Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ
PGS.TS Nguyễn Hữu Ước
Bài giảng lý thuyết đào tạo Sau Đại học, hệ Ngoại.
Mục tiêu: sau khi học bài này...
Biến chứng thường gặp của phồng ĐMC là phồng dọa vỡ hay vỡ phồng. Đây là
các cấp cứu ngoại khoa – can thiệp, với tỷ lệ kết...
Hình 1. A: Động mạch chủ – B: Phồng ĐMC ngực – C: Phồng ĐMC bụng dưới thận
Hình 2. Phân loại phồng ĐMC ngực - bụng của Cra...
- Tăng huyết áp: tác động lên thành mạch máu trong cơ thể, tăng khả năng
phát triển và tiến triển của phồng ĐMC. Trên 40% ...
4.1. Phồng ĐMC do xơ vữa thành mạch
- Thường là phồng hình thoi, có khi hình túi. Thành túi phồng có cấu trúc của
thành ĐM...
4.3. Phồng ĐMC vỡ:
- Giai đoạn khu trú: bản chất là túi phồng quá căng, thành mỏng, bắt đầu nứt
ra. Có ít dịch tiết và dịc...
tái tạo được hình ảnh ba chiều. MRI thường được chỉ định cho những bệnh
nhân không thể chụp được CT scans.
- Chụp ĐMC cản ...
- Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào các thăm dò cận lâm sàng, trong đó
quan trọng nhất là MSCT ngực. Đôi khi có chỉ định ...
Trường hợp vỡ thẳng vào khoang tự nhiên (ổ bụng, khoang màng phổi) thì sốc nặng
và tử vong ngay sau vỡ ít phút.
Bảng 1. Tỷ...
- Định kỳ làm siêu âm Doppler mạch (phồng ĐMC bụng) hay CT scans
(phồng ĐMC ngực) để đánh giá tiến triển của khối phồng.
5...
quan (tim mạch, hô hấp, gan, thận, đông máu) và các yếu tố liên quan đến
kết quả phẫu thuật như tuổi bệnh nhân, tăng huyết...
của Hybrid là cho phép điều trị các bệnh lý phức tạp (không thể chỉ can thiệp nội
mạch đơn thuần được) một cách nhẹ nhàng ...
3. Dương Đức Hùng, Lê Ngọc Thành, Nguyễn Hữu Ước, Đoàn Quốc Hưng,
Nguyễn Công Hựu, Phạm Hữu Lư (2006), “Phẫu thuật động mạ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Phồng động mạch chủ pgs.ước

7,420 views

Published on

Bài giảng Phồng động mạch chủ

Published in: Health & Medicine
  • Hello! Get Your Professional Job-Winning Resume Here - Check our website! https://vk.cc/818RFv
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

Phồng động mạch chủ pgs.ước

  1. 1. PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ PGS.TS Nguyễn Hữu Ước Bài giảng lý thuyết đào tạo Sau Đại học, hệ Ngoại. Mục tiêu: sau khi học bài này, học viên có thể 1. Biết chẩn đoán và nguyên tắc xử trí phồng động mạch chủ bụng dưới thận dọa vỡ và vỡ. 2. Biết chẩn đoán và thái độ điều trị phồng động mạch chủ bụng dưới thận. 3. Hiểu về phồng động mạch chủ trên thận. 1. ĐẠI CƯƠNG Phồng (hay Phình) động mạch là tình trạng một đoạn động mạch (ĐM) giãn rộng, với đường kính đoạn giãn ≥ 1,5 lần đường kính của ĐM bình thường lân cận. Đường kính động mạch chủ (ĐMC) trung bình của người Việt Nam từ 16 - 20mm, do vậy đa số các tác giả thống nhất gọi là phồng ĐMC khi đường kính đoạn ĐMC bệnh lý ≥ 30mm. Phồng ĐMC có thể xảy ra ở mọi vị trí suốt dọc chiều dài của ĐMC, từ ĐMC lên tới chỗ chia 2 ĐM chậu, tuy nhiên có tới 80 - 85% phồng ĐMC xuất hiện ở đoạn dưới chỗ xuất phát các ĐM thận – gọi là phồng ĐMC bụng dưới thận. Cũng giống như phồng ĐM ngoại vi, phồng ĐMC cũng gồm 2 nhóm bệnh khác nhau về nguyên nhân gây bệnh cũng như thương tổn giải phẫu bệnh, đó là:  Giả phồng ĐMC: ít gặp (<5%), nguyên nhân do nhiễm trùng, chấn thương hoặc ung thư, làm tổn thương 1 điểm trên thành mạch, tiến triển phá vỡ dần thành ĐMC + viêm dính tổ chức xung quanh, tạo khối giả phồng. Thường phồng dạng túi và vỏ túi phồng không có cấu trúc thành mạch.  Phồng ĐMC do bệnh (phồng thật): do thay đổi cấu trúc (như xơ vữa mạch máu) làm 1 đoạn của thành ĐMC bị yếu đi và dãn to ra tạo thành 1 túi phồng. Thường là phồng hình thoi và vỏ túi phồng có cấu trúc thành mạch. Chẩn đoán phồng ĐMC không khó, dựa vào dấu hiệu lâm sàng (phồng ĐMC dưới thận) lâm sàng, siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính đa dãy có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Một số tình huống đặc biệt mới dùng đến chụp ĐMC kinh điển hay chụp cộng hưởng từ. Đối với phồng ĐMC bụng dưới thận do xơ vữa ĐM, đa số bệnh nhân bắt đầu xuất hiện bệnh khi tuổi > 55, ở nam giới xuất hiện sớm hơn nữ giới từ 10 - 15 năm và nhiều hơn 2 - 4 lần. Tỷ lệ phồng ĐMC ở người trên 65 tuổi tại Mỹ được ghi nhận là 2 - 9%, còn ở Việt Nam vào khoảng 1%, tương đương các nước châu Á như Ấn Độ, Trung Quốc nhưng thấp hơn nhiều so với các nước châu Âu.
  2. 2. Biến chứng thường gặp của phồng ĐMC là phồng dọa vỡ hay vỡ phồng. Đây là các cấp cứu ngoại khoa – can thiệp, với tỷ lệ kết quả xấu và tử vong sau mổ cao hơn 2-10 lần nhóm bệnh nhân chưa có biến chứng. Tỷ lệ mắc phồng ĐMC vỡ là 4,4/100.000 dân ở Mỹ. Điều trị phồng ĐMC, nhất là phồng do bệnh lý bao gồm điều trị bệnh căn (cao huyết áp, xơ vữa ĐM ...) bằng nội khoa, và điều trị tại chỗ túi phồng bằng ngoại khoa và can thiệp. Từ những năm 1950, phẫu thuật thay đoạn ĐMC bệnh lý bằng mạch nhân tạo đã được coi là một chuẩn mực điều trị phồng ĐMC trong suốt hàng chục năm trước đây. Gần đây, can thiệp nội mạch (đặt Stentgraft) và can thiệp + phẫu thuật (Hybrid) đã dần thay thế phẫu thuật kinh điển trong nhiều trường hợp. Biến chứng phồng ĐMC sau tách thành ĐMC, phồng ĐMC do bệnh lý bẩm sinh (ví dụ Marfan) có cơ chế bệnh sinh và thương tổn phức tạp nên không đề cập đến trong giới hạn bài viết này. 2. PHÂN LOẠI PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ Đối với mỗi loại phồng ĐMC lại có biểu hiện lâm sàng và thái độ điều trị khác nhau. Có nhiều cách phân loại phồng ĐMC tùy theo mục tiêu. - Phân loại theo vị trí trên ĐMC: + Phồng ĐMC chủ ngực: túi phồng có thể ở ĐMC lên, quai ĐMC hoặc ĐMC xuống tới chỗ đi qua cơ hoành. + Phồng ĐMC bụng: túi phồng ở ĐMC bụng, từ dưới cơ hoành tới chỗ chia ĐM chậu và có thể lan tới 2 ĐM chậu. Trong đó lại được chia ra: . Phồng ĐMC dưới thận: cực trên túi phồng ĐMC nằm hoàn toàn dưới điểm xuất phát của 2 ĐM thận. . Phồng ĐMC trên thận: cực trên túi phồng lan lên cao, bắt đầu từ chỗ chia của một ĐM thận bất kỳ. + Phồng ĐMC ngực - bụng: vị trí túi phồng kéo dài từ ĐMC ngực đến ĐMC bụng hoặc có nhiều túi phình tách biệt ở đoạn động mạch chủ ngực và bụng. Trong đó lại phân chia thành nhiều nhóm nhỏ khác nhau (phân loại của Crawford). - Phân loại theo bệnh căn gây phồng ĐMC: + Phồng ĐMC do xơ vữa thành mạch. + Phồng ĐMC do nhiễm trùng. + Phồng ĐMC và giả phồng ĐMC. + Phình động mạch chủ do tách thành ĐMC… - Phân loại theo hình thái túi phồng: phồng ĐMC dạng hình thoi hay hình túi. - Phân loại theo tiến triển của túi phồng: phồng ĐMC - phồng ĐMC dọa vỡ - phồng ĐMC vỡ.
  3. 3. Hình 1. A: Động mạch chủ – B: Phồng ĐMC ngực – C: Phồng ĐMC bụng dưới thận Hình 2. Phân loại phồng ĐMC ngực - bụng của Crawford (cải biên). 3. DỊCH TỄ HỌC CỦA PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ 3.1. Phồng ĐMC do xơ vữa thành mạch - Tuổi: phồng ĐMC thường xảy ra ở những người 60 tuổi trở lên. - Thuốc lá là một yếu tố nguy cơ cao của phồng ĐMC. Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Nhóm V
  4. 4. - Tăng huyết áp: tác động lên thành mạch máu trong cơ thể, tăng khả năng phát triển và tiến triển của phồng ĐMC. Trên 40% phồng ĐMC có tăng huyết áp kèm theo. - Mỡ máu cao: tăng xơ vữa động mạch, tích tụ chất béo và các chất khác gây tổn thương thành của mạch máu, là yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ của phồng ĐMC. - Thương tổn mạch hệ thống do xơ vữa: hẹp ĐM vành (25%), thiếu máu mạn tính chi dưới, hẹp ĐM cảnh, phồng lan từ ĐM chủ bụng xuống hai ĐM chậu. - Giới tính: nam giới có nguy cơ xuất hiện phồng ĐMC gấp 5 - 10 lần nữ giới. Tuy nhiên, ở nữ giới có nguy cơ vỡ phồng ĐMC cao hơn so với nam giới. - Chủng tộc: phồng ĐMC có xác suất xảy ra ở người da trắng nhiều hơn so với những chủng tộc khác. - Gia đình: phồng ĐMC dễ xuất hiện hơn ở trong các gia đình có người đã bị phồng ĐMC, đồng thời có tuổi mắc bệnh trẻ hơn và nguy cơ vỡ túi phồng cao hơn. 3.2. Giả phồng ĐMC: - Tuổi mắc bệnh khá đa dạng, nhưng thường gặp hơn ở người trẻ. - Có tiển sử nhiễm trùng toàn thân nặng hoặc chấn thương ngực – bụng, hoặc các bệnh lý – phẫu thuật nhiễm trùng quanh ĐMC. - Tiến triển bệnh thường khá cấp tính, và đa số được phát hiện bệnh trong tình huống cấp cứu do túi phồng ĐMC dọa vỡ hoặc vỡ. - Các yếu tố nguy cơ của phồng ĐMC bệnh lý thường không rõ ràng. 4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH Hình 3. Các hình thái phồng ĐM
  5. 5. 4.1. Phồng ĐMC do xơ vữa thành mạch - Thường là phồng hình thoi, có khi hình túi. Thành túi phồng có cấu trúc của thành ĐMC, bị xơ vữa nặng, nhiều mảng vôi hóa. - Trong lòng túi phồng thường có nhiều huyết khối cũ (màu trắng) và mới (màu nâu) dính khá chắc vào thành ĐMC, bít tắc các nhánh bên nhỏ ra từ ĐMC (ĐM liên sườn, đốt sống, mạc treo tràng dưới). - Trong cùng là “đường ống” - nơi dòng máu lưu thông, thường có kích thước xấp xỉ ĐMC bình thường. Hình 4. Phồng ĐMC bụng dưới thận do xơ vữa ĐM 4.2. Giả phồng ĐMC: - Thường là phồng hình túi. Thành túi phồng không có cấu trúc của thành ĐMC, bản chất là huyết khối và tổ chức viêm nhiễm và lân cận ĐMC. Túi phồng thông với lòng ĐMC qua một lỗ thủng của thành ĐMC. - Trong lòng túi phồng thường có nhiều huyết khối cũ (màu trắng) và mới (màu nâu) dính khá chắc vào thành túi phồng. - Trong cùng là một “xoang nhỏ” chứa máu lưu thông với lòng ĐMC. Hình 5. Giả phồng ĐMC ngực
  6. 6. 4.3. Phồng ĐMC vỡ: - Giai đoạn khu trú: bản chất là túi phồng quá căng, thành mỏng, bắt đầu nứt ra. Có ít dịch tiết và dịch máu thấm ra xung quanh. - Vỡ vào các khoảng kẽ: ở ngực là vỡ vào trung thất sau, ở bụng là vỡ ra sau phúc mạc. Do có các màng của khoảng kẽ giới hạn lại, nên lượng máu mất ra ngoài ĐMC không quá cấp tính, thường chỉ khu trú ở khoảng kẽ và người bệnh có thể còn sống được vài giờ. - Vỡ vào khoang tự nhiên: ở ngực là vỡ vào khoang màng tim, khoang màng phổi, ở bụng là vỡ vào ổ bụng trong phúc mạc. Máu mấy ra ngoài rất nhanh và bệnh nhân thường tử vong trong vài phút. 5. CHẨN ĐOÁN 5.1. Phồng ĐMC bụng - Hoàn cảnh phát hiện bệnh: đa phần phồng ĐMC bụng không có triệu chứng cơ năng đặc hiệu, được phát hiện ra một cách ngẫu nhiên khi đi khám bụng vì nguyên nhân khác hoặc khám sức khỏe định kỳ. Một số trường hợp bệnh nhân tự sờ thấy khối u ở bụng, đập theo nhịp tim - thường ở người bệnh gầy hoặc khối phồng quá to (> 6cm). Đôi khi bệnh nhân cảm nhận được các đau tức bụng một cách mơ hồ do khối phồng to đè ép vào các cơ quan lân cận. - Đặc điểm khối phồng khi khám bụng: + Khối u nằm ở vùng quanh rốn, thường hơi lệch sang trái (> 60%). + Khối u đập theo nhịp tim, giãn nở ngang theo nhịp tim. + Nghe trên khối u có thể thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ 2-3/6. - Đặc điểm lâm sàng phân biệt phồng ĐMC trên hay dưới ĐM thận: Dấu hiệu De Bakey (+), tức là có thể đặt 3-4 khoát ngón tay vào khoảng giữa bờ dưới sườn trái với cực trên khối u, thì chắc chắn là phồng ĐMC bụng dưới thận. Trái lại, khi De Bakey (-) thì có thể là phồng trên hoặc dưới thận. - Siêu âm Doppler ĐMC bụng: là phương tiện chẩn đoán đơn giản, an toàn, và chi phí thấp. Cho thấy kích thước khối phồng, huyết khối, độ vôi hóa và xơ vữa, tình trạng phần mềm và các tạng xung quanh. - Chụp X quang bụng quy ước: hiện ít dùng, cho thấy hình vôi hóa dạng vòng cung của vỏ túi phồng tương ứng vị trí u bụng. - Chụp cắt lớp vi tính (CT scans), đặc biệt là chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) có dụng hình ĐMC, là phương pháp thăm dò quan trọng nhất của phồng ĐMC. Thấy được toàn cảnh khối phồng, từ hình dạng, kích thước, huyết khối, độ vôi hóa, nhánh bên, các cơ quan lân cận … - Chụp cộng hưởng từ (MRI): cung cấp hình ảnh rõ nét về hệ thống mạch máu bao gồm động mạch chủ, túi phình, các mạch máu nuôi tạng, nhưng không
  7. 7. tái tạo được hình ảnh ba chiều. MRI thường được chỉ định cho những bệnh nhân không thể chụp được CT scans. - Chụp ĐMC cản quang (kỹ thuật số xóa nền): chỉ định rất hạn chế do là can thiệp chảy máu và không thấy được tổng thể khối phồng. Hình 6. MSCT của phồng ĐMC bụng dưới thận. 5.2. Phồng ĐMC ngực - Hoàn cảnh phát hiện bệnh: hầu hết phồng ĐMC ngực không có triệu chứng cơ năng đặc hiệu, có thể được phát hiện ngẫu nhiên khi đi chụp x quang ngực với chẩn đoán khác hoặc khám sức khỏe định kỳ. Số còn lại thường được phát hiện khi phồng đã biến chứng dọa vỡ hay vỡ với dấu hiệu đau ngực. Đôi khi túi phồng quá lớn hoặc viêm xung quanh có thể gây ra các triệu chứng của chèn ép các cơ quan lân cận, như: chèn thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng, chèn khí quản, thực quản gây khó thở, nuốt ngẹn, chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây phù áo khoác. Hình 7. MRI của phồng ĐMC ngực.
  8. 8. - Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào các thăm dò cận lâm sàng, trong đó quan trọng nhất là MSCT ngực. Đôi khi có chỉ định chụp IMR, siêu âm qua thực quản có giá trị trong một số trường hợp, x quang ngực qui ước chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán ban đầu. 5.3. Giả phồng ĐMC - Hoàn cảnh phát hiện bệnh: + Giả phồng ĐMC do nhiễm trùng: bệnh nhân thường đi khám vì thấy đau ở ngực hay bụng (khối phồng dọa vỡ). Toàn trạng đang có nhiễm trùng nặng (dạng nhiễm trùng máu), hoặc tiền sử mắc bệnh nhiễm trùng nặng (nhiễm trùng máu, lao phổi nặng …), hoặc đã phẫu thuật gần ĐMC do các bệnh lý nhiễm trùng (sỏi tiết niệu, viêm đường tiêu hóa …). + Giả phồng ĐMC do chấn thương: bệnh nhân cũng thường đi khám vì thấy đau ở ngực hay bụng (khối phồng dọa vỡ). Tiền sử có chấn thương khá nặng ở ngực hay bụng, hoặc có phẫu thuật trên – lân cận ĐMC. - Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào các thăm dò cận lâm sàng, như: siêu âm, MSCT. 5.4. Biến chứng của phồng ĐMC 5.4.1. Tắc ĐM ngoại vi cấp tính: Do tác động của dòng chẩy hay ngoại lực, huyết khối trong lòng túi phồng có thể bị bong, trôi ra ngoại vi gây thiếu máu chi cấp tính, thiếu máu tạng (ruột, thận) hay não (liệt, hôn mê). Tỷ lệ hiếm gặp < 0,2% phồng ĐMC, tuy nhiên hậu quả thường rất nặng nề. 5.4.2. Phồng ĐMC dọa vỡ: Đau tại vùng có túi phồng là dấu hiệu quan trọng gợi ý phồng ĐM dọa vỡ, nhất là khi đã có chẩn đoán là phồng ĐMC (thường gặp ở phồng ĐMC bụng). Đây là một cấp cứu ngoại khoa hoặc can thiệp. Các thăm dò cận lâm sàng căn bản (siêu âm mạch, CT scans) sẽ hỗ trợ cho chẩn đoán xác định phồng ĐMC. 5.4.3. Phồng ĐMC vỡ: Hiếm khi xuất hiện đột ngột, mà thường trải qua giai đoạn dọa vỡ nhưng không được chẩn đoán hay xử trí cấp cứu kịp thời. Đây biến chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong rất cao.Tỷ lệ vỡ phồng ĐMC tăng đáng kể khi đường kính túi phồng > 6cm. Tỷ lệ vỡ phình động mạch chủ bụng mỗi năm vào khoảng 5-10 người / 100.000 dân, tăng lên tới trên 100 người / năm ở tuổi ngoài 80. Biểu hiện bằng dấu hiệu đau dữ dội ở vùng có túi phồng. Tùy theo mức độ vỡ (khu trú, vào khoảng kẽ hay vào khoang tự nhiên) mà có sốc mất máu nhẹ hay nặng.
  9. 9. Trường hợp vỡ thẳng vào khoang tự nhiên (ổ bụng, khoang màng phổi) thì sốc nặng và tử vong ngay sau vỡ ít phút. Bảng 1. Tỷ lệ vỡ phồng ĐMC theo kích thước khối phồng. Đường kính khối phồng (cm) Tỷ lệ vỡ (%) 1 năm 5 năm 4 1 15 5 3 20 6 9 30 7 25 50 8 40 75 Vỡ “mạn tính” là một khái niệm được một số tác giả nêu ra, bản chất là một khối phồng dọa vỡ vào vùng tổ chức chắc cứng (cột sống), gây phản ứng viêm – dính xung quanh, lâu ngày thành túi phồng bị hỏng hết và tạo thương tổn dạng khối giả phồng “mạn tính”. Tuy nhiên vẫn cần phẫu thuật để phòng ngừa các biến chứng cấp tính nêu trên. Để chẩn đoán xác định cho các trường hợp vỡ phồng ĐMC không quá cấp tính, có thể làm các thăm dò hình ảnh cơ bản như siêu âm mạch, CT scans ngực hay bụng. 5.4.4. Các biến chứng khác: - Tách thành ĐMC: là một biến chứng nặng, điều trị phức tạp. Chẩn đoán xác định bằng chụp CT scans ĐMC. - Viêm quanh khối phồng (periarteritis): gây đau âm ỉ và viêm dính thậm chí xì, rò vào các tạng xung quanh (ống tiêu hóa, phổi). 5. ĐIỀU TRỊ 5.1. Điều trị bằng nội khoa 5.1.1. Điều trị phồng ĐMC: - Để hạn chế tiến triển của khối phồng khi chưa có chỉ định can thiệp (đường kính khối phồng còn nhỏ), như các thuốc điều trị cao huyết áp (giảm lượng muối ăn, lợi tiểu, thuốc hạ huyết áp nhóm beta-block và ức chế men chuyển), chống đông máu (ức chế tiểu cầu). - Để bảo vệ và duy trì kết quả can thiệp (sau phẫu thuật thay đoạn mạch nhân tạo hay can thiệp nội mạch đặt stents), như thuốc chống đông máu.
  10. 10. - Định kỳ làm siêu âm Doppler mạch (phồng ĐMC bụng) hay CT scans (phồng ĐMC ngực) để đánh giá tiến triển của khối phồng. 5.1.2. Điều trị bệnh căn của phồng ĐMC: - Phồng ĐMC do xơ vữa thành mạch: điều trị giảm nguy cơ xơ vữa mạch, như chế độ ăn giảm cholesterol và chất béo, bỏ hút thuốc lá, tập thể dục … - Phồng ĐMC do nhiễm trùng: kháng sinh liều cao, phổ rộng, kéo dài (6-8 tuần), phối hợp thuốc theo bệnh căn và kết quả cấy vi khuẩn; nâng cao thể trạng, chống viêm … 5.2. Điều trị bằng ngoại khoa 5.2.1. Chỉ định điều trị ngoại khoa: Chỉ định phẫu thuật điều trị phồng ĐMC dựa vào việc so sánh nguy cơ biến chứng của khối phồng (vỡ, tắc mạch) và các rủi ro của phẫu thuật. Như vậy, chỉ định ngoại khoa được đặt ra khi phối phồng có nguy cơ biến chứng lớn hơn các rủi ro của của phẫu thuật. - Đối với phồng ĐMC do bệnh lý (phồng thật): + Đường kính khối phồng ≥ 2 lần đường kính ĐMC lân cận, tức là khoảng ≥ 40mm. Toàn trạng tốt, không có chống chỉ định mổ do bệnh lý khác. + Đường kính khối phồng > 35mm, kết hợp nhiều huyết khối trong khối phồng. Toàn trạng tốt, không có chống chỉ định mổ do bệnh lý khác. + Đường kính khối phồng > 35mm, nhưng theo dõi định kỳ thấy tăng ≥ 4mm / mỗi 6 tháng. Toàn trạng tốt, không có chống chỉ định mổ do bệnh lý khác. + Khi phồng ĐMC có dấu hiệu dọa vỡ hay vỡ thì phải phẫu thuật cấp cứu, nếu không có giải pháp can thiệp nội mạch. - Đối với giả phồng ĐMC: chỉ định phẫu thuật đối với mọi mức độ phồng, nếu toàn trạng tốt, không có chống chỉ định mổ do bệnh lý khác, không có giải pháp can thiệp nội mạch. 5.2.2. Nguyên tắc điều trị ngoại khoa: - Đối với phồng ĐMC do bệnh lý, phẫu thuật thay đoạn ĐMC phồng bằng đoạn mạch nhân tạo là phương pháp điều trị ngoại khoa kinh điển. Có nhiều loại mạch nhân tạo khác nhau với ưu điểm riêng (Dacron, Gore-tex, mạch tráng bạc …). - Đối với giả phồng ĐMC: nếu không phải do nhiễm trùng (như vết thương ĐMC) thì có thể khâu trực tiếp hoặc vá ĐMC bằng miếng vá nhân tạo. Nếu do nhiễm trùng thì phải thay đoạn ĐMC bệnh lý bằng mạch nhân tạo tráng bạc, đoạn mạch homograft (mạch ghép đồng loài), thậm chí thắt bỏ ĐMC + bắc cầu ngoài giải phẫu (nách - đùi, ngực - bụng…) bằng mạch nhân tạo. - Phẫu thuật điều trị phồng ĐMC là một phẫu thuật chuyên khoa lớn, nguy cơ biến chứng và tỷ lệ tử vong còn cao. Cần phải đánh giá kỹ chức năng các cơ
  11. 11. quan (tim mạch, hô hấp, gan, thận, đông máu) và các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật như tuổi bệnh nhân, tăng huyết áp, hút thuốc lá, suy thận, đột quỵ, suy hô hấp, bệnh mạch vành, đái tháo đường. Hình 8. Phẫu thuật thay đoạn phồng ĐMC bụng bằng mạch nhân tạo 5.3. Điều trị bằng can thiệp mạch Đặt ống ghép nội mạch (endovascular repair: EVAR) là một phương pháp điều trị bệnh mạch máu ít xâm lấn, rất phát triển trong gần 20 năm gần đây, dần có xu hướng thay thế các phẫu thuật ngoại khoa kinh điển, nhất là trong bệnh lý ĐMC, nơi phẫu thuật thường nặng với nhiều rủi ro, biến chứng. Bản chất của phương pháp là đặt một đoạn mạch ghép vào trong lòng đoạn ĐMC có khối phồng (stentgraft) để thay thế chức năng dẫn máu và vô hiệu hóa túi phồng, ngăn chặn tác động của áp lực máu lên thành túi phồng. Hiện nay, chỉ định điều trị bằng đặt ống ghép nội mạch gần tương tự như các chỉ định điều trị ngoại khoa kinh điển thông thường, và ngày càng có xu hướng mở rộng cho những tổn thương phức tạp hơn (phồng quai ĐMC, phồng ĐMC bụng trên thận) – nơi mà trước đây chỉ có giải pháp phẫu thuật kinh điển. Bên cạnh đó, can thiệp nội mạch đặc biệt có ưu thế ở những bệnh nhân có toàn trạng kém, già yếu, chống chỉ định phẫu thuật do các bệnh lý khác (rối loạn đông máu, bệnh mạn tính), hay phồng ĐMC do nhiễm trùng, phồng ĐMC dọa vỡ ở vị trí giải phẫu khó. Theo các nghiên cứu, đặt ống ghép nội mạch giúp giảm số ngày nằm viện, giảm các biến chứng, giảm tử vong, đặc biệt tử vong sớm; tuy nhiên giá thành của phương pháp điều trị này vẫn còn cao. 5.4. Điều trị bằng Hybrid Kỹ thuật Hybrid trong tim mạch được hiểu là “ứng dụng đồng thì 2 kỹ thuật cao trên một bệnh nhân”, cụ thể là phẫu thuật và can thiệp tim mạch. Kỹ thuật mới này đã rất phát triển trên thế giới, nhưng mới chỉ có ở Việt Nam từ năm 2012. Bên cạnh việc tiết kiệm chi phí, giảm nguy cơ cho bệnh nhân, một ưu thế rất quan trọng
  12. 12. của Hybrid là cho phép điều trị các bệnh lý phức tạp (không thể chỉ can thiệp nội mạch đơn thuần được) một cách nhẹ nhàng hơn và hiệu quả hơn nhiều so với phẫu thuật kinh điển. Ví dụ bệnh lý phồng vùng quai ĐMC, nếu phẫu thuật thay quai ĐMC kinh điển sẽ rất nặng và phức tạp, nguy cơ rủi ro > 50%, nhưng không thể đặt ống ghép nội mạch đơn thuần được – vì sẽ bịt kín các ĐM nuôi não. Khi đó Hybrid sẽ giúp bắc cầu giữa ĐMC lên và các ĐM cảnh, dưới đòn – là phẫu thuật không phức tạp, rồi đặt stengraft che kín tổn thương ở quai ĐMC. Tỷ lệ biến chứng và tử vong của can thiệp sẽ giảm xuống < 10%. Hình 9. Các loại ống ghép (stentgraft) và kỹ thuật đặt ống ghép nội mạch. Tài liệu tham khảo: 1. Nguyễn Ngọc Cương, Nguyễn Lân Hiếu, Lê Tuấn Linh, Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Hữu Ước, Bùi Văn Lệnh (2013), “Kết quả bước đầu điều trị phình động mạch chủ ngực bằng stent phủ”, Tạp chí Y học thực hành, 896: 19-24. 2. Trần Bình Giang, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Hữu Lư, Nguyễn Ngọc Anh, Phạm Tiến Quân (2010), “Phẫu thuật nội soi toàn bộ điều trị phồng động mạch chủ bụng dưới thận tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa, 60(4-6): 337-342.
  13. 13. 3. Dương Đức Hùng, Lê Ngọc Thành, Nguyễn Hữu Ước, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Công Hựu, Phạm Hữu Lư (2006), “Phẫu thuật động mạch chủ ngực tại bệnh viện Việt Đức 2002 – 2006”, Tạp chí Y học Việt Nam, 328: 104-109. 4. Đoàn Quốc Hưng, Hoàng Văn Công, Vũ Ngọc Tú, Nguyễn Hữu Ước (2010), “Phồng dạng túi quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực: bệnh lý ngoại khoa phức tạp”, Y học Việt Nam, 375: 320-310. 5. Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Duy Thắng, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Quốc Đạt, Lê Thanh Dũng, Nguyễn Lân Hiếu (2014), “Điều trị bệnh mạch máu phức tạp bằng can thiệp nội mạch phối hợp phẫu thuật (Hybrid)”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 65: 34-41. 6. Nguyen Quoc Kinh, Nguyen Huu Uoc (2007), “Reno-protective “in-situ renoplesia” in a patient with a single kidney undergoing surgical graft for the dissection of total abdominal aortic aneurysm”, Asean Journal of Anaesthesiolosy, Vol.8: 37-40. 7. Lê Ngọc Thành (2001), “Phồng động mạch chủ bụng vỡ”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực, Nhà xuất bản Y học: 177-189. 8. Nguyễn Trần Thủy, Phạm Hữu Lư, Đinh Ngọc Sơn, Đỗ Anh Tiến, Vũ Ngọc Tú, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước, Nguyễn Văn Thạch, Lê Ngọc Thành (2008), “Phồng động mạch chủ bụng dưới thận vỡ mạn tính ăn mòn cột sống thắt lưng: Thông báo hai trường hợp”, Tạp chí Y học Việt nam, 352: 283-290. 9. Đỗ Hoàng Tuấn, Đặng Hanh Đệ (1995), “Phồng động mạch chủ dưới thận – chẩn đoán và xử trí”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội. 10.Nguyễn Hữu Ước (2002), “Một số cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp về tim mạch - lồng ngực”, Ngoại khoa, 72(6): 43-52. 11.Nguyen Huu Uoc, Doan Quoc Hung, Nguyen Quoc Kinh (2009), “Treatment of Suprarenal Abdominal Aortic Aneurism: A propos of three cases”, The 17th Annual Meeting of the Asian Society for Cardiovascular and Thoracic Surgery- ASCVTS-Taipei, March 5-8, ISBN 978 88 7587 513 8 (Proceedings): 69-72. 12.Nguyễn Hữu Ước, Vũ Ngọc Tú (2012), “Kinh nghiệm tổ chức phẫu thuật cấp cứu sử dụng máy tim phổi nhân tạo tại Bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa, 61(1- 3): 224-227.

×