THẬN VÀ TIẾT NIỆU

1. TS. BS. Nguyễn Văn Ân

2.  Chẩn đoán hình ảnh đã có bề dày lịch sử hàng trăm năm, kể
từ khi tia X được áp dụng để chụp X quang. Tuy nhiên từ hơn
30 năm gần đây, các tiến bộ khoa học kỹ thuật áp dụng vào y
học đã làm xuất hiện một cuộc cách mạng trong hình ảnh học
với nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại và rất hữu
ích cho các nhà Niệu khoa trong công tác chẩn đoán và điều
trị. Nhiều sách giáo khoa cũ vốn được viết 20 – 30 năm trước
trở nên lỗi thời vì thiếu đề cập đến các phương tiện hình ảnh
học mới chính xác hơn trong chẩn đoán khiên cho nhiều bài
giảng phải viết lại hoặc bổ sung cho phù hợp.

3.  Hiện nay có rất nhiều phương thức và kỹ thuật chẩn đoán hình
ảnh cho hệ tiết niệu. Chọn lựa phương thức thích hợp phụ
thuộc vào từng loại bệnh lý, vào yêu cầu cụ thể của bệnh
cảnh lâm sàng, xem xét sự an toàn và thuận lợi cho bệnh
nhân, cũng như cân nhắc về chi phí.
 Để có sự chọn lựa tốt, chúng ta phải thông hiểu về chỉ định và
chống chỉ định, lợi ích và bất lợi của các phương thức chẩn
đoán hình ảnh áp dụng trong niệu khoa.

4.  Là phương pháp phổ biến, khá rẻ tiền, không phải dùng tia nhưng có
thể quan sát tốt hình ảnh của thận và bàng quang, quan sát khá tốt
hình ảnh tuyến tiền liệt  siêu âm được xem là rất hữu ích trong việc
đánh giá hình ảnh hệ tiết niệu.
 Ngoài những máy siêu âm có nhiều chức năng với kích thước khá
lớn, cũng có những máy siêu âm cầm tay với kích thước nhỏ gọn rất
cơ động, có thể thực hiện tại giường bệnh.
 Một lợi điểm khác là kỹ thuật siêu âm cho phép ghi nhận một cách
linh động hình ảnh theo nhiều vị trí nên rất hữu ích khi thực hiện cho
trẻ em và những bệnh nhân kém hợp tác.
 Hạn chế của siêu âm (so với một số phương thức chẩn đoán khác
như chụp x quang hệ niệu cản quang, chụp cắt lớp điện toán, cộng
hưởng từ nhân) là không đánh giá được chức năng thận, khó quan
sát nếu bệnh nhân mập và có nhiều hơi trong ruột, và khó xem được
hình ảnh niệu quản (trừ khi niệu quản dãn nở do ứ nước).

5.  Siêu âm bụng được sử dụng như là xét nghiệm tầm soát ban
đầu cho hệ tiết niệu.
 Cho phép đánh giá tốt nang thận, các khối bướu của thận,
chướng nước thận, hình ảnh chống đối của bàng quang do bế
tắc dòng ra của BQ, các khối choán chỗ trong BQ, hình ảnh đội
vào cổ BQ của phì đại tuyến tiền liệt.
 Là phương pháp hỗ trợ trong đánh giá sỏi niệu.
 Có thể quan sát được nhưng không tốt lắm các tổn thương bên
trong hệ thống góp, khoang quanh thận, tuyến thượng thận,
niệu quản, chấn thương hệ niệu.

6.  Tương tự kỹ thuật siêu âm bụng với tư thế bn nằm ngửa.
 Không cần nhịn đói, vì thận ở phía sau lưng cách xa các cấu
trúc chứa hơi như dạ dày ruột.
 Khi quan sát thận, cần thay đổi vị trí đầu dò sao cho thấy rõ
hình ảnh thận, có thể ở vùng hông hay hông lưng với tư thế
bệnh nhân nằm sấp.
 Nên để bàng quang chứa khá nhiều nước tiểu khi thực hiện
siêu âm để thấy rõ hình ảnh BQ và TTL, rồi cho bệnh nhân đi
tiểu và siêu âm lại để đánh giá tồn lưu nước tiểu.

7. Nang thận Phì đại TLT
Sỏi thận

8.  Siêu âm bìu:
Là phương pháp hình ảnh học tốt nhất để quan sát các cấu
trúc bên trong bìu.
Về mặt kỹ thuật, không cần chuẩn bị gì đặc biệt. Đầu dò
linear với tần số cao (5 – 10MHz) được sử dụng để quan sát
bìu trực tiếp.
Siêu âm bìu cho phép đánh giá tốt các bệnh lý của tinh hoàn
(như bướu, viêm), ngoài tinh hoàn (như tinh mạc nước), mào
tinh (như bướu, viêm, spermatocele).

9.  Siêu âm doppler bìu:
Cho phép khảo sát sự tưới máu của các cấu trúc trong bìu.
Rất hữu ích để đánh giá:
Tĩnh mạch tinh (dãn tĩnh mạch tinh cho hình ảnh đám rối tĩnh
mạch với kích thước lòng mạch > 2 mm, có hồi lưu khi rặn bụng
làm tăng áp lực trong bụng: nghiệm pháp Valsava dương tính).
Xoắn tinh hoàn (giảm tưới máu tinh hoàn, kết hợp với lâm sàng có
đau tinh hoàn cấp và dấu hiệu xoắn dây tinh làm co kéo tinh
hoàn).

10.  Siêu âm qua ngả trực tràng:
Siêu âm bụng có hạn chế là đánh giá không chính xác kích
thước của tuyến tiền liệt. Kỹ thuật siêu âm với đầu dò tần số
cao đặt trong lòng trực tràng cho phép đánh giá chính xác
kích thước tuyến tiền liệt đồng thời quan sát rõ hình ảnh
tuyến này và các cấu trúc lân cận như túi tinh và ống phóng
tinh.
Tuy nhiên, siêu âm qua ngả trực tràng chỉ được sử dụng
khi có chỉ định: bất thường khi thăm khám tuyến tiền liệt,
gia tăng bất thường trị số PSA, hướng dẫn sinh thiết tuyến
liền liệt, khảo sát nguyên nhân của hiếm muộn.

11.  Gọi là không chuẩn bị để
phân biệt với chụp x-quang hệ
niệu có dùng thuốc cản
quang, nhưng thực sự là cũng
có chuẩn bị ruột bằng cách
dùng thuốc sổ hay thụt tháo,
nhằm tránh để phân và hơi
trong đại tràng che mờ những
dấu hiệu cần quan sát của hệ
tiết niệu.
Sỏi san hô thận (P)

12.  Cần phân biệt với x-quang bụng không chuẩn bị để chẩn
đoán các tình trạng đau bụng cấp (bệnh nhân đứng thẳng;
phim đặt trước bụng; tia chụp sau-trước; thực sự không cần
chuẩn bị ruột).
 Lưu ý có một cách gọi khác là chụp KUB (Kidneys-Ureters-
Bladder), cũng được nhiều người sử dụng. Tuy nhiên tên gọi
này kém chính xác, vì thường không thấy hình ảnh niệu quản
cũng như ít khi thấy hình ảnh bàng quang trên phim không
chuẩn bị.

13.  Khảo sát bóng thận (vị trí, kích
thước, hình thể).
 Khảo sát các dị vật có cản
quang trong hệ tiết niệu (sỏi,
ống thông lưu).
 Đánh giá sơ bộ trước khi thực
hiện những kỹ thuật chẩn đoán
khác.
Sỏi niệu quản (T) đoạn lưng

14.  Bệnh nhân nằm ngửa; phim đặt sau lưng bệnh nhân; tia chụp
trước-sau.
 Mốc của phim chụp phía trên là trên góc sống-sườn 11, phía
dưới là dưới khớp mu, cột sống ở dọc giữa, hai bên là ngoài
phần mềm của vùng lưng.

15.  Bất thường về xương:
(a) Bẩm sinh: gai sống chẻ đôi, bất sản xương cùng;
(b) Sau chấn thương: gãy cột sống, vỡ xương chậu;
(c) Sau mổ: xương sườn đã bị cắt bớt, kẹp kim loại của lần mổ
trước;
(d) Kết hợp với những bệnh khác, như là: di căn tạo xương
(trong bướu ác tuyến tiền liệt), di căn hủy xương (chủ yếu do
bướu đặc); biểu hiện của các rối loạn huyết học (thiếu máu tế
bào hình liềm, u tủy) hay bệnh Paget.
Di căn xương chậu do K.TTL

16.  Tích tụ hơi bất thường:
(a) Trong chủ mô thận hay hệ thống góp (do mới thực hiện thủ
thuật trên hệ niệu, do viêm bể thận-thận sinh hơi);
(b) Trong lòng bàng quang (mới thực hiện thủ thuật trên hệ
niệu, viêm bàng quang sinh hơi, rò tiêu hóa-bàng quang,
nhiễm trùng niệu);
c) Trong thành bàng quang (viêm bàng quang sinh hơi).

17. 3.1. X-quang hệ niệu tiêm tĩnh mạch
(Intravenous Urography - IVU)
 Trước thập niên 1990, đây là phương thức chẩn đoán hình
ảnh quan trọng hàng đầu trong niệu khoa. Kể từ khi chụp cắt
lớp điện toán (CT) ra đời, ngày càng tiến bộ về kỹ thuật cho
phép quan sát cả ba chiều với chất lượng hình ảnh tốt hơn
nhiều thì vai trò của IVU ngày càng mờ nhạt.
 Ở Việt Nam và nhiều quốc gia đang phát triển với tiềm năng
kinh tế và kỹ thuật còn thấp, chỉ có một số bệnh viện ở một số
thành phố lớn mới được trang bị máy CT. Vì thế, IVU với máy
chụp x-quang thông thường vẫn còn được xem là phương tiện
chẩn đoán hình ảnh chủ yếu đối với các bệnh lý niệu khoa.

18.  Chụp hệ niệu có cản quang tiêm tĩnh mạch cho phép đánh gía
chức năng thận, quan sát phần nào hình ảnh của nhu mô
thận, hình ảnh bình thường hay bất thường của hệ thống góp
trong thận, của niệu quản và của bàng quang.
 IVU cho phép khảo sát khá tốt hình ảnh của sỏi niệu và hình
ảnh bế tắc của hệ niệu (thận chướng nước, niệu quản dãn nở,
bàng quang chống đối).

19.  Trước đây, các hình ảnh của IVU là phương tiện quan trọng để
đánh giá chấn thương hệ niệu, bệnh ác tính hệ niệu, tiểu máu
không do sỏi, nhiễm trùng niệu, suy thận, bệnh thận đa nang,
cao huyết áp, các rối loạn do phì đại TTL. Hiện nay, với chất
lượng hình ảnh tốt hơn của CT scanner, các chỉ định trên đây
đã bị lu mờ.
 Đối với những nơi đã có máy chụp CT, chỉ định của IVU chỉ
giới hạn trong việc đánh giá chi tiết hình ảnh của đài thận,
niệu quản, khúc nối bể thận-niệu quản, khúc nối niệu quản-
BQ, đặc biệt là khảo sát tổn thương đã biết hay nghi ngờ ác
tính của niệu mạc, hoặc theo dõi hình ảnh hệ niệu sau mổ.

20.  Chống chỉ định tuyệt đối nếu bệnh nhân có tiền sự dị ứng với
thuốc cản quang.
 Suy thận là chống chỉ định tương đối, vì chức năng thận kém
sẽ làm giảm sự bài tiết thuốc cản quang từ tuần hoàn vào hệ
bài niệu (Nếu urê-huyết > 8g/L hoặc crêatinin-huyết thanh >
5mg/dL thì thuốc cản quang hầu như không thể xuất hiện trên
phim).

21.  Trước khi chụp: bệnh nhân nên nhịn ăn uống 4 giờ trước hoặc
được dùng thuốc xổ để giảm hơi và phân trong ruột khiên có
thể che mờ hình ảnh hệ niệu; không nên uống nhiều nước
(đặc biệt là truyền nhiều nước trực tiếp qua đường tĩnh mạch);
nên đi tiểu trước khi vào chụp.
 Chuẩn bị thuốc cản quang tiêm mạch (thường là các loại
thuốc dẫn xuất của iode và tan trong nước như Sodium
ditrizoate (Hypaque™), Iopromide (Ultravist™)) với liều lượng
1 mL/kg thể trong đối với người trưởng thành có chức năng
thận bình thường, pha thành 100 mL.

22.  Bao giờ cũng khởi đầu bằng một phim hệ niệu không chuẩn bị,
nhằm thăm dò liều lượng tia chụp và vị trí bệnh nhân có thích
hợp không ? xem có quá nhiều hơi hay bã phân trong ruột
không ? hoặc có còn thuốc cản quang chẳng hạn như chụp
đại tràng hoặc dạ dày cản quang gần đây không ?
 Tiêm thuốc cản quang với tốc độ 1,5 – 4 mL/giây (tùy theo
chức năng thận hay có chỉ định đặc biệt). Thông thường người
ta chụp phim lúc 3-5 phút (kể từ lúc bắt đầu tiêm thuốc) để
xem đài-bể thận, 10-15 phút để xem niệu quản và 25-30 phút
để xem bàng quang.

23.  Hình ảnh khối choán chỗ trong bàng quang trên phim x-quang
hệ niệu tiêm tĩnh mạch
(a) lúc bàng quang đầy;
(b) chụp lại sau khi đi tiểu

24.  Nếu cần xem rõ hình ảnh nhu mô thận (nephrogram), người ta
chụp liên tiếp mỗi phút trong 3 – 5 phút đầu.
 Kỹ thuật ép bụng: Khi muốn xem rõ hình ảnh hệ thống góp
trong thận hay niệu quản, người ta dùng kỹ thuật ép bụng
(tương ứng vị trí trước xương thiêng) sau phim chụp 10 phút
để làm bế tắc niệu quản tạm thời, rồi chụp lại lúc 15 phút.

25.  Để xem rõ hình ảnh bàng quang, người ta có thể chụp chậm
hơn lúc 45 phút hoặc 60 phút, rồi chụp lại một phim ngay sau
khi cho bệnh nhân đi tiểu, có thể kết hợp với phim chụp ở tư
thế nghiêng 45 độ.
 Trường hợp suy thận không nặng lắm, có thể dùng liều cản
quang cao (1,5 – 2 mL/kg), và/hoặc áp dụng kỹ thuật truyền
tĩnh mạch nhanh (bolus), và/hoặc kết hợp chụp phim chậm (1
giờ, 2 giờ, 6 giờ, hoặc thậm chí 24 giờ) nhằm cố gắng quan sát
được hình ảnh của hệ niệu

26.  Chỉ định: Nhằm khảo sát hình ảnh niệu đạo, cổ bàng quang
hoặc bàng quang. Một số bệnh lý thường được chỉ định là
chấn thương niệu đạo, chấn thương bàng quang, hẹp niệu
đạo, túi thừa niệu đạo, túi ngách bàng quang, bế tắc đường
tiểu dưới gây bàng quang chống đối.
 Kỹ thuật: Đối với RUG: Đặt thông vào niệu đạo, bơm ~ 20 ml
thuốc cản quang ngược dòng, chụp vùng chậu với tư thế b/n
nghiêng 3/4  quan sát hình ảnh niệu đạo, cổ bàng quang và
bàng quang; Đối với RCG: Đặt thông vào bàng quang, bơm ~
300 ml thuốc cản quang vào bàng quang, chụp với tư thế
thẳng để quan sát bàng quang

27. (a) chấn thương niệu đạo với thuốc cản quang lan ra ngoài niệu đạo;
(b) hẹp niệu đạo hành;
c) phì đại tuyến tiền liệt làm hẹp và kéo dài niệu đạo tuyến tiền liệt, đội
vào cổ bàng quang

28.  Chỉ định.
Khảo sát hình ảnh BQ, cổ BQ, niệu đạo lúc đang rặn tiểu.
Chẩn đoán và đánh giá mức độ của trào ngược BQ – NQ.
 Kỹ thuật:
Bơm vào BQ ~ 300 ml thuốc cản quang qua thông NĐ hoặc
qua thông BQ (trong trường hợp đã mở BQ ra da). Sau đó rút
thông tiểu hoặc kẹp thông BQ. Tư thế b/n: nghiêng 45 độ nếu
muốn khảo sát hình ảnh BQ – cổ BQ – NĐ; đứng thẳng với tia
chụp trước – sau nếu muốn khảo sát trào ngược BQ - NQ. Yêu
cầu b/n rặn tiểu mạnh và chụp phim khi đang rặn tiểu.

29.  Một số hình ảnh của VCUG:
(a) Vỡ bàng quang: thuốc cản quang lan tỏa ra ngoài bàng
quang vào trong phúc mạc.
(b) trào ngược bàng quang – niệu quản mức độ nặng.

30.  Chỉ định: Cần khảo sát hình ảnh của thận – niệu quản nhưng
không chụp được X quang hệ niệu tiêm tĩnh mạch không thực
hiện được (do urê huyết quá cao hay do dị ứng thuốc cản
quang tiêm mạch)
 Kỹ thuật: Qua máy soi bàng quang đặt thông niệu quản vào
miệng niệu quản, sau đó bơm thuốc cản quang ngược dòng
rồi chụp X quang nhằm thể hiện hình ảnh niệu quản – bể thận
– đài thận.
 Chống chỉ định: Đang nhiễm trùng niệu cấp. Hẹp đường tiểu
dưới khiến không thể soi bàng quang hoặc không đặt được
thông niệu quản.

31.  Hình ảnh X quang niệu quản ngược dòng giúp phát hiện bướu
niệu mạc ở đài trên thận phải.

32.  CT là một bước tiến nhảy vọt trong lĩnh vực chẩn đoán hình
ảnh. Đối với niệu khoa, CT cho phép đánh giá rất tốt hình ảnh
bệnh lý và chức năng của thận, hình ảnh của mô và cơ quan
quanh thận (hạch bạch huyết, tuyến thượng thận, động mạch
chủ, tĩnh mạch chủ), sự rõ nét của các cấu trúc mạch máu
thận, hình ảnh của bàng quang, tuyến tiền liệt cùng với mô
mềm xung quanh như hạch bạch huyết, kể cả niệu quản.
 CT có hạn chế trong việc đánh giá dương vật và bìu (các cấu
trúc này được đánh giá tốt hơn bằng siêu âm và công hưởng
từ).

33.  Nhà niệu khoa lâm sàng nên nêu ra hướng chẩn đoán và
những yêu cầu cụ thể trước khi chụp, để bác sĩ x-quang điều
chỉnh kỹ thuật chụp, không những dựa trên bệnh lý mà còn
tùy vào loại máy CT đang có:
+ CT trục quy ước (conventional axial CT) hay CT xoắn ốc
(helical CT) hiện đại,
+ CT đời cũ 4 – 16 lát cắt với độ phân giải kém hay CT đời mới
64 – 128 lát cắt (Multi Slides CT - MSCT) với độ phân giải rất
cao và có khả năng dựng hình ba chiều).

34.  Việc đánh giá mật độ mô căn cứ trên đơn vị Hounsfield:
+ Mô có nhiều khí như phổi từ (-) 1000 đến (-) 300 đơn vị
+ Mô mềm (mỡ, máu, dịch) từ (-) 100 đến (+) 100 đơn vị
+ Mô cứng như xương từ (+) 300 đến (+) 1000 đơn vị
 Sau khi thực hiện loạt cắt lớp không có thuốc cản quang, nếu
cần thiết thì có thể thực hiện lại với thuốc cản quang tiêm TM.
Các máy CT xoắn ốc hiện đại có thể thực hiện mỗi độ chỉnh
trực 5mm trong chưa đến 30 giây, cho phép thể hiện kết quả
hình ảnh rất rõ nét với độ phân giải rất cao

35.  Cách theo dõi hình ảnh theo thời gian kể từ lúc bắt đầu tiêm
thuốc cản quang:
+ Thì mạch máu: 15 – 40 giây sau. Quan sát ĐM thận và TM
thận.
+ Thì vỏ thận: 25 – 80 giây sau. Khi hình ảnh vỏ thận hiện ra rõ
nét nhất thì sự phân biệt tủy – vỏ rất rõ ràng.
+ Thì nhu mô thận: 90 – 120 giây sau. Lúc này thuốc cản quang
vào đến tủy thận, và thể hiện hình ảnh đồng nhất trên toàn bộ
nhu mô. Chính ở thì này khả năng phát hiện các thương tổn ở
thận là tốt nhất.
+ Thì bài tiết: bắt đầu khi thuốc cản quang xuất hiện ở hệ thống
góp (thường từ 3 – 5 phút sau), rồi thể hiện hình ảnh của các đài
thận, các phễu thận, và bể thận, rồi xuống niệu quản và bàng
quang, kéo dài sau nhiều phút (thường 15 – 30 phút).

36.  Khảo sát sỏi niệu:
Ở những nơi có máy CT, chụp điện toán cắt lớp không cản
quang được xem là phương thức chẩn đoán chủ yếu cho sỏi
niệu. Ngoài việc phát hiện sỏi, hình ảnh CT cũng cho phép
đánh giá sự bế tắc trên sỏi và mức độ chướng nước thận và
niệu quản. Không nên dùng thuốc cản quang dạng uống vì
thuốc đọng trong túi thừa của ruột hoặc trong lòng ruột thừa có
thể lầm lẫn với sỏi niệu quản. Trường hợp không thấy sỏi niệu,
hoặc đã phát hiện sỏi những muốn đánh giá chức năng thận
liên quan thì dùng thêm thuốc cản quang tiêm mạch, và lập lại
việc chụp cắt lớp 10 phút kể từ sau tiêm. Kỹ thuật dựng hình
cho phép quan sát tổng thể hình ảnh sỏi và hình ảnh hệ niệu.

37.  Khởi đầu bằng quét ảnh cắt lớp bụng và chậu không cản
quang để khảo sát tổn thương nghi ngờ bướu thận hay bướu
bàng quang.
 Sau đó tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang và thực hiện lại chụp
cắt lớp. Ở thì mạch máu nên quan sát khả năng xâm lấn vào
TM thận và TM chủ của bướu thận, cũng cần xem xét vị trí và
số lượng của ĐM thận để dự tính cho kế hoạch can thiệp phẫu
thuật. Ở thì nhu mô ta có thể xem rõ nhất hình ảnh của khối
bướu. Bướu niệu mạc được xem ở thì bài tiết để thấy rõ hình
ảnh ở bể thận, NQ và BQ. Các máy CT thế hệ mới cho phép
quan sát mức độ xâm lấn của bướu, hình ảnh của mô xung
quanh hệ niệu và hạch bạch huyết.

38.  Hình ảnh CT scan của:
(a) bướu thận (P);
(b) bướu bàng quang;
(c) bướu thượng thận (P)

39.  Kỹ thuật CT mạch máu (CT angiography) khiến ta có thể quan
sát hình ảnh mạch máu thận mà không cần chụp mạch máu
bằng cách luồn catheter vào ĐM thận.
 Tiêm thuốc cản quang đường TM với liều 3 mL/giây, chụp
nhanh kể từ 20 – 25 giây sau tiêm để thấy mạch máu thận, rồi
chụp chậm để thấy hình ảnh giải phẫu của thận. Sau đó dùng
kỹ thuật dựng hình hai hay ba chiều để xem hình ảnh ĐM và
TM thận, phát hiện các mạch máu phụ hoặc các bất thường
như hẹp, huyết khối, phình mạch.

40.  Đối với các t/h thận đôi hay thận lạc chỗ, nếu thận bất thường
kém chưc năng và không phân tiết thì khó mà nhận biết trên
phim x-quang hệ niệu tiêm TM.
 Hình ảnh quét của CT có thể giúp nhận biết những cấu trúc
bất thường này dù không sử dụng thuốc cản quang.
 Dù sao, quét ảnh CT lập lại sau tiêm thuốc cản quang cũng
giúp nhận định tốt hơn hình ảnh bất thường cũng như góp
phần đánh giá chức năng của cả thận bình thường và bất
thường.

41.  Các máy CT đa lát cắt (MSCT) cho phép dựng hình để có thể
nhận định tốt những trường hợp thận đôi, NQ đôi, thận lạc chỗ
và đặc biệt là thận móng ngựa so với các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh khác như IVU và siêu âm.
 Kỹ thuật CT mạch máu nếu kết hợp với dựng hình thường cho
phép nhận định rất tốt việc phân bố mạch máu của các thận
bình thường và bất thường, mà sẽ rất hữu ích nếu can thiệp
ngoại khoa.

42.  Một số hình ảnh của chụp cắt lớp điện toán
(a) thận vàNQ trái đôi (với tiêm thuốc cản quang TM) - phim dựng hình;
(b) hẹp ĐM thận trái gây cao huyết áp (CT mạch máu)- phim dựng hình

43.  Nhìn chung viêm bể thận-thận (pyelonephritis) được chẩn
đoán dựa trên lâm sàng, nhưng CT được sử dụng để khảo sát
biến chứng hoặc theo dõi đáp ứng với điều trị trong những
trường hợp phức tạp.
 Hình ảnh quét không tiêm thuốc cản quang có thể giúp nhận
định bóng thận to, hình ảnh ổ mủ khu trú hay lan tỏa, tình
trạng viêm hay tụ dịch quanh thận.
 Nếu hình ảnh không rõ thì có thể quét ảnh lập lại sau khi tiêm
thuốc cản quang đường tĩnh mạch để mong có những hình
ảnh rõ nét hơn. Dù sao, những hình ảnh của kỹ thuật CT là
không đặc hiệu và không bắt buộc phải chụp CT thường quy
với tiêm thuốc cản quang

44.  MRI có nhiều ứng dụng trong niệu khoa, đặc biệt khi bệnh nhân
bị suy thận hay có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang tiêm mạch.
 Ưu điểm nổi bật của MRI về độ phân giải mô mềm khiến cho nó
có thuận lợi trong đánh giá khối bướu thận, đánh giá đáy chậu và
các tạng vùng chậu, khảo sát di căn hạch bạch huyết …
 Khả năng của MRI thể hiện hình ảnh mạch máu không cần dùng
kỹ thuật xâm lấn đã làm cách mạng hóa về việc đánh giá hình
ảnh giải phẫu của mạch máu. Độ tương phản mô trong MRI phụ
thuộc vào thuộc tính phục hồi của hạt photons trong những môi
trường khác nhau, tốt hơn là tia xạ ion-hóa, khiến cho MRI là một
phương tiện chẩn đoán hầu như không gây hại.

45.  MRI được sử dụng trong niệu khoa nhằm khảo sát bướu thận,
mạch máu thận, bướu độc tuyến tiền liệt, bướu tuyến thượng
thận, các bệnh lý sa tạng chậu.
 Chống chỉ định của MRI: có clip mạch máu bằng sắt từ trong
sọ, máy tạo nhịp tim, một số van tim nhân tạo.
 Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân không thể chịu đựng 30
– 45 phút khi thực hiện chụp MRI, bệnh bị chứng sợ bị giam
cầm.

46.  Bướu thận biểu hiện trên MRI bởi dạng đặc hay dạng nang.
Khảo sát hình ảnh sau tiêm gadolinium, được thực hiện theo
cách chụp ảnh động, là quy cách thiết yếu. Hình ảnh các bướu
nhỏ được thể hiện rõ hơn nếu chụp nhiều lần với độ phân giải
cao. Những hình chụp sớm ở giai đoạn bài niệu trong có thể
giúp chẩn đoán phân biệt túi thừa đài thận với bướu thận.
 MRI cũng thuận lợi khi khảo sát mạch máu - số lượng và vị trí
ĐM thận, có hay không chồi bướu trong lòng TM thận hay TM
chủ (để dự tính cho phẫu thuật cắt thận) hay khảo sát các vị
trí quanh thận như di căn hạch, di căn thượng thận (để đánh
giá tiến triển bướu) .

47.  Hình ảnh MRI của (a) bướu thận (T); (b) bướu thượng thận (P);
(c) bướu thận dạng nang 2 bên + bướu thượng thận 2 bên

49.  Bướu lành TTL phát triển chủ yếu ở
vùng trung tâm (gọi là vùng chuyển
tiếp), nên sớm đè ép vào niệu đạo và
cổ bàng quang gây ra các triệu chứng
rối loạn đi tiểu.
 Trong khi K.TTL chủ yếu phát triển ở
vùng ngoại vi, nên ở giai đoạn sớm ít
khi gây ra triệu chứng. Đến khi bướu
phát triển đủ để gây ra triệu chứng thì
đã ở giai đoạn trễ.

50.  Ưu điểm của MRI là thể hiện rõ hình ảnh mô mềm, vì thế rất
hữu ích trong khảo sát nguyên nhân các bệnh lý sa tạng chậu,
đặc biệt là quan sát các cân cơ đáy chậu.
 Thường áp dụng thì chụp tĩnh và chụp động, có bơm thuốc
cản quang vào bàng quang và trực tràng, đánh giá bình
thường hay mức độ sa bằng cách so sánh với các mốc cố định
của xương (đường mu cụt - PC line)

51.  Hình ảnh MRI đáy chậu có bơm thuốc cản quang vào bàng
quang và trực tràng của 1 trường hợp sa tử cung độ 3:
(a) Chụp tĩnh
(b) Chụp động: tủ cung sa vào lòng âm đạo, cổ tủ cung lòi ra
ngoài âm hộ.
(c) Hình ảnh són phân lúc chụp động

52.  Hiện nay, siêu âm và X quang hệ niệu không chuẩn bị là
những phương tiện đầu tay trong khảo sát hình ảnh học niệu
khoa. Chụp hệ niệu cản quang tiêm mạch trước đây rất thông
dụng, nhưng vai ngày càng lu mờ trước chụp điện toán cắt lớp.
CT scan ngày càng tỏ ra hữu ích, nhất là khi xuất hiện các thế
hệ máy mới đa lát cắt (MSCT) do khả năng thể hiện rất tốt
hình ảnh giúp cho chẩn đoán các bệnh lý của đường tiết niệu,
và giá thành ngày càng giảm. Chụp cộng hưởng từ cũng có
nhiều ưu điểm, tuy nhiên do giá thành còn cao nên các bác sĩ
niệu khoa chỉ nên đưa chỉ định khi thất cần thiết.

53.  Việc lựa chọn phương tiện chẩn đoán hình ảnh nào sao cho
đúng chỉ định, khả thi về kỹ thuật, hợp lý về kinh tế để chẩn
đoán bệnh chính xác đặt người thầy thuốc vào hoàn cảnh phải
cân nhắc và đưa ra lựa chọn sáng suốt.
 Khoa học kỹ thuật càng tiến bộ thì ngày càng có thêm những
máy móc tối tân giúp ích cho y học nâng cao khả năng chẩn
đoán và điều trị. Nhiều phương tiện mới đang và sẽ ra đời, mà
nếu người hành nghề y không chịu cập nhật hóa thì sẽ không
theo kịp sự tiến triển của thời đại.