ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

1. ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT
NGỰC ỔN ĐỊNH
(Management of Stable Angina)
ThS Ngô Minh Hùng
Khoa Tim mạch Can thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy

2. 1. Phân loại lâm sàng đau ngực
Đau thắt ngực điển hình
(1) Đau ngực sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình
(2) Gây ra bởi gắng sức hoặc kích xúc tâm lý
(3) Giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerine
Đau thắt ngực không điển hình
Có 2 đặc điểm nêu trên
Đau ngực không do tim
Không có hoặc có 1 đặc điểm nêu trên

3. Tiên lượng phụ thuộc vào 4 yếu tố:
 Chức năng thất trái
 Mức độ tổn thương
 Mức độ lan tỏa trên hệ mạch vành
 Biến chứng vỡ mảng xơ vữa
2. Phân lớp nguy cơ bệnh nhân đau
thắt ngực ổn định

4. Nguy cơ cao (>3% tử vong /năm)
1. Rối loạn chức năng thất trái lúc nghỉ nặng: EF
<35%
2. Chỉ số thảm lăn thuộc nhóm nguy cơ cao ( -11)
3. Rối loạn chức năng thất trái lúc gắng sức nặng EF
<35%
4. Nghiệm pháp gắng sức cho thấy vùng mất tưới
máu rộng (nhất là đối với vùng trước)
5. Nhiều vùng mất tưới máu kích thước trung bình khi
gắng sức
2. Phân lớp nguy cơ dựa trên các xét
nghiệm không xâm lấn

5. Nguy cơ cao (>3% tử vong /năm) (tt)
6. Vùng mất tưới máu rộng, cố định kèm giãn thất trái
hoặc tăng bắt xạ ở phổi (Thallium 201)
7. NPGS làm giảm tưới máu trung bình với giãn thất trái
hoặc tăng bắt xạ ở phổi
8. Rối loạn chuyển động vùng trên siêu âm (>2 phân đoạn)
với liều thấp dobutamine ( 10g/kg/phút) hoặc với
nhịp tim không nhanh lắm ( < 120 lần/phút)
9. Siêu âm tim gắng sức cho thấy có thiếu máu cục bộ lan
toả
2. Phân lớp nguy cơ dựa trên các xét
nghiệm không xâm lấn

6. Nguy trung bình (1 - 3% tử vong /năm)
1. Rối loạn chức năng thất trái lúc nghỉ nhẹ hoặc trung
bình (EF = 35 – 49%).
2. Chỉ số nguy cơ với thảm lăn trung bình (-11< chỉ số <
5).
3. Nghiệm pháp gắng sức làm giảm tưới máu trung bình,
không có giãn thất trái hoặc tăng bắt xạ ở phổi
(Thallium 201).
4. Siêu âm tim gắng sức gây thiếu máu cục bộ giới hạn (rối
loạn chuyển động vùng chỉ với liều cao dobutamine và
xảy ra ở  2 phân đoạn.
2. Phân lớp nguy cơ dựa trên các xét
nghiệm không xâm lấn

7. Nguy cơ thấp (<1 % tử vong /năm)
1. Chỉ số nguy cơ với test thảm lăn thấp (điểm  5).
2. Tưới máu cơ tim bình thường hoặc vùng giảm nhỏ lúc
nghỉ hoặc khi gắng sức.
3. Siêu âm tim gắng sức bình thường hoặc có rối loạn nhẹ
không tăng khi gắng sức.
2. Phân lớp nguy cơ dựa trên các xét
nghiệm không xâm lấn

8. Nhóm I
1. Bệnh nhân có CĐTNOĐ CCS 3–4 dù đang điều trị nội khoa.
2. Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao khi thăm dò không xâm
lấn.
3. Bệnh nhân có CĐTN sống sót sau đột tử hoặc loạn nhịp thất
nặng.
4. Bệnh nhân có CĐTN với triệu chứng cơ năng và thực thể
của suy tim.
5. Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh mạch vành
nặng.
3. Phân lớp nguy cơ qua chụp mạch
vành xâm lấn

9. Nhóm IIa
1. Bệnh nhân có RLCN thất trái (EF <45%), CĐTN CCS I
hoặc II, có biểu hiện của thiếu máu cục bộ trên xét
nghiệm không đổ máu nhưng nguy cơ không cao.
2. Bệnh nhân có thông tin về dự hậu trên các xét nghiệm
không xâm lấn không đầy đủ.
Nhóm IIb
1. CĐTN CCS I và II chức năng thất trái còn bảo tồn (EF
>45%) và kết quả xét nghiệm không xâm lấn không
thuộc nhóm nguy cơ cao.
3. Phân lớp nguy cơ qua chụp mạch
vành xâm lấn

10. Nhóm III
• CĐTN CCS I và II đáp ứng tốt với điều trị và không có
bằng chứng thiếu máu cục bộ khi thăm dò không xâm
lấn
• Bệnh nhân không muốn tái lập mạch
3. Phân lớp nguy cơ qua chụp mạch
vành xâm lấn

11. 4. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
 Nguyên tắc:
 Điều trị nguyên nhân (nếu có),
 Tăng tưới máu cơ tim và giảm nhu cầu oxy
 Mục tiêu:
 Dự phòng NMCT và tử vong
 Giảm cường độ và tần suất của cơn đau thắt ngực

12. 5. Năm khía cạnh điều trị
 Nhận biết và điều trị các trình trạng làm nặng thêm
thiếu máu cơ tim cục bộ
 Giảm yếu tố nguy cơ mạch vành
 Điều trị bằng thuốc hay không bằng thuốc và phòng
ngừa thứ phát đặc biệt là thay đổi lối sống
 Điều trị đau thắt ngực
 Tái thông mạch khi có chỉ định

13. 5.1. Điều trị các bệnh lý hay trình trạng
làm nặng thêm thiếu máu cơ tim cục bộ
 Thiếu máu, tăng cân, nhiễm độc giáp, sốt,
nhiễm trùng, và nhịp nhanh.
 Cocaine (co thắt mạch).
 Suy tim, hở van hai lá hay loạn nhịp nhanh
(bao gồm cả nhịp nhanh xoang).

14. 5.2. Giảm yếu tố nguy cơ mạch vành và
điều trị phòng ngừa thứ phát
 Ngưng thuốc lá
 Kiểm soát huyết áp và đường huyết
 Giữ cân nặng lý tưởng
 Chế độ ăn ít chất béo, ít cholesterol, kiểm soát
trị số lipid máu
 Phân tầng nguy cơ bằng các trắc nghiệm
không xâm lấn và xâm lấn

15. 5.3. Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc)
Nhóm I:
Aspirin khi không chống chỉ định (CCĐ) (A)
Ức chế beta là thuốc đầu tay nếu không có CCĐ (A)
Ức chế men chuyển cho các bệnh nhân có bệnh mạch
vành có kèm theo đái tháo đường và hoặc rối loạn chức
năng tâm thu thất trái. (A)
Thuốc hạ LDL cholesterol sử dụng cho các bệnh nhân có
hoặc nghi ngờ có bệnh mạch vành và có LDL-C > 130
mg/dL, mục tiêu điều trị là LDL < 100 mg/Dl. (A)
Theo AHA/ACC

16. 5.3. Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc)
Nhóm I:
Nitroglycerin hay nitroglycerin xịt để giảm nhanh cơn đau
thắt ngực. (B)
Sử dụng kết hợp thuốc ức chế canxi hay nitrate tác dụng
kéo dài để giảm triệu chứng khi có chống chỉ định với
thuốc ức chế beta. (B)
Sử dụng kết hợp thuốc ức chế canxi hay nitrate tác dụng
kéo dài với ức chế beta khi sử dụng ban đầu bằng ức chế
beta không thành công. (B)
Sử dụng kết hợp thuốc ức chế canxi hay nitrate tác dụng
kéo dài thay thế ức chế beta khi sử dụng ban đầu bằng
ức chế beta có tác dụng phụ đáng kể. (C)
Theo AHA/ACC

17. 5.3. Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc)
Nhóm IIa:
Clopidogrel khi aspirin có chống chỉ định tuyệt đối. (B)
Thuốc ức chế canxi nondihydropyridine tác dụng dài
thay thế ưc chế beta ngay từ đầu. (B)
Bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có bệnh mạch vành và có
LDL-C 100 – 129 mg/dL, có các cách điều trị:
Thay đổi lối sống và hoặc sử dụng thuốc để đạt LDL <
100 mg/dL; giảm xuống < 70 mg/dL là mục tiêu kế
tiếp.
Theo AHA/ACC

18. 5.3. Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc)
Nhóm IIa:
Giảm cân và tăng hoạt động thể lực ở những bệnh nhân có
hội chứng chuyển hóa
Điều trị các rối loạn lipid máu khác; xem xét sử dụng
nicotinic acid hay fibric acid đối với tăng triglyceride
hay giảm HDL cholesterol. (B)
Dùng thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân đã xác định
bệnh mạch vành hay các bệnh mạch máu khác. (B)

19. 5.3. Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc)
Nhóm thuốc khác:
• Ivabradine
• Aminophylline 400 mg/ngày 3-4 lần
• Imipramine 50 mg/ngày
• Nicoraldil
• Ranolazine
• Fasudil
• Molsidomin

20.  Bn hen phế quản, COPD: diltiazem, verapamil
 Bn nhịp chậm: amlodipine, nicorandil, nitrate
 Bn huyết áp thấp: ivabradine, nicorandil
 Bn block AV độ I nhưng nhịp không chậm:
amlodipine, nicorandil, nitrate, ivabradine
5.3. Điều trị đau thắt ngực (dùng thuốc
theo cơ địa)

21. Hiệu chỉnh
YTNC
Đau ngực
Khả năng BMV trung bình – cao (>10%)
Không phải BMV nguy cơ cao
Đã phân tầng nguy cơ hay chưa
Chương trình ngưng
thuốc lá
Điều trị chống
đau thắt ngực
Bắt đầu chương trình giáo dục BN
Nitrat NDL
Ư/c Beta nếu không có CCĐ
Đặc biệt sau NMCT hay một
số bệnh lý khác
Thêm Nitrat tác dụng dài
Xem xét điều
trị tái thông
mạch
Bệnh sử gợi ý ĐTN co thắt
(Prinzmetal)
Ư/c Canxi tác dụng dài
Nitrat tác dụng dài
Điều trị thành công
Thuốc hay tình trạng
bệnh làm khởi phát ĐTN
Điều trị thích hợp
Ư/c Canxi
nếu không có chống chỉ định
Điều trị thành công
Chế độ ăn, TTD,
giảm cân
Tăng LDL, bất thường
lipid khác?
Hướng dẫn điều trị
RLLP máu theo NCEP
Clopidogrel 75mg
THA?
Ngưng thuôc lá?
ASA 81mg nếu không
có CCĐ
Xem xét dùng
ƯCMC
Theo dõi
thường quy:
bao gồm cả
những điiều
trị thích hợp
đã có, chế độ
ăn, TTD và
điều trị ĐTĐ
Hướng dẫn điều trị THA
theo JNC
Có Không
Có
Không Có
Có
CCĐ
CCĐ
Điều trị thành công
Điều trị thành công
Có
Có
Có
Có
Không
Có
Có
Có
Braunwald’s heart Disease 9th edition (2011)

22. 5.4. Tái lập mạch
Nhóm I:
CABG cho bệnh nhân hẹp nặng thân chính trái. (A)
CABG cho bệnh nhân bệnh 3 nhánh đặc biệt EF < 0,5 (A)
CABG cho bệnh nhân bệnh 2 nhánh mạch vành trong đó có
hẹp nặng đoạn gần động mạch liên thất trước và có chức
năng thất trái giảm (< 50%) hay thiếu máu cơ tim trên
các trắc nghiệm không xâm lấn. (A)
PCI cho các bệnh nhân không có đái tháo đường có bệnh 2
hoặc 3 nhánh mạch vành có kèm hẹp nặng động mạch
liên thất trước đoạn gần với giải phẫu học thích hợp cho
can thiệp qua da và chức năng tâm thu thất trái bình
thường. (B)

23. 5.4. Tái lập mạch
Nhóm I:
CABG cho bệnh nhân sống sót sau ngưng tim hay nhịp
nhanh thất ngắn có bệnh 1 hoặc 2 nhánh mạch vành và
không có hẹp đoạn gần liên thất trước. (C)
PCI hay CABG cho bệnh nhân bị tái hẹp ở vị trí can thiệp
cũ có vùng cơ tim thiếu máu lớn hay nguy cơ cao qua
các trắc nghiệm không xâm lấn
PCI hay CABG cho bệnh nhân thất bại điều trị nội khoa
và tái thông mạch với nguy cơ chấp nhận được. (B)

24. 5.4. Tái lập mạch
Nhóm IIa:
Tái CABG cho các bệnh nhân hẹp cầu nối tĩnh mạch đặc
biệt hẹp cầu nối nhánh liên thất trước. PCI có thể can
thiệp tổn thương hẹp cầu tĩnh mạch khu trú ở các bệnh
nhân không thích hợp cho bắc cầu lại. (C)
PCI hay CABG cho các bệnh nhân hẹp 1 hay 2 nhánh
mạch vành và không hẹp có nghĩa động mạch liên
thất trước và vùng thiếu máu trung bình qua trắc
nghiệm không xâm lấn. (B)
PCI hay CABG cho các bệnh nhân hẹp 1 nhánh mạch
vành và hẹp có nghĩa động mạch liên thất trước. (B)

25. 5.4. Tái lập mạch
Nhóm IIb:
So với CABG, PCI cho các bệnh nhân có đái tháo đường
có bệnh 2 hoặc 3 nhánh mạch vành có kèm hẹp nặng
động mạch liên thất trước đoạn gần với giải phẫu học
thích hợp cho can thiệp qua da và chức năng tâm thu
thất trái bất thường. (B)
PCI cho bệnh nhân hẹp nặng thân chính trái không thích
hợp cho CABG. (C)
PCI cho bệnh nhân sống sót sau ngưng tim hay nhịp
nhanh thất ngắn có bệnh 1 hoặc 2 nhánh mạch vành và
không có hẹp đoạn gần liên thất trước. (C)

26. 5.4. Tái lập mạch tổn thương phức tạp
Tái thông mạch (PCI; CABG) để cải thiện sống còn cho
hẹp thân chính trái hoặc bệnh mạch vành phức tạp:
• Hội chẩn tổ tim (I C)
• Tính toán thang điểm STS và Syntax Score (IIa B)
Hẹp thân chính trái:
• CABG: I B
• PCI: IIa B (khi SS <=22 và STS >5%)
• PCI: IIb B (khi SS <=33 và STS >2%)
Hẹp 3 nhánh mạch vành:
• CABG: I B
• CABG: IIa B (khi SS >=22)
• PCI: IIb B

27. SYNTAX SCORE
http://www.syntaxscore.com/

28. STS SCORE
http://riskcalc.sts.org/STSWebRiskCalc273/

29. 5. Điều trị hỗ trợ
 EECP: enhanced external counter pulsation
 PICAB: percutaneous in situ coronary artery bypass
 PICVA: percutaneous in situ coronary venous arterialisation
 TMR: transmyocardial laser revascularisation
 PMR: percutaneous laser revascularisation
 Liệu pháp gen
 Liệu pháp thế bào
 Kích thích tủy sống