NAMA : NURLIANA NIM : PSW.B.2014.IB.0017

1. BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan adalah
metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai
suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal
dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima
tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan
perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan pengetahuan
dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan
(human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan
memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam
merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap setiap tindakan sebagai
penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang
di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan.
Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

2. B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah, yang akan dibahas di dalam makalah ini, adalah antara lain:
1. Apa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan?
2. Apa tujuan implementasi?
3. Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?
4. Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan?
5. Bagaimana metode implementasi?
6. Bagaimana taha-tahap tindakan keperawatan?
7. Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
8. Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan (implementasi)?
9. Dokumentasi keperawatan tahap implementasi, dan
10. Bagaimana contoh format pendokumentasian implementasi keperawatan dalam sebuah
asuhan keperawatan?.
C. Tujuan Penulisan
Adapun beberapa tujuan dibuatnya makalah ini adalah sebagai berikut.
1. Tujuan Umum
a. Mahasiswa dapat mengetahui tehnik dokumentasi pada tahap implementasi keperawatan.
b. Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik dokumentasi keperawatan pada
tahapan implementasi.
2. Tujuan Khusus
Untuk memenuhi tugas mata kuliah Metodologi Asuhan Keperawatan

3. BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di
susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait
dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan,
perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan
interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi
harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Impelementasi merupakan komponen dari proses keperawatan berupa kategori dari
perilaku keperawatan dimana tindakan yang di perlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di
perkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan di selesaikan. Dalam teori impelementasi dari
rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan. Namaun
demikian, dibanyak lingkungan keperawataan kesehatan, implementasi mungkin dimulai secara
langsung setelah pengkajian. Sebagai contoh, implementasi segera dilakukan ketika perawat
mengidentifikasi kebutuhan klien yang mendesak, dalam situasi seperti henti jantung kematian
mendadak, dari orang yang dicintai. Atau kehilangan rumah akibat kebakaran.
Impelementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengerahkan kinerja aktivitas
kehidupan sehari hari, memberikan arahan perawat untuk mencapai tujuan yang berpusat pada
klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staff dan mencatat serta melakukan pertukaran
informasi yang relevan dengan perawat kesehatan berkelanjutan dari klien. Dalam situasi yang
tidak genting, implementasi dimulai setelah rencana asuhan dikembangkan dan di fokuskan pada
melakukan intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di perkirakan dari
asuhan.

4. B. Tujuan Implementasi Keperawatan
Adapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan, antara lain:
1. Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui
kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat.
2. Mempertahankan daya tahan tubuh.
3. Mencegah komplikasi.
4. Menemukan perubahan system tubuh.
5. Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
6. Implementasi pesan dokter.
C. Tahap-tahap tindakan keperawatan
Ada 4 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:
1. Tahap Persiapan, meliputi kegiatan kegiatan:
 Review antisipasi tindakan keperawatan
 Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
 Mengetahui yang mungkin timbul
 Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
 Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
 Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
 Intervensi
2. Tahap pelaksanaan.
 Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan
keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
 Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang
telah diberikan oleh perawat.
 Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan
teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
 Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,

5. pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien
terhadap tindakan yang telah diberikan.
3. Tahap terminasi.
 Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
 Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
 Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
 Lakukan pendokumentasian.
Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara
profesional antara lain adalah.
a. Independent, adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan
perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Contoh tindakan independent, yaitu
memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik,
memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, dan partisipasi
dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Tipe
tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
1. Tindakan Diagnostik
a. Wawancara dengan klien
b. Observasidan pemeriksaan fisik
c. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan membaca hasil dari
pemeriksaan laboratorium tersebut.
2. Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk
mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada
bagian tubuh yang tertekan.
3. Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan
kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

6. 4. Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
b. Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. Misalnya:
Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter. Jadi jenis, dosis dan efek samping
menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung
jawab perawat.
c. Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya. Misalnya: Pemberian nutrisi pada klien sesuai
dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan
anjuran dari bagian fisioterapi.
4. Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
D. Proses Implementasi Keperawatan
Komponen implementasi dari proses keperawatan mempunyai 5 tahap 
1. Mengkaji Ulang Klien
Pengkajian adalah suatu proses yang berkelanjutan, yang mungkin di fokuskan hanya pada
satu dimensi atau system setiap kali perawat berinteraksi dengan klien, data tambahan di
kumpulkan untuk mencerminkan kebutuhan fisik, perkembangan, intelektual, emosional, social,
dan spiritual klien. Ketika data baru didapatkan dan kebutuhan baru di identifikasi, perawat
memodifikasi asuhan keperawatan.
Fase pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan mekanisme bagi
perawat menentukan apakah tindakan keperawatan yang di usulkan masih sesuai.
2. Menelaah dan memodifikasi Rencana Asuhan Keperawatan yang ada
Meskipun rencana asuhan keperawatan telah dikembangkan sesuai dengan diagnose
keperawatan yang teridentifikasi selama pengkajian, perubahan dalam status klien mungkin
mengharuskan modifikasi asuhan keperawatan yang telah di rencanakan. sebelum memulai
perawatan, perawat menelaah rencana asuhan dan membandingkannya dengan data pengkajian

7. untuk memvalidasi diagnose keperawatan yang dinyatakan dan menentukan apak intervensi
keperawatan yang paling sesuai untuk situasi klinis saat ini. Jika status klien telah berubah dan
diagnose keperawatan serta intervensi keperawatan yang berhubungan tidak lagi sesuai, maka
rencana suhan keperawatan harus di modifikasi.
Modifikasi rencana asuhan yang telah ada mencakup beberapa langkah pertama data dalam
kolom pengkajian di revisi sehingga mencerminkan status kesehatan terbaru klien. Data baru yang
dimasukan dalam rencana asuhan harus diberi tanggal untuk menginformasikan anggota tim
perawat kesehatan yang lain tentang waktu dimana terjadi perubahan.
Kedua, diagnose keperawatan di revisi. Diagnosa keperawatan yang tidak relevan
dihapuskan, dan diagnose keperawatan yang baru ditamabahkan dan diberi tanggal karena status
klien dan kebutuhan perawatan kesehatan nya berubah, maka prioritas, tujuan dan hasil yang
diharapkan juga harus direvisi. Tanggal revisi tersebut juga dituliskan pada rencana asuhan.
Ketiga, metode implementasi spesifik direfisi untuk menghubungkan dengan diagnose
keperawatan yang baru dan tujuan klien yang baru. Revisi ini mencerminkan status klien saat ini
selain itu implemetasi yang direvisi dapat mencakup kebutuhan spesifik klien akan asumber
perawatan kesehatan.
Akhirnya, perawat mengevaluasi respon kelien terhadap tindakan keperawatan. jikan respon
klien tidak konsisten dengan hasil yang diharapkan. di perlukan revisi lebih lanjut terhadap
rencana asuhan.
Perawat cerdik sensitive terhadap perubahan dalam status klien dan selalu memasukan
perubahan ini kedalam rencana asuhan. Status kesehatan klien berubah secara continue. Oleh
karena nya rencana auhan harus fleksibel untuk dapat memasukan perubahan yang penting.
Rencan asuhan yang kedaluarsa atau tidak tepat mengganggu kualitas rencana asuhan. Sementara
telaahan telaahan dan modifikasi memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan dalam
memenuhi kebutuhan klien dengan baik.
3. Mengidentifikasi Bidang Bantuan
Beberapa situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari bantuan. bantuan dapat
berupa tambahan tenaga, pengetahuan, atau keterampilan keperawatan. Sebelum

8. mengimplementasikan asuhan, perawata mengeavaluasi rencana untuk menentukan kebutuhan
bantuan dan tipe yang di butuhkan.
Situasi yang membutuhkan tamabahan tenaga beragam. Sebagai contoh, perawat yang
ditugaskan untuk merawat klien imobilisasi mungkin membutuhkan tamabahan tenaga untuk
membantu, membalik, memindahkan dan merubah posisi klien karena kerja fisik yang terlibat.
Perawat juga harus menentukan kapan tambahan tenaga dibutuhkan. Jika klien harus di balik dan
diposisikan kembali setiap 2 jam. Maka tambahan tenaga yang akan di perlukan setiap 2 jam.
Perawat kemudian harus menentukan jumlah tenaga yang di perlukan dan harus mendiskusikan
kebutuhan bantuan dengan sumber potensial.akhirnya perawat harus meluangkan waktu untuk
merencanakanasuhan sehingga anggota tim perawatan lainnya tidak menjadi terganggu.tenaga
tambahan juga ketika status kesehatan klien menurun atau ketika jumlah klien meningkat. Dalam
kedua situasi tingkat asuhan keperawatan yang di butuhkan adalah terlalu banyak untuk satu orang
perawat untuk dapat memberikan asuhan dengan aman
Beberapa situasi keperawatan membutuhkan pengetahuan dan keterampilan tambahan perawat
membutuhkan pengetahuan dan keterampilan tambahan. Perawat membutuhkan pengetahuan
tambahan ketika memberikan medikasi baru atau menerapkan prosedur baru. Informasi ini dapat
diperoleh dari buku prosedur atau panduan rumah sakit, anggota tim perawatan kesehatan lainnya
dapat di rujuk.
Karena terus bertambahnya tenaga professional perawatan kesehatan dan teknologi yang
berkaitan, perawat mungkin kekurangan keterampilan yang di perlukan untuk melakukan
prosedur. Ketika hal ini terjadi, informasi tentang prosedur diperoleh dari literature dan buku
prosedur lembaga. Selanjutnya, semua peralatan yang diperlukan untuk prosedur dikumpulkan.
Akhirnya perawat lain yang telah dengan tepat dan aman menyelesaikan prosedur memberikan
bantuan. Bantuan bisa datang dari staf perawat lain, penyelia, atau pendidik, atau perawat ahli
membutuhkan bantuan sering terjadi pada semua tipe praktik keperawatan dan merupakan proses
pembelajaran berkelanjutan selama pengalaman edukasi dan dalam perkembangan professional.
4. Menginplementasikan Intervensi Keperawatan
Perawat memilih intervensi keperawatan berikut metoda untuk mencapai tujuan asuhan
keperawatan

9. a. Membantu dalam melakukan aktifitas kehidupan sehari hari
b. Mengonsulkan dan menyuluh klien dan keluarganya
c. Memberi asuhan keperawatan langsung
d. Mengawasi dan mengevaluasi kerja anggota staf lainnya
Praktik keperawatan terdiri atas keterampilan kognitif, interfersonal, dan psikomotor
teknis. Setiap keterampilan diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi.
  Keterampilan Kognitif
Keterampilan kognitip mencakup pengetahuan keperawatan. perawat harus mengetahui alasan
untuk setiap intervensi teurapetik, memahami respons fisiologis dan psikologis normal dan
abnormal, mampu mengidentifikasi kebutuhan pembelajaran dan pemulangan klien. dan
mengenali promosi kesehatan klien dan kebutuhan pencegahan penyakit.
  Keterampilan Interpersonal
Keterampilan interpersonal penting untuk tindakan keperawatan yang efektif. perawat harus
berkomunikasi dengan jelas kepada klien, keluarganya, dan anggota tim perawatan kesehatan lain.
Perhatian dan rasa saling percaya di tunjukkan ketika perawat berkomunikasi secara tebuka dan
jujur. Penyuluhan dan koseling harus dilakukan hingga tingkat pemahaman dan pengharapan klien.
Perawat juga harus sensitive pada respons emosional klien terhadap penyakit dan pengobatan.
Penggunaan ketrampilang interpersonal yang sesuai memungkinkan perawat mempunyai persetif
terhadap komunikasi verbal dan nonverbal klien.
  Keterampilan Psikomotor
Keterampilan psikomotor mencakup kebutuhan langsung perawatan klien, seperti
penggantian balutan, memberikan suntikan atau melakukan pengisapan trakheostomi. perawat
mempunyai tanggung jawab professional untuk dapat keterampilan baru. perawat mengkaji
tingkat komfetensi merekan dan mendapatkan sumber yang di perlukan untuk memastikan bahwa
klien dapat tindakan dengan aman.
5. mengkomunikasikan Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan dituliskan atau dikomunikasikan secaara verbal. ketika dituliskan,
intervensi keperawataan dipadukan kedalam rencana asuhan keperawatan dan catatan medis klien.

10. Rencana perawatan biasanya mencerminkan tujuan intervensi keperawatan. setelah intervensi
diteraapkan, respon klien dicatatkan padaa lembar catatan yang sesuai. informasi ini biasanya
mencakup deskripsi singkat tentang pengkajian keperawatan, prosedur spesifik dan respons klien.
deskripsi singkat tentang temuan pengkajian yang berkaaitan dengan respons klien pada
catatan medis klien memvalidasi perlunya intervensi keperawatan spesifik. dengan menuliskan
waktu dan rincian tentang intervensi mendokumentasikan bahwa prosedur telah diselesaikan.
Intervensi keperawatan juga dikomunikasikaan secaara verbal dari satu peraawat ke peraawat
laainnya. peraawat umumnya berkomunikasi secara verbal ketika pergaantian tugas,
memindahkan klien ke unit peraawatan lain, atau memulangkan klien ke lembaaga perawatan
kesehatan lainnya. apakah intervensi keperaawataan tertulis atau dikomunikasikan secara verbal,
bahasa yang digunakan harus ringkas, jelas, dan tidak berbelit-belit.
Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan, yaitu:
a. Mempertahankan keamanan klien
Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh karena, tindakan yang
membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan professional,
tetapi juga merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.
b. Memberikan asuhan yang efektif
Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan. Semakin
baik pengetahuan dan pengalaman seorang perawat, maka semakin efektif asuhan yang akan
diberikan.
c. Memberikan asuhan seefisien mungkin
Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan waktu
sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah.
E. Metode Implementasi Keperawatan
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan
keperawatan yaitu:
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari
normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.

11. 2. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan
masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal
antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien
menerima perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional,
intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip prosedur,
dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien
tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7. Mencapai tujuan perawatan.
8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
F. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional,
hukum dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan
peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10. Bersifat holistik.

12. 11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi
G. Kategori dalam Implementasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan
disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain
lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan
perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model,
dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan
aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain.
H. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan
sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang
bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan
kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari
perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup
melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan

13. arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi
kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan
perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
I. Hal-hal yang harus di dokumentasikan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk:
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %, hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada,
tidak berbau.
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi.
J. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain:
 Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah
tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
 Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
 Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang
tidak digunakan.
 Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan
(lupa).
 Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
 Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
 Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga
tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
 Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan.

14.  Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang
mempunyai resiko tambahan.
 Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
 Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi
kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.
 Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk
memperjelas maksud.
K. Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan
pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus
mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen
yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan
keamanan :
1. Nama pasien, umur.
2. Ruangan, kamar, bed.
3. Nomor registrasi, nomor rekam medik.
4. Hari, tanggal, dan waktu.
5. Diagnosa.
6. Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
7. Paraf dan nama jelas perawat.

15. Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :
a. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data.
Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan
backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan
kemampuan pergerakannya.
b. Melaksanakan intervensi keperawatan.
c. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.
d. Memberikan laporan keperawatan secara verbal.
e. Mempertahankan rencana asuhan.
L. Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa yang
direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf
Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang
sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3. Tindakan
 Tulislah nomor urut tindakan
 Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
 Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
 Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikat, dan instruksi medis yang
lain dengan jelas

16.  Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan
persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih
sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam
berapa porsi makanan diberikan
 Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..) laporan
penkes terlampir
 Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes
dengan jelas
4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.
M. Praktik Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Contoh masalah
Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari ruang pemulihan
setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn. Antony hidup
sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang lalu. Tn. Antony mempunyai
banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya Masyarakat. Dia suka jalan dan naiFk sepeda.
Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh dari sepeda. Program medis pasca operasi untuk
Tn.Antony adalah sebagai berikut.
1) Kateter foley untuk drainase berat jenis.
2) 2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.
3) Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.
4) Trapese di atas kepala tempat tidur.

17. No Diagnosis
Masalah
Kolaboratif
Tgl
Jam
Tindakan Paraf
24-03-
11
07.30
Mengukur tingkat kesadaran:
GCS 1-1-1, reaksi pupil terhadap cahaya(+)
isokor. Suhu 38C, nadi 94
08.00 X/menit, tekanan darah 180/120mmHg
08.15
Merapikan tempat tidur, meja dan pakaian
klien
08.20
Memantau cairan infuse:Nacl 0, 9% 20 tetes
/menit
09.00
Mengukur suhu 38, 9C dan nadi
100X/menit
09.30
Melakukan kolaborasi dengan dokter saat
visit :rencana untuk CT scan, terapi yang
laen tetap
10.00 Melakukan injeksi
Memberikan penjelasan pada keluarga
tentang kondisi klien terakhir, dan
kebutuhan pemeriksaan CT scan.keluarga
menyetujui dan menandatangani informed
concent
11.00 Mengantar klien ke ruang CT scan.

18. BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di
susun pada tahap perencanaan. Ukuran implementasi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah
persepsi antar sejawat seprofesi ataupun dengan tenaga medis lainnya, baik farmasi, ahli gizi,
dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.
B. Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut
melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di
Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

19. DAFTAR PUSTAKA
.
Doenges, E & Burley. T. J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis.
Pennsylvania USA.
Effendy N. (1995). Pengantar proses keperawatan.EGC, Jakarta.
Harnawatiaj. (2008). Format Dokumentasi Keperawatan.Diambil pada tanggal
09 Agustus 2008 dihttp://harnawatiaj.wordpress.com/2008/06/23/format-
dokumentasi-keperawatan/

20. KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta hidayah
kepada kita semua, sehingga berkat karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah
”MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN”.
Dalam penyusunan makalah ini, kami tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih pada
semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tugas makalah ini sehinggga kami dapat
menyelesaikan penyusunan makalah ini.
Dalam penyusunan makalah ini kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
penyusun sendiri maupun kepada pembaca umumnya. Kami mohon maaf apabila ada kekurangan
maupun kesalahan pada penulisan makalah ini untuk itu kami berterima kasih apabila pembaca
memberi saran atau kritikan kepada kami.
Raha, Desember 2015
Penyusun

21. DAFTAR ISI
Kata Pengantar..............................................................................................…
Daftar Isi………….......................................................................................…
BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………
A. Latar Belakang.......................................................................................
B. Rumusan Masalah……………………………………………………..
C. Tujuan Penulisan.....................................................................................
BAB II PEMBAHASAN..............................................................................
A. Pengertian Impelementasi......................................................................
B. Tujuan Impementasi Keperawatan........................................................
C. Tahap–Tahap Tidakan Keperawatan………………………………….
D. Proses Impelementasi Keperawatan……………………………………
E. Metode Impelementasi Keperawatan…………………………………
F. Pedoman Dalam Melaksanakan Impelementasi Keperawatan………
G. Kategori Dalam Implementasi Keperawatan…………………………
H. Pengertian Dokumenasi Keperawatan…………………………………..
BAB III PENUTUP……………………......................................................
A. Kesimpulan.............................................................................................
B. Saran.......................................................................................................
Daftar Pustaka..............................................................................................

22. MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN
OLEH
NAMA : MUH. SEPTIAN
NIM : 13. 13. 1131
TINGKAT : II A
AKPER PEMKAB MUNA
2015