Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
PHẠM ĐỨC HIỆP
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Thái Nguyên – 2016

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
PHẠM ĐỨC HIỆP
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: NT 62720750
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Trần Ngọc Sơn
BSCKII. Nguyễn Công Bình
Thái Nguyên – 2016

3. i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các
thầy cô trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo,
tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,
phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, khoa gây mê hồi sức, khoa ngoại Bệnh viện Nhi
Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện
luận văn.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS Trần Ngọc Sơn, PGS.TS Trần Đức
Quý, BSCKII Nguyễn Văn Sửu, TS Vũ Thị Hồng Anh, TS Lô Quang Nhật... những
người thầy cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Xin cảm ơn cha mẹ, vợ và gia đình, những người luôn bên tôi động
viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.
Xin cảmơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi
trong quátrình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và
thân nhân củahọ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Thái Nguyên, tháng…..năm 2016
Tác giả
Phạm Đức Hiệp

4. ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, tháng….. năm 2016
Tác giả
Phạm Đức Hiệp

5. iii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN
LR
Cl (Confidence interval)
n
PTNS
SD (Standard Deviation)
%
NN
Bệnh nhân
Lồng ruột
Khoảng tin cậy
Số lượng bệnh nhân
Phẫu thuật nội soi
Độ lệch chuẩn
Tỷ lệ phần trăm
nguyên nhân

6. iv
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN...................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN.............................................iii
MỤC LỤC.......................................................................................................iv
DANH MỤC BẢNG.......................................................................................vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ................................................................................viii
DANH MỤC HÌNH........................................................................................ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa.................................................................. 3
1.1.1. Phôi thai học hệ tiêu hóa ........................................................................ 3
1.1.2. Giải phẫu học của ruột ........................................................................... 3
1.2. Sinh lý bệnh lồng ruột................................................................................ 4
1.2.1. Nguyên nhân gây lồng ruột..................................................................... 4
1.2.2. Các kiểu lồng ruột................................................................................... 5
1.2.3. Cấu tạo khối lồng.................................................................................... 7
1.2.4. Thương tổn giải phẫu bệnh..................................................................... 7
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn................................ 8
1.3.1. Các đặc điểm chung................................................................................ 8
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng.................................................................................. 8
1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................10
1.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn...........................................................12
1.4.1. Các phương pháp tháo lồng không mổ.................................................13
1.4.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật.......................................................14
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................21

7. v
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................21
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu......................................................22
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................22
2.4.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ........22
2.4.2. Các chỉ tiêu về chẩn đoán.....................................................................24
2.4.3. Các chỉ tiêu về đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn ...............25
2.5. Các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu...............................27
2.5.1 Tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng dưới màn chiếu x quang ................28
2.5.2. Phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ..................................................30
2.5.3. Phẫu thuật mở.......................................................................................31
2.6. Thu thập và xử lý số liệu..........................................................................32
2.6.1. Thu thập số liệu.....................................................................................32
2.6.2. Xử lý số liệu...........................................................................................32
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................34
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn..............................38
3.3. Chẩn đoán.................................................................................................41
3.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi ...................................44
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................51
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn..............................51
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................51
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................55
4.2. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn...........................................................57
KẾT LUẬN....................................................................................................62
KHUYẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN

8. vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.1 Tiền sử lồng ruột của đối tượng nghiên cứu 36
Bảng 3.2 Tiền sử điều trị lồng ruột của nhóm tái phát 37
Bảng 3.3 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến
khi vào viện
37
Bảng 3.4 Mối liên quan giữa khỏang thời gian vào viện với
tiền sử bị lồng ruột
38
Bảng 3.5 Mối liên quan giữa khoảng thời gian vào viện với
nhóm tuổi
38
Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi 39
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng nôn
với thời gian vào viện.
40
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng ỉa máu
với thời gian vào viện.
41
Bảng 3.9 Các phương tiện cận lâm sàng đã áp dụng trong
nghiên cứu
41
Bảng 3.10 Đường kính khối lồng trên siêu âm 42
Bảng 3.11 So sánh vị trí ban đầu của khối lồng trên phim
Xquang khi bơm hơi và trên siêu âm
42
Bảng 3.12 Chẩn đoán nơi chuyển đến. 43
Bảng 3.13 Chẩn đoán tại phòng khám cấp cứu ban đầu Bệnh
viện Nhi trung ương.
43
Bảng 3.14 Nguyên nhân thực thể gây lồng ruột và phương tiện
chẩn đoán
44
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột với
nhóm tuổi
44
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột với
tiền sử lồng ruột
45

9. vii
Bảng 3.17 Chỉ định phẫu thuật 46
Bảng 3.18 Phương pháp phẫu thuật 46
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với vị trí khối
lồng trên siêu âm
47
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với đường kính
khối lồng trên siêu âm.
48
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tuổi 48
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với khoảng
thời gian vào viện
49
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tiền
sử lồng ruột
49
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với triệu chứng
ỉa máu
50
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nguyên
nhân thực thể gây lồng ruột
50
Bảng 3.26 Tái phát sau điều trị 51
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với
nhóm tuổi
51
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với
tiền sử lồng ruột
52

10. viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ..................................................35
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ....................................................39

11. ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hệ tiêu hóa ...................................................................................... 3
Hình 1.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruộ.................................................................... 4
Hình1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng................................................................... 7
Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khối lồng trên siêu âm ........................................... 8
Hình 2.1. Hình ảnh đại tràng giãn to khi bơm hơi........................................ 29
Hình 2.2. Phẫu thuật nội soi tháo lồng.......................................................... 31
Hình 2.3. Lồng ruột do túi thừa Meckel ....................................................... 31

12. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột (LR) là trạng thái bệnh lý gây ra do một đoạn ruột chui vào
lòng đoạn ruột kế cận, gây nên hội chứng tắc ruột cơ học và nghẹt ruột làm
cản trở lưu thông của đường tiêu hóa và cản trở tuần hoàn mạch máu ruột gây
hoại tử ruột, sốc nhiễm trùng nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời [8].
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em, với tỉ lệ
1,57/1000 – 4/1000 trẻ mới sinh còn sống [8]. Trong đó lồng ruột ở trẻ lớn
chiếm khoảng 1/4 tổng số các trường hợp [54].
Nếu lồng ruột ở trẻ nhũ nhi thường diến biến rất nhanh thì trái lại, lồng
ruột ở trẻ lớn thường tiến triển chậm, triệu chứng ít điển hình nên thường
chẩn đoán muộn [8], [35], [46], [54]. Hiện nay, chẩn đoán xác định lồng ruột
thường không khó, có thể dựa vào một số dấu hiệu lâm sàng như đau bụng
cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khối lồng... trường hợp khó có thể dựa vào siêu âm,
X quang, CT Scanner... Tuy nhiên, chẩn đoán nguyên nhân thực thể gây lồng
ruột vẫn gặp rất nhiều khó khăn, dẫn tới trẻ bị lồng ruột tái phát nhiều lần.
Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ lớn do nguyên
nhân thực thể được xác định trong mổ, không có bệnh nhân nào được chẩn
đoán nguyên nhân trước mổ [10].
Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không mổ
hoặc bằng phẫu thuật. Đối với LR ở trẻ nhũ nhi, thì phương pháp điều trị chủ
yếu hiện nay là các biện pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại tràng,
thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải đẳng trương.... tỉ lệ phải mổ ngày
càng giảm do được chẩn đoán sớm và sự cải tiến của các phương pháp tháo
lồng không mổ [8]. Đối với LR ở trẻ lớn, chỉ định điều trị còn nhiều quan
điểm khác nhau. Nguyễn Thanh Liêm, cho rằng lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng
tuổi thường do nguyên nhân thực thể (túi thừa Meckel, polyp...) vì vậy nên

13. 2
điều trị bằng phẫu thuật để loại bỏ nguyên nhân gây lồng ruột [9]. Schuh S.,
cho rằng lồng ruột ở trẻ từ 2-5 tuổi nên được điều trị như trẻ nhũ nhi, chỉ định
phẫu thuật với trẻ trên 6 tuổi bị lồng ruột [46]. Nghiên cứu của một số tác giả
cho thấy chỉ có khoảng 20 - 25% lồng ruột ở trẻ lớn là có nguyên nhân thực
thể. Mặt khác, việc can thiệp phẫu thuật ở trẻ em có thể gây ra những tác động
không tốt đối với sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ như: tắc ruột sau
mổ, sẹo xấu... Do đó, các tác giả này cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên được bắt
đầu điều trị như trẻ nhũ nhi, phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất
bại hoặc tìm thấy nguyên nhân [20], [44], [54].
Đã có nhiều công trình nghiên cứu về lồng ruột ở trẻ nhũ nhi (dưới 24
tháng tuổi) nhưng nghiên cứu lồng ruột ở trẻ lớn (từ trên 24 tháng tuổi đến 15
tuổi) còn ít.
Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viện
Nhi trung ương” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột ở trẻ lớn
được điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viên nhi Trung
ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015.

14. 3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa
1.1.1. Phôi thai học hệ tiêu hóa
Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có ba phần là tiền tràng, trung tràng và
hậu tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng. Tiền tràng sẽ hình thành nên
thanh quản, thực quản và dạ dày; trung tràng hình thành nên tá tràng, ruột
non, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần
còn lại của đại tràng.
Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng
của trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [6].
1.1.2. Giải phẫu học của ruột
1.1.2.1. Ruột non (Tiểu tràng)
Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm:
tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài 5-9 m, trung bình 6,5 m. Đường
kính trung bình khoảng 2-3 cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi
manh tràng [6], do đó thường chỉ gặp LR xuôi theo chiều nhu động ruột [8].
Hình 1.1: Hệ tiêu hóa
(Nguồn Internet:
http://www.allposters.de/-sp/Digestive-System Poster_i838315_.html )

15. 4
1.1.2.2. Túi thừa Meckel (hình 2.3)
Là di tích của ống noãn hoàn ở thời kỳ bào thai. Là một túi nhỏ nằm ở
bờ tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80 cm. Túi
thừa Meckel có tỷ lệ gặp khoảng 2% [6], và đây là một nguyên nhân gây lồng
ruột thường gặp ở trẻ lớn [5], [8].
1.1.2.3. Mảng Payer
Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi
tràng. Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này
nằm gần lớp biểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa
lympho bào với kháng nguyên khi chúng xâm nhập [6]. Khi có kháng nguyên
xâm nhập các nang lympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhu động
ruột, đây cũng là một nguyên nhân gây lồng ruột [20], [28].
1.1.2.4. Ruột già
Ruột già còn được gọi là kết tràng hay đại tràng, là phần cuối của ống
tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4
phần chính: manh tràng, kết tràng, trực tràng và ống hậu môn. Ruột già có
hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ
phải sang trái. Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng
đến hậu môn, trung bình từ 3-7 cm [6], do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột kết
– kết tràng [8]. Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kích thước
giữa hồi tràng (2-3 cm) với manh tràng (6-8 cm) đó là nguyên nhân khiến
lồng ruột kiểu hồi – đại tràng chiếm tới 85% [8].
1.2. Sinh lý bệnh lồng ruột
1.2.1. Nguyên nhân gây lồng ruột
Về nguyên nhân khiến trẻ bị lồng ruột vẫn chưa được xác định chính
xác và thường được chia làm 2 nhóm.

16. 5
Nhóm thứ nhất: là nhóm không có nguyên nhân thực thể. Nhóm này
thường gặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân liên quan đến
một tình trạng rối lọan nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ. Có nhiều giả
thuyết được đưa ra để giải thích cho các trường hợp lồng ruột ở nhóm này
như thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của bé chưa thích ứng
kịp khiến cho nhu động ruột không đều nên ruột dễ chui vào nhau hoặc là tình
trạng nhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho
lồng ruột xuất hiện. Ngoài ra, còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới
tính (lồng ruột ở bé trai hay gặp hơn bé gái).... cũng là yếu tố nguy cơ gây lồng
ruột [8], [17], [52].
Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên
2 tuổi. Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này là túi thừa Meckel, ruột đôi,
polype, các u lành hay ác ở ruột... Những thương tổn này làm thay đổi nhu
động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra. Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u
lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân
đang được điều trị hóa trị cũng là những yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng xuất
hiện [9], [10], [17].
1.2.2. Các kiểu lồng ruột
Các hình thái giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi
đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào.
Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng -
hồi tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng).
Nhưng hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh
tràng hay đại tràng. 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng
gần góc hồi manh tràng. Có thể gặp lồng ruột đơn (khối lồng có 3 lớp, 1 đầu
lồng và 1 cổ khối lồng) hoặc lồng ruột kép (khối lồng có 5 lớp, 2 đầu và 2 cổ
khối lồng). Lồng ruột đơn hay gặp hơn lồng ruột kép, các thể lồng ruột hay gặp:

17. 6
Lồng ruột hồi - đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh
tràng, ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột.
Lồng ruột hồi - hồi - đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng.
Van Bauhin tạo nên đầu khối lồng. Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khối
lồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10%.
Lồng ruột manh tràng - đại tràng, đại - đại tràng: ruột thừa và manh
tràng nằm trong khối lồng, chiếm khoảng 2,5%. Lồng ruột thừa manh tràng
(cực hiếm).
Lồng ruột hỗng - hỗng tràng, hồi - hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%.
Hình 1.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruột [8]
a. Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí
bình thường.
b. Lồng hồi manh tràng đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu
khối lồng vào lòng đại tràng.
c. Lồng hồi hồi đại tràng (lồng kép)
d. Lồng ruột non - ruột non.

18. 7
1.2.3. Cấu tạo khối lồng
Tùy theo kiểu lồng mà khối lồng có cấu tạo khác nhau.
Lồng ruột thường gặp ở góc hồi - manh tràng và thường lồng theo
chiều nhu động ruột: khúc ruột trên ngày càng chui sâu vào trong lòng khúc
ruột dưới, một số ít trường hợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấy
khúc ruột dưới. Cấu tạo một khúc ruột lồng thường có 3 lớp (hình 1.3): lớp
ngoài, lớp giữa và lớp trong. Đôi khi có tới 5 hoặc 7 lớp (lồng kép) [8].
Đầu khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp giữa và lớp trong. Đầu khối lồng
thường di chuyển ngày càng chui sâu vào khúc ruột dưới làm cho khối lồng
ngày càng dài ra và xuống sâu [8].
Cổ khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp ngoài và lớp giữa, đây chính là
nơi làm thắt nghẹt các mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị
lồng, nếu sự thắt nghẹt này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của
đoạn ruột bị thắt nghẹt đó.
Hình1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng [8, 10].
1. Đầu khối lồng. 3.Lớp ngoài. 5. Lớp trong.
2. Cổ khối lồng. 4. Lớp giữa. 6. Mạc treo ruột
1.2.4. Thương tổn giải phẫu bệnh
Tùy thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà

19. 8
thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khác nhau do bị
thắt nghẹt kéo dài. Ở trẻ nhũ nhi tiến triển thường nhanh qua các giai đoạn [13]:
Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ.
Từ 24 - 48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết.
Trên 48 giờ: Nhồi huyết và hoại tử.
Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể còn
ngắn hay đã rất dài, xuống sâu.
Đối với trẻ lớn thì diễn biến thường chậm, phải 5 -10 ngày sau mới gây
nên triệu chứng tắc ruột, ít khi gây nên hoại tử ruột. Một số trường hợp khối
lồng lỏng lẻo, có thể tự tháo, không gây hoại tử ruột [21].
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn
1.3.1. Các đặc điểm chung
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em. Tuy nhiên,
các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi chỉ chiếm
khoảng 25% [8], [54]. Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỉ lệ này thậm
chí còn thấp hơn. Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, tỉ lệ lồng ruột ở trẻ trên 25
tháng tuổi chiếm 3,3% so với tổng số các trường hợp lồng ruột [21].
Cũng như trẻ nhỏ, lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi có thể gặp ở cả nam và nữ,
tỉ lệ lồng ruột nam/nữ không có sự khác biệt so với lồng ruột trẻ nhỏ [1], [46].
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng
Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy các
triệu chứng lâm sàng chủ yếu của lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi là tương tự như
lồng ruột ở trẻ nhũ nhi nhưng khác nhau về tỉ lệ, mức độ và diễn biến của
từng triệu chứng [1], [21], [54].
Đau bụng: là triệu chứng rất thường gặp trong lồng ruột nói chung, tỉ lệ
giao động từ 90-100% tùy từng nghiên cứu. Tuy nhiên, biểu hiện đau bụng ở
trẻ lớn thường không dữ dội như ở trẻ nhỏ mà đau thành từng cơn, kéo dài từ

20. 9
3-5 ngày có khi trên 7 ngày [10], [21]. Schuh S, nghiên cứu 111 trường hợp
lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi, trong đó 104 bệnh nhân (94%) đau bụng thành từng
cơn, 3 BN đau không điển hình (đau liên tục, mơ hồ), 2 BN không đau bụng, 2
BN không xác định [46].
Nôn: cũng là một triệu chứng thường gặp, nôn thường xuất hiện ngay
sau cơn đau đầu tiên hoặc ngay trong cơn đau. Ban đầu nôn ra sữa, thức ăn
sau có thể nôn ra dịch vàng, dich xanh. Mặc dù tỉ lệ gặp triệu chứng nôn có
khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng nhìn chung đều thấp hơn ở trẻ dưới 2
tuổi [21], [46], [54]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ nôn ở trẻ trên 2 tuổi là
93% [10], theo Nguyễn Thị Thu Thủy tỉ lệ này là 59,2% [21], theo Schuh S. là
55,9% [46]. Ngoài triệu chứng nôn, dấu hiệu ăn kém và mệt mỏi cũng thường
có, đây là hậu quả của việc bị đau bụng và nôn kéo dài [21].
Phân có máu: Máu có thể màu đỏ hoặc nâu, có thể lẫn với phân hoặc chất
nhầy hoặc phát hiện khi thăm trực tràng. Ỉa máu có thể xuất hiện sớm ngay sau
cơn đau đầu tiên hoặc muộn hơn 24 giờ. Ỉa máu xuất hiện ở 95% LR ở trẻ còn bú
[1], [8]. So với LR ở trẻ nhỏ, triệu chứng đi ngoài phân máu và thăm trực tràng
có máu ở LR trẻ lớn không cao [9], [54]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ ỉa máu
ở trẻ trên 2 tuổi là 44% [10]. Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, tỉ lệ phân có máu ở trẻ
trên 2 tuổi bị LR là 23,7% [21]. Theo Schuh S., có 21 bệnh nhân ỉa máu trong
tổng số 111 bệnh nhân LR trên 2 tuổi, chiếm 19% [46].
Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiên dấu hiệu phân có máu mà
còn để tìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, có 7 trường hợp trẻ trên 25 tháng
tuổi sờ thấy khối lồng qua thăm trực tràng, chiếm 9,2% [21].
Sờ thấy khối lồng: Tỷ lệ sờ thấy khối lồng qua thăm khám bụng trong
lồng ruột ở trẻ em trên 2 tuổi tương đương với kết quả nghiên cứu lồng ruột ở
trẻ dưới 2 tuổi [8], [9]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ sờ thấy khối lồng ở trẻ

21. 10
trên 2 tuổi là 89% [10], theo Trần Ngọc Bích, là 89,3% [1]. Theo Nguyễn Thị
Thu Thủy, có 78,9% (60/76) lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi sờ thấy khối lồng qua
thăm khám bụng và nghiên cứu cũng cho thấy khối lồng thường được phát
hiện trong cơn đau bụng, ngoài cơn đau có thể không thấy do khối lồng có thể
tự tháo [21]. Đặc điểm của khối lồng, hình bầu dục hoặc hơi dài hình quai
ruột, nằm dọc theo khung đại tràng ở vùng mạng sườn phải, dưới sườn phải,
trên rốn hay hố chậu trái. Khi nắn vào khối lồng trẻ đau cựa quậy và quấy
khóc [13].
1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Đa số các trường hợp lồng ruột có thể được chẩn đoán dựa vào lâm sàng,
tuy nhiên đối với lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi, khám cận lâm sàng không những rất
có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán nguyên
nhân [21].
1.3.3.1. X quang
Chụp bụng không chuẩn bị: ít có giá trị trong chuẩn đoán xác định LR
tuy nhiên có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý: Vùng đục của khối lồng ở dưới
gan hoặc trên rốn, đôi khi đầu khối lồng sáng do hơi trong đại tràng. Hình ảnh
tắc ruột. Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành khi có biến chứng thủng [1], [8].
Chiếu hay chụp X quang có thụt baryte vào đại tràng để chẩn đoán LR:
kỹ thuật này cho hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột: hình càng cua, hình đáy chén
hoặc hình móc câu. Năm 1913, Ladd đã sử dụng phương pháp chụp đại tràng có
bơm thuốc cản quang như là một phương tiện để chẩn đoán LR [8].
Chụp X quang ổ bụng có bơm không khí vào đại tràng để chẩn đoán
lồng ruột là một thủ thuật nhanh hơn, an toàn hơn, dễ làm và rẻ hơn thụt
baryte. Các hình ảnh của lồng ruột khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển hình
như khi bơm barit [8].

22. 11
1.3.3.2. Siêu âm
Theo Bai Y.Z, hai hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình
bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc, siêu
âm còn chẩn đoán được LR đơn hay LR kép. Nếu LR kép thấy có nhiều lớp
ruột lồng vào nhau, khối lồng trở nên lớn hơn, biểu hiện trên mặt cắt ngang
khối lồng có hình bia bắn với nhiều vòng tròn đồng tâm (trên 3 vòng), vùng
ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm. Siêu âm có thể tiên lượng được
lồng chặt hay lỏng, có biến chứng hoại tử ruột hay chưa [53].
Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, đối với trẻ trên 24 tháng tuổi, siêu âm không
những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán
nguyên nhân, chẩn đoán được lồng đơn hay lồng kép và tiên lượng được khối
lồng chặt hay lỏng để giúp chỉ định điều trị được chính xác hơn [21].
Hình ảnh siêu âm của lồng ruột ở trẻ lớn cũng tương tự như ở trẻ nhũ nhi.
Tuy nhiên, theo Nguyễn Thị Thu Thủy, độ nhậy của siêu âm ở trẻ lớn chỉ đạt
70,4%, thấp hơn nhiều so với trẻ nhũ nhi [21], [27]. Cũng theo Nguyễn Thị Thu
Thủy, trẻ trên 24 tháng tuổi cần phải được siêu âm trong cơn đau để làm tăng độ
nhậy và độ đặc hiệu của chẩn đoán [21].
Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khối lồng trên siêu âm [20]
Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân, siêu âm tiên
lượng khối lồng chặt khi [19]:

23. 12
+ Đường kính khối lồng ≥ 35mm.
+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm.
+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do trong ổ bụng.
Ngoài ra siêu âm còn có thể xác định được nguyên nhân gây lồng ruột
và kiểu lồng. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, có 27 trẻ trên 25
tháng tuổi được siêu âm, kết quả phát hiện được 2 bệnh nhân có u đại tràng, 3
BN lồng ruột kép [21].
1.3.3.3. Nội soi tiêu hóa
Nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được Dawitaja G.S nghiên cứu và ứng
dụng ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị lồng ruột từ năm 1989 [20] (nội dung
được tham khảo qua luận văn thạc sỹ của tác giả Nguyễn Đức Thắng Năm 2014).
Theo Nguyễn Thị Thu Thủy soi đại tràng bằng ống mềm có thể chẩn
đoán được lồng ruột và giúp chẩn đoán nguyên nhân thực thể ở đại tràng như
u, polype. Nếu có polype, cắt polype bằng nội soi kết hợp bơm hơi đại tràng
tháo lồng có thể điều trị lồng ruột và tránh tái phát [21].
1.3.3.4. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định trong lồng ruột tái phát nhiều
lần mà nghi ngờ có nguyên nhân ác tính như: u ruột, u lympho…. Hoặc lồng
ruột đến muộn khó chẩn đoán [20].
Denvin P. (2008) đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân LR
đến muộn hơn 24h mà triệu chứng bụng không điển hình, giúp cho lựa chọn
phương pháp điều trị phẫu thuật hay không phẫu thuật [42].
1.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn
Theo nhiều nghiên cứu thì lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, nhất là trẻ
trên 36 tháNg tuổi thường có nguyên nhân thực thể và dễ tái phát, do đó nên
điều trị bằng phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân. Tuy nhiên gần đây một số
tác giả cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn lên được điều trị như LR ở trẻ nhũ nhi,

24. 13
phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc phát hiện nguyên
nhân gây lồng ruột [1], [9], [10], [35], [46], [54].
1.4.1. Các phương pháp tháo lồng không mổ
Hiện nay có nhiều phương pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại
tràng, thụt chất cản quang vào đại tràng, thụt đại tràng bằng các dung dịch
đẳng trương dưới hướng dẫn của siêu âm... Về chỉ định, kĩ thuật tiến hành và
kết quả điều trị của các phương pháp này ở trẻ lớn tương tự trẻ nhũ nhi [13],
[46], [45].
Phương pháp dùng chất cản quang để thụt tháo lồng đã được Retan và
Stephens mô tả từ năm 1927 [20]. Theo Schuh S., thụt baryte vào đại tràng để
tháo lồng ở trẻ trên hai tuổi hoàn toàn có thể áp dụng với tỉ lệ thành công là
90% [46]. Chống chỉ định tuyệt đối của thụt baryte đại tràng là bệnh nhân có
biểu hiện viêm phúc mạc [46].
Phương pháp tháo lồng bằng thụt baryte vào đại tràng theo dõi trên
màn chiếu X quang đã được áp dụng rộng rãi ở một số nước như Mỹ, Anh,
Pháp, Australia và đã làm giảm tỷ lệ tử vong một cách đáng kể [13]. Phương
pháp này có ưu điểm nổi bật là giúp thày thuốc quan sát rất rõ tiến triển của
khối lồng trên màn chiếu X quang, tuy nhiên nhược điểm của phương pháp
này là baryte rất độc cho cơ thể khi có biến chứng vỡ đại tràng làm baryte
trào vào ổ bụng.
Vì nhược điểm trên của phương pháp thụt baryte, hiện nay một số tác
giả đã nghiên cứu thay thế bằng thụt một loại dung dịch iốt cản quang tan
trong nước và không độc hại như gastrografine, télébrix gastro [51].
Nhược điểm chung của các phương pháp điều trị bằng thụt các dung
dịch cản quang tháo lồng theo dõi trên màn chiếu X quang là cả bệnh nhi và
thầy thuốc đều phải chịu một lượng tia phóng xạ khá lớn trong quá trình tháo

25. 14
lồng. Tác dụng có hại này có thể hạn chế được một phần khi thay thế chiếu X
quang kéo dài bằng chụp X quang kiểm tra trong và sau khi tháo lồng [47].
Phương pháp dùng nước thường để thụt cũng được biết đến từ lâu
(Baldwin năm 1852 và Hirschprung năm 1876), tuy nhiên đây là dung dịch
nhược trương với máu, không tốt cho trẻ. Dung dịch nước thường được thay
thế bằng thụt dung dịch muối đẳng trương như nước muối sinh lý NaCl 0,9%
hoặc dung dịch đa điện giải đẳng trương (dung dịch Hartmann có chứa K+
từ
3 -5 mmol/l và Na+
từ 130 - 150 mmol/l) để thụt [13], [37]. Các dung dịch này
không cản quang nên khó theo dõi đánh giá kết quả. Tuy nhiên, những năm
gần đây, siêu âm phát triển mạnh, nhất là nhờ siêu âm với đầu dò tần số cao
7,5 - 9 MHz và siêu âm mầu Doppler đã cho phép kiểm tra hướng dẫn rất tốt
cho thủ thuật này. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quả của
phương pháp này [2], [7], [13], [30], [33], [24], [38], [37]. Kết quả tháo được
lồng cũng tương tự như phương pháp thụt baryte và tỏ ra có nhiều ưu điểm
hơn ở chỗ siêu âm hoàn toàn vô hại cho trẻ [23].
Phương pháp bơm hơi tháo lồng (BHTL): Farr (1926) đã dùng bơm
không khí để tháo một phần khối lồng, tiến hành theo dõi dưới màn chiếu X
quang, khi khối lồng chỉ còn một đoạn ở hố chậu phải mới mổ bằng một
đường rạch nhỏ ở hố chậu phải, lúc này dùng tay trực tiếp tháo phần khối lồng
còn lại. Năm 1952, Pfeifer đã đề cập lại phương pháp tháo lồng bằng bơm
không khí vào đại tràng, sau đó phương pháp này được sử dụng rất phổ biến
[13]. Theo nghiên cứu của Natalia Simanovsky, có 18/22 trường hợp BN trên
2 tuổi được tháo lồng thành công bằng bơm hơi đại tràng chiếm 81,81%, 4
BN phải chuyển mổ, không có tử vong và biến chứng do tháo lồng [44].
1.4.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật
Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đã được áp dụng từ thế kỷ 19.
Hutchison

26. 15
đã công bố từ năm 1871, năm 1885 Trever báo cáo 33 trường hợp lồng ruột
được phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong cao 73% [39].
Đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, một số tác giả cho rằng thường
có nguyên nhân thực thể do đó nên chỉ định phẫu thuật để giải quyết nguyên
nhân [9]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ từ 26
tháng đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, 4 BN có u đại tràng,
1 BN có túi thừa Meckel, 1 BN lồng ruột do dây chằng, tất cả BN đều được phẫu
thuật cho kết quả tốt, không có tử vong và biến chứng sau mổ [10].
Theo Turner D., chỉ có 22% các trường hợp lồng ruột ở trẻ lớn là có
nguyên nhân thực thể [54]. Theo Nguyễn Đức Thắng, có 23% (3/13 BN) các
trường hợp lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi được tìm thấy nguyên nhân trong mổ [20].
Do đó các tác giả cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên được điều trị như trẻ nhũ nhi,
phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc tìm thấy nguyên nhân
hoặc có chống chỉ định của tháo lồng không mổ [20], [39], [41], [36], [54].
Theo Schuh S., nguyên nhân gây lồng ruột thường được tìm thấy ở trẻ trên
6 tuổi, do đó tác giả cho rằng chỉ nên chỉ định phẫu thuật rộng rãi ở nhóm tuổi
này [46].
1.4.2.1. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật mở
Phẫu thuật mở thường áp dụng trong trường hợp lồng ruột có chống chỉ
định với tháo lồng bằng hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại, có biểu hiện viêm phúc
mạc, sốc, tai biến thủng ruột khi tháo lồng, lồng ruột có nguyên nhân [20].
Đường rạch thường sử dụng là đường ngang trên hoặc dưới rốn bên
phải, hoặc đường dọc giữa trên rốn. Tùy vào vị trí khối lồng mà có thể lựa
chọn đường rạch, với đường rạch ngang trên hoặc dưới rốn có thể vào trực
tiếp vị trí khối lồng, trong trường hợp cho phép có thể xử trí khối lồng mà
không cần đưa ra bên ngoài. Với những đường rạch này có thể mở rộng khi
cần thiết. Đối với đường dọc giữa khi xử trí khối lồng phải đưa ra ngoài ổ

27. 16
bụng. Hiện nay nhờ hỗ trợ của phẫu thuật nội soi những trường hợp nội soi thất
bại phải chuyển mổ mở thì chỉ cần kết hợp thêm đường rạch nhỏ ở HCP [39].
Sau khi vào ổ bụng khối lồng sẽ được tháo trực tiếp bằng tay. Khối
lồng được đẩy ngược từ đầu khối lồng ngược chiều nhu động ruột. Hầu hết các
tác giả đều chỉ định cắt bỏ ruột thừa sau khi tháo lồng thành công, đăc biệt
những trường hợp đường mổ nằm ở HCP [39], [36]. Theo Paul M.C (2011)
mạch máu nuôi ruột thừa thường bị tắc sau tháo lồng nên cắt ruột thừa là cần
thiết [39].
Một số tác giả đề xuất sau khi tháo lồng thành công để giảm tỷ lệ lồng
ruột tái phát, đoạn cuối hồi tràng sẽ được cố định vào manh tràng [36]. Tuy
nhiên một số tác giả khác thấy kỹ thuật này là không cần thiết. Theo Nguyễn
Thanh Liêm, đối với LR ở trẻ trên 24 tháng, khi phẫu thuật nên cố định manh
tràng vào thành bụng và cắt ruột thừa [9], [10].
Sau khi tháo khối lồng nếu ruột tím có thể đắp gạc tẩm huyết thanh ấm
và phong bế Novocain gốc mạc treo sau đó chờ từ 10 - 15 phút, nếu không
hồng trở lại phải cắt đoạn ruột. Hầu hết các tác giả đều tán thành cắt nối ruột
được chỉ định khi: đoạn ruột thiếu máu không hồi phục, lồng ruột có nguyên
nhân, lồng phức tạp không tháo được. Phần lớn các trường hợp đều được nối
ruột ngay. Hiện nay, khâu nối ruột trong vùng vô mạch không phải là chống
chỉ định tuyệt đối [8]. Đối với thủng ruột trong quá trình bơm hơi tháo lồng,
phần lớn lỗ thủng gặp ở đoạn ruột hoại tử hoặc bơm áp lực quá lớn. Theo Karl
L.W (2006) có chỉ định cắt đoạn ruột bị thủng [36]. Hiện nay nếu tình trạng ổ
bụng cho phép vẫn có thể khâu lỗ thủng, nếu ổ bụng nhiễm trùng nặng thì đưa
hai đầu ruột ra làm hậu môn nhân tạo kiểu Mickulicz [8], [39], [36].
1.4.2.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật nội soi(PTNS)
Ban đầu, phẫu thuật nội soi chỉ được sử dụng để đánh giá khả năng thành
công của phương pháp điều trị không phẫu thuật hoặc chẩn đoán xác định lồng

28. 17
ruột để phẫu thuật mở [20]
Trong kỹ thuật phẫu thuật nội soi sử dụng ba kênh thao tác (một ở rốn và
hai kênh còn lại bên trái) khối lồng được tháo qua dụng cụ nội soi bằng cách
nong rộng cổ khối lồng và kéo đoạn ruột bị lồng ra. Do vậy nhược điểm của
PTNS là tháo lồng khó hơn và không có cảm giác xúc giác bằng tay khi kiểm tra
ruột (hình 2.2)
Phẫu thuật nội soi trong lồng ruột thường được áp dụng trong trường
hợp bệnh nhân tháo lồng bằng hơi thất bại nhưng không có biến chứng, và
đến trước 24 giờ, lồng ruột tái phát nhanh hoặc tái phát nhiều lần [20], [25].
Tuy vậy, chỉ định cho phương pháp này vẫn chưa được thống nhất.
Theo nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi không áp dụng được hoặc ít hiệu
quả trong trương hợp lồng ruột có nguyên nhân hoặc phải cắt nối ruột [20],
[29]. Tuy vậy cũng có nhiều báo cáo cho rằng với những trường hợp này thì
PTNS vẫn có thể được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ kết hợp với một
đường mở nhỏ ở rốn.
Năm 2007, Rahul J.A đã báo cáo 1 trường hợp 13 tuổi lồng ruột tái phát
do bệnh Crohn đã được phẫu thuật nội soi thành công [34].
Năm 2007, Chan Hon Chui báo cáo 16 trẻ LR được PTNS thành công ở
12 trường hợp, trong đó có 5 trẻ phát hiện có nguyên nhân và đã được cắt đoạn
ruột có nguyên nhân qua lỗ mở nhỏ ở rốn [32].
Năm 2009, Fraser J.D báo cáo 22 trẻ LR được PTNS tỷ lệ thành công là
91%, trong đó có 9 trẻ phát hiện có nguyên nhân gây lồng ruột và 7 trẻ phải cắt
nối ruột đều được thực hiện qua lỗ mở nhỏ ở rốn [43].
Đối với lồng ruột tái phát, hiện nay chỉ định phẫu thuật giống như lồng
ruột lần đầu [41].
Đa số các tác giả cho rằng PTNS không áp dụng trong những trường hợp:
bệnh nhân sốc, có biểu hiện viêm phúc mạc và thủng ruột [20], [22], [29], [40].

29. 18
1.4.2.3. Kết quả sau mổ
Phẫu thuật điều trị lồng ruột được áp dụng từ đầu thế kỷ 20 nhưng tỷ lệ
tử vong rất cao, năm 1922 là 47%, năm 1947 là 27% [39]. Ngày nay nhờ sự
phát triển của kỹ thuật chẩn đoán sớm cũng như kỹ thuật gây mê hồi sức nên
tỷ lệ tử vong đã giảm rất nhiều.
Năm 1995, Nguyễn Thanh Liêm báo cáo 27 trường hợp trẻ trên 2 tuổi
được phẫu thuật điều trị lồng ruột, tỉ lệ thành công là 100%, không có tử vong
và biến chứng sau mổ [10].
Theo Nguyễn Thanh Liêm, đa số trẻ tử vong sau mổ lồng ruột là do
viêm phổi và sốt cao [9]. Nhưng hiện nay, hai biến chứng này ít gặp mà đa
phần tử vong do nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc. Ngoài ra, vấn đề tử vong sau
mổ còn phụ thuộc vào việc có cắt đoạn ruột hay không [20].
Ekenze S.O (2011), báo cáo 71 trẻ phẫu thuật lồng ruột tỷ lệ tử vong là
8,5%, nguyên nhân tử vong là do nhiễm khuẩn huyết, trong đó hơn 80% là có
cắt nối ruột [48].
Ngày nay, nhờ tiến bộ y học nên điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đạt
kết quả cao, thời gian trung tiện và thời gian nằm viện rút ngắn.
Ekenze S.O (2011), báo cáo 71 trẻ phẫu thuật lồng ruột, thời gian nằm
viện trung bình là 12,1 ngày [48].
Rangsan Niramis (2010), báo cáo 264 trẻ phẫu thuật điều trị lồng ruột
chỉ có 1 trẻ tử vong, thời gian nằm viện trung bình của nhóm không phải cắt
ruột là 5,8 ngày và của nhóm phải cắt ruột là 8,7 ngày [41].
Joyce H.Y.C (2006), báo cáo 24 trẻ phẫu thuật lồng ruột, thời gian
trung tiện và ra viện của nhóm không cắt ruột là 2,08 ngày và 7,73 ngày, của
nhóm có cắt ruột là 4,92 ngày và 11,55 ngày [31].
Sau khi áp dụng nội soi trong phẫu thuật điều trị lồng ruột giúp rút ngắn
thời gian nằm viện và thời gian cho ăn đường miệng sau phẫu thuật.

30. 19
Chan Hon Chui (2007), báo cáo 14 trẻ được PTNS thời gian trung bình
xuất hiện nhu động ruột của nhóm không cắt ruột là 1 ngày và của nhóm có
cắt ruột là 3 ngày [32].
Sathyaprasad C.B (2007), báo cáo 17 trẻ phải phẫu thuật lồng ruột so
sánh giữa hai nhóm PTNS và mổ mở. Kết quả thời gian trung tiện trung bình
của nhóm PTNS là 1,5 ngày và của nhóm mổ mở là 4,2 ngày, thời gian nằm viện
trung bình của nhóm PTNS là 6,16 ngày và của nhóm mổ mở là 7,1 ngày [25].
1.4.2.4. Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng sau phẫu thuật ở trẻ lớn tương tự trẻ nhũ nhi bao gồm:
nhiễm trùng vết mổ, bục vết mổ, rò miệng nối và tắc ruột sớm sau mổ. Tùy
vào tình trạng viêm phúc mạc và có phải cắt ruột hay không mà tỷ này gặp
nhiều hay ít.
Theo Paul M.C (2011), nếu không phải cắt ruột thì tỷ lệ biến chứng là
4%, nếu phải cắt ruột tỷ lệ biến chứng là 26% và nếu có thủng ruột trước mổ
thì tỷ lệ này có thể đạt 50% [39].
Rangsan Niramis (2010), báo cáo 264 trẻ được phẫu thuật tỷ lệ biến
chứng là 7%, trong đó: 5 trẻ nhiễm trùng vết mổ, 11 trẻ dò miệng nối, 4 trẻ
tắc ruột sau mổ [41].
Ekenze S.O (2011), báo cáo 71 trẻ được phẫu thuật tỷ lệ biến chứng là
36,6%, trong đó 17 trẻ nhiễm trùng vết mổ, 4 trẻ bục thành bụng, 2 trẻ dò
miệng nối, 3 trẻ tắc ruột sau mổ [48].
Trong PTNS các biến chứng trên hầu như không gặp. Chan Hon Chui
(2007), báo cáo 14 trẻ được PTNS hầu như không có biến chứng gì đặc biệt [20].
Năm 2010, Võ Tấn Long báo cáo 2 trường hợp trẻ trên 2 tuổi bị LR do
đa polype trong hội chứng Peutz – Jeghers, tỉ lệ thành công là 100%, không
có biến chứng và tái phát sau mổ [11].

31. 20
1.4.2.5. Biến chứng muộn sau mổ
Ở trẻ trên 24 tháng tuổi, biến chứng muộn cần quan tâm sau phẫu thuật
điều trị lồng ruột đó là tắc ruột và lồng ruột tái phát. Tắc ruột muộn sau mổ đa
phần đều biểu hiện trong 2 năm đầu sau mổ, nếu không phải cắt ruột thì tỷ lệ
khoảng 4%, nếu có cắt ruột thì tỷ lệ là 26%, nếu co thủng ruột hoặc viêm
phúc mạc thì tỷ lệ này khoảng 50% [39].
Tỉ lệ tái phát sau điều trị lồng ruột không phẫu thuật là khoảng 20%.
Sau phẫu thuật tỷ lệ tái phát thấp hơn đặc biệt sau cắt ruột hoặc tìm thấy
nguyên nhân lồng ruột [39].
Rangsan Niramis (2010), báo cáo 264 trẻ LR được phẫu thuật, tái phát
sau mổ là 4 trẻ và những trẻ này đều không có cắt ruột trước đó, những trẻ cắt
ruột không gặp tái phát [41].
Joyce H.Y.C (2006), báo cáo 24 trẻ LR được phẫu thuật, tái phát ở 1
trẻ và sau đó đã được điều trị thành công bằng bơm hơi tháo lồng [31].
Năm 2009, Huỳnh Lộc Sơn đã báo cáo kết quả điều trị LR bằng nội soi
ở Bệnh viện Nhi đồng 2, trong đó có 15 BN trên 2 tuổi với tỉ lệ thành công là
90%, tái phát 10% [17].

32. 21
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
169 bệnh nhân từ trên 24 tháng tuổi đến dưới 16 tuổi được chẩn đoán
và điều trị lồng ruột tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/01/2015 đến
31/12/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân từ trên 24 tháng tuổi đến dưới 16 tuổi được chẩn đoán và
điều trị LR tại Bệnh viện Nhi trung ương trong khoảng thời gian nghiên cứu.
Trường hợp BN bị tái phát nhiều lần trong thời gian nghiên cứu, chỉ lấy vào
nghiên cứu lần đầu, những lần sau tính vào kết quả theo dõi.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lồng ruột dựa vào một trong hai tiêu
chuẩn sau:
+ Nhận định khi bơm hơi tháo lồng: quan sát trên màn X quang thấy hình ảnh
lồng ruột (hình càng cua, đáy chén...)
+ Thấy khối lồng trong mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại khỏi nghiên cứu các trường hợp:
- Bệnh nhân lồng ruột đã có biến chứng do tháo lồng tại tuyến trước.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ năm 2013 đến năm 2016.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả.
Tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu theo 2 giai đoạn:
- Hồi cứu giai đoạn từ 01/01/2015 đến 31/10/2015, có 148 bệnh nhân.

33. 22
- Tiến cứu giai đoạn từ 01/11/2015 đến 31/12/2015, có 21 bệnh nhân.
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
* Cỡ mẫu.
Được tính theo công thức:
n =
Z2
(1-α/2) × p × q
d2
Với:
n: Là cỡ mẫu tối thiểu
Z: Là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z(1-α/2)= 1,96
p: Là tỷ lệ tháo lồng không thành công, theo nghiên cứu về lồng
ruột ở trẻ lớn của tác giả Natalia S., tỷ lệ tháo lồng không thành công là 4%.
p = 0,04 => q = 1 – p = 1 – 0,04 = 0,96
d: Là sai số ước lượng, tôi chọn d = 3%
n =
(1,96)2
× 0,04 × 0.96
= 163
(0,03)2
Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 163 trường hợp.
* Phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu toàn bộ, chọn mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các
bệnh nhân đảm bảo đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.
Nghiên cứu này được thực hiện trên 169 bệnh nhân (n=169).
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
2.4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
* Tiền sử:
- Số lần lồng ruột trước đây.

34. 23
- Các phương pháp điều trị đã được áp dụng: tháo lồng không mổ hay
phẫu thuật.
* Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, có phân chia nhóm tuổi như sau:
- Từ 24 – 60 tháng tuổi.
- Trên 5 tuổi.
* Giới tính:
- Nam
- Nữ
* Các triệu chứng lâm sàng được chúng tôi ghi nhận từ hồ sơ bệnh án:
 Triệu chứng toàn thân:
Biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu
tăng, sốc...
 Triệu chứng cơ năng:
- Quấy khóc cơn: thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào
viện tính theo giờ.
- Đau bụng: đau bụng cơn hay liên tục, thời gian xuất hiện đến khi vào
viện tính theo giờ.
- Nôn: số lần nôn.
- Iả máu: khoảng thời gian từ khi đau bụng đến khi ỉa máu tính theo giờ.
- Khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
được tính theo giờ.
 Triệu chứng thực thể:
- Tình trạng bụng:
+ Có dấu hiệu viêm phúc mạc hay không (cảm ứng phúc mạc)
+ Có sờ thấy khối lồng hay không.
+ Vị trí khối lồng: hố chậu phải, hạ sườn phải, thượng vị, hạ sườn trái,
hố chậu trái.

35. 24
- Thăm trực tràng:
+ Sờ thấy đầu khối lồng hay không.
+ Có máu theo tay hay không
2.4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
 Siêu âm bụng đánh giá về:
- Vị trí khối lồng
- Kích thước khối lồng, kiểu lồng ruột (lồng đơn hay kép).
- Có dịch tự do trong ổ bụng hay không.
- Có phát hiện bệnh lý nguyên nhân gây lồng ruột hay không.
 Xquang bụng không chuẩn bị:
- Có hình ảnh tắc ruột hay không (hình ảnh mức nước mức hơi).
- Có hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng hay không.
 Soi đại tràng:
- Thời điểm chỉ định nội soi đại tràng: sau bơm hơi tháo lồng để tìm
nguyên nhân gây lồng ruột.
- Nguyên nhân lồng ruột: có thấy u, polyp không.
 Chụp cắt lớp vi tính
- Chỉ định khi gặp khó khăn trong chẩn đoán hoặc nghi ngờ có nguyên
nhân thực thể gây lồng ruột.
- Vị trí khối lồng.
- Kích thước khối lồng.
- Phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột hay không.
2.4.2. Các chỉ tiêu về chẩn đoán
Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án các chỉ tiêu:
- Chẩn đoán của nơi chuyển đến: lồng ruột, tắc ruột, viêm ruột thừa...
- Chẩn đoán khi vào viện Nhi trung ương: lồng ruột, tắc ruột, viêm
ruột, viêm ruột thừa...
- Chẩn đoán trước mổ: lồng ruột, tắc ruột, viêm ruột thừa...

36. 25
- Chẩn đoán nguyên nhân: túi thừa Meckel, manh tràng di động, dây
chằng...
2.4.3. Các chỉ tiêu về đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở
trẻ lớn dựa trên các thông tin ghi nhận được theo hồ sơ bệnh án và kết quả
khám lại, bao gồm các chỉ tiêu nghiên cứu sau:
 Chỉ định điều trị khi vào viện:
- Bơm hơi tháo lồng
- Phẫu thuật nội soi
- Phẫu thuật mở
 Các chỉ tiêu của bơm hơi tháo lồng:
- Kết quả bơm hơi tháo lồng:
+ Tháo được: dựa vào nhận định của thầy thuốc khi quan sát dưới màn
chiếu X quang không còn thấy hình ảnh lồng ruột, manh tràng về hố chậu
phải, hơi qua nhiều phía ruột non...
+ Không tháo được: vẫn còn hình ảnh lồng ruột trên màn chiếu X
quang (hình càng cua, hình đáy chén...)
+ Ghi nhận các biến chứng do bơm hơi tháo lồng (thủng ruột, tử
vong...) và phương pháp xử lý các biến chứng (mổ mở, mổ nội soi..)
- Theo dõi sau bơm hơi tháo lồng ghi nhận các chỉ tiêu sau:
+ Số lần lồng ruột tái phát.
 Các chỉ tiêu của phẫu thuật:
- Đánh giá trong mổ:
+ Tình trạng ổ bụng: có viêm phúc mạc hay không được ghi nhân theo
hồ sơ bệnh án dựa trên nhận định của phẫu thuật viên.
+ Tình trạng khối lồng: xung huyết, hoại tử... ghi nhận theo biên bản
phẫu thuật.

37. 26
+ Vị trí khối lồng: đại tràng phải, đại tràng góc gan, đại tràng ngang,
đại tràng trái...
+ Kiểu lồng ruột: lồng đơn hay lồng kép, ngược chiều hay xuôi chiều
nhu động...
+ Nguyên nhân gây lồng ruột: túi thừa Meckel, day chằng, u, polyp...
+ Tai biến trong mổ: thủng ruột, rách mạc treo... các phương pháp xử
trí các tai biến.
- Các kỹ thuật áp dụng trong phẫu thuật:
+ Tháo lồng bằng tay hoặc dụng cụ nội soi.
+ Có cắt đoạn ruột hay không, nếu có thì cắt đoạn ruột do lồng chặt
không tháo được, do hoại tử đoạn ruột hay do phát hiện nguyên nhân gây lồng
ruột.
+ Xử trí nguyên nhân gây lồng ruột: cắt đoạn ruột kèm theo nguyên
nhân, cắt dây chằng, mở ruột cắt polyp...
+ Có cắt ruột thừa hay không.
+ Có khâu cố định manh tràng vào thành bụng hay không.
- Đánh giá kết quả gần sau mổ (trong thời gian nằm viện):
+ Tử vong sau mổ, ghi nhận nguyên nhân tử vong theo chẩn đoán lâm sàng.
+ Tình trạng vết mổ:
Tốt: vết mổ khô, chân chỉ không nề đỏ
Nhiễm trùng nhẹ: chân chỉ nề đỏ
Nhiễm trùng mức độ trung bình: vết mổ chảy dịch mủ
Nhiễm trùng nặng: bục vết mổ
+ Viêm phúc mạc sau mổ: bệnh nhân đau bụng, cảm ứng phúc mạc
dương tính...
+ Tắc ruột sớm sau mổ: bụng chướng, Xquang có hình ảnh mức nước -
mức hơi...

38. 27
+ Lồng ruột tái phát sớm sau mổ và phương pháp điều trị.
+ Thời gian nằm viện tính theo ngày.
- Đánh giá kết quả xa (sau ra viện):
Bệnh nhân được khám lại qua điện thoại hoặc thăm khám trực tiếp
nhằm ghi nhận 2 chỉ tiêu lồng ruột tái phát và tắc ruột sau mổ, tính từ thời
điểm ra viện đến khi khám lại.
+ Lồng ruột tái phát: bệnh nhân được chẩn đoán xác định tại các cơ sở
y tế, ghi nhận các thông tin sau: Số lần lồng ruột tái phát. Các phương pháp
điều trị lồng ruột tái phát đã áp dụng được ghi nhận theo trình tự thời gian.
+ Tắc ruột sau mổ: được chẩn đoán xác định tại các cơ sở y tế dựa trên
lâm sàng ( đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, bụng chướng) hoặc x quang ( hình
ảnh mức nước – mức hơi).
2.5. Các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu
SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT TRONG NGHIÊN CỨU
Bơm hơi tháo
lồng
166BN thành
công
Không tai
biến, tử
vong
3BN không
tháo được
164BN
theo dõi
tại phòng
2BN
PTNS
1 PTNS 2BN mổ
mở
169BN vào viện

39. 28
2.5.1. Tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng dưới màn chiếu x quang
- Chỉ định:
+ BN không có biểu hiện viêm phúc mạc.
+ Trẻ không có biểu hiện sốc, nhiễm trùng nhiễm độc như: sốt cao, da
xanh tái, ngủ li bì....
- Kỹ thuật:
+ Tiền mê: tùy vào nhận định của bác sỹ lâm sàng mà bệnh nhân có thể
được tiền mê hoặc không tiền mê trước khi thực hiện thủ thuật.
+ Đặt trẻ nằm ngửa trên giường, đầu nghiêng sang một bên. Đặt sonde
Foley qua lỗ hậu môn vào trực tràng, bơm căng bóng chèn bằng 20 -25 ml
không khí hoặc nước, khép đùi trẻ (cần một người phụ giúp giữ chặt 2 đầu gối
cho đùi luôn khép), nối đầu ngoài của ống với đầu ra của máy tháo lồng, bật
máy và lựa chọn áp lực tháo, tốc độ tăng áp lực. Thường lựa chọn áp lực ban
đầu là 80 mmHg, duy trì áp lực hơi 80-120mmHg, theo dõi trên màn huỳnh
quang. Trường hợp khối lồng chặt khó tháo có thể kết hợp xoa nắn nhẹ nhàng
trên thành bụng.
+ Trường hợp khối lồng quá chặt, xoa nắn không kết quả: cho bệnh
nhân nghỉ 60 phút kết hợp với truyền dịch, sau đó tiền mê bằng Midazolam và
tiến hành bơm hơi lần 2, nếu vẫn không đem lại kết quả thì kết luận là không
tháo được, chỉ định mổ.
- Nhận định kết quả trong khi tháo:
+ Dưới màn chiếu X quang khi bơm hơi vào thấy hình ảnh lồng ruột
(hình càng cua...) sau đó dần mất đi, manh tràng về hố chậu phải, không còn
hình khuyết, hơi sang nhiều phía ruột non và lan tỏa, áp lực trên máy tháo tụt
xuống thì kết luận là tháo lồng có kết quả.
+ Trong quá trình bơm hơi nếu thấy đại tràng giãn nhiều, không còn
quan sát thấy nếp niêm mạc đại tràng thì dừng bơm hơi ngay lập tức và kết
luận là lồng chặt bơm hơi tháo lồng không kết quả.

40. 29
Hình 2.1. Hình ảnh đại tràng giãn to khi bơm hơi [14089282]
- Nhận định kết quả sau khi tháo:
+ Nếu trong khi tháo, tiến triển thuận lợi và nhận định là có kết quả:
Bệnh nhân sẽ được theo dõi tại phòng bệnh và nhịn ăn trong 2 giờ. Trong
vòng 4-6 giờ sau tháo, trẻ hết các triệu chứng bệnh lý: Không khóc, trở lại
tỉnh táo, chịu chơi, ăn được, không nôn, trung tiện, sờ bụng mềm, hết chướng,
không thấy khối lồng, kết luận cuối cùng là đã tháo lồng có kết quả tốt, cho ra
viện.
+ Nếu trong quá trình theo dõi thấy xuất hiện trở lại các triệu chứng
bệnh lý nghi lồng ruột tái phát thì cho siêu âm kiểm tra và căn cứ vào tình
trạng toàn thân và tình trạng bụng để quyết định bơm hơi tháo lồng hay chỉ
định mổ.
- Nhận định biến chứng thủng - vỡ đại tràng: Có thể phát hiện ngay
trong khi tháo hoặc trong thời gian theo dõi tại phòng bệnh: Bụng chướng
căng, khó thở nhiều, nôn, cảm ứng phúc mạc, chụp X quang bụng không

41. 30
chuẩn bị thấy có hơi tự do trong ổ bụng. Cần dùng kim lấy thuốc chọc qua
thành bụng để làm giảm áp lực trong ổ bụng và chỉ định phẫu thuật ngay.
2.5.2. Phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ
- Chỉ định:
+ Tháo lồng bằng hơi thất bại.
+ Không có sốc.
+ Lồng ruột tái phát nhiều lần, tái phát nhanh
- Kỹ thuật:
+ Đặt trocart theo nguyên tắc chung của phẫu thuật nội soi: đặt 1 trocart
10mm ở rốn, vị trí đặt 2 trocart 5mm tùy thuộc vị trí khối lồng được xác định
trên siêu âm hoặc Xquang.
+ Tình trạng ổ bụng: dịch ổ bụng, có giả mạc không.
+ Đánh giá tổn thương: vị trí khối lồng, kiểu lồng, nguyên nhân LR.
+ Nong cổ khối lồng, dùng pine kẹp ruột kéo đoạn ruột lồng ra khỏi
khối lồng
Hình 2.2. Phẫu thuật nội soi tháo lồng [15094322]
+ Trường hợp cần cắt đoạn ruột hoại tử hoặc xử trí nguyên nhân gây
lồng sẽ được thực hiện qua một lỗ mở nhỏ tại rốn.
Đoạn ruột thiếu máu không hồi phục: cắt đoạn ruột nối ngay.
Khối lồng quá chặt, hoại tử đen tiến hành cắt đoạn ruột cùng khối lồng.

42. 31
Nếu phát hiện túi thừa Meckel, u ruột, polyp ruột…cắt đoạn ruột chứa
tổn thương nối ngay.
Hình 2.3. Lồng ruột do túi thừa Meckel [15995202].
+ Cắt ruột thừa và cố định manh tràng vào thành bụng bên phải bằng 1-
2 mũi chỉ vicryl.
+ Xả khí ổ bụng, rút trocar.
+ Đóng các lỗ đặt trocar.
2.5.3. Phẫu thuật mở
- Chỉ định:
+ PTNS thất bại.
+ Có biểu hiện shock, viêm phúc mạc.
+ Thủng ruột sau tháo lồng bằng hơi.
- Đường mổ tùy thuộc vào vị trí khối lồng và tình trạng ổ bụng, đường mổ
hay sử dụng là đường ngang trên rốn hoặc đường trắng giữa trên rốn.
- Kỹ thuật: vào ổ bụng kiểm tra và đánh giá thương tổn, tháo lồng bằng
tay bằng cách đẩy đầu khối lồng ngược chiều nhu động tạo khối lồng. Kiểm
tra nguyên nhân gây lồng ruột để giải quyết (túi thừa Meckel, Polype…), cắt
ruột thừa, cố định manh tràng vào phúc mạc thành bên hố chậu phải. Sau khi
tháo lồng bằng tay nếu thấy ruột tím, không hồng trở lại thì đắp huyết thanh
ấm và phong bế mạc treo bằng Novocain. Bảo tồn ruột nếu ruột hồng trở lại.

43. 32
- Xử trí các tình huống phức tạp:
+ Cắt đoạn ruột hoại tử nối ngay nếu tình trạng ổ bụng chưa có dấu
hiệu viêm phúc mạc trên đại thể.
+ Cắt đoạn ruột và dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài theo kiểu Mikulicz
nếu ổ bụng viêm phúc mạc.
+ Cắt đoạn ruột cùng khối lồng khi khối lồng đã hoại tử đen.
+ Cắt đoạn ruột có chứa nguyên nhân gây lồng ruột.
- Chăm sóc sau mổ:
+ Truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch, bồi phụ nước điện giải theo điện
giải đồ
+ Kháng sinh toàn thân: nhóm Cephalosporin, Imidazol…
+ Giảm đau, hạ sốt bằng Paracetamol theo cân nặng.
+ Cho ăn khi có lưu thông tiêu hóa: thường sau 24-48 giờ, bệnh nhân
có trung tiện, cho ăn cháo loãng hoặc sữa.
2.6. Thu thập và xử lý số liệu
2.6.1. Thu thập số liệu
* Thu thập số liệu nghiên cứu được tiến hành theo 4 bước:
Bước 1: xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1).
Bước 2: thu nhận các bệnh án nghiên cứu. Các bệnh án này sau khi
hoàn tất đều có xác nhận của cơ quan chủ quản.
Bước 3: trực tiếp kiểm tra toàn bộ số liệu đã thu nhận được tại phòng Kế
hoạch tổng hợp, kho lưu trữ hồ sơ bệnh án, sổ phẫu thuật của Bệnh viện Nhi
Trung ương đảm bảo lấy đủ toàn bộ các bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn mẫu.
Bước 4: vào số liệu bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0
2.6.2. Xử lý số liệu
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học,
sử dụng phần mềm SPSS 20.0.

44. 33
Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%).
- Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo trung bình, trung vị, hoặc
phân nhóm giá trị.
- Các chỉ tiêu được so sánh từng cặp, sự khác biệt được kiểm định ý
nghĩa thống kê bằng kiểm định (test) khi bình phương (χ2), test chính xác
Fisher,test t – student và test ANOVA.
- Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là
khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Tuân thủ quy chế của Bộ Y tế.
- Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và
gia đình người bệnh.
- Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khoẻ người bệnh.
- Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ nâng cao chất lượng khám chữa
bệnh cho người dân.

45. 34
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 01/01/2015 đến 31/12/2015, có 619 bệnh nhân được
chẩn đoán và điệu trị lồng ruột tại Bệnh viện Nhi trung ương, trong đó 169
BN (27,3%) thuộc đối tượng nghiên cứu. Phân tích các số liệu thu thập được,
chúng tôi có được kết quả sau:
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 40 ± 19
tháng, tuổi trung vi là 34 tháng, thấp nhất là 25 tháng, cao nhất là 14 tuổi.
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh giảm nhanh chóng theo tuổi, có tới 89,9%
BN dưới 60 tháng tuổi (5 tuổi).
24 tháng - 5 tuổi > 5 tuổi
152 (89,9%)
17 (11,1%)
số bệnh nhân

46. 35
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: trẻ nam bị bệnh nhiều hơn trẻ nữ với tỷ lệ nam/nữ =2,3
Bảng 3.1. Tiền sử lồng ruột của đối tượng nghiên cứu
Số lần lồng ruột Số bệnh nhân Tỷ lệ %
0 114 67,5
1 23 13,6
2 17 10,1
3 7 4,1
5 2 1,2
6 2 1,2
9 2 1,2
11 1 0,6
13 1 0,6
Tổng 169 100
Nhận xét: 67,5% là LR lần đầu, 32,5% là LR tái phát, trong đó có một
trường hợp tái phát 13 lần.
70,4%
29,6%
Nam Nữ

47. 36
Bảng 3.2. Tiền sử điều trị lồng ruột của nhóm tái phát
Phương pháp điều trị Số lượng (n=55) Tỷ lệ %
Bơm hơi đại tràng 53 96,4
Mổ mở 1 1,8
Bơm hơi đại tràng và mổ 1 1,8
Tổng 55 100
Nhận xét: trong 55BN lồng ruột tái phát, 53BN có tiền sử điều trị bằng
bơm hơi đại tràng, 1BN được điều trị bằng phẫu thuật, 1BN đã được điều trị
bằng cả hai phương pháp trên.
Bảng 3.3. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
Thời gian vào viện Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %
<24 giờ 138 81,7
24-48 giờ 22 13,0
>48 giờ 9 5,3
Tổng 169 100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân (81,7%) vào viện trước 24 giờ.

48. 37
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa khỏang thời gian vào viện
với tiền sử bị lồng ruột
Thời gian vào viện
Tiền sử bị lồng ruột
< 24 giờ 24-48 giờ >48 giờ Tổng P
Tiên phát
90
(78,9%)
17
(14,9%)
7
(6,1%)
114
(100%)
0,424
Tái phát
48
(87,3%)
5
(9,1%)
2
(3,6%)
55
(100%)
Tổng
138
(81,7%)
22
(13,0%)
9
(5,3%)
169
(100%)
Nhận xét: khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến
khi vào viện không phụ thuộc vào tiền sử bị lồng ruột, với p > 0,05.
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa khoảng thời gian vào viện với nhóm tuổi
Thời gian vào viện
Nhóm tuổi
< 24 giờ 24-48 giờ >48 giờ Tổng P
24 tháng – 5 tuổi
127
(83,6%)
19
(12,5%)
6
(3,9%)
152
(100%)
0,041
>5 tuổi
11
(64,7%)
3
(17,6%)
3
(17,6%)
17
(100%)
Tổng
138
(81,7%)
22
(13,0%)
9
(5,3%)
169
(100%)
Nhận xét: trẻ trên 5 tuổi có xu hướng vào viện muộn hơn trẻ < 5 tuổi,
mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

49. 38
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
Triệu chứng
24 tháng - 5
tuổi (n1=152)
>5 tuổi
(n2=17)
Tổng
(N=169)
P
Đau bụng cơn
152
(100%)
17
(100%)
169
(100%)
Nôn
82
(53,9%)
6
(35,3%)
88
(52,1%) 0,144
ỉa máu
5
(3,3%)
1
(5,9%)
6
(3,6%) 0,476
Sờ thấy khối
lồng
22
(14,5%)
1
(5,9%)
23
(13,6%) 0,474
Nhận xét: Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng không có sự khác
biệt rõ rệt giữa hai nhóm tuổi.
Tổng hợp các triệu chứng thấy chỉ có 1,78% (3BN) có đủ 3 triệu
chứng: đau bụng, nôn, ỉa máu. 0,6% (1BN) có đầy đủ cả 4 triệu chứng trên.
Ngoài các triệu chứng chính trên thì 7 BN có kèm theo sốt nhẹ, 16 BN
(9,5%) có biểu hiện viêm ruột (đi ngoài phân lỏng), không có BN nào bị sốc,
không có BN nào có biểu hiện mất nước nặng, không có BN nào có biểu hiện
viêm phúc mạc.

50. 39
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng nôn với thời gian
vào viện
triệu chứng
thời gian vào viện
Có nôn Không nôn Tổng P
<24 giờ
68
(49,3%)
70
(50,7%)
138
(100%)
0,068
24-48 giờ
12
(54,5%)
10
(45,5%)
22
(100%)
>48 giờ
8
(88,9%)
1
(11,1%)
9
(100%)
Tổng
88
(52,1%)
81
(47,9%)
169
(100%)
Nhận xét: Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng nôn tăng lên khi bệnh nhân vào
viện muộn, tuy nhiên mối liên hệ này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng ỉa máu với
thời gian vào viện.
Triệu chứng
Thời gian vào viện
Có ỉa máu Không ỉa máu Tổng P
<24 giờ
2
(1,4%)
136
(98,6%)
138
(100%)
0,007
24-48 giờ
3
(13,6%)
19
(86,4%)
22
(100%)
>48 giờ
1
(11,1%)
8
(88,9%)
9
(100%)
Tổng
6
3,6%
163
(96,4%)
169
(100%)
Nhận xét: tỷ lệ ỉa máu tăng lên ở những bệnh nhân vào viện muộn sau
24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, mối liên hệ này có ý nghĩa
thống kê với p<0,05.

51. 40
Bảng 3.9. Các phương tiện cận lâm sàng đã áp dụng trong nghiên cứu
Cận lâm sàng Số lượng Tỷ lệ
Siêu âm bụng 169 100%
Xquang bụng có bơm hơi đại tràng 169 100%
CT-Scanner 3 1,8%
Nội soi đại tràng 8 4,7%
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm và chụp Xquang bụng
(có bơm hơi đại tràng). CT-Scanner và nội soi đại tràng được chỉ định trong
một số ít trường hợp để chẩn đoán nguyên nhân gây lồng ruột.
Bảng 3.10. Đường kính khối lồng trên siêu âm
Đường kính khối lồng Số lượng Tỉ lệ %
<30mm 104 61,5
30-35mm 45 26,6
>35mm 20 11,8
Tổng 169 100
Nhận xét: đa số BN có kích thước khối lồng trên siêu âm <30mm.
Tất cả 169BN trong nghiên cứu đều có hình ảnh lồng ruột điển hình
trên phim Xquang bụng khi bơm hơi đại tràng và trên siêu âm ổ bụng.

52. 41
Bảng 3.11. So sánh vị trí ban đầu của khối lồngtrên phim Xquang
khi bơm hơi và trên siêu âm.
Vị trí khối lồng trên Phim Xquang có bơm
hơi đại tràng Tổng
HCP HSP HST HCT
Vị trí
khối
lồng
trên
siêu
âm
HCP
7
4,1%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
7
4,1%
HSP
0
0,0%
154
91,1%
1
0,6%
0
0,0%
155
91,7%
HST
0
0,0%
0
0,0%
4
2,4%
0
0,0%
4
2,4%
HCT
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
3
1,8%
3
1,8%
Tổng
7
4,1%
154
91,1%
5
3,0%
3
1,8%
169
100%
Nhận xét: Vị trí khối lồng trên phim Xquang tương tự như trên siêu
âm. 91,7% các trường hợp khối lồng nằm ở hạ sườn phải, 3BN (1,8%) khối
lồng đã xuống đến hố chậu trái.
3.3. Chẩn đoán
Trong tổng số 169BN vào viện, có 24BN được chuyển đến từ tuyến dưới.
Bảng 3.12. Chẩn đoán nơi chuyển đến
Số lượng (n=24) Tỷ lệ %
Lồng ruột 22 91,7
Rối loạn tiêu hóa 2 8,3
Tổng 24 100
Nhận xét: trong 24 bệnh nhân được chuyển đến từ tuyến dưới, 91,7%
được chẩn đoán đúng.

53. 42
Bảng 3.13. Chẩn đoán tại phòng khám cấp cứu ban đầu
Bệnh viện Nhi
Trung ương
Số lượng Tỷ lệ %
Lồng ruột 167 98,8
Đau bụng CRNN 1 6
Viêm ruột thừa 1 6
Tổng 169 100
[
Nhận xét: Tỷ lệ chẩn đoán đúng khi vào viện là 98,8%. Hai bệnh nhân
có chẩn đoán khác khi chưa có kết quả siêu âm.
Bảng 3.14. Nguyên nhân thực thể gây lồng ruột và phương tiện chẩn đoán
NN gây LR
Phương tiện chẩn đoán
polyp U ruột non Túi thừa
Meckel
Tổng
Siêu âm 1 0 0 1
CT-Scanner 0 1 0 1
Nội soi đại tràng 2 0 0 2
Trong mổ 0 0 1 1
Tổng 3 1 1 5
Nhận xét: 5BN (3%) trong nghiên cứu được xác định là có nguyên
nhân thực thể, trong đó 1BN polyp đại tràng được phát hiện qua siêu âm, 2BN
polyp đại tràng phát hiện qua nội soi đại tràng, 1BN u ruột non phát hiện qua
CT-Scanner, 1BN có túi thừa Meckel được phát hiện trong mổ.

54. 43
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột với nhóm tuổi
NN gây LR
Nhóm tuổi
Có nguyên
nhân thực thể
Không rõ
nguyên nhân
Tổng P
24th
-5t
2
(1,3%)
150
(99,7%)
152
(100%)
0,008
>5t
3
(17,6%)
14
(82,4%)
17
(100%)
Tổng
5
(3%)
164
(97%)
169
(100%)
Nhận xét: Tỷ lệ lồng ruột có nguyên nhân thực thể tăng lên ở nhóm
trên 5 tuổi, mối liên hệ này có ý nghĩ thống kê, với p<0,05.
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột
với tiền sử lồng ruột
NN gây LR
Nhóm tiền sử
Có nguyên
nhân thực thể
Không rõ
nguyên nhân Tổng P
Tiên phát 0
114
(100%)
114
(100%)
0,003
Tái phát
5
(9,1%)
50
(90,9%)
55
(100%)
Tổng
5
(3%)
164
(97%)
169
(100%)
Nhận xét: tỷ lệ có nguyên nhân thực thể ở nhóm tái phát cao hơn nhóm
lồng ruột lần đầu, mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

55. 44
3.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi
Tất cả 169 BN được chỉ định bơm hơi đại tràng, trong đó có 166 BN
(98,2%) tháo lồng thành công, không có tai biến và tử vong,. trong 3BN bơm
hơi không thành công và được phẫu thuật có 1BN lồng ruột do u ruột non,
1BN do túi thừa Meckel, 1BN không rõ nguyên nhân
5BN được phẫu thuật gồm 3BN bơm hơi không thành công, 2BN còn
lại được chỉ định phẫu thuật sau tháo lồng thành công, trong đó 1BN tái phát
nhiều lần (9 lần), 1BN soi đại tràng phát hiện polyp ở manh tràng, sát gốc ruột
thừa, không cắt được qua nội soi tiêu hóa, tất cả đều thu được kết quả tốt,
không có tử vong, không có tai biến trong và sau mổ. Kết quả theo dõi sau mổ
không có tắc ruột, không có tái phát.
Bảng 3.17. Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ %
Bơm hơi thất bại 3 60
Lồng ruột tái phát nhiều 1 20
Phát hiện nguyên nhân gây lồng
ruột (polyp manh tràng) 1 20
Tổng 5 100
Nhận xét: Chỉ định phẫu thuật chủ yếu là do bơm hơi tháo lồng không
thành công.

56. 45
Bảng 3.18. Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ
PTNS
Cắt đoạn ruột non do u 1
60%
Cắt ruột thừa, cắt polyp
manh tràng 1
Cắt ruột thừa, cố định manh
tràng 1
Mổ mở
Cắt đoạn ruột do Meckel 1
40%
Cắt đoạn ruột do lồng chặt 1
Tổng 5 100%
Nhận xét: 60% được phẫu thuật nội soi, 3BN phải cắt đoạn ruột.
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với vị trí
khối lồng trên siêu âm
Kết quả bơm hơi
Vị trí khối lồng
Tháo được
Không tháo
được
Tổng P
HCP
7
(100%) 0
7
(100%)
0,002
HSP
154
(99,4%)
1
(0,6%)
155
(100%)
HST
2
(50%)
2
(50%)
4
(100%)
HCT
3
(100%) 0
3
(100%)
Tổng
166
(98,2%)
3
(1,8%)
169
(100%)
Nhận xét: Khối lồng xuống càng sâu thì bơm hơi tháo lồng càng khó
khăn, mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.

57. 46
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với đường kính
khối lồng trên siêu âm
Kết quả bơm hơi
Đường kính khối lồng
Tháo được Không tháo
được
Tổng P
<30mm
103
(99%)
1
(1,0%)
104
(100%)
0,199
30-35mm
44
(97,8%)
1
(2,2%)
45
(100%)
>35mm
19
(95%)
1
(5%)
20
(100%)
Tổng
166
(98,2%)
3
(1,8%)
169
(100%)
Nhận xét: đường kính khối lồng ảnh hưởng không đáng kể tới kết quả
bơm hơi (p>0,05).
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tuổi
Kết quả bơm hơi
Nhóm tuổi
Tháo được Không tháo
được
Tổng P
24 tháng – 5 tuổi
151
(99,3%)
1
(0,7%)
152
(100%)
0,027
>5 tuổi
15
(88,2%)
2
(11,8%)
17
(100%)
Tổng
166
(98,2%)
3
(1,8%)
169
(100%)
Nhận xét: Tỷ lệ bơm hơi thành công của nhóm >5 tuổi thấp hơn nhóm
còn lại, mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.

58. 47
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với khoảng thời gian vào viện
Kết quả bơm hơi
Thời gian vào viện
Tháo được Không tháo
được
Tổng P
<24h 136
98,6%
2
1,4%
138
100%
0,083
24-48h 22
100%
0
0%
22
100%
>48h 8
88,9%
1
11,1%
9
100%
Tổng
166
98,2%
3
1,8%
169
100%
Nhận xét: thời gian vào viện sớm hay muộn ảnh hưởng không đáng kể
đến kết quả bơm hơi đại tràng (p>0,05).
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tiền sử lồng ruột
Kết quả bơm hơi
Nhóm tiền sử
Tháo được Không tháo
được
Tổng P
Tiên phát
114
(100%)
0 152
(100%)
0,033
Tái phát
52
(94,5%)
3
(5,5%)
17
(100%)
Tổng
166
(98,2%)
3
(1,8%)
169
(100%)
Nhận xét: Tỷ lệ bơm hơi thành công của nhóm tiên phát cao hơn nhóm
tái phát, mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.

59. 48
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với triệu chứng ỉa máu
Kết quả bơm hơi
Triệu chứng
Tháo được Không tháo
được
Tổng P
Có ỉa máu
6
(100%)
0 6
(100%)
0,737
Không ỉa máu
160
(98,2%)
3
(1,8%)
163
(100%)
Tổng
166
(98,2%)
3
(1,8%)
169
(100%)
Nhận xét: sự xuất hiện của triệu chứng ỉa máu không làm giảm tỷ lệ
thành công của bơm hơi, với p>0,05.
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nguyên nhân thực thể
gây lồng ruột
Kết quả bơm hơi
NN gây lồng ruột
Tháo được Không tháo
được
Tổng P
Có nguyên nhân thực thể
3
(60%)
2
(40%)
5
(100%)
0,002
Không rõ nguyên nhân
163
(98,2%)
1
(1,8%)
164
(100%)
Tổng
166
(98,2%)
3
(1,8%)
169
(100%)
Nhận xét: lồng ruột do nguyên nhân thực thể có tỷ lệ bơm hơi thành
công thấp hơn nhóm không rõ nguyên nhân, mối liên hệ này có ý nghĩa thống
kê, với p<0,05.

60. 49
Bảng 3.26. Tái phát sau điều trị
PP điều trị
Tái phát
Bơm hơi đơn
thuần
(n1=164)
Phẫu thuật
(n2=5)
Tổng
(N=169)
Tái phát
<48h
22
(13,4%)
0
29
(17,2%)
>48h
7
(4,3%)
0
Không tái phát
135
(82,3%)
5
(100%)
140
(82,8%)
Tổng
164
(100%)
5
(100%)
169
(100%)
Nhận xét: Theo dõi sau ra viện từ 6 tháng đến 18 tháng, tỷ lệ tái phát
chung là 17,2%, không có BN nào trong nhóm được phẫu thuật bị tái phát.
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với nhóm tuổi
Tái phát
Nhóm tuổi
Có tái phát Không tái
phát Tổng P
24 tháng – 5 tuổi
28
(18,5%)
123
(81,5%)
151
(100%)
0,325
>5 tuổi
1
(7,7%)
12
(92,3%)
13
(100%)
Tổng
29
(17,7%)
135
(82,3%)
164
(100%)
Nhận xét: Tỷ lệ tái phát sau điều trị không có sự khác biệt rõ rệt giữa
hai nhóm tuổi, với p>0,05. Tỷ lệ tái phát sau bơm hơi là 17,7%.

61. 50
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với tiền sử lồng ruột
Tái phát sau bơm hơi
Nhóm tiền sử
Có tái phát Không tái phát Tổng P
Tiên phát
16
(14,0%)
98
(86,0%)
114
(100%)
0, 064
Tái phát
13
(26,0%)
37
(74,0%)
55
(100%)
Tổng
29
(17,7%)
135
(82,3%)
164
(100%)
Nhận xét: Tỷ lệ tái phát sau điều trị của hai nhóm tiền sử không có sự
khác biệt về mặt thống kê, với p>0,05.

62. 51
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
* Tỷ lệ mắc
Trong thời gian nghiên cứu có 169 BN trên 24 tháng tuổi được chẩn
đoán và điều trị lồng ruột tại viện Nhi trung ương, chiếm 27,3% tổng số bệnh
nhân bị lồng ruột, kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của tác giả khác như:
Turner D. 25% [54].
* Tuổi
Tuổi trung bình 40 ±19 tháng, thấp nhất là 25 tháng, cao nhất là 14
tuổi. Theo biểu đồ 3.1 tỷ lệ mắc bệnh giảm nhanh theo nhóm tuổi, có tới
89,9% BN dưới 60 tháng tuổi (5 tuổi). Kết quả này phù hợp với các nghiên
cứu khác, theo Fallis J.C, tuổi trung bình là 54 tháng, nhỏ nhất là 30 tháng,
lớn nhất là 12 tuổi [35]. Theo nghiên cứu của Turner D. [54] ở 37 BN lồng
ruột trên 2 tuổi có 70,3% (26BN) từ 2-5 tuổi. Theo Banapour P., có 34/44 BN
trong nhóm 2-5 tuổi [26]. Tỷ lệ mắc giảm đáng kể ở nhóm trên 5 tuổi có thể
do ở lứa tuổi này đã có sự ổn định về mặt giải phẫu của hồi tràng và manh
tràng, đây cũng là lý do các tác giả trên đưa ra để phân chia đối tượng nghiên
cứu thành hai nhóm.
* Giới
Nghiên cứu cho thấy trẻ nam bị lồng ruột nhiều hơn trẻ nữ, tỷ lệ
nam/nữ = 2,3 (70,4% là nam), kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác
giả khác như: Wong C.W [55] là 78,1%, Turner D. [54] là 59%.

63. 52
* Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
81,7% BN trong nghiên cứu nhập viện trước 24h, 13% nhập viện trong
khoảng 24-48h, 5,3% nhập viện sau 48h. Có thể nhận thấy đa số bệnh nhân
trong nghiên cứu của chúng tôi vào viện trước 24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu
chứng đầu tiên, kết quả này có sự khác biệt rõ rệt so với nghiên cứu của một
số tác giả khác. Theo Schuh S. [46], có tới 40,5% bệnh nhân vào viện sau
48h, theo Turner D. [54] cũng có tới 40% nhập viện sau 48h. Điều này có thể
do 32,5% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là lồng ruột tái phát, mà
theo Trần Văn Quyết [15], bệnh nhân LR tái phát thường đến viện sớm hơn
so với nhóm lồng ruột lần đầu do bố mẹ đã có kinh nghiệm từ những lần LR
trước. Tuy nhiên theo bảng 3.4 chúng tôi nhận thấy mối liên hệ này là không
có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Chúng tôi cũng không thấy lý do nào khác
để giải thích cho vấn đề này, ngoại trừ việc hầu hết bệnh nhân trong nghiên
cứu ở quanh khu vực thủ đô Hà Nội, là nơi có mạng lưới y tế cơ sở và y tế tư
nhân phát triển mạnh.
Theo bảng 3.5 thì trẻ >5 tuổi thường vào viện muộn hơn trẻ <5 tuổi,
mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê, với p<0,05. Lý do được nhiều tác giả
đưa ra là trẻ càng lớn thì triệu chứng lâm sàng càng ít điển hình [9], [21], mặt
khác chúng tôi cho rằng trẻ >5 tuổi đã bắt đầu đi học và phần lớn thời gian
sinh hoạt của trẻ là ở trường, do đó thiếu sự quan tâm chặt chẽ của bố mẹ.
* Tiền sử lồng ruột
67,5% là lồng ruột lần đầu, 32,5% là lồng ruột tái phát, trong đó 2 bệnh
nhân tái phát trên 10 lần. Trong 55BN lồng ruột tái phát, có 54BN đã có tiền
sử điều trị lồng ruột bằng bơm hơi đại tràng (bảng 3.2), như vậy có thể thấy
rằng bơm hơi tháo lồng là một thủ thuật được áp dụng rộng rãi.

64. 53
* Các triệu chứng lâm sàng chính giúp chẩn đoán lồng ruột ở trẻ lớn
Các triệu chứng lâm sàng chính bao gồm: đau bụng cơn, nôn, ỉa máu,
sờ thấy khối lồng. Tổng hợp các triệu chứng, chỉ có 1,78% có đầy đủ ba triệu
chứng kinh điển (đau bụng cơn, nôn, ỉa máu), 0,6% có đầy đủ 4 triệu chứng trên.
Đau bụng cơn là triệu chứng rất thường gặp ở cả trẻ nhũ nhi và trẻ lớn,
trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả BN đều có triệu chứng này, kết quả này
tương tự với các tác giả khác như: Schuh S. [46] 98%, Vũ Huy Nùng [14]
99,6%. Tuy nhiên so với trẻ nhũ nhi thì mức độ đau bụng ở trẻ lớn thường ít hơn
[9], [21]. Đây có thể là lý do khiến trẻ lớn thường đến viện muộn, theo Schuh S.
[46] 40,5% vào viện muộn sau 48h, theo Turner D. [54] tỷ lệ này là 40%. Trong
ngiên cứu của chúng tôi, chỉ có 5,3% vào viện muộn sau 48h, tuy nhiên cũng có
2 trường hợp vào viện sau 5 ngày kể từ khi có dấu hiệu đau bụng.
Nôn cũng là một triệu chứng thường gặp, tỷ lệ BN có nôn của chúng tôi
là 52,1%, tương tự với một số tác giả khác như Schuh S. [46] 55,9%, nhưng
thấp hơn so với một số nghiên cứu về LR trẻ nhũ nhi như Vũ Huy Nùng [14]
99,2%, Trần Ngọc Sơn [18] 95,5%. Nôn gặp nhiều ở trẻ nhũ nhi có thể do đặc
điểm giải phẫu dạ dầy ở lứa tuổi này nằm ngang và thuôn dài, đồng thời
trương lực cơ tâm vị yếu hơn cơ môn vị [3]. Nôn kết hợp với đau bụng là 2
triệu chứng thường gặp nhất, nôn thường xuất hiện cùng đau bụng có thể do
trong cơn đau nhu động ruột tăng lên gây phản xạ nôn. Theo bảng 3.7 tỷ lệ
xuất hiện triệu chứng nôn tăng lên ở nhóm đến viện muộn sau 48h, chúng tôi
cho rằng bệnh nhân đến viện muộn thì triệu chứng tắc ruột trở nên rõ ràng, do
đó nôn cũng xuất hiện nhiều hơn và nôn xuất hiện muộn sau đau bụng là dấu
hiệu của tắc ruột hoàn toàn.
Đại tiện phân có máu là một triệu chứng khá thường gặp trong lồng
ruột ở trẻ nhũ nhi, theo Frances A.J [50] tỷ lệ ỉa máu ở trẻ nhũ nhi là 55%,
Nguyễn Hữu Chí [4] là 52,2%. Nghiên cứu về LR trẻ lớn thấy tỷ lệ này là từ

65. 54
19-24% [9], [21], [54], kết quả của chúng tôi là 3,5%, nguyên nhân có thể do
có tới 81,7% BN trong nghiên cứu này vào viện sớm trước 24 giờ, mà theo
bảng 3.8 thì tỷ lệ ỉa máu tăng lên ở nhóm vào viện muộn sau 24 giờ, mối liên
hệ này có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Theo bảng 3.24, sự xuất hiện của triệu
chứng ỉa máu không làm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả bơm hơi. Kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác. Nguyễn Thanh Liêm,
cho rằng chỉ những trường hợp ỉa máu xuất hiện sớm trong những giờ đầu sau
đau bụng mới là yếu tố tiên lượng lồng chặt khó tháo [9].
Tỷ lệ sờ thấy khối lồng khác nhau giữa các nghiên cứu, Turner D. 52%
[54], Schuh S. 40% [46], Nguyễn Thị Thu Thủy 78,9% [21], Nguyễn Thanh
Liêm 89% [9], của chúng tôi là 13,6% thấp hơn so với các tác giả khác có thể
do không được nghi nhận trong hồ sơ bệnh án hoặc bênh nhân không được
thăm khám lâm sàng tỷ mỉ.
Như vậy, tỷ lệ ỉa máu và sờ thấy khối lồng ở trẻ lớn, trong nghiên cứu
của chúng tôi rất thấp, tổng hợp các triệu chứng cũng chỉ có 1,78% có đầy đủ
ba triệu chứng kinh điển (đau bụng cơn + nôn + ỉa máu), 0,6% có đầy đủ 4
triệu chứng: đâu bụng cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khối lồng. Do đó chúng tôi
cho rằng, nếu chỉ dựa vào lâm sàng thì khó có thể chẩn đoán được lồng ruột ở
trẻ lớn.
* Nguyên nhân gây lồng ruột
5BN (3%) được xác định có nguyên nhân thực thể, tỷ lệ này thấp hơn
nhiều so với các tác giả khác như Turner D. 22% [54], Nguyễn Đức Thắng
10,9% [20], nguyên nhân có thể do nghiên cứu của chúng tôi không tập chung
vào nhóm bệnh nhân được phẫu thuật. Các nguyên nhân gây LR bao gồm
3BN có polyp đại tràng (1BN polyp ở gốc ruột thừa được phẫu thuật nội soi,
2BN cắt polyp qua nội soi đại tràng), 1BN có túi thừa Meckel, 1BN u lành ở
ruột non. Theo bảng 3.15 và 3.16, những BN trên 5 tuổi và tái phát nhiều lần

66. 55
thì tỷ lệ có nguyên nhân thực thể cao hơn nhóm còn lại. Do đó tất cả BN trên
5 tuổi và/hoặc tái phát nhiều lần sau bơm hơi cần được làm các xét nghiệm
sàng lọc để tìm nguyên nhân thực thể như: nội soi đại tràng, chụp CT
Scanner... Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8BN soi đại tràng, 3BN phát
hiện có polyp, 3BN chụp CT-Scanner, phát hiện một trường hợp lồng ruột do
u ruột non.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Siêu âm được coi là cận lâm sàng thường quy đối với tất cả BN đau
bụng với ưu điểm nhanh chóng, dễ thực hiện, rẻ tiền, không có hại cho bệnh
nhân. Đối với lồng ruột, siêu âm chẩn đoán có độ nhậy và độ đặc hiệu >90%
[4], [19], trong nghiên cứu của chúng tôi 100% có hình ảnh bia bắn và hình
sandwich, hình ảnh siêu âm của lồng ruột được Weissberg và cộng sự báo cáo
lần đầu tiên năm 1977 ở hai bệnh nhân người lớn. Hình ảnh siêu âm của lồng
ruột ở trẻ em được báo cáo đầu tiên năm 1982, khi Bowerman và cộng sự ghi
nhận dấu hiệu hình bia ở 3 bệnh nhân [20]. Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, đối với
trẻ trên 24 tháng tuổi siêu âm không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác
định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán được lồng đơn
hay lồng kép và tiên lượng được khối lồng chặt hay lỏng để giúp chỉ định điều trị
được chính xác hơn [21], tuy nhiên thực tế chẩn đoán nguyên nhân qua siêu
âm vẫn còn hạn chế. Trong nghiên cứu có 5 trường hợp lồng ruột được xác
định là có nguyên nhân thực thể, siêu âm chỉ phát hiện được một trường hợp
lồng ruột do polyp (20%), kết quả này tương đương với một số nghiên cứu
khác như: Trần Ngọc Sơn 25% [18], Nguyễn Thị Thu Thủy 11,1% [21]. Theo
Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân [19], siêu âm tiên lượng khối
lồng chặt, khó tháo khi đường kính khối lồng >35mm. Theo bảng 3.20, chúng
tôi nhận thấy rằng đường kính khối lồng ảnh hưởng không đáng kể tới kết quả
bơm hơi. Có thể việc kiểm soát mức độ giãn của đại tràng dưới màn Xquang