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CRITERI ESCLUSIONE PER TROMBOLISI                                                  •   Endocardite batterica, pericardite•...
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Somministrazione della terapiatrombolitica e sorveglianza
Scenario trombolisi•   Invio all’UTN II livello PTV•   Trombolisi telemedicina (PTV) ?•   Trombolisi UTN I livello (S. Eug...
Grazie per l’attenzione
Cupini M.L. Il paziente candidato alla trombolisi: protocollo condiviso tra la Medicina d'urgenza e la Neurologia. ASMaD 2012
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Cupini M.L. Il paziente candidato alla trombolisi: protocollo condiviso tra la Medicina d'urgenza e la Neurologia. ASMaD 2012

  1. 1. Il paziente candidato alla trombolisi:protocollo condiviso tra la Medicina d’urgenza e la Neurologia L.M. Cupini, M. Gregori
  2. 2. Accesso in Pronto Soccorso per sospetto ictus Valutazione generale immediata< 10 minuti •ABC e segni vitali •Somministrare O2 con cannula nasale •Accesso venoso, emocromo, elettroliti, coagulazione, HGT •ECG Intervallo di tempo tra l’insorgenza dei sintomi e l’arrivo in PS < 4 ore >6 ore 4-6 ore Emergenza codice ictus Paziente oltre la finestra terapeutica UrgenzaChiamare immediatamente Chiamare il neurologo Chiamare il neurologo il neurologo Richiedere TC encefalo con urgenza Richiedere TC encefaloAvvisare il radiologo della possibilità di trombolisi Rivalutare dopo TC encefalo Terapia standard, Ricovero Il neurologo deve seguire direttamente l’iter del paziente fino alla decisione terapeutica nella finestra temporale prevista
  3. 3. Accesso in PS per sospetto Ictus Valutazione generale immediata e Valutazione neurologica immediata •Breve anamnesi con valutazione inizio dei sintomi •GCS, NIHSS •Richiedere TC (o RM) encefalo (eventuale angio-TC, o angio-RM, o ecocolor TSA e Doppler transcranico)Ictus ischemico•EN in rapido miglioramento? NO Presenza di emorragia alla TC o RMN?•Controllare criteri di inclusione/esclusione•Verificare intervallo sintomi-ricovero SI Paziente candidato alla trombolisi? Consultare il Neurochirurgo NO SI Rivalutare criteri di inclusione/esclusione Terapia medica Ottenere il consenso informato Standard Iniziare il trattamento
  4. 4. CRITERI INCLUSIONE/ESCLUSIONE PER TROMBOLISI Criteri di esclusione generali: • NIHSS >25 e/o vasta lesione ischemica alle neuroimmagini (ASPECTS ≤ 7 ) • Diatesi emorragica nota • Pazienti in terapia anticoagulante orale con INR (International Normalized Ratio) > 1,7 • Sanguinamento in atto o recenteCriteri di inclusione • Storia o sospetto di emorragia intracranica in• Età 18-80 anni atto• Esordio dei sintomi < 4,30 ore • Emorragia Subaracnoidea sospetta• NIHSS compresa tra 4 e 25 • Anamnesi positiva per patologie del sistema• Firma del consenso informato nervoso centrale [neoplasia, aneurisma, intervento chirurgico midollare o cerebrale] • Retinopatia emorragica • Recenti (< 10 giorni) massaggio cardiaco traumatico, parto, puntura di vaso sanguigno non comprimibile (es. vena succlavia o giugulare) • Ipertensione arteriosa grave non controllata PAS > 185 mmHg, o PAD > 110 mmHg o terapia aggressiva necessaria per riportare la pressione arteriosa entro questi limiti
  5. 5. CRITERI ESCLUSIONE PER TROMBOLISI • Endocardite batterica, pericardite• Malattia ulcerosa del tratto gastroenterico (< 3 mesi) • Pancreatite acuta• Aneurisma arterioso, malformazione arterovenosa • Somministrazione di eparina nelle 48 ore precedenti• Neoplasia con aumentato rischio emorragico • APTT eccedente il limite superiore del laboratorio• Grave epatopatia, compresa insufficienza • epatica, cirrosi, ipertensione portale Paziente con storia di ictus e diabete (varici esofagee) epatite attiva concomitante • Ictus negli ultimi 3 mesi• Intervento chirurgico maggiore o trauma grave negli ultimi tre mesi • Conta piastrinica <100.000/mm3• Crisi convulsiva all’esordio dell’ictus • Glicemia < 50 mmg/dl o > 400 mg/dl
  6. 6. “experience now suggests that the decision to administer intravenous rtPA still requires only 3 things:1. a well-known time of onset2. a noncontrast head CT showing no blood3. and a blood pressure in the target range(Other criteria remain the subject of ongoing debate)” 1. Standard Care 2. Randomized Clinical Trials 3. Consensus Statements/Registries 4. Empiric Therapy/Best Judgment
  7. 7. Tong, Neurology 2011
  8. 8. Etiologies of stroke mimicsSafety of tPA in stroke mimics and neuroimaging-negative cerebral ischemia Chernyshev OY et al. Neurology 2010
  9. 9. Ospedale Sant’ EugenioConsenso Informato per l’uso del trombolitico intravenoso,Alteplase (rt-PA) nell’ictus ischemico acutoGentile Signora/e,la presente nota informativa Le viene presentata per darle tutti glielementi di conoscenza necessari per avere il suo consenso informatoper l’uso dell’Alteplase (rt-PA) nell’ictus ischemico acuto entro le 4,5ore dall’insorgenza dell’ictus.Alteplase è un farmaco utilizzato, per il trattamento tromboliticodell’ictus ischemico acuto, negli Stati Uniti dal 1996, in Canada dal1999, in Germania dal 2000 ed in Italia dal 2002.Lei ha dichiarato che l’insorgenza dei sintomi risale alle ore_______
  10. 10. Gestione dell’ipertensione nell’ictus ichemicoFarmaco Boli intravenosi Infusione intravenosa continuaSe PAS >185 e PAD >110Labetalolo 10 mg ev in 1-2 minuti (Ripetibile ogni 10-20 min 2-8 mg/minuto fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg; successivamente ogni 6-8 ore se necesario)Se Labetalolo controindicatoUrapidil 10-50 mg 0,15-0,5 mg/minuto da regolare in base alla risposta pressoriaI pazienti che richiedono più di due dosi di Labetalolo o altri farmaci per ridurre PAS <185 PAD <105 non sono in genere candidatialla trombolisiSe PAD > 140 in 2 Misurazioni (Paziente non candidato alla trombolisi)Nitroprussiato 0,5-1 mg/kg/minutodi sodio
  11. 11. Somministrazione della terapiatrombolitica e sorveglianza
  12. 12. Scenario trombolisi• Invio all’UTN II livello PTV• Trombolisi telemedicina (PTV) ?• Trombolisi UTN I livello (S. Eugenio) ?
  13. 13. Grazie per l’attenzione

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