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Pepe Embolia Polmonare alto rischio Simeu 2010

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Pepe Embolia Polmonare alto rischio Simeu 2010

  1. 1. Il paziente con embolia polmonare ad alto rischio Dr. Giuseppe Pepe Pronto Soccorso/Osservazione DEA - AOU Careggi Firenze
  2. 2. Embolia Polmonare: quali novità ? Abbandonare i termini embolia polmonare “massiva”, “sub-massiva” e “non massiva”, Adottare i livelli di rischio di mortalità “precoce” correlata ad EP, basati sulla presenza di markers di rischio (clinici, ecocardiografici, bio-umorali).
  3. 3. Stratificare il paziente: assicurare un percorso ben distinto per i pazienti ad alto rischio
  4. 4. Stratificazione iniziale del rischio: il TRIAGE dedicato nel sospetto di EP Differenti strategie diagnostico/terapeutiche Compromissione emodinamica ?
  5. 5. Quali steps da seguire nel sospetto di EP ad alto rischio : 1. Valutare lo stato emodinamico 2. Stabilire la presenza di disfunzione Ventric. dx 3. Considerare indicazione alla terapia trombolitica
  6. 6. 2008 In presenza di SHOCK e/o ipotensione non è necessario confermare la presenza di disfunzione VD e/o il danno miocardico per classificare i pazienti come ad alto rischio . +
  7. 7. Suspected High-Risk Pulmonary Embolism (i.e. with shock or hypotension) Quale percorso diagnostico? Angio TC spirale
  8. 8. Una volta fatta la diagnosi di Embolia P. a quali domande dobbiamo rispondere? 1 . ABC – C’è polso ? 2 . La PAS è superiore a 90 mmHg ? 3 . BNP e/o Troponina alterati ? 4 . Segni Ecocardio di disfunzione acuta VDx ? 5 . Controindicazioni alla trombolisi ? 6 . Dopo trombolisi, c’è stato un miglioramento ?
  9. 9. <ul><li>Quale tipo di trattamento specifico in Emergenza ? </li></ul><ul><li>Trombolisi </li></ul><ul><li>Chirurgia (embolectomia) </li></ul><ul><li>Interventistica con catetere </li></ul>Trattamento iniziale ?
  10. 10. T rombolisi ed embolia polmonare: overwiew of randomised Trials
  11. 11. Th rombolysis in High-Risk-PE: Meta-Analysis
  12. 12. Quale trombolitico e come usarlo ? Alteplase
  13. 13. Controindicazioni alla trombolisi
  14. 14. <ul><li>Maggior rischio di sanguinamento </li></ul><ul><ul><li>13% di sanguinamenti maggiori </li></ul></ul><ul><ul><li>1.8% di emorragie fatali/intracraniche </li></ul></ul><ul><li>Negli ultimi anni per la migliore selezione dei pazienti e l’uso di tecniche diagnostiche non invasive si evidenzia un trend in diminuzione di questo tipo di complicanze </li></ul>Di cosa aver paura dalla trombolisi
  15. 16. L’ attesa vigile ( Watchful waiting ) nei pazienti con EP normotesi ma con disfunzione VDx può portare a un deterioramento irreversibile, per cui da alcuni autori è stato proposto di riclassificare questi pazienti in una classe di &quot; imminente instabilità emodinamica &quot; Possiamo estendere l’uso di routine della trombolisi anche a pazienti non ad alto rischio?
  16. 17. Possiamo estendere l’uso di routine della trombolisi anche a pazienti non ad alto rischio? Thrombolysis - + + IMPENDING hemodinamic instability
  17. 18. Arresto cardiaco da sospetta EP: un percorso innovativo? Arresto Cardiaco da EP: mortalità 66-95 % Miglioramento ROSC (Return of Spontaneous Circulation) e della sopravvivenza Alteplase 50 mg EV come salvavita Non aumento del rischio di sanguinamento da trombolisi dopo lunga e energica RCP Controindicazioni alla trombolisi : nessuna !
  18. 19. Il filtro cavale: un mito da sfatare
  19. 21. Il filtro cavale: un mito da sfatare
  20. 22. Percorsi alternativi nel paziente con EP ad alto rischio ?
  21. 23. Embolectomia chirurgica
  22. 24. Embolectomia chirurgica
  23. 25. Embolectomia dopo il fallimento della trombolisi Embolectomia: un valido intervento di salvataggio
  24. 26. Interventistica con catetere
  25. 29. Trattamento iniziale
  26. 30. Perché è importante agire subito ? TRIAGE
  27. 31. Perché è importante seguire le Linee Guida nella gestione dell’EP?
  28. 32. Se impariamo ad amare questo nostro lavoro, in fondo ci accorgeremo che non avremo lavorato mai un giorno durante tutta la vita …
  29. 33. Grazie per l’attenzione
  30. 35. Conclusioni <ul><li>La fibrinolisi è il trattamento primario per EP che si presenta con shock cardiogeno o ipotensione </li></ul><ul><li>L’uso di routine della fibrinolisi in pz a rischio intermedio non è consigliato ma può essere preso in considerazione in casi selezionati </li></ul><ul><li>La fibrinolisi non deve essere utilizzata nei pazienti a basso rischio </li></ul>
  31. 37. Surgical removal of aortic emboli may be attempted in cats; however, it is difficult and often unrewarding. Streptokinase (90,000 IU/cat, IV over 20 min followed by 45,000 IU as a continuous infusion for 2-24 hr) can be given to lyse thrombi, but will increase the risk of bleeding. Recombinant tissue-type plasminogen activator (tPA) promotes fibrinolysis by binding to fibrin within thrombi and converting entrapped plasminogen to plasmin. In a study of cats with spontaneous thromboembolism given tPA (0.25-1 mg/kg/hr, IV, up to a total dose of 1-10 mg/kg), 43% survived the therapy and walked within 48 hr of administration. However, 50% of the cats died from reperfusion syndrome, heart failure, or from no obvious cause, suggesting that this therapy should be reserved for cats with serious disease. Treatment: Clinical Findings and Diagnosis: Acute onset of dyspnea is often associated with pulmonary thrombosis Echocardiography is the imaging modality of choice to assess cardiac structure and function. Blood-gas determinations most often show hypoxemia with low or normal partial pressure of CO 2

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