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“le regole del gioco”• Il fine del trattamento fibrinolitico dello stroke  ischemico è la riduzione della mortalità e dell...
“Come si gioca”• La corretta selezione del paziente da trattare è elemento  determinante per l’outcome• Il trattamento del...
codice rosso                  Medico                                               Lettura TC                             ...
Timing di presentazione                              (1838 pazienti)De los Rìos la Rosa, et al. Eligibility for Intravenou...
Protocollo SITS-MOST per la trombolisi endovenosa                                                                         ...
Controindicazioni Trombolisi Sistemica          444 pazienti < 3 h
Donna 45 anni• Insorgenza acuta di disturbo del linguaggio e deficit motorio emisoma dx(NIHSS 11 h 8.30)• Intervento di ch...
Manovre meccaniche didisostruzione delcoagulo: passaggi di microguida clot retriever soft PTA                          ...
Non responders tPa ev                                                                     Case control study              ...
Tutti gli studi più recenti confermano                                 che: Lancet Neurol 2009; 8: 802–09   •Un approccio ...
Drip and shipPaziente 66 anni, maschio•Ore 16.30 EMIPLEGIA SN (NIHSS 12)•Ricovero ad ospedale Pescia (50 km): TC iperdensi...
Efficacia del rescue• Dati dalla letteratura evidenziano che si  raggiungono tassi di ricanalizzazione completa  anche nel...
Casi clinici rescue
Maschio, 53 anniOre 7.30: emiplegiadx ed afasia⇒Fibrinolisisistemica=> Sala agf 11.45NIHSS 17
M, 23 anni•Emisindrome dxe afasia•Fibrinolisisistemica•assenza dimiglioramentoclinico
Solitaire 4x30   recupero del coagulo      mRS 0 a 3 m
PROCEDURE OLTRE IL TEMPODELLA FIBRINOLISI SISTEMICA
Emiplegia ed afasia: tempo di ischemia 5h
I passaggio   II passaggio
PROCEDURE OLTRE IL TEMPO  FIBRINOLISI Locoregionale      Ictus > 6 h
Diagnosi pre intervento•   TC ASPECT > 7•   Angio TC : occlusione art maggiori•   TC perfusion : mismatch (CBV / MTT o CBF...
Studio prospettico multicentrico 110• I pazienti con mismatch che hanno avuto una entro 12 h                              ...
Ictus al risveglio (ultima volta visto normale 7 ore prima, NIHSS 22)Inizio procedura 9.30h- fine procedura h10,40
2 manovre di trombectomia con TREVO, nessun trattamento fibrinolitico
mRS 0 a 30 gg
F, 80 aa stroke al risveglio, all’arrivo in DEA TC e TCP
PREPOST
TC cranio diretta dopo una settimana
Flessibilità endovascolare ed        evoluzione della tecnica• Fibrinolisi locoregionale• Fibrinolisi locoregionale con AM...
Fibrinolisi locoregionale17 aa : emiplegia dx + afasia insorte da 4 h  24 h dopo la procedura NIHSS 0          mRS 0 a 3 m...
Fibrinolisi locoregionale con AMDC            65 aa: DSA 3h NIHSS 22, INR 2 h2                500.000 IU UK    soft PTA Hy...
Fibrinolisi meccanica e stentriever65 aa: emiplegia dx + afasia. T ischemia 3 h 45’
mRS 0 a 3 mesi
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Therapeutic Strategies<3h                                                                                         6-8 h   ...
Sede ed estensione          Perfusione             Pervietà del  dell’occlusione         del microcircolo      Circolo col...
Imaging Neuroradiologico e planning terapeutico                              ↓ CBF            ↑ CBV              ↑ MTT    ...
Take home              message• L’efficacia clinica e la sicurezza della terapia si  riducono con il passare del tempo    ...
TIME is BRAIN                ma anche…..
Team is brain• Percorsi ottimizzati per non perdere tempo• Fase pre ospedaliera (118)• Fase intraospedaliera (Accettazione...
In conclusione• Il Neuroradiologo Interventista è elemento  essenziale nella squadra che tratta l’ictus ischemico  ( centr...
• Il risultato clinico dell’intervento endovascolare   dipendente da diversi fattori ( età, diabete, NIHSS   basale ; sede...
Pass word per il futuro•   Bridging•   Rescue•   Drip and ship•   Finestra terapeutica biologica•   Codice Ictus•   Rete O...
Grazie perl’attenzioneArrivederci aFirenze 2013 15-18 maggio53 °Congresso  Nazionale    SNO
Mangiafico S. Il ruolo del Neuroradiologo Interventista. ASMaD 2012
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Mangiafico S. Il ruolo del Neuroradiologo Interventista. ASMaD 2012

  1. 1. 0 12 1 -2 1 2 3- m a RoIl ruolo del Neuroradiologo Interventista Salvatore Mangiafico Neuroradiologia Interventistica A.O.U. Careggi, Firenze
  2. 2. “le regole del gioco”• Il fine del trattamento fibrinolitico dello stroke ischemico è la riduzione della mortalità e della invalidità dei pazienti colpiti da ischemia cerebrale• L’efficacia clinica e la sicurezza della terapia si riducono con il passare del tempo (time is brain)• La ricanalizzazione arteriosa precoce è il più forte predittore di outcome clinico favorevole (mRS 0-2)
  3. 3. “Come si gioca”• La corretta selezione del paziente da trattare è elemento determinante per l’outcome• Il trattamento del paziente con ictus è multimodale e il suo percorso terapeutico è multidisciplinare ed è necessariamente predefinito• La scelta della terapia praticata è sempre condivisa• La velocità dei passaggi saltando quelli non essenziali è determinante
  4. 4. codice rosso Medico Lettura TC Doppler/angioTC DEA Inizio TAC Fine TAC Attiva NR Prende visione TEA CV Attiva TAC risultato TC Criteri incl/escl internistici NIHSS Prelievo? Attiva team Controllo118 DEA Pre- paziente team criteri incl/escl TS SU allarme < 3 ore Richiede consenso Risultato prelievo esordio sintomi prelievo Prende TLR SU/ visione TINC risultato infermiere prelievo Doppler/angioTC terapia Tempo 0’ 15’ 30’ 45’ 90’ dall’arrivo in DEA (minuti)
  5. 5. Timing di presentazione (1838 pazienti)De los Rìos la Rosa, et al. Eligibility for Intravenous Recombinant Tiissue-Type Plasminogen Activator Within a Population. The effect of ECASS III trial. Stroke. 2012;43:1591-1595
  6. 6. Protocollo SITS-MOST per la trombolisi endovenosa Criteri di esclusione (I)* Criteri di inclusione  emorragia intracranica alla TC cerebrale • Età (anni): 18-80  insorgenza dell’ictus > 3 ore o ora di • Diagnosi clinica di ictus ischemico: deficit insorgenza non nota neurologico misurabile di linguaggio, funzione  deficit lieve o rapido miglioramento dei motoria, funzione cognitiva, sguardo, visione, sintomi neglect ad esordio improvviso  ictus grave clinicamente (es. NIHSS >25) • Esordio dei sintomi (ore): ≤ 3 (4.5h) e/o sulla base di adeguate tecniche di • Assenza di rapido e significativo miglioramento: neuroimmagini sintomi presenti da almeno 30 minuti  crisi convulsiva all’esordio dell’ictus  sospetto clinico di ESA, anche se TAC normaleCriteri di esclusione (II)* Criteri di esclusione (III)* Criteri di esclusione (IV)*  Ipertensione arteriosa non controllata  storia positiva o sospetta di  recenti (< 10 giorni) massaggio cardiaco emorragia intracranica esterno traumatico, parto, puntura di vaso  somministrazione di eparina nelle precedenti sanguigno non comprimibile 48 ore e aPTT aumentato  Storia sospetta di ESA   endocardite batterica, pericardite,  diatesi emorragica nota storia di patologie del SNC (neoplasia, aneurisma, intervento pancreatite acuta  pz. in terapia anticoagulante orale, es. chirurgico cerebrale o midollare)  malattia ulcerosa del tratto gastroenterico warfarina sodica (< 3 mesi)  Pazienti con anamnesi positiva per  Piastrine < 100.000 ictus e diabete concomitante  grave epatopatia, compresa insufficienza  grave sanguinamento in atto o recente  Retinopatia emorragica epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici esofagee), epatite attiva  Ictus ischemico negli ultimi 3 m  intervento chirurgico maggiore o grave trauma (< 3 mesi) 25 controindicazioni !!!!!!!!  aneurisma arterioso, malformazione artero- venosa  neoplasia con aumentato rischio emorragica
  7. 7. Controindicazioni Trombolisi Sistemica 444 pazienti < 3 h
  8. 8. Donna 45 anni• Insorgenza acuta di disturbo del linguaggio e deficit motorio emisoma dx(NIHSS 11 h 8.30)• Intervento di chirurgia maggiore 2 mesi prima (rimozione etp colon dx)• TC cranio negativa per emorragia (h 10.40)→ controindicazione alla Trombolisi Farmacologica
  9. 9. Manovre meccaniche didisostruzione delcoagulo: passaggi di microguida clot retriever soft PTA NIHSS dimissione: 7 mRS (3 mesi) : 1
  10. 10. Non responders tPa ev Case control study Stroke. 2011;42:993-997 Al TCD i tassi di ricanalizzazione i pazienti trattati con bridging sono significativamente più alti rispetto a quelli trattati con solo t-PA ev: a 12 ore: 45.2% versus 18.1%, p=0.002 a 24 ore: 46.3% versus 25.3%,p=0.016• A 3 mesi, il 40% dei pazienti trattati con bridging era indipendente versus il 14.9% dei pazienti trattati con rt-PA IV (P0.012)• I tassi di mortalità a 3 mesi erano simili nei due gruppi (50% vs 35.8%, p=0.154) 25% absolute increase in the likelihood of functional independency at 3 months
  11. 11. Tutti gli studi più recenti confermano che: Lancet Neurol 2009; 8: 802–09 •Un approccio combinato IV-IA è associato a tassi di ricanalizzazione più alti rispetto alla sola terapia IV in pazienti con documentata occlusione Stroke. 2012;43:1302-1308 arteriosa, soprattutto di un vaso maggiore •Nei pazienti trattati con terapia combinata, più breve è il tempo Stroke. 2012;43:2699-2705 dall’insorgenza dei sintomi e la terapia, migliore è l’outcome clinico •L’approccio endovascolare suppletivo dovrebbe essere iniziato il In press prima possibile e non dovrebbe essere considerato solo come una RESCUE therapyStroke. 2012 Sep;43(9):2362-8
  12. 12. Drip and shipPaziente 66 anni, maschio•Ore 16.30 EMIPLEGIA SN (NIHSS 12)•Ricovero ad ospedale Pescia (50 km): TC iperdensità M1• =>Trombolisi ev•Doppler: occlusione carotide,• ore 19.30 Inviato a Careggi con Infusione di tPA in corso.• Arrivo in sala AGF ore 20.15
  13. 13. Efficacia del rescue• Dati dalla letteratura evidenziano che si raggiungono tassi di ricanalizzazione completa anche nel 67% dei casi e ottenendo un buon outcome a 3 mesi nel 69% dei pazienti• Fattori determinanti un buon outcome sono il tempo trascorso dall’insorgenza dei sintomi e dalla terapia trombolitica e l’occlusione dell’arteria cerebrale media• Rischio emorragico non aumentato rispetto alla t-PA
  14. 14. Casi clinici rescue
  15. 15. Maschio, 53 anniOre 7.30: emiplegiadx ed afasia⇒Fibrinolisisistemica=> Sala agf 11.45NIHSS 17
  16. 16. M, 23 anni•Emisindrome dxe afasia•Fibrinolisisistemica•assenza dimiglioramentoclinico
  17. 17. Solitaire 4x30 recupero del coagulo mRS 0 a 3 m
  18. 18. PROCEDURE OLTRE IL TEMPODELLA FIBRINOLISI SISTEMICA
  19. 19. Emiplegia ed afasia: tempo di ischemia 5h
  20. 20. I passaggio II passaggio
  21. 21. PROCEDURE OLTRE IL TEMPO FIBRINOLISI Locoregionale Ictus > 6 h
  22. 22. Diagnosi pre intervento• TC ASPECT > 7• Angio TC : occlusione art maggiori• TC perfusion : mismatch (CBV / MTT o CBF)• DWI ( Aspect >5) /PWI
  23. 23. Studio prospettico multicentrico 110• I pazienti con mismatch che hanno avuto una entro 12 h pazienti con ictus insorto riperfusione precoce dopo intervento endovascolarebase arruolati dopo un esame MR di hanno avuto un migliore outcome clinico del mismatch Lancet Neurol 2012; 11: 860–67 per valutazione DWI/PWI• Nessuna associazione tra riperfusione ed outcome favorevole era110 pz sottopsti a intervento endovascolare nei pazienti senza mismatch presente favourable clinical response, improvement of 8 or °Positve more on the NIHSS Scale between baseline and day 30 mismatch MRI 12h or a score of 0–1 at day 30•>1.8IPWI/DWI nostri datipz DWI/PWI 104 suggeriscono reperfusionuno Early che was studio randomizzato e defi ned as a more contollato sul trattamento endovascolare è giustificato 30° gg than 50% reduction in the volume of the per I pazienti con mismatch Risposta * perfusion-weighted 3m mRS < 2 MRI (Tmax >6 s) lesion Clinica IAT MRI base between baseline and favorevole early follow-up. 78 / positve ° 46 OR 8.8 OR 4·0,• In una post-hoc analysis, l’OR per un outcome positivo in 99 pz Perfusion Mismatch (59%) 95% CI 1·3–12·2 P0.003 pazienti con mismatch rispetto a quelli senza non valutabili per riperfusione 21 /No OR 1·9 differisce tra un trattamento 12 perfusion precoce o0.2 (57%) OR tardivo95% CI 0·2–18·7). le (entro 6h) p=0·28 tra gli OR Mismatch
  24. 24. Ictus al risveglio (ultima volta visto normale 7 ore prima, NIHSS 22)Inizio procedura 9.30h- fine procedura h10,40
  25. 25. 2 manovre di trombectomia con TREVO, nessun trattamento fibrinolitico
  26. 26. mRS 0 a 30 gg
  27. 27. F, 80 aa stroke al risveglio, all’arrivo in DEA TC e TCP
  28. 28. PREPOST
  29. 29. TC cranio diretta dopo una settimana
  30. 30. Flessibilità endovascolare ed evoluzione della tecnica• Fibrinolisi locoregionale• Fibrinolisi locoregionale con AMCD ( aggressive mechanical clot distruption ) PTA• Fibriolisi meccanica (Trombectomia) stent river• Bypass
  31. 31. Fibrinolisi locoregionale17 aa : emiplegia dx + afasia insorte da 4 h 24 h dopo la procedura NIHSS 0 mRS 0 a 3 mesi
  32. 32. Fibrinolisi locoregionale con AMDC 65 aa: DSA 3h NIHSS 22, INR 2 h2 500.000 IU UK soft PTA Hyperglide 4x15 Trombo aspirazione mm mRS 0 a 3 mesi
  33. 33. Fibrinolisi meccanica e stentriever65 aa: emiplegia dx + afasia. T ischemia 3 h 45’
  34. 34. mRS 0 a 3 mesi
  35. 35. Case #14 By-pass 51 aa : emiplegia dx + afasia (NIHSS 9) trattamento RESCUE alla 6°oraValutazione finale Dopo recupero del coagulocon stent rilasciato Dopo riposizionamento dello stent i.v. Aggrastat 21 cc+ 10 cc i.a.
  36. 36. Therapeutic Strategies<3h 6-8 h 8-12 h 3-6 h • contraindication to IV rt-PA BAO •Clinico-radiological NIHSS > 15 •NIHSS > 15 evaluation (Perfusion, DWI/PWI mismatch, • BAO ASPECTS) •Thrombectomy for Trombolysis +IV rt-PA IV rt-PA Thrombectomy anterior circulation stroke0.9 mg/kg 0.6 mg/kg y m to Br c be id gi om No benefit ng T hr < 60’ (30’*) Rescu Thrombectomy e IAT
  37. 37. Sede ed estensione Perfusione Pervietà del dell’occlusione del microcircolo Circolo collaterale(Thrombus burden) (Tirofiban) Scelte terapeutiche ASPECT TIME Terapia in atto NHISS score Fibrino resistenza
  38. 38. Imaging Neuroradiologico e planning terapeutico ↓ CBF ↑ CBV ↑ MTT Penombra ischemica Scambio O2 glucosio e ioni mantenuto Ischemia reversibile CBF 12-20 ml/100 g/min autoregolazione ↓↓ CBF ↓ CBV Core ischemico TIME NHISS Blocco metabolico (pompa NA/K) ASPECT Circolo collaterale Danno membrana cellulare Infarto CBF <12 ml/100 g/minprof. R. Gasparotti Brescia
  39. 39. Take home message• L’efficacia clinica e la sicurezza della terapia si riducono con il passare del tempo Il rischio delle complicanze emorragiche da riperfusione dell’area infartuale è correlato al grado di ipoperfusione del territorio ischemico
  40. 40. TIME is BRAIN ma anche…..
  41. 41. Team is brain• Percorsi ottimizzati per non perdere tempo• Fase pre ospedaliera (118)• Fase intraospedaliera (Accettazione –trasporti interni- concentrazione)• Fase interospedaliera con telemedicina e reti assitenziali• Stroke Unit di II e III livello
  42. 42. In conclusione• Il Neuroradiologo Interventista è elemento essenziale nella squadra che tratta l’ictus ischemico ( centro stroke di II livello )• Integra e completa la terapia sistemica quando inefficace• è in grado di fornire l ‘unica opzione per pazienti non altrimenti trattabili per via sistemica• deve avere conoscenze di Imaging funzionale sulle quali supportare la scelta terapeutica e formazione clinica adeguata ( competenza specifica)
  43. 43. • Il risultato clinico dell’intervento endovascolare dipendente da diversi fattori ( età, diabete, NIHSS basale ; sede dell’occlusione , Thrombus burden ) ma a parità di condizioni il tempo di ricanalizzazione è elemento essenziale perottenre una maggiore percentuale di successo ( golden hour 4 h ) “Avere più tempo non significa avere più tempo da perdere “• La velocità di trasporto (118) la centralizzazione del soccorso , l’organizzazione intraospedaliera sono più importanti dell “ ‘ultimo sofisticatissimo miracoloso device “
  44. 44. Pass word per il futuro• Bridging• Rescue• Drip and ship• Finestra terapeutica biologica• Codice Ictus• Rete Ospedaliera Integrata Spoke and Hub, Attivazione simultanea e coordinata del sistema, azione multidirezionali
  45. 45. Grazie perl’attenzioneArrivederci aFirenze 2013 15-18 maggio53 °Congresso Nazionale SNO

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