Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

1. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
LƯU THỊ THÙY DƯƠNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG
CỦA VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 - 36 THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

2. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
LƯU THỊ THÙY DƯƠNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG
CỦA VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 - 36 THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: NT 62 72 16 55
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Khổng Thị Ngọc Mai
THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

3. LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lưu Thị Thùy Dương xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS Khổng Thị Ngọc Mai.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2019
Người viết cam đoan
Lưu Thị Thùy Dương

4. LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng
dẫn, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy - TS
Khổng Thị Ngọc Mai đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con
đường nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy
cô Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân
viên Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng khoa học
đã đã tạo điều kiện, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn và động
viên tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia
đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2019
Học viên
Lưu Thị Thùy Dương

5. DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu Tiếng Anh Tiếng Việt
BC Bạch cầu
CAP Community-acquired pneumonia Viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng
CRP (C reactive protein) Protein phản ứng C
CO2 Carbonic Cacbonic
CS Cộng sự
Hb Hemoglobin Huyết sắc tố
Hib Haemophilus Influenzae type b Trực khuẩn Gram (-) thuộc họ
Haemophilus
NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp
Ne Neutrophil Bạch cầu đa nhân trung tính
NC Nghiên cứu
O2 Oxy Oxy
PVC Pneumococccal Conjugate
Vacxin
Vacxin chống lại phế cầu
RLLN Rút lõm lồng ngực
SDD Suy dinh dưỡng
SHH Suy hô hấp
SpO2 Độ bão hòa oxy qua da
UNICEF United Nations International
Children’s Emergency Fund
Qũy Nhi đồng Liên Hiệp Quốc
VP Viêm phổi
VPN Viêm phổi nặng
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

6. MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN............................................................................. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em................................ 3
1.2. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi........................... 5
1.3. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em..................................................................... 7
1.4. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em................................................................ 10
1.5. Triệu chứng .............................................................................................. 11
1.6. Chẩn đoán................................................................................................. 16
1.7. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ....................... 18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................ 27
2.3. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................. 27
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 27
2.5. Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu......................................... 28
2.6. Phương pháp thu thập số liệu................................................................... 34
2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu................................................... 35
2.7.1. Phương pháp.......................................................................................... 35
2.8. Khống chế sai số ...................................................................................... 35
2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 37
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................. 37
3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................................... 38
3.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng
đến 36 tháng. ................................................................................................... 45

7. Chương 4. BÀN LUẬN ..................................................................................55
4.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 55
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng............................................................ 57
4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi.... 65
KẾT LUẬN..................................................................................................... 80
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 82
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................
PHỤ LỤC............................................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN.............................................................................

8. MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VP lâm sàng ở trẻ em ở cấp quốc gia ..................... 8
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng, thực thể của đối tượng nghiên cứu.. 39
Biểu đồ 3.2: Kết quả vi khuẩn phân lập được................................................. 44

9. DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Giá trị công thức bạch cầu ngoại biên theo lứa tuổi....................... 30
Bảng 2.2. Lịch tiêm chủng chương trình tiêm chủng Quốc gia phòng 6 bệnh.... 32
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu.................................................... 33
Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi của viêm phổi....................................................... 37
Bảng 3.2: Phân bố giới của viêm phổi............................................................ 37
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư................... 37
Bảng 3.4: Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân........................................................ 38
Bảng 3.5: Phân bố thân nhiệt theo mức độ viêm phổi.................................... 39
Bảng 3.6: Phân bố SpO2 theo nhóm tuổi........................................................ 40
Bảng 3.7: Hình ảnh X-quang tim phổi thẳng của đối tượng nghiên cứu........ 40
Bảng 3.8: Phân bố công thức bạch cầu theo mức độ viêm phổi..................... 41
Bảng 3.9: Phân bố số lượng bạch cầu theo mức độ viêm phổi....................... 41
Bảng 3.10: Phân bố tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính theo mức độ viêm phổi.. 42
Bảng 3.11: Tỷ lệ thiếu máu phân theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu ....... 42
Bảng 3.12: Phân bố huyết sắc tố theo mức độ viêm phổi............................... 42
Bảng 3.13: Kết quả CRP................................................................................. 43
Bảng 3.14: Phân bố CRP theo mức độ nặng của viêm phổi........................... 43
Bảng 3.15: Kết quả đường máu ...................................................................... 43
Bảng 3.16: Kết quả chung phân lập vi khuẩn trong dịch tỵ hầu..................... 44
Bảng 3.17: Phân bố độ tuổi theo mức độ nặng của viêm phổi ....................... 45
Bảng 3.18: Phân bố giới theo mức độ nặng của viêm phổi ............................ 45
Bảng 3.19: Phân bố địa dư theo mức độ nặng của viêm phổi ........................ 46
Bảng 3.20: Phân bố trình độ học vấn của mẹ theo mức độ nặng viêm phổi .. 46
Bảng 3.21: Phân bố nghề nghiệp của mẹ theo mức độ nặng của viêm phổi .. 47
Bảng 3.22: Liên quan tiền sử sản khoa với mức độ nặng của viêm phổi....... 47

10. Bảng 3.23: Liên quan chế độ nuôi dưỡng sữa mẹ trong 6 tháng đầu với mức
độ nặng của viêm phổi .................................................................................... 48
Bảng 3.24: Liên quan tiêm chủng với mức độ nặng của viêm phổi............... 49
Bảng 3.25: Liên quan hít khói thuốc lá với mức độ nặng của viêm phổi....... 49
Bảng 3.26: Liên quan tiền sử bệnh với mức độ nặng của viêm phổi ............. 50
Bảng 3.27: Liên quan tiền sử bệnh lần này với mức độ nặng của viêm phổi. 51
Bảng 3.28: Liên quan tình trạng dinh dưỡng với mức độ nặng của viêm phổi .. 52
Bảng 3.29: Liên quan bệnh mạn tính với mức độ nặng của viêm phổi.......... 52
Bảng 3.30: Liên quan tình trạng thiếu máu với mức độ nặng của viêm phổi. 53
Bảng 3.31: Mô hình dự báo tối ưu nguy cơ viêm phổi nặng qua phân tích hồi
quy Logistic đa biến........................................................................................ 53

11. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở
trẻ em dưới 5 tuổi. Ước tính năm 2010 có 120 triệu trường hợp viêm phổi ở
trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 14 triệu trường hợp diễn tiến thành viêm phổi nặng
[63]. Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) và Tổ chức
Y tế Thế giới (WHO) năm 2015 viêm phổi gây tử vong 920.136 trẻ em,
chiếm 15,5% tổng số trẻ em tử vong dưới 5 tuổi [53].
Theo WHO thống kê năm 2008 Việt Nam thuộc nhóm 15 quốc gia có tỷ
lệ bệnh viêm phổi cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm
phổi/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [59]. Mặc dù đạt được nhiều kết quả tốt trong điều trị
nhưng tỷ lệ viêm phổi ở Việt Nam vẫn cao gấp gần 10 lần so với các nước phát
triển như Úc, Nhật. Ở Việt Nam mỗi ngày có 11 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì
viêm phổi [62]. Năm 2015, WHO ước tính tại Việt Nam tử vong do viêm phổi
chiếm khoảng 11% các nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [66].
Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em có rất nhiều như vi khuẩn, virus,
nấm… Tuy nhiên tại các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ
biến nhất. Vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam là phế
cầu, Hemophilus influenza, tụ cầu, Mycoplasma pneumonia…[6], [9], [18], [30].
Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em trên lâm sàng chủ yếu dựa vào các triệu
chứng: ho, khò khè, nhịp thở nhanh, khó thở, rút lõm lồng ngực… kết hợp với
triệu chứng thực thể tại phổi và tổn thương phổi trên X-quang ngực thẳng [4],
[8], [31]. Đánh giá mức độ nặng dựa vào tình trạng suy hô hấp của trẻ và đo
độ bão hoà oxy qua da kết hợp các triệu chứng nặng như li bì, hôn mê, bú
kém không uống được, nôn tất cả mọi thứ, co giật…
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và mức độ nặng của viêm
phổi, đặc biệt ở các nước đang phát triển như: tuổi nhỏ, cân nặng lúc sinh
thấp, suy dinh dưỡng, gia đình đông con, trình độ học vấn của bố mẹ thấp,

12. 2
không khí trong nhà ô nhiễm, thiếu sữa mẹ, không được tiêm chủng vacxin
đầy đủ, có bệnh mạn tính kết hợp [5], [13], [24], [34], [57]…
Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hằng năm tiếp
nhận và điều trị khoảng 400 bệnh nhân viêm phổi, trong đó chủ yếu là trẻ dưới
3 tuổi. Nhiều trường hợp viêm phổi nặng diễn biến phức tạp, điều trị lâu khỏi.
Vậy đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm trẻ nhỏ này có gì đáng chú ý?
Yếu tố nào liên quan đến mức độ nặng của bệnh? Để trả lời câu hỏi trên chúng
tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu
tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2 - 36 tháng tại
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ từ 2 - 36
tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở
trẻ từ 2 - 36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

13. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3 - 4 trong thời kỳ bào thai.
Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát
triển và hoàn thiện [17].
Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp,
niêm mạc mũi mỏng, mịn, giàu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc.
Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát
triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng
nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng.
Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở
toàn bộ phổi vào tuần thứ 36. Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng
20.106
– 30.106
và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích của
phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên
gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung
quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát
triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế
thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi. Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng
chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều
nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [1].
1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp
Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở
bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có các
vi sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây
bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự

14. 4
bảo vệ mình.
* Màng lọc không khí: Dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một
hệ thống rào cản, lọc không khí. Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan
xen nhau. Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên
tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môn
theo chu kỳ thở.
* Phản xạ ho: Phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị
vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở.
* Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Khoảng 80% tế bào lát
hệ thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng. Mỗi
tế bào có khoảng 250 – 275 lông rung, sự vận động của các lông rung này
theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/ phút theo hướng về phía hầu họng. Tất
cả các vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10 nm/phút.
Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μm
không lọt vào phế nang.
* Hệ thống thực bào: Bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng
đáy phế nang, tế bào diệt tự nhiên có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệt các
vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể.
* Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận
diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sản
xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng
phế nang làm bất hoạt kháng nguyên.
* Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): Cũng đóng vai
trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [27].
Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ
rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là
chức năng tự bảo vệ.

15. 5
1.1.3. Khả năng miễn dịch của trẻ
Sau đẻ trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau
thai và sữa mẹ. Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo
ra rất thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với
các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn
trong dịch tiết ở phổi.
Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi. Khả năng huy động
và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn yếu.
Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để
trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp.
Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như
đã mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt
là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng.
1.2. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi
1.2.1. Định nghĩa
Viêm phổi (VP) là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu
phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây VP có thể là
vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [2].
1.2.2. Phân loại
Theo hình thái tổn thương: viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy.
Viêm phế quản phổi: Dùng để chỉ tình trạng viêm các phế quản nhỏ,
phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao
đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp (SHH) và tử vong [31].
Viêm phổi thùy: Là tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một
thùy phổi. X-quang thường có hình ảnh đông đặc khu trú trong một thùy phổi.
Theo hoàn cảnh mắc bệnh VP: được chia thành 4 loại:
VP mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP).

16. 6
VP mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumonia, HAP).
VP liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP).
VP liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia,
HCAP) [48].
Viêm phổi cộng đồng hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng là
nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo
các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực...
Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [2].
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ
hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [48].
Theo căn nguyên gây bệnh: VP được chia thành VP do vi khuẩn, VP
do virus.
Viêm phổi do vi khuẩn: Thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn VP do virus,
lâm sàng có sốt cao, X-quang có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi. Vi khuẩn
thường gặp là phế cầu, Haemophilus influenza, tụ cầu…[31].
Viêm phổi do virus: Là VP gây lên bởi nhiễm virus tại đường hô hấp dưới.
Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, lâm sàng không sốt cao, X-quang có thể
có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi, hình lưới, nốt (tổn thương mô kẽ), tổn thương
có tính lan tỏa chính vì vậy VP do virus còn được gọi là VP kẽ. Thuật ngữ VP kẽ
còn để chỉ trường hợp mạn tính không do nhiễm khuẩn như VP kẽ vô căn [7].
Theo mức độ nặng của bệnh: theo WHO 2014 [65].
 Viêm phổi:
Ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
- Thở nhanh:
Dưới 2 tháng ≥ 60 nhịp/phút
Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút
Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút
- Rút lõm lồng ngực.

17. 7
- Ngoài ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản,
giảm thông khí khu trú.
 Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất
một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
+ Không thể bú hoặc uống
+ Nôn tất cả mọi thứ
+ Li bì hoặc khó đánh thức
+ Co giật
- Dấu hiệu SHH nặng
+ Độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% hoặc tím trung ương
+ Thở rên
1.3. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em
1.3.1. Thế giới
Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo
báo cáo của UNICEF và WHO viêm phổi gây tử vong 920.136 trẻ em dưới 5
tuổi vào năm 2015, chiếm 15,5% tổng số trẻ em tử vong dưới 5 tuổi. Trong đó
tử vong trong giai đoạn 1-59 tháng là 12,8%, giai đoạn sơ sinh là 2,7% [53].
Tử vong do VP chiếm 19% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi ở các
nước phát triển. Tuy nhiên ở các nước vùng cận Sahara và Đông Nam Á, VP
chiếm đến 70% các trường hợp tử vong. Tỷ lệ mắc trong nhóm tuổi này được
ước tính là 0,29 đợt mắc/trẻ mỗi năm ở các nước đang phát triển và 0,05
đợt/trẻ mỗi năm ở các nước phát triển. Điều này ước tính 156 triệu đợt mới
mỗi năm trên toàn thế giới, trong đó 151 triệu đợt ở các nước đang phát
triển. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở Ấn Độ (43 triệu), Trung Quốc (21
triệu) và Pakistan (10 triệu), tương đối cao ở Bangladesh, Indonesia và
Nigeria (6 triệu người). Trong tất cả các trường hợp viêm phổi cộng đồng trẻ
em, có 7–13% là VPN đe dọa tính mạng và phải nhập viện [59].

18. 8
Hình 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VP lâm sàng ở trẻ em ở cấp quốc gia [59]
Bảng 1.1: Ước tính tỷ lệ mắc và số ca mắc mới mỗi năm VP ở trẻ dưới 5
tuổi theo khu vực của WHO [59]
Khu vực của WHO
Tổng số trẻ
từ 0-4 tuổi
(triệu)
Tỷ lệ dự
kiến
Ước tính trường
hợp mắc mới mỗi
năm (triệu)
Châu Phi 105,62 0,33 35,13
Châu Mỹ 75,78 0,10 7,84
Địa Trung Hải 69,77 0,28 19.69
Châu Âu 51,96 0,06 3,03
Đông Nam Á 168,74 0,36 60,95
Phía tây Thái Bình Dương 133,05 0,22 29,07
Các nước đang phát triển 523,31 0,29 151,76
Các nước phát triển 81,61 0,05 4,08
Toàn bộ 604,93 0,26 155,84
Tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển là thấp (<1 trên 1000 mỗi năm). Ở
các nước đang phát triển, nhiễm trùng đường hô hấp không chỉ phổ biến hơn
mà còn nghiêm trọng hơn. Trên toàn thế giới, nhiễm trùng đường hô hấp dưới

19. 9
chiếm gần 800.000 ca tử vong ở trẻ em ≤ 19 tuổi năm 2015 (31,1/100.000
dân), chỉ đứng sau biến chứng sinh non/ sơ sinh [67].
1.3.2. Việt Nam
Việt Nam đứng thứ 9 trong 15 quốc gia có tỷ lệ mắc mới VP trẻ em cao
nhất trên thế giới.
Bảng 1.2: 15 Quốc gia có số ca mắc VP cao nhất [59]
Tổ chức Y tế Thế giới thống kê năm 2008 Việt Nam vào nhóm 15 quốc
gia có gánh nặng bệnh tật VP cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và
0,35 đợt VP/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [59]. Mặc dù đạt được nhiều tiến triển tốt
trong thời gian gần đây, gánh nặng bệnh tật viêm phổi Việt Nam vẫn cao gần
gấp 10 lần các nước phát triển như Úc, Nhật. Năm 2015, WHO ước tính
nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tử vong dưới 5 tuổi tại Việt Nam,
Quốc gia Số ca mắc mới/năm (triệu) Tỷ lệ (%)
Ấn Độ 43,0 0,37
Trung Quốc 21,1 0,22
Pakistan 9,8 0,41
Bangladesh 6,4 0,41
Nigeria 6,1 0,34
Indonesia 6,0 0,28
Ethiopia 3,9 0,35
CH dân chủ Công Gô 3,9 0,39
Việt Nam 2,9 0,35
Philippines 2,7 0,27
Sudan 2,0 0,48
Afganistan 2,0 0,45
CH thống nhất Tanzania 1,9 0,33
Myanmar 1,8 0,43
Braxin 1,8 0,11

20. 10
trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng
lại chiếm ít hơn 2% [66].
Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có
khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 2,3% thì mỗi năm
có khoảng 38000 trẻ tử vong trong đó VP chiếm 12% trường hợp. Như vậy
mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do VP [2].
Theo thống kê của các cơ sở y tế VP là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ
em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong
hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em.
Tại viện Nhi Trung ương theo Đào Minh Tuấn 2010 thống kê tỷ lệ bệnh
nhi viêm phổi chiếm đa số các bệnh nhân tại khoa hô hấp với 50,59% [35].
Tại Thái Nguyên, năm 2012 tỷ lệ bệnh nhi nhập viện vì VP tại Trung
tâm Nhi khoa Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên trong nhóm nhiễm khuẩn hô
hấp (NKHH) cấp tính là 15,99% [10]. Năm 2016 Bệnh viện A Thái Nguyên số
bệnh nhi mắc VP là 1.100 trẻ, chiếm hơn 21,4% tổng số trẻ điều trị nội trú [32].
1.4. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em
Tần suất của tác nhân gây bệnh thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố
như tuổi, mùa, vị trí địa lý, tiêm chủng vacxin, điều kiện kinh tế xã hội, bệnh
lý nền (HIV, suy dinh dưỡng…). Việc xác định tác nhân gây bệnh thường khó
vì độ nhạy thấp, độ đặc hiệu không cao của các xét nghiệm chẩn đoán vi sinh
học. Thêm vào đó, việc lấy mẫu bệnh phẩm cũng gặp nhiều trở ngại do trẻ
nhỏ không thể khạc đờm hiệu quả và mẫu đờm thường tạp nhiễm các vi trùng
cộng sinh của đường hô hấp trên [49].
Viêm phổi có thể do nhiều tác nhân khác nhau gây nên, có sự khác biệt
đáng kể về tác nhân gây viêm phổi liên quan đến tuổi ở trẻ em. Sơ sinh từ lúc
sinh đến 20 ngày tuổi, hầu hết viêm phổi do liên cầu nhóm B và vi khuẩn gram
âm đường ruột. Virus là tác nhân thường gặp nhất gây viêm phổi ở trẻ nhỏ.
Chlamydia pneumoniae và Mycoplama pneumoniae thường gây viêm phổi ở trẻ

21. 11
tuổi học đường và trẻ vị thành niên. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu cho thấy tác
nhân này cũng gây viêm phổi ở trẻ nhỏ. Tụ cầu vàng trước đây là tác nhân
thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi, nhưng hiện tỷ lệ mắc do tác nhân
này đã giảm nhiều.
Trong một nghiên cứu trên 196 trẻ từ 2 – 5 tuổi bị viêm phổi ở Ý năm
2002, Esposito. S và cộng sự ghi nhận 24,5% trường hợp do Streptococcus
pneumoniae, 23,5% trường hợp do tác nhân không điển hình (Mycoplasma
pneumoniae và Chlamydia pneumoniae), và 8,2% do các tác nhân phối hợp.
Các tác nhân virus không được xét đến trong nghiên cứu này [43].
Theo nghiên cứu của Zhang. Q và cộng sự năm 2013 ở miền Nam
Trung Quốc 10 836 trẻ em nhập viện vì viêm phổi thì viêm phổi nguyên nhân
do virus được phát hiện ở 38%, đứng hàng đầu là virus hợp bào hô hấp 24%.
Viêm phổi do vi khuẩn là 23%, trong đó Streptococcus pneumoniae 7%,
Haemophilus influenza b (Hib) 4%, Mycoplasma 11% [71].
1.5. Triệu chứng
1.5.1. Lâm sàng
 Khởi phát
Trẻ sốt nhẹ tăng dần hoặc sốt cao, mệt mỏi, khó chịu, quấy khóc, ăn kém.
Các dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ho, ngạt mũi, chảy nước mũi.
Có thể rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy.
Các dấu hiệu thực thể ở phổi chưa rõ [8], [31].
 Toàn phát
Sốt: Là phản ứng của cơ thể trước tác nhân gây bệnh do nhiễm khuẩn.
Trẻ càng khoẻ, sự phản ứng của cơ thể càng mạnh, sốt càng cao. Ngược lại
trên những trẻ bị suy dinh dưỡng (SDD), trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ đẻ non
phản ứng này rất kém nên sốt thường không cao, thậm chí còn có biểu hiện hạ
thân nhiệt.

22. 12
Tình trạng hạ thân nhiệt: Ở trẻ em, nhất là ở trẻ nhỏ do đặc điểm sinh lý
hệ thần kinh trẻ em, trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, khi trẻ bị SDD, trẻ
bị suy giảm miễn dịch, hoặc khi trẻ bị nhiễm trùng nhiễm độc quá nặng… Tất
cả những biến cố đó đều có thể dẫn đến nguy cơ hạ thân nhiệt, đe doạ tính
mạng trẻ. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và cộng sự (CS) tỷ lệ có hạ thân
nhiệt ở nhóm trẻ VP rất nặng bị tử vong là 11,2%, còn ở nhóm trẻ VP không
bị tử vong là 0,87% [34].
Ho là dấu hiệu rất thường gặp trong các bệnh lý về hô hấp. Trẻ thường
ho khan hoặc ho có đờm. Dấu hiệu này xuất hiện sớm nhưng không đặc hiệu
cho một bệnh NKHH riêng nào. Trong các nghiên cứu triệu chứng ho thường
là triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất như: 96,1% trẻ có ho theo nghiên
cứu đặc điểm NKHH cấp tính của Thành Minh Hùng tại Kon Tum [11]. Theo
Nguyễn Thành Nhôm thấy ho là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất với tỷ lệ
97,7% [24].
Khò khè: Là triệu chứng ít có giá trị trong chẩn đoán VP. Người ta thấy
dấu hiệu này trong VP không điển hình là trên 50% [9]. Khò khè có tỷ lệ cao
hơn ở trẻ bị viêm tiểu phế quản như trong nghiên cứu của Bùi Bình Bảo Sơn
và CS là > 78% [28]. Nếu khò khè xuất hiện ở trẻ nghi mắc hen nhưng không
đáp ứng với thuốc điều trị hen thì cần nghĩ đến VP không điển hình và viêm
tiểu phế quản bội nhiễm.
Thở nhanh: Nhịp thở là thông số thay đổi sớm nhất khi có tổn thương tại
phổi. Khi phổi bị viêm sẽ nhanh chóng giảm thể tích trao đổi khí do tổn thương
viêm, chất xuất tiết, đờm dãi gây bít tắc lòng phế quản có thể gây xẹp phổi do
đó gây tình trạng thiếu O2 và tăng CO2. Để khắc phục tình trạng này trẻ phải
tăng tần số thở. Theo WHO thở nhanh là một triệu chứng quan trọng để định
hướng chẩn đoán VP [64]. Palafox và CS khi dùng tiêu chuẩn thở nhanh của
WHO để chẩn đoán viêm phổi trẻ em có độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 67%.
Tuy nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn [54].

23. 13
Nghe phổi: Thường có ran ẩm, ran nổ hoặc giảm rì rào phế nang, có thể
có ran ngáy, ran rít kèm theo. Tiếng ran ở phổi là triệu chứng quan trọng để
chẩn đoán VP. Trong các nghiên cứu tỷ lệ ran ẩm/nổ có tỷ lệ cao 89,2% có
khi 100% ở VPN, ran ngáy/rít khoảng 30% [39], [24].
Rút lõm lồng ngực (RLLN): Là biểu hiện của suy hô hấp nhưng còn
khả năng bù trừ. Nó chứng tỏ tình trạng thiếu O2 và tăng CO2 ở trẻ VP. Dấu
hiệu RLLN là do sự chênh lệch áp suất bên trong và bên ngoài thành ngực. Sự
chênh lệch này càng tăng thì RLLN càng nặng. Trong nghiên cứu của Huỳnh
Văn Tường triệu chứng RLLN có ở 100% các trẻ CAP nặng [39]. Ở viêm
phổi nói chung tỷ lệ này 37,2% [22].
Tím tái: Là dấu hiệu thiếu O2 máu trầm trọng. Đây chính là triệu chứng
để đánh giá tình trạng SHH nặng trên lâm sàng. Theo nghiên cứu của Hoàng
Thị Phương Thanh tại Thái Nguyên có tỷ lệ trẻ VP có triệu chứng tím tái là
23,1% [30]. Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ dưới 1 tuổi độ bão hòa O2 trong máu
cao nên khi giảm O2 máu ở mức độ vừa phải thì trên lâm sàng vẫn chưa có
biểu hiện tím tái và khi có biểu hiện thiếu máu thì triệu chứng tím tái cũng
không rõ ràng. Như vậy khi có biểu hiện tím tái chứng tỏ là khi bệnh đã nặng.
Nhiều khi xem triệu chứng tím tái để chỉ định can thiệp oxy liệu pháp là
muộn vì trẻ nhỏ có khả năng thích nghi với tình trạng thiếu O2 hơn trẻ lớn.
Rối loạn nhịp thở: Khi có tình trạng giảm O2 và tăng CO2 máu lúc đầu
kích thích trẻ thở nhanh nhưng khi tình trạng nặng thêm, cơ thể mất bù kèm
theo tình trạng kiệt sức làm cho nhịp thở chậm hơn bình thường. Trường hợp
VPN, trung tâm hô hấp bị ức chế gây rối loạn nhịp thở và xuất hiện cơn ngừng
thở. Theo Đào Minh Tuấn và CS thấy cơn ngừng thở cùng với hạ thân nhiệt,
chướng bụng là 3 triệu chứng có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân VPN [34].
Thở rên: Do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh và hệ hô hấp trẻ em và nhu
cầu chuyển hoá của chúng nên khi trẻ nhỏ bị VP, dẫn đến tình trạng thiếu O2,

24. 14
tăng CO2 trong máu đã kích thích trẻ thở nhanh để bù lại. Nhưng khi tình
trạng nặng, cơ thể mất bù, trẻ kiệt sức nên nhịp thở chậm hơn cả mức bình
thường. Những trường hợp trẻ quá nặng, ức chế trung tâm hô hấp gây rối loạn
nhịp thở như cơn ngừng thở kéo dài nhất là ở trẻ nhỏ, hoặc thở rên. Bình
thường dây thanh âm mở ra khi thở vào và đóng lại khi thở ra để duy trì dung
tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn, chức năng này ở trẻ
nhỏ còn hạn chế. Vì vậy, khi bị VP, thông khí thường giảm, đường thở bị tắc
nghẽn do dịch xuất tiết, phế nang bị tổn thương, xẹp từng vùng, trao đổi khí
kém, cộng thêm phổi giãn nở kém, nên dung tích cặn chức năng giảm. Trẻ
phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối thì thở ra bằng cách
khép dây thanh âm trong thời kỳ thở ra để giữ lại khí trong phổi làm cho khí
nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra tạo ra tiếng động, đó chính là
nguyên nhân của tiếng thở rên trên lâm sàng. Khi nghe thấy tiếng thở rên ở trẻ
VP, điều đó chứng tỏ bệnh nhân đã có SHH, đây là một triệu chứng có giá trị
để tiên lượng bệnh [5].
Các triệu chứng khác:
Bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ, không uống được ở trẻ lớn, cũng là dấu
hiệu quan trọng để đánh giá tình trạng nặng của VP mặc dù nó không phải là
triệu chứng của VP. WHO cũng dùng dấu hiệu này làm một trong những tiêu
chuẩn để chẩn đoán VPN ở trẻ em. Tỷ lệ trẻ VPN có triệu chứng bú kém, bỏ
bú theo nghiên cứu (NC) của Huỳnh Văn Tường là 49,1% [39]. Triệu chứng
bỏ bú hoàn toàn có giá trị tiên lượng nặng với tỷ lệ 91,38% ở nhóm VPN và
rất nặng so với 10,43% ở nhóm VP không có SHH theo Đào Minh Tuấn [34].
Yếu tố thần kinh: Ta biết rằng não là cơ quan thứ 2 có mức tiêu thụ oxy
sau tim do vậy khi thiếu oxy não cùng với tim là những cơ quan bị đe doạ
trước tiên và trạng thái kích thích chính là phản ứng sớm nhất của não đối với
tình trạng thiếu oxy. Do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh trẻ em, trẻ càng nhỏ sự
hoàn chỉnh các chức năng càng kém, sự phản ứng với các tác nhân tỏ ra rất

25. 15
nhạy cảm, luôn có sự phản ứng lan toả, phản ứng toàn thân. Ở trẻ VP khi có SHH
tình trạng thiếu oxy làm trẻ kích thích vật vã, hốt hoảng nếu không được xử lý kịp
thời sẽ dẫn đến tình trạng li bì, đáp ứng kém, nếu vẫn không được can thiệp tích
cực trẻ đi vào tình trạng ngày càng nguy kịch, lúc này tỷ lệ tử vong sẽ rất cao. Các
triệu chứng này không đặc hiệu của VP nhưng là dấu hiệu của tình trạng nặng có
giá trị tiên lượng bệnh. Trong nghiên cứu của Huỳnh Văn Tường tỷ lệ viêm phôi
nặng có triệu chứng li bì khó đánh thức là 19,3% [39]. Triệu chứng co giật có thể
do sốt cao như trong nghiên cứu của Phạm Thu Hiền đã nghi nhận 7,75% trẻ có
co giật do sốt cao ở bệnh nhân VP do M. pneumonia [9].
1.5.2. Dấu hiệu cận lâm sàng
X-quang ngực
Là một kỹ thuật có giá trị trong chẩn đoán VP ở các nước đang phát
triển, đặc biệt là VPN. Theo WHO không thể loại trừ viêm phổi khi hình ảnh
X-quang phổi bình thường vì các triệu chứng trên lâm sàng (như sốt, ho, khó
thở…) thường xuất hiện trước khi có tổn thương trên phim. Hình ảnh tổn
thương trên phim thường là các nốt, đám, bóng mờ tập trung hay lan tỏa.
Hình ảnh thâm nhiễm, khí phế thũng, xẹp phổi cũng có thể gặp [8], [31].
Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhi VP có tổn thương trên phim X-quang không
cao như trong NC của Nguyễn Thành Nhôm tần suất trung bình 45,4% [24].
Công thức máu
Số lượng bạch cầu (BC) tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (Ne)
thường tăng [31]. Khi BC, Ne tăng là dấu hiệu gợi ý nguyên nhân do vi
khuẩn, tuy vậy BC không tăng cũng không loại trừ nguyên nhân do vi khuẩn
[2]. Có khi BC giảm là một triệu chứng có giá trị tiên lượng nặng [34].
Chỉ số Hemoglobin (Hb) cần được quan tâm vì ở 1 trẻ có thêm biểu
hiện thiếu máu dẫn đến tình trạng SHH nặng hơn vì hồng cầu có chức năng
vận chuyển O2 và CO2. Có nghiên cứu chỉ ra rằng thiếu máu là yếu tố tiên
lượng nặng ở trẻ VP [34]. Tình trạng thiếu máu được ghi nhận là 76,8% theo

26. 16
Phạm Thu Hiền [9]. Hơn nữa khi Hb thấp sẽ ảnh hưởng đến đánh giá tình
trạng tím tái trên lâm sàng.
CRP (C reactive protein): Từ năm 1930 đến nay vẫn được sử dụng như
một xét nghiệm chẩn đoán nhanh quá trình viêm nhiễm. CRP được tổng hợp
qua trung gian các cytokine, tăng cao trong trường hợp VPN do vi khuẩn.
CRP có ưu điểm hơn các phản ứng pha cấp khác, vốn thường bị ảnh hưởng
bởi nhiều yếu tố và trở về bình thường chậm hơn dù đã hết phản ứng viêm.
Hs–CRP là một xét nghiệm mới có thể đo CRP ở nồng độ rất thấp trong máu.
Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nhàn và CS thấy rằng nồng độ Hs–CRP
huyết thanh tương quan thuận với nhiệt độ và số lượng BC, tỷ lệ BC đa nhân
trung tính của máu ngoại vi ở các bệnh nhi VP [23]. Trên thực tế nó góp phần
định hướng khi quyết định sử dụng kháng sinh hay không.
Ngoài ra có thể tiến hành thêm một số xét nghiệm khác như đường
máu, điện giải đồ, protein máu nếu trẻ bị VP có bệnh lý khác kèm theo (tiêu
chảy, SDD…).
Xét nghiệm vi khuẩn hoặc virus: trong dịch tỵ hầu; dịch nội khí quản;
máu để tìm nguyên nhân gây bệnh.
1.6. Chẩn đoán
1.6.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng chính sau:
- Ho xuất tiết đờm.
- Nhịp thở nhanh.
- Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp.
- Suy hô hấp: khó thở, tím tái, phập phồng cánh mũi, thở rên, rối loạn
nhịp thở, ngừng thở…
- Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, có thể kèm ran rít, ran ngáy…
- X-quang tim phổi: hình ảnh nốt mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi,
tập trung vùng rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân

27. 17
thùy phổi. Có thể có hình ảnh biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch
màng phổi.
1.6.2. Chẩn đoán mức độ suy hô hấp: Là biến chứng sớm và nặng nề nhất
của VP và đây là tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán VPN.
Định nghĩa: Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ thống hô hấp đột ngột
không đảm bảo được chức năng trao đổi khí (bao gồm chức năng cung cấp O2
và thải trừ khí CO2) gây ra giảm O2 máu, kèm theo hoặc không tình trạng tăng
CO2 máu.
- Về phương diện sinh hoá: SHH xảy ra khi SpO2 trong máu động mạch
giảm dưới 95% và áp lực O2 giảm xuống dưới 90mmHg.
- Về phương diện lâm sàng: SHH xảy ra với 2 triệu chứng chính là khó
thở và tím tái.
SHH cấp chia làm 3 mức độ:
+ SHH độ 1: khó thở và tím tái khi gắng sức.
+ SHH độ 2: khó thở và tím tái liên tục.
+ SHH độ 3: khó thở và tím tái liên tục kèm theo những cơn ngừng thở.
1.6.3. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào xét nghiệm cấy vi khuẩn, phân lập,
PCR virus từ các bệnh phẩm như dịch tỵ hầu, dịch khí phế quản, máu…
1.6.4. Chẩn đoán biến chứng viêm phổi trẻ em
Trong các trường hợp VPN trẻ có thể có nhiều biến chứng, làm cho tình
trạng SHH ngày càng nặng và dễ tử vong. Những biến chứng thường gặp:
Suy tim: Là biến chứng thường gặp ở trẻ nhỏ, nhất là trẻ có kèm bệnh
lý tim bẩm sinh. Suy tim do tăng áp lực động mạch phổi hơn là do nhiễm độc
nhiễm khuẩn. Trẻ nhỏ bị VP có tình trạng giảm O2 máu do sự đông đặc nhu
mô phổi và sự tắc nghẽn các nhánh phế quản. Hơn nữa tình trạng tăng áp lực
động mạch phổi làm tăng sức cản mao mạch phổi dẫn đến giảm tốc độ tuần
hoàn. Điều này làm cho tim phải làm việc nhiều nhất là trong hoàn cảnh thiếu

28. 18
O2, tình trạng suy tim xuất hiện và vòng xoắn bệnh lý làm tình trạng SHH
nặng thêm.
Sốc: Trụy mạch do thiếu O2 kéo dài hoặc do nhiễm trùng làm cho tình
trạng thiếu O2 tổ chức càng trầm trọng.
Xẹp phổi: Đặc biệt cần chú ý ở trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh vì đường thở của trẻ
này rất nhỏ dễ bị bít tắc do phù nề niêm mạc phế quản, và xuất tiết dịch trong
lòng phế quản.
Ứ khí phổi: Ứ khí phế nang làm cản trở nghiêm trọng quá trình trao đổi
khí, nhanh chóng đưa đến SHH nặng.
Ngoài ra còn có thể có các biến chứng: tràn khí, tràn dịch màng phổi,
nhiễm trùng huyết…[31].
1.7. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi
1.7.1. Tuổi
Đối với trẻ em càng nhỏ tuổi mức độ bệnh trẻ mắc càng nặng, nhất là ở
trẻ dưới 2 tháng. Bởi sự tiếp xúc với môi trường trong những ngày đầu cuộc
đời, sự cấu tạo giải phẫu đường hô hấp ở trẻ nhỏ với khả năng tống đẩy đờm rãi
trong lòng phế quản kém, dễ bị ùn tắc gây xẹp phổi. Hơn nữa ở trẻ nhỏ trung
tâm hô hấp dễ bị ức chế nên ở chúng thường xuất hiện những cơn ngừng thở
kéo dài, các dấu hiệu ngủ lịm, thở rên, tím liên tục… vì vậy nguy cơ tử vong
rất cao. Nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp nói chung hay VP nói riêng giảm
khi độ tuổi của trẻ tăng lên.
Theo nghiên cứu của Geberetsadik và cộng sự cho thấy giảm 50% tỷ lệ mắc
nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ từ 48 – 59 tháng tuổi so với trẻ dưới 6 tháng tuổi [46].
Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001), Nguyễn Thành Nhôm (2015) cho
thấy trẻ dưới 12 tháng nguy cơ mắc viêm phổi nặng cao [20],[24].
1.7.2. Giới
Có nhiều nghiên cứu đưa ra những kết quả khác nhau về sự phân bố
giới tính trong viêm phổi. Theo Phan Xuân Mai (2001), trong nhóm viêm

29. 19
phổi nặng trẻ trai chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ gái, tuy nhiên sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê [20]. Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015) lại cho thấy tỷ
lệ nam mắc viêm phổi ít hơn nữ [24].
1.7.3. Địa dư
Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm phổi nặng tập trung ở nông thôn nhiều
hơn thành thị. Trẻ sống ở vùng nông thôn, vùng núi do điều kiện kinh tế thu
nhập bình quân thấp có tỷ lệ tử vong cao. Tình trạng chăm sóc sức khoẻ vì
thiếu thốn phương tiện cứu chữa nên tỷ lệ tử vong do VP rất cao. Điều này có
thể giải thích là do điều kiện kinh tế ở nông thôn thấp hơn thành thị, hệ thống
y tế ở nông thôn chưa phát triển, đội ngũ cán bộ y tế thiếu về số lượng lẫn
chất lượng nên trẻ thường được đưa đi khám khi bệnh đã nặng buộc phải nhập
viện. Mặc khác, nhận thức và chất lượng đời sống cao nên người dân thành
thị thường đưa trẻ đến các phòng mạch tư khám và chữa bệnh sớm ngay từ
đầu. Ngày nay hệ thống phòng mạch tư nhân ở thành phố phát triển, bên cạnh
đó nhiều loại thuốc kháng sinh có hiệu quả bằng đường uống ra đời nên các
trường hợp VP nhẹ ở thành phố có thể được điều trị tại nhà mà không cần
nhập viện. Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001) kết luận viêm phổi nặng
tập trung chủ yếu ở nông thôn với OR = 2,32, p < 0,05 [20].
1.7.4. Trình độ học vấn và nghề nghiệp của mẹ
Trình độ học vấn và nghề nghiệp mẹ liên quan đến nguy cơ gia tăng tỷ
lệ nhập viện và tử vong do viêm phổi. Nhóm trẻ có bà mẹ trình độ học vấn từ
Trung học cơ sở trở xuống nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp cấp cao hơn 1,9 lần
so với nhóm trẻ có bà mẹ học vấn từ bậc Trung học phổ thông trở lên [38].
Trình độ học vấn của bà mẹ luôn là yếu tố được xem xét trong các nghiên cứu
về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em tại cộng đồng. Bà mẹ có trình độ học
vấn thấp hoặc nghề nghiệp làm ruộng thì khả năng cũng như thời gian để tiếp
nhận các thông tin y tế phổ cập qua các phương tiện truyền thông đại chúng
(đài, sách, báo, ti vi...) rất hạn chế. Càng khó khăn hơn khi tiếp nhận các

30. 20
thông tin truyền thông giáo dục sức khỏe từ cán bộ y tế. Trong gia đình, bà
mẹ luôn là người gắn bó, trực tiếp chăm sóc trẻ, nhất là trong giai đoạn 0 đến
5 tuổi. Những hành vi chăm sóc sức khỏe của bà mẹ có ảnh hưởng rất lớn đến
tình trạng sức khỏe của trẻ. Bà mẹ có kiến thức, hiểu biết đúng về bệnh là một
yếu tố khởi đầu quan trọng để bà mẹ có hành vi sức khỏe tốt.
1.7.5. Hít khói thuốc lá
Theo Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 50% số trẻ em trên thế
giới (xấp xỉ 700 triệu trẻ em) bị hít khói thuốc lá thụ động. Hằng năm có
khoảng 170 000 trẻ em trên thế giới chết do bệnh liên quan đến khói thuốc lá.
Tại Việt Nam năm 2002 theo báo cáo của Điều tra Y tế quốc gia có tới 71,7%
trẻ em dưới 5 tuổi bị phơi nhiễm khói thuốc lá. Nguồn gây ô nhiễm không khí
lớn nhất trong nhà là do bố mẹ hút thuốc lá, thuốc lào. Người ta đã phát hiện
hơn 4000 hợp chất khí và giọt cặn tạo nên khói thuốc lá, trong đó có tới 30
chất gây tác hại xấu đến sức khoẻ. Hai chất được biết đến rõ nhất là CO và
Nicotin, là những chất gây hại lên hệ hô hấp, tim mạch. Khói thuốc lá không
chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến người hút mà những người hít phải cũng chịu độc
hại rất lớn, nhất là trẻ nhỏ bởi phổi của trẻ chưa phát triển hoàn thiện và sức
đề kháng chưa cao. Trẻ em rất nhạy cảm với các chất kích thích và chất độc
trong khói thuốc. Những chất này có thể tồn tại rất lâu trong không khí sau
khi đã ngừng hút thuốc. Trẻ có bố mẹ hút thuốc sẽ bị giảm các chức năng của
phổi và dễ gặp các vấn đề sức khỏe [13].
Nghiên cứu của Mai Anh Tuấn (2008) chỉ ra nhóm trẻ sống trong hộ
gia đình có người lớn hút thuốc lá có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính cao hơn 1,39 lần so với trẻ sống trong nhà không có người hút thuốc [38].
1.7.6. Cân nặng lúc sinh thấp hoặc sơ sinh non tháng
Cân nặng khi sinh của trẻ là chỉ tiêu đánh giá triển vọng sống, sự tăng
trưởng và phát triển của trẻ. Trẻ nhẹ cân khi sinh có nguy cơ gặp các rủi ro
nghiêm trọng về sức khỏe. Cả nước có 94,3% trẻ được cân khi sinh, trong đó

31. 21
5,7% có cân nặng dưới 2500 gram [21]. Đây còn là một chỉ điểm có hiệu lực
đánh giá trình trạng kinh tế xã hội phát triển của cộng đồng. Những trẻ có cân
nặng khi sinh dưới 2500 gram hoặc trẻ đẻ non trước 37 tuần sức đề kháng với
bệnh tật kém hơn các trẻ cân nặng khi sinh bình thường. Trẻ cân nặng lúc sinh
thấp cơ hô hấp kém phát triển, bộ máy hô hấp chưa hoàn thiện làm trẻ dễ khó
thở, năng lượng dự trữ hạn chế. Quá trình phát triển của những trẻ này thường
chậm và khả năng thích nghi với môi trường thấp. Với trẻ cân nặng thấp, các
kháng thể từ mẹ truyền sang giảm ngay trong thời gian sau đẻ, do đó khả
năng miễn dịch kém, trẻ dễ mắc các bệnh truyền nhiễm trong đó có viêm
phổi. Theo nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001), trọng lượng lúc sinh dưới
2500 gram có liên quan rõ rệt đến viêm phổi nặng với p < 0,05; OR = 8,15 [20].
1.7.7. Tiền sử mổ lấy thai
Theo một số liệu thống kê cho thấy Việt Nam là một trong những nước
có tỷ lệ sinh mổ rất cao. Tại các bệnh viện huyện có thực hiện kỹ thuật sinh
mổ, tỷ lệ này có khi đến 15 - 20%. Một số bệnh viện tuyến trên như Bệnh viện
Phụ sản Hà Nội, Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ ca sinh mổ lên đến 40 - 50%.
Theo GS.TS Nguyễn Công Khanh, việc lạm dụng sinh mổ gây ảnh
hưởng tiêu cực lên trẻ nhỏ. Vì việc đứa trẻ chào đời không bằng con đường
sinh tự nhiên nên dạ dày và phổi có thể vẫn còn nước ối làm tăng nguy cơ suy
hô hấp, gây bệnh màng trong. Trẻ rất dễ mắc các bệnh về đường hô hấp như
khò khè, viêm phổi.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ em sinh mổ có nguy cơ phát triển
khò khè và hen suyễn. Đây có thể là kết quả của hệ thống miễn dịch bị thay
đổi hoặc tăng tỷ lệ mắc bệnh hô hấp ở giai đoạn sơ sinh. Nghiên cứu của
Magnus M.C và cộng sự ghi nhận kết quả trẻ sinh mổ có thể tăng nguy cơ hen
suyễn hiện tại ở 36 tháng với OR = 1,17 (khoảng tin cậy 95% CI: 1,03 - 1,32),
nhưng không tăng nguy cơ thở khò khè hoặc tái phát nhiễm trùng đường hô
hấp dưới [55].

32. 22
1.7.8. Thiếu sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời
Bú sữa mẹ trong những năm đầu đời có vai trò đặc biệt quan trọng
trong việc bảo vệ trẻ khỏi các bệnh lây nhiễm, cung cấp nguồn dinh dưỡng lý
tưởng, kinh tế và an toàn [21]. Nuôi con bằng sữa mẹ mang lại cho trẻ em sự
khởi đầu tốt nhất để bước vào cuộc sống. Tổ chức Y tế Thế giới, Quỹ Nhi
đồng Liên Hiệp Quốc và các nhà khoa học, các bác sĩ trên toàn thế giới
khuyến nghị nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong sáu tháng đầu đời của trẻ
và tiếp tục cho trẻ bú mẹ đến hai tuổi hoặc lâu hơn. Đây chính là lựa chọn tốt
nhất cho mọi gia đình ở Việt Nam và cũng là sự lựa chọn tốt nhất cho đất
nước chúng ta. Sữa mẹ có đủ các chất dinh dưỡng cho trẻ, bao gồm đường,
chất béo, đạm, nước với nồng độ cần thiết cho trẻ. Cơ thể của trẻ tiêu hóa
nguồn dinh dưỡng từ sữa mẹ tốt hơn sữa ngoài. Sữa mẹ chứa tất cả các chất
dinh dưỡng và kháng thể mà trẻ cần, bảo vệ trẻ khỏi sự nhiễm trùng hô hấp,
tai và một số bệnh dị ứng như hen, chàm. Sữa mẹ còn có vai trò giúp phát
triển hệ miễn dịch tự nhiên của trẻ bằng cách tạo điều kiện cho các vi khuẩn
có lợi trong đường ruột phát triển, giúp diệt trừ các vi khuẩn có hại từ đó đẩy
lùi nguy cơ nhiễm trùng và bệnh tật. Việc nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn
cho trẻ sơ sinh trong sáu tháng có thể làm giảm tỷ lệ NKHH cấp tính và VP
lên đến 15 lần. Việt Nam chỉ có 17% bà mẹ cho bú mẹ hoàn toàn trong 6
tháng đầu tỷ lệ thấp nhất ở Đông Nam Á [62].
Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001) cho thấy thiếu sữa mẹ là yếu tố
nguy cơ của viêm phổi nặng [20].
1.7.9. Tình trạng tiêm chủng
Tiêm chủng đã bảo vệ cuộc sống hàng triệu trẻ em trong suốt 4 thập kỷ
kể từ khi Chương trình tiêm chủng mở rộng được phát động từ năm 1974
[21]. Trong 30 năm trở lại đây, vacxin đóng một vai trò quan trọng trong dự
phòng viêm phổi. Vacxin chống lại hai nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu về các
trường hợp tử vong viêm phổi trẻ em là Haemophilus influenzae nhóm B và

33. 23
phế cầu. Đây là một trong những biện pháp hiệu quả, ít tốn kém nhất của y
học hiện đại. Năm 2007, WHO khuyến cáo đưa Pneumococccal Conjugate
Vacxin (PCV) vào chương trình tiêm chủng trẻ em, tuy nhiên việc áp dụng
trên toàn cầu còn thấp. Chương trình tiêm chủng mở rộng ở Việt Nam được
bắt đầu từ năm 1981 với các vacxin bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, lao,
sởi. Đến năm 1997, thêm vacxin viêm gan B, và năm 2010 thêm vacxin
Haemophilus influenzae nhóm B. Cuối năm 2013, 86% trẻ em Việt Nam đã
chủng ngừa đủ 3 mũi [66]. Tại Khánh Hòa, nghiên cứu cho thấy VP khẳng
định bằng X-quang giảm 39% sau khi áp dụng vacxin [44].
Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, có thể xảy ra ở mọi lứa
tuổi. Bệnh xảy ra nhiều nhất ở các nước đang phát triển và có thể lan thành dịch.
Sởi là bệnh nhiễm virus cấp. Virus sởi xâm nhập chủ yếu qua đường hô
hấp trên và hay gây thành dịch. Nhờ có vacxin sởi tỷ lệ trẻ tử vong do bệnh
sởi đã giảm đáng kể. Năm 2013 ở nước ta ước tính 98% tất cả các trẻ nhận
được ít nhất 1 liều vacxin sởi trước sinh nhật 2 tuổi. Theo thống kê của WHO
năm 2015 tỷ lệ trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi tử vong do sởi đã giảm từ 8%
năm 2000 xuống 2% năm 2013 [66].
Chính vì những lý do trên, trẻ không được tiêm chủng đầy đủ có nguy
cơ cao bị viêm phổi nặng hoặc tử vong..
1.7.10. Tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp
Những trẻ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp thường dễ tái phát và
mức độ nặng cũng tăng lên. Theo nghiên cứu của Teepe J. và cộng sự
(2010), trẻ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp càng nhiều lần nguy cơ mắc
viêm phổi càng cao [61]. Tuy nhiên, vẫn chưa biết đây có phải là yếu tố
liên quan đến viêm phổi nặng không.
1.7.11. Thời gian khởi bệnh trước nhập viện
Thời gian khởi bệnh trên 3 ngày có nguy cơ cao dẫn đến viêm phổi
nặng bởi diễn tiến của viêm phổi rất nhanh. Sự chậm trễ đưa trẻ tiếp cận các

34. 24
dịch vụ y tế để có can thiệp kịp thời sẽ làm tăng mức độ nặng của bệnh thậm
chí có thể tử vong.
Theo nghiên cứu của Phan Xuân Mai, nếu khởi bệnh trên 3 ngày thì
viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ ưu thế so với nhóm viêm phổi, 78,69% so với
21,31% [20].
1.7.12. Sử dụng kháng sinh trước nhập viện
Việc sử dụng kháng sinh tại nhà khá phổ biến hiện nay. Nhiều nghiên
cứu chỉ ra rằng trẻ được điều trị kháng sinh sớm giảm nguy cơ mắc viêm phổi
nặng [20], [57]. Năm 2004, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo điều trị viêm
phổi không nặng bằng kháng sinh uống tại nhà được kê đơn bởi cán bộ y tế cơ
sở đã được đào tạo ở cấp độ cộng đồng.
1.7.13. Tiền sử bệnh mạn tính hoặc bệnh nền phối hợp
Khi trẻ mắc các bệnh lý phối hợp, hệ miễn dịch trẻ kém hơn bình
thường nên nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh và khi đó chính các bệnh nền
làm diễn biến bệnh nặng hơn.
Bệnh tim bẩm sinh: Với trẻ mắc các dị tật bẩm sinh tại tim có tăng áp
ở động mạch phổi, cơ thể trẻ vốn luôn tồn tại tình trạng thiếu oxy. Khi trẻ bị
viêm phổi, tình trạng thiếu oxy vốn sẵn có làm tình trạng bệnh nặng lên. Trẻ
nhanh chóng đi vào tình trạng SHH, thiếu oxy nghiêm trọng, tim phải làm
việc nhiều mà lại phải làm việc trong điều kiện cơ tim vốn đã phì đại để thích
ứng với thiếu oxy, trẻ đi vào tình trạng khủng hoảng trầm trọng, suy tim mất
bù nhanh chóng xuất hiện. Bởi vậy khi trẻ VP kèm theo mắc các dị tật bẩm
sinh tại tim tỷ lệ VP nặng hơn. Theo Đào Minh Tuấn nghiên cứu về yếu tố
tiên lượng VP trẻ em dưới 5 tuổi nhận thấy: nhóm VPN và rất nặng có tỷ lệ
bệnh tim bẩm sinh, suy tim là 21,5% và 25,6% cao hơn hẳn so với nhóm VP
là 1,71% và 3,6% [34].
Tình trạng thiếu máu: Khi nồng độ huyết sắc tố dưới 110g/l có ảnh
hưởng làm xấu hơn tình trạng SHH. Như chúng ta đã biết, chức năng chủ yếu

35. 25
của hồng cầu là vận chuyển hemoglobin, rồi hemoglobin sẽ vận chuyển O2 từ
phổi đến các mô. Ngoài ra, hồng cầu còn chứa men cacbonic anhydraza giúp
cho hồng cầu vận chuyển một lượng lớn CO2 từ các mô đến phổi dưới dạng
HCO3

. Vì vậy, khi cơ thể bị thiếu máu, nhất là trong tình trạng VP có
SHH, chức năng vận chuyển oxy, khí cacbonic sẽ bị ảnh hưởng. Điều đó
góp phần làm cho tình trạng SHH ngày càng nặng thêm. Trong nghiên cứu
của Bùi Văn Chân tình trạng thiếu máu chiếm 63,79%, dấu hiệu này ở bệnh
nhi VPN, rất nặng gấp 3,18 lần những trường hợp không có dấu hiệu này
trên lâm sàng. Sự khác biệt này rất có ý nghĩa, với p < 0,001. Bằng phân
tích đơn biến, so sánh với các bệnh nhi tử vong, thiếu máu là một trong
mười dấu hiệu có giá trị để tiên lượng tử vong, với OR=9,6; p=0,0006 [5].
Tình trạng suy dinh dưỡng: Khi trẻ bị SDD luôn dẫn đến giảm sự tổng
hợp các kháng thể. Vì vậy khi trẻ suy dinh dưỡng mắc VP khả năng đề kháng
của trẻ bị suy giảm. Hơn nữa sự phản ứng của cơ thể cũng rất kém làm các
triệu chứng lâm sàng dễ bị mờ đi, như phản ứng sốt khi bị nhiễm khuẩn kém,
thậm chí còn hạ thân nhiệt. Tình trạng đói và kiệt sức, bởi khi bị bệnh, trẻ bú
kém, nếu tình trạng nặng có thể trẻ bỏ bú, vốn khả năng dự trữ ở trẻ này kém,
nên tình trạng rối loạn chuyển hoá sẽ tăng lên. Chính vì vậy, nhiều nghiên
cứu, nhiều tác giả đã khẳng định: SDD là yếu tố nguy cơ hàng đầu làm tăng
nặng và nguy cơ tử vong trong VP trẻ em [12], [22], [57].
Nghiên cứu của Zhang. Q và cộng sự chỉ ra rằng trẻ mắc các bệnh lý
mạn tính hoặc có bệnh nền: dị tật bẩm sinh đường hô hấp; bệnh tim bẩm sinh;
bệnh lý suy giảm miễn dịch; bại não; hen phế quản… có nguy cơ cao mắc
viêm phổi nặng và tử vong cao [71] .
Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015), Onyango và cộng sự (2012)
nghiên cứu thấy có sự liên quan giữa bệnh nền kèm theo với mức độ nặng của
viêm phổi [24], [57].

36. 26
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Trẻ từ 2 tháng đến 36 tháng được chẩn đoán xác định viêm phổi điều trị
tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Bố, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
 Tuổi: từ 2 tháng đến 36 tháng.
 Được chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng theo tiêu chuẩn WHO 2014.
 Gia đình trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng theo WHO 2014 [65].
 Viêm phổi:
Ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
- Thở nhanh:
Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút
Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút
- Rút lõm lồng ngực.
- Có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản, giảm
thông khí khu trú.
 Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một
trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
+ Không thể bú hoặc uống
+ Nôn tất cả mọi thứ
+ Li bì hoặc khó đánh thức
+ Co giật

37. 27
- Dấu hiệu SHH nặng
+ Tím trung tâm hoặc độ bão hòa oxy (SpO2) < 90%
+ Thở rên
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Viêm phổi bệnh viện.
Viêm phổi do sặc sữa, sặc bột.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm
Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2.2.2. Thời gian
Tháng 6/2018-6/2019.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
2.4. Cỡ mẫu
n= Z2
(1-α/2)
Trong đó:
n: Là cỡ mẫu cần có
α=0,05: Mức ý nghĩa thống kê
Z2
(1-α/2) = 1,96: Hệ số giới hạn tin cậy
d= 0,05: Độ chính xác mong muốn
p = 0,892 (Tỷ lệ ran ẩm/nổ trong viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi
theo nghiên cứu Nguyễn Thành Nhôm) [24].
Thay vào công thức: n= 1.962
= 148.03
Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu lấy tối thiểu là 149
Thực tế nghiên cứu chúng tôi đã lấy được 174 bệnh nhân.

38. 28
2.5. Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu
2.5.1. Đặc điểm chung của đối tượng
- Tuổi (theo tháng): Tính theo tháng theo quy ước của WHO, chia làm
các nhóm tuổi sau :
+ Nhóm 1: Từ 2 tháng đến < 12 tháng (tròn 2 tháng đến 11 tháng 29 ngày).
+ Nhóm 2: Từ 12 tháng đến < 36 tháng (tròn 12 tháng đến 35 tháng 29 ngày).
- Giới: nam; nữ.
- Địa dư: phân vùng nông thôn; thành thị.
+ Thành thị: Khu vực thành thị bao gồm các phường nội thành, nội thị
và thị trấn.
+ Nông thôn: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) đều thuộc
khu vực nông thôn.
- Trình độ văn hóa của mẹ:
+ Tiểu học: Từ hết lớp 5 trở xuống.
+ Trung học cơ sở: Từ lớp 6 đến hết lớp 9.
+ Trung học phổ thông: Từ lớp 10 đến hết lớp 12.
+ Trên trung học phổ thông: Từ trung cấp, đại học và sau đại học.
- Nghề nghiệp của mẹ:
+ Làm ruộng.
+ Các nghề khác: cán bộ hành chính; tự do; công nhân…
2.5.2. Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 1
- Cân nặng: đơn vị (kg), được cân khi vào viện, đo cân nặng bằng cân
đồng hồ có vạch phân độ tương ứng 0,1 kg.
- Thân nhiệt:
Dùng nhiệt kế thuỷ ngân có vạch phân độ tương ứng 0,10
C.
Trong nghiên cứu này chúng tôi đo nhiệt độ ở nách.
Sốt được định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C [3].
Thân nhiệt bình thường: từ 36o
C đến 37,4o
C

39. 29
Sốt nhẹ: từ 37,5 đến < 38o
C
Sốt vừa: từ 38 đến <38,5o
C
Sốt cao: từ 38,5o
C trở lên
Hạ thân nhiệt: dưới 36o
C
- Bỏ bú hoặc không uống được ở trẻ lớn (thông qua hỏi bệnh hoặc có sự
chứng kiến của cán bộ y tế).
- Nôn tất cả mọi thứ: thông qua hỏi bệnh hoặc cán bộ y tế chứng kiến.
- Tình trạng thần kinh
+ Li bì: Trẻ không thức hoặc không tỉnh táo khi lẽ ra phải thức hoặc trẻ
ngủ gà và không quan tâm đến những gì xảy ra xung quanh.
+ Hôn mê: Trẻ không thể đánh thức, không đáp ứng khi kích thích vào
người, lay hoặc hỏi chuyện.
+ Co giật: Cán bộ y tế chứng kiến hoặc mô tả cơn giật của trẻ do người
nhà trẻ. Co giật là khi chân tay của trẻ co cứng và giật có chu kỳ. Trong lúc
giật trẻ mất ý thức, rối loạn hô hấp, có thể tím tái, sùi nước bọt, trợn mắt...
- Các dấu hiệu về hô hấp:
+ Ho, khò khè: thông qua hỏi bệnh hoặc có sự chứng kiến của cán bộ y tế.
+ Nhịp thở nhanh: Lấy nhịp nhanh theo các lứa tuổi theo tiêu chuẩn của
Tổ chức Y tế Thế giới [65] cụ thể như sau:
Trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi ≥ 50lần/phút
Trẻ từ 12 tháng đến dưới 5 tuổi ≥ 40lần/phút
+ Thở rên: là những âm thanh nhỏ phát ra cùng với tiếng nói ở thì thở
ra khi trẻ khó thở.
+ Rút lõm lồng ngực: Nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở thì
hít vào khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là
có RLLN. Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên.
+ Cơn ngừng thở: > 6 giây.
+ Tím tái: Quan sát màu da ở quanh môi, đầu chi, kết hợp đo SpO2.

40. 30
+ SpO2: Đo độ bão hòa oxy qua mao mạch, được đo ở tay, chân bệnh
nhân và đo bằng Monitoring.
Được chỉ định ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng.
Đo bằng máy đo nồng độ oxy chuyên dụng Masimo.
SpO2 ≥ 95 %: bình thường.
+ SHH cấp chia làm 3 mức độ:
SHH độ 1: khó thở và tím tái khi gắng sức, 90% ≤ SpO2< 95%.
SHH độ 2: khó thở và tím tái liên tục, 80% ≤ SpO2< 90%.
SHH độ 3: khó thở và tím tái liên tục kèm theo những cơn ngừng thở,
SpO2 < 80%.
+ Tiếng ran ở phổi (phổi có ran ẩm, nổ, rít, ngáy). Ran ở phổi được
đánh giá ở tất cả trường phổi (phía trước, sau, trên, dưới, rốn phổi cũng như
vùng rìa phổi hai bên).
 Cận lâm sàng
- Công thức bạch cầu
+ Giảm: dưới 4000 BC /mm3
.
+ Tăng: ≥ 12000 BC/mm3
.
+ Tăng bạch cầu đa nhân trung tính: tăng 10% so với lứa tuổi theo bảng 2.1.
Bảng 2.1: Giá trị công thức bạch cầu ngoại biên theo lứa tuổi [16]
Tuổi
Số lượng bạch cầu
(BC/mm3
)
Số lượng BCĐNTT
(BC/mm3
)
Tỷ lệ BCĐNTT
(%)
1 ngày 20 000 4 200 70
1 tuần 10 000 4 700 47
1 tháng 10 000 3 000 30
6 tháng 10 000 3 000 30
1- 2 tuổi 10 000 3 500 35
4 tuổi 9 000 4 200 46

41. 31
- Huyết sắc tố: Thiếu máu dựa vào nồng độ huyết sắc tố và giá trị bình
thường tùy theo lứa tuổi.
- CRP: Giá trị bình thường từ 0 - < 6 mg/l, gọi là tăng khi CRP ≥ 6 mg/l.
- Đường máu: Giá trị bình thường 3,5 - 6 mmol/l, gọi là hạ đường máu
khi đường máu < 3,5mmol/l.
- Xquang tim phổi thẳng:
Nhận định kết quả: Do bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh nhận định
Hình ảnh tổn thương phổi bao gồm:
+ Dạng nốt mờ nhỏ rải rác 2 phổi.
+ Tổn thương tập trung rốn phổi.
+ Dạng đám mờ đông đặc ở thùy, phân thùy.
+ Tổn thương khác: ứ khí; xẹp phổi; tràn dịch; tràn khí khoang
màng phổi.
+ Phổi 2 bên sáng
- Kết quả cấy dịch tỵ hầu
+ Dương tính: Phân lập và định danh được vi khuẩn gây bệnh. Trả kết
quả tên vi khuẩn đến mức độ và/hoặc loài.
+ Âm tính: Không tìm thấy hoặc không phân lập được vi khuẩn gây bệnh.
2.5.3. Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 2
 Tiền sử
- Tiền sử sản khoa [19].
+ Cách sinh: đẻ thường, mổ lấy thai.
+ Tuổi thai khi sinh: non tháng (dưới 37 tuần), đủ tháng (từ 37 tuần đến
42 tuần).
+ Cân nặng khi sinh thấp (dưới 2500g)
- Tiền sử nuôi dưỡng trong 6 tháng đầu đời.
+ Bú mẹ hoàn toàn
+ Hỗn hợp (sữa mẹ và sữa nhân tạo)

42. 32
+ Nuôi nhân tạo
- Tiền sử tiêm chủng: Tiền sử tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng
Quốc gia phòng 6 bệnh:
Bảng 2.2. Lịch tiêm chủng chương trình tiêm chủng Quốc gia phòng 6 bệnh
Tuổi Vacxin Mục đích ngừa bệnh
Sơ sinh
BCG
VGB mũi 0
Lao
Viêm gan siêu vi B
02 tháng
DPT- VGB- Hib mũi 1
OPV lần 1
Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà- Bại liệt- Viêm
gan siêu vi B- Viêm màng não do Hib
03 tháng
DPT- VGB- Hib mũi 2
OPV lần 2
Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà- Bại liệt- Viêm
gan siêu vi B- Viêm màng não do Hib
04 tháng
DPT– VGB- Hib mũi 3
OPV lần 3
Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà- Bại liệt- Viêm
gan siêu vi B- Viêm màng não do Hib
09 tháng Sởi mũi 1 Sởi
18 tháng
DPT mũi 4
Sởi mũi 2
Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà- Bại liệt- Sởi
+ Tiêm chủng đủ, đúng lịch: Là tiêm đúng thời gian theo lịch tiêm
chủng đồng thời đủ số mũi tiêm và loại vacxin theo độ tuổi của trẻ tại thời
điểm trẻ nhập viện lần này.
+ Tiêm chủng không đủ hoặc đủ nhưng không đúng lịch: Là không đảm
bảo 1 trong 3 điều kiện: đủ số mũi, đủ loại vacxin theo độ tuổi, đúng thời gian.
- Hít khói thuốc lá/lào: có, không
+ Có: Trẻ sống trong môi trường (nhà) có người hút thuốc lá/lào, trẻ
ngửi/hít khói thuốc đó.
- Tiền sử NKHH cấp tính trong vòng 1 năm gần đây: chia làm 2 nhóm
≥ 3 lần < 3 lần
- Tiền sử bị viêm phổi phải nhập viện điều trị trong 1 năm gần đây:
chia làm 2 nhóm:
Có Không

43. 33
 Bệnh lần này:
- Thời gian bị bệnh tới khi vào viện: chia 2 nhóm:
< 3 ngày ≥ 3 ngày
- Tiền sử điều trị kháng sinh trước vào viện: chia 2 nhóm
< 3 ngày ≥ 3 ngày
 Bệnh mạn tính hoặc bệnh nền phối hợp
- Suy dinh dưỡng
Đánh giá dinh dưỡng [26]: Cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ dưới 5
tuổi theo chỉ cố cân nặng theo tuổi dựa vào Z – Score.
- 2SD đến -3SD: Suy dinh dưỡng nhẹ
- 3SD đến - 4SD: Suy dinh dưỡng vừa
< -4SD: Suy dinh dưỡng nặng
- 2SD đến +2SD: Bình thường
> +2SD: Thừa cân
> +3SD: Béo phì
- Bệnh mạn tính
Là dị tật bẩm sinh gây ảnh hưởng nhẹ hoặc nặng tới tình trạng thiếu
oxy của cơ thể như: tim bẩm sinh, bại não, xơ hóa phổi, thoái hóa cơ tủy,
bệnh phổi mạn tính…
Chẩn đoán: Dựa vào kết quả chẩn đoán xác định của khoa hoặc của cơ
sở y tế khác.
- Thiếu máu : Là trường hợp giảm nồng độ huyết sắc thấp hơn giới hạn
bình thường cùng lứa tuổi.
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu [15].
Lứa tuổi Hemoglobin (g/l) Hematocrit (%)
Từ 2 đến 6 tháng < 95 < 28.5
Từ 6 tháng đến 6 tuổi < 11 < 33

44. 34
2.6. Phương pháp thu thập số liệu
Thông tin được thu thập theo phiếu thu thập thông qua phỏng vấn
cha/mẹ/người nuôi dưỡng bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất.
Mô tả lâm sàng bệnh viêm phổi thông qua phỏng vấn cha/mẹ/người nuôi
dưỡng bệnh nhân, khám phát hiện triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng,
thực thể.
 Xét nghiệm huyết học: Được thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên bằng máy Celltac F 056.
 Xét nghiệm sinh hoá: Được thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên bằng máy đo sinh hóa tự động AU 400.
CRP: Xác định bằng phương pháp đo độ đục tại khoa Sinh hóa Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên bằng máy AU 400.
Đường máu: Xác định bằng phương pháp hexokinase tại khoa Sinh hóa
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy AU 400.
 X-quang tim phổi: Được chụp theo phương pháp kĩ thuật số thực hiện
trên máy X-quang Shimadzu tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên.
 Cấy dịch tỵ hầu: Được chỉ định ngay khi có chẩn đoán xác định VP.
- Quy trình lấy bệnh phẩm:
+ Bệnh nhân ngồi hoặc nằm hơi ngửa đầu.
+ Đưa tăm bông vào mũi theo hướng song song với vòm miệng, độ sâu
bằng đường nối mũi – tai.
+ Từ từ đưa tăm bông ra ngoài, vừa đưa ra vừa xoáy, cho vào lọ đựng mẫu.
- Quy trình cấy dịch tỵ hầu xác định vi khuẩn gây bệnh thực hiện tại
khoa Vi sinh Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên bằng phương pháp nhuộm
soi, thử nghiệm các thử nghiệm sinh vật hóa học đơn giản và định danh bằng
các bộ sinh vật hóa học (bộ API).

45. 35
2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
2.7.1. Phương pháp
Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1
Số liệu được xử lý bằng phương pháp toán thống kê y học với phần
mềm SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences).
2.7.2. Các thuật toán thống kê
Tính tần suất và tỷ lệ % đối với các biến: nhóm tuổi, giới, địa dư, mức
độ nặng của viêm phổi, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X-quang, đường máu,
kết quả cấy vi khuẩn.
Biến định lượng (tuổi, nồng độ CRP huyết thanh, số lượng bạch cầu, tỷ
lệ % bạch cầu đa nhân trung tính, huyết sắc tố) được phân nhóm và trình bày
theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu phân phối chuẩn hoặc theo trung vị
và tứ phân vị thứ 25 và 75 nếu phân phối không chuẩn.
So sánh sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình của 2 nhóm bằng test T –
Student (dành cho phân phối chuẩn) hoặc test Mann – Whitney U (dành cho
phân phối không chuẩn).
Sử dụng test Chi bình phương (χ2
) và test Fisher’s exact để so sánh sự
khác biệt giữa 2 tỷ lệ. Phân tích đơn biến tính tỷ số nguy cơ OR và khoảng tin
cậy 95% các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi.
Sử dụng hồi quy Logistic đa biến phân tích các yếu tố nguy cơ của
viêm phổi nặng qua các bước: chọn lọc biến số, xác định “lõi” cơ bản, thăm
dò từng biến số, loại bỏ những biến không quan trọng, kiểm tra tương tác giữa
các biến số, kiểm tra ý nghĩa của mô hình. Sau khi có được mô hình tối ưu,
tính tỷ số nguy cơ OR và khoảng tin cậy 95% hiệu chỉnh.
2.8. Khống chế sai số
Xây dựng bệnh án nghiên cứu chặt chẽ.
Các biến nghiên cứu do bản thân nghiên cứu viên đánh giá.

46. 36
Làm sạch phiếu trước khi xử lý số liệu.
2.9. Đạo đức nghiên cứu
Đảm bảo khám, đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện và tỷ mỉ, điều
trị đúng theo chuyên môn, quy định của khoa và bệnh viện.
Kĩ thuật lấy máu xét nghiệm, lấy dịch tỵ hầu đảm bảo đúng quy trình,
chỉ định xét nghiệm phù hợp với từng bệnh nhân.
Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu, không sử
dụng vào mục đích khác.
Cha mẹ, người chăm sóc bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, và các
thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật.
Được hội đồng y đức của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua.

47. 37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi của viêm phổi
Tỷ lệ
Nhóm tuổi
n %
2 – < 12 tháng 113 64,9
12 - 36 tháng 61 35,1
Tổng 174 100
Trung vị (25th
– 75th
) 7,5 (4,0-14,2) tháng
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ bị viêm phổi ở nhóm 2 tháng đến dưới 12 tháng cao hơn
so với nhóm 12 tháng đến 36 tháng (64,9% so với 35,1%), với trung vị độ tuổi là
7,5 tháng, 25% trường hợp dưới 4 tháng và 25% trường hợp trên 14,2 tháng.
Bảng 3.2: Phân bố giới của viêm phổi
Tỷ lệ
Giới
n %
Nam 112 64,3
Nữ 62 35,7
Tổng 174 100
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ nam (64,3%) nhiều hơn nữ
(35,7%).
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư
Dân tộc
Địa dư
Kinh Thiểu số Tổng
n % n % n %
Nông thôn 51 50,0 51 50,0 102 100
Thành thị 58 80,6 14 19,4 72 100
Tổng 109 62,6 65 37,4 174 100

48. 38
Nhận xét: Tần số mắc bệnh giữa dân tộc Kinh là 62,6% cao hơn dân
tộc thiểu số là 37,4%.
Tần suất mắc bệnh ở thành thị 72 trường hợp (41,4%) thấp hơn ở nông
thôn 102 trường hợp (58,6%).
Ở nông thôn nhóm đối tượng là dân tộc kinh và dân tộc thiểu số là bằng
nhau 50,0%. Ở thành thị nhóm đối tượng chủ yếu là dân tộc kinh (80,6%)
nhiều hơn dân tộc thiểu sô (19,4%).
3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.4: Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
Bệnh
Triệu chứng
Viêm phổi nặng
(n= 88)
Tổng
(n= 174)
n % n %
Co giật 16 18,2 16 9,2
Không bú, uống được 37 42,0 37 21,3
Nôn tất cả mọi thứ 7 8,0 7 4,0
Lì bì khó đánh thức 6 6,8 6 3,4
Nhận xét: Các triệu chứng nguy hiểm toàn thân gặp trong viêm phổi
nặng trong đó triệu chứng không bú, uống được gặp tỷ lệ cao nhất 21,3%, tiếp
sau đó là co giật gặp 9,2%. Triệu chứng nôn tất cả mọi thứ, li bì khó đánh
thức gặp tỷ lệ ít hơn 4,0%; 3,4%.

49. 39
Bảng 3.5: Phân bố thân nhiệt theo mức độ viêm phổi
Phân độ
viêm phổi
Thân nhiệt
Viêm phổi nặng Viêm phổi Tổng
n % n % n %
Sốt cao 36 41,4 51 58,6 87 100
Sốt nhẹ, vừa 16 64,0 9 36,0 25 100
Bình thường 34 56,7 26 43,3 60 100
Hạ thân nhiệt 2 100 0 0,0 2 100
Tổng 88 50,6 86 49,4 174 100
Nhận xét: Sốt cao là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất 87 bệnh nhân,
xảy ra ở cả 2 nhóm viêm phổi nặng 41,4% và viêm phổi là 58,6%. Triệu
chứng sốt nhẹ vừa và nhiệt độ bình thường đều gặp ở cả 2 nhóm. Triệu chứng
hạ thân nhiệt hiếm gặp chỉ có 2 trường hợp ở nhóm viêm phổi nặng.
98.3
74.7 73
46.6
23
10.3 10.3
38.5
91.4
57.5
0
20
40
60
80
100
120
Ho Khò khè Thở
nhanh
RLNN Thở rên Rối loạn
nhịp thở
Cơn
ngừng
thở
Tím tái Ran
ẩm/nổ
Ran
ngáy/rít
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng, thực thể của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Các triệu chứng cơ năng, ho là triệu chứng rất hay gặp trong
viêm phổi 98,3%; khò khè gặp 74,7%.

50. 40
Triệu chứng thực thể: Triệu chứng ran ẩm/ran nổ chiếm 91,4%, tiếp
theo đó là thở nhanh gặp 73,0%. Triệu chứng ran ngáy/rít 57,5%, triệu chứng
rút lõm lồng ngực gặp 46,6%, tím tái 38,5%. Các triệu chứng cơn ngừng thở,
rối loạn nhịp thở, thở rên gặp với tỷ lệ ít hơn.
Bảng 3.6: Phân bố SpO2 theo nhóm tuổi
Tuổi
SpO2
2-12 tháng Từ 12-36 tháng Tổng
n % n % n %
< 90% 47 41,6 18 29,5 65 37,4
90% - 95% 25 22,1 9 14,8 34 19,5
≥ 95% 41 36,3 34 55,7 75 43,1
Tổng 113 100 61 100 174 100
Nhận xét: Số trẻ có SpO2 < 95% chiếm tỷ lệ 56,9%, trong đó tỷ lệ
SpO2 < 90% gặp chủ yếu ở nhóm 2-12 tháng 41,6%. Tuy nhiên tỷ lệ SpO2 đo
được trong giới hạn bình thường ≥ 95% gặp 43,1%, chủ yếu ở nhóm trẻ từ 12
đến 36 tháng với 55,7%.
Bảng 3.7: Hình ảnh X-quang tim phổi thẳng của đối tượng nghiên cứu
Tỷ lệ
Tổn thương
n %
Tập trung rốn phổi 25 14,4
Lan tỏa 2 phổi 48 27,6
Bình thường 73 42,0
Khác 28 16,1
Tổng 174 100
Nhận xét: Tổn thương trên X-quang ở đối tượng nghiên cứu gặp
58,0%, còn lại là bình thường là 73 trẻ (42,0%).
Tổn thương X-quang gặp nhiều nhất là lan tỏa 2 phổi chiếm 27,6%.

51. 41
Bảng 3.8: Phân bố công thức bạch cầu theo mức độ viêm phổi
Phân độ
viêm phổi
Số lượng BC
VP nặng
(n= 88)
Viêm phổi
(n=86)
Tổng
(n=174)
n % n % n %
Số lượng BC < 4000/mm3
3 100,0 0 00,0 3 100
Số lượng BC bình thường 39 45,9 46 54,1 85 100
Số lượng BC ≥ 12000/mm3
46 53,5 40 46,5 86 100
Tỷ lệ Ne tăng 59 52,7 53 47,3 112 100
Nhận xét: Số lượng bạch cầu tăng ≥ 12000/mm3
và tỷ lệ Ne tăng ở
nhóm VPN đều cao hơn ở nhóm VP (53,5% > 46,5% và 52,7% > 47,3%). Số
lượng bạch cầu < 4000/mm3
hiếm gặp 3 trường hợp ở nhóm VPN.
Bảng 3.9: Phân bố số lượng bạch cầu theo mức độ viêm phổi
Phân độ VP
Số lượng BC/mm3
VP nặng
(n= 88)
Viêm phổi
(n=86)
Tổng
(n=174)
p
Trung vị 12.600 11.700 11.900 >0,05
25th
– 75th
8.900-16.800 9.000-16.600 9.000-16.600
Tối thiểu 3.500 4.900 3.500
Tối đa 34.800 33.700 34.800
Nhận xét: Trung vị số lượng bạch cầu ở nhóm viêm phổi nặng cao hơn
nhóm viêm phổi (12.600/mm3
so với 11.900/mm3
). Tuy nhiên, sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Số lượng bạch cầu tối đa là
34.800/mm3
, tối thiểu là 3.500/mm3
.

52. 42
Bảng 3.10: Phân bố tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính theo mức độ viêm phổi
Phân độ VP
Tỉ lệ Ne (%)
VP nặng
(n= 88)
Viêm phổi
(n=86)
Tổng
(n=174)
p
Trung bình ± SD 49,8 ± 19,4 48,9 ± 18,1 49,3 ± 18,7 >0,05
Tối thiểu 9,0 12,2 9,0
Tối đa 86,0 87,5 87,5
Nhận xét: Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trung bình ở nhóm viêm
phổi nặng cao hơn so với nhóm viêm phổi (49,8% ± 19,4% so với 48,9% ±
18,1%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.11: Tỷ lệ thiếu máu phân theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm
Nhóm tuổi
Thiếu máu Không thiếu máu Tổng
n % n % n %
Từ 2 tháng đến 12 tháng 41 36,3 72 63,7 113 100
Từ 12 tháng đến 36 tháng 18 29,5 43 70,5 61 100
Tổng 59 33,9 115 66,1 174 100
Nhận xét: Tỷ lệ thiếu máu chung đối tượng nghiên cứu là 33,9%. Triệu
chứng thiếu máu chủ yếu gặp ở nhóm tuổi 2- 12 tháng với 41 trẻ nhiều hơn
nhóm 12-36 tháng với 18 trẻ.
Bảng 3.12: Phân bố huyết sắc tố theo mức độ viêm phổi
Phân độ VP
Hb (g/l)
VP nặng
(n= 88)
Viêm phổi
(n=86)
Tổng
(n=174)
p
Trung bình ± SD 108,4 ± 14,2 112,7 ± 12,7 110,1 ± 13,6 <0,05
Tối thiểu 61,0 83,0 61,0
Tối đa 142,0 141,0 142,0
Nhận xét: Nồng độ huyết sắc tố ở nhóm viêm phổi nặng thấp hơn so
với nhóm viêm phổi (108,4 ± 14,2g/l < 112,7±12,7g/l) sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05.

53. 43
Bảng 3.13: Kết quả CRP
(Các trường hợp làm CRP khi chẩn đoán viêm phổi n=45)
Tỷ lệ
Kết quả CRP
n %
< 6 mg/l 15 33.3
≥ 6 mg/l 30 66.7
Tổng 45 100
Nhận xét: Trong số đối tượng được làm xét nghiệm CRP có 66,7% trẻ
có CRP ≥ 6 mg/l cao hơn nhóm có CRP < 6mg/l (33,3%).
Bảng 3.14: Phân bố CRP theo mức độ nặng của viêm phổi
Phân độ VP
CRP
VP nặng
(n= 21)
Viêm phổi
(n=24)
Tổng
(n=45)
p
Trung vị 25,4 22,9 24,7 >0,05
25th
– 75th
4,5-57,2 4,5-47,0 4,6-49,2
Tối thiểu 0,7 0,1 0,1
Tối đa 105,6 86,6 105,6
Nhận xét: CRP ở nhóm viêm phổi nặng cao hơn so với nhóm viêm
phổi (25,4mg/l > 22,9 mg/l), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với
p > 0,05.
Bảng 3.15: Kết quả đường máu
Phân độ
viêm phổi
Đường máu
VPN VP Tổng
n % n % n %
< 3,5 mmol/l 5 50,0 5 50,0 10 5,7
≥ 3,5 mmol/l 83 50,6 81 49,4 164 94,3
Tổng 88 50,6 86 49,4 174 100

54. 44
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có đường máu thấp hơn 3,5mmol/l gặp tỷ lệ
thấp (5,7%), gặp ở cả nhóm đối tượng VPN và VP là như nhau. Đối tượng
nghiên cứu có đường máu ≥ 3,5 mmol/l với tỷ lệ 94,3%.
Bảng 3.16: Kết quả chung phân lập vi khuẩn trong dịch tỵ hầu
(n= 92 trường hợp)
Tỷ lệ
Kết quả cấy
vi khuẩn
n %
Cấy vi khuẩn (+) 51 55,4
Cấy vi khuẩn (-) 41 44,6
Tổng 92 100
Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu được phân lập vi khuẩn là 92 trường
hợp, tỷ lệ dương tính 51 trường hợp (55,4%) cao hơn tỷ lệ âm tính 41 trường
hợp (44,6%).
Biểu đồ 3.2: Kết quả vi khuẩn phân lập được (n=52)
55,8
11,5
23,2
3,8 3,8
1,9
0
10
20
30
40
50
60
S.pneumoniae S.aureus H.influenza K.Pneumonias Enterobacter P. Aeruginosa

55. 45
Nhận xét: Vi khuẩn phân lập được S.pneumoniae 55,8% chiếm tỷ lệ
cao nhất; kế đến là H.influenza 23,2%; S. aureus 11,5%; Enterobacter và K.
Pneumonias 3,8%; P. Aeruginosa 1,9%.
3.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em từ 2
tháng đến 36 tháng.
Bảng 3.17: Phân bố độ tuổi theo mức độ nặng của viêm phổi
Phân độ
viêm phổi
Nhóm tuổi
Viêm phổi
nặng Viêm phổi
p OR 95%CI
n % n %
2 - 12 tháng 66 75,0 47 54,7
<0,05 2,49 1,30-4,73
Từ 12 - 36 tháng 22 25,0 39 45,3
Tổng 88 100 86 100
Trung vị
(25th
–75th
)
6
3,3-11,8
10
4 - 18 < 0,05 1,053
1,013-
1,095
Trung vị tuổi 7,5
Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ từ 2 đến 12 tháng tuổi chiếm ưu
thế so với trẻ từ 12 tháng – 36 tháng (75% so với 25%) và nguy cơ viêm phổi
nặng ở trẻ dưới 12 tháng tuổi cao gấp 2,49 lần so với trẻ từ 12 tháng – 36
tháng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Trung vị độ tuổi của nhóm viêm phổi nặng là 6 tháng, nhỏ hơn nhóm
viêm phổi là 10 tháng. Cứ tăng 1 tháng tuổi thì nguy cơ viêm phổi nặng giảm
xuống 1,053 lần với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 3.18: Phân bố giới theo mức độ nặng của viêm phổi
Phân độ
viêm phổi
Giới
Viêm phổi
nặng
Viêm phổi
p OR 95% CI
n % n %
Nam 55 62,5 57 66,3
> 0,05
0,85 0,46-1,59
Nữ 33 37,5 29 33,7
Tổng 88 100 86 100

56. 46
Nhận xét: Tỷ lệ VPN và VP ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ (62,5% > 37,5%
và 66,3% > 33,7%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.19: Phân bố địa dư theo mức độ nặng của viêm phổi
Phân độ
viêm phổi
Địa dư
Viêm phổi
nặng
Viêm phổi
p OR 95% CI
n % n %
Nông thôn 55 62,5 47 54,7
> 0,05 1,38 0,76-2,53
Thành thị 33 37,5 39 45,3
Tổng 88 100 86 100
Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi nặng trong nhóm trẻ sống ở nông thôn cao
hơn trẻ sống ở thành thị (62,5% so với 37,5). Tỷ lệ viêm phổi trong nhóm trẻ
sống ở nông thôn cũng cao hơn nhóm trẻ sống ở thành thị (54,7% và 45,3%).
Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.20: Phân bố trình độ học vấn của mẹ theo mức độ nặng viêm phổi
Trình độ học
vấn của mẹ
Viêm phổi
nặng
Viêm phổi
Tổng
p
OR
95% CI
n % n % n %
THPT trở xuống 27 62,8 16 37,2 43 100
> 0,05
1,93
0,95-3,92
Từ THPT trở lên 61 46,6 70 53,4 131 100
Tổng 88 50,6 86 49,4 174 100
Nhận xét: Nhóm trẻ có mẹ trình độ học vấn trung học phổ thông trở
xuống tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn tỷ lệ viêm phổi (62,8% so với 37,2%), sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Nhóm trẻ có mẹ trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên tỷ lệ
viêm phổi nặng và viêm phổi là tương đương nhau (46,6% và 53,4%).

57. 47
Bảng 3.21: Phân bố nghề nghiệp của mẹ theo mức độ nặng của viêm phổi
Phân loại
viêm phổi
Nghề nghiệp
của mẹ
VPN VP Tổng
OR
95%
p
n % n % n %
Làm ruộng 26 56,5 20 43,5 46 100 1,38
(0,70-2,72)
>0.05
Các nghề khác 62 48,4 66 51,6 128 100
Tổng 88 50,6 86 49,4 174 100
Nhận xét: Nhóm trẻ có nghề nghiệp của mẹ là làm ruộng thấy tỷ lệ trẻ
bị viêm phổi nặng cao hơn so với bị viêm phổi ( 56,5% so với 43,5%). Ngược
lại, nhóm trẻ có nghề nghiệp của mẹ thuộc nhóm nghề khác thấy tỷ lệ mắc
viêm phổi nặng thấp hơn so với tỷ lệ viêm phổi (48,4% so với 51,6%). Nhưng
sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05)
Bảng 3.22: Liên quan tiền sử sản khoa với mức độ nặng của viêm phổi
Phân loại
viêm phổi
Đặc điểm
VPN VP Tổng OR
95%
p
n % n % n %
Cân nặng
lúc sinh
< 2500g 20 69,0 9 31,0 29 100 2,51
(1,07-5,89)
<0,05
≥ 2500g 68 46,9 77 53,1 145 100
Tuổi thai
khi sinh
< 37 tuần 14 48,3 15 51,7 29 100 0,89
(0,40-1,99)
>0,05
≥ 37 tuần 74 51,0 71 49,0 145 100
Cách sinh Mổ lấy thai 42 48,3 45 51,7 87 100 0,83
(0,59-1,51)
>0,05
Sinh thường 46 52,9 41 47,1 87 100
Tổng 88 50,6 86 49,4 174 100

58. 48
Nhận xét: Nhóm trẻ có tiền sử cân nặng khi sinh < 2500g bị viêm phổi
nặng cao hơn so viêm phổi (69,0% so với 31%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05). Nhóm trẻ có cân nặng khi sinh ≥ 2500g tỷ lệ viêm phổi nặng và viêm
phổi là tương đương nhau (46,9% và 53,1%).
Nhóm trẻ sinh non tháng (tuổi thai <37 tuần) tỷ lệ viêm phổi nặng và viêm
phổi là tương đương nhau (48,3% và 51,7%).
Tỷ lệ viêm phổi nặng và viêm phổi ở nhóm trẻ mổ lấy thai là tương đương
nhau (48,3% và 51,7%).
Bảng 3.23: Liên quan chế độ nuôi dưỡng sữa mẹ trong 6 tháng đầu với
mức độ nặng của viêm phổi
Phân loại
viêm phổi
Đặc điểm
Viêm phổi
nặng
Viêm phổi
p
OR
95%
95% CI
n % n %
Ăn thiếu sữa mẹ 53 60,2 34 39,5
<0,05 2,32 (1,36-4,25)
Ăn đủ sữa mẹ 35 39,8 52 60,5
Tổng 88 100 86 100
Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi nặng ở nhóm trẻ thiếu sữa mẹ trong 6 tháng
đầu đời cao hơn so với nhóm trẻ được ăn đủ sữa mẹ (60,2% so với 39,8%) và
nguy cơ viêm phổi nặng ở nhóm trẻ ăn thiếu sữa mẹ tăng gấp 2,32 lần so với
nhóm ăn đủ sữa mẹ, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Tỷ lệ viêm phổi ở nhóm trẻ ăn thiếu sữa mẹ thấp hơn so với nhóm trẻ
được ăn đủ sữa mẹ (39,5% so với 60,5%).

59. 49
Bảng 3.24: Liên quan tiêm chủng với mức độ nặng của viêm phổi
Phân loại
viêm phổi
Tiêm chủng
Viêm phổi
nặng
Viêm phổi
p OR 95%CI
n % n %
Không đủ theo lứa tuổi 49 55,7 16 18,6
< 0,05 5,48 (2,76-10,92)
Đủ theo lứa tuổi 39 44,3 70 81,4
Tổng 88 100 86 100
Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi nặng ở nhóm trẻ không được tiêm chủng
đầy đủ theo lứa tuổi cao hơn so với nhóm trẻ được tiêm chủng đầy đủ (55,7%
> 44,3%) và nguy cơ viêm phổi nặng ở nhóm trẻ không tiêm chủng đầy đủ
cao gấp 5,48 lần so với trẻ được tiêm chủng đầy đủ với sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê p<0,05.
Bảng 3.25: Liên quan hít khói thuốc lá với mức độ nặng của viêm phổi
Phân loại
viêm phổi
Đặc điểm
Viêm phổi
nặng
Viêm
phổi
Tổng OR
95%
p
n % n % n %
Có hít khói thuốc lá 48 60,8 31 39,2 79 100 2,13
(1,16-3,91)
<0,05
Không 40 42,1 55 57,9 95 100
Nhận xét: Trong nhóm trẻ có hít khói thuốc lá tỷ lệ viêm phổi nặng cao
hơn tỷ lệ viêm phổi (60,8% so với 39,2%) và nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ có
hít khói thuốc lá cao gấp 2,13 lần so với trẻ không hít khói thuốc lá với sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Ở nhóm không hít khói thuốc lá tỷ lệ
viêm phổi cao hơn tỷ lệ viêm phổi nặng (57,9% > 42,1%).