Pasien wanita usia 32 tahun dirawat karena nyeri ulu hati, mual, demam, dan mencret selama sehari. Pemeriksaan menunjukkan suhu tubuh 37,6 derajat, nadi 84 kali/menit, dan nyeri di epigastrium. Laboratorium menunjukkan kadar leukosit 13,13 ribu/ul, SGOT 132 U/L, SGPT 60 U/L. Diagnosa pasien adalah demam, dispepsia, dan sakit kepala.

1. Laporan Jaga Malam
Bangsal

2. Identitas
• Nama : NY. H
• Usia : 32 Tahun
• Jenis Kelamin : prempuan
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Islam
• Masuk RS tanggal : 26 – 4-2015
• Ruang / kamar : WB 0317
• No. Rekam Medis : XXXXXXXX

3. Anamnesis
•KELUHAN UTAMA
Nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS
•KELUHAN TABAHAN
Demam ,Mual – muntah , pusing , mencret

4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSIJ cempaka putih dengan keluhan nyeri
uluhati sejak 1 hari SMRS , nyeri seperti ter tusuk – tusuk dan
menetap . Disertai mual – muntah 2 X SMRS , pusing . Pada sore
harinya saat di rawat di ruangan Marwah bawah Pasien
mengeluh panas tinggi , panas naik mendadak tinggi, menggigil
disangkal, pasien juga mengeluh mencret 3X cair , ada ampas
berwarna kuning kehijauan . BAK dalam batas normal ,Keluhan
lain disangkal.

5. RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
• Pasien belum pernah
mengalami sakit seperti ini
sebelumnya
• Riwayat tekanan darah
tinggi disangkal
• Riwayat Kencing manis
disangkal
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat Gastritis (+)
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
• Dalam keluarga pasien tidak
ada yang sakit seperti
keluhan pasien saat ini
• Riwayat tekanan darah tinggi
disangkal
• Riwayat Kencing manis
disangkal
• Riwayat penyakit jantung (-)

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
• Pasien sering makan makanan pedas
• Riwayat merokok disangkal
• Riwayat konsumsi minuman beralkohol disangkal.
RIWAYAT ALERGI
• Alergi , makanan , debu , obat disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN
Untuk keluhan saat ini pasien belum mengkosumsi obat apapun.

7. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda Vital
– Suhu : 37,6 °C
– Nadi : 84 x/menit , isi cukup,reguler, kuat
angkat
– Pernapasan : 20 x/menit,
– Tekanan darah : 120/80 mmHg

8. STATUS GENERALIS
• Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah rontok
• Mata : Conjunctiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Pupil bulat, isokhor (+/+)
Reflek cahaya +/+
• Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-), deviasi septum nasi (-)
Pernafasan cuping hidung (-/-)
• Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-/-), JVP tidak meningkat

9. THORAX
• Pulmo
Inspeksi : Bentuk dan pergerakkan simetris
Retraksi sela iga (-/-)
Palpasi : Tidak ada gerak dinding dada yang tertinggal
Vokal fremitus kanan dan kiri sama
Sela iga tidak melebar
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Batas paru-hepar setinggi ICS V
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

10. • Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung atas : ICS 2 sinistra
Batas jantung kiri : 3-4 jari dari linea mid
clavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, aritmia , murmur
(-), gallop (-)

11. • Abdomen
Inspeksi : Cembung, scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)
hepatomegali (-)
splenomegali (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Asites (-)

12. • Extremitas :
Atas : Akral hangat (+/+)
RCT < 2 detik (+/+)
Edema (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+)
RCT < 2 detik (+/+)
Edema (-/-)

13. Hasil laboratorium 26/04/2015 diUGD
HEMATOLOGI Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13,1 13.5 – 17.5 g/dL
Hematokrit 39 42 – 52 %
Eritrosit 4.70 4.7 – 6.1 10^6/µL
Leukosit 13. 13 4.8 – 10.8 10^3/µL
Trombosit 280 150 – 450 10^3/µL
MCV 85 80 – 94 fL
MCH 29 27 – 31 Pg
MCHC 34 33 – 37 %
SGOT 132 U / L
SGPT 60 U / L

14. HEMATOLOGI Hasil Nilai rujukan Satuan
GDS 115 70 – 200 MEG / DL
NA 141 135 – 147 MEG / DL
K 4.0 3,5- 5,6 %
CL 101 94 -111

15. RESUME
Anamnesis :
Wanita umur 32 tahun denga keluhan nyeri ulu hati 1 hari
SMRS , mual – muntah 2 x SMRS , pusing , mencret –mencret 3 x
dalam hari ini , cair ,ampas,demam .
PF :
•Mukosa bibir kering
• Nyeri epigastrium .
•TTV: suhu : 37 , 6 C
LAB : leukosit 13, 13 ribu / ul , SGOT 132 u /L , SGPT 60 u / l

16. DAFTAR MASALAH
• Febris
• Dispepsia
• Cepahgia

17. 1.Febris
S : Demam
0 :TTV
TD 120 / 80 mmhg
Nadi : 84 x / menit
Suhu : 37, 6 C
Rr : 20 x / menit
• Leukosit : 13, 13 rb / ul
A : Febris H1
P :
Inf . RL
Pamol
2.Dispepsia
S : mual – munta , kembung ,
mencret – mencret , Nyeri uluh
hati .
0 :TTV
TD 120 / 80 mmhg
Nadi : 84 x / menit
Suhu : 37, 6 C
Rr : 20 x / menit
• Nyeri tekan epigastrium
• SGOT : 132 u/l , SGPT : 60 u/ l
A : Dispepsia ec gastritis
P : Inf . RL ,Ondasentron : 2 x 8 mg
drip ,Ranitidin : 2x1 amp
Cefixime : 2x1 amp ,Hp Pro : 3x1

18. 3. Cephalgia
S :Pusing
0 :TTV
TD 120 / 80 mmhg
Nadi : 84 x / menit
Suhu : 36, 7
Rr : 20 x / menit
A : cephalgia
P :
Asam mafenamat 3x1 tab

19. TERIMA KASIH