Зайцев А.В. Инфекция мочевыводящих путей * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1. Инфекция мочевыводящих
путей
Зайцев А.В.
Кафедра урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
(зав. кафедрой – проф. Пушкарь Д.Ю.)

2. «Нижний мочеполовой тракт следует рассматривать как потенциально
контаминированную систему даже при наличии стерильной мочи, поскольку
колонизирующая уретру, влагалище или простату флора имеет доступ в нижние
мочевые пути» T A Love, Urology 27:2, 1985 (Suppl 5)
… урокультура не всегда является предиктором наличия бактерий и нижний
мочеполовой тракт колонизирован микрофлорой, даже при стерильной моче.
(Grabe M, et al. World J Urol, 2012. 30(1): p. 39-50.)
UROLOGICAL INFECTIONS - LIMITED UPDATE MARCH 2015

3. ИМП: основные данные
• Около 15% антибиотиков в амбулаторной практике
• В США >7 млн обращений в год и > 100 000 больных с ИМП нуждаются в
госпитализации по поводу пиелонефрита
• Осложненная ИМП у урологических больных - убедительной статистики нет
• 40% случаев внутрибольничной инфекции обусловлены ИМП, у
большинства больных катетер-ассоциированной
• Бактериурия развивается у 25% больных с уретральным катетером в
течение 1 недели, с риском роста 5-7% в день
• Исследование Global Prevalence Infection in Urology (GPIU): у 10-12%
больных в урологических отделениях развивается внутрибольничная
инфекция (HAI)
• Штаммы уропатогенов у этих больных обладают большей резистентностью
EAU Guidelines on Urological Infections 2015

4. Инфекции мочевыводящих путей
Эпидемиологические данные
• В возрасте от 18 до 24 лет ИМП
встречается в 17,5% случаев у женщин
и в 0,5% случаев у мужчин
• ИМП отмечаются у 50% взрослых
женщин
• 40% женщин отмечают рецидив ИМП
в течение 1 года
• Прямые и непрямые затраты на
внебольничные ИМП в США > $3,5
млрд. в год, в ЕС – 1,5 млд. евроFoxman B. Am J Med 2002; 113 (Suppl 1A ): 5S-13S.
Naber K.G. Adv Clin Exp Med 1998; 7: 41-6.
Mazzulli T. J Urol 2002; 168 (4 Pt 2): 1720-22.
Nicole L., 2001; Ikaheimo R 1996
Brumbaugh A, Mobley H. Expert Rev Vaccines.2012;11(6):663–76

5. • Около 33% женщин до 24 лет
страдают ИМП.
• «Золотой стандарт» в диагностике
ИМП в течение последних 60 лет -
посев мочи, полученной из средней
порции.
• Стандартный посев мочи показателен
лишь в 50% случаев ИМП.
• У 20% - 30% больных отсутствует
эффект от рекомендованного
антибактериального лечения.
• Должны разрабатываться надежные
стратегии для помощи людям с
индивидуальными проблемами, не
отвечающим на стандартное лечение.
• NHS потрачено £434 млн на лечение
184 000 больных в 2013-14 г.г. при
незапланированных обращениях по
поводу ИМП.

6. Классификация ИМП
 Неосложненные инфекции нижних отделов мочевыводящих
путей (цистит)
 Неосложненный пиелонефрит
 Осложненные ИМП с/без пиелонефрита
 Уросепсис
 Уретрит
 Особые формы (простатит, эпидидимит, орхит)
M. Grabe, et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2010

7. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. 2011
UR: уретрит
CY: цистит
PN: пиелонефрит
US: уросепсис
МА: половые железы
Клинические проявления
Степень тяжести
1: Легкая,CY
2: PN,
среднетяжёлая
3: PN,тяжёлая
4: US:ССВО
5: US:органная
дисфункция
6: US:полиорганная
недостаточность
Факторы риска
O:Нет
R: Рецидивы
E:Экстраурогенитальные
N: Значимые
нефрологические
U: Урологические
(решаемые/временные)
C: Катетер-
ассоциированные
или урологические
нерешаемые
проблемы
Возбудитель
Вид
Чувствительность:
a) Чувствительные
b) Сниженная
чувствительность
(от Ч до УР и Р)
c) Множественная
резистентность
• CY-1R: E. coli (a): неосложнённый цистит [СY-1] рецидивирующий [R], вызванный чувствительным
к стандартным антибиотикам штаммом Е. coli [(a)]
• PN-3U: K. pneumoniae (b): тяжёлый пиелонефрит [PN-3] (с высокой лихорадкой и рвотой) на фоне
урологической патологии [U] (напр. обструктивная уропатия, мочекаменная болезнь), вызванный
Klebsiella sp, устойчивой к ряду АБ [(b)] (Ципро-Р, Амикацин – УР, Цефикс - Ч)
Классификация ИМВП (ORENUC)
Неосложненные ИМП

8. Показания к бактериологическому
исследованию мочи:
• Подозрение на острый пиелонефрит
• Симптомы, сохраняющиеся или вернувшиеся в течение
2-4 недель после лечения
• Наличие атипических симптомов
• Беременные женщины
• Мужчины с подозрением на ИМП (LE: 4, GR: B)
• Бактериурия с титром > 10х3 КОЕ/мл уропатогенов
считается диагностически значимой при наличии у
женщин симптомов острого неосложненного цистита
(LE: 3, GR: B).
EAU Guidelines on Urological Infections 2015

9. • Методы сбора мочи, методы культурального исследования,
качество лабораторных исследований
…могут различаться.
1. Стандарты Европейского Комитета по определению
чувствительности к антибиотикам (EUCAST).
2. Стандарты Национального Комитета по клиническим
лабораторным стандартам (NCCLS).

10. Неосложненный цистит
• Диагноз: анамнез, симптомы (дизурия, поллакиурия, ургентность), при отсутствии признаков
воспаления во влагалища и других факторов риска осложненной ИМП (LE:2a, GR:B)
• У женщин пожилого и старческого возраста мочеполовые симптомы не обязательно
обусловлены ИМП
• Больные диабетом со стабильным гликемическим метаболизмом, спорадическими или
даже рецидивирующими циститами могут быть отнесены к группе неосложненной ИМП
• При длительном течение диабета может развиваться нейрогенный мочевой пузырь с
расстройствами мочеиспускания (осложняющий фактор)
• Симптомы ИМП следует дифференцировать от асимптоматической бактериурии (АСБ),
которая может быть результатом комменсальной колонизации, которая обычно не требует
лечения и скрининга, за исключением специальных ситуаций
EAU Guidelines on Urological Infections 2015

11. Основной путь инфицирования нижних
мочевыводящих путей у женщин - восходящий
• Микрофлора интроитуса и дистального
отдела уретры идентична у 80% больных
ИМП
• В 75-90% случаев сoitus является
причиной развития ИМП у сексуально
активных женщин
Sunford (1975); Nicolle et al (1982); Naber (2008)

12. Страны % отрицательных урокультур
Austria 11,8
Brasile 1,9
Germania 20,2
Spain 10,9
France 36,4
Hungary 49,3
Italy 41,3
Netherlands 21,4
Poland 42,5
Russia 37,1
ARESC 2006
Данные международного многоцентрового исследования ARESC*
(2005-2006 гг. )

13. • Проводить обследование сексуально активных молодых
женщин с СНМП на ИМП и ИППП.
• Ненормальный анализ мочи не обязательно предполагает
наличие положительного посева мочи.
• 57% больных лечились без выполнения посева мочи.
• Только у 48% из них посев мочи был положительным.
• У 64% женщин была диагностирована ИМП вместо ИППП.
• Анализ мочи, посев мочи и PCR на CT и GC, а также
микроскопическое исследование нативного препарата для
выявления TV и других причин вульвовагинальных симптомов.
J Clin Microbiol. 2015

14. Асимптоматическая бактериурия –
изменение парадигмы
• Клинические и молекулярные исследования
полностью изменили наше понимание АСБ
за последние 50 лет
• АСБ считается доброкачественным и иногда
даже защитным состоянием
• Лечение АСБ показано:
- беременные женщины
- перед проведением
инвазивных урологических
вмешательств
Wagenlehner F., Naber K. Clin Infect Dis. 2012;55:778-80

15. АСБ - 1-5% здоровых женщин, у 2-10%
беременных и у 0.7-27% больных диабетом
15%–20% женщин > 70 лет и у 5%–10% мужчин
> 65 лет
• Скрининг и лечение AСБ у людей пожилого
возраста проводиться не должны
• Лечение не влияет на риск развития
симптоматической ИМП, хронических
симптомов нижних мочевых путей или
общую выживаемость
• Ненужный скрининг и лечение AСБ
способствует реинфекции, резистентности к
антибиотикам и развитию лекарственных
осложнений, включая Clostridium difficile
diarrhea
• Увеличивает расходы на лабораторную
диагностику и лечение
UROLOGICAL INFECTIONS - LIMITED UPDATE MARCH 2015

16. • «Возможно наступит время, когда пенициллин можно будет купить в
магазине. И тогда появится опасность, что невежественный человек сможет
принять недостаточную дозу и подвергнет собственные микроорганизмы
экспозиции сублетальных концентраций препарата. Это может сделать
микробы устойчивыми»
Alexander Fleming's Nobel Lecture, 1945
Резистентность …..

17. Резистентность к антибиотикам:
5 вещей, которые должен знать каждый
• Антибиотики спасают жизни
• Резистентность к антибиотикам – растущая угроза
• Настоящая ситуация в Европе вызывает тревогу
• Предупреждение роста резистентности к антибиотикам – дело
каждого
• Эффективный контроль жизненно необходим

19. • 2000 – 2010 гг., потребление
антибиотиков выросло на 36%
• Наиболее значительный рост :
монобактамы (2031%), гликопептиды
(233%), цефалоспорины (93%),
фторхинолоны (64%)
• Два последних класса антибиотиков:
карбапенемы (45%) и полимиксины
(13%)
• 1 место - Индия антибиотики в 2010
12·9 ×10⁹ units (10·7 units per person)
• 2 место - Китай 10·0 ×10⁹ units (7·5
units per person)
• 3 место - США 6·8 × 10⁹ units (22·0 units
per person)
Lancet Infect Dis 2014

20. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2014

21. Выбор антимикробного препарата:
• Спектр и чувствительность этиологических агентов
• Эффективность в клинических исследованиях
• Переносимость и нежелательные явления
• Нежелательные экологические эффекты
• Стоимость
• Доступность
EAU Guidelines on Urological Infections 2015

22. Острый неосложненный цистит
•Типичные возбуд.
•Escherichia coli 70-90%
•Klebsiella spp.
•Proteus spp.
•Staphylococcus saprophyticus
Эмпирическая терапия per os
– фосфомицина трометамол
(Однократно)
– пивмециллинам (3 дня)
– нитрофурантоин (5 дней)
– Фторхинолоны* (3 дня)
– Триметоприм +
ко-тримоксазол* (3 дня)
*Учитывая региональную резистентность!
Не рекомендуются как препарат
первого выбора
EAU Guidelines on UTI 2015
длительность
лечения:
(1)-3-(7) дней
• Защищённые аминопенициллины и цефалоспорины при коротких курсах
лечения менее эффективны и не рекомендуются для эмпирической
терапии, но могут применяться в отдельных случаях

23. Острый неосложненный цистит
Препараты выбора
• Принципы доказательной медицины и результаты региональных
исследований резистентности возбудителей ИМП
• Чувствительность E.coli:
- фосфомицин - 98,4%,
- фуразидин - 95,7%,
- нитрофурантоин – 94,1%
ДАРМИС 2011,
Федеральные клинические
рекомендации 2012

24. • 1119 больных
• Резистентность Escherichia coli: co-trimoxazole 25.5 %, ofloxacin 17 %, cefixime 5.6
%, nitrofurantoin 2.2 %, fosfomycin 1.2 %.
• 358 изолятов, 297 (82.9%) грам - и 61 (17%) грам + микроорганизмы.
• 78 (21.8%) продуцировали БЛРС.
• 338 (94.4%) были чувствительны к фосфомицину.
TR. Keepers et al.,
Infect Dis Ther 2017
• 257 E. coli изолятов, 99.6% были чувствительны fosfomycin.
• Ciprofloxacin, levofloxacin, SXT, nitrofurantoin - чувствительность 65.4%, 65.8%,
59.9%, и 90.3%, соответственно.

25. • Бактрии могут иметь гены, кодирующие механизмы резистентности, включая
наличие БЛРС (ESBLs), AmpC- β –lactamase и карбапенемаз
• Эмпирическая терапия острого неосложненного цистита: 5 дневный курс
нитрофурантоина или однократно 3 гр фосфомицина трометамола
• Вторая линия терапии: фторхинолоны и β-lactams (amoxicillin-clavulanate)
• Терапия ИМП вызванной бактериями продуцирующими AmpC- β –lactamase:
фосфомицин, нитрофурантоин, фторхинолоны, цефепим, пиперациллин–
тазобактам и карбапенемы
Postgraduate Medicine 09 October 2016 In Press

26. Больная К., 43 лет

27. Резистентность уропатогенов в нашей
практике ?
!
105 КОЕ
П-ка Б., 25 лет
• Амикацин
• Имипенем
• Меропенем

28. Соблюдение клинических
рекомендаций
• Только 20 % врачей соблюдали французские национальные
рекомендации по лечению ИМП 2008 г.1
• Лечение острого цистита (Швейцария): хинолоны выбраны
в 78% случаев2
• Следование рекомендациям IDSA в США 33.96 %3
1. Denes E. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012
2. Stuck A. et al. Antimicrob Agents Chemother. 2012; 56(3): 1359–1363
3. Kim M. et al. Infection. 2015 Feb;43(1):89-94

29. Рецидивирующая ИМП может быть результатом:
• реинфекции
(причем разными
микроорганизмами)
• бактериальной
персистенции
(инфекция того же вида из очага
внутри мочевыводящих путей)

30. Рецидивирующая ИМП
• Генетические факторы:
- риск РИМП выше у лиц, не секретирующих антигены своей группы крови
(IIA)
- наличие ИМП у близких родственниц (IIA)
- повышенная адгезия E.Coli к эпителию (IIB)
• Поведенческие факторы:
- сексуальная активность
- применение спермицидов (IIA)
Более 2 эпизодов инфекции в течение 6 месяцев
или 3 эпизода в течение 12 месяцев
EAU Guidelines on Urological Infections 2015

31. Основные направления профилактики
рецидивирующей ИМП у женщин
• Рецидивирующую ИМП необходимо диагностировать на основании
посева мочи (LE: 4; GR: А)
• Рутинное исследование верхних МВП и цистоскопия не рекомендуются,
но в нетипичных случаях должны быть выполнены (LE: 1b; GR: В)
• Исключить наличие остаточной мочи (LE: 4)
• Консультация и поведенческая терапия
• Не антимикробная профилактика
• Антимикробная профилактика
• Выявление и устранение факторов риска
EAU Guidelines on Urological Infections 2015

32. Факторы риска ИМП у женщин
Женщины молодого и
пременопаузального возраста
Женщины постменопаузального и
старческого возраста
Половой контакт Наличие ИМП ранее
Применение спермицидов Недержание мочи
Новый половой партнер Атрофический вагинит вследствие
дефицита эстрогенов
Наличие ИМП у матери Цистоцеле
Наличие в анамнезе ИМП в детском
возрасте
Остаточная моча
Антигенный секреторный статус
крови
Катетеризация и функциональные
расстройства в старческом возрасте
EAU Guidelines on Urological Infections 2015

33. Не антимикробная профилактика ИМП
• Местное применение эстрогенов у женщин постменопаузального возраста
(LE: 1b; GR С)
- Раздражение влагалища в 6 -20% случаев
• Иммуноактивная профилактика: ОМ-89, Uro-Vaxom® эффективность и
безопасность по сравнению с плацебо доказана в нескольких рандомизированных
исследованиях (LE: 1а; GR С)
• Профилактика пробиотиками (Lactobacillus sp):
- применение влагалищных форм L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14;
- пероральные формы для профилактики ИМП не эффективны;
- рекомендовано не применять в повседневной практике, а только в научных
исследованиях
EAU Guidelines on Urological Infections 2015

34. Не антимикробная профилактика ИМП
• Профилактика клюквой (Vaccinium macrocarpon):
- ранее отдельные исследования показали снижение частоты ИМП;
- мета-анализ 24 исследований не позволяет сделать заключение
• Применение d-mannose: доза 2 гр значительно эффективнее, чем плацебо и
50 мг нитрофурантоина для профилактики ИМП
• В настоящее время может применяться только в рамках качественных
клинических исследований
• Эндовезикальные инстилляции: введение гиалуроновой кислоты и
хондроитинсульфата практикуется при интерстициальном и постлучевом
цистите, гиперактивном мочевом пузыре, ИМП
• Обзор 27 исследований показывает необходимость дальнейшего
исследования в этом направлении; на данном этапе рекомендации
отсутствуют
EAU Guidelines on Urological Infections 2015

35. Антимикробная профилактика
рецидивирующей инфекции нижних
мочевыводящих путей у женщин
– Длительная профилактика
низкими дозами (3-6 месяцев)
– Посткоитальная профилактика
– Использовать антибактериальную профилактику только в случае
безуспешности профилактических мер без использования
антибиотиков (LE: 4, GR: В)
– Препараты: нитрофурантоин (макрокристаллический) 50 или
100 мг раз в день, фосфомицин 3 г каждые 10 дней
EAU Guidelines on Urological Infections 2015

36. МГМСУ
Уретро - гименальные спайки
Влагалищная эктопия meatus

37. Острый неосложненный пиелонефрит
Эмпирическая парентеральная терапия
• Бактериурия > 104 КОЕ/мл (LE: 2b)
• УЗИ для исключения обструкции МВП и МКБ (LE: 4)
• КТ, экскреторная урография, DMSA при сохраняющейся >72 часов
лихорадке (LE: 4)
• парентеральный фторхинолон (7-10 дней, при увеличении дозы 5
дней)
там, где частота резистентности E. coli к фторхинолонам составляет <10%
(LE: 1b; GR: А)
• цефалоспорин 3 поколения (10 дней)
там, где частота E. coli, продуцирующих БЛРС, составляет <10%
(LE: 1b; GR: B)
• аминопенициллин + ингибитор бета-лактамаз
когда доказано, что инфекция вызвана чувствительными
грамположительными возбудителями (LE: 4; GR: С)
• аминогликозид или карбапенем
там, где частота фторхинолон-резистентных и/или
БЛРС - продуцирующих E. coli составляет >10% (LE: 1b; GR: B)
Рекомендации EAU, 2015 г.

38. Антибактериальная терапия осложненных /
нозокомиальных ИМП
Возбудители
•Escherichia coli
•другие Enterobacteriaceae
После урологических
вмешательств –
полирезистентные возбудители:
•Pseudomonas spp.
•Proteus spp.
•Serratia spp.
•Enterobacter spp.
Эмпирическая терапия
• Фторхинолон*
• Цефалоспорин 3 поколения
• Аминопенициллин/ИБЛ
• Аминогликозид
Эмпирическая терапия при
неэффективности стартовой
терапии или в тяжелых случаях
• Фторхинолон (если не применялся)
• Пиперациллин / ИБЛ
• Цефалоспорин 3 поколения
• Карбапенем
Длительность терапии: 7-14 дней, в зависимости от
клинической ситуации возможно продление до 21 дня
* С высокой почечной экскрецией
ИБЛ – ингибитор бета-лактамаз
Рекомендации EAU, 2015 г.

39. Уросепсис
• Патологический процесс, при котором клинические проявления
инфекции мочевыводящих путей осложняются развитием острой
органно-системной дисфункции
• Сепсис – жизнеугрожающая острая органная дисфункция,
возникающая в результате нарушения регуляции ответа
макроорганизма на инфекцию
• Критерии сепсиса: подозреваемая или документированная инфекция
в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией о развитии
которой заключают по индексу шкалы SOFA > 2 баллов
Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), the Society
of Critical Care Medicine’s (SCCM), European Society Intensive Care Medicine (ESICM), 2016

40. Тяжелый осложненный пиелонефрит / Уросепсис
Эмпирическая парентеральная терапия
• Антибиотики широкого спектра действия, должны быть назначены не
позднее 1 часа после клинического предположения о наличии сепсиса
• Терапия должна быть пересмотрена после получения результата посева
мочи
• Фторхинолоны (если не назначались раньше)
• Пиперациллин / ИБЛ
• Цефалоспорин 3 поколения
• Карбапенем + аминогликозид
• При наличии Candida: флюконазол, амфотерицин В
Рекомендации EAU, 2015 г.

41. • 2002 - 2011
• 22026 больных с диагнозом
«Камень мочеточника. Сепсис»
• Ср. возраст 62.5 года, 66.2% -
женщины
• В 73% выполнена декомпрессия
МВП
THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 193, 851-856, March 2015

42. Ubi pus, ibi evacua
• Формирующиеся абсцессы почки в виде кистозной
структуры с толстой, слоистой капсулой
МГМСУ

43. Катетер-ассоциированная ИМП
• У 10 - 50% пациентов с катетеризацией (до 7 дней)
и 100% пациентов с длительной катетеризацией
(>28 дней) развивается КАИМП
• В 90% бактериурия является асимптоматической
• Альтернативой является использование катетеров-
кондомов, надлобковых катетеров или
интермиттирующей катетеризации
• Пациентам с поражениями спинного мозга и
дисфункциональными нарушениями эвакуаторной
функции мочевого пузыря рекомендуют
интермиттирующую катетеризацию или
временную установку катетера
Serratia marcescens
Biofilm
Dr Frederick Foley, 1930-е

44. Уход за уретральным катетером
• Для уменьшения риска развития ИМП катетеры должны меняться каждые 8 - 10
дней
• Мочеприемники - опорожняться каждые 4 - 6 часов
• Методы санации наружного отверстия уретры (обработка дважды в сутки
раствором povidone-iodine с последующим применением мази povidone -iodine
или обработка водой с мылом) не способны уменьшить вероятность КАИМП
• Длительная ирригация мочевого пузыря растворами антибиотиков не показана
(neomycin-polymyxin)
• Антибактериальная профилактика может отсрочить развитие ИМП, однако
эффект временный, с тенденцией к селекции резистентных штаммов бактерий
• Профилактическое применение геля с бактериофагами (МГМСУ, 2014)

45. ИМП: исходы
Блокирующий камень мочеточника.
Острый гнойный пиелонефрит
Пионефроз
Левая почка на разрезе.

46. Заключение
• ИМП представляет серьезную медицинскую и социально-экономическую
проблему
• В настоящее время только некоторые антибиотики пригодны для антимикробной
профилактики ИМП в связи с проблемами:
- Бактериальной резистентности
- Комплаентности
- Нежелательных явлений
• Современная антимикробная терапия приводит к быстрой селекции резистентных
бактерий как в кишечнике, так и в мочевыводящих путях, эта практика является
нежизнеспособной
• Терапия должна базироваться на знаниях о физиологии уропатогенов, результатах
дальнейших исследований в микробиологии
• Развитие нашего понимания рецидивирующей ИМП требует продолжения
исследований в области молекулярной генетики, бактериологии и человеческого
микробиома, что позволит выработать адекватные лечебные стратегии

47. Спасибо за внимание