2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia. indicazioni al trattamento non farmacologico delle aritmie

1. Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”
Indicazioni al Trattamento “nonIndicazioni al Trattamento “non
farmacologico” delle Aritmiefarmacologico” delle Aritmie
Stefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

2. • L’introduzione in medicina della
RADIOFREQUENZA (RF) come fonte di energia
terapeutica per il trattamento definito dei
disturbi del RITMO ha portato ad una revisione
critica sulle indicazioni al trattamento NON
FARMACOLOGICO delle ARTIMIE
INTRODUZIONE
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

3. INTRODUZIONE
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
• Questi rapidi sviluppi hanno indotto le due
maggiori Società di Cardiologia americane
(AHA/ACC) a pubblicare (03/2002) una Task
Force Report sulle LINEE GUIDA per le
procedure di EP

4. L'analisi di questi elementi conduce alle seguenti
CLASSI di CONSENSO
(1) TIPO e GRAVITA’ clinica dell'aritmia (QOL)
(2) PROBABILITA’ di successo nel “Follow-wp”
(3) RISCHI connessi alla procedura
(4) ALTERNATIVE terapeutiche
(5) COSTI
INDICAZIONI
VARIABILI PREDITTIVE
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

5. CLASSE 1: accordo generale dei cardiologi sulla
priorità del trattamento ablativo
(a) Aritmie ad ALTO RISCHIO trattabili con
ATRF (inclusi i pz precedentemente trattati con
farmaci A.A. senza successo o con effetti
secondari INTOLLERABILI).
(b) Pz. che INDIPENDENTEMENTE dalla gravità
dell'aritmia richiedono espressamente una
SOLUZIONE RADICALE, quando le probabilità di
successo sono ELEVATE.
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

6. CLASSE 2: accordo della maggioranza dei
cardiologi, ma con diversità di
giudizio sui criteri di selezione
e di applicazione
(a) Aritmie anche a RISCHIO ELEVATO in
trattamento farmacologico efficace e ben tollerato
ma scarsamente accettato in quanto LIMITATIVO
e ONEROSO
(b) Aritmie a BASSO RISCHIO ma invalidanti, in
trattamento farmacologico efficace e ben
tollerato, di cui è possibile la remissione
spontanea nel tempo.
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

7. CLASSE 3: accordo generale sulla non
indicazione all’ablazione
(a) Pz a BASSO RISCHIO, con aritmie
sporadiche, ben tollerate, a risoluzione
spontanea o “responder” ad un trattamento
AA. ben accettato
(b) Pazienti con una chiara INDICAZIONE
CARDIOCHIRURGICA per altra patologia
ove sia possibile associare un intervento di
ablazione INTRAOPERATORIA
(c) Aritmie NON TRATTABILI con ATRF
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

8. Le classi di consenso alla ATRF tengono conto
anche del rischio di eventi indesiderati connessi
alla procedura (incidenza 0,1- 5%):
• RISCHI LEGATI ALLA RADIOFREQUENZA
• RISCHI EMODINAMICI E VASCOLARI
• RISCHIO RADIOLOGICO
CONSIDERAZIONI
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

9. Rischi legati alla
RADIOFREQUENZA
(1). Creazione di un BAV accidentale
(2). PROARITMIA da modificazione parziale del
SUBSTRATO o da attivazione di altra aritmia.
(3). Fibrillazione ventricolare (FV) da
stimolazione meccanica.
VALUTAZIONI OPERATIVE
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

10. • PERFORAZIONE delle pareti cardiache o del CS
• Emopericardio
• Trombosi coronarica e del CS
• Lacerazione degli apparati valvolari
• Trombosi venose o flebiti
• Ematomi, FAV
• Embolie Polmonari e/o periferiche, Sepsi
Rischi
EMODINAMICI e VASCOLARI
VALUTAZIONI OPERATIVE
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

11. • Per ogni ora di ESPOSIZIONE RADIOLOGICA
aumenta il rischio di neoplasie maligne dello 0,1%
ed il rischio di difetto genetico di 20 casi per
milione di nascite.
• Il problema del RISCHIO RADIOLOGICO
applicato alle procedure ablative è già stato
attentamente considerato da numerosi Autori con
precisi STUDI di DOSIMETRIA.
VALUTAZIONI OPERATIVE
Rischio RADIOLOGICO
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

12. • Adottando adeguate MISURE di RADIO-
PROTEZIONE, il rischio appare decisamente
contenuto rispetto ai VANTAGGI della procedura.
• L’ETA’ PEDIATRICA e la GRAVIDANZA in atto o
potenziale di pazienti con PATOLOGIE COMPLESSE
che prevedono esposizioni prolungate all’energia
radiante costituiscono problematiche di notevole
rilievo.
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
VALUTAZIONI OPERATIVE
Rischio RADIOLOGICO

13. • Il recente avvento dell’ablazione transcatetere
(AT) ha consentito di otttenere una TERAPIA
RISOLUTIVA della maggior parte delle aritmie
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
INTRODUZIONE
• L’ ATRF si propone come ALTERNATIVA AFFIDABILE alla terapia
antiaritmica farmacologica in virtù di un elevato grado di EFFICACIA e di
SICUREZZA

14. Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
INTRODUZIONE
• Terapia PALLIATIVA
• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del numero/durata
degli episodi)
– 50 - 70%
– Tende a calare nel FU a lungo termine
Farmaci antiaritmici
• Effetti collaterali
– fino al 20% dei casi
5% dei casi interruzione del trattamento!

15. • Prospettiva unica di verificare la validità del
MECCANISMO ARITMOGENO desunto
durante il mappaggio (SEE) attraverso la sua
localizzazione
FISIOPATOLOGIA e
TECNICHE di ABLAZIONE
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
• Abolizione SELETTIVA del meccanismo
presenalla base dell’ARITMIA

16. • L’esperienza maturata con l’ablazione transcatetere ha
condotto alla revisione di alcuni dei MECCANISMI
ARITMOGENI delle aritmie nell’uomo
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
INTRODUZIONE
• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE
NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra
MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato
orienta l’investigatore circa la strategia
da utilizzare nei singoli casi!

17. • Fibrillazione atriale (FA)
• Tachicardia atriale (TA)
• Tachicardia AV da rientro nodale (AVNRT)
• Tachicardia AV da rientro lungo una via accessoria
• Tachicardia ventricolare (TV)
• Fibrillazione ventricolare (FV)
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
CLASSIFICAZIONE

18. Tipo di aritmia % Successo % Recidiva
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
TACHICARDIA AV NODALE
Via rapida 82-96 5-14 Via lenta 98-100
0–1 TACHICARDIA AV da rientro 76-
100 3-9 TACHICARDIA ATRIALE
Flutter di tipo comune
90-95 <10 Flutter di tipo non
comune 50-60 30–50 Incisionale 71-86
40–46 Non incisionale NA NA
SINUSALE INAPPROPRIATA
MODULAZIONE del NSA 50 50
ATRF del NSA 100 0
FOCALE 80-100 10-20

19. Tipo di arimia % Successo % Recidiva
ATRF aritmie da RIENTRO
FIBRILLAZIONE ATRIALE Controllo della
frequenza ventricolare Modificazione del nodo AV 70 - 90 10 – 15 Ablazione del
nodo AV 70 - 90 < 5
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
ABLAZIONE PRIMARIA
Focale ≈ 60 ≈ 40 Compartimentalizzazione lineare
- - Tachicardia ventricolare
MACRORIENTRO (post-IMA) 60 - 90 20 – 40
Rientro da blocco di branca > 95 0
Focale (idiopatica) 85 - 100 < 10
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE ?

20. • MOLTO FREQUENTE anche in soggetti sani
TPSV (AVNRT)
• Sostenuta da un MECCANISMO di RIENTRO fra
aree di tessuto del nodo AV e di porzioni contigue
dell‘ADx, dotate di differenti REFRATTARIETA’
e velocità di CONDUZIONE
• Quasi mai rischiosa per la vita ma può essere
INVALIDANTE per frequenza/durata degli
episodi o per necessità di Tx AA continuativo.
• ATRF presenta ELEVATE percentuali di successo
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

21. • Procedura tecnicamente non molto complessa
• RISCHIO POTENZIALE di un BAV avanzato
accidentale, divenuto oramai RARISSIMO, per la
possibilità di controllare costantemente tutti i
parametri della RF (W e Temp °C).
• Indicazione dettata da considerazioni su QOL
e non dal rischio elevato (CLASSE 1b).
• Elevata percentuale di SUCCESSO (95%)
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TPSV (AVNRT)

22. Riservare questo trattamento a pz con recidive
cliniche nonostante Tx AA continuativa e/o mal
tollerata (CLASSE 2a)
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TPSV (AVNRT)
a) NON RESPONDER ai farmaci AA;
b) con EFFETTI SECONDARI MAGGIORI
c) che scelgono l‘alternativa NON FARMACOLOGICA

23. Catheter Ablation forCatheter Ablation for
Cardiac ArrhythmiasCardiac Arrhythmias

24. localizzazione
VIE LENTE
Catheter Ablation forCatheter Ablation for
Cardiac ArrhythmiasCardiac Arrhythmias

25. Catheter Ablation forCatheter Ablation for
Cardiac ArrhythmiasCardiac Arrhythmias

26. Catheter Ablation forCatheter Ablation for
Cardiac ArrhythmiasCardiac Arrhythmias
Ablazione via ACCESSORIA

27. Catheter Ablation forCatheter Ablation for
Cardiac ArrhythmiasCardiac Arrhythmias
Ablazione via ACCESSORIA

28. Una via accessoria AV, può essere:
MANIFESTA (evidente all’ECG)
OCCULTA (mascherata)
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
CONSEGUENZE
(1). Tachicardie che utilizzano la via accessoria e le
normali vie di conduzione come elementi di un
MACROCIRCUITO di RIENTRO.
(2), Causa di FREQUENZA VENTRICOLARI
ELEVATISSIME durante FA
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

29. • Rischio VARIABILE e dipendente dalle capacità di
CONDUZIONE ANTEROGRADA della via accessoria
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
• ELEVATA nei pazienti che durante FA
presentano una CONDUZIONE AV RAPIDA e che
avviene TOTALMENTE o PREVALENTEMENTE
attraverso la via accessoria (R-R minimo <240ms)
• MANDATORIA nei pazienti che presentato episodi
SINCOPALI
CONSIDERAZIONI
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

30. PAZIENTI SINTOMATICI
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
INDICAZIONI
a) SINCOPE (classe 1a)
b) FIBRILLAZIONE ATRIALE con R-R <240msc
(Classe 1a)
c) FIBRILLAZIONE ATRIALE con R-R >240ms
(Classe 1b)
d) TPSV frequenti (classe 1-2)

31. a) Lavoro a RISCHIO ELEVATO (piloti...).
b) ATLETI.
c) INDICATORI di alto rischio allo SEE
(se SEE con basso rischio => nessuna terapia);
d) Storia Familiare di MORTE IMPROVVISA.
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
PAZIENTI ASINTOMATICI
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
INDICAZIONI

32. - Diverse sono le MODALITA’ di attuazione dell'
ATRF, in funzione della SEDE della via accessoria
e dell’ ESPERIENZA dell'operatore
- IN PARTICOLARE, le vie accessorie sinistre
possono essere approcciate attraverso:
•CATETERISMO SINISTRO
•FORAME OVALE o puntura SETTO interatriale
•SENO CORONARICO
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
CONSIDERAZIONI

33. • L’impiego di cateteri ORIENTABILI e di
generatori di RF sempre più precisi hanno
permesso di raggiungere percentuali di successo
ELEVATISSIME
• Talvolta le tecnica di mappaggio e di ablazione
possono essere MOLTO COMPLESSE e richiedere
molto tempo e particolare ABILITA’
• Elevata VARIABILITA’ ANATOMICA di SEDE e
di CONFIGURAZIONE dei fasci accessori
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
CONSIDERAZIONI

34. Le percentuali di SUCCESSO ACUTO nelle
casistiche dei Centri più esperti sono ormai
superiori al 90% e si avvicinano in molte serie al
100%, con percentuali di RECIDIVA nel FU <10%
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
CONSIDERAZIONI

36. • Rischi di tipo EMODINAMICO e VASCOLARE,
secondari soprattutto a introduzione/posizionamento
dei cateteri
• Danni accidentali del sistema di conduzione
costituiscono un RISCHIO SPECIFICO dell‘ATRF delle
vie accessorie settali anteriori.
• L’INCIDENZA di eventi indesiderati, secondo il
rapporto NASPE del 2004, è stata dello 0,6%, con uno
0,002% di complicanze mortali.
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
CONSIDERAZIONI

37. - Episodi GRAVI (sincope, FA  FV) o elevata % di
rischio emersa allo SEE, per i quali la Tx A.A è
inefficace, inaffidabile o inaccettabile
CLASSE 1a
- Pz non a rischio ma sintomatici e “non responder” alla
Tx o pz a rischio Sintomatici e “responder” alla Tx ma
che preferiscono l’opzione non farmacologica
CLASSE 1b
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
INDICAZIONI

38. CLASSE 2a:
• pazienti a rischio sulla base dello SEF ma
asintomatici, la cui attività lavorativa, sportiva o di
relazione sia invalidata dalla malattia.
CLASSE 2b:
• pazienti non a rischio, sintomatici e responder alla
terapia che preferiscono l'opzione non farmacologica.
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
INDICAZIONI

39. • Pazienti a BASSO RISCHIO asintomatici o
raramente sintomatici e ben controllati dalla Tx AA.
assunta non cronicamente.
CLASSE 3
• Opzione Tx. ragionata sulla base delle indicazioni
valutate nel SINGOLO CASO, tenendo presente la
storia naturale della malattia.
• Tendenza alla riduzione del rischio con l'avanzare
dell'età).
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
INDICAZIONI

40. • Quadro piuttosto raro.
• Il FOCUS può aver sede in ambedue gli atrii, con
una certa preferenza per l‘AS attorno allo sbocco
delle VP
• Aritmia prevalente nelle prime decadi di vita,
incessante o quasi, poco responsiva al trattamento
farmacologico. Può determinare vere e proprie CMD
secondarie (CMD tachicardia-mediate).
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICA
CONSIDERAZIONI

41. • Flutter di tipo COMUNE
– a rotazione antioraria o oraria
TACHICARDIA ATRIALE
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
CLASSIFICAZIONE
• Flutter di tipo NON COMUNE - Incisionale
- Non Incisionale - Tachicardia Sinusale
Inappropriata - Tachicardia Atriale Automatica (FOCALE)

42. • Tachicardia a frequenza (generalmente)
REGOLARE che può essere abolita mediante
NECROSI TERMOCOAGULATIVA con un singolo
inpulso di RF (volume: ~150 mm3
),
INDIPENDENTEMENTE dalla natura e del
meccanismo aritmogeno presente alla base
(automatico, attività triggerata, micro-rientro)
Definizione
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
TACHICARDIA ATRIALE FOCALE

43. • Indicazione di CLASSE 1 nei pazienti che
richiedono un trattamento continuativo e/o non
responder alla Tx A.A.
• Indicazione di CLASSE 2 nei pz con storia clinica di
breve durata e/o responder alla Tx A.A. e per i quali
si possa prevedere una risoluzione spontanea
dell'aritmia (es. miocardite sub-clinica etc).
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICA
CONSIDERAZIONI
• Percentuali di successo acuto >80% e nel FU non
sono molto inferiori.