Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Similar to ЧТО СЛЕДУЕТ ЗНАТЬ О НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
Similar to ЧТО СЛЕДУЕТ ЗНАТЬ О НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ (20)
ЧТО СЛЕДУЕТ ЗНАТЬ О НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
- 1. Практическое руководство по пониманию, оценке и лечению боли ЧТО СЛЕДУЕТ ЗНАТЬ О НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
- 2. Комитет по разработке Марио Эйч. Кардиэл (Mario H. Cardiel), доктор медицины, магистр наук Ревматолог Морелия, Мексика Андрей Данилов (Andrei Danilov), доктор медицины, доктор наук Невролог Москва, Россия Смаил Дауди (Smail Daoudi), доктор медицины Невролог Тизи-Узу, Алжир Джоао Батиста С. Гарсиа (João Batista S. Garcia), доктор медицины, доктор философии Анестезиолог Сан-Луис, Бразилия Юзу Гуан (Yuzhou Guan), доктор медицины Невролог Пекин, Китай Джианхао Лин (Jianhao Lin), доктор медицины Ортопед Пекин, Китай Супрани Нирутисард (Supranee Niruthisard), доктор медицины Специалист по обезболиванию Бангкок, Таиланд Герман Очоа (Germán Ochoa), доктор медицины Ортопед Богота, Колумбия Милтон Рафф (Milton Raff), доктор медицины, бакалавр наук Консультант-анестезиолог Кейптаун, Южная Африка Рэймонд Л. Розалес (Raymond L. Rosales), доктор медицины, доктор философии Невролог Манила, Филиппины Хосе Антонио Сан Хуан (Jose Antonio San Juan), доктор медицины Хирург-ортопед Себу-Сити, Филиппины Аммар Салти (Ammar Salti), доктор медицины Консультант-анестезиолог Абу-Даби, Объединенные Арабские Эмираты Ксинпинг Тиан (Xinping Tian), доктор медицины Ревматолог Пекин, Китай Исин Юнал-Севик (Işin Ünal-Çevik), доктор медицины, доктор философии Невролог, нейробиолог и специалист по обезболиванию Анкара, Турция Эта программа поддерживается Пфайзер Инк. (Pfizer Inc.)
- 3. Цели обучения • После завершения этого курса участники смогут: – Объяснить патофизиологию невропатической боли – Обсудить распространенность невропатической боли – Применять простой диагностический метод для диагностики невропатической боли – Понимать влияние невропатической боли и сопутствующих ей заболеваний на и качество жизни пациента – Выбирать соответствующие фармакологические и нефармакологические стратегии лечения невропатической боли – Знать, когда следует направлять пациентов к другим
- 4. Содержание • Что такое невропатическая боль? • Насколько часто встречается невропатическая боль? • Как можно дифференцировать невропатическую боль от ноцицептивной? • Каково влияние невропатической боли? • Как следует лечить невропатическую боль на основании ее патофизиологии?
- 5. Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90; Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1):1529-30; Webster LR. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S116-22; Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. Несколько типов боли сосуществуют при многих состояниях (смешанная боль) Ноцицептивная боль -Соматическая -Висцеральная Невропатическая боль -Периферическая -Центральная Центральная сенситизация/ дисфункциональная боль Патофизиологическая классификация боли
- 6. Что такое невропатическая боль? Невропатическая боль Боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы Периферическая невропатическая боль Боль, вызванная поражением или заболеванием периферической соматосенсорной нервной системы Центральная невропатическая боль Боль, вызванная поражением или заболеванием центральной соматосенсорной нервной системы Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain). Таксономия IASP, Изменения в Перечне 2011 г. Доступно на: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Доступ осуществлен 15 июля 2013 г.
- 7. Ноцицептивная боль в сравнении с невропатической Ноцицептивная • Обычно ноющая или пульсирующая, хорошо локализованная • Обычно ограниченная по времени (разрешается при заживлении поврежденной ткани), может быть хронической • Обычно отвечает на традиционные аналгетики Невропатическая • Боль, обычно описываемая как покалывающая, подобная электрическому разряду и жгучая – обычно сочетающаяся с онемением • Почти всегда является хроническим состоянием • Недостаточно отвечает на традиционные аналгетики Dray A. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58; Felson DT. Arthritis Res Ther 2009; 11(1):203; Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain). Таксономия IASP . Доступно на: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Доступ осуществлен 15, июля 2013 г.; McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.
- 8. Невропатическая боль характеризуется изменениями болевого ответа на болевые стимулыИнтенсивностьболи 10 8 6 4 2 0 Интенсивность стимула Нормальная болевая реакция Гипералгезия (повышенный ответ на стимул, который в норме является болевым) Аллодиния (боль вследствие воздействия стимула, который обычно не провоцирует боль) По материалам: Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84. Ответ после повреждения 8
- 9. Повышенная возбудимость Патофизиология невропатической боли Невропатическая боль Утрата тормозного контроля Периферические механизмы Сенситизация •Периферическая •Центральная Центральные механизмы Реорганизация • Повышенная возбудимость мембран • Эктопические разряды • Транскрипционные изменения Moisset X, Bouhassira D. Neuroimage 2007; 37(Suppl 1):S80-8; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
- 10. Невропатическая боль является распространенным явлением при целом ряде состояний ВИЧ - вирус иммунодефицита человека 1. Sadosky A et al. Pain Pract 2008; 8(1):45-56; 2. Davis MP, Walsh D. Am J Hosp Palliat Care 2004; 21(2):137-42; 3. So YT et al. Arch Neurol 1988; 45(9):945-8; 4. Schifitto G et al. Neurology 2002; 58(12):1764-8; 5. Morgello S et al. Arch Neurol 2004; 61(4):546-51; 6. Stevens PE et al. Pain 1995; 61(1):61-8; 7. Smith WC et al. Pain 1999; 83(1):91-5; 8. Freynhagen R et al. Curr Med Res Opin 2006; 22(10):1911-20; 9. Andersen G et al. Pain 1995; 61(2):187-93; 10. Siddall PJ et al. Pain. 2003; 103(3):249-57; 11. Rae-Grant AD et al. Mult Scler 1999; 5(3):179-83. 11–26%1 ~33%2 35–53%3–5 20–43% пациенток после мастэктомии6,7 Вплоть до 37%8 Диабет Рак ВИЧ-инфекция Состояние после операции Постгерпетическая невралгия Хроническая боль в нижней части спины 8%9 75%10 ~55%11 Инсульт Повреждение спинного мозга Рассеянный склероз 7–27% пациентов с опоясывающим герпесом1 Состояние % лиц, испытывающих периферическую невропатическую боль % лиц, испытывающих центральную невропатическую боль
- 11. Вопрос для обсуждения КАКАЯ ЧАСТЬ ВАШИХ ПАЦИЕНТОВ СТРАДАЕТ ОТ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ?
- 12. 5–20 % лиц в общей популяции могут страдать от невропатической боли Резюме избранных исследований распространенности Adapted from: Bouhassira D et al. Pain 2008; 136(3):380-7; de Moraes Vieira EB et al. J Pain Symptom Manage 2012; 44(2):239-51; Elzahaf RA et al. Pain Pract 2013; 13(3):198-205; Johayon MM, Stingl C. Psychiatr Res 2012; 46(4):444-50; Torrance N et al. J Pain 2006;7(4):281-9; Toth C et al. Pain Med 2009; 10(5):918-29; Хроническая боль Невропатическая боль
- 13. Вопрос для обсуждения КАКОВЫ ВАШИ ПРОБЛЕМЫ В ДИАГНОСТИКЕ У ПАЦИЕНТОВ С НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ? КАК ВЫ ПРЕОДОЛЕВАЕТЕ ЭТИ ПРОБЛЕМЫ?
- 14. Диагностика невропатической боли является сложной задачей Harden N, Cohen M. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S12-7; Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 353(9168):1959-64.
- 15. 3L-подход к диагностике1 Словесное описание боли пациентом, вопросы и ответы Поражение или заболевание нервной системы Сенсорные феномены в области боли Слушать (Listen)1,2 Смотреть (Look)1,4Локализовать (Locate)1,3 1. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 2. Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203; 3. Freynhagen R et al. Pain 2008; 135(1-2):65-74; 4. Freynhagen R et al. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90.
- 16. Слушать описание боли пациентом • Спросить пациентов об испытываемой ими боли1 • Быть настороженным и спрашивать о типичных описательных характеристиках невропатической боли2 • Использовать аналоговые или цифровые шкалы для количественной оценки боли2 • Использовать инструменты скрининга и оценки для того, чтобы отличить невропатическую боль от неневропатической3 1. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 2. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; 3. Cruccu G et al. Eur J Neurol 2010; 17(8):1010-8.
- 17. Слушать: Анамнез при невропатической боли Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Определите следующее: • Длительность • Частота • Качество • Интенсивность • Распределение и локализация боли • Степень нарушения повседневной деятельности Области дальнейшего изучения • Предшествующий медицинский анамнез • Воздействие токсинов или другого медикаментозного леченияx (например, химиотерапия по поводу рака, лучевая терапия) • Использование обезболивающих средств • Ассоциированные психологические нарушения и расстройства настроения
- 18. Слушать: Невропатические признаки и симптомы могут существенно различаться У одного индивидуума • Широкий спектр признаков и симптомов часто сосуществует в одно и то же время • Признаки и симптомы могут варьировать у одного индивидуума с течением времени Между индивидуумами • Признаки и симптомы варьируют среди индивидуумов с одной и той же основной этиологией • Признаки и симптомы являются общими при всех состояниях с невропатической болью Dworkin RH. Clin J Pain 2002; 18(6):343-9; Harden N, Cohen M. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S12-7); Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8; Krause SJ, Bajckonja MM. Clin J Pain 2003; 19(5):306-14.
- 19. Слушать: Распознавание невропатической боли Жгучая Покалывающая Стреляющая Будьте бдительны в отношении типичных описательных характеристик невропатической боли: Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75. Подобная электрическому разряду Онемение
- 20. Слушать: Сенсорные симптомы невропатической боли Положительные симптомы (обусловленные избыточной нейронной активностью) Дизестезия Сенсорные феномены и боль парадоксально сосуществуют Каждый пациент может иметь комбинацию симптомов, которые могут изменяться с течением времени (даже в рамках одной этиологии ) Парестезия Спонтанная боль Гипералгезия Аллодиния Анестезия Отрицательные симптомы (обусловленные дефицитом функции) Поражение или заболевание соматосенсорной нервной системы Гипестезия Гипоалгезия Аналгезия Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Jensen TS et al. Eur J Pharmacol 2001; 429(1-3):1-11.
- 21. Положительный симптом Определение Типичные словесные описания Спонтанная боль Болезненные ощущения, испытываемые без очевидного стимула Подобная электрическому разряду, жгучая Аллодиния Боль, обусловленная стимулом, который в норме не вызывает боли (например, прикосновение, движение, холод, тепло) Варьируют в зависимости от стимула Гипералгезия Повышенная реакция на стимул, который в норме является болевым (например, холод, тепло, укол) Варьируют в зависимости от стимула Дизестезия Неприятное аномальное ощущение – спонтанное либо вызванное Стреляющая, пронизывающая, жгучая Парестезия Аномальное ощущение – спонтанное либо вызванное Покалывающая, зудящая, вибрирующая Слушать: Положительные сенсорные симптомы невропатической боли По материалам: Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8; Merskey H, Bogduk N (eds). In: Classification of Chronic Pain. 2nd ed. IASP Press; Seattle, WA: 2011.
- 22. Отрицательный симптом Определение Типичная описательная характеристика Гипестезия Ослабленная чувствительность к стимуляции Онемение Анестезия Полная утрата ощущения (особенно тактильной чувствительности) Онемение Гипоалгезия Ослабленная боль в ответа на стимул, в норме являющийся болевым Онемение Аналгезия Отсутствие боли в ответ на стимул, который в норме будет болевым Онемение Слушать: Отрицательные сенсорные симптомы невропатической боли По материалам: Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8; Merskey H, Bogduk N (eds). In: Classification of Chronic Pain. 2nd ed. IASP Press; Seattle, WA: 2011.
- 23. Локализовать область боли *Обратите внимание, что в случаях отраженной невропатической боли, например, при повреждении спинного мозга, локализация боли и поражение/дисфункция могут не коррелировать Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Soler MD et al. Pain 2010; 150(1):192-8; Walk D et al. Clin J Pain 2009; 25(7):632-40. Схемы тела используются для точного определения локализации болевых симптомов и сенсорных феноменов. Схемы тела позволяют выявить повреждение нерва. Определить корреляцию области боли с поражением/дисфункцией нервной системы* Сзади СправаСлева Спереди RightLeftСлева Справа
- 24. Смотреть на сенсорные и (или) физикальные отклонения от нормы • Осмотреть болезненную область тела и сравнить ее с соответствующей здоровой областью1,2 • Провести простые тесты у постели больного, чтобы подтвердить сенсорные нарушения1-4 1. Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2(1):1-8; 2. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 3. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 4. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75.
- 25. Вопрос для обсуждения КАКИЕ ТЕСТЫ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО, ВЫ ОБЫЧНО ИСПОЛЬЗУЕТЕ В СВОЕЙ ПРАКТИКЕ? ПОЧЕМУ?
- 26. Смотреть: Простые тесты, выполняемые у постели больного Baron R. Clin J Pain 2000; 16(2 Suppl):S12-20; Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Легкий ручной укол с помощью безопасной иглы или острой палочки Очень острая, поверхностная боль Поглаживание кожи кисточкой, ватой или нанесение ацетона Острая, жгучая поверхностная боль 26 АЛЛОДИНИЯ ГИПЕРАЛГЕЗИЯ
- 27. Вопрос для обсуждения ИСПОЛЬЗУЕТЕ ЛИ ВЫ СКРИНИНГОВЫЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ В СВОЕЙ ПРАКТИКЕ? ЕСЛИ ДА, ТО КАКОЙ ИНСТРУМЕНТ И ПОЧЕМУ?
- 28. Инструменты скрининга невропатической боли LANSS DN4 NPQ painDETECT ID Pain Симптомы Покалывание, пощипывание, булавки и иглы x x x x X Электрические разряды X x x x x Горячее или жжение X x x x x Онемение x x x x Боль, вызванная легким прикосновением X x x x Болезненный холод или замораживающая боль x X Клиническая оценка Кисточковая аллодиния X X Болевой порог в тесте укола X Болевой порог чувствительности к уколу X X DN4 - опросник невропатической боли из 4 вопросов (DN4) ; LANSS - Лидская оценка невропатических симптомов и признаков; NPQ = Опросник невропатической боли Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203; Haanpää M et al. Pain 2011; 152(1):14-27. Инструменты скрининга невропатической боли в значительной степени опираются на типичные словесные описания боли} } Некоторые инструменты скрининга также включают неврологическое обследование у постели больного Выберите инструмент(ы) на основании простоты использования и валидации на местном языке 28
- 29. Чувствительность и специфичность инструментов скрининга невропатической боли *В сравнении с клиническим диагнозом DN4 - Опросник невропатической боли из 4 вопросов (Douleur neuropathic en 4 questions); LANSS - Лидская оценка невропатических симптомов и признаков (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs); NPQ - Опросник невропатической боли (Neuropathic Pain Questionnaire); НС - не сообщалось Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203. Название Описание Чувствительность * Специфичность* Основанные на опросе NPQ 10 пунктов, связанных с чувствительностью + 2 пункта о поражении 66 % 74 % ID-Pain 5 пунктов о чувствительности + 1 о локализации боли НС НС painDETECT 7 пунктов о чувствительности + 2 пункта о пространственных характеристиках 85% 80% Опрос + физикальные тесты LANSS 5 пунктов о симптомах + 2 пункта клинического обследования 82–91 % 80–94 % DN4 7 пунктов о симптомах + 3 пункта клинического обследования 83 % 90 % Тесты, включающие опросник, и физикальные методы имеют более высокую чувствительность и специфичность, чем подходы, основыванные только на опросе
- 30. Шкала LANSS • Заполняется врачом в кабинете • Дифференцирует невропатическую боль от ноцицептивной • 5 вопросов о боли и 2 теста кожной чувствительности • Определяет вклад невропатических механизмов в возникновение боли • Валидизированная LANSS - Лидская оценка невропатических симптомов и признаков Bennett M. Pain 2001; 92(1-2):147-57.
- 31. DN4 • Заполняется врачом в кабинете • Дифференцирует невропатическую боль от ноцицептивной • 2 вопроса о боли (7 пунктов) • 2 теста кожной чувствительности (3 пункта) • Балльная оценка ≥4 является индикатором невропатической боли • Валидизирован DN4 - Опросник невропатической боли из 4 вопросов (Douleur neuropathique en 4 questions) Bouhassira D et al. Pain 2005; 114(1-2):29-36.
- 32. Да Нет Клинический подход к предполагаемой невропатической боли Да Нет Да Нет 1. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 2. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 3. Treede RD et al. Neurology 2008; 70(18):1630-5. Рассмотрите направление к специалисту, и если невропатическая боль все еще предполагается, подумайте о лечении в промежуточный период3 Вероятная ноцицептивная боль Вы можете определить сенсорные феномены, используя простые тесты у постели больного?1,2 Вы можете идентифицировать ответственное поражение/заболевание соматосенсорной нервной системы2 Невропатическая боль вполне вероятна: начинайте лечение3 Описание анамнез наводят на мысли о невропатической боли?1 Когда это возможно, лечите основную причину/заболевание 32
- 33. Вопрос для обсуждения КАК НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ ПОВЛИЯЛА НА НЕКОТОРЫХ ВАШИХ ПАЦИЕНТОВ? 33
- 34. Сообщаемое пациентами бремя невропатической боли является значительным 34Cruz-Almeida Y et al. J Rehab Res Dev 2005; 42(5):585-94; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Jensen MP et al. Neurology 2007; 68(15):1178-82; Khenioui H et al. Ann Readapt Med Phys 2006; 49(3):125-37; Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5(4):379-89. Как интенсивность боли, так и длительность заболевания усугубляют бремя для пациента
- 35. Хроническая невропатическая боль оказывает значимое влияние на повседневную деятельность BPI - Краткий опросник оценки боли (Brief Pain Inventory), который дает балльную оценку того, в какой степени боль мешает деятельности в последние 24 часа - от 0 (не мешает) до 10 (полностью нарушает) По материалам: Smith BH et al. Clin J Pain 2007; 23(2):143-9. Воздействиеболи * * * * * * * *p <0,001 * Средняя балльная оценка по BPI Хроническая невропатическая боль Хроническая неневропатическая боль (n=1179) Удовлетворенность жизнью Сон Отношения с другими людьми Обычная работа Способность к ходьбе Настроение Общая активность Выраженность боли
- 36. Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5(4):379-89; Vinik AI et al. Diabetes Care 2003; 26(5):1553-79. У пациентов с периферической невропатической болью отмечаются значимые коморбидные симптомы Воздействиеболи % пациентов с умеренным и очень выраженным дискомфортом Нарушения сна Утомляемость Сонливость Трудности с концентрацией Депрессия Тревожность Плохой аппетит
- 37. Невропатическая боль ассоциируется с нарушениями сна, тревожностью и депрессией Боль Нарушения снаТревожность и депрессия Функциональное нарушение Nicholson B, Verma S. Pain Med 2004; 5(Suppl 1):S9-27.
- 38. Ведение невропатической боли Лечение основных заболеваний Диагноз Улучшенное качество сна Улучшенное общее качество жизни Улучшенное физическое состояние Улучшенное психологическое состояние Уменьшившаяся боль Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; Horowitz SH. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19(5):573-8; Johnson L. Br J Nurs 2004; 13(18):1092-7; Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5(4):379-89; Nicholson B et al. Pain Med 2004; 5(Suppl 1):S9-27. Чем раньше поставлен диагноз, тем больше существует возможностей для улучшения исходов у пациента Фармакологическое и нефармакологическое лечение невропатической боли Лечение сопутствующих заболеваний
- 39. Цели лечения невропатической боли 2 цели *Обратите внимание: уменьшения выраженности боли на 30–50% можно ожидать на фоне применения максимальных доз у большинства пациентов Argoff CE et al. Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25; Lindsay TJ et al. Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8. 1 цель: >50 % облегчения боли* … но будем реалистами! Сна Настроения Функций Качества жизни Восстановление или улучшение:
- 40. Мультимодальное лечение невропатической боли Фонд Мейо для медицинского образования и исследований (Mayo Foundation for Medical Education and Research). Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006. Фармакотерапия Управление стрессом Трудовая терапия Биологическая обратная связьДополнительные виды терапии Физиотерапия Обучение Управление образом жизни Гигиена сна
- 41. При невропатической боли доступны различные виды нефармакологического лечения1-6 КПТ - когнитивно-поведенческая терапия 1. Chetty S et al. S Afr Med J 2012; 102(5):312-25; 2. Bril V et al. Neurology 2011; 76(20):1758-65; 3. Cruccu G et al. Eur J Neurol 2007; 14(9):952-70; 4. Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008; 24(8):731-35; 5. Dubinsky RM et al. Neurology 2004; 63(6):959-65; 6. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 7. Morley S. Pain 2011;152(3 Suppl):S99-106. Физиотерапия1 Альтернативные виды терапии1-4 Психотерапия/КПT6,7 Обучение пациента1 Различные методы нефармакологического лечения упоминаются в рекомендациях, но нет универсально рекомендуемого метода1-5 Мультимодальные программы ведения боли5,6
- 42. Вопрос для обсуждения КАКИЕ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ ВЫ СОЧЛИ ПОЛЕЗНЫМИ ДЛЯ ВАШИХ ПАЦИЕНТОВ?
- 43. Доказательная база использования нефармакологических видов терапии при невропатической боли Ang CD et al. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3:CD004573; Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008; 24(8):731-35. • Исследуемые виды лечения включают: – Акупунктура – Электростимуляция – Растительные лекарственные средства – Магнитотерапия – Пищевые добавки • Ограниченные доказательства для большинства методов • Доказательства являются обнадеживающими и требуют дальнейшего изучения: – Экстракт марихуаны – Карнитин – Электростимуляция – Магнитотерапия Эффективность витаминов группы B в уменьшении хронической невропатической боли не была установлена
- 44. Фармакологическое лечение невропатической боли, основанное на патофизиологических механизмах Спинной мозгНоцицептивное афферентное волокно ИОЗСН - ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина; ТЦА - трициклический антидепрессант По материалам: Attal N et al. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88; Beydoun A, Backonja MM. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Moisset X, Bouhassira D. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8; Morlion B. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7. Нисходящая модуляция Центральная сенситизация Эктопический разряд Периферическая сенситизация Головно й мозг Препараты, влияющие на нисходящую модуляцию: •ИОЗСН •ТЦА •Трамадол, опиоиды Препараты, влияющие на периферическую сенситизацию: •α2δ -лиганды •ТЦА •Трамадол, опиоиды Препараты, влияющие на периферическую сенситизацию: •Капсаицин •Местные анестетики •ТЦА 44 Поражение нерва/ заболевание Поражение нерва/заболевание Центральная сенситизация Поражение нерва/заболевание
- 45. Обратите внимание: габапентин и прегабалин являются α2δ-лигандами Bauer CS et al. J Neurosci 2009; 29(13):4076-88. Повреждение нерва Повреждение стимулирует образование кальциевых каналов Кальциевые каналы, транспортируемые к нервным окончаниям в заднем роге Увеличенное количество кальциевых каналов Повышенный вход кальция Повышенная нейронная возбудимость ПОВЫШЕННАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К БОЛИ X X Связывание α2δ-лигандов ингибирует транспорт кальциевых каналов X X X X 45 Роль α2δ-связанных кальциевых каналов при невропатической боли
- 46. Нежелательные эффекты α2δ лигандов Система Нежелательные эффекты Пищеварительная система Сухость во рту ЦНС Головокружение, сонливость Другое Астения, головная боль, периферические отеки, прибавка массы тела α2δ-лиганды включают габапентин и прегабалин. ЦНС - центральная нервная система Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.
- 47. Как антидепрессанты модулируют боль Поражение нерва Спинной мозгНоцицептивное афферентное волокно Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):2611-2632. Нисходящая модуляция Восходящий поток Эктопически й разряд Трансмиссия Перцепция Активация глиальной клетки Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина усиливает нисходящую модуляцию Головной мозг 47
- 48. Нежелательные эффекты антидепрессантов Система ТЦА ИОЗСН Пищеварительная система Запор, сухость во рту, задержка мочи Запор, диарея, сухость во рту, тошнота, снижение аппетита ЦНС Когнитивные нарушения, головокружение, сонливость, седативный эффект Головокружение, сонливость Сердечно- сосудистая Ортостатическая гипотензия, сердцебиение Гипертензия Другие Нечеткость зрения, падения, нарушения походки, потливость Повышенный уровень печеночных ферментов, повышенный уровень глюкозы плазмы, потливость ЦНС - центральная нервная система; ТЦА - трициклический антидепрессант; ИОЗСН - ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.
- 49. Фармакологическое лечение невропатической боли Начать лечение одним или несколькими препаратами первой линии: • α2δ-лиганды (габапентин, прегабалин) • ИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин) *Используйте ТЦА, являющиеся третичными аминами (такие как амитриптилин), только если недоступны ТЦА, являющиеся вторичными аминами Обратите внимание: имеется недостаточно данных в поддержку использования нсНПВП при нейропатической боли нсНПВП - неспецифический нестероидный противовоспалительный препарат; ИОЗСН - ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина; ТЦА - трициклический антидепрессант Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14; Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002. • ТЦА* (нортриптилин, дезипрамин) • Топический лидокаин (при локализованной периферической боли) • Если отмечается частичное облегчение боли, добавьте препарат первой линии • Если облегчение боли отсутствует или оно неадекватно, перейдите на другой препарат первой линии Если препараты первой линии в монотерапии и в комбинации неэффективны, рассмотрите препараты второй линии (опиоиды, трамадол) или препараты третьей линии (бупропион, циталопрам, пароксетин, карбамазепин, ламотриджин, окскарбазепин, топирамат, вальпроевая кислота, капсаицин местно, декстрометорфан, мемантин, мексилетин) или направление к специалисту по боли ШАГ1 ШАГ2 ШАГ3
- 50. Рекомендации по назначению препаратов первой линии Препарат Начальная доза Титрация Максимальная дозировка Длительность тестового периода α2δ-лиганды Габапентин 100–300 мг перед сном или 3 раза в сутки ↑ на 100–300 мг 3 р/сут каждые 1–7 дней 3600 мг/сут 3–8 недель + 2 недели в максимальной дозе Прегабалин 50 мг 3 р/сут или 75 мг 2 р/сут ↑ до 300 мг/сут через 3–7 дней, затем на 150 мг/сут каждые 3– 7 дней 600 мг/сут 4 недели ИОЗСН Дулоксетин 30 мг ежедневно ↑ до 60 мг в день через 1 неделю 60 мг 2 р/сут 4 недели Венлафаксин 37.5 мг ежедневно ↑ на 75 мг каждую неделю 225 мг/сут 4–6 недель ТЦА (дезипрамин, нортриптилин 25 мг перед сном ↑ на 25 мг/сут каждые 3–7 дней 150 мг/сут 6–8 недель, с ≥2 неделями в максимально переносимой дозировке Лидокаин местно Макс. 3 5% пластыри/сут на 12 ч макс. Нет необходимости Макс. 3 пластыря/сут на 12–18 ч макс. 3 недели ИОЗСН - ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина; ТЦА - трициклический антидепрессант Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14.
- 51. Но… Пациенты с хронической болью, обусловленной всего одним патофизиологическим типом боли, могут встречаться редко Dowd GS et al. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(3):285-90; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10. • Виды терапии, которые будут лучше работать у конкретного пациента, вероятно, зависят от механизмов, способствующих возникновению боли у пациента • Пациенты могут иметь различные патофизиологические механизмы, способствующие возникновению у них боли • например, комплексный регионарный болевой синдром имеет многочисленные потенциальные механизмы, включающие повреждение нерва и воспаление – «смешанная боль» • У пациентов со смешанной болью может быть эффективна комбинированная терапия
- 52. Вопрос для обсуждения КАКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД ВЫ ВЫБЕРЕТЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТА, СТРАДАЮЩЕГО СМЕШАННОЙ БОЛЬЮ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ РЕГИОНАРНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ?
- 53. Комплексный регионарный болевой синдром • Что это такое? – Избыточная реакция на травму, характеризующаяся интенсивной длительной болью, замедленным восстановлением функции, вазомоторными нарушениями и трофическими изменениями – Причины являются неясными, но могут включать усиленный местный воспалительный ответ, повреждение нерва и вовлечение в процесс центральной и периферической нервной системы • Как часто он встречается? – Считается, что возникает в 1 из 2000 случаев травмы конечностей • Как его следует лечить? – Физиотерапия является основой лечения – Может быть необходимо применении комбинации фармакологических средств Dowd GS et al. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(3):285-90.
- 54. Ключевые сообщения • Невропатическая боль представляет собой боль, вызванную поражением или заболеванием соматосенсорной системы • Вплоть до 10 % лиц в популяции могут страдать от невропатической боли, которая ассоциирована со значимым бременем для пациента • Невропатическую боль можно отличить от ноцицептивной с помощью типичных описательных характеристик и простых тестов, выполняемых у постели больного – Также доступны несколько простых скрининговых тестов • Нефармакологические виды лечения, включая обучение пациента, являются важными компонентами ведения невропатической боли • Когда дело доходит до фармакотерапии, большинство рекомендаций по лечению рассматривают антидепрессанты и α2δ-лиганды в качестве терапии первой линии при большинстве типов невропатической боли
Editor's Notes
- Заметки докладчика Пожалуйста, познакомьтесь с членам комитета по разработке.
- Заметки докладчика Рассмотрите цели обучения для этой сессии. Спросите участников, есть ли у них какие-либо дополнительные цели.
- Заметки докладчика Пожалуйста, познакомьтесь с членам комитета по разработке.
- Заметки докладчика На этом слайде показаны три широкие категории боли: сенситизация/дисфункциональная, нейропатическая и ноцицептивная боль. Также следует отметить, что многие состояния характеризуются более чем одним типом боли, и, таким образом, обозначаются термином состояния со «смешанной болью». Ноцицептивная боль представляет собой соответствующий физиологический ответ, который возникает в ситуациях, когда периферические чувствительные нейроны (ноцицепторы) отвечают на болевые стимулы. Ноцицептивная боль имеет защитную роль, поскольку она вызывает рефлекторные и поведенческие реакции, которые сводят повреждение ткани к минимуму. Ноцицептивная боль может быть соматической или висцеральной по происхождению. Соматическая боль, такая как боль, вызванная подагрой, остеоартритом и травмой, берет свое начало с мышечно-скелетных или кожных ноцицепторов и часто хорошо локализована. Висцеральная боль, такая как боль при дисменорее или остром панкреатите, берет свое начало с ноцицепторов, расположенных в полых органах и гладких мышцах; она часто является отраженной. Нейропатическая боль была определена Международной ассоциацией по изучению боли (International Association for the Study of Pain) как «боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы». В зависимости о того, где в пределах нервной системы возникает поражение или дисфункция, нейропатическая боль может быть периферической по происхождению (как при болевой форме диабетической периферической нейропатии и при постгерпетической невралгии) или центральной по происхождению (например, нейропатическая боль, ассоциированная с инсультом или повреждением спинного мозга). Центральная сенситизация/дисфункциональная боль определяется как «такая гиперчувствительность болевой системы, при которой ее могут активировать безопасные стимулы, а перцептивные ответа на болевые стимулы являются усиленными, длительными и широко распространяющимися». Некоторыми типичными примерами этого типа боли являются: фибромиалгия, височно-нижнечелюстной синдром, хроническая мигрень/головная боль напряжения, интерстициальный цистит, синдром раздраженного кишечника и комплексный регионарный болевой синдром. Имеются случаи, при который существует более чем один тип патофизиологии боли (смешанная боль). Например, у пациента с грыжей диска в поясничном отделе позвоночника и радикулопатией является типичные наличие как ноцицептивной/воспалительной боли, ощущаемой вокруг нижней части спины при движении, так и нейропатической боли, ощущаемой на территории распределения эффекторного корешка (нижняя конечность). Литература Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90. Jensen TS et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011; 152(10):2204-5. Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Ross E. Moving towards rational pharmacological management of pain with an improved classification system of pain. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1):1529-30. Webster LR. Breakthrough pain in the management of chronic persistent pain syndromes. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S116-22. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.
- Заметки докладчика Определение нейропатической боли, данное Международной ассоциацией по изучению боли (The International Association for the Study of Pain (IASP)), звучит как «боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы». Обратите внимание: нейропатическая боль является клиническим описанием (а не диагнозом), которое требует наличия очевидного поражения или заболевания, которое удовлетворяет установленным неврологическим диагностическим критериям. Термин поражение часто используется, когда диагностические исследования (например, визуализация, нейрофизиологические исследования, биопсии, лабораторные анализы) выявляют отклонение от нормы, или когда имела место очевидная травма. Термин заболевание обычно используется, когда известна основная причина поражения (например, инсульт, васкулит, сахарный диабет, генетическая аномалия). Определение соматосенсорная относится к информации о теле как таковом, включая висцеральные органы, а не информацию о внешнем мире (например, зрение, слух или обоняние). Наличие симптомов или признаков (например, боли, спровоцированной прикосновением) само по себе не оправдывает использование термина нейропатическая. Некоторые нозологические единицы, так как невралгия тройничного нерва, в настоящее время определяются на основании их клинической картины, а не на основании объективного диагностического обследования. Другие диагнозы, такие как постгерпетическая невралгия, обычно основываются на данных анамнеза. При исследовании нейропатической боли частой является ситуация, когда диагностическое обследование может давать неубедительные или даже противоречивые данные. В таких случаях требуется клиническая оценка для уменьшения совокупности результатов, полученных у пациента, в один предполагаемый диагноз или краткую группу диагнозов. В зависимости от того, где в пределах нервной системы возникает поражение или дисфункция, нейропатическая боль может быть периферической или центральной по происхождению. Причины периферической нейропатической боли включают послеоперационное или посттравматическое повреждение нерва, диабетическую периферическую нейропатию, постгерпетическую невралгию и т.п. Причинами центральной нейропатической боли являются: постинсультная боль, рассеянный склероз и повреждения спинного мозга и т.п. Литература Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain). Таксономия IASP, Изменения в Перечне 2011 г. Доступно на: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Доступ осуществлен 15 июля 2013 г.
- Заметки докладчика При ноцицептивной боли болезненная область обычно локализуется в месте повреждения, и боль часто описывается как пульсирующая, ноющая или сдавливающая. Ноцицептивная боль обычно ограничена по времени, и разрешается при заживлении поврежденной ткани (например, переломов костей, ожогов и ушибов). Хотя ноцицептивная боль обычно является самоограничивающейся, она может быть хронической, как при остеоартрите. Лечение традиционными аналгетиками обычно является оптимальным. Нейропатическая боль часто описывается как «стреляющая», «подобная электрическому разряду» или «жгучая» боль, обычно ассоциированная с «пощипыванием» и/или с «онемением». Болезненная область не обязательно может быть такой же, как место повреждения. Боль возникает в неврологической территории пораженной структуры (нерв, корешок, спинной мозг, головной мозг). При периферической нейропатической боли она возникает в зоне пораженного нерва или нервного корешка. При центральной нейропатической боли она связана с местом поражения в спинном мозге или в головном мозге. Нейропатическая боль почти всегда является хроническим состоянием и недостаточно отвечает на применение традиционных аналгетиков. Литература Dray A. Neuropathic pain: emerging treatments. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58. Felson DT. Developments in the clinical understanding of osteoarthritis. Arthritis Res Ther 2009; 11(1):203. Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain). Таксономия IASP. Доступно на: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Доступ осуществлен 15 июля 2013 г. McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.
- Заметки докладчика На этом слайде с анимацией показано, что происходит с ответом на боль после повреждения нерва. Щелкните левой кнопкой мыши или нажмите на стрелку вниз в презентации для того, чтобы показать следующий элемент в анимационной последовательности. Подождите, пожалуйста, пока завершится показ анимации, прежде чем щелкнуть по следующему элементу: Кривая нормальной болевой реакции (которая появляется на слайде при первом показе) демонстрирует нулевую интенсивность боли при воздействии стимулов низкой интенсивности (например, легкое прикосновение в норме не вызывает боли; оно является безопасным стимулом). По мере того, как интенсивность стимула повышается (например, сжатие или более сильные щипки), индивидуум начинает чувствовать боль с увеличивающейся интенсивностью. После повреждения нерва кривая болевой реакции сдвигается влево. Пунктирная линия, отражающая фиксированную интенсивность стимула, делит пополам обе кривые болевой реакции. При нормальной болевой реакции этот уровень стимула будет вызывать низкий уровень боли. При сдвиге кривой реакции влево после повреждения, этот тот же самый уровень стимула будет вызывать намного более высокий уровень боли. Это определение «гипералгезии» - усиленной реакции на стимул, который обычно вызывает боль. Обычно безопасные стимулы (синяя заштрихованная область) сейчас становятся болевыми. Это определение «аллодинии» - болевой реакции на стимул, который обычно не является болевым. Литература Gottschalk A et al. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84.
- Заметки докладчика Боль, возникающая как прямое следствие поражения или заболевания, влияющего на соматосенсорную систему, определяется как «нейропатическая боль». На этом слайде показаны главные механизмы, лежащие в основе развития нейропатической боли. Периферические механизмы нейропатической боли включают повышенную возбудимость мембран в ноцицептивных нейронах, эктопические разряды по ходу чувствительных нервов, которые могут приводить к транскрипционным изменениям в дорсальных корешковых ганглиях (периферическая сенситизация). Периферические механизмы могут также вызывать изменения в центральной нервной системе (центральные механизмы). Центральные механизмы в спинном мозге включают повышенную возбудимость в нейронах задних рогов, прорастание неноцицептивных миелинизированных А-бета-афферентных волокон в задние рога, которые образовывают новые связи с ноцицептивными нейронами в пластинке I и II, и утрату тормозного контроля (растормаживание). Центральные механизмы в супраспинальных системах включают повышенную возбудимость и изменения синаптической активности и реорганизацию в пределах ядер ствола головного мозга, таламуса и коры головного мозга, ассоциированные с матрицей боли (центральная сенситизация). Литература Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage 2007; 37(Suppl 1):S80-8. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
- Заметки докладчика Этот слайд содержит анимационную конструкцию для подробного рассмотрения данных о распространенности боли при различных болевых состояниях. Нажатие на этот слайд будет вызывать появление последующих компонентов этой конструкции. Нейропатическая боль широко распространена при целом ряде различных состояний. На этом слайде указаны примеры некоторых основных причин нейропатической боли (разделенные в соответствии с периферической и центральной нейропатической болью) и представлены данные о распространенности каждой из них: Диабет: у 11–26 % (наилучшая оценка – 15 %) пациентов с сахарным диабетом развивается болевая форма диабетической периферической нейропатии1 Рак: нейропатическую боль испытывает приблизительно одна треть (33 %) пациентов с раком2 ВИЧ-инфекция: дистальная сенсорная полинейропатия может иметь место у 35–55 % пациентов с ВИЧ-инфекцией3-5 Послеоперационная боль: нейропатическая боль может отмечаться у 20–43 % пациенток, перенесших мастэктомию6,7 Радикулопатия (боль в нижней части спины): нейропатическую боль испытывает вплоть до 37 % пациентов с хронической болью в нижней части спины8 Постгерпетическая невралгия: согласно оценкам, она возникает у 7–27 % пациентов, у которых развивается опоясывающий лишай. Распространенность повышается с возрастом, поскольку у 25–50 % пациентов в возрасте &gt;50 лет с опоясывающим герпесом развивается постгерпетическая невралгия.12 Инсульт: нейропатическую боль испытывает 8 % пациентов, перенесших инсульт9 Повреждение спинного мозга: нейропатическую боль испытывают 75 % пациентов с повреждением спинного мозга10 Рассеянный склероз: нейропатическую боль испытывают ~55 % пациентов с рассеянным склерозом11 Литература Sadosky A et al. A review of the epidemiology of painful diabetic peripheral neuropathy, postherpetic neuralgia, and less commonly studied neuropathic pain conditions. Pain Pract 2008; 8(1):45-56. Davis MP, Walsh D. Epidemiology of cancer pain and factors influencing poor pain control. Am J Hosp Palliat Care 2004; 21(2):137-42. So YT et al. Peripheral neuropathy associated with acquired immunodeficiency syndrome. Prevalence and clinical features from a population-based survey. Arch Neurol 1988; 45(9):945-8. Schifitto G et al. Incidence of and risk factors for HIV-associated distal sensory polyneuropathy..Neurology 2002; 58(12):1764-8. Morgello S et al. HIV-associated distal sensory polyneuropathy in the era of highly active antiretroviral therapy: the Manhattan HIV Brain Bank. Arch Neurol 2004; 61(4):546-51. Stevens PE et al. Prevalence, characteristics, and impact of postmastectomy pain syndrome: an investigation of women&apos;s experiences. Pain 1995; 61(1):61-8. Smith WC et al. A retrospective cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999; 83(1):91-5. Freynhagen R et al. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22(10):1911-20. Andersen G et al. Incidence of central post-stroke pain. Pain 1995; 61(2):187-93. Siddall PJ et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003; 103(3):249-57. Rae-Grant AD et al. Sensory symptoms of multiple sclerosis: a hidden reservoir of morbidity. Mult Scler 1999; 5(3):179-83.
- Заметки докладчика Задайте участникам вопрос, показанный на слайде, с целью стимулирования дискуссии.
- Заметки докладчика Согласно оценкам, 5–20 % лиц в общей популяции могут страдать от хронической нейропатической боли. На этом слайде обобщены результаты избранных исследований распространенности, показывающие распространенность как хронической боли, так и хронической нейропатической боли в исследуемых популяциях. Эти исследования охватывают широкий спектр географических областей, включая Бразилию, Канаду, Францию, Германию, Ливию и Великобританию. de Moras Vieira и соавторы опросили 1597 человек в Сан-Луисе (Бразилия) и определили, что 10% из них страдали от хронической боли с нейропатическими характеристиками. Torrance и соавторы рассылали по почте опросники, которые включали самостоятельно заполняемую Лидскую шкалу оценки нейропатических симптомов и признаков (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs, S-LANSS) случайной выборке, включавшей 6000 взрослых из шести практик семейной медицины в Абердине, Лидсе и Лондоне в Великобритании. Их результаты свидетельствовали, что 8% из более чем 3000 респондентов имели нейропатическую боль. Самое крупное из исследований, проведенное Bouhassira и соавторами во Франции, выявило, что 7 % из 23,712 респондентов, заполнявших опросники, в случайном порядке высылавшиеся членам французской популяции, имели хроническую боль с нейропатическими характеристиками. Ohayon и соавторы проводили телефонный опрос случайно выборки, включавшей 3011 взрослых граждан Германии (≥15 лет) и определили, что 7 % из них страдали хронической болью с чертами нейропатической боли. Канадское исследование, проведенное Toth и соавторами, обнаружило намного более высокую распространенность нейропатической боли в ходе проведенного ими телефонного опроса 1207 случайно отобранных лиц, проживающих как в городской, так и в сельской местности в Канадской провинции. В этом исследовании телефонное использование состоящего из 4 вопросов Опросника нейропатической боли (Douleur neuropathique en 4 questions , DN4) выявило наличие симптомов нейропатической боли у 18 % лиц в исследуемой популяции. Наконец, Elzahaf и соавторы провели 104 телефонные беседы с респондентами из города Дерна (Ливия), в ходе которых заполнялась арабская версия опросника S-LANSS , и выявили, что 21 % из них имели нейропатическую боль. Литература Bouhassira D et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008; 136(3):380-7. de Moraes Vieira EB et al. Prevalence, characteristics, and factors associated with chronic pain with and without neuropathic characteristics in São Luís, Brazil. J Pain Symptom Manage 2012; 44(2):239-51. Elzahaf RA et al. Translation and linguistic validation of the self-completed Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (S-LANSS) scale for use in a Libyan population. Pain Pract 2013; 13(3):198-205. Ohayon MM, Stingl C. Prevalence and comorbidity of chronic pain in the German general population. Psychiatr Res 2012; 46(4):444-50; Torrance N et al. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey. J Pain 2006; 7(4):281-9. Toth C et al. The prevalence and impact of chronic pain with neuropathic pain symptoms in the general population.Pain Med 2009; 10(5):918-29.
- Заметки докладчика Задайте участникам вопрос, показанный на слайде, с целью стимулирования дискуссии.
- Заметки докладчика На этом слайде обозначены ключевые проблемы, связанные с диагностикой и лечением нейропатической боли. Часть проблемы с распознаванием нейропатической боли обусловлена разнообразием симптоматологии различных болевых синдромов и множественностью механизмов, которые лежат в их основе. Взаимосвязь между этиологией, механизмами и симптомами является сложной; один и тот же симптом у двух пациентов может быть вызван различными механизмами. Аналогичным образом, один механизм может быть ответственным за многие симптомы. Кроме того, установлению диагноза могут препятствовать трудности в общении между пациентами и их врачами. Пациенты могут обнаружить, что испытываемые ими симптомы трудно описать, а врачи не всегда могут интерпретировать терминологию, используемую пациентами для описания своих симптомов. Коморбидные состояния, такие как тревожность и депрессия, являются распространенными и могут в дальнейшем способствовать функциональным нарушениям и инвалидности среди пациентов с нейропатической болью. Сопутствующие заболевания часто упускаются из вида, и их следует принимать во внимание для достижения оптимального ведения пациентов с нейропатической болью. Выбор из доступных видов лечения может быть субоптимальным. Часто используются несоответствующие виды лечения, и это отчасти может быть обусловлено отсутствием понимания того, какие виды лечения являются наиболее подходящими при нейропатической боли, а какие аналгетики приносят незначительную пользу. Ввиду сложности взаимосвязи между механизмами и симптомами пациенты часто по-разному отвечают на лечение точно такого же болевого синдрома. Например, два пациента с постгерпетической невралгией могут по-разному отвечать на одно и то же лечение. В дальнейшем это может поставить диагностику в тупик. Литература Harden N, Cohen M. Unmet needs in the management of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S12-7. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999; 353(9168):1959-64.
- Заметки докладчика На этом слайде описан 3L-подход (слушать, локализовать и смотреть - Listen, Locate and Look) к диагностике. 3L-подход будет облегчать оценку и успешную диагностику нейропатической боли при ограниченной времени на консультацию, доступном в общей практике. Он включает следующие шаги: Слушать словесные описания, используемые пациентами для обозначения имеющейся у них боли; задавать соответствующие вопросы и отмечать их ответы1,2 Определять область локализации боли и (или) определять наличие поражения/дисфункции нервной системы1,3 Выявлять сенсорные аномалии и распознавать паттерн их распределения. Также выявлять отклоняющееся от нормы поведение или «защиту» пораженной области1,4 Дифференциальная диагностика нейропатической боли зависит от комбинированных результатов 3L-подхода. Литература Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002. Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127(3):199-203. Freynhagen R et al. Pseudoradicular and radicular low-back pain – disease continuum rather than different entities? Answers from quantitative sensory testing. Pain 2008; 135(1-2):65-74. Freynhagen R et al. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90.
- Заметки докладчика Для клинициста важно спросить пациента об испытываемой им боли и внимательно выслушать словесные описания боли пациентов в дополнение к оценке медицинского анамнеза пациента для получения важных диагностических подсказок. Использование «кластера терминов» может сигнализировать о нейропатической боли. Использование одного или двух типичных словесных описаний с высокой долей вероятности свидетельствует о нейропатической боли, хотя это не является патогномоничным. Скрининговые инструменты также могут использоваться для того, чтобы помочь отличить нейропатическую боль от ненейропатической боли. Литература Cruccu G et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol 2010; 17(8):1010-8. Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3):265-75. Haanpää ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 4.
- Заметки докладчика Сбор анамнестических сведений о боли должен сопровождать стандартное медицинское обследование. Анамнез боли должен прояснить локализацию боли, распределение, интенсивность, качество и динамику во времени, а также основное заболевание и возможно - поражение нервной системы, ответственное за возникновение боли. При сборе полных анамнестических сведений о боли врачам также следует изучать любое влияние боли на сон, повседневное функционирование и эмоциональное благополучие. Также следует изучить возможность наличия у пациента сопутствующих психиатрических расстройств, таких как тревожность и депрессия. Литература Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003; 102(1-2):1-8.
- Заметки докладчика Нейропатическая боль вызывается многочисленными патофизиологическими механизмами, которые приводят к большому разнообразию признаков и симптомов. Этот слайд фокусируется на изменчивости этих признаков и симптомов, которая может затруднять диагностику. Признаки и симптомы, ассоциированные с нейропатической болью, могут играть важную роль в диагностике основного заболевания и выявлении механизмов, вызывающих симптомы. К сожалению, симптомы, ассоциированные с нейропатической болью, существенно варьируют между пациентами с одним и тем же основным заболеванием, и они могут изменяться с течением заболевания у одного и того же индивидуума. Вариабельность симптомов между пациентами и этиологических факторов может затруднять распознавание, диагностику и лечение нейропатической боли. Литература Dworkin RH. An overview of neuropathic pain: syndromes, symptoms, signs, and several mechanisms. Clin J Pain 2002; 18(6):343-9. Harden N, Cohen M. Unmet needs in the management of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl)S12-7. Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Krause SJ, Bajckonja MM. Development of a neuropathic pain questionnaire. Clin J Pain 2003; 19(5):306-14.
- Заметки докладчика Словесные описания боли могут быть важными подсказками к определению патофизиологического механизма, ответственного за возникновение боли. Например, при нейропатической боли боль часто описывается как жгучая, колющая или подобная электрическому разряду. Ощущения покалывания или онемение также часто упоминаются в связи с состояниями, сопровождающимися нейропатической болью. Литература Baron R et al. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19. Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3):265-75.
- Заметки докладчика Сейчас признано, что нейропатическая боль «не является монолитной единицей, а на самом деле представлена комбинацией боли и других сенсорных симптомов». Каждый пациент может иметь комбинацию симптомов, которые могут изменяться с течением времени (даже в пределах одной этиологии). Примерами положительных симптомов являются спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезия и парестезия. Примерами отрицательных симптомов являются гипестезия, анестезия, гипоалгезия и аналгезия. Литература Baron R et al. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19. Jensen TS et al. The clinical picture of neuropathic pain. Eur J Pharmacol 2001; 429(1-3):1-11.
- Заметки докладчика Спонтанная боль является самым частым симптомом при всех болевых формах нейропатий и характеризующейся жжением, локализованной поверхностно или подобной электрическому разряду болью на протяжении нескольких секунд. Аллодиния представляет собой болевую реакцию на стимул, который в норме не является болевым. Гипералгезия является повышенной реакцией на стимул, который в норме будет вызывать боль. Дизестезии представляют собой аномальные ощущения, которые являются неприятными и включают стреляющую, режущую (пронизывающую/колющую) или жгучую боль. Парестезии представляют собой аномальные ощущения, которые не являются неприятными, такие как покалывание. Литература Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Merskey H, Bogduk N (eds). In: Classification of Chronic Pain. 2nd ed. IASP Press; Seattle, WA: 2011.
- Заметки докладчика Отрицательные сенсорные симптомы нейропатической боли, включающие гипестезию, анестезию, гипоалгезию и аналгезию, обычно описываются пациентом как ощущение онемения. Литература Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Merskey H, Bogduk N (eds). In: Classification of Chronic Pain. 2nd ed. IASP Press; Seattle, WA: 2011.
- Заметки докладчика В случаях нейропатической боли схемы тела могут быть полезны для точной систематизации боли в соответствии с отдельными дерматомами. Следует отметить, что в случаях отраженной боли локализация боли и повреждения или поражения нерва/дисфункции могут не коррелировать. Литература Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3):265-75. Soler MD et al. Referred sensations and neuropathic pain following spinal cord injury. Pain 2010; 150(1):192-8. Walk D et al. Quantitative sensory testing and mapping: a review of nonautomated quantitative methods for examination of the patient with neuropathic pain. Clin J Pain 2009; 25(7):632-40.
- Заметки докладчика Обследование у постели больного, проводимое у пациентов с подозреваемой нейропатической болью, направлено на выявление измененной чувствительности в болезненной области, и поэтому реакции следует сравнивать с неболезненной или смежной областью. Болевая реакция на легкое поглаживание кожи пальцем или хлопковой ватой является признаком аллодинии – типичной характеристики нейропатической боли. Онемение (гипоалгезия) или усиленная болевая реакция (гипералгезия) на тест с уколом мононитью или острым объектом подтверждает измененный порог чувствительности к уколу. Неспособность отличить теплые объекты от холодных свидетельствует об измененном пороге тепловой чувствительности. Комбинация характерных болевых симптомов в области измененной чувствительности при обследовании у постели больного обычно является достаточной для установления диагноза нейропатической боли. Ни визуализация, ни электромиография обычно не считаются необходимыми, и фактически электромиография может быть бесполезной в случаях диабетической периферической нейропатии. Литература Baron R, Tölle TR. Assessment and diagnosis of neuropathic pain. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2(1):1-8. Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002. Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3):265-75. Haanpää ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 4.
- Заметки докладчика Задайте участникам вопрос, показанный на слайде, с целью стимулирования дискуссии.
- Заметки докладчика На этом слайде описано несколько простых оценок, которые легко могут быть использованы в кабинете врача для выявления аллодинии (боль в ответ на стимул, который в норме не вызывает боли) и гипералгезии (усиленная боль от воздействия стимула, который в норме вызывает боль). В каждом случае контролем будет служить идентичный стимул, примененный на непораженной противоположной стороне. Механическая аллодиния может быть оценена путем поглаживания кожи кисточкой, марлей или ватой. Пациенты с механической аллодинией могут жаловаться на то, что прикосновение ткани к коже, такое как рубашка над кожей, является болезненным, и что они избегают прикосновений других людей, ношения обуви или даже носков. Холодовая аллодиния может быть изучена посредством нанесения на кожу ацетона. Механическая гипералгезия может быть оценена путем прикосновения к коже безопасной иглой или острой палочкой. Пациенты с гипералгезией при уколе иглой могут жаловаться на очень сильное болезненное ощущение при использовании этих вызванных ноцицептивных стимулов. Литература Baron R. Peripheral neuropathic pain: from mechanisms to symptoms. Clin J Pain 2000; 16(2 Suppl):S12-20. Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003; 102(1-2):1-8.
- Заметки докладчика Задайте участникам вопрос, показанный на слайде, с целью стимулирования дискуссии.
- Заметки докладчика На этом слайде обобщены инструменты скрининга, используемые в настоящее время для выявления нейропатической боли. Методы скрининга нейропатической боли состоят преимущественно из характерных словесных описаний, хотя некоторые имеют в дополнение простые оценки у постели больного. Примерами последних являются шкала оценки боли LANSS и опросник DN4, которые обладают приблизительной точностью 80 % (для LANSS) и 90 % (для ND4), по сравнению с экспертной клинической оценкой в выявлении пациентов с нейропатической болью. Методы скрининга, однако, не являются заменой хорошей клинической оценки и не предназначены для использования в качестве диагностических методов. Литература Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127(3):199-203. Haanpää M et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain 2011; 152(1):14-27.
- Заметки докладчика На этом слайде обобщены скрининговые инструменты, используемые в настоящее время для выявления нейропатической боли; для каждого из них предоставлены данные о чувствительности и специфичности (при их доступности). Литература Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127(3):199-203.
- Заметки докладчика На этом слайде показана шкала LANSS, которая была разработана для того, чтобы отличить нейропатические симптомы и признаки от таковых, возникающих при ноцицептивной боли. Шкала LANSS основана на анализе сенсорного описания и оценке сенсорной дисфункции, и предоставляет немедленную информацию в клинической ситуации. Пациентам предоставляют пять описаний различных типов боли и спрашивают о том, соответствует ли каждое описание боли, которую они испытывали в течение предшествующей недели. Кожная чувствительность оценивается путем сравнения болезненной области с контралатеральной или смежной неболезненной областью для выявления наличия аллодинии и измененного порога чувствительности к уколу булавкой. Может быть достигнута максимальная общая балльная оценка, равная 24 баллам. Если показатели балльной оценки у пациентов составляют менее 12, маловероятно, что нейропатические механизмы способствуют возникновению у них боли; если показатели балльной оценки у пациентов составляют 12 баллов или более, вероятно, что нейропатические механизмы вносят свой вклад в возникновение у них боли. Шкала может отличить пациентов с нейропатической болью от пациентов с ноцицептивной болью, и может помочь индивидуализировать лечение в соответствии со специфическими механизмами развития боли. Шкала была валидирована, и может быть полезна в качестве диагностического инструмента как в клинической практике, так и в клинических исследованиях. Литература Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001; 92(1-2):147-57.
- Заметки докладчика На этом слайде показан диагностический опросник DN4, который был разработан Французской группой по нейропатической боли (The French Neuropathic Pain Group) с целью дифференциации нейропатической боли от ненейропатической боли. Шкала DN4 основывается на анализе сенсорного описания и оценке сенсорной дисфункции, и предоставляет немедленную информацию в клинических условиях. Пациентам предоставляют семь описаний различных типов боли или связанных с болью симптомов и спрашивают, ассоциирована ли имеющаяся у них боль с характеристикой или описываемым симптомом (да/нет). Отмечается наличие гипестезии при прикосновении, гипестезии при покалывании и боли при поглаживании кожи кисточкой (да/нет). Шкала была валидирована и может быть полезна в качестве диагностического инструмента как в клинической практике, так и в клинических исследованиях. Литература Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005; 114(1-2):29-36.
- Заметки докладчика Подтверждение наличия нейропатической боли включает: Идентификацию кластера типичных словесных описаний и анамнеза, приводящих к появлению подозрения на нейропатическую боль Обнаружение сенсорных аномалий (либо дефицита, такого как гипестезия, либо избытка функции, такого как аллодиния, гипералгезия) в болезненной области свидетельствует в пользу нейропатического происхождения боли, в особенности если боль и сенсорная аномалия отмечаются в пределах нейроанатомической территории Идентификация ответственного неврологического поражения/заболевания Если синдром нейропатической боли диагностирован, следует лечить основную причину и начать проведение надлежащей обезболивающей терапии. Иногда сенсорные аномалии могут быть не обнаружены и (или) поражение/заболевание нервной системы не может быть легко идентифицировано. Если нейропатическая боль все еще подозревается, следует рассмотреть направление к специалисту (и начать соответствующее лечение боли в промежуточный период). Литература Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002. Haanpää ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21. Treede RD et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70(18):1630-5.
- Заметки докладчика Задайте участникам вопрос, показанный на слайде, с целью стимулирования дискуссии.
- Заметки докладчика Как указано на этом слайде, пациенты с нейропатической болью сообщают о значительных нарушениях в многочисленных показателях состояния здоровья и качества жизни, включая сон, настроение, тревожность и физическую недееспособность. Литература Cruz-Almeida Y et al. Chronicity of pain associated with spinal cord injury: a longitudinal analysis. J Rehab Res Dev 2005; 42(5):585-94. Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3):265-75. Jensen MP et al. The impact of neuropathic pain on health-related quality of life: review and implications. Neurology 2007; 68(15):1178-82. Khenioui H et al. Évaluation fonctionnelle de la douleur chronique chez le patient blessé médullaire. Ann Readapt Med Phys 2006; 49(3):125-37. Meyer-Rosberg K et al. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain 2001; 5(4):379-89.
- Заметки докладчика На этом слайде показаны данные из одномоментного поперечного британского исследования, включавшего пациентов первичного звена здравоохранения с хронической, преимущественно нейропатической болью (n = 241), хронической ненейропатической болью (n = 1179) и без хронической боли (n = 1537). Хроническая, преимущественно нейропатическая боль выявлялась с помощью использования самостоятельно заполняемого опросника Лидской оценки нейропатических симптомов и признаков (S-LANSS), представляющего собой состоящий из семи пунктов опросник, который дает максимальный балл 24; при этом показатели балльной оценки, равные 12 баллам и более, обладают положительной прогностической значимостью для нейропатической боли (выбрано в качестве порога отсечки для этого исследования). Текущая выраженность хронической боли была оценена по количественной шкале оценки от 0 (= отсутствие боли) до 10 баллов (= настолько сильная боль, насколько это возможно). Качество и выраженность боли и ее воздействие на повседневную деятельность оценивались с использованием Шкалы нейропатической боли (Neuropathic Pain Scale, NPS) и Краткого опросника оценки боли (Brief Pain Inventory, BPI) соответственно. Опросник S-LANSS, количественная шкала оценки выраженности боли, NPS и BPI заполнялись только теми участниками, которые дали положительный ответ на два вопроса, выявляющих хроническую боль. Краткая Форма (36) Опросника оценки состояния здоровья (SF-36) использовалась с целью оценки количественной оценки пациентами их собственного состояния здоровья. Показанные здесь результаты BPI демонстрируют, что пациенты с нейропатической болью имеют более выраженную боль и более значительную недееспособность по всем видам повседневных функций и деятельности, оцененных с помощью шкалы, чем таковые с ненейропатической болью. Хроническая нейропатическая боль была ассоциирована со статистически достоверно (p ≤0.001) более выраженным отрицательным воздействием на сон, общую активность, обычную работу, настроение, способность к ходьбе, взаимоотношения и удовлетворенность жизнью. Литература Smith BH et al. Health and quality of life associated with chronic pain of predominantly neuropathic origin in the community. Clin J Pain 2007; 23(2):143-9.
- Заметки докладчика Это исследование было предпринято с целью оценки связанного со здоровьем качества жизни и бремени болезни, обусловленного болью, и ее лечения у 126 пациентов с нейропатической болью вследствие поражения периферического нерва или корешка. Набор пациентов осуществлялся в двух междисциплинарных клиниках боли в Швеции. Пациентов просили количественно оценить ту степень, в которой их беспокоили 25 связанных с болью симптомов и (или) побочных эффектов медикаментозного лечения в течение предшествующей недели (оценивалось как 1 = отсутствие дискомфорта и до 7 = очень выраженный дискомфорт). На этом слайде показаны доли пациентов, которые оценили имеющийся у них дискомфорт от 4 (умеренный) до 7 (очень сильный) баллов. Данные о семи из 10 наиболее часто сообщаемых коморбидных симптомах показаны на слайде. В целом 88 % пациентов сообщали о некоторой степени дискомфорта, ассоциированного с имеющейся у них болью или с ее лечением. Нарушения сна являлись наиболее тягостным симптомом, и имели умеренную и очень сильную выраженность у 60 % пациентов. Слабость, сонливость и трудности при концентрации также тревожили многих участников. Об умеренных и очень выраженных уровнях депрессии сообщалось 35 % (один из трех пациентов) участников и о тревожность – 27 % (один из четырех пациентов). Эти данные указывают на то, что нарушения сна, тревожность и депрессия и связанные с ними симптомы являются распространенными среди пациентов с периферической нейропатической болью. Что касается других сопутствующих заболеваний, то следует также отметить, что диабетическая периферическая нейропатия часто ассоциируется с автономной диабетической нейропатией, со связанной с ней проблематикой «вегетативных» симптомов и повышенным риском смертности. Литература Meyer-Rosberg K et al. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain 2001; 5(4):379-89. Vinik AI et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26(5):1553-79.
- Заметки докладчика Пациенты, которые страдают от хронической нейропатической боли, отмечают трудности с засыпанием и поддержанием сна, и часто испытывают депрессию и тревожность. Взаимосвязь между этими тремя факторами, как показано на этом слайде, является сложной, но она должна быть внимательно рассмотрена, если лечение нейропатической боли должно быть удовлетворительным. Хотя большинство болевых расстройств начинаются с повреждения или заболевания, на их течение и исход оказывают влияние эмоциональные, поведенческие и социальные факторы. Эмоциональная реакции индивидуума и способность справляться с нестабильным течением расстройств, сопровождающихся нейропатической болью, и их осложнениями, такими как физический недостаток, инвалидность и потеря ролевого функционирования также будут влиять на исход. Хроническая боль обусловливает существенные проблемы со сном; при этом большинство исследований демонстрируют положительную корреляцию между интенсивностью боли и нарушением сна. Многие пациенты с хронической болью также имеют признаки и симптомы депрессии и тревожности; депривация сна может приводить к тревожности, а депрессия может быть как причиной, так и следствием депривации сна. Такие проблемы, как хроническая боль, нарушения сна и депрессия/тревожность должны быть решены, если состояние пациентов должно быть восстановлено до оптимальных функциональных возможностей. Лечащие врачи должны оценивать все аспекты боли, сна и настроения у пациентов с хронической болью. Ведение и лечение должны быть направлены как на боль, так и на сопутствующие заболевания с целью улучшения повседневного функционирования и повышения качества жизни. Литература Nicholson B, Verma S. Comorbidities in chronic neuropathic pain. Pain Med 2004; 5(Suppl 1):S9-27.
- Заметки докладчика После установления диагноза успешное ведение нейропатической боли включает в себя гораздо больше, чем облегчение боли. Клиницистам необходимо рассматривать целостный подход к лечению основного заболевания и коморбидных состояний – улучшение общего качества жизни пациентов, физического функционирования и качества сна наряду с уменьшением психологического дистресса, ассоциированного с состояниями, которые сопровождаются нейропатической болью. Литература Haanpää ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21. Horowitz SH. Recent clinical advances in diabetic polyneuropathy. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19(5):573-8. Johnson L. The nursing role in recognizing and assessing neuropathic pain. Br J Nurs 2004; 13(18):1092-7. Meyer-Rosberg K et al. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain 2001; 5(4):379-89. Nicholson B, Verma S. Comorbidities in chronic neuropathic pain. Pain Med 2004; 5(Suppl 1):S9-27.
- Заметки докладчика Важно обсудить и согласовать реалистичные цели лечения перед началом реализации плана лечения. Полное устранение боли обычно представляет собой нереалистичную цель, и будет приводить к разочарованию как пациента, так и врача. Уменьшение выраженности боли примерно на 30-50 % является более реалистичным, и клинически важным для пациентов. С учетом этого пациентам необходимо принять уменьшившуюся боли и улучшенную функцию с минимумом приемлемых побочных эффектов в качестве цели лечения боли. Литература Argoff CE et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25. Lindsay TJ et al. Treating diabetic peripheral neuropathic pain. Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8.
- Заметки докладчика Созданный в 2011 г. отчет о боли Института медицины (IOM) указывал, что подход «разум-тело» должен использоваться при лечении пациентов с болью. Биопсихосоциальный подход, сочетающий физические и эмоциональные факторы при оценке и лечении хронической боли, предлагает уникально ценную клиническую перспективу. Эта перспектива «разум-тело» в настоящее время общепринята исследователями в области боли и оказалась полезной для клиницистов в различных дисциплинах. На этом анимированном слайде перечислены компоненты, которые могут быть включены в такой мультимодальный подход к терапии боли. Литература Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133(4):581-624. Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006.
- Заметки докладчика При нейропатической боли доступны различные виды нефармакологического лечения. Они включают коммуникационные стратегии, такие как обучение пациента; физические методы, такие как физиотерапия; психологические методы, такие как когнитивно-поведенческая терапия; и широкий спектр альтернативных духовных и основанных на религии методов лечения, таких как медитация и капиллярное кровопускание методом вакуумного высасывания крови с помощью медицинских банок (hijama cupping therapy). В целом нефармакологическое лечение дополняет медикаментозную терапию и, с учетом их предполагаемой безопасности, нефармакологические методы лечения должны быть приняты во внимание, по возможности. Литература Bril V et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2011; 76(20):1758-65. Chetty S et al. Clinical practice guidelines for management of neuropathic pain: expert panel recommendations for South Africa. S Afr Med J 2012; 102(5):312-25. Cruccu G et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007; 14(9):952-70. Dubinsky RM et al. Practice parameter: treatment of postherpetic neuralgia: an evidence-based report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004; 63(6):959-65. Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002. Morley S. Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic pain: progress and some challenges. Pain 2011;152(3 Suppl):S99-106. Pittler MH, Ernst E. Complementary therapies for neuropathic and neuralgic pain: systematic review. Clin J Pain 2008; 24(8):731-35.
- Заметки докладчика Задайте участникам вопрос, показанный на слайде, с целью стимулирования дискуссии.
- Заметки докладчика Хотя у многих пациентов с нейропатической болью проводится дополнительное и альтернативное лечение, строгие доказательства, поддерживающие эффективность немедикаментозной терапии, являются ограниченными. Этот слайд основывается на результатах систематического обзора использования дополнительных видов терапии в лечении нейропатической боли. После систематического поиска в многочисленных базах данных было выявлено 15 исследований и 5 систематических обзоров/метаанализов. Оценка этих публикаций выявила, что существуют ограниченные доказательства для большинства нефармакологических видов терапии при нейропатической боли. Однако дальнейшее исследование может потребоваться для изучения эффективности экстракта марихуаны, карнитина, электростимуляции и магнитов. Кроме того, Кокрановский обзор выявил, что имелись недостаточные доказательства для того, чтобы установить эффективность витаминов группы В в уменьшении нейропатической боли, обусловленной периферической нейропатией. Литература Ang CD et al. Vitamin B for treating peripheral neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3:CD004573. Pittler MH, Ernst E. Complementary therapies for neuropathic and neuralgic pain: systematic review. Clin J Pain 2008; 24(8):731-35.
- Заметки докладчика На этом слайде представлены некоторые варианты лечения нейропатической боли с указанием того, где именно на пути формирования боли эти препараты начинают действовать. Боль, возникающая как прямое следствие поражения или заболевания, которое влияет на соматосенсорную систему, определяется как «нейропатическая боль». Периферические механизмы возникновения нейропатической боли включают повышенную возбудимость мембран в ноцицептивных нейронах и эктопические разряды по ходу сенсорных нервов, которые могут приводить к транскрипционным изменениям в дорсальных корешковых ганглиях (периферическая сенситизация). Периферические механизмы также могут выступать триггерами изменений центральной нервной системе (центральные механизмы). Центральные механизмы в спинном мозге включают повышенную возбудимость в нейронах задних рогов, прорастание неноцицептивных миелинизированных А-бета-афферентных волокон в заднем роге, которые формируют новые связи с ноцицептивными нейронами в пластинке I и II, и потерю тормозного контроля (растормаживание). Центральные механизмы в супраспинальных системах включают повышенную возбудимость и изменения синаптической активности и реорганизацию в ядрах ствола головного мозга, таламусе и коре головного мозга, ассоциированные с матрицей боли (центральная сенситизация). Литература Attal N et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88. Beydoun A, Backonja MM. Mechanistic stratification of antineuralgic agents. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30. Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Neuropathic pain: models and mechanisms. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6. Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3):265-75. Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
- Заметки докладчика Один из механизмов, посредством которого повышается чувствительность к боли при нейропатической боли, включает увеличение образования α2δ –субъединицы кальциевых каналов. Это приводит к транспортировке большего количества кальциевых каналов к нервным окончаниям в задних рогах и последующему повышению нейронной возбудимости. Последние исследования свидетельствуют, что α2δ-лиганды противодействуют этому эффекту путем модуляции миграции кальциевых каналов посредством связывания с α2δ-субъединицей кальциевых каналов и ингибирования транспорта кальциевых каналов. Литература Bauer CS et al. The increased trafficking of the calcium channel subunit alpha2delta-1 to presynaptic terminals in neuropathic pain is inhibited by the alpha2delta ligand pregabalin. J Neurosci 2009; 29(13):4076-88.
- Заметки докладчика Наиболее распространенными нежелательными эффектами, отмечающимися при применении α2δ-лигандов (таких как габапентин и прегабалин), являются сухость во рту, головокружение, головная боль, прибавка массы тела, периферические отеки, астения и сонливость. Литература Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010;18(9):1-8.
- Заметки докладчика Считается, что основной обезболивающий эффект антидепрессантов реализуется путем увеличения количества серотонина и норадреналина, доступных в синаптических щелях на спинальном и супраспинальном уровнях, и тем самым – усиления ингибиторных эффектов нисходящих модуляторных путей. Интересно отметить, что в терапевтических концентрациях антидепрессанты обладают очень незначительным обезболивающим воздействием на ноцицепцию, что свидетельствует о том, что они скорее могут помогать «нормализовывать» функцию измененной системы боли, нежели ингибировать болевую трансмиссию. Литература Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68(18):2611-2632.
- Заметки докладчика Наиболее распространенные нежелательные эффекты ТЦА включают сухость во рту, запор, задержку мочи, потливость, головокружение, нечеткость зрения, сердцебиение, ортостатическую гипотензию, сонливость и седативный эффект. Другие нежелательные эффекты включают когнитивные нарушения, спутанность сознания, нарушение походки и падения, в особенности у лиц пожилого возраста. Наиболее часто отмечавшиеся нежелательные эффекты при применении ИОЗСН включают сухость во рту, запор, диарею, тошноту, снижение аппетита, потливость, головокружение и сонливость. Редкие нежелательные эффекты включают повышенный уровень печеночных ферментов, повышенные уровни глюкозы плазмы и артериального давления. Литература Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.
- Заметки докладчика На этом слайде представлены рекомендации по фармакологическому лечению нейропатической боли, выпущенные в 2010 г. Международной ассоциацией по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP) . На основании этих рекомендациях препараты первой линии включают габапентин, прегабалин, дулоксетин, венлафаксин, нортриптилин и дезипрамин, а также топический лидокаин при локализованной периферической нейропатической боли. Кроме того, опиоидные аналгетики и трамадол могут использоваться в качестве средств первой линии (в монотерапии или в комбинации) у пациентов с тяжелой нейропатической болью, нейропатической раковой болью, эпизодическими обострениями тяжелой боли и в случаях, когда для быстрого длительного облегчения требуется титрация дозы препарата первой линии. Если отмечается частичное, неадекватное облегчение боли или его отсутствие, полученное на фоне применения выбранного препарата первой линии, рекомендации советуют либо добавить, либо заменить препарат на другой препарат первой линии. Препараты второй и третьей линии следует использовать только в тех случаях, когда препарат первой линии (в монотерапии или в комбинации) оказался неэффективен. На данном этапе также должно рассматриваться направление к специалисту в области боли. Литература Dworkin RH et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 2010; 85(3 Suppl):S3-14. Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002.
- Заметки докладчика На этом слайде представлено руководство по началу применения и титрации доз препаратов первой линии для лечения нейропатической боли, основанные на рекомендациях по фармакологическому лечению нейропатической боли, выпущенных в 2010 г. Международной ассоциацией по изучению боли (IASP). Для получения дальнейшей подробной информации и данных о специфических показаниях, противопоказаниях и предостережениях следует обратиться к локальной Инструкции по медицинскому применению препарата. Литература Dworkin RH et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 2010; 85(3 Suppl):S3-14.
- Заметки докладчика В рамках любой диагностической категории отдельные пациенты могут иметь различные патофизиологические механизмы, способствующие возникновению у них боли. Как медикаментозные, так и немедикаментозные виды терапии, которые будут лучше работать у конкретного пациента, вероятно, зависят от механизмов, способствующих возникновению боли у пациента. Таким образом, оценка боли должна включать определение типа (типов) патофизиологии боли, способствующих возникновению боли у пациента. Литература Dowd GS et al. Complex regional pain syndrome with special emphasis on the knee. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(3):285-90. Vellucci R. Heterogeneity of chronic pain. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10.
- Заметки докладчика Задайте участникам вопрос, показанный на слайде, с целью стимулирования дискуссии.
- Заметки докладчика Как описано на этом слайде, комплексный регионарный болевой синдром является примером возможного состояния со смешанной болью. Ведение этого состояния может быть сложным, и рекомендуется направление к специалисту. Литература Dowd GS et al. Complex regional pain syndrome with special emphasis on the knee. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(3):285-90.
- Заметки докладчика Этот слайд может использоваться с целью обобщения основных моментов этой презентации.