Contoh

1. NURSING CARE PLAN
FOR PATIENTS WITH WOUNDS
Ns. Arief Hidayatullah, S. Kep., M. Kep.Sp. KMB
hidayatullaharif21@gmail.com
SABTU
08 Juli 2023
08.00 - 15.00

3. MATERI : NURSING CARE PLAN FOR PATIENTS
WITH WOUNDS
Hasil Belajar
SETELAH MENGIKUTI MATERI INI, PESERTA
MEMAHAMI & MAMPU MELAKUKAN PENERAPAN
NURSING CARE PLAN FOR PATIENTS WITH
WOUNDS

4. INDIKATOR HASIL
BELAJAR
DAPAT MENERAPKAN NURSING
CARE PLAN FOR PATIENTS WITH
WOUNDS DENGAN BENAR

5. OUTLINE
Penerapan EBN dalam Asuhan Keperawatan
Penerapan 3S (SDKI, SLKI & SIKI)
Pengkajian Keperawatan Luka
Konsep Proses Keperawatan
Pendahuluan

6. ASUHAN KEPERAWATAN NEWS

7. LATAR BELAKANG
SAK
SKP
SK
Standar Kompetensi
 Pendidikan : Vokasi,
Ners Generalis, Ners
Spesialis, Ners Sub
spesialis
 Kekhususan : Medikal
Bedah, Gadar, Kritikal,
Jiwa, Maternitas, Anak
Standar Kinerja Profesional
 Penjaminan Mutu
 Pendidikan
 Riset
 Etika
 Penilaian Kerja
Standar Asuhan
Keperawatan
 Diagnosis
 Luaran (Outcome)
 Intervensi
UU
Keperawatan
No.
38
Th
2014
PPNI
Standar Pelayanan Rumah Sakit

8. Dampak pengembangan pendidikan tinggi kurang
dirasakan manfaatnya pada sistem pemberian
Asuhan Keperawatan
Belum sebagai Asuhan Keperawatan Profesional
Menjadi kewajiban Faskes menyediakan Asuhan
Keperawatan yang profesional
Masyarakat membutuhkan fasilitas layanan kesehatan secara
Umum Profesional  Peluang Bisnis Praktek Mandiri, Klinik & RS
Dasar Hukum Standarisasi Asuhan Keperawatan
 UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
 UU No. 36 Tahun2014 Tentang Tenaga Kesehatan
 UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan

9. PROSES KEPERAWATAN
(National Council of State Board of Nursing, 1982)
Implementasi
Perencanaan
Diagnosa
Pengkajian
Evaluasi
SDKI
SLKI & SIKI

10. PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN TEORI KEPERAWATAN
 Praktiknya
mengaitkan ilmu
fisiologi, anatomi,
patofisiologi, dll.
 Florence Nigtingale
menekankan
pentingnya
pengembangan
lingkungan untuk
penyembuhan dan
pentingnya terapi
music dalam proses
penyembuhan.
 Memandang manusia
sebagai system
terbuka, kompleks,
mempunyai berbagai
dimensi dan energi.
 Teori ini
mengembangkan
pengobatan
tradisonal
menggunakan
energi; tai chi,
chikunga dan reiki.
 Caring adalah
holistic
keperawatan yang
berguna untuk
mendukung proses
kesembuhan klien
dan cara menjalin
hubungan peduli
dengan klien dan
bertanggung jawab
atas kondisi klien.
 Manusia sebagai
penerima asuhan
keperawatan dalam
kaitannya dengan
teori adaptasi,
bahwa manusia
makhluk bio-psiko-
social secara utuh
(holistic)
TEORI KEPRIBADIAN
Carl Roger
TEORI TRANSKULTURAL
Madeleine Leininger
TEORI CARING
Jean Watson
TEORI ADAPTASI
Calista Roy

11. 1. Menjadi acuan penegakan diagnosis,
penentuan luaran & intervensi
keperawatan
2. Meningkatkan otonomi perawat
3. Memudahkan komunikasi intraprofesional
dan interprofessional
4. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan
5. Mengarahkan dan menguatkan proses
pembelajaran pada Pendidikan
keperawatan
6. Memperluas area penelitian keperawatan
7. Mengukur beban kerja dan reward
perawat
TUJUAN STANDARISASI ASUHAN KEPERAWATAN

13. PRIMARY SURVEY
A = Air Way : Menjaga air way dengan kontrol survival
(Cervical Spine Control ); snoring, gurgling, stridor, silent.
B = Breathing : Menjaga pernafasan dengan ventilasi
C = Circulation : Kontrol perdarahan & Resusitasi Cairan
D = Disability : GCS, kekuatan otot, pupil.
E = Exposure / Environment control : mencegah terjadinya
hypothermi
SECONDARY SURVEY
Pemeriksaan Head to Toe
Pemeriksaan TTV
Pengkajian SAMPLE
Pengkajian Riwayat Kesehatan
Pengkajian Fokus Abdomen
INISIAL ASSESMEN

14. PENGKAJIAN
Primary Survey  A B C D E
Secondary Survey  SAMPLE
1. Data diri klien (Usia, jenis kelamin)
2. Keluhan utama (Penyebab luka); tanya tentang
karakteristik utama nyeri dan setiap tanda / gejala
dengan menggunakan pendekatan PQRST
3. Riwayat luka (Trauma akibat KLL, jatuh dari ketinggian
dll, penurunan tingkat kesadaran, muntah, nyeri, keluar
cairan hidung dan telinga)
4. Riwayat konsumsi obat (anti hipertensi, pengencer
darah)
5. Riwayat penyakit dahulu (HT, DM, anemia, alkoholik)
6. Makan terakhir (Konsumsi alkohol dan / atau
penggunaan narkoba)
7. Lingkungan

15. PENGKAJIAN LUKA
www.thmemgallery.co
m
Penampilan Klinis
Kehilangan Jaringan
Tipe penyembuhan luka)
Tipe luka / Jenis luka
Lokasi Luka

16. PENGKAJIAN LUKA lanjutan
www.thmemgallery.co
m
Nyeri
Kulit Sekitar Luka
Eksudasi
Ukuran luka
Infeksi Luka
Implikasi Psikososial

17. JENIS LUKA
 Luka akut : Luka yg melalui proses
perbaikan yg tepat dan mencapai hasil
pemulihan integritas anatomis sesuai
dengan proses penyembuhan secara
fisiologis
 Luka Kronis : keterlambatan penyembuhan
luka akibat adanya komplikasi, terhambat
baik oleh faktor instrinsik, maupun ekstrinsik
yang berpengaruh kuat thd individu, luka,
lingkungan.

18. TIPE PENYEMBUHAN
LUKA
 Primary intention healing
 Secondary intention healing
 Tertiary intention healing
(Delayed)
 Skin graft
 Flap

19. KEHILANGAN
JARINGAN
Menggambarkan kedalaman kerusakan jaringan = Stadium
kerusakan jaringan kulit.
 Superfisial = Luka sebatas epidermis
 Partial thickness = Luka meliputi epidermis & dermis
 Full thickness = luka meliputi epidermis, dermis,
jar.subcutan sampai ke otot, tendon & tulang.
Stadium Luka :
 Stage I : Lapisan epidermis utuh, namun terdapat erithema
atau perubahan warna
 Stage II : Kehilangan kulit superfisial dg kerusakan lapisan
epidermis & dermis
 Stage III : Kehilangan s.d jar.subcutan, dgn terbentuknya
rongga / cavity, yg terdpt eksudate sdg s.d banyak
 Stage IV : Stage III yg melibatkan otot, tendon & tulang.

20. PENAMPILAN KLINIS
LUKA
Warna Dasar Luka :
 Hitam (Nekrotik) : Eschar yg
mengeras/nekrotik, mungkin kering atau
lembab
 Kuning (Slough) : Jaringan mati yg fibrous
 Merah (Granulasi) : Jaringan yg sehat
 Pink (Epitelisasi)
 Kehijauan (Terinfeksi) : Terdapat tanda-tanda
klinis infeksi spt : merah, nyeri, bengkak,
panas, peningkatan eksudat

21. LOKASI LUKA
Dihubungkan dgn posisi anatomis:
 Luka pd persendian cenderung bergerak &
tergesek, mungkin lebih lambat sembuh
karena regenerasi & migrasi sel terkena
trauma ( Siku, lutut, kaki)
 Area yg rentan oleh tekanan atau di
lipatan ( Pinggul, bokong ) → terhambat
 Penyembuhan meningkat di area
vaskularisasi yg baik ( Wajah )

22. UKURAN LUKA
Dimensi ukuran meliputi : P x L x T dgn goa /
undermining
Terdapat :
 Pengkajian 2 dimensi : Penggaris
 Pengkajian 3 dimensi : paling mudah
dengan cutton bud yang diukur
kedalamannya , & sesuai dgn arah
jarum jam

23. EKSUDASI
 Jenis : Cairan warna jernih (Serous),
Cairan serious yg berwarna merah terang
(Hemoserous),berwarna darah
kental/pekat (Sanguenous), kental
mengandung nanah (Purulent).
 Jumlah : Banyak bila memenuhi balutan,
Sedikit bila cairan tdk memenuhi balutan
 Warna
 Konsistensi & Bau

24. KULIT SEKITAR LUKA
Inspeksi & palpasi kulit sekitar luka akan
menentukan apakah ada:
 Sellulitis
 Edema
 Benda asing
 Ekzema
 Dermatitis kontak
 Maserasi

25. NYERI
Dikaji apakah nyeri berhubungan
dengan:
 Penyakit
 Pembedahan
 Trauma
 Infeksi
 Benda asing,
 Nyeri saat GV & produk yang
dipakai.

26. INFEKSI LUKA
Pertumbuhan orgasnisme dlm luka yg berkaitan
dgn reaksi jaringan
Berdasarkan kondisi infeksi luka dpt
diklasifikasikan :
 Bersih : tdk ada tanda infeksi
 Bersih terkontaminasi : Luka pembedahan
pd sistem perkemihan, pernafasan,
pencernaan
 Kontaminasi : oleh bakteri namun tdk
terbentuk nanah
 Infeksi : terdpt tanda infeksi yg disertai
peningkatan leukosit

27. IMPLIKASI
PSIKOSOSIAL
Efek psikososial dpt berkembang luas dari
pengalaman perlukaan & hadirnya luka
yang berpengaruh kuat pada pasien &
perawatnya dalam kaitannya terhadap :
 Harga diri dan cira diri
 Perubahan fungsi tubuh
 Pemulihan rehabilitasi
 Issue kualitas hidup
 Peran keluarga & sosial
 Status finansial

28. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PPNI
3S
SDKI-SLKI-SIKI

29. SISTEM KLASIFIKASI ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosis, Luaran dan Intervensi
Keperawatan
Fisiologis
Respirasi
Sirkulasi
Nutrisi & Cairan
Eliminasi
Aktivitas &
Istirahat
Neurosensori
Reproduksi &
Seksualitas
Psikologis
Nyeri dan
Kenyamanan
Integritas Ego
Pertumbuhan &
Perkembangan
Perilaku
Kebersihan Diri
Penyuluhan &
Pembelajaran
Relasional
Interaksi Sosial
Lingkungan
Keamanan dan
Proteksi
Diadaptasi dari : International Classification of Nursing
Practice – Diagnosis Classification (Wake, 1994);
Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of
Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013).

30. DIAGNOSA KEPERAWATAN
PASIEN PERAWATAN LUKA
1. Nyeri akut & kronis
2. Gangguan rasa nyaman
3. Gangguan integritas kulit
4. Kecemasan
5. Gangguan pola tidur
6. Defisit nutrisi
7. Gangguan mobilitas fisik
8. Gangguan fungsi luhur
9. Gangguan eliminasi
10.Gangguan psikologi
11. HDR

31. No Diagnosis Keperawata
n
Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera fisik
dibuktikan dengan:
 Klien mengatakan 2 jam
SMRS mengalami
tertimpa reruntuhan dan
luka pada kaki kiri
 Terlihat adanya Luka
akut pada pergelangan
kaki kiri (P 5 cm x L 2
cm x T 1 cm).
 Skala nyeri Numerik = 7
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 jam,
nyeri berkurang, dengan
kriteria hasil:
 Pasien mengatakan rasa
nyeri berkurang
 RR dalam batas normal
(16-20 x /menit)
 TD, Nadi, RR normal.
 Skala Nyeri < 5
Intervensi Utama:
 Lakukan manajemen nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Lakukan perawatan luka
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
Intervensi Pendukung:
 Berikan aromaterapi
 Edukasi efek samping obat
 Edukasi manajemen nyeri
 Edukasi proses penyakit
 Berikan kompres hangat/dingin sesuai kebutuhan
 Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
 Berikan posisi yang nyaman
 Ajarkan Teknik distraksi
 Ajarkan Teknik imajinasi
 Berikan terapi komplementer; akupresur, akupuntur, humor,
murrotal, music, pijat, relaksasi, sentuhan.
RENCANA KEPERAWATAN MELIPUTI DIAGNOSIS, LUARAN
DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

32. SDKI, SIKI & SLKI

33. National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM)
CLASSIFICATION for Complementary Therapies and Examples of Therapies
(Snyder, Tracy & Lindquis, 2014)
Lindquist et al. (2014)
TERAPI
BIOLOGIS
TERAPI
ENERGI
TERAPI
MANIPULATIF
& SISTEM
TUBUH
ALTERNATIF
SISTEM
PELAYANAN

34. KEPERAWATAN KOMPLEMENTER PADA WOUND CARE
MENGAPA PERAWAT PERLU MENGETAHUI TERAPI
KOMPLEMENTER?
Perawat harus dapat menjawab pertanyaan pasien mengenai praktik
penanganan masalah kesehatan yang dilakukan oleh keluarga &
masyarakat berdasarkan pengetahuan turun temurun, nilai budaya dan
kepercayaan
Perawat dapat memilih intervensi terapi komplementer yang aman dalam
implementasi asuhan keperawatan; terutama dalam mengurangi stress
dan membantu meningkatkan kemampuan koping pasien dan keluarga
Membantu perawat melaksanakan praktek keperawatan yang HOLISTIK
Membantu pasien mencari jawaban dengan
bukti alamiah dan dapat
dipertanggungjawabkan, menentukan
tempat yang tepat untuk terapi.
Self-Care
Lindquist et al, 2014

35. DASAR KEPERAWATAN KOMPLEMENTER
IMPLEMENTASI TERAPI
KOMPLEMENTER DALAM PRAKTEK
KEPERAWATAN ISLAMI
Lindquist et al, 2014

36. KEPERAWATAN PROFESIONAL
T
D
K
E
F
E
K
T
I
F
E
F
E
K
T
I
F

37. KEPERAWATAN KOMPLEMENTER
THERAPEUTIK LISTENING ADALAH KEGIATAN
MENDENGARKAN UNTUK TUJUAN TERAPI; SUATU PROSES
YANG MELIBATKAN SEMUA INDRA DIMANA PERAWAT
HADIR DENGAN EMPATI TERHADAP PESAN VERBAL DAN
NON VERBAL KLIEN UNTUK MEMFASILITASI PEMAHAMAN,
SINTESIS DAN INTERPRETASI SITUASI KLIEN
(Lekander et al, 1993)
PEMAHAMAN TTG
KLIEN, SINTESA
DAN
INTERPRETASI
SITUASI KLIEN

38. KEPERAWATAN KOMPLEMENTER ISLAMI
(McKivergin & Daubenmire, 1994; Osterman & Schwartz-Barcott, 1996)
KOMPETEN DALAM MELAKSANAKAN
TINDAKAN KEPERAWATAN, NAUN INTERAKSI
MINIMAL TANPA MELIBATKAN KOMUNIKASI
TERAPEUTIK NON VERBAL

39.  Salam
 Validasi
Keadaan
Pasien
 Bina Trust
 Rumuskan
Kontrak
 Eksplorasi
perasaan &
pikiran
pasien
 Evaluasi
Diri
 Kontak
Pertama
 Data
pasien
 Rencana
Interaksi
 Observasi
&
Monitoring
 Terapi
Keperawtn
 Pend Kes
 Tindakan
Kolaborasi
FASE KOMUNIKASI TERAPEUTIK
PRA INTERAKSI ORIENTASI KERJA
 Sementara
: Evaluasi
hasil, RTL,
Kontrak
yad
 Akhir :
Evaluasi
hasil, RTL,
Eksplorasi
perasaan
TERMINASI

40. NURSING AS THERAPY
Nursing
As Therapy
2
5
3
4
1
Developing:
Partership
Intimacy
Reciprocity
Manipulating
The Environment
Teaching
Utilising Tested
Physical
Intervention
Providing
Comfort
6
5
Adopting Complementary
Health Practice

41. NURSING CARE PLAN  HASIL OPTIMAL
Hubungan Interpersonal
Hubungan Saling Percaya
Konsep Empati
HUBUNGAN
PERAWAT &
KLIEN SPESIFIK
Konsep Caring
Konsep Otonomi
Hubungan Interpersonal
Hubungan Saling Percaya
Konsep Empati
Konsep Caring
Konsep Otonomi

42. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

43. No Diagnosis Keperawata
n
Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
2. Gangguan integritas
kulit/jaringan bd faktor
mekanis dan trauma akibat
bahan kimia iritatif
dibuktikan dengan:
 Klien mengatakan 2 jam
SMRS mengalami
tertimpa reruntuhan dan
luka pada kaki kiri
 Terlihat adanya Luka
akut pada pergelangan
kaki kiri (P 5 cm x L 2
cm x T 1 cm).
 Tampak area sekitar
luka berwarna merah,
bengkak dan teraba
hangat
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24
jam, integritas kulit
mengalami perbaikan,
dengan kriteria hasil:
 Area sekitar luka terlihat
tidak bengkak dan tidak
merah
 RR dalam batas normal
(16-20 x /menit)
 TD, Nadi, RR normal.
 Tidak ada tanda-tanda
infeksi
Perawatan Integritas Kulit
Observasi:
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak padakulit kering
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan mandi dan menggunkan sabun secukupnya
Perawatan Luka
Observasi:
 Monitor karakteristik luka
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
RENCANA KEPERAWATAN MELIPUTI DIAGNOSIS, LUARAN
DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

44. EBN PERAWATAN LUKA MODERN DRESSING
MAGGOT THERAPY OZONE THERAPY
MADU PSIDIUM GUAJAVA

45. PERAWATAN LUKA MODERN DRESSING

46. EVIDENCE BASED NURSING IN WOUND CARE
MUROTAL, DOA & MUSIK
ADL

47. Conclusion
 Standar Diagnosis Keperawatan Indonedia merupakan salah satu
standar yang di butuhkan dalam penyelenggaraan praktik
keperawatan di Indonesia.
 Perkembangan terapi komplementer sudah luas termasuk
professional yang terlibat dalam terapi komplementer
 Peran perawat sangat penting dalam berpartisipasi terhadap
perawatan luka
 Perkembangan terapi komplementer pada pasien perawatan luka
dapat meningkatkan pelayanan kesehatan sehingga kepuasan klien
dan perawat secara bersama-sama dapat meningkat
 Terapi kompelementer: terapi biologis, mind body therapy, terapi
manipulative dan system tubuh, terapi energi, alternative care, dan
traditional healing

48. References
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI.
Dillard N. James et al. (2005). Complementary and Alternative Pain Therapy in the Emergency
Department. 0733-8627/05/$ - see front matter 2005 Elsevier Inc. All rights reserved.
doi:10.1016/j.emc.2004.12.015.
Nathenson P et al. (2015). Complementary and Alternative Health Practices in the Rehabilitation Nursing.
Association of Rehabilitation Nurses Rehabilitation Nursing 2015, 0, 1-10.
Son Kyoung Hae et al. (2019). Effects of Aromatherapy Combined with Music Therapy on Anxiety,
Stress, and Fundamental Nursing Skills in Nursing Students: A Randomized Controlled TriaL. Int. J.
Environ. Res. Public Health 2019, 16, 4185; doi:10.3390/ijerph16214185.
Mariano Carla et al. (2007). Holistic Nursing as a Specialty: Holistic NursingdScope and Standards of
Practice. 0029-6465/07/$ - see front matter 2007 Elsevier Inc. All rights reserved.
doi:10.1016/j.cnur.2007.03.00
Rufaida Z. dkk., (2018). Terapi Komplementer. STIKes Majapahit Mojokerto; Mojokerto.
Widyastuti (2008). Terapi Komplementer Dalam Keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, Volume
12 No. 1, Maret 2008; hal 53-57.

49. “Lakukan kebaikan sekecil
apapun karena kita tidak
tahu kebaikan mana yang
akan mengantarkan kita ke
SURGA”

50. Jalan-jalan ke Sumatera
Jangan lupa ke kota Bengkulu
Mari adik2 mahasiswa semua
Selalulah semangat dalam
menuntut ilmu

51. Any
Questions ?