1. Взгляд отечественных и
зарубежных хирургов-
эндокринологов на показания и
объѐмы операций при различной
патологии щитовидной железы.
СТРУКОВ Дмитрий Алексеевич
КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ГУЗ «Липецкая ГБ СМП №1»
Г. ЛИПЕЦК
2013 г.
2. Взгляд зарубежных хирургов-
эндокринологов на объем операций при
различной патологии ЩЖ.
Какой объѐм?
Тиреоидэктомия.
Всегда?
Только при узловом зобе одной доли (аденома)
– гемитиреоидэктомия, в остальных случаях
– тиреоидэктомия.
Почему так?
У нас развита страховая медицина. В случае
рецидива хирург обязан будет заплатить
штраф в крупных размерах. Зачем нам это! А
так – нет железы, нет проблем!
3. Нельзя всем подряд
делать тиреоидэктомию!
Нужно избирательно
подходить к каждому
пациенту.
А. П. Калинин
5. В «постчернобыльский» период
отмечается устойчивый рост
заболеваемости опухолевой патологии
щитовидной железы,
в том числе и раком.
ПРИЧИНЫ:
объективные – связаны с экологией;
субъективные – с улучшением качества
диагностики
(УЗИ и ТИАБ)
6. Распространенность и заболеваемость
Количество выявляемых узлов в щитовидной железе
путем пальпации не уменьшается за последние 20
лет и составляет
от 3% до 7% в популяции
С помощью ультразвукового исследования
клинически неопределяемые тиреоидные узлы в
общей группе населения обнаруживаются с
частотой от 20% до 76%, что совпадает с
данными аутопсийных исследований
С ожидаемой частотой прироста 0,1% в США
ежегодно выявляют около 300 000 новых
носителей узлов в щитовидной железе
7. Функция щитовидной железы при
узловом зобе до и после операции
В большинстве случаев (80%)
тиреоидная функция при узловом
зобе не нарушена
Длительно существующий
многоузловой зоб особенно в
условиях йод-дефицита имеет
тенденцию к развитию
тиреотоксикоза за счет развития
автономизации отдельных узлов
После операции в зависимости от
объема резекции гипотиреоз
развивается в 50-100 % случаев
Токсическая аденома с
подавлением остальной
паренхимы железы
8. В чем же состоит угроза для здоровья и жизни у
пациентов с узловым зобом?
Развитие рака под маской
узлового зоба
Автономизация узлов с развитием
тиреотоксикоза и повышенным
риском развития сердечно-
сосудистых осложнений
Выраженная компрессия трахеи,
пищевода, сосудов шеи и
средостения (при загрудинном
расположении)
9. Факторы повышенного риска выявления рака
среди узлов щитовидной железы
Анамнестические:
- облучение в анамнезе
- детский и юношеский
возраст (<14 лет)
- пожилой возраст - >70
(особенно одиночные
узлы у мужчин!)
- семейный анамнез рака
ЩЖ
Клинические:
- быстрое увеличение
узла
- плотность
- ограничение
подвижности
- неправильная форма
- охриплость голоса
- наличие увеличенных
шейных лимфоузлов
10. Как уменьшить риск пропустить рак
среди узлов щитовидной железы,
не подлежащих операции?
Клиника + анамнез
Выделение групп риска
УЗИ: сонографические признаки + динамика изменений
Гормоны ( KАЛЬЦИТОНИН), при необходимости -
сцинтиграфия 131I
Пункционная биопсия ВСЕХ узлов,
(при многоузловом зобе – не доминирующих узлов, а прежде всего
узлов с подозрительными УЗИ-характеристиками)
11. Консенсус ААСЕ-ЕТА (2010):
степень подозрения на злокачественный характер
роста различных сонографических критериев (в
порядке возрастания)
Чистая киста
Губчатая структура
Смешанная структура (солидно-кистозная)
Солидный гипоэхогенный узел
Микрокальцификаты, неровные границы
Наличие подозрительных шейных лимфоузлов,
экстракапсулярной инвазии
Подозрительные сонографические признаки
(низкорезистентный кровоток) и анамнез высокого риска
тиреоидного рака
12. Узловой и многоузловой зоб
Ключевые вопросы:
- показания к операции ?
- объем операции ?
Задачи мониторинга после
операции:
- восстановить эутиреоз
- предупредить рецидив
- контроль гипокальциемии
- диагностика новых
структурных изменений
в оставшейся ткани
13. Показания к хирургическому лечению
тиреоидных новообразований
Онкологические:
- обоснованное подозрение на рак (подозрительные
сонографические признаки, цитология, клиника, группы
повышенного риска)
Хирургические:
- компрессия органов и структур шеи
- большие размеры узлов (более 3-4 см), их быстрый рост
- загрудинное расположение узлов (затрудненный
контроль, быстрое сдавление смежных структур)
- косметические причины
Эндокринологические:
- тиретоксикоз средней или тяжелой степени
14. Рекомендуемые объемы операций при
узловом и многоузловом зобе
Гемитиреоидэктомия – минимальный объем (при узловом или
одностороннем многоузловом зобе)
Тиреоидэктомия – метод выбора при двустороннем поражении,
при высоком риске рецидивов многоузлового зоба, риске
малигнизации
Гемитиреоидэктомия + субтотальная резекция противоположной
доли (со стороны меньших изменений ЩЖ) – только (!!!) при
низком риске рецидивов многоузлового зоба (возраст >60 лет,
отсутствие наследственности, пролиферации эпителия)
15. Стратегия хирургического лечения РЩЖ
Объем операции:
тотальная
экстрафасциальная
тиреоидэктомия
+
центральная диссекция
шеи (при известном
диагнозе РЩЖ на момент
операции)
+
латеральная радикальная
модифицированная
диссекция шеи при
метастазах
в лимфоузлы
18. Мониторинг после
тиреоидэктомии
Компенсация гипотиреоза:
- препараты L-тироксина 1,5-1,7 мкг/кг веса
- целевой уровень ТТГ – 1-3 мЕд/л
- контроль ТТГ через 3-6-12 мес. после операции,
далее – 1 раз в год
- после коррекции дозы – через 2 мес
Профилактика рецидивов (при резекционных
операциях) :
- недопущение гипотиреоза
- УЗИ шеи (ложе ЩЖ, пирамидальная доля)
- прием только препаратов йода неоправдан
19. Мониторинг пациентов после
гемитиреоидэктомии
Компенсация гипотиреоза:
- препараты L-тироксина 0,5-0,7 мкг/кг веса
- препараты йода -- тиреокомб
- целевой уровень ТТГ – 1-2 мЕд/л
- контроль ТТГ, АТ-ТПО через 2-3 мес.
- при отсутствии АТ-ТПО и нижне-нормальном
ТТГ (0,5-1 мЕд/л) постепенно уменьшить дозу с
попыткой отмены тироксина через 6-12 мес.
- далее - контролировать ТТГ 1 раз в 6-12 мес.
Профилактика рецидивов :
- недопущение гипотиреоза,
- компенсация йоддефицита
- УЗИ шеи и ЩЖ, ТиАБ узлов ЩЖ и л/у
Учитывать возможность нового заболевания ЩЖ (общие
принципы диагностики)
20. Мониторинг после операций по
поводу ДРЩЖ
Обеспечить оптимальную дозу L-тироксина на каждом
этапе лечения (супрессивная ТТГ менее 0,1 в течении
2 лет после операции – физиологическая )
Констатировать излечение (для групп низкого и очень
низкого риска)
Вовремя заподозрить и диагностировать рецидив
Отслеживать эффективность лечения рецидива болезни
21. УЗИ шеи
Наиболее чувствительный
метод для выявления
метастатических регионарных
лимфатических узлов и
рецидива в ложе удаленной
щитовидной железы.
Доброкачественные
увеличенные лимфатические
узлы встречаются часто.
Специфичность выявления
может быть подтверждена:
при выявлении УЗД-критериев
злокачественности
при проведении ТИАБ и
определения повышенного ТГ в
пунктате
23. Распространенность
тиреотоксикоза в мире:
до 1-2 % среди женщин
около 0,2 % среди мужчин
одинаковая частота среди европейской и
азиатской расы
реже встречается среди негроидной расы
24. Диагностика болезни Грейвса
• клиника
• изучение функции щитовидной
железы (ТТГ, fТ4, fТ3)
• антитела к рецепторам ТТГ
• сканирование щитовидной железы
(утратило значение)
25. Особенностями клинического течения
тиреотоксикоза в последние годы
являются менее выраженные клинические
проявления; быстрая реакция на
тиреостатическую терапию – эутиреоз
достигается за несколько недель и
сохраняется на минимальной
поддерживающей дозе (2,5–5 мг), однако
отмена лечения приводит к рецидиву
заболевания. Вследствие этого начинают
повторные курсы лечения, длительность
которых затягивается на многие годы
26. Методы лечения ДТЗ
Консервативное лечение
препаратами имидазолов (тирозол,
мерказолил)
или пропицилом
Радиоактивный йод
Хирургическое лечение:
- экстрафасциальная
тиреоидэктомия
(субтотальная субфасциальная
резекция обеих долей ЩЖ по
Николаеву – историческое
значение)
27. Объем хирургической операции
удаление всей железы
или резекция?
Резекция ЩЖ допустима только при низком титре АТ к
рецепторам ТТГ и отсутствии офтальмопатии
!!! При выборе резекции – только гемитиреоидэктомия
большей доли и резекция контрлатеральной доли
(Оставление части ткани только с одной стороны снижает
риск рецидива и риск осложнений в случае повторной
операции)
Тиреоидэктомия показана при титре антител к рецепт. ТТГ >
7 /л, рецидивном зобе, при наличии узлов, подозрении на рак
28. Клинические показания к хирургическому лечению
ДТЗ
Неэффективность консервативной терапии
(рецидив на протяжении года после
постоянного лечения в течении 1,5 лет ) или
еѐ непереносимость
Тиреотоксикоз тяжелой формы (МА)
Возраст пациентов моложе 30 лет даже при
тиреотоксикозе средней тяжести
Большие размеры ЩЖ (>35-40 мл) или
наличие компрессионных симптомов
Узловые образования,
подозрительные на малигнизацию
29. Показания к тиреоидэктомии при ДТЗ
исходно высокий титр АТ- рТТГ (> 40 Ед/л)
наличие офтальмопатии (особенно при титре АТ-
рТТГ > 7 Ед/л)
30. Преимущества
тиреоидэктомии
- тиреоидэктомия ведет к значительному
снижению уровня АТ-рТТГ более чем у
половины пациентов в течении первых 6
месяцев после операции, и нормализации
концентрации АТ-рТТГ почти у всех
пациентов в течении года, что сопровождается
спонтанным улучшением течения
офтальмопатии у подавляющего большинства
пациентов
31. Цели мониторинга после операции
у больных с ДТЗ
Обязательный контроль за восстановлением и
поддержанием эутиреоза
Контроль за уровнем АТ-рТТГ
Контроль за динамикой офтальмопатии
Лечение офтальмопатии
Мониторинг функции сердца (лечение постоянной
формы мерцательной аритмии)
Уровень АТ-рТТГ нормализуется после
тиреоидэктомии - через 1год у 80%
32. Ключевые моменты мониторинга
после операции у больных с ДТЗ
Ориентироваться на FТ4 и FТ3,
т.к. ТТГ может долго оставаться
супрессированным (влияние АТ-рТТГ)
Супрессия ТТГ более 6 мес. – думать о
рецидиве
Высокие титры АТ-рТТГ – риск
прогрессирования офтальмопатии
Отказ от курения !!!
