КОНТРОЛЬ ОДЫШКИ — ПАЛЛИАТИВНЫЙ ПОДХОД

https://www.dropbox.com/s/7kv6o70th275t4m/%D0%A1%D0%BA
%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
Генеральный
партнер
конференции
Вторая ежегодная общероссийская конференция по БАС. Москва 2016
Одышка и удушье при БАС
А. А. Сонькина
Служба помощи больным БАС Марфо-
Мариинского медицинского центра «Милосердие»

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Определение
—  Dyspnea/breathlessness = субъективное
ощущение нехватки воздуха = диспноэ
—  Tachypnea = объективно учащенное
дыхание = одышка

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Бремя одышки при БАС
—  Ограничение активности
◦  Пролежни, контрактуры, боль
◦  Одиночество, депрессия
—  Ухудшение самочувствия
—  Нарушение сна
—  Страх удушья

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Диспноэ – вторая боль
—  85% пациентов с БАС испытывают
диспноэ Oliver D. The quality of care and symptom control –
the effects on the terminal phase of ALS/MND. Journal of the
Neurological Sciences 1996; 139(Suppl.): 134–136
—  65,5% пациентов с БАС умирают от
ОДН (Yang R et al, Amyotroph Lateral Scler. 2011 May;12(3):
206-9)

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Механизм диспноэ при БАС
—  Несоответствие между сигналами,
отправляемыми к мышцам, и
информацией от хемо- и
механорецепторов
—  Эмоциональная составляющая
—  Высокая взаимосвязь с уровнем
тревоги

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Оценка диспноэ и одышки
—  Оценка диспноэ – субьективная:
◦  ВАШ, вербальная нумерическая шкала и
пр.
—  Оценка одышки – объективная:
◦  Частота дыхания
◦  Мониторинг функции дыхания: ЖЕЛ,
СДМ, ночная пульсоксиметрия

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Контроль диспноэ при БАС
1.  Аппаратные методы
2.  Медикаментозные методы
3.  Немедикаментозные методы
4.  Подготовка и принятие решений

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
1. Аппаратные методы: НИВЛ/ИВЛ
—  Воздействие на причину одышки =
недостаточность вентиляции легких
—  Одновременно облегчают диспноэ и
уменьшает другие проявления ДН
—  Потенциал продления жизни на 3-6 мес
при использовании не менее 8ч/сут

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Особенности НИВЛ/ИВЛ с целью
контроля диспноэ
—  Может не «работать» при бульбарной форме
—  Нормализация газового состава крови не
гарантирует устранение диспноэ и может
усиливать его на поздних стадиях
—  Если пациент не хочет трахеостомию и ИВЛ,
НИВЛ стоит ограничить 12 ч/сут

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
НИВЛ: когда начинать?
—  С «лечебной» целью: по критериям,
привязанным к ЖЕЛ и СДМ – при
согласии больного
—  С «паллиативной» целью: при
возникновении диспноэ или других
симптомов ДН – при согласии
больного

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
2. Медикаментозные методы
—  Опиоиды
—  Бензодиазепины
—  Кислород (в конце жизни)
—  Бронхолитики (при сопутствующем
ХОБЛ)

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Опиоиды
—  Опиоиды уменьшают диспноэ, не
меняя ЧД и сатурацию (Bruera et al., 1993)
—  Доказано эффективны и широко
используются в паллиативной помощи
(Abernethy AP et al. Randomised, double blind, placebo controlled
crossover trial of sustained release morphine for the management of
refractory dyspnoea. BMJ. 2003;327:1-6)

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Морфин при БАС
—  Уменьшает реакцию дыхательного
центра на повышение СО2
—  После первой дозы морфина
наблюдалось уменьшение одышки,
диспноэ и тревоги. Значения О2 и СО2
не менялись. (Clemens K.E. and Klaschik E. Morphine in
the management of dyspnea in ALS. A pilot study. Eur J Neur 2008;
15: 445-450)

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Бензодиазепины
—  Механизм действия – через снижение
тревоги
—  Лоразепам 1-2,5 мг разовая доза
—  Побочные эффекты – сонливость,
головокружение – проходят через
несколько дней

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
3. Немедикаментозные методы
—  Дыхательная гимнастика
◦  Медленное контролируемое дыхание
—  Физическое воздействие
◦  Фен или веер – рецепторы лица
—  Медитация и отвлечение } музыка
—  Комфорт (Bausewein C et al. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages
of malignant and non-malignant diseases. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008)

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
4. Подготовка и принятие решений
—  Страх удушья может усиливать тревогу
= провоцировать диспноэ
—  Подготовка к возможному
возникновению диспноэ
—  Принятие решений о целях лечения

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Just in Case Kit

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Выбор ИВЛ
—  США: 2%-10% пациентов с БАС
проходят трахеостомию, многие –
экстренно. Часто пациенты просят
отключить ИВЛ, если разовьется
locked-in syndrome
—  (Mutsomoto H et al. Palliative care for patients with ALS: “prepare
for the worst and hope for the best”. JAMA. 2007)

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Страх смертельного удушья
—  Большинство ухаживающих за
больными БАС людей отвечали, что их
близкие пережили спокойную смерть
(Neudert C et al. The course of the terminal phase in
patients with ALS. J Neurol. 2001; 248(7):612-617)

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
За счет чего?
—  Доступность палл. помощи
◦  Опиоидов, бензодиазепинов
◦  Обучение немедикаментозным методам
◦  Своевременное принятие решений
◦  Разумное использование НИВЛ
◦  Уверенность пациента и семьи, что все
предусмотрено

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
Проблемы в России
—  Низкая доступность морфина
—  Отсутствие экспертов в области
немедикаментозного лечения
—  Заговор молчания и несвоевременность
принятия решений
—  Отсутствие гарантии выполнения
решений смертельного больного (ФЗ!)

%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%88%D0%BE
%D1%82%202016-03-19%2016.10.42.png?dl=0
alsfund.ru
партнер
спасибо

КОНТРОЛЬ ОДЫШКИ — ПАЛЛИАТИВНЫЙ ПОДХОД

Recommended

Recommended

More Related Content

More from ALS Association

More from ALS Association (20)

КОНТРОЛЬ ОДЫШКИ — ПАЛЛИАТИВНЫЙ ПОДХОД