Егор Ларин, заведующий организационно-методическим отделом Центра паллиативной медицины ДЗМ (Москва) — доклад на Третьей пациентской конференции по БАС 18.02.2017, Москва http://als-info.jimdo.com/

1. Организация помощи
пациентам
паллиативного
профиля
в Москве
Егор Сергеевич Ларин

2. Качество жизни
220.02.2017
Паллиатив в Москве
«Здоровье - это состояние полного физического, психического,
социального и духовного благополучия, а не просто отсутствие
болезней.»

3. Основные понятия
20.02.2017
Паллиатив в Москве 3
ВОЗ
Паллиативная помощь – подход, целью которого является улучшение
качества жизни пациентов и членов их семей, оказавшихся перед лицом
угрожающего жизни заболевания. Эта цель достигается путем
предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению,
тщательной оценке и купированию боли и других тягостных физических
симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки.
Хоспис - учреждением здравоохранения, предназначенным для оказания специализированной медицинской, социальной, психологической,
духовной и юридической помощи инкурабельным больным и их семьям как в период болезни, так и после утраты ими близких.
ФЗ-323
Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и
облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

4.  Качественная коммуникация с
пациентом и его близкими
 Индивидуальный подход к
человеку с уважением и
достоинством
 Поддержка пациента и его
близких (в том числе после
смерти подопечного)
 Мультидисциплинарный подход
20.02.2017
Паллиатив в Москве 4
 Лечение симптомов (а не
борьба с болезнью)
 Главный приоритет – не сроки,
а качество жизни: уменьшение
страданий и стремление к
максимальному комфорту
пациента
 Не приближать, но и не
отдалять наступление смерти
Основные принципы ПМП

5. Особенности ПМП
 Отдельный вид медицинской помощи (ФЗ-323)
 Направлена на повышение качества жизни
 Не направлена на излечение
 Ориентирована на избавление от боли и других тягостных симптомов*
 Холистический подход
 Выходит за рамки летального исхода
 Распространяется на родных и близких
 Не исключает получение других видов помощи
*Приказ Минздрава России от 14.04.2015 №187н

6. Категории пациентов
 злокачественных новообразований;
 органной недостаточности в стадии
декомпенсации;
 хронического прогрессирующего заболевания
в терминальной стадии;
 тяжелого необратимого последствия
нарушений мозгового кровообращения;
 тяжелого необратимого последствия травм;
 дегенеративного заболевания нервной
системы;
 деменции, в том числе болезни Альцгеймера. *п. 6 Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению Приказ МЗ РФ
№ 187н от 14 апреля 2015г

7. Паллиатив vs Хоспис
Паллиативная помощь Хосписная помощь – часть системы ПП
По необходимости: Тяжёлые заболевания с
неблагоприятным прогнозом.
По прогнозу: ожидаемая продолжительность жизни
< 6 месяцев.
Может оказываться вместе с восстановительной
или жизнеподдерживающей терапией, включая
интенсивную терапию.
Подразумевает отказ от продолжения
специализированного лечения.
Нет ограничений по проведению СЛР. Предполагает наличие отказа от интубации и
госпитализации в ОРИТ
Предоставляется врачом ОРИТ и/или консультантом
по паллиативной помощи
Хосписная команда принимает на себя
ответственность первичного звена
The Changing Role of Palliative Care in the ICU. Crit Care Med. 2014
November ; 42(11): 2418–2428

8. Новая концепция
The Changing Role of Palliative Care in the ICU. Crit Care Med. 2014 November ;
42(11): 2418–2428
Показана всем пациентам независимо от диагноза и прогноза!!!
Резкое снижение качества жизни:
–Симптомы (боль, тошнота, одышка и др.)
–Психо-эмоциональная нагрузка
–Фиксация
–Когнитивные нарушения
Противоречит действующему
законодательству

9. Междисциплинарная команда
 анестезиолог-
реаниматолог
 врач по паллиативной
помощи
 врачи смежных
специальностей
 медсестра
 психолог
 социальный работник
 РОДСТВЕННИКИ
 …

10. Эпидемиология
По оценке ВОЗ
до 60% всех
умерших
от
неинфекционн
ых
заболеваний и
внешних
причин
нуждались в
ПМП
В Москве эта
цифра
составляет
ежегодно
более 56 тыс.
человек
из них 80%
(19,2 тыс.)
всех умерших
от рака
нуждались в
ПМП
Более 35 тыс.
пациентов НЕ
онкологическ
ого профиля
не получают
паллиативно
й помощи в
конце жизни

11. Амбулаторная ПМП
 Не определены принципы и механизмы
оказания паллиативной помощи в кабинетах
(в том числе организация работы с
населением)
 Механизмы финансирования ПМП в
амбулаторных условиях нуждаются в
доработке
 Не решен вопрос выписки наркотических
препаратов, пациентам, не имеющим льготу
или пациентам без регистрации
 Недостаточный объем оказания ПМП на
дому
Стационарная ПМП
 Различное финансирование койки
Системные вопросы
 Нет полного понимания профиля пациентов
 Отсутствует четкая система маршрутизации
пациентов
 Отсутствует полноценный обмен
информацией
о перемещении пациентов нуждающихся в
ПМП
в стационарных и амбулаторных учреждениях
 Отсутствует единая система подготовки
медицинских кадров по оказанию ПМП
 Не налажено взаимодействие с социальной
службой
 Вопрос транспортировки пациентов требует
дополнительных решений
Проблемы

12. Было
 Хосписы – 8
 240 коек
 8 ВПС
 ГБУЗ «ЦПМ ДЗМ»
 200 коек
 ВПС
 ОМО
 Отделения ПМП в ГКБ
 305 коек
 70 детских
 1 детская ВПС
 Кабинеты ПМП
 29 АПЦ
 54 кабинета
20.02.2017
Паллиатив в Москве 12

13. Будет
Амбулаторные
и ВПС
Наука
и образование
Стационарная
помощь
Центр поддержки
семей, НКО
Социальные учреждения
Летальный исход
Внешняя среда (вне паллиатива)
Паллиативная помощь
Паллиативные
отделения ГКБ
Кабинеты
ПМП в АПЦ
Хосписы при ЦПМ
Патронажная служба
Транспортировка
Лечение
в стационарах
(специализированное)
Патронажная служба
Патронажная служба
Московский центр
паллиативной помощи
Административное управление
Оргметодотдел по ПМП (ОМО)
Отдел контроля качества
Координационный центр и
«горячая линия» 24/7
Экспертный совет

14. Изоляция и Неизвестность

15. Респираторный центр
 на базе «ГБУЗ ЦПМ
ДЗМ»
 решение проблемы
пациентов в ОРИТ,
нуждающихся в
длительной ИВЛ
 обеспечение перевода
пациента домой
 автономия пациента
 обучение медсестёр
 обучение родственников
 патронажная служба
 социальная передышка

16. Различия в маршрутизации в
зависимости от диагноза
1.Онкологический пациент с гистологически
верифицированным диагнозом
2.Пациент с неверифицированной онкологией и пациенты с
другими заболеваниями

17. Документы, необходимые для
постановки на учет
Копия паспорта
Направление (форма 057)
Выписка из медицинской карты с диагнозом, результатами
обследований и анализов
Заключение ВК (кроме пациентов с гистологически
верифицированным онкологическим заболеванием)
В случае наличия онкологического диагноза необходимо заключение
онколога (если направляет не онколог)
Телефон для справок: 8 (499) 940-19-50 доб. 220 или 303

18. Врачебная комиссия
 Задача врачебной комиссии
• принятие решений по вопросу наличия или отсутствия показаний к оказанию ПМП
 Деятельность врачебной комиссии (подкомиссии) регулируется:
• Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации»
• Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка и деятельности врачебной комиссии медицинской
организации»
• Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 30 ноября 2011 г. № 1481 «Об
организации клинико-экспертной работы в системе Департамента здравоохранения города
Москвы»

19. Направление пациента
 Возможная формулировка для направления:
«Пациент в настоящее время не нуждается в специализированном лечении,
направляется в ЦПМ для подбора симптоматической терапии и оказания
паллиативной помощи».
 Наблюдение и лечение пациентов Центра не исключает при
необходимости получения ими специализированной консультативной
амбулаторной и стационарной помощи в Поликлиниках, Диспансерах и
Клинических больницах.

20. Типичные дефекты при
направлении пациентов в ЦПМ
 Отсутствует заключение ВК
 Заключение ВК не отображает
необходимость в паллиативной помощи
 Позднее направление пациентов (особенно
онкологического профиля)
• досуточная летальность
• Летальность в первые 7 суток
 Перевод пациентов из отделений ПМП
 Отсутствие данных о гнойно-некротических
осложнениях
 Направление непрофильных пациентов
• Наличие терапевтического потенциала!
• наличие реабилитационного потенциала
• социальные пациенты
 Тяжесть состояния в направительных
документов не соответсвует
действительности
 Наличие сопутствующих острых состояний,
требующих специализированного лечения
 Наличие психиатрической патологии

21. Перевод из стационара

22. Хосписная
помощь
Куративное
лечение
Паллиативная
помощь
Сопровождение
родственников
Помощь
родственникам
Паллиативная
помощь

23. Спасибо за внимание!
 «Относись к людям так, как ты хочешь, чтобы
относились к тебе»
 «Искусство врача – это умение вовремя остановиться»
 Взаимоуважение и доверие – залог успешной
командной работы