2. IDENTITAS
Nama : Tn. N
Umur : 67 tahun
Jenis/ Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sudel, Klemunan, Wlingi
Agama : Islam
Suk : Jawa
Tanggal Masuk : 25 Juni 2017
3. ANAMNESIS
Keluhan Utama
•Batuk berdarah
RPS
•Pasien datang ke RS dengan keluhan batuk berdarah sejak 8
jam sebelum MRS. Batuk berdarah didahului dengan batuk
keras. Batuk dirasa memberat sejak 1 jam yang lalu sebanyak
kurang lebih 20x dengan volume sekitar 300cc. Darah berwarna
merah segar disertai dengan buih. Pasien merasa dada kiri atas
terasa linu. Pasien tidak mengeluh sesak nafas, mual, muntah.
Pasien mengaku tidak pernah mengalami batuk lama maupun
batuk berdarah seperti ini sebelumnya. Pasien juga tidak
mengeluh demam, keringat pada malam hari dan tidak ada
penurunan berat badan. Makan dan minum cukup. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
7. Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (-)
Leher : Pembesaran KGB leher (-/-),
sklofuloderma (-)
Paru
Inspeksi : Normothorax, simetris, ketertinggalan gerak -/-, retraksi
dada -/-, massa -/-, SIC melebar -/-
Palpasi : Trakhea di tengah, Fremitus sama antara dada
kanan dan kiri, ketertinggalan gerak -/-, nyeri tekan -/-
Perkusi : Sonor -/- nyeri ketok -/-
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
8. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur
(-)
Abdomen
Inspeksi : distended (-), tumor (-) jejas (-) dinding abdomen
lebih rendah dari dinding dada
Auskultasi : Suara peristaltik + normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut
11. Foto Thorax (28/6):
Terdapat gambaran
fibroinfiltrat pada apex paru
kanan serta garis fibrosis
pada paru kanan
Corakan bronkovaskuler
dalam batas normal
Air bronkogram (+)
Sudut costophrenicus lancip,
diafragma licin
Cor < 0,5
Sistema tulang tervisualisasi
intak
Kesan: TB Paru Aktif
12. DIAGNOSIS KERJA
Tuberkulosis Paru
TERAPI
Non Medikamentosa
Posisi miring (lateral decubitus)
O2 nasal kanul 3lpm
Medikamentosa
Infus NS 20 tpm
Inj. Antrain 3 x 1 A (jika suhu > 37,50C)
Inj. Ranitidin 2x 1 A
Inj. Cefotaxim 2x 1 A
Inj. Kalnex 2x 250 mg
PO: Codein 3x 10 mg
Captopril 12,5 mg 2x1
14. Tanggal Anamnesa
26 Juni
2017
17.00
S: batuk berkurang dan sudah tidak mengeluarkan
darah
O: KU : cukup, CM
VS : T.120/80 N.82x/m R.20x/m S.363C
Thorax:
Cor : BJ I-II, reguler, bising (-)
Pulmo : simetris, retraksi (-), sonor, vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-)
Abdomen : supel, NT epigastrik (+)
A :Hemoptoe ec Susp TB Paru
P : O2 3 lpm
Inj. Ranitidin 2x 1 A
Inj. Cefotaxim 2x 1 A
Inj. Kalnex 2x 250 mg
Codein 3x 10 mg
Sucralfat 3x 10 ml
(malam hari pasien minta pulang-> APS)
15. Tanggal Anamnesa
27 Juni
2017
07.00
S: batuk berdarah (+), sesak nafas (-), nyeri dada
(-)
O: KU : cukup, CM
VS : T.130/90 N.86x/m R.22x/m S.366C Thorax:
Cor : BJ I-II, reguler, bising (-)
Pulmo : simetris, retraksi (-), sonor, vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-)
A: Hemoptoe ec Susp TB Paru
P : O2 3 lpm
Inj. Ranitidin 2x 1 A
Inj, Cefotaxim 2x 1 A
Inj. Kalnex 2x 250 mg
Codein 3x 10 mg
Sucralfat 3x 10 ml
16. Tanggal Anamnesa
28 Juni
2017
14.00
S: batuk (+) darah (-), nyeri dada (-)
KU : cukup, CM
VS : T.120/70 N.84x/m R.20x/m S.36C
Thorax:
Cor : BJ I-II, reguler, bising (-)
Pulmo : simetris, retraksi (-), sonor,
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
A : TB Paru
P : Inj. Ranitidin 2x 1 A
Inj. Cefotaxim 2x 1 A
Inj. Kalnex 2x 250 mg
Codein 3x 10 mg
Sucralfat 3x 10 ml
Laboratorium Darah
Lengkap (28/6) :
Hb : 10,8 gr/dl
AL : 4.800/mm3
AE: 3,32
AT: 247.000 /mm3
Hct: 30,1 %
17. Tanggal Anamnesa
29 Juni
2017
16.00
S: batuk (+) darah (-), nyeri dada (-)
O: KU : cukup, CM
VS : T.120/80 N.76x/m R.21x/m S.363C
Thorax:
Cor : BJ I-II, reguler, bising (-)
Pulmo : simetris, retraksi (-), sonor,
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
A : TB Paru
P : Inj. Ranitidin 2 x 1 A
Inj, Levofloxacin 1 x 1 A
Inj. Kalnex 2 x 250 mg
Codein 2 x 10 mg
Sucralfat 3 x 10 ml
Biosanbe 1x1
Rifampisin 1 x 450 mg
Metham 2x 1
Pirazinamid 3 x 500 mg
Laboratorium Darah
Lengkap (29/6) :
Hb : 11,6 gr/dl
AL : 5.300/mm3
AE: 3,51
AT: 249.000 /mm3
Hct: 31,6 %
18. Tanggal Anamnesa
30 Juni
2017
10.00
S: batuk sudah berkurang, darah (-)
O: KU : cukup, CM
VS : T.130/80 N.84x/m R.20x/m S.36C
Thorax:
Cor : BJ I-II, reguler, bising (-)
Pulmo : simetris, retraksi (-), sonor,
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
A : TB Paru
P : Codein 2 x 10 mg
Sucralfat 3 x 10 ml
Biosanbe 1x1
Rifampisin 1 x 450 mg
Metham 2x 1
Pirazinamid 3 x 500 mg
Pasien boleh pulang
19. Pembahasan
Diagnosa tuberculosis paru pada pasien ini ditegakkan
berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesa didapatkan keluhan batuk berdarah
sejak 8 jam sebelum MRS dan memberat sejak 1 jam
yang lalu, darah berwarna merah segar dan disertai
buih sebanyak 20x dengan volume darah sekitar
300cc. Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat
serupa maupun batuk lama sebelumnya.
20. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak
sakit dengan vital sign Tekanan Darah : 150 / 100
mmHg, nadi: 90 x / menit dan respirasi 24x / menit.
Pada pemeriksaan fisik auskultasi paru didapat Suara
dasar vesikuler menurun di kedua apeks paru. Pada
pemeriksaan sputum SPS didapatkan hasil BTA 3x
negatif. Pemeriksaan foto thorax didapatkan gambaran
fibroinfiltrat pada apeks paru kanan serta ditemukan
adanya garis fibrosis. Hal ini mendukung dalam
penegakan diagnosis Tuberkulosis Paru.
21. Pada pasien gejala yang muncul adalah batuk
berdarah. Hemoptisis atau batuk berdarah yang masif
umumnya berasal dari sirkulasi bronkial.
Pada tuberkulosis paru terjadinya perdarahan akibat
dari ruptur pada dinding kavitas tuberkulosis yang
dikenal dengan aneurisma Rassmussen atau dapat
juga terjadi akibat proses erosif pada arteri bronkialis.
22. Hemoptisis memerlukan penanganan yang segera.
Komplikasi yang dapat terjadi yakni syok karena
pengeluaran darah dalam jumlah yang banyak.
Pada pasien ini penanganan awal yang diberikan
adalah oksigen untuk mempertahankan jalan nafas
yang adekuat, dilanjutkan dengan resusitasi cairan.
Kemudian pemberian obat untuk menghentikan
perdarahan serta antibiotic untuk mencegah infeksi
sekunder.
