Montinaro E.- Bonaffini N. Il Doppler Transcranico nell'ictus cerebrale

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  • TCCS image showing occlusion of the middle cerebral artery. Insonation of the circle of Willis from the left temporal bone window, 2.5-MHz transducer, color mode. In contrast to the left anterior cerebral artery (1) and left posterior cerebral artery (2), no signal from the left middle cerebral artery could be obtained. Arrows mark the occluded vessel, which is depicted as a hyperechoic line without any evidence of blood flow in the color mode.
  • Montinaro E.- Bonaffini N. Il Doppler Transcranico nell'ictus cerebrale

    1. 1. …….Il ruolo della Neurosonologia….. ………Il Doppler Transcranico nell’ictus cerebrale Dr. Ennio Montinaro, Dr.ssa Novella Bonaffini UOC Neurologia – Stroke Unit Ospedale S. Eugenio - Roma Implementazione del percorso Stroke……S Eugenio..…. Aula Grilli Ospedale S. Eugenio Roma 23 Novembre 2012
    2. 2. Perché è importante conoscere le condizioni circolatorie dei vasi del collo? CBF CBV Deficit di flusso! MTT Stenosi subocclusiva di ACI destra e quadro relativo in CT-perfusionLo studio extracranico è importante per la corretta interpretazione deiparametri emodinamici a livello intracranico anche se le alterazioni morfologichesono ugualmente verificabili solo con TCD/TCCD.
    3. 3. Tipi di ecografo statici / portatili
    4. 4. DOPPLER TRANSCRANICO (TCD trans-cranial doppler)E’ una metodica diagnostica non invasiva ad impiego clinico e di ricerca chemediante ultrasuoni permette di visualizzare le arterie intracraniche:Circolo anteriore e posteriore (sovratentoriale): finestra temporale (ACM, ACA, AcoA, AcoP, Sifone C5-C6) finestra orbitaria (A. Oftalmica, Sifone) finestra mandibolare (A Carot dist.)Circolo posteriore (sottotentoriale): finestra nucale (Aa. Vertebrali, Basilare, (Aa. Cerebellari)Informazioni su:Direzione di flussoVelocitàReattività vasaleProfonditàsotto forma di:Profili velocimetrici
    5. 5. Doppler Transcranico ed Ecocolordoppler-Transcranico TCD: doppler cieco TCCD: doppler con occhialiVantaggi:-rapidità-Impiego a letto del paziente-Ripetibilità, monitoraggio-Bassi costi-non invasivitàSvantaggi-Operatore dipendente,-Richiede esperienza per esecuzione ed interpretazione-Mancanza di finestra acustica in circa 10-20% dei pz (anche maggiore in donne > 60 anni)(oggi migliorato da apparecchiature più performanti e dall’uso di mezzi di contrasto cheriducono globalmente a circa 5% tale evenienza….cit)
    6. 6. ECOCOLOR-DOPPLER-TRANSCRANICO(TCCD=transcranial-color-coded-doppler)Aggiunge l’informazione ecografica a quella sonograficaMigliora l’angolo d’insonazionePermette di visualizzare:-Arterie: morfologia, decorso, velocimetria-Vene: decorso, velocimetriaVedere alcune strutture cerebrali:-Ventricoli – midline shift-Sostanza nera –mal. Degenerative Emorragia cerebraleStudiare parametri fisio/para-fisiologici:-Steno-occlusione arterie cerebrali, circoli di compenso-Vasospasmo arteriosa (ESA)-Iperemia-accelerazioni in anemia mediterranea(Sickle cell)-Pervietà del forame ovale (PFO)-Reattività vasomotoria cerebrale-Arresto di circolo (Accertamento di morte cererbale)
    7. 7. Doppler Transcranico e PFOSintesi 12-1312-11-2 FOP ed embolia pardossaIl Doppler transcranico (TCD) va raccomandato come tecnica meno invasiva ed ugualmentesensibile rispetto all’ecografia transesofagea (TEE) per l’identificazione dello shunt destrosinistro. Tuttavia l’entità dello shunt non è ancora elemento decisivo e vincolante nellescelte terapeutiche. cTCD vs cTEE Sensibilità > 95% Specificità > 78% Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases Vol 18, 5, 343-Sett 2009
    8. 8. Nell’anemia mediterranea (Sickle cell disease)Il TCD ha un importante ruolo predittivoL’aumento di velocità oltre 200 cm/s è predittivo di ischemiacerebrale e fornisce indicazione alla trasfusione terapeutica.
    9. 9. TCCD che mostra un’occlusione dell’arteria cerebrale mediaMäurer M et al. Stroke 1998;29:2563-2567
    10. 10. Mezzi di contrasto ecografici (Ecoamplificatori)Si somministrano endovena durante l’esame.Amplificano il segnale ecografico.Il fascio ultrasonoro rompe le microparticelle al loro passaggio nei vasigenerando degli echi che potenziano il segnale. (risonanza molecolare)Prima generazione:Levovist®:micoparticelle di Galattosio + ariaSeconda generazione:Sonovue®:esafluoruro di zolfo(micelle lipidiche + gas)Optison®:perflutren(micelle lipidiche + gas)
    11. 11. Dopo la giusta Diagnosi, ci piacerebbe anche avere una Terapia efficace ed una buona Prognosi. clinicoradiologo
    12. 12. Monitorando con TCD i pz sottoposti a rTPA endovena: Sonotrombolisi=lisi del coagulo associata ad ultrasuoni TCD 91% sensibilità, 93% specificità di individuare la completa ricanalizzazione dell’acm in pz. trattati con rTPA. 40 pz, rTPA entro 3 h, tutti con occlusione Acm, ICA o Bas NIH mediana= 19 (NINDS=14) “Dramatic recovery= 8 pz 20%, - “Reocclusion” 2 pz deteriorating Miglioramento ad 1 ora da rTPA=30%(completa) a 24h=40%(parziale) Completa/Parziale ricanalizzazione=70% dopo 45±20 m. da TPA Miglioramento di 10 punti-NIH a 24h= 40% vs 27% NINDS
    13. 13. TCD-multigate operatore semi-indipendente Ultrasuoni + rTPA
    14. 14. Moviola trombolisi!Correlazione tra tempo di ricanalizzazione doporTPA ed outcome: prima si ricanalizza meglio è! Alexandrov V.
    15. 15. TIBI: Thrombolysis In Brain Ischemia (flow grades) analogo del TIMI grade x le coronarie 0-1 occlusione Thrombolysis in Brain Ischemia (TIBI) Transcranial Doppler Flow Grades Predict Clinical Severity, Early Recovery, and Mortality in Patients Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator Andrew M. Demchuk, W. Scott Burgin, Ioannis Christou, Robert A. Felberg, Philip A. Barber, Michael D. Hill and Andrei V. Alexandrov2-3 ricanalizzazione Stroke. 2001;32:89-93 doi: 10.1161/01.STR.32.1.89parziale Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231 Copyright © 2001 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-46284-5 ricanalizzazione The online version of this article, along with updated information and services, is located on thecompleta World Wide Web at: http://stroke.ahajournals.org/content/32/1/89 Therefore, flow grades are frequently separated into 3 major categories.55 MCA main stem occlusion (TIBI 0–1), partial recanalization (TIBI 2–3), and complete recan- alization (TIBI 4 –5) are assigned to these categories. Demchuk A. et al.
    16. 16. RICANALIZZAZIONE = lisi / asportazione del coagulorTPA: lisi enzimatica EV o IATrombectomia: asportazione meccanicaUS -/+ microbubbles: lisi meccanica Metanalisi su 1776 pz. Good Outcome = mRS ≤ 2 Ricanalizzati = 58,1% Non Ricanalizzati = 24,8%
    17. 17. Studi di trombolisi ev + ultrasuoniTsivogoulis G. and Alexandrov AV., J. of Clin. Neurology 3, 1,2007 sICH= emorr. sintomatica CR= ricanalizz. completa TCD 2 MHz TCCD 2 MHZ TCD (3000 KHZ ) a bassa frequenza Rischio emorragico sia in zona infartuale sia a distanza
    18. 18. Trombolisi potenziata da ultrasuoni e mezzo di contrasto gassoso μS (microsfere) Studi randomizzati: Molina 2006, Levovist Alexandrov 2009 TUCSON, perflutren CLOTBUSTER in progressAlexandrov A.
    19. 19. Metanalisi su studi randomizzati e non, di trombolisi con rTPA + Ultrasuoni ± μS Tsivgoulis et al.
    20. 20. Possibili meccanismi di lisi del coagulo con Ultrasuoni Correnti fluide intracoagulo permeazione cavitatazione
    21. 21. Spread 201018.4.3.10 Sonotrombolisi La sonotrombolisi è un promettente interventoterapeutico nell’ ictus ischemico acuto da occlusione dei principali tronchiarteriosi intracranici; gli ultrasuoni infatti, applicati da soli o in concomitanzaad rtPA, sfruttando l’effetto meccanico, sembrerebbero incrementare latrombolisi, determinando peraltro un aumentato rischio di emorragiacerebrale sintomatica. Attualmente, oltre alla recente pubblicazione di unarevisione sistematica di studi, randomizzati e non, circa la sicurezza el’efficacia della terapia,Tsivogulis (2010) è in preparazione una revisioneCochrane di prossima pubblicazione
    22. 22. Trombolisi combinata Ev-Ia con catetere endovascolare ad ultrasuoni IMS-2 e IMS 3 trials EKOS® Micro-Infusion Catheter GRAZIE per l’Attenzione

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