malignancy of breast gland

1. CРС: «РАК МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ»
Подготовила: Ырзабек Дана
Группа: ОМ18-10-01
Проверил: Аманбеков Нурмаханбет Аманбекулы

2. Рак молочной железы считается одним из наиболее распространенных женских
онкологических заболеваний. Наиболее существенными факторами риска при
развитии рака молочной железы принято считать следующие: Мастопатия в
анамнезе также является предраковым заболеванием. Начальные стадии рака груди
характеризуются наличием небольшой безболезненной опухоли в виде плотного
узла.
Рак молочной железы иногда встречается и у мужчин — 1 случай на 10
000 представителей.

3. ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Вопросы этиологии рака молочной железы в настоящее время исследованы
недостаточно. В отличие от рака лёгкого или рака мочевого пузыря, ни
один из канцерогенов окружающей среды не удаётся убедительно связать с
провокацией рака молочной железы. Согласно исследованию учёных из
Университета Тафтса, риск развития рака молочной железы повышает
бисфенол А (BPA), содержащийся в пищевом пластике.
В ряде случаев рак молочной железы предстаёт как
классическое наследственное заболевание. Наиболее выраженными
генетическими факторами предрасположенности к раку молочной железы
исследователи считают гены BRCA1 (№ NM_007294 в базе
данных GenBank) и BRCA2[en] (№ NM_007294 в GenBank); вклад
наследственных мутаций в этих генах в частоту наследственный
заболеваний раком молочной железы — около 20 %. Подобную роль
играют и гены ATM, TP53 (ген белка p53), PTEN[8].

4. В настоящее время исследована экспрессия различных
генов в опухолях молочной железы и выделены различные
молекулярные типы опухоли. Клинически, они имеют
существенно различный риск развития метастазов и требуют
различной терапии. Коллекция данных по экспрессии 17 816
генов в опухолях молочной железы доступна онлайн и
используется не только для медико-биологических
исследований, но и как ставший классическим тестовый
пример для визуализации и картографии данных.

5. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
курение (особенно, если оно начато в юном возрасте);
раннее менархе;
поздняя менопауза (после 55 лет);
отягощённый семейный анамнез (онкозаболевания у
кровных родственников);
больные, леченные по поводу рака женских половых
органов;
ожирение;
сахарный диабет;
гипертоническая болезнь;
злоупотребление алкоголем;
употребление экзогенных гормонов — при
непрерывном употреблении экзогенных гормонов с
целью контрацепции или лечения — более 10 лет.

6. Грудное вскармливание снижает риск развития рака молочной
железы, особенно систематическое (продолжительными периодами)

7. Т — первичная опухоль
ТХ — первичная опухоль недоступна оценке;
Т0 — нет признаков первичной опухоли;
Tis — рак in situ:
Тis (DCIS) — протоковая карцинома in situ;
Тis (LCIS) — дольковая карцинома in situ;
Тis (Paget) — болезнь Педжета соска, не связанная с
инвазивной карциномой в подлежащей паренхиме
молочной.
Т1 — опухоль до 2 см.
Т2 — опухоль от 2 см до 5 см.
Т3 — опухоль более 5 см;
Т4 — опухоль любого размера с распространением на
грудную стенку, кожу (изъязвление или узелки на коже)
Классификация TNM

8. N — регионарные лимфатические узлы
NХ — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 — нет метастаз в регионарных лимфатических узлах;
N1 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня не спаянные
между собой
N2 -а) метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня спаянные между
собой; b) клинически определяемый внутренний маммарный лимфатический узел
при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических
узлах;
N3 — а) метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня; b) метастазы
во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах; метастазы в
надключичных лимфатических узлах.

9. М — ОТДАЛЁННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
М0 — отдалённые метастазы не определяются;
М1 — имеются отдалённые метастазы.

10. ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ РМЖ
Внутрипротоковый рак in situ
Дольковый рак in situ
Инвазивный протоковый рак
Инвазивный дольковый рак
Рак молочной железы с признаками воспаления
Тубулярная карцинома
Рак с остеокластоподобными клетками
Аденоид-кистозный рак
Секреторная карцинома (ювенильный рак)
Кистозная гиперсекреторная карцинома
Апокринный рак
Рак с признаками эндокринного новообразования (первичная карциноидная
опухоль, апудома)

11. РЕДКИЕ ФОРМЫ
Доля редких форм РМЖ составляет около 10 % от всех случаев. К редким
формам можно отнести:
тубулярный
папиллярный
медуллярный
криброзный
коллоидный (слизистый рак, перстневидно-клеточный рак)
метапластический (плоскоклеточный рак)
Случаи этого вида рака у мужчин составляют менее 1 % от общего
количества больных данным заболеванием.

12. СИМПТОМЫ
Рак молочной железы на ранних стадиях (1-й и 2-й) протекает бессимптомно и не
причиняет боли. Могут иметь место очень болезненные месячные, боли в молочных
железах при мастопатии. Обычно рак молочной железы обнаруживают до явного
появления непосредственных симптомов опухоли — либо на маммографии, либо
женщина чувствует появление уплотнения в груди. Любое новообразование
необходимо пунктировать для выявления раковых клеток. Наиболее точная диагностика
происходит по результатам трепан-биопсии под контролем УЗИ. Много случаев
диагностики болезни лишь на 3-й и 4-й стадиях, когда опухоль уже видна
невооружённым глазом, имеет вид язвы или большой шишки. Может появиться не
исчезающее в течение менструального цикла уплотнение в подмышечной ямке или
над ключицей: эти симптомы свидетельствуют о поражении лимфоузлов, то есть
метастазах в лимфоузлы, явно выражающихся уже на поздних стадиях. Болевой
синдром связан с прорастанием опухоли в грудную стенку.

13. ПРОЧИЕ СИМПТОМЫ ПОЗДНИХ (III—IV) СТАДИЙ:
Прозрачные или кровянистые выделения из груди
Втяжение соска в связи с прорастанием опухоли в кожу
Изменение цвета или структуры кожи груди в связи с
прорастанием опухоли в кожу.

15. ДИАГНОСТИКА
Регулярное посещение врача-маммолога — специалиста в области
заболеваний молочных желёз (не реже одного раза в 1—2 года).
Всем женщинам старше 20 лет ранее рекомендовалось ежемесячно
проводить самостоятельное обследование молочной железы.
Женщинам старше 40—50 лет необходимо каждые 1—2 года (даже
при отсутствии жалоб) проводить маммографические обследования[.
Женщинам любого возраста с выявленными заболеваниями
молочных желёз показана маммография с целью дифференциальной
диагностики с использованием ультразвуковых,
патоморфологических методик, в том числе интервенционной
радиологии.

16. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Методы лечения рака молочной железы включают в себя хирургическое лечение,
лучевую терапию, а также лекарственное лечение: гормонотерапию, химиотерапию и
таргетную терапию.
Лекарственное лечение рака молочной железы подразделяется на неоадъювантное и
адъювантное. Неоадъюватное лечение проводится до хирургической операции для
уменьшения опухоли при первично неоперабельном инвазивном раке молочной железы,
а адъювантное — после хирургического лечения с целью снижения риска рецидива и
смерти.
Как и при других онкологических заболеваниях, в случае метастатирующей опухоли
может проводится паллиативное лечение, при котором уничтожается основная опухоль,
но остаются метастазы. Когда опухоль не имеет метастазов, проводится
циторедуктивное лечение, направленное на уничтожение всех опухолевых клеток

17. Хирургическое лечение остаётся ведущим методом лечения рака
молочной железы (остальные методы лечения, как правило, применимы
при локализованном процессе). В большинстве случаев
выполняется мастэктомия — хирургическое удаление всей молочной
железы (весьма часто — наряду с окружающими тканями);
профилактическая мастэктомия показана пациенткам, у которых
диагностированы мутации в BRCA1 и BRCA2. В последнее время при
малом размере опухоли применяют также лампэктомию, когда удаляется
только опухоль; однако такая операция остаётся травматичной, ведёт к
деформации молочной железы, а её применимость ограничивается рядом
жёстких требований.

18. Малоинвазивные методы На ранней стадии, пока размер опухоли не
превышает нескольких сантиметров, возможно её удаление неинвазивными
или малоинвазивными методами — необратимой электропорацией и
несколькими видами абляций: радиочастотная, микроволновая, ультразвуковая,
лазерная, фотодинамическая и криоабляция. Криоабляция — относительно
новый, разработанный в 2010-х годах метод уничтожения опухоли. При
криоабляции, через небольшой надрез кожи к опухоли подводят криозонд,
опухоль с несколькими миллиметрами окружающих тканей замораживается, и
её удаляют. Обычно в качестве хладагента используется жидкий аргон, а в 2019
году исследователи из Университета Джона Хопкинса предложили
существенно более дешёвый метод с углекислотой в качестве хладагента

19. Гормонотерапия. Для лечения рака молочной железы могут
использоваться селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, среди
которых тамоксифен — один из наиболее часто назначаемых препаратов. Также
могут применяться ингибиторы ароматазы (эксеместан, анастрозол, летрозол) и
аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин, бусерелин, лейпрорелин).
Минимальная длительность гормональной терапии — 5 лет, а при наличии хотя бы
одного фактора неблагоприятного прогноза — 10 лет. У женщин в постменопаузе
ингибиторы ароматазы оказались более эффективны, чем тамоксифен: реже возникал
рецидив (примерно на 30 %), отмечалась более низкая смертность (примерно на
15 %). Летрозол по сравнению с анастрозолом более существенно уменьшает уровни
эстрадиола и эстрона сульфата, содержание которых значительно выше у пациенток
с ожирением, чем у больных с нормальной массой тела (эти данные нужно учитывать
при выборе препарата для пациенток с высоким значением индекса массы тела).

20. Лучевая терапия обычно применяется как дополнение (адъювантная
терапия) к хирургическому лечению и осуществляется после проведения
мастэктомии или лампэктомии с целью уничтожения раковых клеток, которые
могут остаться на месте удалённой опухоли, и снизить риск рецидива
заболевания.
Химиотерапия нацелена на подавление клеток опухоли химическими
препаратами, к которым эти клетки особенно чувствительны. Может
применяться до, после и вместо хирургического лечения (когда отсутствуют
показания к хирургическому вмешательству).

21. Таргетная терапия применяется по отношению к пациентам, у
которых опухоль экспрессирует специфический ген HER2. Для
такой терапии применяют трастузумаб — препарат моноклональных
антител, способный блокировать активность гена HER2 в клетках
опухоли молочной железы, замедляя рост данной опухоли. Обычно
применяют либо в комбинации с химиотерапией, либо в виде
адъювантной терапии после хирургического лечения рака молочной
железы. В последние годы для таргетной терапии HER2-позитивного
рака молочной железы применяют также препараты лапатиниб,
нератиниб[en], тукатиниб[en] и биоаналогитрастузумаба.

22. Моноклональные
антитела: трастузумаб, пертузумаб, атезолизумаб, маргетуксимаб.
При прогрессировании люминального HER2-негативного рака, в первой линии
гормонотерапии можно рассмотреть ингибиторы CDK 4/6ru
en (палбоциклиб,
разрешён в РФ с 2016 года, рибоциклиб) в обязательной комбинации с
ингибиторами ароматазы или фулвестрантом. При прогрессировании на CDK
4/6 ингибиторах — переход на ингибитор PIK3 алпелисиб (на 10.2019 препарат
не зарегистрирован в РФ и может использоваться лишь в научных протоколах в
специализированных центрах, а не в рутинной практике). Алпелисиб с 2019
года применяется в США у пациентов с мутацией PIK3CA.
Коньюгаты: трастузумаб эмтанзин, трастузумаб дерукстекан, сацитузумаб
говитекан.

23. Адъювантная терапия бифосфонатами
Метастазы гормонзависимого рака молочной железы чаще всего выявляют в костях, в том
числе в позвонках (следствием чего может стать их разрушение с повреждением спинного
мозга). Поэтому пациенткам в менопаузе с гормон рецептор-позитивным раком молочной
железы следует рассмотреть назначение бифосфонатов для уменьшения вероятности
появления метастазов в костях. С этой целью рекомендуется внутривенное
введение Золедроновой кислоты (4 мг в течение не менее 15 минут) каждые 6 месяцев на
протяжении 3-5 лет или приём внутрь препарата Клодронат в ежедневной дозе 1600 мг
продолжительностью 2-3 года. Адъювантная терапия бифосфонатами больным
гормонозависимым раком молочной железы в менопаузе включена в утверждённые в 2017 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России.
После масштабных испытаний биологи Базельского университета выделили вещество,
способное останавливать распространение метастазов при раке грудной клетке. Это
вещество ингибирует Na +/K + ATPase и тем самым диссоциирует кластеры ЦОК
(циркулирующие опухолевые клетки)

24. ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Органосохраняющие операции
Органосохраняющие операции — радикальное удаление опухоли в пределах здоровой ткани с
удовлетворительным косметическим результатом.
Лампэктомия.
Радикальная секторальная резекция (по Блохину).
Квадрантэктомия с лимфаденэктомией.
Гемимастэктомия с лимфаденэктомией.
Субтотальная резекция с лимфаденэктомией.
Подкожная мастэктомия с лимфаденэктомией.

25. Радикальные операции
Радикальная мастэктомия по Мадден.
Радикальная мастэктомия по Пэйти.
Радикальная мастэктомия по Холстеду.
Расширенная радикальная модифицированная
мастэктомия.
Расширенная радикальная подмышечно-грудинная
мастэктомия.
Мастэктомия по Пирогову.

26. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ
ЛИТЕРАТУРА
Скрининг и диагностика рака молочной железы и шейки матки; Национальная
рекомендация для клинической практики / Госсударственный стандарт управления
клиническим состоянием. (Гайдлайн/Протокол) - 2010 г. Тбилиси
ACCP Strategies for Cervical Cancer, Cervical Cancer Prevention Issues in Depth #2,
2004
Аксель Е.М. Злокачественные новообразования молочной железы: состояние
онкологической помощи, заболеваемость и смертность // Маммология.
Coleman D., Day N., Douglas G., Farmery E., Lynge E., Philip J., & Segnan N. (1993).
European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Europe
against cancer programme.Eur J Cancer 29A Suppl 4: S1-S38.