Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi

1. Cerrahi alan enfeksiyonlarının
önlenmesi
Prof. Dr. Cem Terzi
DEÜTF Genel Cerrahi AD, İzmir

2. CAE’da Patogenez
Cerrahi yara
Bulaşan mikroorganizmanın
miktarı ve virulansı
CAE
 Operasyon yarasının
sınıfı
 Operasyon öncesi
hazırlık
 Cerrahi teknik
 Ameliyathane kuralları
 Lokal ve sistemik
savunma mekanizmaları
 Antimikrobiyal profilaksi

3. Cerrahi alan enfeksiyonlarının
azaltılması
1. MRSA ile mücadele
– Staphylococcus aureus
taşıyıcılarını belirle ve
tedavi et
2. Deri antisepsisi
– Preoperatif klorhekzidin ile
duş yada banyo
– Preoperatif ameliyat
bölgesindeki kılların tıraşı
– Cerrahi yıkanma
– El dezenfeksiyonu
– Çift eldiven
– Drape’ler
3. Antibiyotik profilaksisi
4. Hasta direnç mekanizmalarının
desteklenmesi
Beslenme
Fazla kiloları
verme/Obezite
Sigarayı bırakma
Peroperatif hipotermiden
kaçınma
Peroperatif
hiperoksijenasyon
Postoperatif normoglisemi

4. MRSA ile mücadele
• CAİ’na en sık yol
açan mo’lar
– S. aureus ve
streptokoklar
• S. aureus’ların
çoğunluğu metisiline
dirençli (%59.5)
NNIS Am J Infect 2004;32:470-85
– MRSA CAE’da
mortalite daha yüksek
Engemann JJ et al. Clin Infect Dis
2003;36:592-8
• Kaynak çoğu kez
hastanın kendi florası
• Nazal taşıyıcılık
– CAE 7 kat daha fazla
– %10-35 kalıcı
– %20-75 intermiten
– %5-50 yok

5. MRSA ile mücadele
– Rutin intranazal mupirosin?
– MRSA taşıyıcılarının vankomisin ile tedavisi ?
– Vankomisinin proflakside kullanımı?
Üzerinde uzlaşılmış bir yaklaşım yok
Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15

6. Elektif cerrahide rutin intranazal
“mupirosin” profilaksisi
.
Trautmann M, Stecher J, Hemmer W,
Luz K, Panknin HT. Review
Chemotherapy. 2008;54(1):9-16.
Direnç sorunu !
12 çalışma
7 randomize
1’i PRK: Yarar yok
5 kohort
3’ünde: CAİ’da azalma
SONUÇ:
Tavsiye edilmez

7. Glikopeptidlerin proflakside kullanımı?
HAYIR
Health Technol Assess. 2008
12(1):1-168

8. MRSA ile mücadele
SONUÇ:
Staphylococcus aureus taşıyıcılarını
belirle ve tedavi et
Risk grubu:
-Hemodiyaliz hastaları
-HIV(+) hastalar
-Yoğun bakım hastaları

9. Deri antisepsisi
-Antiseptikli duş/banyo
-Ameliyat bölgesindeki kıllar
-Kesi derisinin antisepsisi/Yeni
antiseptikler
-Cerrahi yıkanma
-Eldivenler/Çift eldiven
-Drape’ler

10. Preoperatif antiseptikli duş ya da
banyo

11. 2008
FARK YOK
6 PKRÇ
10 007 olgu
%4 klorhekzidinli banyo
X
sabun
banyo yok

12. ANTİSEPTİK AJANLARLA
PREOPERATİF DUŞ
• Klorheksidinle preoperatif duş ciltteki
patojen organizmaları azaltmaktadır ancak
CAE azalmasıyla anlamlı bir ilişkisi yoktur.
– Birden fazla kez duş ve ameliyathaneye
girmeden hemen önceki duşun cilt
organizmalarını daha etkin azalttığı
gösterilmiştir.
– Bazı çalışmalardaki antiseptik duş ile
CAE’nun azalmaması duşun zamanlamasıyla
ilişkili olabilir.
Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093

13. Öneri
NICE kılavuzu 2008
• Preoperatif duş
– Operasyondan bir gün önce ya da operasyon
günü sabunla banyo/duş

14. Preoperatif ameliyat
bölgesindeki kılların tıraşı

15. 2008

16. Mümkünse ameliyat bölgesi
tıraş edilmemeli
– Tıraş yapılması ya da yapılmaması
CAE’nı etkilemiyor (11 PRKÇ)
– Tıraş ne zaman yapılmalı belli
değil
– Jilet kullanıldığında mikro
yaralanmalar oluşur
– Aradaki süre uzarsa kontaminasyon
riski artar
– Ameliyattan hemen önce
• Mutlaka tıraş gerekiyorsa elektrikli
makine ya da kıl dökücü kremler
(hastanın alerjisi yoksa) kullanılmalı
DAHA BÜYÜK ÇALIŞMALAR GEREKLİ

17. Cerrahi yıkanma

18. 2008

19. Sonuç
• CAİ’nın önlenmesinde alkollü solüsyonlarla
işlem x su ile geleneksel yıkanma arasında
fark yok
– Alkollü ajanlarda hangisinin tercih edilmesi
açısından veri yok
• Farklı yıkanma süreleri hakkında kanıt yok
• Fırça ve süngerlerin etkisine dair kanıt yok

20. Ameliyathanede özel
ayakkabı/galoşlar
Santos AM, Lacerda RA, Graziano KU. [Evidence of control and prevention of
surgical site infection by shoe covers and private shoes: a systematic literature
review] Rev Lat Am Enfermagem. 2005 Jan-Feb;13(1):86-92. Epub 2005 Mar 3.
• Bunların CAE’nı önlediğine dair doğrudan
kanıt yok
– Mikroorganizmaların bir alandan diğerine
transfer edilmesini azaltmada etkili olabilirler
– Çalışanlara bulaş riski var

21. Drape’ler

22. 2007
Cochrane Database Syst Rev. 2007 17;(4):CD006353.
5 PKRÇ
3082 olgu
Drape
X
Drape yok
Drape’li grupta daha fazla CAİ(p=0.03)
2 PRKÇ
1113 olgu
İodinli drape
X
Drape yok
Fark yok(p=0.89)

23. Deri antisepsisi
Hangi antiseptik?

24. Povidon iodin x Klorhekzidin-alkol = Fark yok
Klorhekzidin glukonat x İsopropil alkol = Fark yok

25. CİLT TEMİZLİĞİ
• Ameliyat sahasındaki bakterilerin
azalması için iyot/alkol ya da
klorheksidin/alkol bazlı ürünler en iyi
seçenek gibi görünmektedir.
Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093

26. Kesiye lokal uygulamalar
- Povidon iodin irrigasyonu
- Lokal antibiyotik

27. Düzey I ya da II, 15 çalışma (11PRKÇ, 4 prospektif çalışma)
10 çalışmada povidon iodin irrigasyonu ile CAE’ı azaldı
Postoperatif serum iyod düzeyinde artış dışında yan etki yok
SONUÇ:
%1-10 povidon iodin irrigasyonu
basit, ucuz ve etkili olabilecek bir yöntem

28. Eklund AM. Prevention of sternel wound infections
with locally administred gentamicin
APMIS 115:1022-4, 2007
• PRKÇ (n=557)
• Çalışma grubu: 10x10 cm gentamisin-kollajen
implant (Gentacol®)
• Kontrol gubu
• Tüm hastalar İV antimikrobiyal prof.
• CAE: %4 x %5.9 (p=0.20)
• Mediastinit: %1.1 x %1.9 (p=0.47)

29. PROFİLAKTİK TOPİKAL
ANTİBİYOTİKLER ?
Önerilmiş ancak kanıt gücü?
• Topikal antibiyotikler CAİ’yi azaltmada etkilidir ve
sistemik antibiyotikler kadar etkin olabilirler.
– Topikal ve sistemik antibiyotiklerin aditif etkileri olsa
da ayni antibiyotik hem topikal hem de sistemik olarak
kullanıldığında etki azalmaktadır.
• Topikal antibiyotikleri yara kapatılması sırasında tek
sefer kullanmak yerine tüm işlem boyunca uygulamak en
iyi seçenektir.
– Bununla birlikte kullanım için en doğru zamanlama henüz net
değildir.
• Povidon iyodür gibi diğer antimikrobiyal solüsyonların yara
dekontaminasyonunda etkili olmadığı ve yara iyileşmesini önleyerek yara
yeri enfeksiyon oranını artırdığı bilinmekte ve kullanılmaları
önerilmemektedir!!!
Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093

30. Sistemik Antibiyotik
Profilaksisi

31. Antibiyotik profilaksisi
• KİME?
• NASIL?
• HANGİ
ANTİBİYOTİK?
• NE ZAMAN?
• DOZ ?

32. KİME?
Profilaksinin endike olduğu cerrahi
girişimler:
• TEMİZ-KONTAMİNE CERRAHİ (Hafif kontamine)
• KONTAMİNE CERRAHİ

33. Temiz Cerrahide Profilaksi
• Protez kullanılan tüm girişimlerde
• Protez kullanılmayan girişimlerden
– Kardiyak cerrahi
– Beyin cerrahisi
– Meme cerrahisi
– Fıtık cerrahisi
• Kasık fıtığı onarımı
CAE oranı düşük
ama
enfeksiyonun sonuçları ciddi

34. 2008

35. 6 PRKÇ
1337 olgu
Antimikrobiyal profilaksi anlamlı biçimde CAE’nı azalttı
CAE’nın olası sonuçlarından;
yara yeri iyileşmesinde ve adjuvan tedaviden gecikme
kaçınmak için meme kanseri cerrahisi öncesi profilaksi önerilir

36. Kasık fıtığı onarımı
Profilaksi gerekli mi?

37. 2004

41. Yama kullanılan fıtık onarımlarında profilaksi yapılmalıdır

42. Nasıl?
İV yol altın standarttır

43. Hangi antibiyotik?

44. Cerrahi girişimler ve uygun antibiyotik profilaksisi
Ameliyat
Sık karşılaşılan patojenler Antibiyotik ve dozu
Temiz kontamine ve kontamine yaralar
Gastroduodenal Gram-negatif enterikler
Gram-pozitif koklar
Sefazolin 1-2gr
Açık biliyer ameliyatlar Gram-negatif enterikler Sefazolin 1-2 gr
Kolorektal ameliyatlar Gram-negatif enterikler ve
anaeroblar
Sefuroksim 1.5 gr +
Metranidazol 500 mg
Abdominal aort anevrizması Gram-negatif ve enterikler ve
anaeroblar
Sefuroksim 1.5 gr +
Metranidazol 500 mg
Apendektomi Gram-negatif enterikler ve
anaeroblar
Sefoksitin 1 gr
Baş ve boyun cerrahisi S. aureus ve streptokoklar Sefazolin 2 gr
Abdominal travma Gram negatif enterikler ve
anareoblar
Sefoksitin 2 gr
Jinekolojik ameliyatlar Gram-negatif enterikler,
anaeroblar ve B grubu
streptokoklar
Sefazolin 1 gr
Yara infeksiyonu riski düşük ancak infeksiyon sonuçları ciddi olan temiz ameliyatlar
Beyin cerrahisi ameliyatları S. aureus ve S. epidermidis Sefazolin 1 gr
Kalp cerrahisi (sternotomiyle) S. aureus ve S. epidermidis Sefazolin 1-2 gr
Periferik vasküler ameliyatlar S. aureus, S. epidermidis ve Gram-negatif
enterikler
Sefazolin 1 gr
Ortopedi: prostetik veya açık
ameliyatlar
S. aureus ve S. epidermidis Sefazolin 1 gr
Toraks cerrahisi: pulmoner veya
özofageal
S. aureus, Gram-negatif enterikler,
anaeroblar, streptokoklar
Sefazolin 1-2 gr

45. • Sefazolin tercih etmediyseniz bir
açıklamanız olmalı???
– Anaeroblar?
–…………..

46. Kanıtlanmış beta-laktam alerjisi
varsa
Gerçek bir Tip 1 antibiyotik alerjisinin olup olmadığını
saptamak için anamnez yeterlidir
• Vankomisin veya Klindamisin
–Kardiyak ve Ortopedik cerrahide
vankomisin yerine klindamisin
Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15

47. Ne zaman?
Zamanlama
İnsizyon öncesi / sonrası uygulama zamanı (saat)
Enfeksiyon (%)
Classen DC. N Eng J Med 1992;328:281-6

48. Ne zaman?
• Anestezi indüksiyonu uygun
zamanlamadır
(Kesiden 30 - 60 dakika önce)
İSTİSNA:Vankomisinin infüzyon zamanı uzun olduğundan
kesiden 2 saat önce infüzyon başlamalıdır

49. Doz

50. Doz
• İlk doz hastanın
kilosuna göre
hesaplanmalıdır
– Obezlerde yetersiz
doz riski!!!!
• İntraoperatif ek ikinci
doz
– Kullanılan antibiyotiğin
yarılanma ömrünü
süre olarak geçen
ameliyatlarda
– 2 üniteden fazla
kanama olan
ameliyatlarda
Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15

52. Kolorektal Cerrahide Antimikrobiyal
Profilaksi:
Ameliyat Süresinin Etkisi
Süre CAE
• <3 saat 0/17
• 3-4 saat 2/25 (%8)
• >4 saat 5/14 (%36)
Kaiser AB. Ann Surg 1983:198;525-30

54. Tek x Çoğul doz profilaksi:
Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of
randomised controlled trials
Tek doz Multiple doz
Multiple doz tedaviyi
savunanlar
Tek doz tedaviyi
savunanlar
Song F. Br J Surg 1998:85;1232-41
17 RKÇ ‘nın sonucu
Tek doz
%9.9
Çoğul dozlar
%9.7
Anlamlı fark
yok

55. 243 hasta 1gr sefazolin
x
243 hasta 1gr sefazolin +12 saat ara ile 7 ek doz tedavi
CAE %9.5 x %8.8 (p>0.05)

57. • Tek doz yeterlidir
–Kesi kapatıldıktan sonraki 24
saati geçmemelidir
Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15

58. Savunma sistemini desteklemek
Beslenme
Fazla kiloları verme/Obezite
Sigarayı bırakma
Peroperatif hipotermiden kaçınma
Peroperatif hiperoksijenasyon
Postoperatif normoglisemi

59. Beslenme desteği ve CAE riski

60. Postoperative enteral vs parenteral nutrition in malnourished
patients with GI cancer: a randomised multicentre trial
Bozzetti F, Braga M et al. Lancet 358:1487-92, 2001
• Prospektif, randomize
– Postoperative enteral besleme (n=159)
– Postoperative parenteral besleme (n=158)
• CAE: %3 x %6
• Total infeksiyöz komplikasyonlar: %11 x
%22 (p=0.001)

61. Kritik hastada parenteral beslenme-meta
analizler
1: Heyland DK, Dhaliwal R. Early enteral nutrition vs. early parenteral nutrition: an irrelevant question
for the critically ill?
Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):260-1.
2: Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK.Does enteral nutrition
compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A
systematic review of the literature.
Nutrition. 2004 Oct;20(10):843-8.
3: Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK.Combination enteral and parenteral nutrition in
critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence.
Intensive Care Med. 2004 Aug;30(8):1666-71.
4: Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW.Total parenteral nutrition in
the surgical patient: a meta-analysis.
Can J Surg. 2001 Apr;44(2):102-11.
5: Heyland DK. Parenteral nutrition in the critically-ill patient: more harm than good?
Proc Nutr Soc. 2000 Aug;59(3):457-66.
6: Heyland DK.Enteral and parenteral nutrition in the seriously ill, hospitalized patient: a critical review
of the evidence.
J Nutr Health Aging. 2000;4(1):31-41.
7: Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW.Total parenteral nutrition in the critically ill patient:
a meta-analysis.
JAMA. 1998 Dec 16;280(23):2013-9.
HEYLAND’A TEŞEKKÜRLER!

62. Nikotin ve CAİ ?

63. 30 gün önce bıraktır

64. Obezite ve CAİ ?

65. Obezite
• Obez hastalarda CAİ
oranı ~ %15
• Olası faktörler
– Antimikrobiyal profilakside
doz yetersizliği
– Profilaktik antibiyotiğin geç
uygulanması
(Antibiyotiğin yağlı dokulara
yavaş penetrasyonu)
– Glukoz intoleransı, Tip II
DM
– Lokal faktörler
• Doku hipoksisi
• Yetersiz bakteriyel temizlik
Yeterli dozda antibiyotik
2gr sefazolin
Antibiyotiği vermekte gecikme

66. Ek oksijenin
antibiyotik etkisi!!!!

67. OKSİJEN TEDAVİSİ
• Düşük konsantrasyonda subkutan oksijenin
nötrofillerin antibakteriyel fonksiyonlarını
artırdığına ve CAE riskini azalttığına inanılır.
• Bazı çalışmalar, solunum havasındaki
oksijenin %30’dan %80’e çıkarılmasının yara
çevresindeki oksijen basıncını artırdığı,
kontamine bakterilerin öldürülmesini
kolaylaştırdığı ve CAE sıklığını azalttığını
göstermiştir.
Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093

68. Greif R, Akça O, Horn EP et al. N Eng J Med 342:161-7, 2000
• Çift kör, randomize, kontrollü
• Kolorektal cerrahi, genel anestezi
• n: 250 x 250
• FiO2 0.8 x FiO2 0.35 ameliyat sırasında ve postop 2 saat
• CAE: %.2 x %11.2 (p=0.01)

69. Pryor KO et al. JAMA 2004;291:79-87
• Cornell Üniversitesi
• Çift kör, randomize, kontrollü
• n=165*, kolorektal cerrahi, genel anestezi
• Eylül 2001-Mayıs 2003
• FiO2 0.8 x FiO2 0.35 ameliyat sırasında ve postop 2 saat
• CAE: %25 x %11 (p=0.02)
*olgu sayısı az, gücü düşük, CAİ kontrolü prospektif dosya incelemesi

70. Belda FJ et al. JAMA 2005;294:2035-2042
• Çift kör, randomize, kontrollü
• İspanya, 14 hastane
• N=300, kolorektal cerrahi, genel anestezi
• Mart 2003-Kasım 2004
• FiO2 0.8 x FiO2 0.30 ameliyat sırasında ve postop 6 saat
• CAE: 35 (%24.4) x 22 (%14.9)
• P= 0.04

71. Myles PS et al. ENIGMA trial (abstract) Anesthesiolgy
2005;103:A681
• Randomize, kontrollü
• Nitroz oksid yerine oksijen kullanılmış
• Ek oksijen alan grupta CAE %25 azaldı
• Yarar
– Nitroz oksid kullanılmaması?
» Konak direncinin düşürür
– Ek oksijen?

72. 2 olumlu çalışmanın
(Grief ve Belda)
sonuçları havuzlandığında:
CAE’da azalma
Mutlak risk azalması %7
Göreli risk azalması: %45
Dellinger EP. Anesthesiology 2005 103:687-94

74. 3 çalışma metaanalize alındı.
CAE için havuzlanmış risk ratio (RR) ek oksijen lehine
(RR = 0.68; 95% confidence interval [CI] 0.49, 0.94)
•Çalışmalar heterojendi
•Çalışmalarda yanlılık saptanmadı
SONUÇ:
EK perioperatif oksijen kolorektal cerrahi ameliyatlarında
CAE’nı azaltmaktadır

75. Ek oksijen güvenli mi?

76. Postoperatif atelektazi
• Atelektazi (lap. sonrası %85)
– Kompresyon
– Absorbsiyon
• %100 oksijen ile ciddi
atelaktazi
• %80 oksijen ile böyle
bir risk yok
• Kolon rezeksiyonu
sonrası
• Postop. toraks BT
– Atelektazi oranları
– %30 O2: 2.5+/-3.2
– %80 O2: 3.0+/-1.8
• Pulmoner
fonksiyonlar aynı
Joyce CJ et al.
Br J Anaesth 1995;75(4):417-21
Akça O et al. JAMA 2004;291(16):1956-7

77. OKSİJEN TEDAVİSİ
• Çeşitli faktörler nedeniyle olumlu etki her
çalışmada gösterilememiştir.
– doku parsiyel oksijen basıncını etkileyen vücut sıcaklığı,
kan basıncı, sigara, anestezi tipi, karşılaştırılamayan
hasta populasyonları, sıvı replasmanındaki değişkenlik,
vazopressör kullanımı, operasyon çeşidi ve dokuya
cerrahi davranış…
• İlave oksijen indüksiyonla başlamalıdır ancak,
optimum konsantrasyon ve tedavinin süresi
üzerinde henüz görüş birliği yoktur.
• Eldeki veriler tedavinin yara kapatılmasından
sonra en az 2 saat devam etmesi yönündedir.
Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093

78. Hipotermi ve CAE

79. Hipotermi ve Hipoksinin
Yara İyileşmesi Üzerine Etkisi
Hipotermi
Bozulmuş İmmun Fonksiyon
Düşük oksijenizasyon
Vazokonstrüksiyon
↓ kollajen
birikimi
↓ nötrofiller ile
oksidatif yıkım

80. Perioperative normothermia to reduce the incidence of
of surgical-wound infection & shorten hospitalization
Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334:1209-15, 1996
• Prospektif, randomize, çift kör
– Kolorektal cerrahi
– Rutin intraoperatif yaklaşım – hipotermi (34.7 0C)grubu
(n=96)
– İntraoperatif ısıtma – normotermi (36.6 0C)grubu (n=104)
• CAE: %6x %19 (p= 0.009)

81. Isıtma ile CAE azaltılabilir mi?

82. Isıtma cihazları

83. Lokal ısıtıcılar

84. Effects of preoperative warming on the incidence of
wound infection after clean surgery
Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ Lancet 358:876-80, 2001
• Prospektif, randomize
• Meme, varis, inguinal herni girişimleri
– Isıtma yok (n=141)
– Sistemik ısıtma (n=139)
– Lokal ısıtma (n=140)
• CAE : %14 x %6 x %4
p = 0.001

85. Hiperglisemi ve CAE

86. Yüksek Glukoz Düzeyinin Etkileri
Metabolik stres yanıtı
Stres hormonlar ve peptidler
Glukoz
İnsulin
İmmün işlev
bozukluğu
Enfeksiyonun
yayılması
Reaktif O2 ürünleri
Transkripsiyon
basamakları
İkincil
mediatörler
Serbest yağ asitleri
Ketonlar
Laktat
Hücre hasarı/apoptoz
Enflamasyon
Doku hasarı
Doku/yara iyileşmesinde
değişme
Asidoz
İskemi/infarktüs
Uzamış hastanede kalış süresi
Vücut işlevlerinde bozulma
Ölüm
Clement S. Diabetes Care 2004;27:553-91

87. Diyabetik Hastalarda Kardiyak Cerrahi:
CAİ (%)
Sıkı glisemik kontrol CAE riskini
azaltmakta
1. Gün Kan Şekeri Düzeyi (mg/dl)
Zerr KJ. Ann Thorasic Surg 1997;63:356-61

88. Major cerrahi sonrasında, diyabetik
olmayan hastalarda, CAE riski
üzerine hipergliseminin etkisi var mı?

89. Intensive insulin therapy in critically ill patients
Berghe GV, Wouters P, Weekers F, Veraest C et al. N Eng J Med 345:1359-67, 2001
• Prospektif, randomize, çift kör
• Kardiyak cerrahi
– İntensif insülin tedavisi, KŞ= 80-110 mg/dl (n=765)
– Rutin yaklaşım, KŞ= 180-200mg/dl, <215 mg/dl
(n=783)
• Septisemi: % 4.2 x %7.8 p=0.003

90. KAN ŞEKERİ KONTROLÜ
• Hiperglisemi CAE için bağımsız bir risk
faktörüdür.
• Yüksek düzeyde glikoz konak savunma
mekanizmalarından birçoğunu etkileyerek
CAE riskini artırır ve yüksek CAE riski yüksek
kan glikozuyla ilişkilidir.
• Agresif insülin tedavisi ciddi hipoglisemi riski
taşımaktadır. Yakın izlem gereklidir.
• Kan şekerinin 180 mg/dL altında tutulmasını
öAlnexeanrdileirr . J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093

91. Perioperatif agresif sıvı
resusitasyonu ve kolloid kullanımı
Agresif x Geleneksel sıvı
resusitasyonu
PRK çalışma:
Kabon B et al. Anesth Analg 2005
101:1546-53
• Doku oksijen basıncı
artıyor
• CAE oranlarında fark yok
• Hidroksietil nişasta
kulanımı
– Doku oksijenasyonu artıyor
Lang K et al. Anesth Analg
2001 93:405-9
• Geleneksel yaklaşım
geçerli:
Normovolemi önerisi
Mauermann WJ, Nemergut EC. Anesthesiology 2006 105:413-21

92. Kan transfüzyonu ve CAE
• Çok tartışmalı
• İmmunmodülatür etki
kanıtlı
• Klinik etki ?
• Kanıt yok!
• Allojenik kan
transfüzyonu
– Lökoredüksiyon
• Otolog kan
donasyonu
Mauermann WJ, Nemergut EC. Anesthesiology 2006 105:413-21

93. Yapılacaklar Listesi
1. “CDC” tarafından yayınlanan
“guideline”lar takip edilmelidir.
Bunlar etkin asepsi teknikleri, hava yönetimi, çevresel yüzeylerin
temizlenmesi, sterilizasyon teknikleri, cerrahi ekibin aktivitelerini
içermektedir.

94. Yapılacaklar Listesi
2. Tüm cerrahi ekip çift eldiven giyebilir ve
eldivenler delindiğinde değiştirmelidir.
3. Ameliyattan birkaç saat önce ve bir gece
önce klorheksidinli duş yapılabilir,
ameliyathaneye girmeden hemen önce
klorheksidinli saha temizliği yapılabilir.

95. Yapılacaklar Listesi
4. Kıl temizliği yapılacaksa ameliyattan
hemen önce makasla kısaltmak şeklinde
ya da elektrikli aletlerle yapılmalıdır.
5. Cerrahi ekip ve hastanın cilt temizliği
klorheksidin ve alkol kombinasyonuyla
yapılmalıdır. İyodofor/alkol içeren ürünler
de aynı etkinlikle kullanılabilir.

96. Yapılacaklar Listesi
6. %0.1 kanamisin ya da diğer aminoglikozidlerin
(gentamisin 160 mg/500 mL) solusyonlarıyla
ameliyat boyunca yüksek basınçla sık sık yıkama
yapılmalı ve antibiyotik konsantrasyonunu yüksek
tutmak için kapama öncesi ölü dokular yaradan
temizlenmelidir.
7. 8 cm den kalın cilt altı yağ dokusuna sahip
hastalarda kapama sonrası küçük bir katerer
yardımıyla antibiyotik yaraya infüze edilmeli ve cilt
altına birkaç saatliğine sıvı drenajı için kapalı bir
dren yerleştirilmelidir.

97. Yapılacaklar Listesi
7. CAE oranı yaklaşık %0.5 öngörülen tüm
cerrahi hastalarda ya da yabancı cisim
implant edilen hastalarda “guideline”lara göre
profilaktik antibiyotik kullanılmalıdır.
8. Ameliyat boyunca vücut sıcaklığı 36°C ve
üzerinde tutulmalıdır.
9. Yeterli subkutan oksijen konsantrasyonunu
sağlamak için parsiyel oksiyen basıncı 100
mmHg ve pulse oksimetre değeri 96 üzerinde
olacak şekilde solunum havasındaki oksijen
artırılmalı ve sabit tutulmalıdır.

98. Yapılacaklar Listesi
10. Tüm hastalarda perioperatif dönemde ve
postoperatif 2-3. güne kadar sıkı bir glikoz
kontrolü (KŞ<180) sağlanmalıdır.
11. Kan ürünlerinin transfüzyonu
sınırlandırılmalıdır.
12. Hastalar elektif ameliyatlardan en az 4
hafta önce sigarayı bırakmalıdır.