2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia, le tachicardiomiopatie

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”
Cardiomiopatie tachicardia-mediateCardiomiopatie tachicardia-mediate
Stefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

• Primaria
–
dovuta ad un processo
idiopatico a carico del
miocardio
• Secondara
– In
relazione a patologie
SPECIFICHE
– Citotossica
– Infettiva
– Familiare
– Metabolica
CARDIOMIOPATIECARDIOMIOPATIE
Tachicardia - mediateTachicardia - mediate
Cardiomiopatia
tachicardia-mediata (CTM)

• Prevalentemente ad “etiologia” secondaria, evolvono
in CMD
• La PROGNOSI delle CMD è generalmente infausta
• Invero, alcune forme di CMD quando trattate
EFFICACIEMENTE, esitano in un miglioramento
oppure in una risoluzione della CMD stessa
Cardiomiopatie

Cardiomiopatie secondarie
a TACHIARITMIE
• E ben codificata una precisa
ASSOCIAZIONE tra TACHICARDIE e CM
• Le Tachiaritmie Sopraventricolari sostenute tendono ad
associarsi ad una disfunzione VS REVERSIBILE includono:
- Tachicardie Atriali Ectopiche (TAE)
- Tachicardie Giunzionali Non parossistiche (PJRT) -
Fibrillazione Atriale (FA)
• Lo sviluppo di forme di CM è stata ben documentata
anche con le TV

FISIOPATOLOGIA
• Tachiaritmie CRONICHE provocano una
DILATAZIONE vs e la comparsa di MODIFICHE
della morfologia cellulare
Cardiomiopatie
• Invero, il MECCANISMO mediante il quale le
tachiaritmie producono queste modifiche non è ancora
perfettamente definito in tutti I suoi aspetti
• Probabilmente NUMEROSI sono i fattori che
contribuiscono allo sviluppo della DISFUZIONE

Consumo dell’energia miocardica
immagazzinata
Una tachicardia persistente CONSUMA le maggiori
forme di ENERGIA immagazzinata, come è
evidenziato dalla RIDUZIONE dei livelli miocardici di
FISIOPATOLOGIA
Cardiomiopatie
– Creatina
– Fosfo-creatina
– Adenosina trifosfato (ATP)
– Ridotta attività della pompa Na+
-K+
-ATPase

• Un consumo simile dell’ ENERGIA metabolica
immagazzinata è presente in modelli di ISCHEMIA
secondari all’occlusione coronarica ACUTA
FISIOPATOLOGIA
Cardiomiopatie
• I Substrati Metabolici ad ALTA ENERGIA sono
consumati RAPIDAMENTE e si associano a
DISFUNZIONE Ventricolare Sinistra
• Il Consumo dei SUBSTRATI METABOLICI ad alta
energia mediato dalle Tachiaritmie è un fenomeo
REVERSIBILE e può spiegare la REVERSIBILITA’
di queste forme di CARDOMIOPATIE

ISCHEMIA MIOCARDICA
• Anomalie del FLUSSO coronarico subendocardico
sono state trovate nelle CMT
• L’alterazione del FLUSSO CORONARICO si
verifica in associazione con l’elevazione della
pressione cardiaca di riempimento (PTDVSx) e
con l’alterazione della funzione diastolica VSx
FISIOPATOLOGIA
Cardiomiopatie

Anomalie dell’omeosatsi del calcio e
dell’attività dei recettori beta adrenergici
• Anomalie sia a carico dell’attività dei canali del
calcio che del trasporto del calcio attraverso il
reticolo sarcoplasmatico contribuiscono alla
disfunzione miocardica nelle CMT
• Una riduzione della RESPONSIVITA’ dei recettori
beta-adrenergici è stata descritta e può essere
dovuta ad una riduzione della DENSITA’
miocitaria dei recettori beta-1
FISIOPATOLOGIA
Cardiomiopatie

Aritmie associate a Cardiomiopatie
mediate da TACHIARITMIE
• Tachiaritmie associate a CMT comprendono:
- Fibrillazione Atriale
- Tachicardia Atriale Ectopica
- Flutter Atriale
- AVNRT
- Tachicardia
Ventricolare

Fibrillazione Atriale
• Risoluzione di una situazione di CHF dopo
conversione dell’FA a R.S: è stata riportata
Am J Cardiol 1992
- 10 pts (età 22 - 80 yrs) con severa riduzione della LVEF e
presenza di FA con elevata risposta ventricolare
- 9 erano in classe NYHA III o IV 1 era in classe NYHA
II - LVEF INIZIALE compresa
tra 12 to 30% - La Frequenza
Ventricolare è stata controllata in tutti i pts, ed il RS ripristinato in
5 - Al FU (mediana 30
mo.) tutti i pazienti erano asintomatici - LVEF dopo il
trattamento compresa tra il 40 ed il 64%

Eur Heart J 1992
Studio PROSPETTICO efettuato in 17 pts,
età 58±6 aa, con ANGIOCARDIOSCINTIGRAFIA
radionuclidica a riposoDETERMINAZIONE LVEF prima del trattamento e ad un FU mediano di 4.7 mo. dopo CV
RIPRISTINO del RS ottenuto in 12 pts
Dopo ATRF EFFICACE, miglioramento LVEF da 32.1% a 52.9% (p<0.001)
TERZA VALUTAZIONE a 11.7 mo.:
– RS presente in 83% (10/12) dei pts
– 7/12 pts rivaluatati con ANGIOGRAFIA radionuclidica
– MIGLIORAMENTO LVEF ancora presente a 4.7 mo
– Nei 2/12 pts con RICORENZA FA, deterioramento LVEF

Effetti del controllo della F.C.
Numerosi STUDI hanno dimostrato un miglioramento
della classe funzionale NYHA, TOLLERANZA
all’esercizio e QOL in seguito all’ATRF del NAV ed
impianto di un PM, nei pazienti con FA refrattaria
• 10 pazienti (età media 64±13 aa) sottoposti a ATRF del NAV per
CTR FC (refrattarietà AA). FA cronica (n = 9) e Flutter Atriale
ricorrente.
Am J Cardiol 1992
• Valutazione FUNZIONE VS con metodica ECHO entro 24h e
successivamente a 49±18 giorni
• Incremento FS dal 28% (baseline) al 35% al FU (p=0.006)
• Incremento della FS dovuto ad una RIDUZIONE SIGNIFICATIVA
di’ ESD dal 41 al 36 mm

Effetti della FIbA
sulla FUNZIONE ATRIALE
• La FA provoca lo sviluppo di una MIOPATIA Atriale
• La miopatia atriale indotta dalla Tachiaritmia risulta
sia in anomalie della CONTRAZIONE che in
modifiche della FUNZIONE ELETTRICA
• Questi fattori contribuiscono alla
PERPETUAZIONE dell’aritmia (la “fibrillatione
atriale genena fibrillatione atriale”)

Tachicardia Atriale (TA)
• TA forma non frequente di Tachiaritmia
Sopraventricolarfe sinptomatica
• Sono sempre più NUMEROSI i casi descritti in
letteratura di forme di CM associate ad una TA,
che risultano REVRSIBILI dopo ristorazione del
RS con ATRF
Cardiomiopatie

Am J Cardiol 1986
• 8 pazienti (range 5-57 anni) con TSV sintomatico e
non controllata da 2.5 a 41 anni e significativa
riduzione della LVEF
Cardiomiopatie
• 6 pazienti sottoposti a CHIRURGIA
– Ablazione del FOCUS ectopico in 1 paziente
– Ablazione di AP in 5 pazienti
• 1 paziente fu sottoposto ad ablazione chirurgica
del fascio di His
• 1 paziente fu sottoposto ad ablazione a cielo
coperto del sistema di conduzione AV

• Angiografia radionuclidica pre-procedura dimostrò
una LVEF media del 19%
• In seguito al controllo della TACHICARDI si
verificò un marcato miglioramento della LVEF in
6/8 pazienti a riposo ed in 1 altro durante
esercizio
• La LVEF aumentò al 33% a circa 8 giorni (valore
medio) dal trattamento e del 45% a 3.5 mesi
• 7 pazienti rimasero asintomatici nel FU da 11 a 40
mo dopo la procedura correttiva
Cardiomiopatie

Tachicardie Sopraventricolari
da RIENTRO
• Casi di CM mediante da tachicardia sono state
descritte con PJRT, AVNRT e tachicardie da
rientro mediante da AP (AVRT)
• Cardiomiopatie secondarie a TSV incessanti sono
REVERSIBILI in seguito a procedure di ATRF
Cardiomiopatie

Tachicardia Ventricolare
• TVIS e le TV ad origine da RVOT sono aritmie che
possono svilupparsi in CUORI SANI
• In rari casi, queste ARITMIE sono PERSISTENTI o
abbastanza RIPETITIVE da esitare in CM
• L’ATRF può rapresentare la forma terapeutica
RISOLUTIVA della Miopatia
• Il tempo di risoluzione MEDIO è di circa 3 mesi
Cardiomiopatie

RIASSUNTO
• CMT rappresentano una ENTITA’ REALE
• Quando viene stabilito un trattamento adeguato
è possibile ottenere la NORMALIZZAZIONE o
il MIGLIORAMENTO della funzione
VENTRICOLARE
Cardiomiopatie
Aritmie associate a Cardiomiopatie
mediate da TACHIARITMIE (CMT)

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