Pasien mengeluh nyeri di bagian luka post operasi abses perianal. Diagnosa keperawatan adalah nyeri akut dan gangguan integritas kulit. Tujuan perawatan adalah menurunkan nyeri dan meningkatkan integritas kulit melalui manajemen nyeri, perawatan luka, dan edukasi. Evaluasi menunjukkan nyeri dan gangguan kulit teratasi.

1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
DENGAN POST OP ABSES PERIANAL
DI RUANG BOUGENVILLE RS TK II DUSTIRA
Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2023
Jam Pengkajian : 11.15 WIB
Ruang / Kelas : Bougenville
No. Register : 00741224
Tanggal MRS : 25 Oktober 2023
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 24 Tahun 4 Bulan 24 Hari
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Gol.Darah : -
Alamat : Jl. Cihanjuang Cibaligo
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Rahma
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl Cihanjuang
Hubungan dengan Klien : Istri
B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat MRS
Nyeri
2. Keluhan utama saat pengkajian
Nyeri dirasakan bertambah berat saat tidur terlentang dan banyak melakukan pergerakan.
Dan berkurang saat klien membatasi pergerakan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk,
nyeri dirasakan dipunggung sebelah kiri post operasi. Tidak ada penyebaran nyeri. Skala
nyeri 3 (0-10). Nyeri dirasakan sudah 1 hari sejak operasi
C. DIAGNOSA MEDIS
Abses Perianal
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dirumah klien merasakan ada benjolan kecil dipunggung sejak dua minggu yang
lalu. Klien memecahkan benjolan sehingga timbul rasa sakit yang tidak tertahankan. Pasien
dibawa ke IGD RS DUSTIRA dengan keadaan meringis kesakitan kesadaran cm dengan
keadaan luka benjolan
P : nyeri bertambah ketika klien bergerak dan berkurang ketika klien istirahat
Q : nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : nyeri berada di perianal dan tidak menyebar
S : nyeri berskala 3
T : nyeri di rasakan 1 hari sebelum MRS dan continue
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan
E. RIWAYAT KESEHATAN

2. 1. Pola aktivitas sehari-hari
ADL Di rumah Di rumah sakit
Intake Nutrisi
- Frekuensi
- Jenis
- Porsi
- Pantangan
- Keluhan
2-3X/hari
Nasi, Lauk,Sayur, Dsb
1 piring
-
-
2-3X/hari
Nasi, Lauk,Sayur, Buah
1 piring
-
-
Intake Cairan
- Frekuensi
- Jenis
- Pantangan
- Keluhan
+ 8 gelas/hari
Air mineral
-
-
+ 6 gelas/hari
Air mineral
-
-
BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Keluhan
1 kali/hari
Lembek
-
1 kali/hari
Lembek
-
BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan
5 kali/hari
Kurang Jernih
-
4 kali/hari
Kurang Jernih
-
Istirahat dan Tidur
- Kuantitas
- Kualitas
- Keluhan
7 Jam
Nyenyak
-
5 Jam
Nyenyak
-
Personal Hygiene
- Mandi
- Keramas
- Gosok gigi
- Kebersihan kuku
- Keluhan
2 kali/hari
2-3x/minggu
2x/hari
1x/minggu
-
1 kali/hari
-
1x/hari
-
-
Pola Aktivitas
- Olahraga 2 x/minggu -
2. Riwayat Psikologi
a. Stress Emosi
Perasaan pasien saat dikaji tampak tenang
b. Gaya Komunikasi
Saat diajak berbincang, pasien langsung berbicara dengan pola komunikasi spontan
3. Riwayat Sosial
Pasien bersosialisasi dengan baik
4. Riwayat spiritual
Pada saat dirawat kebutuhan ibadah tidak terpenuhi
F. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis 15 (E4 M6 V5)
2. Pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36.5 C
R : 98%
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrian (+),kelopak oedem(-), membuka spontan dan sadar(+)
b. Hidung
Bentuk normal, kotoran (-), pembengkakan (-), polip (-)
c. Mulut

3. Bentuk normal, bibir pecah (-), lesi (-), gigi palsu (-), lidah, raring, tonsil TAK
d. Telinga
Bentuk normal, nyeri tekan (-), pendarahan(-), penumpukan serunteu (-)
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
Bentuk kepala bulat simetris (+), luka (-), nyeri tekan (-)
b. Leher
Bentuk leher simetris (+), peradangan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
5. Pemeriksaan Thoraxs
a. Pemeriksaan Paru
Bentuk torax (normal chest), ekspansi dada simetris, pola napas normal, sianosis (-)
keadaan kold baik, suara tambahan (-)
b. Pemeriksaan Jantung
Ictus Cordis (-), teraba kuat, perkusi normal, suara jantung lup dup
6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Entrosit
Lekosit
Hematrokit
Trombosit
15,7 g/dl
6,1 10^6/ul
8.05 10^3/ul
47.1%
294 10^3/ul
13.0 -18.0
4.0 - 5.0
4.00 – 10.00
38.0 – 51.0
150 - 450
Normal
Tinggi
Normal
Normal
Normal
MCV, MCH, MCHC
MCV
MCH
MCHC
RDW
77.9 FL
26.0 P4
33.3 g/dl
13.2 %
75.0 - 100.0
25.0 – 32.0
32.0 – 36.0
10.0 – 16.0
Normal
Normal
Normal
Normal
HITUNG JENIS
Basofil
Neutrofil Segmen
Lumfosit
Monosit
0.6%
49.0%
37.1 %
10.4%
0.0 – 1.0
50.0 – 80.0
25.0 – 50.0
4.0 – 8.0
Normal
Kurang
Normal
Tinggi
NCR
Waktu Pendarahan
Waktu Pembekuan
1.32
2.30 menit
6.00 menit
1-3
4-12
Normal
Normal
G. TINDAKAN DAN TERAPI
Nama obat Dosis Rute Fungsi
Ceftriaxone 1x2 IV Untuk mengobati beberapa kondisi akibat
infeksi bakteri
Omeprazole 2x1 IV Untuk menurunkan asam lambung
Ketorolac 3x1 IV Untuk meredakan nyeri sedang hingga berat
Cefixime 2x1 PO Untuk mengobati infeksi saluran kemih
tanpa komplikasi
Riuger lactaf 20 tpm IV Untuk mempertahankan hidrasi pada pasien
rawat inap yang tidak dapat menahan cairan

4. H. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERWATAN
DS:
Pasien mengeluh nyeri di bagian
luka post operasi
DO:
1. Tampak luka operasi
2. TD : 110/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36.5 C
R : 20 x/menit
Spo% : 98%
3. Skala nyeri 3 (0-10)
Kuman/Bakteri
Merusak Jaringan
Proses Peradangan
Infeksi
Adanya Posh
Abses
Post Op
Dilakukan pembedahan
Nyeri Akut
Nyeri Akut
DS:
Pasien mengeluh nyeri di bagian
luka post operasi
DO:
1. Tampak luka operasi
2. TD : 110/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36.5 C
R : 20 x/menit
Spo% : 98%
Kuman/Bakteri
Merusak Jaringan
Proses Peradangan
Infeksi
Adanya Posh
Abses
Post Op
Dilakukan pembedahan
Adanya luka terbua karena
pengobatan
Gangguan Integritas Kulit
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen dan cedara fisik d.d luka operasi
2. Gangguan integritas kulit b.d proses pembedahadan d.d luka operasi
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
Nyeri akut b.d agen dan
cedara fisik d.d luka
operasi
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama 1x24 jam maka
tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil :
1. Kriteria nyeri
menurun
Manajemen nyeri:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitasdan intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang mempperketat
rasa nyeri dan memperingan nyeri
Teraputik
1. Berikan Teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
2. Control lingkungan yang memperbesar
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian alagetik

5. Gangguan integritas kulit
b.d proses
pembedahadan d.d luka
operasi
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama 1x24 jam maka
intregitas kulit/jaringan
meningkat dengan kriteria
hasil :
1. Kerusakan jaringan
menurun
2. Kerusakan lapisan
kulit menurun
Perawatan luka
Observasi
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
1. Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
2. Bersihkan dengan cairan NACL
3. Pertahankan Teknik statiis saat
melakukan perawatan luka
4. Ganti balutan sesuai jumlah eusodat
dan drainase
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
3. Anjurkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan
Nyeri akut b.d agen dan
cedara fisik d.d luka
operasi
Tanggal 27 Oktober 2023
Pukul : 07.00-14.00
Manajemen nyeri:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdan
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi faktor yang mempperketat rasa nyeri dan
memperingan nyeri
Teraputik
1. Memberikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
2. Mengontrol lingkungan yang memperbesar nyeri
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian alagetik
Gangguan integritas kulit
b.d proses
pembedahadan d.d luka
operasi
Tanggal 28 Oktober 2023
Pukul 07.00-14.00
Perawatan luka
Observasi
1. Memonitor karakteristik luka
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
1. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Membersihkan dengan cairan NACL
3. Mempertahankan Teknik statiis saat melakukan perawatan luka
4. Mengganti balutan sesuai jumlah eusodat dan drainase
Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
3. Menganjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri
L. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Nyeri akut b.d agen dan
cedara fisik d.d luka
operasi
Tanggal 28 oktober 2023
S : klien mengatakan nyeri berkurang
O :
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36.3 C

6. R : 20 x/menit
Spo% : 99%
Skala nyeri 2 (ringan)
A : nyeri akut teratasi
P : hentikan intervensi
Gangguan integritas kulit
b.d proses
pembedahadan d.d luka
operasi
Tanggal 28 oktober 2023
S : klien mengatakan nyeri berkurang
O :
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36.3 C
R : 20 x/menit
Spo% : 99%
Skala nyeri 2 (ringan)
Tidak tampak tanda-tanda infeksi
A : gangguan integritas kulit teratasi
P : hentikan intervensi