Memo internal ini mengingatkan para dokter spesialis untuk mengikuti retriksi obat yang ditetapkan dalam Formularium Nasional dengan memberikan contoh beberapa obat yang sering menimbulkan masalah. Retriksi obat diperlukan untuk mengontrol penggunaan obat sesuai indikasi klinis dan mencegah penyalahgunaan obat serta mengoptimalkan klaim asuransi. Dokter diminta melengkapi persyaratan retriksi seperti hasil laboratorium dan pro

1. INTERNAL MEMO
NOMOR : 012/IM/DIR.RSBR.DPS/VI/2020
Kepada : KSM Penyakit Dalam, KSM Jantung, Instalasi Farmasi
Dari : Direktur RSU Bhakti Rahayu Denpasar
CC : Komite Medis, Kasie Pelayanan dan SDM
Tanggal : 18 Juni 2020
Perihal : Retriksi Obat
Rahayu,
Berdasarkan Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK
02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium Nasional, maka dengan ini kami kembali
mengingatkan untuk ke-empat kali nya untuk mengikuti retriksi yang ada dalam formularium
nasional. Kami mohon kepada dokter spesialis untuk dapat dilaksanakan sesuai retriksi
tersebut. Adapun beberapa retriksi obat yang sering bermasalah adalah sebagai berikut :
No Nama Obat Retriksi
1. Novorapid,
Apidra
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung
diberikan insulin. Pasien baru dengan melampirkan hasil lab HbA1C >9%. Dengan
melampirkan protokol terapi.
2. Levemir, Lantus,
Sansulin
Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM
oral lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Pasien baru dengan melampirkan hasil lab
HbA1C >9%. Dengan melampirkan protokol terapi.
3. Novomix Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung
diberikan insulin. Pasien baru dengan melampirkan hasil lab HbA1C >9%. Dengan
melampirkan protokol terapi
4. Micardis
(Telmisartan)
a. Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang-
kurangnya 1 bulan
b. Disertai bukti eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2.
c. Dengan melampirkan protokol terapi
5. Simarc (Warfarin) a. Untuk pencegahan dan terapi thromboembolism.
b. Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3).
c. Dengan melampirkan protokol terapi
6. Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:
a. kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/ PJK.
b. Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark)
yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan.

2. c. kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan
dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
7. Atorvastatin Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan berturut-turut pasien tidak
mencapai target penurunan LDL < 100 mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan
Maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila selama 3 bulan pemberian
tidak mencapai target, dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai dengan
edukasi untuk diet rendah lemak; atau Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke
iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6
bulan.
8. Fenofibrat a. Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserida > 250 mg/dL.
b. Pemeriksaan trigliserida dilakukan pada pasien yang telah menjalani puasa.
9. Gemfibrozil a. Hanya untuk hipertrigliseridemia.
b. Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.
10. Clopidogrel a. Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.
b. Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hari
selama 1 tahun.
c. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau
established Peripheral Arterial Disease (PAD).
d. Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina)
dan STEMI.
e. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan
Proton Pump Inhibitor (PPI).
11. Valsartan Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya
1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan
melampirkan resep sebelumnya.
Dilengkapi dengan protocol terapi yang menjelaskan bahwa pasien mengalami
intoleransi terhadap ACE inhibitor dengan menyebutkan nama obat ACE inhibitor
tersebut
12. Candesartan Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya
1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan
melampirkan resep sebelumnya.
Dilengkapi dengan protocol terapi yang menjelaskan bahwa pasien mengalami
intoleransi terhadap ACE inhibitor dengan menyebutkan nama obat ACE inhibitor
tersebut.
13. Cilostasol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) atau pasien yang terbukti
telah resisten terhadap asam asetilsalisilat yang ditunjukkan dengan hasil
pemeriksaan resistensi asamasetilsalisilat.
Dengan dilengkapi protocol terapi yang menjelaskan bahwa pasien mengalami

3. resistensi asamasetilsalisilat dan diagnose Peripheral Artherial Disease (PAD).
Mohon kepada dokter DPJP untuk mengikuti persyaratan retriksi obat tersebut.
Apabila persyaratan retriksi obat tersebut tidak lengkap. Maka obat hanya akan diberikan
untuk 7 hari dan dibebankan ke paket INA CBGs karena tidak dapat diklaimkan. Serta untuk
pasien kronis yang mendapatkan obat 30 hari untuk jadwal control berikutnya kedokter
adalah di hari ke 31. Apabila pasien maju control maka obat hanya akan diberikan untuk 7
hari dan dibebankan kepaket INA CBGs karena tidak dapat diklaimkan.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.
Direktur RSU Bhakti Rahayu
dr. I Made Sukanegara