DALLA GESTIONE INTRAOSPEDALIERA        ALLA DIMISSIONE     IL RUOLO DEL CARDIOLOGO          Dott. Tiziana Cogliandro      ...
DIAGNOSITERAPIA
IL RUOLO DEL CARDIOLOGO :    DEFINIRE IL      PROFILO      DEL PAZIENTE                             Piero della Francesca ...
Altre cause: PFO-ASA-PlaccheArteriose
Fibrillazione atriale: rischio embolicoFA e stroke Incidenza media di  stroke in pz con FA:  4.5%/anno Rischio 4-5 più a...
Types of Atrial FibrillationCamm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Fibrillazione atriale: rischio embolicoIl rischio tromboembolico non è uniforme ma cresceesponenzialmente con la presenza ...
2012 focused update of the ESC Guidelines for themanagement of atrial fibrillation
Diagnosi
IL RUOLO DEL CARDIOLOGO• Monitoraggio ECG continuo è indicato  nelle prime 48 ore dall’esordio di ictus :  – cardiopatie p...
ECG:    - ONDE T LARGHE ED APPUNTITE       - PROLUNGAMENTO QT       - DEPRESSIONE TRATTO ST               70-90%
IL RUOLO DEL CARDIOLOGO                    DIAGNOSI• Nelle fasi immediatamente successive  all’ospedalizzazione del pazien...
Ecocardiogramma Transtoracico               (con microbolle ± M. di Valsalva)•   Ben tollerato dal paziente e facilmente r...
IL RUOLO DEL CARDIOLOGO     ECOCARDIOGRAFIA TEE        Permette di evidenziare:     trombi in auricola sinistra   ecocontr...
Orhan Onalan and Eugene Crystal, Stroke 2007;38;624-630
Anomalie del Setto Interatriale Associate ad          Embolia Arteriosa Sistemica1                         2              ...
TERAPIA IPERTENSIONE ARTERIOSA PA diastolica > 140 mm Hg : nitroglicerina o nitroprussiato di sodio ev (0,5-1,0     mg/kg/...
TERAPIA IPERTENSIONE ARTERIOSAPA 185-220 mm Hg o diastolica di 105-120 mm Hg, la terapia d’emergenza  dovrebbe essere rima...
cardioembolica   Eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale)   TAO INR fra 2 e 3 (valvulopatie con o senza FA)            ...
Treatment        ISCHAEMIC                                            MAINTENANCE OF                             CONTROL O...
The HAS-BLED bleeding risk                                  score*Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160...
SPARCL: Stroke Prevention by Aggressive                        Reduction in Cholesterol Levels •Popolazione di pazienti   ...
Endpoint primario: tempo precedente                                               un ictus fatale o non fatale            ...
Grazie per l’attenzione
CV farmacologicaCamm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Ischaemic stroke is more likely to be                                        fatal with AF        •                    Isc...
Fibrillazione atriale: rischio embolico CHA2DS2-VASc score Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Fibrillazione atriale: rischio embolicoIl rischio tromboembolico non è uniforme ma cresceesponenzialmente con la presenza ...
Natural time course of AFCamm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Rischio cardioembolico          AIAC                           NICE• Episodi di durata da 5 a   • Il rischio immediato di ...
Use of oral anticoagulation for   stroke prevention in AF              AF = atrial fibrillation; OAC = oral anticoagulant;...
2012 focused update of the ESC Guidelines for themanagement of atrial fibrillation
Acute rate control in AFClass of recommendation. bLevel of evidence.aAF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.        ...
Cogliandro T. Dalla Gestione Intraospedaliera alla Dimissione. Il Ruolo del cardiologo. ASMAD 2012
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  • L’approccio multiprofessionale nella gestione del paziente cerebrovascolare è principio ispiratore delle Linee Guida SPREAD sin dalla loro prima edizione. è ampiamente supportato dalle evidenze. In particolare, il ruolo del Cardiologo diviene sempre più operativo sia in fase acuta (stroke unit) che nell’approccio interventistico (stenosi carotidea e PFO), sia nella diagnostica come nella fase di riabilitazione e continuità assistenziale.
  • nel giovane adulto il meccanismo cardioembolico è responsabile di circa il 20% degli eventi ma, rispetto alla popolazione generale, assumono maggior rilievo le cardiopatie congenite e i difetti del setto interatriale piuttosto che le turbe del ritmo e le valvulopatie. In alcune casistiche, le patologie cardiache sono causa del 50% degli Ictus
  • Lo studio Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) è un trial prospettico, multicentrico, in doppio cieco, randomizzato e controllato con placebo. È stato il primo studio disegnato per valutare in modo prospettico l’effetto del trattamento con una statina nella prevenzione dell’ictus ricorrente, valutato come endpoint primario. Lo studio ha arruolato oltre 4.700 pazienti che avevano sviluppato un ictus o un attacco ischemico transitorio nei 6 mesi precedenti l’ingresso nello studio, senza storia di CHD e con valori di C-LDL compresi tra 100 e 190 mg/dL (2,6 e 4,9 mmol/L). 1 Bibliografia 1. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
  • Dopo un follow-up mediano di 4,9 anni, è stata osservata una riduzione del 16% del rischio di ricorrenza di ictus con atorvastatina rispetto a placebo, dopo aggiustamento per la regione geografica, l’evento di ingresso, il tempo trascorso dall’evento di ingresso, il sesso e l’età al basale (rapporto di rischio [hazard ratio, HR]: 0,84; intervallo di confidenza al 95%[IC]: 0,71-0,99; p=0,03). 1 Bibliografia 1. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
  • Cogliandro T. Dalla Gestione Intraospedaliera alla Dimissione. Il Ruolo del cardiologo. ASMAD 2012

    1. 1. DALLA GESTIONE INTRAOSPEDALIERA ALLA DIMISSIONE IL RUOLO DEL CARDIOLOGO Dott. Tiziana Cogliandro U.O.C. CARDIOLOGIA OSE
    2. 2. DIAGNOSITERAPIA
    3. 3. IL RUOLO DEL CARDIOLOGO : DEFINIRE IL PROFILO DEL PAZIENTE Piero della Francesca Federico da Montefeltro
    4. 4. Altre cause: PFO-ASA-PlaccheArteriose
    5. 5. Fibrillazione atriale: rischio embolicoFA e stroke Incidenza media di stroke in pz con FA: 4.5%/anno Rischio 4-5 più alto dei pz senza FA 10-15% di tutti gli stroke ischemici Evento disabilitante e con maggior rischio di morte
    6. 6. Types of Atrial FibrillationCamm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429
    7. 7. Fibrillazione atriale: rischio embolicoIl rischio tromboembolico non è uniforme ma cresceesponenzialmente con la presenza di fattori clinici aggiuntivia prescindere dal tipo di FA (parox, pers o perm) Risk factor Individual CHADS2 score score None 0 C (recent CHF) 1 H (hypertension) 1 A (age) 1 D (diabetes mellitus) 1 S2 (hystory of stroke or TIA) 2
    8. 8. 2012 focused update of the ESC Guidelines for themanagement of atrial fibrillation
    9. 9. Diagnosi
    10. 10. IL RUOLO DEL CARDIOLOGO• Monitoraggio ECG continuo è indicato nelle prime 48 ore dall’esordio di ictus : – cardiopatie preesistenti, – storia di aritmie, – Pressione arteriosa instabile, – elementi clinici suggestivi di insufficienza cardiaca, – alterazioni dell’ECG di base In caso di instabilità clinica il monitoraggio va proseguito oltre le 48 ore.
    11. 11. ECG: - ONDE T LARGHE ED APPUNTITE - PROLUNGAMENTO QT - DEPRESSIONE TRATTO ST 70-90%
    12. 12. IL RUOLO DEL CARDIOLOGO DIAGNOSI• Nelle fasi immediatamente successive all’ospedalizzazione del paziente con ictus cerebrale, lo studio con ultrasuoni dei vasi extra- ed intracranici è utile ai fini di una precoce definizione dei tipi patogenetici, del rischio tromboembolico e delle decisioni terapeutiche. Ecocardiografia Transtoracica o Transesofagea
    13. 13. Ecocardiogramma Transtoracico (con microbolle ± M. di Valsalva)• Ben tollerato dal paziente e facilmente ripetibile• Sedazione non necessaria• Condizioni fisiologiche• Facilità delle manovre di stimolazione (Valsalva, tosse, sniffing, etc)• Buona localizzazione anatomica dello shunt• Quantificazione dello shunt D→S• Informazioni anatomiche buone• Procedura di scelta nel follow-up
    14. 14. IL RUOLO DEL CARDIOLOGO ECOCARDIOGRAFIA TEE Permette di evidenziare: trombi in auricola sinistra ecocontrasto spontaneo densoridotta velocità di flusso in auricola sinistra forame ovale pervio placche aortiche complicate isolatamente o in associazione
    15. 15. Orhan Onalan and Eugene Crystal, Stroke 2007;38;624-630
    16. 16. Anomalie del Setto Interatriale Associate ad Embolia Arteriosa Sistemica1 2 Aneurisma del Setto Interatriale Forame Ovale Pervio
    17. 17. TERAPIA IPERTENSIONE ARTERIOSA PA diastolica > 140 mm Hg : nitroglicerina o nitroprussiato di sodio ev (0,5-1,0 mg/kg/min). Pazienti con tali rilievi non sono candidati al trattamento tromboliticoPA sistolica >220 mm Hg, o PA diastolica 121-140 mm Hg, o PAmedia è >130 mm Hg labetalolo, 10 mg e.v. in 1-2 minuti. Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni 10-20 minuti fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg Successivamente il labetalolo può essere somministrato ogni 6-8 ore se necessario . (SE Asma, HF, Alterazione conduzione :urapidil (10-50 mg in bolo, ovvero infusione 0,15-0,5 mg/min)Stroke Coding Guide of the American Academy of Neurology: Algorithm for emergency treatment of blood pressure in patients with ischemic stroke in: http://www.stroke-site.org/ guidelines/stroke_coding.html; luglio 2007, modificat a
    18. 18. TERAPIA IPERTENSIONE ARTERIOSAPA 185-220 mm Hg o diastolica di 105-120 mm Hg, la terapia d’emergenza dovrebbe essere rimandata .Pazienti candidati alla terapia con t-PA, che presentano persistenti valori pressori elevati, sistolici >185 mm Hg o diastolici >110 mm Hg, possono essere trattati con piccole dosi di antipertensivo e.v. per mantenere i valori di PA giusto al di sotto di tali limiti.Tuttavia la somministrazione di più di due dosi di antipertensivo per mantenere sotto controllo la PA rappresenta una controindicazione relativa alla terapia trombolitica.Non è indicato l’uso di calcio-antagonisti per via sublinguale per la rischiosa rapidità d’azione di questo tipo di somministrazione.
    19. 19. cardioembolica Eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) TAO INR fra 2 e 3 (valvulopatie con o senza FA) 2,5 e 3,5 (protesi valvolari meccaniche) ASA alla dose di 300 mg/die se TAO siacontroindicata o non possa essere adeguatamentemonitorata
    20. 20. Treatment ISCHAEMIC MAINTENANCE OF CONTROL OF HEART RATE STROKE PREVENTION SINUS RHYTHMPHARMACOLOGICAL PHARMACOLOGICAL PHARMACOLOGICAL• Vitamin K antagonists (e.g. Warfarin) ∀ β-blockers Amiodarone• Dabigatran etexilate • Calcium channel blockers Flecainide• Rivaroxaban (non-DHP) Propafenone• Aspirin • Digoxin Vernakalant• ClopidogrelNON-PHARMACOLOGICAL NON-PHARMACOLOGICAL NON-PHARMACOLOGICAL• Ciusura PFO • Ablation• Removal/isolation of • Ablation/permanent pacing left atrial appendage DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN
    21. 21. The HAS-BLED bleeding risk score*Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160 mmHg. Precauzione nell’utilizzo e/o maggioreINR = international normalized ratio. sorveglianza in pz ad alto rischio di sanguinamento (score ≥3), sia con warfarin che con antiaggreganti
    22. 22. SPARCL: Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels •Popolazione di pazienti Periodo in doppio cieco – 205 centri nel mondo – Ictus o TIA documentati Atorvastatina 80 mg/die nei precedenti 6 mesi 4.731 – No storia di CHD pazienti – Livelli di C-LDL ≥100 mg/dL e Placebo ≤190 mg/dL Endpoint primario Tempo precedente il primo episodio di ictus fatale o non fataleThe SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395.The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
    23. 23. Endpoint primario: tempo precedente un ictus fatale o non fatale Atorvastatina 16 Placebo RR 16% Ictus fatale e non fatale (%) HR aggiustato* = 0,84 (IC 95%: 0,71-0,99); p=0,03 12 8 4 0 0 1 2 3 4 5 6 Anni dalla randomizzazioneEffetto del trattamento ottenuto da modelli proporzionali di Cox con aggiustamento per la regione geografica, l’eventod’ingresso, il tempo precedente l’evento d’ingresso, il sesso e l’età al basale.RR: riduzione del rischio; HR: rapporto di rischio; IC intervallo di confidenza.The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
    24. 24. Grazie per l’attenzione
    25. 25. CV farmacologicaCamm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429
    26. 26. Ischaemic stroke is more likely to be fatal with AF • Ischaemic stroke more likely to be fatal in patients with AF (AF vs non-AF: P=0.048) Patients with AF (n=103) 30 Patients without AF (n=398) 25Proportion of patients (%) 20 15 10 5 0 None Mild Moderate Severe Fatal Stroke severity Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760–4 37
    27. 27. Fibrillazione atriale: rischio embolico CHA2DS2-VASc score Eur Heart J 2010;31:2369-2429
    28. 28. Fibrillazione atriale: rischio embolicoIl rischio tromboembolico non è uniforme ma cresceesponenzialmente con la presenza di fattori clinici aggiuntivia prescindere dal tipo di FA (parox, pers o perm) Risk factor Individual CHADS2 score score None 0 C (recent CHF) 1 H (hypertension) 1 A (age) 1 D (diabetes mellitus) 1 S2 (hystory of stroke or TIA) 2
    29. 29. Natural time course of AFCamm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429
    30. 30. Rischio cardioembolico AIAC NICE• Episodi di durata da 5 a • Il rischio immediato di 24h sono associati a tromboembolismo è maggior rischio ritenuto minimo nelle• Possibile formazione di prime 48h trombi in FA < 48h • Studio di 357 paz (13%) – 3 casi di T.E. • Studio di 258 paz – 1 caso di T.E.
    31. 31. Use of oral anticoagulation for stroke prevention in AF AF = atrial fibrillation; OAC = oral anticoagulant; TIA = transient ischaemic attack.Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429
    32. 32. 2012 focused update of the ESC Guidelines for themanagement of atrial fibrillation
    33. 33. Acute rate control in AFClass of recommendation. bLevel of evidence.aAF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous. Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429

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