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Guazzaroni M. Nuove Metodiche Radiologiche nelle Emergenze Stroke. ASMaD 2012

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Guazzaroni M. Nuove Metodiche Radiologiche nelle Emergenze Stroke. ASMaD 2012

  1. 1. Implementazione del percorso Stroke allinterno dello Spoke S.Eugenio Roma, 23.11.2012Nuove Metodiche Radiologiche nelle Emergenze Stroke U.O.C. di Radiodiagnostica e Radiologia Interventistica A.S.L. RM/C - Ospedale Sant’Eugenio-CTO MARCO GUAZZARONI
  2. 2. URGENZE NEUROLOGICHE: QUANTE SONO ?Nel Regno Unito circa 1 paziente su 10 accede al DEA per un problema neurologicoe le malattie neurologiche costituiscono il 10-20% dei ricoveri in acuto.(Graiget al, 1997; ABN, 1997, Larnere Farmer, 1999)In Spagna le urgenze neurologiche rappresentano il 2 - 14% di tutte le emergenzemediche e, tra queste, lo stroke rappresenta un terzo del totale(A. Gómez Ibáñez et al, 2008)In Germania il 9.4% di tutte le urgenze che si presentano in P.S. sono di naturaneurologica (19.082 su 203.241)(T. Rizos, et al.EurJ Neurol, 2010)In Grecia, su di un totale di 67.822 pazienti adulti afferiti al dipartimento di emergenzaurgenza, l’ 8.75% hanno richiesto una valutazione neurologica(Rudolf J, et al, ClinNeurolNeurosurg. 2010)In Italia la patologia neurologica costituisce il 10% delle cause di presentazione dipresentazione nei DEA e la consulenza neurologica rappresenta 1/3 delle consulenzespecialistiche richieste in PS(La Neurologia dell’Emergenza-Urgenza – Documento di Consenso – SIN)
  3. 3. FREQUENZA URGENZE NEUROLOGICHE
  4. 4. URGENZE NEUROLOGICHEIl DEA/PS è oggi elemento cardine nella rete assistenziale ospedaliera. La appropriatezza nella gestione delle patologie acute garantisce l’efficacia della cura e nel contempo consente di ottimizzare l’impiego delle risorse disponibili Valutazione Severità Frequenza
  5. 5. VASCULOPATIA CEREBRALE ACUTA La patologia cerebrovascolare è il quadro clinico neurologico acuto che con maggior frequenza si presenta al DEA/P.S. Il “riconoscimento” dei sintomi clinici della patologia vascolare, il precoce inquadramento diagnostico ed il rapido processo decisionale in merito alla terapia, con particolare riferimento alla trombolisi nello stroke ischemico, condizionano il decorso e l’esito clinico del paziente.
  6. 6. National Institute of NeurologicalDiseases & Stroke trial (NINDS) 3h(N Engl J Med 1995;333:1581-7)European Cooperative AcuteStroke Study III (ECASS III) 4.5 h(N Eng J Med 2008; 359:1317-29) Stroke 2009 Jul;40(7):2438-41
  7. 7. OBIETTIVO DELLA VALUTAZIONE NEUROLOGICA e NEURORADIOLOGICA INDICAZIONE TROMBOLISI E TIPO
  8. 8. TRIALS CLINICI ATLANTIS, ECASS e NINDS (rt-PA e.v) PROACT II (prourokinasi i.a.) Indicazioni alla fibrinolisiCriteri Clinici (270 min. ; 6 < NIHSS < 22 )Criteri Radiologici : TC ASPECTS scoring system Ipodensità precoce ... < 33% 8
  9. 9. 2009
  10. 10. ICTUS ACUTOQUALI INFORMAZIONI DALLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ?  C’è emorragia?  C’è tessuto ischemico e quanto è esteso?  C’è tessuto ischemico potenzialmente reversibile?  Ci sono occlusioni arteriose e circoli di compenso?
  11. 11. TC T2* FFE T1MRI vs CT : sensibilità & specificità 100%
  12. 12. L’ipodensitàprecoce in TC siriscontra nel 50% deipz con DWI+esaminati entro 8 oreNei casi TC+ e DWI+la lesione DWI è piùestesa (4 volte tanto)ed i valori ADC piùbassi.AJNR 25:933-938,2004
  13. 13. Diffusione: sensibilità Lovblad,1998—32/34 (94%) sensibilità e 14/14 (100%) specificità entro le 6 h. < 3 h la sensibilità è 3 volte > FLAIR , 2 volte nelle prime 24 ore Perkins CJ. 2002 Falsi negativi : aree di ipoperfusione “border-line” (15-20 mL/100gm-min vs 10-15) o prontamente riperfuse
  14. 14. Perfusione TCRilevazione del flusso arterioso e di quello venoso per ladeterminazione del CBF attraverso l’algoritmo dideconvoluzione CBF CBV MTT 14
  15. 15. TC PERFUSIONALEL’analisi dei parametri di flusso (MTT, CBV, CBF) esprime lo statoperfusionale anche in relazione ai circoli di compenso e autoregolazione>MTT, <CBF, =CBV : buon flusso collaterale e autoregolazione<CBV : assenza di circoli collaterali e perdita di autoregolazione CBF MTT CBV
  16. 16. Parametro che meglio correla con il “core lesionale”: CBVWintermark, M. et al. Stroke 2006;37:979-985
  17. 17. Parametro che definise con migliore accuratezza il tessuto a rischio di infarto : MTT Wintermark, M. et al. Stroke 2006;37:979-985
  18. 18. Emiparesi sinistra da 2.5 oreTC CBF CBV TC 5 gg post fibr.evEstesa area di penombra con infarto focale nei gangli della base destra
  19. 19. Emiplegia dx da 3.5 ore TC CBF CBV TC 24 hAmpia area di core lesionale (CBV) rappresenta un alto rischio diinfarcimento dopo trombolisi
  20. 20.
  21. 21. ICTUS ACUTO: RUOLO DELLA RM• nel caso in cui il paziente sia al limite della finestraterapeutica o l’abbia superata (finestra terapeuticaentro 8 ore per la trombolisi meccanica);• nei casi con ictus severo (NHISS superiore a 20);• Infarti in fossa cranica posteriore• nei pazienti con ictus al risveglio.
  22. 22. Penombra ischemicaDWI MTT TTP CBF CBV
  23. 23. Disaccoppiamento diffusione/perfusione DWI CBV CBF MTT° cont.24 ore
  24. 24. 1° cont.2 ore2° cont.24 ore
  25. 25. Post-fibrinolisi e.v.
  26. 26. TC multistrato RM Generale: esposizione radiazioni ionizzanti, < Controindicazioni RM, MDC MDC 10-15 minuti x completo protocollo > 15-20min, scarsa disponibilità grande disponibilitàdati letteratura pochi < molti“infart core” meglio con perfusione: CBV < Nettamente superiore: DW Individua meglio I parametri quantitativi,Penombra = Ma gli attuali scanner solo 2-4 strati/bolo tutto encefalo Più accurata x lume, può evitare uso DSA pochi falsi negativi, ma > vasi Ma artefatti in arco aorta e sifoni carotidei falsi positivi x artefatto flusso Wintermark, Radiology 2009 Kohrmann, Radiology 2009
  27. 27. ISCHEMIA NEL TERRITORIO CAROTIDEO
  28. 28. ISCHEMIA NEL TERRITORIO POSTERIORE
  29. 29. LA SEVERITA‘ NELLE URGENZE NEUROLOGICHELe urgenze neurologiche sono particolarmente devastanti in termini didisabilità e mortalità e sono gravate da notevoli costi, non solo relativi allaassistenza in acuto ma ancor più relativamente agli esiti spesso invalidanti. La letalità a 30 giorni raggiunge: – il 50% per l’emorragia intraparenchimale – il 50% per i casi di emorragia subaracnoidea – il 27-35% per i casi di stroke ischemico – il 29% per il trauma cranico – il 20% per i casi di stato di male epilettico.
  30. 30. All-in-oneTC TC+P TC+A RM DWI/PWI+MRA
  31. 31. Grazie

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