Stramacci Massimo. Ipertensione arteriosa in età pediatrica. ASMaD 2010

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Stramacci Massimo. Ipertensione arteriosa in età pediatrica. ASMaD 2010

  1. 1. IPERTENSIONE IN ETA’ PEDIATRICA
  2. 2. <ul><li>L’Ipertensione arteriosa colpisce 15 milioni di Italiani. </li></ul><ul><li>Obesità e sovrappeso sono strettamente correlati all’aumento della PA. </li></ul><ul><li>Dal 30 al 65% dei casi d’ipertensione arteriosa sono attribuibili all’obesità. </li></ul><ul><li>Si stima che nel nostro paese il 42% della popolazione tra i 18 e i 69 anni è in eccesso ponderale: 3 adulti su 10 sono in sovrappeso, 1 su 10 è obeso; il 23% dei bambini di 8-9 anni è in sovrappeso e il 12.3% obeso. </li></ul>Fonte: ufficio stampa S.I.I.A. 2010
  3. 3. <ul><li>Parallelamente all’ indice di massa corporea aumenta la PA: per ogni 10 Kg in più di peso la P.A. sale di 2-3 mmHg. </li></ul><ul><li>Il controllo del peso rappresenta dunque sia una buona strategia di prevenzione, sia un’efficace terapia antiipertensiva. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Secondo quanto riportato dal NHBPEP, è raccomandabile misurare la P.A. in tutti i bambini al di sopra dei 3 anni almeno una volta l’ anno.             </li></ul><ul><li>Al di sotto dei 3 anni il NHBPEP * individua delle condizioni di rischio per le quali è raccomandato controllare la P.A. </li></ul>* National High Blood Pressure Educational Program
  5. 5. Il “Progetto CHILD” del gruppo italiano nato nel 2000 ha stilato un insieme di “raccomandazioni” per fornire una guida ai pediatri.
  6. 6. La P.A. fisiologica aumenta gradualmente con l’età ed è correlata al peso ed all’altezza, dall’infanzia alla adolescenza. Perciò esistono dei valori di riferimento(percentili) che variano in relazione all’età pediatrica.
  7. 7. <ul><li>PAS e PAD sono definite normali in età pediatrica quando inferiori o uguali al 90% percentile. </li></ul><ul><li>In caso di PAS e PAD superiori al 95% percentile, in almeno 3 riscontri, si parla d’ipertensione di 1° grado, e, se superiori al 99% percentile, d’ipertensione di 2° grado. </li></ul><ul><li>Tra il 90° ed il 95° percentili si è di fronte alla cosiddetta “pre-ipertensione”. </li></ul>
  8. 8. CAUSE PIU’ COMUNI DI IPERTENSIONE ARTERIOSA PER GRUPPI DI ETA’
  9. 9. <ul><li>I bambini con ipertensione arteriosa sono spesso asintomatici ( rilievo casuale) </li></ul><ul><li>Sintomi nella prima infanzia: irritabilità,arresto di crescita,distress respiratorio, scompenso cardiaco, sincope. </li></ul><ul><li>Nel bambino più grande e nell’adolescente: cefalea, nausea, vomito, poliuria, polidipsia, sonnolenza, irritabilità, disturbi del visus, epistassi, scompenso cardiaco. </li></ul>QUADRO CLINICO NEL BAMBINO IPERTESO  
  10. 10. ESAME OBIETTIVO NEL BAMBINO IPERTESO
  11. 11. FLOW CHART DIAGNOSTICA NEL BAMBINO IPERTESO
  12. 12. ESAMI STRUMENTALI NEL BAMBINO IPERTESO
  13. 13. TERAPIA FARMACOLOGICA NEL BAMBINO IPERTESO
  14. 14. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>ETIOPATOGENESI </li></ul>1.      Renale ·         Patologia parenchimale (glomerulonefrite acuta e cronica, rene policistico, nefropatia diabetica, idronefrosi) ·         Patologia vascolare (stenosi dell’arteria renale, vasculite renale) ·         Tumori secernenti renina ·         Renopriva
  15. 15. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>Ipertensione nefroparenchimale </li></ul>Le nefropatie parenchimali sono presenti nel 3-4% di tutti i pazienti ipertesi e rappresentano la più frequente causa di I.A.S. In questi casi, come afferma NM Kaplan, il rene è sia vittima che colpevole , infatti tutte le nefropatie croniche possono condurre allo sviluppo di ipertensione che, a sua volta, aggrava il danno renale.
  16. 16. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>Ipertensione nefroparenchimale </li></ul>La prevalenza dell’ipertensione varia in funzione dell’eziopatogenesi della patologia renale: alti valori pressori sono infatti più frequenti nei pazienti con malattie glomerulari rispetto ai soggetti affetti da rene policistico o nefrite interstiziale cronica. Peraltro, nei pazienti con insufficienza renale avanzata, l’ipertensione compare nell’80-90% dei casi.
  17. 17. TERAPIA nel paziente iperteso nefropatico
  18. 18. TERAPIA nel paziente iperteso nefropatico Da ricordare (1) : ·     Importanza dell’associazione dei diuretici (dell’ansa e/o metolazone) in presenza di IR significativa ·     Per valori di clearance della creatinina compresi tra 20 e 50 ml/min i dosaggi della furosemide più frequentemente impiegati variano da 50 a 125 mg/die. ·     I tiazidici non devono essere utilizzati se la creatinina è > 2 mg/dl ·    Generalmente è utile una modica restrizione salina (1-2 g/die)
  19. 19. TERAPIA nel paziente iperteso nefropatico Da ricordare (2) : ·     Prima di iniziare la terapia con ACE-inibitori è necessario escludere uno stato di ipovolemia. Entro due settimane dall’inizio del trattamento controllare la creatinina e la potassiemia, anche in presenza di IR lieve. Un aumento della creatinina non superiore al 20% è considerato fisiologico e, secondo alcuni autori, prognosticamente favorevole. Un aumento stabile superiore al 20%, in assenza di ipotensione, deve far sospettare la possibilità di un’eziologia nefrovascolare
  20. 20. TERAPIA nel paziente iperteso nefropatico Da ricordare (3) : ·     Gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II costituiscono una valida alternativa agli ACE-inibitori ·     Nei pazienti nefropatici la P.A. dovrebbe essere stabilmente ridotta al di sotto di 130/80 mmHg ( 125-75 in caso di proteinuria > 1 gr / 24 ore) ·     E’ fondamentale conoscere via di eliminazione, eventuali variazioni dei dosaggi e intervalli tra le somministrazioni dei farmaci antipertensivi abitualmente usati
  21. 21. INDICAZIONI TERAPEUTICHE LOSAPREX vs altri AII ANTAGONISTI
  22. 22. INDICAZIONI TERAPEUTICHE LOSAPREX vs LOSARTAN GENERICI
  23. 23. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>Ipertensione nefrovascolare (INV) </li></ul>Caratteristiche cliniche e strumentali suggestive di INV
  24. 24. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>Ipertensione nefrovascolare (INV) </li></ul>ANAMNESI (1) ·      Esordio improvviso dell’ipertensione (in donne di età < 30 anni suggestivo per displasia fibromuscolare) ·      Storia familiare negativa per ipertensione essenziale ·      Ipertensione grave o resistente (triplice terapia) ·      Precedenti eventi cardiovascolari maggiori, in particolare edema polmonare acuto ricorrente, a rapido esordio (“flash”) ·      Piccolo rene unilaterale (asimmetria ecografica delle dimensioni renali di circa 1,5-2 cm)
  25. 25. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>Ipertensione nefrovascolare (INV) </li></ul>ANAMNESI (2) ·      Lesioni aterosclerotiche carotidee, coronariche o periferiche ·      Insufficienza renale (acuta o cronica) in seguito all’uso di ACE-inibitori ·      Insufficienza renale (acuta o cronica) non giustificata da altre patologie ·      Ipertensione grave (PAD > 120 mmHg) con insufficienza renale o refrattaria ad un trattamento aggressivo (particolarmente in soggetto fumatore e/o con evidenza di arteriopatia occlusiva
  26. 26. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>Ipertensione nefrovascolare (INV) </li></ul>ANAMNESI (3) ·      Ipertensione accelerata-maligna ·      Ipertensione con aumento recente della creatinina, sia inspiegato che indotto reversibilmente da un ACE-inibitore ·      Ipertensione da moderata a grave, con riscontro occasionale di asimmetria delle dimensioni renali
  27. 27. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>Ipertensione nefrovascolare (INV) </li></ul>ESAME OBIETTIVO ·      Soffio addominale ·      Reperti suggestivi di arteriopatia carotidea o periferica ·      Severa retinopatia
  28. 28. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>Ipertensione nefrovascolare (INV) </li></ul>ESAMI DI LABORATORIO ·     Ipopotassiemia con potassiuria elevata ·     Proteinuria ·     Attività reninica elevata
  29. 29. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>Ipertensione nefrovascolare (INV) </li></ul>PRINCIPALI TEST DIAGNOSTICI NELL’INV ·     Dosaggio della attività reninica plasmatica (PRA) nel sangue periferico, basale e stimolata con captopril (50 mg per os) dopo 1 e 2 ore ·     Dosaggio della PRA nelle vene renali ·     Scintigrafia renale dopo captopril ·     Eco-colorDoppler delle arterie renali ·     Angio-RM ·     TC spirale ·     Arteriografia mediante sottrazione digitale
  30. 30. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>Ipertensione nefrovascolare (INV) </li></ul>TERAPIA <ul><li>Terapia medica (ACE-inibitori, efficaci in circa il 90% dei casi, calcioantagonisti o AII antagonisti) </li></ul><ul><li>Rivascolarizzazione chirurgica </li></ul><ul><li>Angioplastica renale percutanea con o senza applicazione di stent </li></ul>
  31. 31. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>ETIOPATOGENESI </li></ul>2.      Endocrina ·   Acromegalia, ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismo ·  Patologia surrenale corticale (sindrome di Cushing, iperaldosteronismo primitivo, iperplasia corticosurrenale congenita) o midollare (feocromocitoma) ·  Tumori cromaffini extrasurrenalici ·  Carcinoidi
  32. 32. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>ETIOPATOGENESI </li></ul>3.      Coartazione aortica 4.      Gravidanza 5.      Patologie neurologiche 6.      Stress acuto 7.      Aumento volume intravascolare
  33. 33. IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA <ul><li>ETIOPATOGENESI </li></ul>8.      Cause farmacologiche (contraccettivi orali, decongestionanti nasali o simpaticomimetici sistemici, corticosteroidi, FANS, ciclosporina, tacrolimus, litio, liquerizia o preparati a base di carbenoxolone, antidepressivi triciclici, betabloccanti in caso di brusca sospensione, abuso di alcool o stupefacenti)

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