PENJAKIT JANTUNG ISKEMIK DAN ANGINA PECTORIS

1. Dosen Mata Kuliah : Apt Azima,
S.Farm.,M.Si

2. Definision

3. Pathophysiology
• Angina pektoris biasanya disebabkan oleh peningkatan kebutuhan oksigen miokard
(MVO2) yang disertai dengan penurunan pasokan oksigen miokard akibat plak
aterosklerosis.
• Penentu utama MVO2 adalah denyut jantung, kontraktilitas miokard, dan ketegangan
dinding intramiokard selama sistol. Penggandaan parameter individual ini memerlukan
peningkatan aliran koroner sebesar 50% untuk mempertahankan suplai miokard.
• Plak aterosklerotik koroner biasanya berkembang di pembuluh darah epikardial (R1 atau
konduktansi) yang lebih besar, yang biasanya memberikan sedikit resistensi terhadap
aliran miokard. Ketika plak tumbuh dan mempersempit lumen, pembuluh darah yang
terkena mulai memberikan resistensi yang besar terhadap aliran darah. Pembuluh darah
endokardial (R2 atau resistensi) yang lebih kecil memberikan resistensi paling besar
terhadap aliran di arteri koroner normal dan dapat berkontraksi dan melebar untuk
mempertahankan aliran darah berdasarkan kebutuhan metabolisme miokardium (disebut
sebagai autoregulasi).

4. Pathophysiology
• Ketika stenosis koroner melebihi 70%, episode iskemik menyebabkan produksi faktor
pertumbuhan endotel vaskular dan faktor pertumbuhan fibroblas dasar yang dikombinasikan
dengan vasodilator endogen (misalnya nitro oksida, prostasiklin), menyebabkan pembuluh darah
kolateral asli meningkat diameternya (arteriogenesis) untuk mempertahankan perfusi. Pembuluh
darah kolateral baru juga dapat berkembang (angiogenesis).
• Peradangan juga berperan dalam penyakit jantung iskemik; makrofag dan limfosit T
menghasilkan sitokin, kemokin, dan faktor pertumbuhan yang mengaktifkan sel endotel,
meningkatkan vasoreaktivitas, dan menyebabkan proliferasi sel otot polos pembuluh darah.
Protein C-reaktif mungkin meningkat dan berkorelasi dengan kejadian kardiovaskular yang
merugikan.
• Beberapa pasien mempunyai plak yang menyebabkan penurunan pasokan oksigen secara tetap
namun juga mengalami penurunan pasokan oksigen miokard secara sementara karena vasospasme
di lokasi plak. Vasospasme biasanya disebabkan oleh kerusakan endotel yang disebabkan oleh
plak.
• Pasien dengan angina varian (Prinzmetal) biasanya tidak memiliki aliran koroner yang menyumbat
plak, namun mengalami penurunan pasokan oksigen miokard yang signifikan karena vasospasme
pada pembuluh darah epikardial.

5. Presentasi Klinis
• Pasien biasanya mengeluh nyeri dada yang dipicu oleh aktivitas atau aktivitas sehari-hari yang
digambarkan sebagai rasa tertekan, tertekan, berat, atau dada terasa sesak. Gejala mungkin
menyebar ke lengan, bahu, punggung, perut, atau rahang. Mual, muntah, diaforesis, atau
sesak napas juga mungkin terjadi. Nyeri dada umumnya berlangsung 5 hingga 20 menit dan
biasanya hilang dengan istirahat atau nitrogliserin sublingual (SL NTG).
• Beberapa pasien (terutama wanita dan lansia) datang dengan keluhan nyeri dada atipikal,
ditandai dengan rasa tidak nyaman di bagian midepigastrium, intoleransi terhadap upaya,
dispnea, dan kelelahan berlebihan. Penderita diabetes melitus mungkin mengalami
penurunan sensasi nyeri akibat neuropati.
• Pasien dengan angina varian (Prinzmetal) biasanya berusia lebih muda dan mungkin
mengalami nyeri dada saat istirahat, seringkali di pagi hari, dan mungkin mengalami STE
sementara pada EKG.

6. 1. Hipertensi
2. Diabetes Mellitus
3. Dyslipidemia
4. Merokok
5. Obesitas
6. Usia
7. Penyakit Turunan
Faktor resiko
B

7. Pemeriksaan klinis
1. Pemeriksaan
EKG
3. Angiografi
koroner
2. Uji Latihan
Fisik

8. FYI;
ACE : angiotensin-converting enzyme
ARB : angiotensin receptor blocker
BP : blood pressure
CABG : coronary artery bypass graft
CCB : calcium channel blocker
CKD : chronic kidney disease
DAPT : dual antiplatelet therapy
DHP : dihydropyridine
DM : diabetes mellitus
Hb : hemoglobin
HTN : hypertension
LA : long-acting
LVEF : left ventricular ejection fraction
PCI : percutaneous coronary intervention
SL NTG : sublingual nitroglycerin

9. Nonpharmacologic Therapy
1
2
Modifikasi faktor risiko adalah pendekatan
yang tidak melibatkan penggunaan obat-
obatan dan merupakan langkah
utama dalam pencegahan primer dan
sekunder terhadap kejadian penyakit jantung
koroner (PJK). Modifikasi gaya hidup meliputi
aktivitas fisik sehari-hari, pengelolaan berat
badan, terapi diet (pengurangan asupan lemak
jenuh, asam lemak trans, dan kolesterol),
berhenti merokok, intervensi psikologis
(misalnya skrining dan pengobatan depresi jika
perlu), pembatasan asupan alkohol, dan
menghindari paparan polusi udara
Pilihan bedah revaskularisasi untuk pasien
tertentu meliputi pencangkokan bypass
arteri koroner atau intervensi koroner
perkutan dengan atau tanpa pemasangan
stent.

10. Pharmacologic Therapy
Pendekatan Terhadap Modifikasi Faktor Risiko Mencakup Rekomendasi Berikut:
✓ Dislipidemia: Gunakan terapi statin dosis sedang atau tinggi tanpa adanya kontraindikasi atau efek
samping, selain perubahan gaya hidup. Penambahan ezetimibe, penghambat PCSK9, atau
sekuestran asam empedu dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak mentoleransi statin atau
tidak mencapai penurunan kolesterol LDL sebesar 50% (atau LDL tetap di atas 70–100 mg/dL).
✓ Tekanan darah: Jika tekanan darah ≥130/80 mm Hg, lakukan terapi obat sebagai tambahan atau
setelah uji coba modifikasi gaya hidup.
✓ Diabetes melitus: Farmakoterapi untuk mencapai target A1C sebesar ≤7% (53 mmol/mol Hb) masuk
akal untuk pasien tertentu (misalnya, durasi diabetes yang singkat dan harapan hidup yang
panjang). Sasaran A1C sebesar <8% masuk akal untuk pasien lain, seperti pasien dengan
komplikasi mikro atau makrovaskuler atau penyakit penyerta.
✓ Vaksinasi influenza tahunan dianjurkan.

11. Pharmacologic Therapy
 Antithrombotic Therapy
Aspirin menghambat aktivitas siklooksigenase-1 (COX-1) dan produksi tromboksan A2 secara ireversibel,
sehingga menyebabkan penurunan aktivasi dan agregasi trombosit.
1. Aspirin: 75–162 mg setiap hari harus dilanjutkan tanpa batas waktu jika tidak ada kontraindikasi.
2. Clopidogrel: 75 mg setiap hari merupakan alternatif yang cocok untuk pasien yang tidak dapat
mengonsumsi aspirin karena alergi atau intoleransi.
3. Terapi antiplatelet ganda (DAPT) dengan aspirin ditambah inhibitor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel,
ticagrelor) bermanfaat setelah PCI (percutaneous coronary intervention) dengan pemasangan stent
koroner dan setelah pengobatan sindrom koroner akut. Kombinasi aspirin (75-162 mg setiap hari)
dan clopidogrel 75 mg setiap hari mungkin masuk akal pada pasien tertentu yang berisiko tinggi.
4. Rivaroxaban, penghambat faktor Xa langsung, telah menunjukkan manfaat pada pasien PJK bila
ditambahkan pada terapi aspirin.

12. Pharmacologic Therapy
 ACE Inhibitor (Enzim Pengubah Angiotensin ) dan ARBs (Penghambat Reseptor Angiotensin)
Dalam keadaan IHD (ischemic heart disease), ACE inhibitor menstabilkan plak koroner, memulihkan atau
meningkatkan fungsi endotel, menghambat pertumbuhan sel otot polos pembuluh darah, menurunkan
migrasi makrofag, dan mungkin mencegah stres oksidatif.
1. Gunakan ACE inhibitor pada pasien yang juga menderita hipertensi, diabetes, HFrEF, atau penyakit
ginjal kronis, kecuali terdapat kontraindikasi.
2. ARB direkomendasikan untuk populasi yang sama jika pasien tidak toleran terhadap ACE inhibitor.
3. Kombinasi terapi ACE inhibitor/ARB harus dihindari karena kurangnya manfaat tambahan dan
risiko efek samping yang lebih tinggi (misalnya hipotensi, sinkop, disfungsi ginjal).

13. Tabel disamping
menyajikan kisaran dosis
umum untuk ACE
inhibitor dan ARB pada
IHD stabil

14. Pharmacologic Therapy
 β-Adrenergic Blockers
1. β-Blocker secara kompetitif menghambat efek pelepasan dan sirkulasi katekolamin pada β-
adrenoseptor secara kompetitif. Blokade reseptor β1 di jantung dan ginjal mengurangi HR,
kontraktilitas, dan tekanan darah, sehingga menurunkan MVO2.
2. β-Blocker lebih direkomendasikan dibandingkan penghambat saluran kalsium (CCB) untuk
pengendalian awal episode angina pada pasien dengan IHD stabil. Targetnya adalah menurunkan
detak jantung istirahat menjadi 50–60 denyut/menit dan detak jantung latihan menjadi <100
denyut/menit.
3. Jika terapi β-blocker harus dihentikan, dosis harus dikurangi selama 2-3 minggu untuk mencegah
penghentian mendadak, yang dapat meningkatkan MVO2 secara signifikan dan menyebabkan
iskemia dan bahkan miokard infark karena peningkatan regulasi reseptor β di miokardium.

15. Tabel disamping
menyajikan kisaran dosis
umum untuk β-blocker
pada IHD stabil

16. Pharmacologic Therapy
 Calcium Channel Blockers (CCB)
CCB memodulasi masuknya kalsium ke dalam miokardium, otot polos pembuluh darah, dan jaringan
lain, sehingga mengurangi konsentrasi kalsium di sitosol yang bertanggung jawab atas aktivasi kompleks
aktin-miosin dan kontraksi otot polos pembuluh darah dan miokardium. Semua CCB mengurangi
MVO2 dengan mengurangi ketegangan dinding melalui penurunan tekanan darah arteri dan (sedikit)
menekan kontraktilitas. CCB juga memberikan peningkatan pasokan dengan menginduksi vasodilatasi
koroner dan mencegah vasospasme.
• CCB atau nitrat kerja lama harus diresepkan untuk menghilangkan gejala bila β-blocker merupakan
kontraindikasi atau menyebabkan efek samping yang tidak dapat diterima.
• CCB dihydropyridine (misalnya nifedipine, amlodipine, isradipine, dan felodipine) terutama
mempengaruhi otot polos pembuluh darah dengan sedikit efek pada miokardium. Obat-obatan ini
menghasilkan penurunan kontraktilitas yang minimal dan tidak ada perubahan atau peningkatan
denyut jantung karena refleks takikardia akibat dilatasi arteri langsung.

17. Pharmacologic Therapy
• CCB nondihydropyridine (verapamil dan diltiazem) sebagian besar mempengaruhi miokardium
dengan efek minimal pada otot polos pembuluh darah; mereka mengurangi HR, kontraktilitas, dan
MVO2.

18. Tabel disamping
menyajikan kisaran dosis
umum untuk CCB pada
IHD stabil

19. Pharmacologic Therapy
 Nitrat
Nitrat meningkatkan konsentrasi siklik guanosin monofosfat dalam endotel vaskular, menyebabkan
penurunan kalsium sitoplasma dan vasodilatasi. Sebagian besar vasodilatasi terjadi pada sisi vena,
menyebabkan penurunan preload, ketegangan dinding miokard, dan MVO2. Vasodilatasi arteri
meningkat seiring dengan peningkatan dosis, yang dapat menghasilkan refleks takikardia yang dapat
meniadakan beberapa manfaat antiangina. Efek ini dapat dikurangi dengan terapi β-blocker secara
bersamaan. Nitrat juga menghasilkan vasodilatasi pada pembuluh darah epikardial yang mengalami
stenotik dan pembuluh darah kolateral intrakoroner, sehingga meningkatkan suplai oksigen ke
miokardium yang iskemik.
• Semua pasien harus memiliki akses terhadap tablet atau semprotan SL NTG 0,3 atau 0,4 mg untuk
mengobati episode angina akut.

20. Pharmacologic Therapy
• SL nitrat juga dapat digunakan untuk mencegah episode akut jika diberikan 2-5 menit sebelum aktivitas yang
diketahui menyebabkan angina; perlindungan dapat bertahan hingga 30 menit dengan SL NTG dan hingga 1
jam dengan SL isosorbide dinitrate (ISDN). Nitrat kerja panjang (atau CCB) harus diresepkan untuk
menghilangkan gejala ketika β-blocker merupakan kontraindikasi atau menyebabkan efek samping yang tidak
dapat diterima.
• Nitrat tidak boleh digunakan secara rutin sebagai monoterapi untuk IHD stabil karena kurangnya cakupan
angina selama interval bebas nitrat, kurangnya perlindungan terhadap kejadian iskemik ritme sirkadian
(malam hari), dan potensi refleks takikardia. Terapi β-blocker atau diltiazem secara bersamaan dapat
mencegah rebound iskemia selama interval bebas nitrat.
• Reaksi merugikan nitrat yang umum meliputi sakit kepala, muka memerah, mual, hipotensi postural, dan
sinkop. Sakit kepala dapat diobati dengan asetaminofen dan biasanya hilang setelah sekitar 2 minggu terapi
lanjutan. NTG transdermal dapat menyebabkan eritema dan peradangan kulit. Memulai terapi dengan dosis
yang lebih kecil dan/atau memutar tempat aplikasi dapat meminimalkan efek samping nitrogliserin
transdermal.

21. Tabel disamping
menyajikan kisaran dosis
umum untuk Nitrat pada
IHD stabil

22. Pharmacologic Therapy
 Ranolazine
• Ranolazine mengurangi episode iskemik melalui penghambatan selektif arus natrium akhir, yang
mengurangi konsentrasi natrium intraseluler dan meningkatkan fungsi dan perfusi miokard. Ini
tidak berdampak pada denyut jantung, tekanan darah, keadaan inotropik, atau meningkatkan aliran
darah koroner.
• Ranolazine efektif sebagai monoterapi untuk menghilangkan gejala angina namun hanya boleh
digunakan jika pasien tidak dapat mentoleransi obat tradisional karena hemodinamik atau efek
samping lainnya. Karena tidak berpengaruh besar terhadap denyut jantung dan tekanan darah, obat
ini direkomendasikan sebagai terapi tambahan terhadap obat antiangina tradisional untuk pasien
yang telah mencapai tujuan denyut jantung dan tekanan darah namun masih mengalami gejala
angina saat beraktivitas, pasien yang tidak dapat mencapai tujuan hemodinamik karena efek samping,
dan pasien yang mencapai dosis maksimum obat tradisional tetapi masih mengalami gejala angina.

23. Pharmacologic Therapy
• Dosis awal ranolazine adalah 500 mg dua kali sehari, ditingkatkan menjadi 1000 mg dua kali sehari
dalam 1-2 minggu berikutnya jika dapat ditoleransi. Obat ini dapat dikombinasikan dengan β-
blocker ketika pengobatan awal dengan β-blocker saja tidak berhasil.
• Inhibitor kuat CYP3A4 dan P-glikoprotein (ketokonazol, itrakonazol, inhibitor protease,
klaritromisin, dan nefazodon) atau penginduksi kuat CYP3A4 dan P-glikoprotein (fenitoin,
fenobarbital, karbamazepin, rifampisin, rifabutin, rifapentine, St. John's wort) adalah
kontraindikasi dengan ranolazine karena peningkatan dan penurunan konsentrasi obat ranolazine
yang signifikan. Inhibitor CYP3A4 sedang (misalnya diltiazem, verapamil, eritromisin, dan
flukonazol) dapat digunakan dengan ranolazine, namun dosis maksimum tidak boleh melebihi 500
mg dua kali sehari.