1. Yoğun Bakım Ünitesinde
Sıfır Enfeksiyon
Nasıl Başarılır ?
Dr Gökay Güngör
SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
2. Hastane Enfeksiyonları
Hastanede bulunmakla sebep ilişkisi
gösteren; yatan hasta, sağlık personeli,
ziyaretçi ve hastaneyle ilişkili diğer
kişilerde oluşan enfeksiyonlardır.
"Sağlık hizmetiyle ilişkili
enfeksiyonlar"dır.
Hastane enfeksiyonlarının % 30-50’si
hastanın kendi florasından
kaynaklanır.
3. Hastane Enfeksiyonları
Görülme sıklığı %5-%10
Etkilenen hasta sayısı yılda 2 milyon
Ölüm 90,000/yıl
JP Burke, N Engl J Med, 2003; 348:651
Görülme sıklığı %12
Etkilenen hasta sayısı yılda 1.7 milyon
Ölüm 99,000/yıl
Klevens et al. Public Health Rep. 2007;122:160-6
4. Hastane Enfeksiyonları
75%’den 4 infeksiyon sorumlu
Çoğunlukla işlemlere ve alete bağlı
Çoğu önlenebilir.
HHS National Action Plan for the Prevention of HAIs, 2009
5. Yoğun bakımda infeksiyon
%6-54 nozokomiyal infeksiyon sıklığı
3-5 kat daha sık
İnfeksiyon gelişmeyen hastalarda
mortalite % 17
Tekrarlayan infeksiyon gelişen
hastalarda % 54
6. Hasta ilişkili faktörler
Altta yatan ciddi hastalık
Birden çok hastalık
Malnütrisyon
Uç yaşlar(<1 y,>60y)
İmmünsupresyon,steroid kullanımı
Hastanede kalış süresi
Geniş spektrumlu antibiotik kullanımı
Parenteral beslenme
Travma ve yanıklar
Kolonizasyon
7. Mikroorganizma ilişkili faktörler
Çoğul dirençli/panrezistan bakteri
Sık görülmeyen patojenlerle flora
değişiklikleri
Bakterilerin tıbbi aletler üzerinde
yaşayabilme özelliği
8. İnvazif girişim ile ilgili faktörler
Tanı ve tedaviye yönelik invazif işlemler
(endoskopi, bronkoskopi,ETT,MV)
Cerrahi girişimler
Yaygın katater kullanımı (üriner,IV,arter,
SVK)
9. EPIC çalışması
• 10038 hasta, 1417 YBU
• Prevalans %20.6
• İnfeksiyonların dağılımı
Pnömoni %46.9
Alt solunum yolları infeksiyonu %17.8
Üriner sistem infeksiyonu %17.6
Bakteremi %12
Cerrahi yara infeksiyonu %6.9
JAMA 1995;274:639.
10. 2002-2005 arası
21069 hasta
Arjantin,Brezilya,Kolombiya,Hindistan,Meksika,Fas,Peru,Türkiye
Alet ilişkili enfeksiyon 22.5/1000 YBÜ günü
%41VİP,%30 KDİ,%29 ÜSİ
VİP→24.1/ventilatör günü (5 kat daha ↑ )
KDİ→12.5/1000 katater günü (3 kat daha ↑)
ÜSİ→8.9/1000 katater günü (3 kat daha ↑)
11. International Nosocomial Infection Control
Consortium (INICC) report, data summary of 36
countries, for 2004-2009
Victor D. Rosenthal MD et al Am J Infect Control 2011 Sep 10.
[Epub ahead of print]
2004-2009
36 ülke, 422 YBÜ
313008 vaka
15.8/1000 VG VİP
6.8/1000 KG KDİ
6.3/1000 KG ÜSİ
12. YBÜ infeksiyonu morbidite-mortalitesi
Pnömoni ÜSİ KDİ
Atfedilen
mortalite
% 34 %5-10 %12-35
Yatış süresinde
uzama
10-12 gün 5 gün 13-24 gün
Maliyet(vaka başı) 40.000$ 5000$ 3700-29000$
13. Multidisipliner visitler
Bundle uygulanması
Yatak akışı için günlük toplantı
Kültür değişikliği
VAP:7.5 →3.2/1000 ventilatör günü
KDİ:5.9 →3.1/1000 katater günü
ÜSİ: 3.8 →2.4/1000 katater günü
14. ABD, Michigan eyaleti
103 YBÜ
SVKİ-KDE hızı 7.7/1000 kateter günü
18 aylık takip
El hijyeni
Maksimum bariyer önlemleri
Klorheksidinle cilt antisepsisi
Femoral venden kaçınma
Gereksiz kataterlerin çekilmesi
• Eğitim
• SK arabası
• Uyum kontrolü
• Uyumsuzluk olduğunda
sonlandırılma
• Geri bilgilendirme
SVKİ-KDE hızı 1.4/1000 kateter günü
15. The PRHI,Pennsylvania
2001-2005
32 hastane
Doktor-hemşire
• Online eğitim modülü
El yıkama
Takılacak yerin sterilazasyonu
Kataterin takılma şekli
KİKDİ tanınması
• Video sunumu
• Test
• 30 dk manken üzerinde pratik
KİKDİ’da %68 azalma
Sıfır enfeksiyonlu üniteler
16. Ventilatör ilişkili pnömoni
(1) Baş elevasyonu
(2) Günlük sedasyon kesilmesi
(3) Günlük weaning değerlendirilmesi
(4)DVT ve peptik ülser profilaksisi
VİP: 6/1000 VG
0.72/1000 VG
Burger CD, Mayo Clin Proc. June 2006;81(6):849-850
17. >3000 hastane
SVKİ-KDE, VİP ve CAE’nu önlemeye
yönelik önlem paketlerini içeren
uygulamalar
Aralık 2004-Haziran 2006 arasında
yaklaşık 122300 (115400-148800) hayat
kurtarılmıştır.
18. Damar içi kateter enfeksiyonları
Üriner kateterle ilişkili enfeksiyonlar
Mediastinit( by pass sonrası)
Bası ülserleri
Düşmeler
Yanlış taraf ameliyatları
ABD’de Ekim 2008’den beri
ÖDEME YAPILMIYOR!!!
19. Hastane Enfeksiyonu
Kalite kontrol programları,
akreditasyon
Toplumun haberdar edilme
zorunluluğu
Maliyetin geri ödemesinin olmaması
Hukuki problemler
20. Hedef sadece kıyaslama yaparak hastane
enfeksiyonu hızlarını azaltmak yerine
Sıfır tolerans
Sıfır hastane enfeksiyonu
26. 16.4 10.4/1000 katater günü YBÜ
6.4 5.0/1000 katater günü YBÜ
7.6 5.0/1000 katater günü YBÜ
Faz 1 Faz 2
(Rutin uygulama) (Rutin uygulama+periodik gözlem)
28. YBÜ’lerde hastane infeksiyonlarının
prevalansı
Nokta prevalans çalışması
22 farklı merkezden 56 YBÜ, 236 olgu
YBÜ’de kazanılmıs infeksiyon prevalansı=%49
En sık görülen infeksiyonlar:
Pnömoni ve diğer ASYE: %28
Kan dolaşımı infeksiyonu : %23
Üriner sistem infeksiyonu %16
.
Esen S, et al. Scand J Infect Dis 2004;36:144-148
29. 2002-2005
12 hastane, 13 YBÜ
3288 vaka
Alet ilişkili enfeksiyon %38.3
33.9/1000 YBÜ günü
%47.4 VIP,%30.4 KDİ,%22.1 ÜSİ
VİP: 26.5/1000 ventilatör günü
KDİ: 17.6/1000 katater günü
ÜSİ: 8.3/1000 katater günü
30. Eski bakanın ölümüne yol açan enfeksiyon masaya yatırılıyor
Sağlık Bakanı Recep Akdağ, eski bakan Veysel Atasoy'un vefatının ardından
gündeme gelen hastane enfeksiyonlarının incelenmesi için talimat verdi.
……… yaklaşık 100 bilim adamı 3 Eylül 2004 tarihinde Ankara'da
toplanarak konuyu masaya yatıracak. ………..Bakanlık, büyük
hastanelerin ‘Enfeksiyon Kontrol Komitesi Başkanları'nı ……….. acil
toplantıya çağırdı. Bakan Akdağ'ın başkanlık etmesi beklenen
toplantıya 30 eğitim ve araştırma hastanesiyle, tıp fakültelerinden
yaklaşık 100 kadar bilim adamı katılacak. Toplantıda hastanelerdeki
enfeksiyon riskleri tartışılacak ve bundan sonra enfeksiyon
kontrollerinin ve denetimlerin ne şekilde yapılacağı görüşülecek.
……………. Ankara 29.08.2004
31. YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI
ENFEKSİYON KONTROL
YÖNETMELİĞİ
11.08.2005 tarih ve 25903 sayılı RG
Enfeksiyon Kontrol Komitelerinin Kurulması
39. SVKİ-KDE
Bazı YBÜ’de 90. persentile denk gelen SK kullanım
oranının “1” olması bu kateterlerin gereğinden
fazla kullanıldığını (hem sayı, hem süre olarak)
düşündürmektedir.
Gereksiz santral kateter kullanımından kaçınmalı
Etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış enfeksiyon
kontrol önlemlerine
- El hijyeni,
-Santral kateter takarken maske, bone, steril
eldiven ve büyük steril örtü kullanılması,
-Doğru kateter bakımı
uyum arttırılmalıdır.
40. ÜKİ-ÜSE
Tüm yoğun bakım ünitelerinde 75. ve/veya 90.
persentile karşılık gelen üriner kateter kullanım
oranlarının “1” olması her hastaya sonda
takıldığını göstermektedir.
ÜKİ-ÜSE hızları gelişmiş ülkelere oranla 2-3 kat
daha yüksektir.
Gelişmekte olan ülkelerle karşılaştırıldığında ise
1,5-2 kat daha düşüktür.
Yataklı tedavi kurumlarında üriner kateter
kullanım endikasyonlarının ciddi bir şekilde
gözden geçirilmesi ve gereksiz kateter
kullanımından kaçınılması vurgulanmalıdır.
41. VİP
Tüm invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonları
içinde en öncelikli olarak ele alınması gereken
başlık VİP’in önlenmesidir.
VİP hızları gelişmiş ülkelere oranla 4-5 kat
yüksektir.
Gelişmekte olan ülkelerdeki ile hemen hemen
aynı
Birçok YBÜ’de ventilatör kullanım oranları da
çok yüksektir.
"Ulusal VİP Önlenmesi Programı"
planlanmıştır
42. Nasıl Başarılır?
Uygun fiziki yapı
Yeterli hemşire ve sağlık personeli
Sürveyans
Personel eğitimi
El yıkama
İzolasyon önlemleri
Araç, gereç ve çevre dezenfeksiyonu
İnvazif alet uygulamaları ve takibinde
infeksiyon kontrol önlemlerine uyum
24 saat çalışan, hızlı sonuç veren mikrobioloji
laboratuarı
Uygun antibiotik kullanımı ve kontrolü
43. Uygun fiziki yapı
YBÜ’leri hastane mimarisinin
gereklerine göre yapılanmalı, uygun
şekilde havalandırılmalı
YBÜ’lerinde hasta yatağı başına
yeterli alan
Yeterli lavabo ve izolasyon odası
Temiz ve kirli alanlar ayrılmalı, iş
akışı temizden kirliye düzenlenmeli
44. Yeterli sayıda hemşire ve
sağlık personeli
Seviyeye uygun hemşire, sağlık
personeli
Üçüncü seviye bir YBÜ’sinde iki hasta
yatağı için bir hemşire
Sağlık çalışanı enfeksiyon kontrolü
uyum eğitimine alınmalı, eğitim
belirlenmiş dönemler halinde
güncellenmeli
45. Personel Eğitimi
Modüller
Online eğitim
Görsel medya
Pre-post test
Seminerler
Posterler
46. Personel Eğitimi
Bundle uygulamaları oluşturulması
Kontrol listesi ile uyumun kontrolü
Uyumsuzluk olduğunda takımın
müdahale edilmesi
Özel ekipler, özel kitler oluşturulması
Sonuçların grafiklerle aylık
yansıtılması
47. Katater ilişkili üriner sistem
enfeksiyonu kontrol listesi
Gerekli endikasyon
İnkontinansın kontrolü için kullanma.
Gerekli süre
Cerrahiden sonraki 24 saat içinde çıkart.
Aseptik takma
Sadece yeterli eğitimi almış kişiler
Aseptik teknik ve steril ekipman
Bakım
Steril, sürekli kapalı drenaj sistemi
Kateteri irrige edilmediği sürece ayırma.
48. 49 Santral Katater İlişkili KDİ
Kontrol Listesi
Takarken
El hijyeni
Uygun cilt temizliği
Tüm maksimal barriyerlerin
kullanılması
Bakım
Katater yeri için uygun örtü.
Bütünlük bozulduğunda örtünün değişmesi.
Gereksinim olmadığı zaman kaldır.
49. VİP Bundle
Başın yükseltilmesi
Günlük sedasyon kesilmesi
Günlük weaning takibi
Peptik ülser, DVT profilaksisi
Ağız bakımı 2 saatte bir
Subglottik sekresyon aspirasyonu
Kaf basıncı takibi
Sindirim sisteminin selektif dekontaminasyonu
50. Sürveyans
Sürveyans, hastane enfeksiyonlarını
takip edip saptamak, kayıt etmek,
elde edilen verileri belirli dönemlerde
analiz edip, uygun politikalar
geliştirmektir
51. Sürveyans
Birim/kurum verileri ulusal ve
uluslararası yoğun bakım verileriyle
karşılaştırılıp yüksek enfeksiyon
oranları durumunda gereken
önlemler belirlenip alınmalı.
Sürveyans verilerine göre yapı, tıbbi
ekipman, sağlık personeli ve hastalar
için idari kontrol ve önlemler
alınabilir
53. El Yıkama
Deriden her gün 106 hücre dökülür
(bu hücreler mikroorganizma içerir)
Hasta/ çevre
Diğer personelin
elleri
PERSONEL = POTANSİYEL TAŞIYICI
54. 55/
41
ÖNCE
• Hasta ile temas
• Hasta çevresi ile temas
• Her tür invaziv girişim
• Eldiven giyme
• İlaçların hazırlanması
• Yemek
• İşten ayrılma
• Tuvalet
SONRA
• Hasta ile temas
• Hasta çevresi ile temas
• Her tür invaziv girişim
• Eldivenlerin çıkartılması
• Kontamine olasılığı olan
herhangi bir objeye temas
• Tuvalet
El Yıkama
55.
56.
57. İYİ DAHA İYİ ÇOK İYİ
BASİT
SABUN
ANTİMİKROBİYAL
SABUN
ALKOL BAZLI
SOLÜSYON
El Yıkama
58. El Yıkama Uyumsuzluğu
Hekimler
Erkek cinsiyet
YBÜ’de çalışma
Eldiven giyilmesi
Zaman yetersizliği
Artan iş yükü
Personel yetersizliği
Lavabo yetersizliği , lokalizasyon
El cildinde tahriş
59. El yıkama
Eldiven kullanımı.
Hem sağlık personelini, hem de hastayı koruyucu
bir önlemdir.
Sekresyonlara, mukozalara veya bütünlüğü
bozulmuş cilde dokunurken mutlaka eldiven
giyilmelidir.
60. El hijyenine uyum
Kılavuzlar ve posterler devreye sokulmalıdır
El Hijyeni Klavuzu
Türk Hastane İnfeksiyonları ve
Kontrolü Derneği-2007
61. El hijyenine uyum
Çalışma arkadaşları için rol modeli oluşturduğunu
düşünenlerde uyum daha yüksek (%67 vs %48)
Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8.
62. Bugüne kadar en etkili yöntemin, izlem
ve geri bildirim olduğu bildirilmiştir.
BİLGİLENDİRME
ELEŞTİRİ
TAKDİR
63. İzolasyon önlemleri
Standart koruma önlemlerine ek
El yıkama, eldiven takma, maske, önlük
giymek, gözlük takmak, uygun alet, araç
gereç kullanım ve bakımı, kesici ve delici araç
gereç kazalarından korunma önlemleri
MRSA, VRE, GSBL yapan enterik bakteriler,
ÇİD Pseudomonas veya Acinetobacter ile
kolonize veya enfekte olduğu saptanan
hastalar izolasyon odasına alınır
64. Dezenfeksiyon/sterilizasyon
• Yoğun bakımda ortak kullanılan kritik aletler
önce uygun şekilde temizlenip
(dekontaminasyon) steril edilmeli
• Yarı kritik aletlerde dekontaminasyon işlemi
sonrası yüksek düzey dezenfeksiyon işlemine
tabi tutulmalı
• HEKK ilgili talimatlarına uyum
• Temizlik personeli konuyla ilgili eğitim almış
olmalı/ eğitimleri güncellenmeli
65. Klinik mikrobioloji laboratuvarı
Hızlı tanı, uygun antimikrobik
tedavi için 24 saat hizmet veren
klinik mikrobiyoloji laboratuvarı
Laboratuvar salgınların erken
tanınmasına imkan verir.
Konvansiyonel ve moleküler
tekniklerle salgın kökenlerini
analiz edip, etkin kontrol
önlemlerinin alınmasında katkıda
bulunur.
66. Akılcı antibiotik kullanımı
• Gerekli kültürler mutlaka yapılmalı
• Klinik örneklerde (endotrakeal aspirat,
idrar,apse…) gram boyamanın kısa
sürede yapılıp tedavinin yönlendirilmesi
gerekli
• Gereksiz kombinasyon,uzun süreden
kaçınılmalı
• Enfeksiyon hastalıkları uzmanı
konsültasyonu
• Kan ve steril vücut sıvıları otomatize
hemokültür sistemlerinde işlenmeli
67. SONUÇ
Multidisipliner ekip uyumu
Her özellikli iş için eğitim verilmesi
Herkesin anlayacağı bir dille yazılmış
talimatlara sıkı uyum
Düzenli sürveyans ile durumun
izlenmesi ve analizlere göre kontrol
politikaları belirlenmesi
Yeterli sayıda sağlık çalışanı
sağlanması
68. SONUÇ
El yıkama başta olmak üzere
uyumunun arttırılması ve korunması
Uyumun kontolü
Sonuçların sağlık çalışanlarına geri
bildirimi
Ödüllendirme
69. SONUÇ
Mükemmel bir ekip uyumu sağlanarak,
Tavizsiz uygulanabilen enfeksiyon
kontrol önlemleri ile bazı yoğun bakım
enfeksiyonlarında sıfır hedefini
yakalamak ütopik olmayabilir.