Linee guida per la fibrillazione atriale

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Linee guida per la fibrillazione atriale

  1. 1. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010 Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della FIBRILLAZIONE ATRIALEAntonio Raviele (Chairman)1 IntroduzioneMarcello Disertori (Chairman)2Paolo Alboni3 Queste Linee Guida sono un aggiornamento 2010 delle Linee GuidaEmanuele Bertaglia4 AIAC 2006 per il trattamento della fibrillazione atriale (FA).1 MoltiGianluca Botto5 aspetti delle Linee Guida precedenti sono stati rivisti alla luce delleMichele Brignole6 evidenze più recenti e nuovi capitoli sono stati aggiunti. Circa le classi di raccomandazione e i livelli di evidenza si è seguitoRiccardo Cappato7 lo schema classico delle linee guida delle società scientifiche cheAlessandro Capucci8 prevede tre classi di raccomandazione e tre livelli di evidenzaMaurizio Del Greco2 (Tabella 1). I seguenti argomenti principali sono stati inclusi inRoberto De Ponti9 queste ultime Linee Guida:Matteo Di Biase10 • aspetti generali e clinici;Giuseppe Di Pasquale11 • valutazione clinico-strumentale del paziente;Michele Gulizia12 • strategia controllo del ritmo vs. controlloFederico Lombardi13 della frequenza;Sakis Themistoclakis1 TABELLA 1. • cardioversione farmacologica;Massimo Tritto14 Classi di raccomandazione • cardioversione elettrica; e livelli di evidenza. • profilassi farmacologica delle recidive; CLASSI DI RACCOMANDAZIONE1 Dipartimento Cardiovascolare, Centro • trattamento “upstream” con farmaciAritmologico e per la Fibrillazione Classe I Evidenza e/o accordo generale non-antiaritmici; sull’utilità e sull’efficacia di una pro-Atriale, Ospedale dell’Angelo, Mestre- • ruolo di pacemaker e defibrillatori per il cedura o di un trattamento.Venezia; 2U.O. Cardiologia, OspedaleS. Chiara, Trento; 3U.O. Cardiologia, trattamento della fibrillazione atriale; Classe II Evidenza meno consolidata e/o diver- genza d’opinione sull’utilitàOspedale Civile, Cento-Ferrara; • ablazione transcatetere; e sull’efficacia di una procedura4 U.O. Cardiologia, Ospedale Civile, • ablazione chirurgica; o di un trattamento.Mirano-Venezia; 5U.O. Cardiologia, • controllo della frequenza ventricolare Classe IIa Peso delle evidenze e delle opinioniOspedale S. Anna, Como; 6Dipartimen-to Cardiologico-Centro Aritmologico, mediante farmaci depressori della con- a favore dell’utilità e dell’efficacia.Ospedale del Tigullio, Lavagna- duzione AV; Classe IIb Utilità ed efficacia meno ben sta-Genova; 7Centro Aritmologico ed bilite. • ablazione del giunto AV e impianto diElettrofisiologico, IRCCS Policlinico Classe III Evidenza e/o accordo generale pacemaker; sull’inutilità, sull’inefficacia e/oSan Donato, Milano; 8 Clinica diCardiologia, Università Politecnica • terapia farmacologica antitrombotica per la pericolosità di una procedura o di un trattamento.delle Marche, Ancona; 9Dipartimento la prevenzione delle tromboembolie;di Cuore, Cervello e Vasi, Ospedale LIVELLI DI EVIDENZA • device per la chiusura dell’auricoladi Circolo e Università dell’Insubria, sinistra. Livello A Dati derivati da più studi clinici ran-Varese; 10Dipartimento Cardiologico, domizzati o metanalisi.Università di Foggia, Foggia; 11U.O. Livello B Dati derivati da un singolo studioCardiologia, Ospedale Maggiore, clinico randomizzato o da studi nonBologna; 12U.O.C. di Cardiologia, randomizzati di grandi dimensioni.Ospedale Garibaldi-Nesima, Catania; Livello C Dati derivati da consenso13 U.O. Cardiologia, Ospedale S. Paolo, di opinione degli esperti e/o da pic-D.M.C.O., Università degli Studi, coli studi, studi retrospettivi, registri.Milano; 14Istituto Clinico HumanitasMater Domini, Castellanza-Varese.
  2. 2. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010 Aspetti generali e clinici da adottare. Una classificazione universalmente accettata appare, peraltro, assolutamente necessa- Definizione ria, al fine di rendere confrontabili gli studi sulla La FA è una tachiaritmia sopraventricolare carat- FA e sull’efficacia delle strategie terapeutiche terizzata da un’attività elettrica atriale caotica e impiegate nelle diverse forme. irregolare che determina la perdita della funzione La classificazione, oggi, più comunemente usata meccanica della contrazione atriale. è la seguente.2,3 La diagnosi di FA è elettrocardiografica: FA di nuova insorgenza: comprende le forme di • il primo elemento che caratterizza la FA all’elet- FA che sono documentate per la prima volta, trocardiogramma (ECG) è la scomparsa delle indipendentemente dalla presenza di sintomi, onde di attivazione atriale (onde P), che vengo- dall’eventuale riconversione spontanea a ritmo no sostituite da rapide oscillazioni della linea sinusale, dalla durata dell’episodio o da eventuali isoelettrica, dette onde di fibrillazione (onde precedenti episodi non documentati. f). Le onde f sono del tutto irregolari, con con- FA ricorrente: comprende qualsiasi forma di tinue variazioni di forma, di voltaggio e degli recidiva di FA. intervalli f-f, hanno frequenza molto elevata FA parossistica: comprende le forme di FA che (400-600/minuto) e durano per tutto il ciclo terminano spontaneamente, generalmente entro cardiaco (sono continue), determinando un 7 giorni (la maggior parte entro le prime 24-48 aspetto frastagliato della linea isoelettrica; ore). • il secondo elemento caratteristico della FA è l’ir- FA persistente: comprende le forme di FA di regolarità degli intervalli R-R. In corso di FA durata superiore a 7 giorni o di durata minore un grande numero di impulsi di origine atriale ma che non si interrompono spontaneamente e raggiunge la giunzione atrio-ventricolare (AV), che necessitano di interventi terapeutici (cardio- ma solo una parte di essi si trasmette effetti- versione farmacologica o elettrica) per la loro vamente ai ventricoli. La quantità di impulsi riconversione a ritmo sinusale. che raggiunge i ventricoli dipende, infatti, dalle FA persistente di lunga durata: comprende le forme caratteristiche elettrofisiologiche del nodo AV e di FA che durano più di un anno. delle altre porzioni del sistema di conduzione, FA permanente: comprende le forme di FA nelle dalla presenza di eventuali vie accessorie, dal quali non sono stati effettuati tentativi di cardio- tono del sistema nervoso autonomo e dall’azione versione o, se effettuati, non hanno avuto successo di farmaci concomitanti. Tutte queste variabili per mancato ripristino del ritmo sinusale o per contribuiscono alla costante variazione di durata recidive precoci dell’aritmia che sconsigliano degli intervalli R-R. ulteriori tentativi di cardioversione. È chiaro come le diverse forme di FA non siano In sintesi, i due elementi fondamentali per la mutuamente esclusive nello stesso paziente diagnosi di FA sono rappresentati dall’assenza di e come nel tempo ogni forma possa virare in onde P e dalla irregolarità degli intervalli R-R. un’altra. In questi casi l’aritmia va etichettata tenendo conto di qual è la forma di FA più di Classificazione frequente osservata. È anche evidente come Sono state proposte numerose classificazioni della una forma parossistica rischi a volte di essere FA, alcune basate sulle caratteristiche elettro- classificata come persistente solo per il fatto che, cardiografiche ed elettrofisiologiche, altre sulle per motivi vari (compromissione emodinamica, caratteristiche cliniche; tuttavia nessuna di esse necessità di evitare la terapia anticoagulante risulta in grado di comprendere pienamente tutti ecc.), si è deciso di eseguire un tentativo di i diversi aspetti dell’aritmia e a oggi non esiste cardioversione prima che si sia atteso il tempo accordo su quale sia la migliore classificazione necessario per il ripristino spontaneo del ritmo62
  3. 3. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atrialesinusale. Rimane, comunque, utile il tentativo scomparsa dell’aritmia stessa.8,11 La terza teoria12di caratterizzare e definire la FA nel momento è fondata sulla presenza di un’“onda madre”in cui giunga alla nostra osservazione, anche al o “rotore” principale a elevatissima frequenza,fine di una reciproca comprensione. situato in atrio sinistro nella regione antrale in vicinanza dello sbocco delle vene polmonari,Eziopatogenesi che guida e mantiene l’aritmia e si propaga alNumerose teorie sono state proposte per spie- rimanente miocardio atriale attraverso “ondegare la genesi della FA. Le tre principali teorie figlie” in modo irregolare, tanto che un’attivitàelaborate al riguardo sono: 1) la teoria dei elettrica completamente desincronizzata di tiporientri multipli; 2) la teoria dell’attività focale ad fibrillatorio viene registrata a distanza dal rotorealta frequenza; 3) la teoria dei rientri localizzati principale, sopratutto in atrio destro.(“rotors”) con conduzione fibrillatoria. La prima Al momento attuale, appare chiaro come questeteoria, proposta da Moe4 e poi confermata da altri differenti teorie sulla genesi della FA abbianoautori,5 spiega la FA sulla base della presenza tra loro molteplici punti di attrito e come cia-di molteplici contemporanei circuiti di rientro, scuna teoria, presa singolarmente, non possacapaci di dare origine a numerosi fronti d’onda universalmente spiegare l’origine della FA neidi depolarizzazione. Tali fronti d’onda, propagan- diversi contesti clinici. Questo perché meccanismidosi attraverso il tessuto atriale, si frammentano aritmogenetici differenti si possono combinaree danno origine a ulteriori numerose onde di variamente nei singoli casi per generare un’arit-attivazione, in grado così di perpetuare l’aritmia. mia con quadro elettrocardiografico simile, maCiò è possibile per un’abnorme dispersione della con fondamento fisiopatologico profondamenterefrattarietà atriale, che condiziona in alcune diverso da paziente a paziente.aree fenomeni di blocco di conduzione, che a Indipendentemente dalle tre teorie principaliloro volta, in presenza di una ridotta velocità proposte per spiegare la FA, è evidente come ledi propagazione dell’impulso elettrico e di una caratteristiche elettriche e anatomiche del tessutomassa miocardica atriale criticamente aumentata, atriale giochino un ruolo fondamentale nel man-determinano l’instaurarsi di una serie di circuiti tenimento della FA, una volta che l’aritmia si èdi rientro. Questa ipotesi è stata avvalorata da instaurata. Appare comunque difficile stabilirestudi elettrofisiologici effettuati con registrazioni nei singoli casi se tali alterazioni rappresentinosimultanee in punti diversi del tessuto atriale. 6 la causa o la conseguenza della FA. Inoltre, non èLa seconda teoria presuppone l’esistenza di uno neppure agevole distinguere le alterazioni ricon-o più foci atriali dotati di aumentata automa- ducibili alla FA da quelle causate da eventualiticità e capaci di generare impulsi elettrici ad cardiopatie associate.alta frequenza. La sede abituale di questi foci è Le alterazioni elettriche che si verificano a livellonelle vene polmonari,7,8 dove le fibre muscolari del tessuto atriale, come conseguenza della FA,non raramente hanno attività automatica e sono vanno sotto il nome di “rimodellamento elet-spesso caratterizzate da un periodo refrattario trico”. Esse consistono essenzialmente in unmolto breve,9,10 condizioni favorenti l’innesco e progressivo accorciamento del periodo refrattarioil mantenimento della FA. Altre zone di origine effettivo e in un rallentamento della velocitàdei foci di attivazione sono la parete posteriore di conduzione degli impulsi. Tali alterazionidell’atrio sinistro, il legamento di Marshall, il aumentano la facilità con cui la FA si innescaseno coronarico, la vena cava superiore e la e rendono sempre meno probabile, nel corsocresta terminale.11 La veridicità di questa ipotesi del tempo, la riconversione spontanea a ritmosi basa sull’osservazione che l’individuazione sinusale e l’efficacia delle strategie utilizzatee l’eliminazione dei foci anomali mediante le per interrompere l’aritmia o ridurne le recidivetecniche di ablazione transcatetere comporta la (concetto della “FA genera la FA”).13 63
  4. 4. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010 Le modificazioni che si verificano a carico della vagale,18,19 un incremento del tono vagale in struttura atriale, invece, sono definite “rimodel- alcuni casi e del tono simpatico in altri, 20 un lamento anatomico”. L’alterazione più spesso incremento del tono adrenergico con perdita di osservata è rappresentata dalla fibrosi e dalla quello vagale,21 oppure un’iniziale incremento perdita della massa muscolare atriale.14 La fibrosi del tono adrenergico seguito da una brusca fase è l’espressione finale di un complesso processo di di predominanza vagale.22 rimodellamento che prevede l’apoptosi cellulare,15 l’aumento dell’attività di enzimi proteolitici e la Epidemiologia deposizione di collagene.16,17 Un ruolo rilevante La FA è l’aritmia sostenuta di più frequente al riguardo sembra essere rivestito dall’infiam- riscontro nella pratica clinica. È stato riportato mazione e dallo stress meccanico, quest’ultimo che la sua prevalenza nella popolazione generale capace di attivare il sistema renina-angiotensina- è poco meno dell’1%: 0,95% nello studio nord- aldosterone e, di conseguenza, di mantenere e americano ATRIA23 e 0,87% nello studio scozzese favorire il rimodellamento e la produzione di di Murphy.24 In due recenti pubblicazioni, comun- fattori pro fibrotici. que, relative a dati raccolti negli Stati Uniti, la Accanto alle modificazioni strutturali, la FA prevalenza è risultata essere più elevata: 1,12% di lunga durata conduce anche a una compro- e 2,5%, con un aumento netto rispetto agli anni missione della normale funzione contrattile precedenti.25,26 Questo andamento sembrerebbe atriale (stunning), che è indicata con il termine confermare le previsioni di un incremento negli di “rimodellamento meccanico”. È evidente Stati Uniti di 2-3 volte del numero dei pazienti come questa compromissione, oltre a un valore affetti da FA entro l’anno 2050 (dagli attuali puramente speculativo, ha anche implicazioni 2,5-6 milioni a 6-15 milioni).23,26 La prevalenza cliniche molto importanti, in particolare nel della FA aumenta con l’aumentare dell’età. Nello decidere la durata della terapia anticoagulante studio ATRIA23 la prevalenza è stata dello 0,1% dopo la cardioversione.2 Infatti, la ripresa della nei soggetti di età < 55 anni e del 9% in quelli contrazione atriale, in alcuni soggetti, può veri- di età > 80 anni; nello studio Framingham la ficarsi solo dopo molti giorni o settimane dal prevalenza è progressivamente salita dallo 0,5% ripristino del normale ritmo sinusale. nella fascia di età tra 50 e 59 anni a 1,8% tra 60 Va, infine, ricordato il ruolo del sistema neuro- e 69 anni, 4,8% tra 70 e 79 anni e 8,8% tra 80 e vegetativo nel determinismo della FA. Come per 89 anni.27 Il 70% dei pazienti affetti da FA ha le altre aritmie cardiache, le variazioni del tono più di 65 anni, con un’età mediana di 75 anni. 28 autonomico possono contribuire a innescare e/o La prevalenza è un po’ maggiore negli uomini mantenere la FA. La stimolazione vagale accorcia rispetto alle donne in tutte le fasce di età (in il periodo refrattario effettivo atriale, requisito media 1,1% contro 0,8%).23 fondamentale perché da una parte l’attività Dati più limitati sono disponibili circa la preva- focale dalle vene polmonari si propaghi oltre la lenza della FA in Italia. Un recente studio pro- giunzione atrio-venosa consentendo così l’innesco spettico condotto in Veneto in una popolazione della FA e perché, dall’altra, l’aritmia si possa di pazienti con età > 65 anni ha mostrato una mantenere una volta innescatasi. Viceversa, un prevalenza del 4,2% tra 65 e 74 anni, 9,4% tra 75 incremento del tono simpatico può accompagnarsi e 84 anni e 17% negli ultra ottantacinquenni. 29 con un aumento dell’attività focale che funge da Se adattiamo alla popolazione italiana attuale trigger per l’aritmia. Studi sulle modificazioni (60 milioni) i dati disponibili nella letteratura dinamiche nel tono autonomico prima dell’inizio internazionale (prevalenza di FA di circa 1,0% della FA nell’uomo hanno evidenziato risultati nella popolazione generale) si può calcolare che diversi a seconda dei diversi contesti clinici. Si il numero dei pazienti affetti da FA nel nostro può verificare infatti un incremento del tono paese sia di 600.000 persone.64
  5. 5. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atrialeL’incidenza della FA è risultata essere di circa nel 28% e permanente nel restante 36%. Nello 0,2% per anno, nello studio Framingham. 30 18% dei pazienti la FA è di nuova insorgenza.36Anche l’incidenza, come la prevalenza, varia con La progressione da un tipo a un altro di FA èl’aumentare dell’età.31-33 I dati della letteratura un’evenienza frequente nella pratica clinica eriportano un’incidenza annua che va da meno dipendente da una serie di fattori. Secondo i datidello 0,02% per i pazienti con età < 40 anni fino dell’Euro Heart Survey, il passaggio da una FAal 3,9% nei pazienti con più di 80 anni.32 Inoltre, inizialmente parossistica a una forma persistente/negli Stati Uniti è stato stimato che il rischio di permanente si verifica nel 15% dei casi dopo unsviluppare FA nel corso della vita, in soggetti di anno di follow-up (nel 46% l’aritmia diventa persi-età > 40 anni, è del 25% (1 paziente su 4), rischio stente e nel 54% permanente).37 In base alla stessache rimane elevato (1 paziente su 6) anche in Survey, una progressione da forma persistenteassenza di storia di scompenso cardiaco o d’in- a forma permanente si osserva nel 30% dei casifarto miocardico.34 Lo stesso è stato osservato nell’arco del primo anno di follow-up, mentreanche in Europa nello studio di Rotterdam in una regressione da forma persistente a formasoggetti di età > 55 anni.35 L’incidenza della FA parossistica è più rara a riscontrarsi e occorreappare leggermente più elevata negli uomini nel 10% dei casi.38 È interessante notare che larispetto alle donne (0,22% per anno contro probabilità che una forma parossistica evolva0,17% per anno).30 Inoltre, essa ha mostrato un in una forma permanente è maggiore nel primograduale aumento nel corso degli ultimi anni. anno di follow-up (8-9%)39,40 e successivamenteAd esempio, nello studio condotto nella contea diventa minore e costante nel tempo (5-5,5%di Olmsted (Minnesota) l’incidenza è aumentata, per anno).40,41 Fattori di rischio indipendenti diin un periodo di osservazione di 20 anni, dallo “cronicizzazione” della FA sono l’età avanzata,0,30% per anno nel 1980 allo 0,37% per anno l’ipertensione, l’ingrandimento atriale sinistro,nel 2000.26 Come per la prevalenza, anche per la presenza di valvulopatia o cardiomiopatia, lol’incidenza non ci sono dati certi riguardanti il scompenso cardiaco e la bronco pneumopatianostro paese. Se assumiamo un’incidenza dello cronica ostruttiva.37,400,2% per anno, si può stimare che il numero dinuovi casi di FA in Italia sia di 120.000 persone Cause, condizioni associateogni anno. e fattori di rischioLe ragioni del forte aumento della prevalenza e Nella maggior parte dei casi di FA è possibiledell’incidenza della fibrillazione atriale nel tempo riscontrare una causa responsabile, una condi-si possono così riassumere: 1) crescita consistente zione favorente o una concomitante patologiadella popolazione mondiale; 2) invecchiamento cardiovascolare associata. In questi casi si parlarapido della stessa con notevole incremento del di FA secondaria.numero delle persone anziane che notoriamente Alcune di queste condizioni possono esseresono a maggior rischio di sviluppare l’aritmia; 3) temporanee e reversibili e in questi casi ilallungamento della sopravvivenza dei soggetti loro trattamento porta spesso alla risoluzioneaffetti da condizioni cliniche che sono strettamente dell’aritmia. Esempi di queste condizioni sonocorrelate alla FA, come ipertensione arteriosa, l’assunzione di alcolici 42 e stimolanti (qualiscompenso cardiaco e coronaropatia. caffeina,43 anfetamine ecc.), alcuni farmaci (qualiCirca la prevalenza dei diversi tipi di FA, si può dopamina, beta-stimolanti, xantine, citostatici,affermare che ciascun tipo, preso singolarmente, antidepressivi, farmaci per la disfunzione eret-rappresenta approssimativamente un terzo di tutti tile ecc.),44 lo stimolo infiammatorio durantei casi di FA; per la precisione, in base ai risultati pericarditi e mio-pericarditi, l’infarto miocardiodella Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation, la acuto, l’embolia polmonare e la riacutizzazioneFA è parossistica nel 36% dei soggetti, persistente di patologie polmonari, l’ipertiroidismo e altri 65
  6. 6. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010 disordini endocrini. La FA è inoltre una condi- presente come a oggi manchi ancora un chiaro zione molto comune e transitoria nel periodo meccanismo di causa-effetto tra questi fattori e post-operatorio di interventi cardiochirugici o di lo sviluppo di FA. chirurgia toracica in generale, verificandosi nel 10-65% dei casi, in media nel 26,7%.45,46 FA isolata o “lone AF” Tra le condizioni più comunemente responsabili Accanto alla FA secondaria esiste una FA pri- della FA troviamo le cardiopatie organiche. Tra mitiva o isolata (“lone”). Per questa si intende queste le più frequenti sono rappresentate dalle val- una FA che colpisce principalmente individui di vulopatie (in particolare la valvulopatia mitralica), giovane età o, comunque, di età < 60 anni che la cardiopatia ipertensiva, la cardiopatia ischemia non presentano segni clinici o ecocardiografici e lo scompenso cardiaco sistolico e diastolico.36,39 di concomitante patologia cardiopolmonare né La FA è di comune riscontro anche in condizioni ipertensione arteriosa né qualsiasi altra causa più rare come la cardiomiopatia ipertrofica, la nota e identificabile di FA.2,65 cardiomiopatia dilatativa, le pericarditi costrittive Essendo la diagnosi di FA isolata una diagnosi e le malattie cardiache congenite. di esclusione, essa deve essere formulata solo I fattori di rischio cardiovascolari connessi dopo un’attenta ricerca di tutte le possibili cause alla comparsa della FA sono rappresentati note di FA. È quindi necessaria un’approfondita dall’ipertensione arteriosa (presente nel 50-65% valutazione clinico-strumentale che includa come dei casi), 23,36 il diabete mellito (presente nel minimo anamnesi, esame obiettivo, misurazione 15-20%),23,36 l’obesità47-49 e il fumo. Di recente sono della pressione arteriosa, esami ematochimici, stati identificati nuovi fattori di rischio della FA. elettrocardiogramma ed ecocardiogramma.65 Tra questi vanno menzionati: l’aumento delle La FA isolata rappresenta l’1,9%-32% (in media concentrazioni ematiche di marker infiammatori50 5-10%) di tutte le forme di FA65 con prevalenza e di attivazione neuro-ormonale,51 una elevata molto variabile a seconda degli studi considerati pressione arteriosa differenziale,52,53 un’aumentata e dei criteri diagnostici utilizzati, e interessa taglia corporea,54 una notevole statura,55 le apnee soprattutto soggetti maschi di giovane età. 66 ostruttive notturne,56-58 la sindrome metabolica59 Questa forma di FA è di particolare interesse per e lo sport di resistenza.60 la sua peculiare storia naturale, caratterizzata da Infine, è importante ricordare il ruolo che il un minor rischio di progressione verso la forma sistema nervoso autonomo può avere nella genesi permanente (29% a 30 anni di follow-up)67 e da della FA.61 Al riguardo, si è soliti distinguere una una minore incidenza di eventi cerebrovascolari, FA vagale e una FA adrenergica. I pazienti con FA scompenso cardiaco e mortalità67-69 almeno nei vagale sono in genere soggetti giovani, maschi, con soggetti di età < 45 anni,67 con un volume atriale episodi di FA parossistica che iniziano di notte, sinistro non ingrandito (< 32 ml/m2)70 e con FA o a riposo e dopo assunzione di cibo o alcol.62 parossistica.71 Non tutti, però, sono d’accordo sul In contrasto, i pazienti con FA adrenergica sono carattere benigno della FA isolata.71,72 Ad esempio, più anziani e spesso con evidenza di cardiopatia nello studio prospettico PARIS 1 la FA isolata organica; gli episodi in tali pazienti si verificano risulta essere un fattore di rischio indipendente durante il giorno e sono associati con esercizio di mortalità cardiovascolare e totale con un OR fisico o stress emozionale.62 La prevalenza della di 4,31 e 1,95, rispettivamente.73 FA vagale è riportata essere del 6%-12%, quella Sembrerebbe inoltre che in questa forma sia della FA adrenergica del 15-16% e quella della dominante il ruolo dei trigger74 (in particolare forma mista vagale-adrenergica del 12%.63,64 delle modificazioni del tono del sistema nervoso Va sottolineato che tutte le condizioni sopra autonomo e dell’azione delle sostanze stimolanti) elencate possono contribuire in varia misura e della predisposizione genetica,75,76 rispetto al alla insorgenza della FA; va, tuttavia, tenuto substrato anatomico atriale.66
  7. 7. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atrialeSintomatologia e impatto a elevato rischio di eventi ischemici cerebrali,sulla qualità di vita pur in presenza di ritmo sinusale. Va comunqueCirca il 70% dei pazienti con FA presenta sin- detto al riguardo che deve essere ancora chiaritotomi.36 Tra i sintomi più comuni troviamo le qual è il reale significato clinico e prognostico dipalpitazioni (54%), che sono più frequenti nelle episodi sporadici e brevi (da qualche secondoforme parossistiche, e la dispnea (44%), che è a meno di 24 ore) di FA asintomatica. In baseprevalente nelle forme permanenti. Altri sintomi ad alcuni dati della letteratura,83,92,93 infatti, solodi comune riscontro sono la facile affaticabilità e episodi recenti di FA di durata consistente (>astenia (14%), il dolore toracico (10%), le vertigini 5-24 ore) sono associati a un maggiore rischioe meno spesso la sincope (10%).39 tromboembolico.La FA può, comunque, decorrere in maniera L’impatto della FA sulla qualità di vita èdel tutto asintomatica (silente), rappresentando, influenzato dal tipo di paziente analizzato,quindi, soltanto un reperto occasionale all’ECG dato che alcuni pazienti sono completamentestandard. 26,36,77 Di recente, è stata proposta asintomatici. 36 Tuttavia, i dati disponibili indall’EHRA una classificazione dei sintomi della letteratura mostrano una ridotta qualità di vitaFA che tiene conto della presenza e dell’intensità dei soggetti con FA rispetto ai controlli sani,degli stessi.77bis La classe I di questa classifi- con un punteggio più basso del 16-30% di tutticazione corrisponde all’assenza di sintomi; la i parametri comunemente presi in esame.94,95 Inclasse II a sintomi lievi senza compromissione numerosi studi, inoltre, è stato dimostrato comedella normale attività giornaliera; la classe III a interventi mirati al mantenimento o al ripristinosintomi severi con compromissione della normale del ritmo sinusale, mediante terapia farmaco-attività giornaliera; la classe IV, infine, a sintomi logica, cardioversione elettrica, terapia ablativadisabilitanti con interruzione della normale transcatetere o chirurgica, siano associati a unattività giornaliera. Nello stesso paziente la miglioramento della qualità di vita, valutataFA può manifestarsi in maniera sintomatica o mediante questionari SF-36 sullo stato di salutesilente in occasioni diverse e a volte episodi di o score specifici per pazienti affetti da FA.94-101 IlFA silente possono precedere quelli sintomatici peggioramento della qualità di vita dei soggetti(nel 17% dei casi).78 La frequenza di riscontro con FA è simile o addirittura più accentuato didella FA asintomatica varia notevolmente in quello dei pazienti sottoposti ad angioplasticaletteratura in funzione, soprattutto, del metodo coronarica o dei pazienti con infarto miocardicodi registrazione elettrocardiografico utilizzato o scompenso cardiaco.95e del contesto clinico del paziente. Si passa dapercentuali del 16-25% come riscontro fortuito Mortalità e morbilitànell’ECG standard26,36,77 al 56-70% del monitorag- La FA è associata a un rischio aumentato digio elettrocardiografico transtelefonico durante mortalità, eventi ischemici cerebro-vascolari eterapia con farmaci antiaritmici,79,80 al 51-74% delle scompenso cardiaco.registrazioni fatte dalle memorie dei pacemaker Nello studio di Framingham è stato dimostratoe ICD.81-83 Dopo ablazione le percentuali sono più come la presenza di FA aumenti il rischio dibasse (0-20%) anche quando si impiegano sistemi morte di 1,5 volte negli uomini e 1,9 volte nelledi registrazione sofisticati, quali la trasmissione donne, in maniera indipendente dalla presenzatranstelefonica giornaliera, l’Holter di 7 giorni e di altre eventuali patologie cardiovascolarile memorie dei device impiantati.84-91 concomitanti o dalla fascia di età considerata. 102L’elevata prevalenza della FA asintomatica ha Nello studio AFFIRM, la mortalità a 5 anni deiimplicazioni importanti sulla strategia terapeutica pazienti fibrillanti (età > 65 anni) è stata di circada adottare, in particolare sulla necessità di prose- 4,5% per anno.103 La mortalità è maggiore neiguire la terapia anticoagulante orale nei pazienti pazienti cardiopatici, ma anche in soggetti senza 67
  8. 8. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010 patologie di rilievo, la presenza di FA sembra Framingham, l’incidenza cumulativa di demenza comportare, di per sé, un maggior rischio di dopo il primo riscontro di FA è del 2,7% a 1 anno morte.73 In metà/due terzi dei casi la causa e del 10,5% a 5 anni.121 Infarti miocardici silenti del decesso nei pazienti fibrillanti è un evento multipli sono stati considerati responsabili di cardiovascolare,39,104 soprattutto stroke o scom- questi disturbi.108,109,111,124 Altre possibili cause penso cardiaco. sono lo scompenso cardiaco generato dalla FA La FA è un fattore di rischio indipendente per e la disfunzione micro circolatoria determinata stroke. Il tasso annuale di complicanze trombo- dall’ipertensione arteriosa che spesso coesiste emboliche è considerevolmente più elevato nei con la FA.123 pazienti con FA (4,5%) rispetto ai soggetti di FA e scompenso cardiaco sono due condizioni controllo (0,2-1,4%), 105,106 con un aumento di 5 che spesso coesistono. Circa un terzo dei pazienti volte27 e con un’incidenza di stroke invalidante con FA ha storia di scompenso cardiaco23 e dal 10 del 2,5%.105 Tale percentuale sale a oltre il 7% se al 30% dei pazienti scompensati ha storia di FA.2 si sommano anche i TIA e gli stroke silenti. 107-111 La prevalenza della FA nello scompenso cardiaco La FA è responsabile del 15-18% di tutti i casi aumenta con l’aumentare della classe funzionale di stroke.32,112 Circa una persona su tre affetta NYHA (da 4% in classe I a 50% in classe IV).2 La da FA nel corso della vita va incontro a stroke. frequente coesistenza di FA e scompenso cardiaco Inoltre, gli stroke dovuti a FA comportano una è giustificata dal fatto che entrambe le condizioni prognosi peggiore, con una maggiore prevalenza condividono gli stessi fattori di rischio e che di invalidità a distanza (rischio aumentato la presenza dell’una predispone allo sviluppo del 50%) e una maggiore mortalità (33% a 3 dell’altra. In effetti, una volta che una delle due mesi contro 20% nei pazienti senza FA). 112,113 Il condizioni si manifesta, l’altra fa seguito con una rischio di stroke nei pazienti con FA aumenta progressione abbastanza rapida: 3,3% per anno con l’aumentare dell’età e passa da 1,5% nei per quanto riguarda lo scompenso cardiaco in pazienti con età compresa tra 50 e 59 anni a pazienti con FA e 5,4% per quanto riguarda la FA 23,5% nei pazienti con età compresa tra 80 e in pazienti scompensati.125 In base allo studio di 89 anni.27 Oltre all’età avanzata, i principali Framingham, la comparsa di scompenso cardiaco fattori clinici predittivi di stroke nei pazienti nei pazienti con FA comporta un incremento di con FA comprendono lo scompenso cardiaco, mortalità del 2,7% negli uomini e del 3,1% nelle l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito e donne.125 Allo stesso modo, l’insorgenza di FA un pregresso evento cerebro-vascolare (TIA o nei pazienti con scompenso cardiaco aumenta stroke).114 Quest’ultimo rappresenta il fattore di la mortalità dell’1,6% negli uomini e del 2,7% rischio più importante associato a un‘incidenza nelle donne.125 annua di stroke > 5%, tale da giustificare, di Molti meccanismi possono spiegare la coesistenza per sé, l’indicazione alla terapia anticoagulante e lo stretto legame tra FA e scompenso cardiaco. orale. Altri fattori di rischio “minori” sono il La perdita del contributo atriale al riempimento sesso femminile, l’età tra 65 e 74 anni, la car- ventricolare, l’elevata frequenza, l’irregolarità diopatia ischemica, in particolare un pregresso di durata dei cicli cardiaci e il ridotto tempo di infarto, la vasculopatia periferica e la presenza diastole durante FA portano a una riduzione di placche aortiche.115 della portata cardiaca126 e le aumentate pres- Il rischio annuale di stroke per i pazienti con FA sioni di riempimento nello scompenso cardiaco parossistica (2,6-3,2%) è paragonabile a quello dei favoriscono lo stress di parete, la dilatazione 127 pazienti con FA permanente (2,9-3,3%).116-119 e la fibrosi atriale. Anche l’aumento del tono La FA sembra associata anche a un aumentato adrenergico e l’attivazione bioumorale tipiche rischio di perdita di memoria, decadimento dello scompenso cardiaco cronico contribuiscono cognitivo e demenza.120-123 In base allo studio di a determinare quelle modificazioni del substrato68
  9. 9. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atrialeelettrico che sono considerate responsabili dell’in- gestione dei pazienti con FA di 6,65 miliardi disorgenza della FA.128 dollari.134 È interessante notare come il numeroInfine la FA è la causa più comune della cosid- dei ricoveri per FA negli Stati Uniti è aumentatodetta tachicardiomiopatia, una cardiomiopatia di 2-3 volte nel periodo di tempo che va dal 1985dilatativa che si sviluppa nei pazienti con FA al 1999.135 I recenti risultati dello studio europeopersistente o permanente a elevata frequenza Euro Heart Survey sulla FA hanno permesso didi risposta ventricolare (> 90-100 battiti/minuto stimare l’impatto economico della FA in 5 paesia riposo), caratterizzata da severa disfunzione europei: il costo medio per ogni ricovero ospeda-ventricolare sinistra parzialmente o totalmente liero è risultato di 1363, 5252, 2322, 6360 e 6445reversibile dopo ripristino del ritmo sinusale o euro rispettivamente in Grecia, Italia, Polonia,adeguato controllo della frequenza.129 I mecca- Spagna e Olanda e il costo medio annuo pernismi alla base dello sviluppo della tachicar- paziente è stato di 1507, 3225, 1010, 2315, e 2328diomiopatia non sono chiari, tuttavia modelli euro.136 I più importanti determinanti della spesaanimali suggeriscono un possibile ruolo per sono risultati le ospedalizzazioni e le procedurel’ischemia miocardica e l’accumulo di calcio interventistiche, che influiscono per il 70% dellaintracellulare.129 somma totale. Il costo complessivo annuo in Italia per i pazienti con FA è risultato di 3286Impatto economico milioni di euro, decisamente maggiore della spesaEssendo la FA una condizione così diffusa e in sostenuta dagli altri quattro paesi coinvolti nellocontinua crescita nella popolazione generale, ed studio (272 milioni per la Grecia, 526 milioniessendo, per la sua morbilità, causa frequente di per la Polonia, 1545 milioni per la Spagna e 554accesso alle strutture ospedaliere e di ricovero, milioni per l’Olanda). La differenza è riconduci-risulta ovvio come essa abbia un impatto notevole bile essenzialmente alla maggiore durata e costonell’utilizzo delle risorse economiche. Al di là della degenza ospedaliera (4 giorni).136delle cure iniziali necessarie al momento della Un precedente studio italiano, lo studio FIRE,137diagnosi dell’aritmia, il costo complessivo è inol- aveva già sottolineato il notevole impatto dellatre fortemente influenzato anche dalla gestione FA sulle strutture ospedaliere. La FA infatti hacronica dei pazienti, in particolare dall’impiego e rappresentato l’1,5% di tutti gli accessi al Prontomonitoraggio della terapia anticoagulante orale Soccorso e il 3,3% di tutti i ricoveri ospedalieri nele dalla profilassi farmacologica delle recidive. periodo di osservazione di un mese. Dei pazientiLo studio francese COCAF ha stimato il costo presentatisi al Pronto Soccorso con FA, la mag-annuale di ogni singolo paziente pari a circa gior parte (62%) è stata ricoverata. La degenza3000 euro.130 Le ospedalizzazioni influiscono per media è risultata di 7 giorni e il 42% dei soggettila maggior parte della spesa complessiva (52%), ammessi in Cardiologia sono stati ricoverati inseguite dai farmaci (23%), visite specialistiche unità di cura intensiva o semi-intensiva.(9%) e indagini strumentali (8%). Dati analoghi In conclusione, dai dati presentati si può conclu-sono stati riportati per il Regno Unito dove i dere come i pazienti con FA richiedano un utilizzocosti per l’assistenza dei pazienti con FA hanno massiccio di risorse sanitarie, considerando gliinciso nell’anno 2000 per lo 0,9-2,4% dell’intera accessi al Pronto Soccorso, i ricoveri ospedalieri,spesa sostenuta dal servizio sanitario naziona- le visite ambulatoriali, l’impiego di farmaci, lele.131 Negli Stati Uniti la FA rappresenta la causa procedure interventistiche e gli esami di labo-dell’1% di tutti i ricoveri ospedalieri e il 34% di ratorio. A questi costi vanno inoltre aggiuntetutti i ricoveri per aritmie.132,133 Nell’anno 2001 il tutte le risorse utilizzate per la gestione dellenumero di ricoveri per FA come diagnosi prin- complicanze legate alle conseguenze invalidanticipale sono stati circa 350.000, con una degenza degli eventi cerebro-vascolari, sicuramente unamedia di 3,6 giorni e una spesa annua globale di quota non trascurabile. 69
  10. 10. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010 TABELLA 2. Valutazione clinico-strumentale del paziente Valutazione con FA. clinico-strumentale INDAGINI DI MINIMA del paziente Anamnesi ed esame obiettivo • Familiarità per FA La valutazione iniziale del paziente con FA certa • Sintomi legati alla FA ed eventuali altri sintomi o sospetta include l’anamnesi, l’esame obiettivo • Tipo di FA (primo episodio, FA parossistica, persistente, e alcuni accertamenti (Tabella 2). permanente) • Data del primo accesso o del riscontro della FA Anamnesi ed esame obiettivo • Frequenza e durata degli accessi L’indagine anamnestica è rivolta a stabilire i • Eventuali fattori precipitanti e modalità di interruzione della FA sintomi legati alla FA, l’eventuale presenza di • Risposta clinica alla somministrazione di farmaci sintomi di natura cardiaca al di fuori dell’accesso • Presenza di una cardiopatia sottostante o di fattori tachiaritmico (per esempio dispnea, dolore pre- extracardiaci potenzialmente responsabili cordiale) e di sintomi di altra natura. Debbono, (per es. ipertiroidismo, abuso di alcol) inoltre, essere definiti, nei limiti del possibile, Indagini strumentali il pattern aritmico (primo episodio, FA paros- • Elettrocardiogramma • Ecocardiografia transtoracica sistica, persistente, persistente di lunga durata • Esami di laboratorio (TSH, FT4, emocromo, elettroliti o permanente), la data del primo episodio (o la sierici, esami che esplorano la funzionalità renale ed data del riscontro se il paziente è asintomatico), epatica) la frequenza degli episodi, la loro durata, l’even- ULTERIORI INDAGINI DA VALUTARE CASO PER CASO tuale presenza di fattori scatenanti, la modalità • Rx torace di interruzione della tachiaritmia (spontanea, • Test da sforzo mediante farmaci o cardioversione elettrica), • Monitoraggio elettrocardiografico (Holter di durata variabile, event recorder, loop recorder esterno, la risposta alla somministrazione di farmaci, telemetria ambulatoriale, trasmissione transtelefonica, la presenza di una cardiopatia sottostante e di loop recorder impiantabile) fattori extracardiaci potenzialmente responsabili • Ecocardiografia transesofagea (per esempio ipertiroidismo, abuso di alcol) e • Studio elettrofisiologico l’eventuale familiarità per FA. • Coronarografia • Tomografia assiale computerizzata/Risonanza magnetica L’esame obiettivo può far sorgere il sospetto di cardiaca FA mediante il riscontro di un polso aritmico o di pulsazioni irregolari al giugulo o di varia- zioni di intensità del primo tono cardiaco. Può, che sul ritmo cardiaco, anche sulla presenza di inoltre, svelare la presenza di una cardiopatia ipertrofia ventricolare, preeccitazione ventri- sottostante, in particolare una valvulopatia o colare, blocchi di branca, necrosi miocardica, uno scompenso cardiaco. aritmie concomitanti e sulla durata e morfologia dell’onda P.138 Indagini di minima L’ecocardiografia transtoracica è di estrema utilità Gli esami che devono essere sempre eseguiti in per valutare l’esistenza di una cardiopatia sotto- un paziente con FA sono, oltre all’elettrocardio- stante; tale indagine consente infatti di definire gramma, alcuni esami di laboratorio e l’ecocar- la presenza di una valvulopatia e la sua gravità, diogramma. L’utilizzo di altri accertamenti va le dimensioni degli atri, ipertrofie o dilatazioni valutato caso per caso (Tabella 2). ventricolari, la funzione ventricolare sinistra e La diagnosi di FA richiede una documenta- destra, le pressioni polmonari e un eventuale zione elettrocardiografica in almeno una sin- versamento pericardico. gola derivazione registrata durante l’aritmia. Gli esami di laboratorio da eseguire sono gli ormoni L’elettrocardiogramma fornisce informazioni, oltre tiroidei (TSH, FT4), gli elettroliti sierici, l’emo-70
  11. 11. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atrialecromo e gli esami che esplorano la funzionalità In uno studio randomizzato, l’impianto precocerenale ed epatica, anche ai fini dell’eventuale di questo device, in pazienti con palpitazioni discelta di un farmaco antiaritmico.139 origine sconosciuta, è risultato più costo-efficace di una strategia diagnostica tradizionale com-Ulteriori indagini da valutare prendente Holter, event recorder, loop recordercaso per caso esterno e studio elettrofisiologico intracavitario.143Di volta in volta possono essere indicati ulteriori I vari sistemi di monitoraggio ambulatorialeaccertamenti (Tabella 2). dell’ECG sono anche utili per svelare eventualiL’Rx torace è utile in presenza di dispnea per episodi asintomatici di FA e stabilire, di conse-valutare se tale sintomo è di origine cardiaca, guenza, il reale successo del trattamento (farmaciattraverso l’analisi del circolo polmonare. o ablazione) e la necessità di continuare unaConsente inoltre di svelare patologie polmonari terapia anticoagulante orale.144 Infine, il moni-che in qualche modo possono essere in rapporto toraggio secondo Holter viene spesso impiegatocon la FA (vedi BPCO). Importante ricordare in pazienti con FA permanente per valutare ilal riguardo la possibilità di svelare con l’Rx comportamento della frequenza cardiaca primatorace un’interstiziopatia polmonare indotta da o dopo la somministrazione di farmaci.amiodarone. L’ecocardiografia transesofagea è indicata quandoIl test da sforzo è indicato in presenza di segni si intende eseguire una cardioversione elettricae/o sintomi sospetti di cardiopatia ischemica, o dopo 48 ore dall’inizio della FA, in pazienti cheper escludere un’ischemia miocardica inducibile non sono già in terapia anticoagulante orale, alprima di iniziare un trattamento antiaritmico fine di identificare formazioni trombotiche in atriocon farmaci di classe IC, o per valutare il com- sinistro.145,146 L’esame è anche raccomandato alloportamento della frequenza cardiaca durante stesso scopo prima di una procedura di ablazioneesercizio fisico in pazienti con FA permanente transcatetere della FA. L’ecocardiografia transeso-e palpitazioni e/o dispnea da sforzo. Quando fagea, infine, permette, di quantificare la velocitànecessario, tale test può essere seguito da un di flusso in auricola sinistra e la presenza di ecoesame coronarografico. contrasto spontaneo, fattori predittivi importantiIl monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale di aumentato rischio tromboembolico.con tecniche differenti è indicato in pazienti con Lo studio elettrofisiologico è generalmente di scarsapalpitazioni tachiaritmiche sospette per una FA utilità nei pazienti con FA. Appare indicatoparossistica ma senza precedente documentazione qualora si sospetti che la FA sia innescata daelettrocardiografica dell’aritmia.140 Il monitoraggio un’altra tachicardia, in particolare una tachicardiasecondo Holter (di durata variabile da 24 ore a 7 parossistica sopraventricolare reciprocante o ungiorni) o il loop recorder esterno o un sistema di flutter atriale; in presenza di tale riscontro lotelemetria cardiaca mobile ambulatoriale sono i studio elettrofisiologico può offrire importantisistemi da preferire in caso di sintomi frequenti; informazioni ai fini terapeutici.l’event recorder o un sistema di trasmissione In rari pazienti nei quali emerge un chiarotranstelefonica intermittente dell’ECG o il loop rapporto fra insorgenza della FA e disturbirecorder impiantabile sono, invece, i sistemi gastroenterici possono essere indicati esami atti amigliori in caso di sintomi rari (un episodio ogni definire la natura dell’affezione gastroenterologicamese o più sporadicamente).141 Il loop recorder (grastroduodenoscopia, ecografia addominaleimpiantabile, nella sua versione più recente, ecc.). Va rilevato, tuttavia, che nella pratica cli-è apparso sufficientemente sensibile (96,1%) e nica corrente, soprattutto nei reparti di Medicinaspecifico (85,4%) per il riconoscimento della FA e interna, vi è un abuso nell’utilizzo di questeha, inoltre, il vantaggio di poter essere utilizzato indagini che quando eseguite sistematicamenteper periodi di tempo prolungati (oltre 3 anni). 142 non risultano di utilità diagnostica. 71
  12. 12. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010 Fra gli esami emergenti è opportuno citare la segnalato che solo il 23% dei pazienti in terapia tomografia assiale computerizzata multislice e la con amiodarone era in ritmo sinusale alla fine del risonanza magnetica cardiaca, utili per definire follow-up e che solo il 56% dei pazienti sottoposti con precisione l’anatomia dell’atrio sinistro e a cardioversione elettrica aveva mantenuto il delle vene polmonari in previsione di procedure ritmo sinusale. interventistiche di ablazione transcatetere o chirurgica della FA. STAF (Strategies of Treatment È opportuno sottolineare che tutti questi accer- of Atrial Fibrillation)149 tamenti, al di fuori di quelli di minima, vanno Questo studio, la cui popolazione era costi- eseguiti con un approccio critico, evitando tuita da 200 pazienti con un’età media di 67 esami che non aggiungano informazioni utili a anni, affetti da FA persistente e seguiti per un quelle già in nostro possesso e riservando la loro follow-up medio di 20 mesi, non ha mostrato esecuzione a reali scopi diagnostico-terapeutici differenze statisticamente significative tra le fondati e utili per il singolo paziente. due strategie, se non un lieve incremento della mortalità totale (4,9% vs. 2,5% per anno) nel gruppo controllo della frequenza e un aumento delle ospedalizzazioni nel gruppo controllo del Strategia controllo del ritmo ritmo. È interessante notare che la percentuale vs. controllo della frequenza di pazienti del gruppo di controllo del ritmo Dalla fine degli anni Ottanta si è sviluppato un che era in ritmo sinusale alla fine dello studio, vivace dibattito su quale sia la strategia migliore anche dopo ripetute cardioversioni elettriche, in pazienti affetti da FA persistente: se sforzarsi non superava il 40%. a tutti i costi di ripristinare e mantenere il ritmo sinusale attraverso ripetute cardioversioni elet- RACE (Rate Control vs. Electrical triche e l’uso di farmaci antiaritmici, o se trattare Cardioversion for Persistent Atrial questi pazienti con farmaci depressori del nodo Fibrillation)150 AV per rallentare la risposta ventricolare in corso Questo studio, che ha arruolato 522 pazienti di FA che è la principale responsabile dei sintomi. prevalentemente ad alto rischio tromboembolico Queste due strategie terapeutiche hanno oggi con recidiva di FA persistente dopo una prima preso il nome di controllo del ritmo e controllo della cardioversione elettrica, non ha dimostrato alcuna frequenza e sono state oggetto di confronto in sei superiorità di una strategia terapeutica sull’altra diversi studi randomizzati (Tabella 3). al follow-up di 2,3 anni per quanto riguarda l’end- point primario combinato, ma semplicemente una Studi clinici randomizzati tendenza verso una minore incidenza di eventi I risultati di questi studi vengono qui di seguito nel gruppo controllo della frequenza (17,2 % vs. succintamente presentati. 22,6%). Anche in questo studio solo il 39% dei pazienti del gruppo di controllo del ritmo era PIAF (Pharmacologic Intervention effettivamente in ritmo sinusale al termine del in Atrial Fibrillation)147,148 follow-up. Inoltre, sempre nel gruppo controllo Questo studio, la cui popolazione era costituita del ritmo, era possibile notare una maggior da 225 pazienti con FA persistente di durata incidenza di eventi tromboembolici. compresa tra 7 e 360 giorni, seguiti per un anno, ha mostrato una migliore tolleranza all’esercizio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up fisico senza miglioramento nella qualità della Investigation of Rhythm Management)103 vita e un maggior numero di ospedalizzazioni Questo studio, che ha arruolato 4060 pazienti di nel gruppo controllo del ritmo. Va comunque età superiore a 65 anni o con almeno un altro72
  13. 13. TABELLA 3. Studi randomizzati di controllo del ritmo vs. controllo della frequenza. Complicanze Follow- Sex Ritmo trombo- Età up M sinusale End-point Mortalità emboliche/ Trial Anno N. pz (anni) (mesi) (%) (%) primario (%) emorragiche Farmaci Commenti PIAF 2000 252 61,5 12 Miglioramento Migliore tolleranza sintomatologia allo sforzo e maggior Rate 125 61 ± 9 74 10 1,6 N.R. Dilzene (QOL con SF36) numero di ospedalizza- Rhythm 127 60 ± 10 72 56 1,6 N.R. Amiodarone zioni nel gruppo controllo del ritmo STAF 2003 200 67 22 End-point combinato: QOL equivalente. morte, stroke, Nessuna differenza tra Rate 100 65 ± 9 68 9 4,9 0,6 Beta-bloccanti/ TIA, embolie le due strategie. Lieve digitale sistemiche ↑della mortalità totale Calcio-antagonisti nel gruppo “frequenza”. Rhythm 100 66 ± 9 59 38 2,5 3,1 Sotalolo, Amiodaro- ↑ ospedalizzazioni nel ne, Farmaci classe I gruppo “Ritmo” RACE 2002 522 68 27 End-point combinato: Nessuna differenza morte CV, tra le due strategie. Rate 256 68 ± 9 61 10 17 5,5 Beta-bloccanti/ insufficienza cardiaca, Migliore QOL in pazienti digitale eventi tromboembolici, con FA sintomatica Calcio-antagonisti sanguinamento, Rhythm 266 68 ± 8 67 39 impianto PM, effetti 13 7,9 Flecainide, collaterali da farmaci propafenone, antiaritmici amiodarone HOT CAFÈ 2004 205 61 20 Morte totale, stroke Nessuna differenza tromboembolico, tra le due strategie. Rate 101 60 ± 18 N.R. N.R. 1 1 Beta-bloccanti/ tolleranza sforzo, Migliore tolleranza digitale complicanze allo sforzo nel gruppo Calcio-antagonisti da farmaci “Ritmo” Rhythm 104 60 ± 11 60,5 N.R. 2,9 2,9 Amiodarone AFFIRM 2002 4060 69,7 42 Mortalità totale Nessuna differenza tra le due strategie. Eccesso Rate 2027 70 ± 9 59,4 35 21 6 Beta-bloccanti/ di mortalità nel gruppo digitale Calcio- “Ritmo”per patologie antagonisti polmonari Rhythm 2033 70 ± 9 62,1 63 24 7,5 Amiodarone, disopiramide, flecainide/moricizina, procainamide, propafenone, chinidina/sotalolo AF-CHF 2008 1376 67 37 Mortalità per cause Nessuna differenza cardiovascolari tra le due strategie. Più Rate 694 67 ± 11 85 30 25 4 Beta-bloccanti/ frequenti ospedalizzazio- Digitale Calcio- ni per fibrillazione atriale antagonisti e bradi aritmie Rhythm 682 66 ± 11 78 73 27 3 Amiodarone, nel gruppo “Ritmo” LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale Sotalolo, Dofetilide73
  14. 14. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010 fattore di rischio per ictus o morte, ha incluso medio era di 1,7 anni, al termine del quale il sia pazienti con episodi di FA di breve durata 63,5% dei pazienti nel gruppo controllo del ritmo e terminazione spontanea sia pazienti con FA manteneva il ritmo sinusale. persistente sottoposti a cardioversione. La durata media del follow-up è risultata di 3,5 anni con AF-CHF (Rhythm Control versus Rate un periodo massimo di osservazione di 6 anni, Control for Atrial Fibrillation and Heart al termine del quale è stata riscontrata una Failure)154 tendenza all’incremento di mortalità totale nel Questo studio, pubblicato nel 2008, ha confrontato gruppo controllo del ritmo (26,7% vs. 25,9%, p = le due strategie di trattamento in 1376 pazienti 0,08). Una sottoanalisi dell’AFFIRM104 ha docu- con disfunzione ventricolare sinistra (FE ≤ 35%) mentato un significativo incremento di 1,5 volte e sintomi di scompenso cardiaco, seguiti per un del rischio di mortalità non cardiovascolare nel periodo medio di 37 mesi. Lo studio AF-CHF è braccio controllo del ritmo (p = 0,0007), dovuto stato condotto perché negli studi randomizzati a un eccesso di mortalità per cancro polmonare precedenti solo una minoranza dei pazienti arruo- e patologie polmonari, probabilmente legato lati presentava disfunzione ventricolare sinistra. all’utilizzo dell’amiodarone. Inoltre, un’analisi I risultati hanno dimostrato che, nei pazienti post hoc ha mostrato che la persistenza del scompensati, la strategia di controllo del ritmo ritmo sinusale che si ottiene senza l’utilizzo dei non riduce la mortalità per cause cardiovascolari farmaci antiaritmici aumenta la sopravvivenza, rispetto alla strategia di controllo della frequenza mentre l’impiego di questi la riduce.151 Sia in (27% vs. 25%; P = 0,53). Inoltre, non sono state questo studio che nello studio RACE, gli eventi riscontrate differenze significative neppure per tromboembolici si sono verificati in percentuale gli end-point secondari di mortalità per tutte le maggiore nel gruppo controllo del ritmo, in cause, peggioramento dello scompenso o ictus. particolare nei pazienti che avevano interrotto Nel gruppo controllo del ritmo si è verificata l’assunzione di warfarin o che avevano l’INR a una maggiore percentuale di ospedalizzazioni livelli non terapeutici (INR < 2), probabilmente per fibrillazione atriale (4% vs. 9%; P = 0,001) a causa di recidive asintomatiche di FA occorse e per bradiaritmie (6% vs. 3%, P = 0,02). Anche nonostante l’uso di farmaci antiaritmici.152 Al facendo un’analisi di efficacia e considerando solo follow-up di 5 anni, il 63% dei pazienti del i pazienti che hanno effettivamente mantenuto il gruppo controllo del ritmo era effettivamente in ritmo sinusale nel follow-up per la maggior parte ritmo sinusale, mentre la percentuale scendeva del tempo (92%), non si sono trovate differenze al 34,6% nel gruppo controllo della frequenza. statisticamente significative.155 Infine, anche nello studio AFFIRM, come negli studi precedenti, il numero di ospedalizzazioni Insegnamenti degli studi clinici era superiore nel gruppo controllo del ritmo. e conclusioni I risultati degli studi randomizzati menzionati HOT CAFÈ (How to Treat Chronic Atrial dimostrano chiaramente che molti pazienti con Fibrillation)153 FA persistente possono essere trattati, oggi, in Questo studio, che ha arruolato 205 pazienti affetti maniera opportuna con una strategia di controllo da FA persistente non valvolare, tutti sottoposti a della risposta ventricolare media senza che tale terapia anticoagulante, non ha mostrato differenze scelta determini un significativo aumento di statisticamente significative tra le due strategie mortalità o di incidenza di eventi tromboem- di trattamento, se non una minore percentuale bolici. Sarebbe tuttavia improprio trasformare di ospedalizzazioni nel gruppo controllo della le conclusioni di questi studi in un’indicazione frequenza e una migliore tolleranza all’esercizio assoluta per proporre la strategia di controllo nel gruppo controllo del ritmo. Il follow-up della frequenza alla maggior parte dei pazienti74
  15. 15. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale eseguiti è anche emerso che la terapia anticoa- TABELLA 4. Raccomandazioni generiche per la scelta gulante orale, indipendentemente dal ripristino della strategia di trattamento della FA. del ritmo sinusale e dalla strategia terapeutica • La strategia di controllo del ritmo è la strategia di prima prescelta, è indicata a tempo indeterminato in scelta nei pazienti al primo episodio di FA (classe I, livello tutti i soggetti a elevato rischio tromboembolico, di evidenza C). a causa della possibilità di recidive aritmiche • La strategia di controllo del ritmo va mantenuta come asintomatiche.2 prima scelta nei pazienti con FA ricorrente sintomatica in cui la probabilità di mantenere il RS sia elevata o in Nella Tabella 4 vengono riportate le raccoman- cui non sia possibile mantenere un adeguato controllo dazioni generiche per la scelta tra strategia di della risposta ventricolare media o nei quali la FA deter- mini un deterioramento emodinamico (classe I, livello di controllo del ritmo e strategia di controllo della evidenza C). frequenza. • La strategia di controllo della frequenza è da preferire nei pazienti refrattari alla terapia farmacologica antiaritmica, che hanno presentato numerose recidive ai tentativi di cardioversione e che non abbiano indicazione all’ablazio- TRATTAMENTO ne transcatetere, o nei pazienti in cui, per motivi anagrafi- ci o per la presenza di una cardiopatia sottostante, non sia possibile seguire la strategia di controllo del ritmo (classe Considerazioni generali e flow chart I, livello di evidenza C). Il trattamento di un paziente con FA richiede • La strategia di controllo della frequenza è da preferire innanzitutto una conoscenza degli aspetti di nei pazienti anziani, asintomatici o paucisintomatici, con presentazione dell’aritmia e della situazione FA persistente e buon compenso emodinamico (classe I, livello di evidenza C). clinica di base. Solo successivamente possono • La strategia di controllo della frequenza è da preferire nei essere prese decisioni riguardo all’opportunità soggetti anziani, con FA ricorrente, scompenso cardiaco e o meno di un tentativo di ripristino del ritmo bassa frazione di eiezione (classe I, livello di evidenza C). sinusale, le modalità per effettuare la riconver- sione e il successivo mantenimento del ritmo sinusale (Figura 1).con FA persistente o per passare a questa stra- Al primo riscontro di FA, anche se asintomatica,tegia dopo una prima recidiva aritmica. Infatti, è generalmente indicato almeno un tentativo dii vantaggi del mantenimento del ritmo sinusale ripristino del ritmo sinusale, compatibilmente connon vengono messi in discussione dai risultati l’età del paziente e la presenza di copatologiedegli studi che piuttosto, invece, stigmatizzano (Figura 1). Se l’aritmia è di recente insorgenzal’inadeguatezza e, talora, la pericolosità dei far- (< 48 ore) e in assenza d’importante cardiopatia,maci oggi disponibili per la prevenzione della la prima scelta terapeutica per la riconversioneFA. Corollario a quanto detto è che il trattamento è costituita dai farmaci antiaritmici. In caso didella FA dovrebbe essere personalizzato e che durata maggiore dell’aritmia o di cardiopatiala scelta tra strategia di controllo del ritmo e importante in atto o d’instabilità emodinamica,strategia di controllo della frequenza dovrebbe la prima scelta terapeutica diventa invece latener conto nei singoli pazienti di una serie di cardioversione elettrica. Indipendentementevariabili. Tra queste, le più importanti sono il dalla tecnica usata per il ripristino del ritmopattern della FA, la natura, frequenza e intensità sinusale, dovrà essere posta grande attenzionedei sintomi e degli episodi aritmici (compresi al rispetto dei protocolli per la prevenzione delquelli asintomatici), la durata dell’aritmia, le rischio tromboembolico, tenendo conto di diversedimensioni atriali sinistre, l’esistenza di una variabili, prima fra tutte il tempo intercorsocardiopatia organica associata e di comorbidità, dall’inizio dell’aritmia.in particolare scompenso cardiaco, la risposta e Dopo il ripristino del ritmo sinusale, talorala tollerabilità dei farmaci antiaritmici, l’età dei non è necessaria alcuna profilassi delle recidivepazienti e la volontà degli stessi. Dagli studi (esempio, FA da causa correggibile o primo epi- 75
  16. 16. giac • Volume 13 • Numero 2 • Giugno 2010 FA 1° episodio Ripristino RS Recidive Controllo ritmo Decidi strategia Controllo FC No/lieve card IVS+ C. isch Scompenso No disf VS Disf VS Dro/1C/ Dro/ Dro/ Amio Ca-ant Dig Sot Amio Sot/ o BB e/o BB Amio Non Anziani anziani Dro Amio Amio Non Anziani Non Anziani Abl Abl Abl Abl Abl anziani anziani Considera controllo FC Considera A&P Considera A&P Abl Abl CRT Figura 1. Flow chart per il trattamento dei pazienti con FA. RS = ritmo sinusale; FC = frequenza cardiaca; card = cardiopatia; IVS = ipertrofia ventricolare sinistra; C. isch = cardiopatia ischemica; Disf VS = disfunzione ventricolare sinistra; Dro = dronedarone; 1C = farmaci antiaritmici di classe 1C; Sot = sotalolo; Amio = amiodarone; Ca-ant = calcio-antagonisti; BB = beta-bloccanti; Dig = digitale; Abl = ablazione; A&P = ablate and pace; CRT = terapia di resincronizzazione cardiaca. sodio di breve durata ed emodinamicamente ben in queste Linee Guida. È importante ricordare tollerato). Se, invece, in base al quadro clinico che, per alcune situazioni, possono porsi in la profilassi viene considerata opportuna, il alternativa approcci terapeutici differenti, ma primo step terapeutico è generalmente costitu- con lo stesso livello di raccomandazione. In ito dai farmaci antiaritmici, assunti al bisogno questi casi la decisione deve tener conto delle o in cronico (Figura 1). In caso di inefficacia o scelte del paziente, adeguatamente informato, intolleranza ai farmaci debbono essere prese in considerando anche le motivazioni psicologiche considerazione o la cronicizzazione della FA o e professionali. l’ablazione transcatetere della FA (Figura 1). Come nella fase di ripristino del ritmo sinusale, anche in quella di profilassi delle recidive o di Conversione a ritmo sinusale cronicizzazione dell’aritmia è indispensabile un’attenta valutazione del rischio tromboem- La conversione della FA a ritmo sinusale può bolico per instaurare una corretta profilassi essere ottenuta con farmaci antiaritmici (car- antitrombotica (vedi oltre). dioversione farmacologica) o con DC-shock Tutti questi argomenti saranno trattati in dettaglio (cardioversione elettrica).76
  17. 17. LINEE GUIDA AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale TABELLA 5. Raccomandazioni per la cardioversione farmacologica della FA. Raccomandazione Livello di evidenza FA di recente insorgenza (< 48 ore), in alternativa a cardioversione elettrica I C FA con compromissione emodinamica o sintomi mal tollerati IIb C FA di durata > 48 in paziente in appropriata terapia anticoagulante orale IIb C Auto-somministrazione di propafenone e flecainide IIa B (strategia “pill in the pocket”) in pazienti con episodi infrequenti e ricorrenti di FA senza o con lieve cardiopatia nei quali il trattamento proposto sia risultato efficace e sicuro in ambito ospedalieroCardioversione farmacologica farmacologica per cardiovertire la FA a ritmoI farmaci antiaritmici costituiscono un mezzo sinusale dovrebbe essere effettuata preferen-terapeutico efficace per l’interruzione della FA. zialmente in ospedale onde evitare eventualiLa percentuale di ripristino del ritmo sinusale effetti pro aritmici negativi, negli ultimi anni èè, tuttavia, in stretto rapporto con la durata stata anche avanzata la possibilità di utilizzaredell’aritmia. Infatti, l’efficacia dei farmaci è molto flecainide e propafenone in dose di carico oraleelevata se sono impiegati entro 48 ore dall’inizio come soluzione extraospedaliera, cosiddettadei sintomi; dopo 48 ore la loro efficacia diminu- strategia “pill in the pocket”156 (Tabella 5).isce progressivamente con il passare del tempo Qui di seguito vengono riportati i risultati(Tabella 5). ottenibili con i diversi farmaci antiaritmici perNel valutare l’efficacia dei farmaci antiaritmici, il ripristino del ritmo sinusale.va sempre tenuto presente come la FA di recenteinsorgenza presenti un’alta percentuale di ripri- Farmaci di sicura efficaciastino spontaneo del ritmo sinusale (fino al 60%). Flecainide. Flecainide, somministrata per via e.v.L’efficacia dei farmaci deve, quindi, essere sempre o per via orale, è uno dei farmaci più efficaci nelvalutata nel confronto con il placebo, o con un ripristinare il ritmo sinusale. Quando data per viaaltro farmaco noto, e non in assoluto per evitare e.v., la percentuale di cardioversione di una FAdi attribuire al farmaco percentuali di successo di recente insorgenza è del 57-78%.157-162 Per viamaggiori di quelle reali. orale, alla dose di carico di 300 mg, l’efficacia èPraticamente tutti i farmaci antiaritmici delle simile (57-68% a 2-4 ore e 75-91% a 8 ore),163 madiverse classi di Vaughan-Williams sono stati l’azione è più lenta a comparire (55 minuti vs. 110utilizzati per la conversione della FA a ritmo minuti).164 Da ricordare che, in una minoranza disinusale. Non tutti questi farmaci, comunque, pazienti, il farmaco può indurre importanti effettisono disponibili in Italia al momento attuale pro aritmici quali flutter atriale con rapida risposta(vedi chinidina, procainamide e dofetilide). ventricolare, e bradicardia post-cardioversione.Il dronedarone, nuovo farmaco antiaritmico Inoltre, per l’effetto di depressione della velocitàdisponibile esclusivamente per via orale, ha indi- di conduzione a livello sotto-hissiano, flecainidecazione solo per la profilassi della FA e non per è sconsigliabile nei pazienti con disturbi di con-la cardioversione. Le raccomandazioni descritte duzione intraventricolare. Va, infine, segnalatoin queste Linee Guida per il ripristino del ritmo l’effetto inotropo negativo che ne controindicasinusale si riferiscono, quindi, esclusivamente alle l’impiego nei pazienti con cardiopatia strutturalemodalità di cura impiegabili nel nostro paese, soprattutto con depressa frazione di eiezionein base ai farmaci disponibili. ventricolare sinistra.2Benché vi sia accordo sul fatto che la terapia Flecainide va considerato un farmaco di prima 77

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