Update mangement of ACS Non STEMI based on 2013 ESC guideline

1. Tatalaksana Non STEMI /
Unstable Angina Pectoris
Isman Firdaus, MD, FIHA, FESC, FSCAI
Pusat Jantung Nasional Harapan Kita/FKUI

2. TUJUAN PEMBELAJARAN
• Mampu mendiagnosis IMA-NEST/APTS dengan cepat
• Mampu mengenali EKG IMA-NEST/APTS
• Mampu menangani IMA-NEST/APTS
• Mampu melakukan stratifikasi risiko dengan sistem penilaian
• Mampu menentukan strategi invasif/konservatif pada IMA-
NEST/APTS
2

3. Spektrum SKA
3Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Presentasi
klinis
Diagnosa
kerja
ECG
Bio
Kimia
Diagnosa
Nyeri Dada
Sindroma koroner Akut
Elevasi
Segmen ST
ST-T
Abnormalitas
ECG-N
Tidak jelas

4. STRATEGI TATALAKSANA SKA IMA-NEST / APTS
1. Pengobatan awal dan evaluasi di IGD
4
2. Validasi diagnosis dan penentuan risiko
(risiko iskemik vs risiko perdarahan)
3. Strategi Invasif
4. Modalitas revaskularisasi
5. Perawatan saat pulang dan pengobatan pasca perawatan di
RS
Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

5. Tahap 1: Pengobatan awal dan evaluasi di IGD 10 menit
5
• Anamnesis nyeri dada: khas infark, khas angina, non-angina
• Penilaian PJK (faktor risiko, riwayat IMA, BPAK, IKP)
• EKG (ada tidaknya deviasi segmen ST atau abnormalitas
lainnya
Tentukan segera:
IMA-ST
IMA-NEST
Bukan IMA

6. Penilaian Cepat
UGD (<10 mnt)
Pengobatan Cepat
UGD
Spektrum SKA
6Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Presentasi
klinis
Diagnosa
Kerja
EKG
Biokimia
Diagnosa
Nyeri Dada
Sindroma
koroner Akut
12 lead

7. Tahap 2: Validasi diagnosis dan penentuan risiko
(Risiko iskemik Vs Risiko perdarahan)
Validasi diagnosis:
• Respon terhadap pemberian nitrat SL
• Pemeriksaan troponin serial (saat tiba di IGD dan jam jam ke- 6)
• Khusus pemeriksaan Hs Troponin diperiksan serial saat datang
dan jam ke-3.
• EKG serial saat datang, jam ke-1, jam ke 6 dan jika ada keluhan
(nilai perubahan ST segmen dan gelombang T).
7

8. Tahap 2: Validasi diagnosis dan penentuan risiko
(Risiko iskemik Vs Risiko perdarahan)
Penentuan Risiko :
• Risiko Iskemik  klinis dan skor GRACE
• Risiko perdarahan  skor CRUSADE
• Ekokardiografi di ruang perawatan
• Optional: Foto toraks, MSCT, Test iskemik
8

9. ST DEPRESI
Titik J muncul pada fase akhir kompleks QRS.
Segmen ST mulai dari titik J
ST ke bawah ST ke atas ST horizontal

10. 10
GRACE ACS RISK MODEL

11. Angka mortalitas di RS dan pada 6 bulan
berdasarkan penilaian risiko GRACE
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054
Risiko Skoring GRACE Kematian di RS (%)
Rendah ≤ 108 < 1
Moderat 109-140 1-3
Tinggi >140 > 3
Risiko Skoring GRACE Kematian dalam 6 bulan
paska perawatan (%)
Rendah ≤ 88 < 3
Moderat 89-118 3-8
Tinggi > 118 > 8

12. Skor CRUSADE Sebagai Prediktor Perdarahan Mayor Saat
Perawatan Di Rumah Sakit
Hematokrit, %
SkorSkorPrediktor Prediktor
Frekuensi Nadi, x/ menit
Klirens Kreatinin, mL/min
Gejala Gagal Jantung
Jenis Kelamin
Tekanan Darah Sistolik, mmHg
Diabetes Melitus
Riwayat Penyakit Vaskular
SkorPrediktor
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054

13. Grafik Risiko Perdarahan Mayor Dengan
Skor CRUSADE
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054
Probabilitas Perdarahan
Mayor Saat Perawatan Di
Rumah Sakit
RisikoPerdarahanMayor
Skor CRUSADE

14. Mengeksklusi IMA-NEST dengan cepat menggunakan HsTroponin
ESC guidelines for the management of ACS without ST-elevation 2011
Nyeri Dada Akut
HsTroponin < N HsTroponin > N
Nyeri >
6 jam
Nyeri <
6 jam
Ulang HsTrponin dalam 3
Jam
HsTroponin
tetap
HsTroponin
berubah
HsTroponin
tetap
Cari diagnosis
lain
Nyeri (-), GRACE <
140, Diagnosis Lain (-)
Pulang, Uji Latih
Beban
Manajemen
Invasif

15. Uji cTn Sensitivitas Tinggi vs. cTn Klasik

16. Tahap 3: Penentuan Strategi Invasif
Strategi invasif atau konservatif ditentukan oleh kriteria risiko,
yaitu :
• Kriteria Profil risiko tinggi
• Kriteria GRACE ( skor GRACE > 140 tinggi)
• Kriteria risiko sangat tinggi (very high risk)
• Tidak memenuhi kriteria risiko tinggi
16

17. Tahap 3: Strategi invasif :
Kriteria Profil Risiko Tinggi:
1. Peningkatan/penurunan kadar troponin
2. Perubahan gelombang ST dan T (simtomatik/silent)
3. Diabetes mellitus
4. Insufisiensi renal (CCT < 60)
5. LV fungsi menurun (<40%)
6. Pasca infark baru
7. Riwayat PCI dalam 1 bulan
8. Riwayat CABG
9. GRACE skor menunjukkan risiko intermediate-tinggi

18. Tahap 3: Strategi invasif :
Kriteria Profil Risiko sangat Tinggi:
1. Angina refrakter
2. Gagal jantung akut
3. Aritmia ventrikel yang mengancam nyawa
4. Hemodinamik tidak stabil

19. Tahap 3: Penentuan Strategi Invasif
Penentuan waktu angiografi koroner berdasarkan penetapan 4
kategori strategi:
• Strategi invasif urgensi, jika memenuhi salah satu kriteria risiko
sangat tinggi (very high risk)
• Strategi invasif dini dalam 24 jam, jika skor GRACE > 140
ditambah salah satu kriteria risiko tinggi
• Strategi Invasif dini dalam 72 jam jika memenuhi salah satu
kriteria risiko tinggi
• Strategi konservatif atau elektif angiografi jika tidak
ditemukan kriteria risiko tinggi
19

20. Tahap 3: Invasif Strategi
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054

21. Tahap 4 : Modalitas Revaskularisasi
• Jika angiogram menunjukkan lesi ateromatosa namu ntidak
ditemukan lesi kritikal, maka diatasi dengan medika mentosa
• Pada pasien dengan satu lesi pembuluh maka dikerjakan IKP
• Pada pasien dengan banyak lesi pembuluh,keputusan IKP atau
BPAK dibuat sesuai kondisi individu.
• Jika pilihan BPAK diputuskan, maka obat anti platelet harus di
hentikan sejak 5 hari menjelang BPAK dikerjakan.
Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

22. Antithrombotic in ACS

23. Antikoagulan
23
Pemberian antikoagulan direkomendasikan pada setiap
pasien sebagai tambahan terhadap pemberian
antiplatelet
Class Level
1 A
Fondaparinux (2.5 mg s.c sehari sekali)
direkomendasikan karena mamiliki profil efikasi dan
keamanan yang baik
Class Level
1 A
Enoxaparin (1mg/kg 2 kali sehari) direkomendasikan
ketika tidak terdapat Fondaparinux
Class Level
1 B
Jika tidak terdapat fondaparinux atau enoxaparin,
dapat digunakan UFH dengan target aPTT 50-70 s atau
LMWH lain dengan dosis pemberian yang spesifik
Class Level
1 C
Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

24. Rekomendasi Oral Antiplatelet - cont
Penghambat P2Y12 sebaiknya ditambahkan pada pemberian aspirin
sesegera mungkin dan diberikan dosis pemeliharaan selama 12
bulan, kecuali terdapat kontraindikasi seperti risiko perdarahan yang
tinggi
Kelas Level
1 A
Kelas Level
1 A
Aspirin sebaiknya diberikan kepada setiap pasien yang tidak
memiliki kontraindikasi pada pembebanan dosis awal 150 – 300 mg,
dan pada dosis pemeliharaan 75 – 100 mg per hari jangka panjang
tanpa memperhatikan strategi pengobatan
Kelas Level
1 A
Penghentian yang lama, atau penarikan permanen dalam 12 bulan
setelah kejadian ACS tidak dianjurkan kecuali terdapat indikasi klinis
Kelas Level
1 c
Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Penghambat pompa proton (lebih dipilih selain Omeprazole) yang
dikombinasi dengan DAPT direkomendasikan pada pasien dengan
riwayat perdarahan gastrointestinal atau ulkus peptikum, dan tepat
bila diberikan pada pasien dengan faktor risiko multipel (infeksi H.
elicobacter pylori, usia > 65 tahun, bersamaan dengan penggunaan
antikoagulan atau steroid)

25. Rekomendasi Oral Antiplatelet
Clopidogrel (dosis pembebanan 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg
satu kali sehari) direkomendasikan pada pasien yang tidak dapat
diberikan ticagrelor atau prasugrel
Dosis pembebanan clopidogrel 600 mg (atau penambahan 300 mg
pada saat PCI, pada pasien yang sebelumnya sudah mendapat dosis
pembebanan 300 mg) direkomendasikan kepada pasien yang
terjadwal untuk dilakukan strategi invasif ketika ticagrelor atau
prasugrel bukan pilihan.
Kelas Level
1 A
Kelas Level
1 B
Prasugrel (dosis pembebanan 60 mg, dosis pemeliharaan 10 mg
satu kali sehari) direkomendasikan untuk P2Y12 naïve patient
(terutama diabetes) pada pasien-pasien dengan anatomi koroner
yang sudah diketahui dan yang akan menjalani PCI kecuali terdapat
risiko perdarahan yang tinggi dan mengancam jiwa atau
kontraindikasi lainnya
Kelas Level
1 B
Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Ticagrelor (dosis pembebanan 180 mg, dosis pemeliharaan 90 mg
dua kali sehari) direkomendasikan kepada setiap pasien dengan
risiko kejadian iskemik sedang sampai tinggi (peningkatan troponin),
tanpa memperhatikan strategi pengobatan sebelumnya dan
termasuk pada pasien-pasien yang diberikan Clopidogrel
sebelumnya (pemberian Clopidogrel harus dihentikan ketika
Ticagrelor dimulai) .
Kelas Level
1 B

26. Tahap 5: Perawatan saat pulang dan pengobatan
paska perawatan di RS
Hal-hal yang harus diperhatikan paska perwatan
Aspirin Dikonsumsi seumur hidup
Penghambat P2Y12 Dikonsumsi selama 12 bulan (kecuali terdapat risiko tinggi perdarahan)
Beta bloker Apabila terdapat penurunan fungsi pompa ventrikel kiri
A-EPA/
A-AR
Apabila terdapat penurunan fungsi pompa ventrikel kiri.
Dipertimbangkan jika tanpa penurunan fungsi pompa ventrikel kiri
Antagonis Aldosteron Apabila terdapat penurunan fungsi pompa ventrikel kiri (LVEF < 35%)
dan terdapat diabetes atau gagal jantung tanpa disertai gangguan
ginjal yang bermakna
Statin Dapat dititrasi sampai target LDL-C tercapai <1.8 mmol?L (<70 mg/dL)
Gaya hidup Konseling mengenai faktor risiko, rujukan kepada rehabilitasi jantung ?
Program pencegahan sekunder

27. Diskusi Kasus

28. Kasus 1:
• Laki-laki usia 68 tahun, mengalami chest pain yang panjang di
rumah, 1 jam sebelum masuk RS pada hari Sabtu
• Di UGD, nyeri dada berulang hilang dengan NTG
• Pasien stabil selama akhir pekan
• BB 80 kg, HR 80 bpm, BP 156/95 mmHg, RR 18x/menit
• Cor/pulmo normal
• RF : perokok, DM, dislipidemia

29. Hasil EKG

30. Diagnosis ?
a. IMA-ST
b. IMA-NEST
c. Ragu IMA
d. Bukan IMA

31. hsTroponin yang diambil 3 jam kemudian ?
• Hb 13
• Ht 39
• RBG 223
• hsTroponin 13
• CKMB 14
• Leukocyte 11.000/ul
• Ur : 20
• Cr : 0,8

32. Diagnosis ?
a.IMA-ST
b.IMA-NEST
c. Ragu IMA
d.Bukan IMA

33. Tindakan selanjutnya?
a. Ulang EKG setiap 24 jam
b. Ulang hsTroponin 12 jam kemudian
c. Ulang hsTroponin 3 jam kemudian
d. Ulang EKG tiap 12 jam

34. Mengeksklusi IMA-NEST dengan cepat menggunakan HsTroponin
ESC guidelines for the management of ACS without ST-
Nyeri Dada Akut
HsTroponin < N HsTroponin > N
Nyeri >
6 jam
Nyeri <
6 jam
Ulang HsTrponin dalam 3
Jam
HsTroponin
tetap
HsTroponin
berubah
HsTroponin
tetap
Cari diagnosis
lain
Nyeri (-), GRACE <
140, Diagnosis Lain (-)
Pulang, Uji Latih
Beban
Manajemen
Invasif

35. hsTroponin yang diulang 3 jam kemudian
• hsTroponin 13

36. Diagnosis ?
a. IMA-ST
b. IMA-NEST
c. Ragu IMA
d. Bukan IMA

37. Profil risiko iskemik ?
a. Risiko Sangat Tinggi
b. Risiko Tinggi
c. Risiko Sedang
d. Risiko Rendah

38. 38 http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html
Stratifikasi Risiko SKA
Menggunakan Skor GRACE

39. Skor GRACE :
Score
Usia 68
109-140
Intermediate
Frek. Nadi 83
Tek. Darah sistolik 158
Klirens kreatinin 83
DM yes
Killip 1
Peningkatan Enzim yes
Riw SKA no
Henti jantung no
Deviasi segmen ST yes
Gagal jantung no

40. Perdarahan mayor in-hospital berdasarkan
skor CRUSADE
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054

41. Risiko perdarahan mayor berdasarkan
skor perdarahan CRUSADE
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054

42. CRUSADE RISK Score :
Parameter Hasil Skor
Ht 39 2
CCT 83 17
HR 80 1
CHF tidak 0
DM ya 6
SBP 1 1
Jenis kelamin Laki-laki 0
Penyakit vaskular
sebelumnya
tidak 0
Total Skor 27
( 7,5% risiko= rendah)

43. Tahap 3: Strategi invasif
Kriteria pasien-pasien dengan resiko tinggi yang memiliki indikasi
tatalaksana invasif
Primer
• Peningkatan atau penurunan troponin yang relevan
• Perubahan segmen ST atau perubahan gelombang T yang
dinamis (ada atau tidak ada gejala)
Sekunder
• Diabetes Melitus
• Insufisiensi ginjal (eGFR <60 mL/min/1.73m2)
• Penurunan fungsi sistolik (EF <40%)
• Nyeri dada paska serangan jantung
• Riw IKP
• Riw BPAK
• Skor GRACE intermediate atau tinggi

44. Strategi Invasif
• Strategi Invasif (dalam 72 jam pertama)
• Sedikitnya memiliki satu kriteria risiko tinggi
• Gejala nyeri dada berulang
• Angiografi koroner segera/urgen (< dari 2 jam)
direkomendasikan pada pasien yang memiliki risiko iskemik
yang tinggi (angina refrakter, yang berhubungan dengan gagal
jantung, aritmia ventrikel yang mengancam jiwa, atau
hemodinamik yang tidak stabil
• Strategi Invasif dini (< 24 jam) direkomendasikan pada
pasien dengan skor GRACE > 140 atau pada pasien sedikitnya
mempunyai satu kriteria risiko tinggi primer
I A
I C
1 A
Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

45. Apa strategi penatalaksanaan Anda selanjutnya ? :
a. Strategi invasif segera/urgen (kurang dari 2 jam)
b. Strategi invasif dini (kurang dari 24 jam)
c. Strategi Invasif dini (kurang dari 72 jam)
d. Tidak dilakukan strategi invasif

46. Coronary Angiography :
46

47. 47
Coronary Angiography :

48. Apa rencana pengobatan untuk pasien ini?
• Kombinasi antiplatelet, Pilihan?
• Heparinisasi, Pilihan?

49. Rekomendasi Oral Antiplatelet (Penghambat P2Y12)
Clopidogrel (dosis pembebanan 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg
satu kali sehari) direkomendasikan pada pasien yang tidak dapat
diberikan ticagrelor atau prasugrel
Dosis pembebanan clopidogrel 600 mg (atau penambahan 300 mg
pada saat PCI, pada pasien yang sebelumnya sudah mendapat dosis
pembebanan 300 mg) direkomendasikan kepada pasien yang
terjadwal untuk dilakukan strategi invasif ketika ticagrelor atau
prasugrel bukan pilihan.
Kelas Level
1 A
Kelas Level
1 B
Prasugrel (dosis pembebanan 60 mg, dosis pemeliharaan 10 mg
satu kali sehari) direkomendasikan untuk P2Y12 naïve patient
(terutama diabetes) pada pasien-pasien dengan anatomi koroner
yang sudah diketahui dan yang akan menjalani PCI kecuali terdapat
risiko perdarahan yang tinggi dan mengancam jiwa atau
kontraindikasi lainnya
Kelas Level
1 B
Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Ticagrelor (dosis pembebanan 180 mg, dosis pemeliharaan 90 mg
dua kali sehari) direkomendasikan kepada setiap pasien dengan
risiko kejadian iskemik sedang sampai tinggi (peningkatan troponin),
tanpa memperhatikan strategi pengobatan sebelumnya dan
termasuk pada pasien-pasien yang diberikan Clopidogrel
sebelumnya (pemberian Clopidogrel harus dihentikan ketika
Ticagrelor dimulai) .
Kelas Level
1 B

50. Antikoagulan
50
Antikoagulan direkomendasi untuk semua pasien
sebagai tambahan terhadap terapi antiplatelet
Class Level
1 A
Fondaparinux (2.5 mg sc daily) direkomendasikan
sebagai antilkoagulan dengan profil efikasi- keamanan
yang dipilih (most favourable)
Class Level
1 A
Enoxaparin (1 mg/kg twice daily ) direkomendasikan
bila fondaparinux tidak tersedia
Class Level
1 B
Bila fondaparinux atau enoxaparin tidak tersedia, maka
UFH dengan target aPTT of 50–70 s atau LMWH lainnya
dengan dosis rekomendasi yang spesifik diindikasikan
Class Level
1 C
Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

51. Terima Kasih