И.А.Авдюнина, врач-невролог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр неврологии» (Москва) — доклад на Первой ежегодной пациентской конференции по БАС (Москва, 07.12.2015)

1. НАРУШЕНИЕ
ПИТАНИЯ
И
ОРГАНИЗАЦИЯ
ТРАПЕЗЫ
БОЛЬНОГО
БАС
Ирина
Александровна
Авдюнина
НАУЧНЫЙ
ЦЕНТР
НЕВРОЛОГИИ

2. Любовь
Михайловна
Попова
(1916-­‐2000)

3. ПРИ
БОКОВОМ
АМИОТРОФИЧЕСКОМ
СКЛЕРОЗЕ
У
всех
больных
в
той
или
иной
степени
меняется
потребление
и
затраты
энергии
В
результате
у
большинства
больных
развивается
недостаточность
питания
Потребление
энергии
ниже
рекомендуемого
по
меньшей
мере
у
70
%
больных
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

4. Влияние
недостаточности
питания
Мышцы:уменьшается их масса и сила, включая мышцы,
обеспечивающие дыхание и акт глотания ( вентиляции
лёгких, затруднение глотания).
ЖКТ: ухудшается всасывание липидов, дисахаридов и глю-козы;
образование НCl, желчи и секрета pancreas; изменя-ется
бактериальная флора и нарастает воспаление кишеч-ника. Всё
это нарушает барьерную функцию кишечника,
усиливая полиорганную недостаточность. В результате
ухудшения всасывания часто бывает диарея, которая усу-губляет
недостаточность питания.
Иммунная система: резко клеточный иммунитет и
устойчивость к инфекциям.
Психическая деятельность: страх, депрессия.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

5. — Вызывает
постуральную
гипотензию
— Увеличивает
вязкость
крови
и
риск
тромбозов,
сердечных
осложнений
— Нарушает
психический
статус
— Уменьшает
мышечную
силу
— Обусловливает
развитие
мочевых
и
респираторных
инфекций
— Увеличивает
риск
почечной
недостаточности
— Приводит
к
пролежням
— Способствует
запорам
— Увеличивает
токсичность
лекарств
— Слюна
становится
вязкой
— Глотание
затрудняется
NB!
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

6. ОСНОВНЫЕ
ПРИЧИНЫ
НАРУШЕНИЯ
ПИТАНИЯ
– Нарушение
глотания
(у
80-­‐100%
больных)
– Трудности
пережёвывания
пищи
– Слабость
в
конечностях
и
обездвиженность
(у
100%
больных),
неспособность
готовить
или
принимать
пищу
– Повышенный
метаболизм
(более
50%
больных)
– Снижение
аппетита
– Депрессия
– Воспалительные
процессы
– Одышка
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

7. Нарушение
глотания
Обеспечивает развитие
полиорганной
недостаточности
Наиболее значимо и
опасно в патогенезе
нарушений ТС и формировании
критического состояния
Непосредственно
мешает доставке
нутриентов и жидкости
в организм
Сопряжено с гнойными
осложнениями (синуситы;
патология ДП)

8. Антропометрия:
• Регулярное взвешивание (непроизвольная
потеря веса за период более 3 месяцев);
• % потери веса =(вес до болезни в кг – вес на
момент обследования в кг)/вес до болезни в кг
• ИМТ - отношение массы к росту (кг/м2): 20-25
нормальное питание, больше 30 – повышенное,
18-20 – возможное истощение, меньше 18 –
истощение.
• NB! У пожилых из-за уменьшения роста ИМТ
возрастает, поэтому ИМТ меньше 22
свидетельствует об истощении.

9. ИМТ
%
Менее 18,5
13,9
18,5-25
55,6
25-30
25
30-35
5,5
Потеря
массы
%
Не сбросили вес
9,7
менее 10%
25,8
10-20%
29
более 20%
35,5
Нутритивная недостаточность при
первом обследовании
Симптом
%
Удлинение трапезы
75,6
Проблемы с глотанием
58,5
Изменение голоса
41,5
Изменение рациона
75,6
Сложности при приготовлении и
приеме пищи
87,8
Слюнотечение
68,3
Одышка
70,7
Заболевания дыхательных путей
26,8
Проблемы со стулом
53,7
Тревога при еде
61
Отказ от еды при других
58,5
Ухудшение настроения во время еды
53,7
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

10. 1
2
ПРОХОДИМОСТЬ ДП ДЛЯ
ВОЗДУХА
ПРОХОДИМОСТЬ ДП ДЛЯ
ЖИДКОСТИ И ПИЩИ
СОХРАННЫЙ АКТ ГЛОТАНИЯ
О
Б
Е
С
П
Е
Ч
И
В
А
Е
Т
О
Б
Е
С
П
Е
Ч
И
В
А
Е
Т
РЕЧЬ
ГОЛОСООБРАЗОВАНИЕ
АЭРОПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ
ПИТАНИЕ И ГОМЕОСТАЗ
БЕЗОПАСНОСТЬ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ

11. Нарушение
глотания
=
Дисфагия
термин,
который
относится
к
любому
затруднению
или
дискомфорту
в
продвижении
пищи/жидкости
изо
рта
в
желудок.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

12. Осложнения дисфагии
Снижение эффективности глотания: недостаточность
питания/истощение и/или обезвоживание (усугубляется
слюнотечением)
Нарушение безопасности глотания:
удушье с закупоркой дыхательных путей и ды-хательной
недостаточностью или (чаще) аспира-ция
(трахеобронхит, пневмония, ателектаз и/или эмпиема)
Ухудшение качества жизни,депрессия,
десоциализация
Полиорганная патология
Летальный исход
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

13. Дыхательная недостаточность
(как острая, так и хроническая)
может развиваться при нарушении
проходимости верхних дыхательных путей
для воздуха и аспирации*
вследствие дисфункции/дискоординации сокращений
мышц глотки,гортани и языка во время глотания.
«Больной тонет в своём секрете» (Л.М. Попова)
*аспирация – проникновение инородных тел в дыхательные
пути ниже уровня истинных голосовых складок (до 40%
больных могут иметь «молчаливую» аспирацию)
пенетрация – ― « ― в преддверие гортани
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

14. — Состояние
слизистой
ротовой
полости/глотки
• Слюна:
избыток/недостаток
• Задержка
пищи
в
ротовой
полости/глотке
• Состояние
зубов
• Состояние
протезов
!
Тщательная
гигиена
полости
рта
является
важнейшим
факто-­‐
ром
профилактики
аспирации
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

15. Объём съедаемой пищи уменьшился. Какие-то блюда стали
неприемлемыми
Сохраняется голод или жажда после трапезы
Вытекает жидкость изо рта
Пережёвывание пищи вызывает утомление
Во рту задерживаются остатки пищи
Делаются дополнительные глотки
Ощущение, что пища застревает в горле
Удлинилась трапеза
Во время приёма пищи возникает тревога или паника
Пища или жидкость при глотании попадают в нос
Из-за проблем глотания теряется вес (более 10% от массы
тела в течение шести месяцев)
НА ЧТО ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

16. Что вызывает трудности (какой вид пищи/жидкость)?
В какой момент глотания возникают проблемы.
Изменилось количество и качество слюны.
Изменился голос.
Голос меняется после глотка (влажный, булькающий)
Во время еды беспокоит кашель или удушье.
Удаётся ли приспособиться к проблемам при глотании.
Бывает ли повышение Т⁰ тела, познабливание, потливость
Изменился сон (храп? кашель?)
Появилась изжога
Проблемы с глотанием нарастают
НА ЧТО ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

17. — Большинство
людей
нуждаются
примерно
в
8
стаканах
жидкости
ежедневно.
— Суточные
потребности
в
жидкости
в
основном
составляют
около
≈
1
мл/на
ккал
поглощенной
пищи
или
≈
30-­‐40
мл/на
кг
массы
тела.
***
— Стараться
пить
как
можно
больше
жидкости,
используя
загущение
— Употреблять
пищу
с
высоким
содержанием
воды
(консервированные
фрукты,
хорошо
приготов-­‐
ленные
овощи,
заварной
крем,
пудинг)
— Избегать
замороженных
и
подслащённых
желатиновых
десертов
(расплавляются
во
рту)
— Холодные
напитки
увеличивают
продукцию
слюны
и
больше
утоляют
жажду
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

18. Консистенции
жидкостей:
— Жидкие
(разбавленные):
вода,
кофе,
чай,
сода,
лёд,
томатный
сок
-­‐
всё,
что
будет
быстро
превращаться
в
жидкость
во
рту.
Для
тех,
кто
может
пить
такие
жидкости,
все
напитки
приемлемы.
— Сиропоподобные:
жидкости,
которые
были
загущены
до
консистенции,
которая
покрывает
и
стекает
с
ложки
и
похожа
на
незастывший
желатин.
— Мёдоподобные:
жидкости,
которые
были
загущены
до
консистенции
мёда;
стекают
с
ложки
в
виде
ленты,
как
и
натуральный
мёд.
— Густые:
жидкости,
которые
были
загущены
до
консистенции
пудинга.
Они
остаются
на
ложке
мягкой
массой.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

19. Загустители
Консистенция
сиропа,
крема
или
полутвердая
достигается
с
загустителями
очень
быстро,
в
зависимости
от
количества
используемого
порошка.
Загущённые
продукты
и
напитки
можно
затем
нормально
обрабатывать:
они
могут
быть
охлаждены,
заморожены
или
разогреты.
Загущённые
еда
и
питьё
не
изменят
текстуру,
пока
их
не
полностью
проглотили.
При
помещении
в
воду,
остаётся
прозрачным
(в
отличие
от
крахмал-­‐содержащих
загустителей).
С
течением
времени
чрезмерно
не
сгущается.
Без
вкуса
и
запаха.
Легко
смешивается
и
растворяется
без
комочков
в
широком
спектре
продуктов
питания
и
напитков
(горячих/холодных,
содержащих
белок/кислоты)
Загуститель
быстрого
приготовления
создан
на
основе
камедей.
Смешивается
быстро
и
хорошо
даже
в
горячей
и
холодной
пище
и
жидкостях
.
Полностью
усваивается.
Освобождает
98%
жидкости
обратно
в
пищеварительную
систему
для
гидратации.
Дозировка
зависит
от
желаемой
консистенции.
Ресорс,
Нестле
Nunlis
Clear,
Нутриция
Фрезениус

20. Продукты, которые готовятся с загустителями,
или имеют загущённую консистенцию.
• Кисель—
сладкое
десертное
желеобразное
блюдо,
приготовленное
из
свежих
и
сушеных
фруктов
и
ягод,
фруктово-­‐ягодных
соков,
сиропов,
варенья,
молока
с
добавлением
картофельного
или
кукурузного
крахмала
или
зерновой
закваски.
М.б.
овсяный,
гороховый.
• Гоголь-­‐моголь
-­‐
десерт,
основные
компоненты
которого
—
взбитый
яичный
желток
с
сахаром.
• Желе
-­‐
пищевой
коллоидный
раствор
(обычно
на
основе
фруктов),
в
который
добавляют
желатин
(пектин,
агар),
причём
при
остывании
вся
масса
получает
студенистый
вид.
Мясное
желе
-­‐
ланшпиг,
заливное
или
холодец.
• Самбук
-­‐
это
воздушный
желейный
десерт
на
основе
взбитых
яичных
белков.
• Бланманже
(фр.
blanc
—
белый
и
manger
—
есть)
—
десерт,
желе
из
миндального
или
коровьего
молока.
• Мусс
(фр.
mousse
«пена»)
—
сладкое
десертное
блюдо.
Приготавливается
из
ароматического
основания
(фруктового
или
ягодного
сока,
пюре,
виноградного
вина,
шоколада,
кофе,
какао
и
др.),
пищевых
веществ,
способствующих
образованию
и
фиксации
пенистого
состояния
мусса
(яичные
белки,
желатин,
агар),
а
также
пищевых
веществ,
придающих
блюду
сладкий
вкус
или
усиливающих
его
(сахар,
сахарин,
мёд,
патока).
Иногда
вместо
яичных
белков
и
желатина
используется
заменитель
в
виде
манной
крупы,
которая
способна
хорошо
разбухать
и
обладает
клеящими
свойствами,
что
позволяет
приблизительно
имитировать
необходимое
состояние
блюда.
• Пудинг
–
это
десерт
из
муки,
яиц,
молока
и
сахара,
который
готовится
на
водяной
бане.
• Мармела́д
—
кулинарный
продукт,
приготовленный
из
фруктов,
варёных
с
сахаром
с
добавлением
загустителя
(пектин,
агар-­‐агар,
желатин)
и
вкусовых
добавок
(может
считаться
разновидностью
густого
варенья).
• Паштет
(нем.
Раstеtе
—
«паштет,
пирожок»)
—
это
фарш
из
дичи,
мяса,
печени,
яиц,
грибов,
трюфелей
и
пр.,
приготовленный
особым
образом.

21. Как жить с дисфагией?
(КУЛИНАРНЫЕ СОВЕТЫ)
— Попробуйте
приправы
и
вкусные
соусы,
стимулирующие
аппетит.
— Смачивайте
продукты
соусами,
сливочным
маслом
или
подливкой.
—
Делайте
пюре.
Смешивайте,
измельчайте
или
смягчайте
продукты,
чтобы
их
было
легче
и
безопаснее
жевать
и
глотать.
—
Подавайте
пищу
на
маленьких
тарелках
и
небольшими
порциями,
чтобы
провоцировать
аппетит.
— Сервируйте
еду
художественно:
ложечки
разного
размера
помогут
сформировать
фрикадельки
из
мясного
пюре
и
горошины
из
протертых
овощей.
—
Добавьте
гарниры,
напоминающие
взбитый
гребешок
или
окрасьте
десерты
желатиновой
присыпкой,
чтобы
сделать
еду
более
привлекательной.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

22. — Найдите
время,
чтобы
поесть.
—
Избегайте
больших
кусочков
пищи,
и
убедитесь,
что
размельчили
продукты,
которые
трудно
жевать.
—
Перед
трапезой,
насладитесь
запахом
еды,
что
будет
способствовать
слюноотделению
и
тем
самым
облегчать
глотание.
— Ешьте
небольшими
кусочками
и
пейте
небольшими
глотками.
—
Не
разговаривайте
во
время
еды.
—
Практикуйте
хорошую
осанку,
сидите
прямо
или
в
рекомендованном
врачом
положении.
—
Сопровождайте
трапезу
напитками
подходящей
консистенции.
—
Расслабьтесь
во
время
еды;
спокойная
обстановка
может
помочь.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

23. — Удерживайте
гидратацию,
чаще
выпивая
напитки
правильной
консистенции.
—
Мгновенные
загустители
могут
быть
добавлены
во
многие
продукты,
чтобы
сделать
прием
пищи
гораздо
приятнее.
— Следите
за
признаками
обезвоживания,
такие
как
потемнение
мочи,
сухость
во
рту,
запор
или
внезапная
потеря
веса.
Обязательно
поговорите
с
врачом,
если
появится
любой
из
них.
—
Просите
поддержки
–
помощи
семьи
и
друзей,
а
также
врачей.
—
Поделитесь
своими
чувствами:
ощущение
изоляции
и
беспокойство
о
еде
нормально,
но
другие
люди
могут
что-­‐то
предложить
или
решить.
Важно
быть
полноценно
накормленным
с
достаточным
калоражем
и
количеством
питательных
веществ,
потреблять
достаточное
количество
жидкости,
чтобы
минимизировать
риск
обезвоживания.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

24. — Во
время
трапезы
сидеть
прямо
(пище
легче
опускаться
вниз
за
счёт
гравитации),
слегка
наклонившись
вперёд
с
подбородком,
опущенным
вниз
(для
предупреждения
попадания
пищи
в
дыхательные
пути)
— Не
дышать,
пока
глоток
полностью
не
выполнен
— Есть
медленно
и
тщательно
пережёвывать
пищу
— Концентрироваться
на
глотании,
избегая
отвлечения
на
радио
и
телевизор
— Прежде,
чем
начать
говорить,
проглотить
всё,
что
находится
в
ротовой
полости
— Кашлять
при
необходимости,
чтобы
не
дать
пище
спуститься
в
дыхательные
пути,
а
после
этого
глотать
немедленно
прежде,
чем
вдохнуть
— Не
есть
в
одиночестве.
Стараться
есть
вместе
с
людьми,
обученными
приёму
(манёвру
=
методу)
Геймлиха
(Хаймлиха
=
Хеймлиха
=
Хемлича)
— Очищать
рот
после
еды
— После
еды
посидеть
в
вертикальном
положении
в
течение
≈
20
минут.

25.
Для
обеспечения
должной
интенсивности
метаболических
процессов,
оптимального
структурно-­‐
функционального
состояния
организма
и
гомеостаза
человеку
необходимо
поступление
наряду
с
водой
17
неорганических
и
28
органических
веществ.
Важно
при
БАС:
Калорийность
высокая
30-­‐40
ккал/кг
массы
тела
Углеводы-­‐50-­‐60%
от
общего
калоража
Высокое
содержание
белка
1-­‐1,2
до
2
г/кг
массы
тела
Жиры
25-­‐35
%
общих
калорий
Клетчатка
25-­‐38
г
в
сутки
Жидкость
30-­‐40
мл/кг
массы
тела
Витамины
и
минералы
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

26. Корнеплоды
овощей
(размятая
морковь,
свёкла,
репа)
Другие
овощи
(цветная
капуста
и
др.
без
шкурки)
Картофель
(сваренный,
испечённый,
размятый)
Мясо
(тщательно
нарубленное
или
в
виде
фарша)
Колбасные
изделия
Рыба
(однородной
структуры:
камбала,
сардины)
Яйца
(всмятку
или
омлет)
Курица,
тунец,
салат
из
яиц,
заправленные
майонезом
Макароны
и
запеканки
с
подливой
Фрукты
(бананы,
печёные
яблоки,
консервированные)
Десерты
(муссы,
желе,
рисовый
пудинг,
йогурт,
крем)
Еда,
которую
легко
жевать
и
глотать
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

27. Сухие,
жёсткие,
липкие,
нестабильные,
волокнистые
Меняющие консистенцию во время глотания
Со
шкурками,
семечками и плёнками
— Грубые
фрукты
и
овощи
— Орехи
— Сладкие
массы
— Кукуруза
— Клубника
и
черника
— Крекеры
— Хлеб
и
т.д.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

28. — NDD
Уровень
1:
Dysphagia-­‐Pureed
–
пюреобразная
(гомогенизированная,
очень
целостная,
подобно
пудингу,
требующая
незначительных
жевательных
усилий).
— NDD
Уровень
2:
Dysphagia-­‐Mechanical
Altered
механически
видоизменённая
(целостные,
сочные
полутвёрдые
продукты,
требующие
небольшого
пережёвывания).
— NDD
Уровень
3:
Dysphagia-­‐Advanced
–
усовершенствованная
(мягкие
продукты,
которые
требуют
большей
способности
жевать).
— Regular
–
нормальная
(все
продукты
разрешены)
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

29. Функциональная
Шкала
Орального
Приёма
(Funcnonal
Oral
Intake
Scale)
Ступени
диеты
безопасного
орального
приёма,
совпадающие
с
нутритивными
и
жидкостными
нуждами
больного.
Ступени
(уровни):
1. Ничего
через
рот
2. Зависимый
от
искусственного
кормления
с
минимальными
попытками
есть
и
пить
3. Зависимый
от
искусственного
кормления
с
постоянным
приёмом
пищи
и
жидкости
4. Полная
оральная
диета
однородной
консистенции
5. Полная
оральная
диета
с
многими
консистенциями,
но
требующая
специальной
подготовки
или
компенсаторных
приёмов.
6. Полная
оральная
диета
с
многими
консистенциями,
без
специальной
подготовки,
но
особыми
ограничениями
пищи.
7. Полная
оральная
диета
без
ограничений.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

30. Для
улучшения
питания
Помощь
при
кормлении:
приспособления
для
руки
Использование
модифицированной
посуды
Короткие
интервалы
между
приёмами
пищи
Изменение
консистенции
пищи
Утренний
приём
наиболее
калорийной
пищи
Добавление
к
рациону
калорийных
продуктов
(сливки,
сметана,
мёд,
сливочное
масло)
Высококалорийные
питательные
добавки
Установка
ЧЭГ
(использовать
можно
постепенно:
не
исключает
приём
пищи
через
рот)
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

31. Коррекция
нарушения
питания
при
БАС
Путь
коррекции
Этап
заболевания
Питание
через
рот,
регулярный
контроль
принимаемой
пищи,
жидкости,
веса
тела
(ведение
дневника)
При
нормальном
глотании
или
при
лёгкой
дисфагии
Изменение
консистенции
пищи,
добавление
питательных
смесей,
коррекция
позы,
в
которой
больной
принимает
пищу
При
нарастании
дисфагии,
но
сохранении
возможности
питания
через
рот
при
определённых
условиях
Гастростома
или
назогастральный
зонд
При
невозможности
адекватного
питания
через
рот
Лучше
рассматривать
в
качестве
системы
ранней
дополнительной
терапии,
а
не
поздней
паллиативной
терапии
Парентеральное
питание
При
невозможности
обеспечить
доступ
жидкости
и
нутриентов
в
ЖКТ

32. Решение проблем
недостаточности питания
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Зондовое/ГастростомаПероральное
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

33. — Позволяют
пациенту
получить
в
малом
объеме
много
белка,
энергии
— Обеспечивают
больного
всеми
необхо-­‐
димыми
витаминами,
минералами,
мик-­‐
роэлементами,
волокнами
— Легко
усваиваются
и
не
вызывают
раздражение
даже
при
гастритах,
энтеритах,
колитах,
ферментативной

34. Нутризон эдванст Нутридринк
Самый ценный по АК составу молочный
белок
Содержит каротиноиды + наиболее высокое
содержание токоферола и селена
Имеет наиболее насыщенный минеральный
состав (3,2 г/100 г)
Наиболее высокое содержание – калий (762
мг), кальций (370 мг), железо (7,4 мг), марганец
(1,5 мг), хром (34 мкг)
Хорошая растворимость
Оптимальное соотношение цены и качества
Удобство расфасовки

35. — Разделите
содержимое
банки
«Нутризон
сухая
смесь»
на
3
части.
— 1/3
часть
банки
должна
быть
использована
в
течение
дня
в
качестве
дополнения
к
обычному
рациону.
Примеры
— Добавляйте
сухой
Нутризон
в
готовые
кашу,
суп,
овощное
пюре,
другие
блюда.
Еду
с
добавленным
Нутризоном
не
кипятить,
чтобы
не
разрушать
витамины
и
белок
— Можно
приготовить
напиток
«Нутризон»
На
стакан
воды
(200
мл)
–
10-­‐15
мерных
ложек
сухого
Нутризона.
Хорошо
размешайте.
Можно
взбить
венчиком
и
добавить
любой
сироп
по
вкусу,
если
есть
желание
Принимать
медленно
(20-­‐25
мин)
мелкими
глотками
через
соломинку

36. Высокая энергетическая
насыщенность
Повышение физической активности и
выносливости, стрессоустойчивость,
нормализация веса
Высокое содержание белка
Быстрое и эффективное восстановление
Наличие каротиноидов
Усиление иммунитета
Готовая форма продукта в порционной
стерильной упаковке
Отсутствие риска пищевых инфекций
и отравлений
Эмульсионная форма
Щадящая диета
Нутридринк
6 ВКУСОВ:
банановый,
ванильный,
клубничный,
шоколадный,
апельсиновый,
нейтральный
Упаковка, 200 мл

37. Одинаковая
энергетическая
ценность
в
меньшем
объеме
…
300
kcal
12
г
белка
37
г
углеводов
12
г
жира
20%
дневной
нормы
витаминов/минералов
Полноценное
питание
Содержание в бутылке
300
kcal
18
г
белка
30,5
г
углеводов
12
г
жира
20%
дневной
нормы
витаминов/минералов
Полноценное
питание
200 мл 125 мл

38. Нутридринк компакт протеин
• Высокий белок (18г/125мл)
• Высокая энергия (300 ккал/125 мл)
• Малый объем (125 мл)
• Кластер (4 бутылочки)
ВКУСЫ:
Протеин ваниль, Протеин клубника,
Протеин кофе, Протеин банан

39. Нутридринк компакт с ПВ
• Высокий белок (9,4 г/100мл)
• Высокая энергия (240 ккал/100мл)
• ПВ 3,6 г/100 мл (пребиотики)
• Малый объем (125 мл)
• Кластер (4 бутылочки)

40. Фортикер позволяет достичь рекомендованного
уровня потребления белка и энергии
} Высокое содержание
} белка и энергии в
} малом объеме продукта
ФОРТИКЕР, 125 мл
} Специально
разработанные для онко
пациентов вкусы
40

41. 300
ккал,
18
г
белка
?????????

42. Какой метод использовать, чтобы
измерить потребление пищи?
• Стандартная
еда
• 2000 ккал
• 70 g белок
• 280 g
углеводы
• 70 g жиры

43. Калькуляция потребления белка и
энергии– пациент съедает ¼ порции
• Стандартная
еда
• 1800-2000 ккал
• 70 г белок
• 280 г
углеводы
• 70 г жиры

44. Расчет дневного энергетического
баланса

45. — назогастральный
или
назоеюнальный
зонд
— чрескожная
эндоскопическая
гастростома
(PEG)
— чрескожная
рентгеноскопическая
гастростома
— полное
парентеральное
питание
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

46. Необходимые решения
для начала зондового питания
Доступ : Желудок/кишка
Методика доступа :Назоэнтерально/Гастростомия/Еюностомия
Тип зонда :Материал/диаметр/длина
Тип смеси :Состав/форма
Введение :Болюс/Система/Насос
Режим подачи :Болюс/Периодически/Постоянно
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

47. Гортань
ВПС
(КФМ)
Гортаноглотка
Назогастральный
зонд
Пищевод
Диафрагма
НПС
Желудок
Размер
зонда
для
питания
6-­‐10-­‐12
Fr
(до
5
дней
–
ПВХ,
до
месяца
ПУ/С);
для
декомпрессии
желудка
14-­‐16
Fr
(не
более
2-­‐х
суток)
Доступ
Использование
широких
зондов
для
питания
может
способствовать
регургитации
из-­‐за
нарушения
функции
пищеводных
сфинктеров

48. Для
измерения
НАРУЖНОГО
ДИАМЕТРА
цилиндрических
медицинских
инструментов
включая
катетеры.
Шкалу
предложил
в
XIX
веке
Жозеф-­‐Фредерик-­‐Бенуа
Шаррьер
(Joseph-­‐Frédéric-­‐Benoît
Charrière),
парижский
производитель
медицинских
инструментов,
именно
он
определил
отношение
«диаметр
умножить
на
3».
Эта
единица
обозначается
как
Шарьер
и
обозначается
Ch
(возможные
варианты
обозначения
шкалы
также
FR
или
F).
Во
французской
шкале
диаметр
в
миллиметрах
определяется
делением
числа
на
3,
таким
образом
увеличение
числа
соответствует
большему
диаметру
катетера.
D
(мм)
=
CH/3
или
CH
=
D
(мм)
х
3,
т.
е.
одна
единица
шкалы
соответствует
примерно
0,33
мм
диаметра.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

49. — болюс
–
отмеренное
количество,
медленно
вводимое
с
помощью
шприца
(используя
шприц
объемом
более
50
мл)
за
определенный
отрезок
времени.
Скорость
введения
не
должна
превышать
30
мл/мин.
Обычно
этот
метод
используется,
если
пациент
неспокоен
или
если
временно
невозможно
использование
насоса;
— периодическое
–
питание
дается
в
течение
24-­‐часового
периода
с
интервалами
для
отдыха.
Например,
3
часа
кормления,
затем
2
часа
отдыха,
3
часа
кормления,
2
часа
отдыха
и
т.
д.
Это
позволит
пациенту
быть
более
мобильным;
— ночное
–
питание
дается
в
течение
ночи,
что
позволяет
быть
более
свободным
днем.
Это
особенно
целесообразно,
если
зондовое
питание
используется
в
дополнение
к
пероральному
приему,
но
требуется
помнить
о
необходимости
вводить
большие
объемы
жидкости;
— непрерывное
–
питательный
раствор
доставляется
в
течение
20
часов
без
перерыва.
Использование
насоса
идеально,
но
если
возможности
ограничены,
то
традиционный
метод
использования
силы
тяжести
как
движущей
силы
(то
есть
как
в
системе
для
в/в
введения)
достаточно
эффективен,
хотя
и
менее
надежен.
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

50. Гравитационные системы
• Особый материал
• Роликовый зажим

51. Чтобы облегчить кормление, используйте
насосы для энтерального питания
(например, Flocare Infinity)
Компактный, легкий
Легко программируется,
может выполнять
периодическое или
постоянное введение смеси
Высокая надежность и
простота в управлении
Может работать в любом
положении и даже во время
движения (пациент может
носить его, например, в
рюкзачке или на поясе)
Моющийся – легко
обрабатывается
под струей воды

52. ПРЕИМУЩЕСТВА капельного введения
• Снижает риск аспирации и расширения желудка
• Лучше переносится больным
• Снижается риск диареи
• Питание лучше усваивается
• Меньше затраты труда
• Лучше защищает от образования стресс-язв
• Снижает риск инфицирования больного
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

53. Общие
рекомендации
по
проведению
энтерального
искусственного
питания
таковы:
если
оно
требуется
на
срок
более
четырех
недель,
то
должно
осуществляться
через
гастростому
или
еюностому.
В
настоящее
время
разработаны
технологии,
позволяющие
накладывать
микрогастро-­‐
или
еюностомы
без
лапаротомии
(эндоскопический
и
рентгеноскопический
методы).
«Трубка»
«Пуговица/Кнопка»
Показания:
Удлинение трапезы
Дисфагия
Негативный калорический баланс
Непреднамеренная потеря веса > 5-10%
Приближение величины ЖЕЛ к 50%
Противопоказания:
любые противопоказания к эндоскопии,
неспособность осветить брюшную стенку, асцит,
органомегалия, коагулопатия, системная инфекция
(имеет значение снижение ЖЕЛ меньше 50%,
например, у больных БАС)

54. Осложнения чрескожной
эндоскопической гастростомии
Аспирационная пневмония 11%
Окклюзия или смещение трубки 6%
Случайное удаление трубки 6%
Перистомальная инфекция Около 3%
Перитонит Редко
Перфорация Редко
Кровотечение Редко
Желудочно-кишечная фистула Редко
Преходящий ларингоспазм (7,2%); Местная инфекция (6,6%); Желудочное
кровотечение (1-4%); Невозможность установить гастростому из-за
технических трудностей (1-9%); Смерть из-за остановки дыхания (1,9%)

55. Фрезениус
Энтеральные питательные смеси
Фрезубин® оригинал
1000 ккал и 38 г белка в 1000 мл
Изибэг 500, 1000 мл
• Фрезубин® оригинал с пищевыми волокнами
1000 ккал и 38 г белка в 1000 мл
Изибэг 1000 мл
• Фрезубин® ВП энергия
1500 ккал и 75 г белка в 1000 мл
Изибэг 1000 мл
• Фрезубин® энергия с пищевыми волокнами
1500 ккал и 56 г белка в 1000 мл
Изибэг 1000 мл

56. Нестле
Пептамен
Клинутрен
Импакт Энтерал
Модулен

57. Hall et al, 2003; Calbet and Holst, 2004; Brun et al, 2008; Boirie Y et al, 1997
Смесь несвертывающихся белков
=Снижение риска аспирационных
осложнений
Белок животного
происхождения
Сывороточный
35%
Молочные белки
Сворачивается в
кислой среде
желудка
Замедляет процесс
опорожнения
желудка
Не сворачивается в
кислой среде
желудка
Способствует
быстрому
опорожнению
Гороховый
белок 20%
Соевые белки
20%
Не сворачиваются
в кислой среде
желудка
Способствует
быстрому
опорожнению
Растительный
белок
Белок
растительного
происхождения
Казеин
25%

58. Белок 35% Сывороточный, 25% казеин, 20% соевый , 20% белок гороха
Преимущества белка Некоагулируемая смесь, АК состав соответствует рекомендациям ВОЗ
Жиры
Каноловое, подсолнечное масла, + MCT + рыбий жир (EPA & DHA 500mg/
day)
Преимущества
Легкое, быстрое усвоение энергии, антиоксидантный,
иммуномодулирующий эффект
Микронутриенты Обогащены витамином D
Дополнительные
характеристики Пищевые волокна MF6 & смесь каротиноидов
Преимущества Лучшая переносимость & больший антиоксидантный эффект
• Нутризон
• Нутризон с ПВ
• Нутризон Энергия
• Нутризон Энергия с ПВ

59. Нутризон
Эдванст
Пептисорб
Полуэлементное
ЭП
с
высокогидролизованным
сывороточным
белком
• Уменьшено
содержание
жира
-­‐
1.7
г/100
мл
(снижение
нагрузки
на
поджелудочную
железу
и
печень)
• СЦТ
(50%)
обеспечивает
легкое
усвоение
жирового
компонента
• Обогащен
натуральными
каротиноидами
–
антиоксидантный
эффект
Возможно
применение
у
пациентов
с
резко
пониженной
способностью
усваивать
нутриенты,
с
выраженной
ферментопатией.
Позволяет
восстановить
функцию
ЖКТ
и
быстро
перейти
на
полимерное
зондовое
питание.

60. Нутризон
Эдванст
Протизон
**
Руднов
В.А.
и
др.
Оценка
эффективности
энтеральной
нутритивной
поддержки
смесями,
обогащенными
пищевыми
волокнами
у
пациентов
ОРИТ:
результаты
многоцентрового
исследования,
2007
Нутризон
Эдванст
Протизон
содержит
комплекс
ПВ
MF6
–
с
доказанными
преимуществами
в
отношении
ЖКТ**
Растворимые
пищевые
волокна
в
Нутризон
Эдванст
Протизон
составляют
80%
от
общего
количества,
что
способствует
дополнительной
профилактике
диареи
и
восстановлению
микробиоты

61. Нутризон
Эдванст
Диазон
Изокалорическое
специализированное
зондовое
питание
с
ПВ
• Соевый
белок,
содержащий
изофлавоноиды
• Пониженное
содержание
углеводов
в
виде
фруктозы
и
крахмала
• ПВ
(растворимые
-­‐
80%)
–
снижают
скорость
всасывания
углеводов
• Умеренно
повышенное
содержание
жира
(38%),
в
т.ч.
мононенасыщенные
жирные
кислоты
–
69%
• Натуральные
каротиноиды
–
антиоксидантный
эффект
Возможно
применение
у
пациентов
с
сахарным
диабетом
и
сниженной
толерантностью
к
глюкозе,
при
наличии
стрессорной
гипергликемии
или
при
риске
ее
возникновения.
Имеет
наименьший
ГИ=17

62. Преимущества готовых к
употреблению жидких смесей
по сравнению с порошками
меньше трудозатраты
экономия времени
стандартная консистенция
снижение риска закупорки зонда
стерильность
снижен риск микробной контаминации
длительное время использования

63. Почему
такое
внимание
уделяется
недостаточности
питания
при
БАС?
Усугубляет
мышечную
слабость
Увеличивает
вероятность
летального
исхода
в
7,7
раз
Своевременное
выявление
и
коррекция
недостаточности
питания
улучшает
качество
жизни
и
увеличивает
продолжительность
жизни
больного
Продолжительность
жизни
максимальная
при
ИМТ
30-­‐35
ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ
ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС
МОСКВА
07.12.2015

64. Спасибо
за
внимание

65. Для
определения
интенсивности
основного
обмена
используется
формула
Харриса
—
Бенедикта:
ОО
(мужчины)
=
66,5
+
(13,7
х
МТ)
+
(5
х
Р)
-­‐
(6,8
х
В)
ОО
(женщины)
=
655
+
(9,5
х
МТ)
+
(1,8
х
Р)
-­‐
(4,7
х
В),
где
МТ
—
масса
тела,
кг:
Р
—
длина
тела,
см:
В
—
возраст,
годы
Более
точная
оценка
проводится
для
каждого
больного
путем
непрямой
калориметрии
в
условиях
основного
обмена
(по
потреблению
кислорода
и
выделению
углекислоты).

66.
Действительный
расход
энергии
(ДРЭ)
=
ОО
х
ФА
х
ФП
х
ТФ
х
ДМТ,
где
ДРЭ
—,
ккал/сут;
ОО
—
основной
(базальный)
энергообмен
в
условиях
покоя,
ккал/сут;
ФА
—
фактор
активности;
ФП
—
фактор
повреждения;
ТФ
—
термальный
фактор;
ДМТ
—
выраженность
дефицита
массы
тела
от
рекомендуемой
ее
величины

67. При орофарингеальной дисфагии:
— сокращение слюноотделения
(амитриптилин, атропин, инъекции
ботокса в околоушную железу)
— миорелаксация (ботокс)
Нет лекарственных препаратов,
которые бы исцеляли
орофарингеальную дисфункцию
глотания.