Stramacci Massimo. Fibrillazione atriale: diagnosi, quadri clinici, algoritmi terapeutici. ASMaD 2010

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  • Automatismo anomalo:esaltato automatismo o triggered activity o meccanismo di rientro
  • Stramacci Massimo. Fibrillazione atriale: diagnosi, quadri clinici, algoritmi terapeutici. ASMaD 2010

    1. 1. FIBRILLAZIONE ATRIALE: DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA ANTIARITMICA UN’INDAGINE COMPLESSA…
    2. 2. FIBRILLAZIONE ATRIALE E’ una delle aritmie di più comune riscontro nella pratica clinica.
    3. 3. DATI GENERALI (Italia) dal 1997 al 2007 Numero visite totali con riscontro di F.A. 2.455.000
    4. 4. - importante causa di incremento di mortalità per malattie cardiovascolari. - associata aumento di episodi di stroke. - peggioramento della qualità della vita. FIBRILLAZIONE ATRIALE
    5. 5. <ul><li>Prevalenza </li></ul><ul><li>• La F.A. è presente: </li></ul><ul><li>nel 5% ( > 65 anni). </li></ul><ul><li>nell’ 11,6% ( > 75 anni). </li></ul><ul><li>Si stima che circa 250.000 Italiani, osservati ogni anno, soffrano di fibrillazione atriale. </li></ul>FIBRILLAZIONE ATRIALE
    6. 6. INCIDENZA • Negli anni a venire l’incidenza della fibrillazione atriale è destinata ad aumentare perché si assiste, negli ultimi decenni, ad un prolungamento della vita media della popolazione. FIBRILLAZIONE ATRIALE
    7. 7. <ul><li>Etiologia </li></ul><ul><li>• Sette volte su dieci, la FA dipende, oggi, da: </li></ul><ul><li>ipertensione arteriosa (cardiopatia ipertensiva) </li></ul><ul><li>cardiopatia ischemica </li></ul><ul><li>scompenso cardiaco </li></ul><ul><li>diabete mellito </li></ul><ul><li>(Fibrillazione Atriale Non Valvolare) </li></ul><ul><li>-Lone fibrillation, indipendente da affezioni </li></ul><ul><li>cardiovascolari o extracardiache </li></ul>FIBRILLAZIONE ATRIALE
    8. 8. Etiologia Cause Iatrogene • ß agonisti • antiinfluenzali • anti-istaminici • anestetici locali • bevande con caffeina FIBRILLAZIONE ATRIALE
    9. 9. F.A. ASSOCIATA A CAUSE ACUTE E TRANSITORIE -ABUSO DI ALCOOL -IPERTIROIDISMO -SQILIBRI ELETTROLITICI -DISIDRATAZIONE -CHIRURGIA CARDIACA O TORACICA -T.E.P. e ALTRE MALATTIE POLMONARI -MIOCARDITI E PERICARDITI
    10. 10. Brugada ha descritto una forma familiare in 5 famiglie spagnole nelle quali di 103 soggetti ben 43 era affetti da FA Sarebbe stato identificato in una regione del cromosoma 10 (q22-q24) il gene responsabile che codifica per la subunità alfa dei canali IKS determinandone un incremento di funzione e quindi una riduzione del periodo refrattario delle cellule atriali F.A.: ANCHE UNA MALATTIA GENETICA?
    11. 11. Patogenesi Non è attualmente del tutto chiara. Diversi fattori implicati nella sua genesi: - Presenza di foci ectopici atriali - Singoli multipli circuiti di rientro - Fenomeni infiammatori - Fenomeni di fibrosi - Cambiamenti della tensione della parete atriale - Alterazioni del tono del sistema autonomo FIBRILLAZIONE ATRIALE
    12. 12. <ul><li>“ Trying to elucidate the mechanism of human A.F. appears as frustrating as being a translator at the Tower of Babel – but the prize is worth the effort” </li></ul>Prystowsky EN, J Cardiovasc Electrophysiol 2001
    13. 13. MECCANISMI ELETTROFISIOLOGICI DELLE TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI
    14. 14. ELETTROGENESI DELLA FA
    15. 15.  E’ caratterizzata da un’attivazione disorganizzata ed incoordinata degli atri.  La perdita della sincronizzazione meccanica ed elettrica degli atri comporta una variabile penetrazione e conduzione nodale AV, che si manifesta con una frequenza ventricolare irregolare (R-R non costante). FIBRILLAZIONE ATRIALE
    16. 16.  L’ attivazione degli atri è caotica e continuamente variabile, per cui le onde P scompaiono e vengono sostituite da piccole onde dette “ onde f”, del tutto irregolari, con continue variazioni di morfologia, di voltaggio e degli intervalli f-f, hanno frequenza molto elevata (400-600 b/m) e durano per tutto il ciclo cardiaco .  Il continuo variare dei cicli ventricolari costituisce l’elemento cardine nella diagnosi di FA FIBRILLAZIONE ATRIALE
    17. 17. ECG DI SUPERFICIE
    18. 18. ECG DI SUPERFICIE
    19. 19.  Un ruolo importante nella fisiopatologia della FA è quello svolto dalle vene polmonari . L’attività aritmogenica della vene polmonari avrebbe un ruolo sia nell’ innesco che nel mantenimento della FA.  Altre sorgenti che possono svolgere il ruolo di foci ectopici che inducono FA, sono il legamento di Marshall nell’atrio sx , il seno coronarico e la vena cava superiore . FIBRILLAZIONE ATRIALE
    20. 20. FA vago-mediata -in soggetti giovani -di sesso maschile -di tipo lone -insorgenza nelle ore notturne -preceduta da un rallentamento progressivo della FC FA simpato-mediata -in soggetti con malattie endocrine(ipertiroidismo feocromocitoma) o cardiopatie strutturali -esordio durante le ore diurne -durante attività fisica o stress psichico Coumel
    21. 21. Iter Diagnostico • Raccogliere una accurata anamnesi. • Effettuare un esame obiettivo completo. FIBRILLAZIONE ATRIALE
    22. 22. CLASSIFICAZIONE DELLA F.A. PROPOSTA DA SOPHER E CAMM ACUTA CRONICA PAROSSISTICA 24 ORE – 1 SETT. PERSISTENTE > 1 SETTIMANA PERMANENTE RISOLUZIONE SPONTANEA NON RISOLUZIONE SPONTANEA (CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA O ELETTRICA) RESISTENTE ALLA CARDIOVERSIONE DURATA <24-48 ORE
    23. 23. Diagnosing AF: Pulse palpation and ECG The classical sign of atrial fibrillation is an irregular pulse. Thus, pulse palpation would appear to be an effective and simple method of screening patients for AF. In a pooled analysis of data from primary care studies, the pooled sensitivity of pulse palpation for detecting AF was 94% (95% CI, 84%–97%), while the pooled specificity was 72% (95% CI, 69%–75%). The lower specificity reflects the frequency of other pulse abnormalities, resulting in false-positive test results for AF. Conditions that can cause an irregular pulse include: •          AF •          Sinus arrhythmia •          Atrial extrasystoles •          Ventricular extrasystoles •          Atrial tachycardia or atrial flutter with variable ventricular response •          Second-degree heart block   Thus, the presence of an irregular pulse suggests the presence of AF or another arrhythmia, whereas when no pulse irregularity is detected, the diagnosis of AF can usually be excluded.  Detection of AF can be achieved initially via screening of all eligible patients using pulse palpation, followed by 12-lead ECG readings in those who have an irregular pulse suggestive of AF. FIBRILLAZIONE ATRIALE CRITERI DIAGNOSTICI
    24. 24. PAZIENTI CON PRIMO RISCONTRO DI FIBRILLAZIONE ATRIALE Invio immediato al Pronto Soccorso - paziente emodinamicamente instabile ( scompenso cardiaco, angina, ipotensione) - e/o con concomitanti patologie acute (broncopolmonite,asma riacutizzata)
    25. 25. INVIO IMMEDIATO ALLA VISITA CARDIOLOGICA  Paziente emodinamicamente stabile e senza concomitanti patologie acute , che sa datare con precisione l’inizio dell’episodio entro le 24- 48 ore (per possibile cardioversione senza necessità di profilassi anticoagulante).
    26. 26. PAZIENTI CON PRIMO RISCONTRO DI FIBRILLAZIONE ATRIALE  Se la FA dura da più di 48 ore, l’iter diagnostico deve almeno includere: - un ECG basale - la determinazione degli ormoni tiroidei e degli elettroliti sierici . - un ECOCARDIOGRAMMA (per valutare la funzione ventricolare Sn, l e dimensioni dell’atrio Sn e la presenza di un trombo ).
    27. 27. FIBRILLAZIONE ATRIALE PERSISTENTE • Durata: 2 giorni - settimane La decisione di intervenire deriva dal bilancio tra la tollerabilità emodinamica e la probabilità di successo nel controllare le future recidive .
    28. 28. OPZIONI TERAPEUTICHE NELLA F.A.
    29. 29. IL POTENZIALE D’AZIONE NEL TESSUTO SPECIFICO DI CONDUZIONE
    30. 30. FARMACI ANTIARITMICI NELLE TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI Classi Farmacologiche (secondo Vaughan-Williams) Classe IA: Chinidina Procainamide Disopiramide <ul><li>Classe I: bloccanti dei canali del Na + </li></ul><ul><ul><li>Classe Ia </li></ul></ul>
    31. 31. FARMACI ANTIARITMICI NELLE TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI Classi Farmacologiche (secondo Vaughan-Williams) Classe IC: Flecainide Propafenone <ul><li>Classe I: bloccanti dei canali del Na + </li></ul><ul><ul><li>Classe Ic </li></ul></ul>
    32. 32. FARMACI ANTIARITMICI NELLE TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI Classi Farmacologiche (secondo Vaughan-Williams) Classe II: ß-bloccanti Classe II: bloccanti recettori ß -adrenergici Simpaticolitici
    33. 33. Classi Farmacologiche (secondo Vaughan-Williams) Classe III: Amiodarone Dronedarone Ibutilide Bretilio Sotalolo FARMACI ANTIARITMICI NELLE TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI Classe III: bloccanti dei canali del K +
    34. 34. Classi Farmacologiche (secondo Vaughan-Williams) Classe IV: Verapamil Diltiazem FARMACI ANTIARITMICI NELLE TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI Classe IV: bloccanti dei canali L del Ca ++
    35. 35. Classi Farmacologiche (secondo Vaughan-Williams) FARMACI ANTIARITMICI NELLE TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI Glicosidi cardiattivi: Digitossina Digossina Strofantina
    36. 36. Il Potenziale di Azione della cellula cardiaca L’influenza dei farmaci antiaritmici nelle varie fasi del P.d’A.
    37. 37. TARGET ANATOMICO DEI FARMACI ANTIARITMICI
    38. 38. FIBRILLAZIONE ATRIALE e FLUTTER ATRIALE
    39. 39. La F.A. permanente: possibilità di intervento internistico autonomo (Linee Guida AMCO 2003)
    40. 41. NUOVI FARMACI ANTIARITMICI L’ Unione Europea ha recentemente approvato VERNAKALANT ( BRINAVESS ) per la conversione a ritmo sinusale della FA di recente insorgenza negli adulti, nella sua formulazione ev. in pz.  non chirurgici con FA da non più di 7 giorni e nei pz. post chirurgici con FA di durata uguale o inferiore a 3 giorni. Tre studi randomizzati, a doppio ceco, controllati con placebo (ACT1, ACT2, ACT3) e uno studio controllato con farmaco attivo di confronto, Amiodarone, (AVRO), hanno dimostrato l’ efficacia di Vernakalant nella conversione di pz. da FA a ritmo sinusale.
    41. 42. VERNAKALANT <ul><li>Il farmaco ha azione bloccante i canali ionici, con elevata selettività per i canali atriali. E’ controindicato : </li></ul><ul><li>nei pz. con grave stenosi aortica , PA<100 mmHg, </li></ul><ul><li>nei pz. con insufficienza cardiaca (NYHA III/IV), </li></ul><ul><li>nei pz. con QT lungo in condizioni di base </li></ul><ul><li>nei pz. con grave bradicardia , </li></ul><ul><li>nei pz. con BAV di 2°-3° grado </li></ul><ul><li>nei pz. trattati con farmaci antiaritmici nelle 4 ore precedenti , </li></ul><ul><li>nei pz. con SCA negli ultimi 30 giorni . </li></ul>
    42. 43. DRONEDARONE Il Dronedarone ( Multaq ) è il farmaco antiaritmico più recentemente approvato per i pz. con FA. (E’ disponibile nelle farmacie da qualche giorno). E’ un bloccante multicanale attivo sui canali del calcio, potassio e sodio , dotato anche di proprietà antiadrenergiche . Non contiene iodio e negli studi clinici non ha mai mostrato alcuna evidenza di tossicità tiroidea né polmonare. E’ indicato nel trattamento di   pz adulti , clinicamente stabili , con anamnesi di FA oppure con FA non permanente in corso , per prevenire una recidiva di FA o per diminuire la frequenza ventricolare . Il dosaggio consigliato è di 400 mg x 2 .
    43. 44. DRONEDARONE: NUOVA PROSPETTIVA TERAPEUTICA
    44. 45. DRONEDARONE Lo studio ATHENA è il più grande studio randomizzato e in doppio ceco effettuato su pz. con FA. E’ stato condotto in 550 centri in 37 paesi e ha arruolato 4628 pz . L’obiettivo era dimostrare il potenziale beneficio di Dronedarone su un endpoint primario composito formato da mortalità per ogni causa e ricovero cv , in confronto a placebo. <ul><li>RISULTATI : </li></ul><ul><li>riduzione significativa del rischio di morte cv del 30% rispetto alle migliori terapie di riferimento, nei pz. con FA. </li></ul><ul><li>riduzione significativa del rischio di morte aritmica del 45 % e ha anche </li></ul><ul><li>riduzione significativa del numero dei decessi per ogni causa del 16 % , rispetto al placebo. </li></ul><ul><li>  riduzione significativa del 25% anche i primi ricoveri cv . </li></ul>Effetti collaterali più frequenti: dispepsia, rash cutanei, lieve ipercreatininemia.
    45. 46. DRONEDARONE Negli studi Euridis ed Adonis sono stati arruolati 1237 , pz, follow-up di 12 mesi, in Centri europei ed extraeuropei a cui Dronedarone e placebo sono stati somministrati in aggiunta alla terapia standard con Betabloccanti e TAO. Lo studio Dionysos ha confrontato Dronedarone con Amiodarone in 504 pz. con follow-up di 6mesi. Questi studi hanno dimostrato che il Dronedarone è più efficace del placebo nel ridurre le recidive di FA, ma meno efficace dell’Amiodarone (Cordarone).
    46. 47. DRONEDARONE In conclusione, il Dronedarone è raccomandato come opzione per il trattamento della FA non permanente nei pz. in cui la FA non è controllata dalla terapia di prima scelta (generalmente Betabloccanti), che hanno almeno uno dei seguenti fattori di rischio c-v: ipertensione trattata con duplice terapia, diabete mellito, precedente TIA, Ictus o Embolia sistemica, diametro atriale sx 50 o >, FE > 35%.
    47. 48. “ When I climb on the stage, during the first three minutes I have some serious problems of tachicardia… Then, however, my heart follows the rhythm of the music, so I let myself go on. I start to sing and I’m dragged by what will happen”. John Lennon (1965)

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