Питание, бад и желчекаменная болезнь. Часть 1

1. Питание, БАД иПитание, БАД и
жёлчекаменнаяжёлчекаменная
болезньболезнь
ЛысиковЛысиков
Юрий АлександровичЮрий Александрович
Вебинар. 17.09.15.Вебинар. 17.09.15.

2. Что такое жёлчекаменная болезнь?Что такое жёлчекаменная болезнь? 2
ЖЁЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)ЖЁЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ) / (/ (холелитиазхолелитиаз) –) –
«заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное«заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное
нарушением обмена ХОЛЕСТЕРИНАнарушением обмена ХОЛЕСТЕРИНА и / илии / или БИЛИРУБИНАБИЛИРУБИНА ии
характеризующееся образованием камней в жёлчном пузырехарактеризующееся образованием камней в жёлчном пузыре
и / или в жёлчных протоках с возможным развитиеми / или в жёлчных протоках с возможным развитием
осложнений»осложнений»
ЖКБЖКБ –заболевание–заболевание МНОГОФАКТОРНОЕ –МНОГОФАКТОРНОЕ – причинпричин МНОГОМНОГО,,
патогенез заболеванияпатогенез заболевания НЕОДНОЗНАЧЕННЕОДНОЗНАЧЕН
ПоэтомуПоэтому ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ ЖКБЖКБ –– не может быть одинаковымне может быть одинаковым
ЖКБЖКБ известно в Древнем Китаеизвестно в Древнем Китае (в лечении применяли(в лечении применяли медвежью желчьмедвежью желчь))
и Древнем Египтеи Древнем Египте (камни у мумий)(камни у мумий)
Симптомы и методы леченияСимптомы и методы лечения ЖКБЖКБ описывали: Гиппократ,описывали: Гиппократ,
Авиценна, Цельс, Гален, ВезелийАвиценна, Цельс, Гален, Везелий (находили жёлчные камни при(находили жёлчные камни при
вскрытии)вскрытии)
ЧастотаЧастота ЖКБЖКБ увеличивается с возрастомувеличивается с возрастом (( ЖКБЖКБ встречается ивстречается и уу
детейдетей ):):
 20-30 лет – 3,8%20-30 лет – 3,8%
 40-50 лет – 5,3%40-50 лет – 5,3%
 60-70 лет – 14,3% (30-40% Германия)60-70 лет – 14,3% (30-40% Германия)
Соотношение женщины : мужчины – 3-5 : 1Соотношение женщины : мужчины – 3-5 : 1 (мужчины – 10% женщины(мужчины – 10% женщины
-20%)-20%)
У 10-15% «здоровых» взрослыхУ 10-15% «здоровых» взрослых на УЗИ находят камни в жёлчном пузырена УЗИ находят камни в жёлчном пузыре
Распространенность ЖКБ: ЕвропаРаспространенность ЖКБ: Европа – 6-30% (40-50% -– 6-30% (40-50% - ШвецияШвеция, 10-15% -, 10-15% -
ГерманияГермания),), КанадаКанада – 25%,– 25%, СШАСША – 15%– 15% (30 млн., затраты на лечение – 6 млрд. долл.(30 млн., затраты на лечение – 6 млрд. долл.

3. Как выглядят камни при ЖКБКак выглядят камни при ЖКБ 3
©© Лысиков Ю..А., 2015Лысиков Ю..А., 2015

4. Строение жёлчевыводящих путейСтроение жёлчевыводящих путей 4
©© Лысиков Ю..А., 2015Лысиков Ю..А., 2015
Камни и песок могутКамни и песок могут
располагаться:располагаться:
как вкак в жёлчном пузырежёлчном пузыре , так и, так и
вв жёлчных протокахжёлчных протоках
(холедохе), а также в(холедохе), а также в
печеночных желчныхпеченочных желчных
протокахпротоках, блокируя отток, блокируя отток
жёлчи, что вызываетжёлчи, что вызывает
««желтухужелтуху» и» и гепатитгепатит илиили
блокируя отток секретаблокируя отток секрета
поджелудочной железы, чтоподжелудочной железы, что
вызываетвызывает острый панкреатитострый панкреатит

5. Из чего образуются камни?Из чего образуются камни? 5
В европейской популяции 90% жёлчных камней являютсяВ европейской популяции 90% жёлчных камней являются
холестериновымихолестериновыми кристаллической, волокнистой, слоистойкристаллической, волокнистой, слоистой илиили
аморфной структурыаморфной структуры (90% холестерина, 2-3% солей кальция и 3-5% билирубина)(90% холестерина, 2-3% солей кальция и 3-5% билирубина)
©© Лысиков Ю..А., 2015Лысиков Ю..А., 2015
ТипТип СоставСостав ЛокализацияЛокализация ЧастотаЧастота РентгенРентген
ХолестериновыеХолестериновые Холестерин (25%),Холестерин (25%),
слоистые, 4-15 ммслоистые, 4-15 мм
Жёлчный пузырьЖёлчный пузырь 80 – 90%80 – 90% ПрозрачныПрозрачны
ПигментныеПигментные
билирубиновыебилирубиновые
(коричневые)(коричневые)
Билирубин + кальций,Билирубин + кальций,
малые размеры,малые размеры,
однородные,однородные,
множественныемножественные
ПреимущественноПреимущественно
внутрипеченочныевнутрипеченочные
Жёлчные протокиЖёлчные протоки
при билиарныхпри билиарных
инвазиях (лямблии,инвазиях (лямблии,
описторхоз)описторхоз)
10 – 20%10 – 20%
(после(после
операций)операций)
редкоредко
КонтрастныКонтрастны
ПигментныеПигментные
билирубиновыебилирубиновые
(черные)(черные)
Билирубин +Билирубин +
дипирролен + муцин,дипирролен + муцин,
70% камней –70% камней –
рентгеноконтрастныерентгеноконтрастные
Жёлчный пузырь,Жёлчный пузырь,
реже – жёлчныереже – жёлчные
протокипротоки
10 – 20%10 – 20%
(пожилой(пожилой
возраст)возраст)
КонтрастныКонтрастны
СмешанныеСмешанные Холестерин +Холестерин +
билирубин + жёлчныебилирубин + жёлчные
кислоты + белок +кислоты + белок +
муцин + кальций имуцин + кальций и
другие солидругие соли
Жёлчный пузырьЖёлчный пузырь
Жёлчные протокиЖёлчные протоки
часточасто КонтрастныКонтрастны

6. Механизмы развития ЖКБМеханизмы развития ЖКБ 6
Основные компоненты жёлчи, вызывающие образованиеОсновные компоненты жёлчи, вызывающие образование
камней –камней – холестерин, билирубин, кальцийхолестерин, билирубин, кальций
В НОРМЕ в составе жёлчи соотношение –В НОРМЕ в составе жёлчи соотношение –
жёлчные кислоты :жёлчные кислоты : холестерин – 15 : 1холестерин – 15 : 1
фосфолипиды :фосфолипиды : холестеринхолестерин <<1,01,0
При изменении этого соотношения –При изменении этого соотношения –
холестерин начинает выпадать в осадок:холестерин начинает выпадать в осадок:
ПОЧЕМУ?ПОЧЕМУ?
ПриПри повышенииповышении образования и секрецииобразования и секреции ХОЛЕСТЕРИНАХОЛЕСТЕРИНА
в жёлчь (при ожирении и гиперхолестеринемии)в жёлчь (при ожирении и гиперхолестеринемии)
ПриПри повышенииповышении образованияобразования БИЛИРУБИНАБИЛИРУБИНА
ПриПри увеличенииувеличении содержаниясодержания КАЛЬЦИЯКАЛЬЦИЯ в кровив крови
(остеопороз)(остеопороз)
ПриПри сниженииснижении секреции в жёлчь растворителейсекреции в жёлчь растворителей
холестерина –холестерина – ЖЁЛЧНЫХ кислот и ФОСФОЛИПИДОВЖЁЛЧНЫХ кислот и ФОСФОЛИПИДОВ
 Снижения синтезаСнижения синтеза из-за избытка эстрогенов в кровииз-за избытка эстрогенов в крови
(беременность, менструальный цикл, гормональные(беременность, менструальный цикл, гормональные
контрацептивы, гиперэстрогенемия)контрацептивы, гиперэстрогенемия)
 Снижение синтезаСнижение синтеза из-за функциональнойиз-за функциональной недостаточностинедостаточности
печени (печени (гепатит, жировая дистрофия, циррозгепатит, жировая дистрофия, цирроз ))
 Застой жёлчиЗастой жёлчи в жёлчном пузыре –в жёлчном пузыре – увеличение всасыванияувеличение всасывания
желчных кислот и воды –желчных кислот и воды – увеличение концентрацииувеличение концентрации
холестерина и билирубинахолестерина и билирубина

7. Факторы риска развития ЖКБФакторы риска развития ЖКБ 7
 Возраст, гиподинамияВозраст, гиподинамия
 Женский полЖенский пол
 Наследственная предрасположенность – холелитиаз уНаследственная предрасположенность – холелитиаз у
материматери
 Применение оральных гормональных контрацептивовПрименение оральных гормональных контрацептивов
 Фармакология:Фармакология: фибраты, эстрогены (в менопаузе, прогестерон,фибраты, эстрогены (в менопаузе, прогестерон,
никотиновая кислота, соматостатин, октреотид, цефтриаксон)никотиновая кислота, соматостатин, октреотид, цефтриаксон)
 ОжирениеОжирение (ИМТ женщин(ИМТ женщин >>30, абдоминальное ожирение мужчин)30, абдоминальное ожирение мужчин)
 Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемияГиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия
 Быстрая потеря массы тела при голоданииБыстрая потеря массы тела при голодании
 СтатиныСтатины – тормозят образование холестерина и жёлчных кислот– тормозят образование холестерина и жёлчных кислот
 Сахарный диабет 2 типаСахарный диабет 2 типа – нарушение обмена липидов– нарушение обмена липидов
 БеременностьБеременность – застой желчи, замедление синтеза жёлчных кислот– застой желчи, замедление синтеза жёлчных кислот
 Гипокинезия желчного пузыряГипокинезия желчного пузыря – задержка эвакуации жёлчи– задержка эвакуации жёлчи
 Задержка опорожнения желчного пузыряЗадержка опорожнения желчного пузыря – редкий прием– редкий прием
пищи, органическая патологияпищи, органическая патология
 Хронический гемолизХронический гемолиз – увеличение образования билирубина– увеличение образования билирубина
(повышенный билирубин)(повышенный билирубин)
 Цирроз печениЦирроз печени – нарушение образования желчных кислот– нарушение образования желчных кислот
 Дуоденальные и холедохальные дивертикулыДуоденальные и холедохальные дивертикулы – задержка– задержка
эвакуации жёлчиэвакуации жёлчи
 Ваготомия, резекция желудкаВаготомия, резекция желудка – нарушение моторики желчного– нарушение моторики желчного
пузыряпузыря
В любом случае – ИЗМЕНЕНИЕ соотношения ингредиентовВ любом случае – ИЗМЕНЕНИЕ соотношения ингредиентов

8. Функциональная недостаточность ЖВПФункциональная недостаточность ЖВП 8
Застойные явления в желчевыводящихЗастойные явления в желчевыводящих
путях:путях:
МЕХАНИЧЕСКИЕ и АНАТОМИЧЕСКИЕМЕХАНИЧЕСКИЕ и АНАТОМИЧЕСКИЕ факторыфакторы
 Метеоризм – повышенное газообразование – нарушение оттокаМетеоризм – повышенное газообразование – нарушение оттока
жёлчижёлчи
 Повышение внутрибрюшного давления – затруднение оттокаПовышение внутрибрюшного давления – затруднение оттока
жёлчижёлчи
 Опущения внутренних органовОпущения внутренних органов
 Анатомические аномалии ЖВП – перегибы, спайки, рубцы,Анатомические аномалии ЖВП – перегибы, спайки, рубцы,
 Сдавливание жёлчных протоков извнеСдавливание жёлчных протоков извне
 воспаления в желчевыводящих путях и фатерова соскавоспаления в желчевыводящих путях и фатерова соска
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ нарушениянарушения
 Гипокинезия, атонии – нарушение оттока жёлчи, застойныеГипокинезия, атонии – нарушение оттока жёлчи, застойные
процессыпроцессы
 Нарушения нейрогуморальной регуляции сократительнойНарушения нейрогуморальной регуляции сократительной
функции жёлчного пузыря – дисфункция жёлчного пузыря пофункции жёлчного пузыря – дисфункция жёлчного пузыря по
ГИПОКИНЕТИЧЕСКОМУГИПОКИНЕТИЧЕСКОМУ типутипу
 У большинства больных ЖКБ опорожнение жёлчного пузыря вУ большинства больных ЖКБ опорожнение жёлчного пузыря в
ответ на прием пищи –ответ на прием пищи – СНИЖЕНОСНИЖЕНО
 СниженаСнижена моторная активность жёлчного пузыря на фонемоторная активность жёлчного пузыря на фоне
нормального уровнянормального уровня холецистокининахолецистокинина в кровив крови
 Часто отмечают увеличение размеров жёлчного пузыря –Часто отмечают увеличение размеров жёлчного пузыря –
атония, ДСТатония, ДСТ
ИНФЕКЦИОННЫЕИНФЕКЦИОННЫЕ факторыфакторы
 Инфекция кишечной палочки, клостридии – выделяет ферментИнфекция кишечной палочки, клостридии – выделяет фермент
β-глюкоронидазу – превращает конъюгированный билирубин в

9. Клиника и симптомы ЖКБКлиника и симптомы ЖКБ 9
80% всех случаев80% всех случаев ЖКБЖКБ – протекают– протекают БЕССИМПТОМНОБЕССИМПТОМНО
(иногда в течение всей жизни)(иногда в течение всей жизни)
Основные симптомы ЖКБ – этоОсновные симптомы ЖКБ – это ЖЁЛЧНАЯ КОЛИКАЖЁЛЧНАЯ КОЛИКА ::
 БольБоль возникает внезапно, «беспричинно» или после еды в правомвозникает внезапно, «беспричинно» или после еды в правом
подреберье или эпигастральной области – затем через 2 часаподреберье или эпигастральной области – затем через 2 часа больболь
концентрируется в области жёлчного пузыряконцентрируется в области жёлчного пузыря
 ЧастоЧасто больболь иррадицирует вверх и вправо, в правое плечо, шею,иррадицирует вверх и вправо, в правое плечо, шею,
челюсть, под правую лопатку, иногда в область сердца, провоцируячелюсть, под правую лопатку, иногда в область сердца, провоцируя
стенокардиюстенокардию
 ВыраженныеВыраженные болиболи в эпигастрии или правом подреберье (иногда св эпигастрии или правом подреберье (иногда с
иррадикацией в спину) – не менее 15 минут и до 5-6 часовиррадикацией в спину) – не менее 15 минут и до 5-6 часов
 БолиБоли более 5 часов подряд – свидетельствуют о развитии острогоболее 5 часов подряд – свидетельствуют о развитии острого
холециститахолецистита
 ПоявлениеПоявление болейболей вечером или ночью,вечером или ночью, рецидивирующиерецидивирующие болиболи сс
нерегулярными интерваламинерегулярными интервалами
 Жёлчная коликаЖёлчная колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, повышеннымможет сопровождаться тошнотой, рвотой, повышенным
потоотделение, бледностьюпотоотделение, бледностью
 ОблегчаетОблегчает больболь положение на боку с поджатыми к животу ногамиположение на боку с поджатыми к животу ногами
ДиспепсияДиспепсия – нарушение переваривания жира:– нарушение переваривания жира: метеоризм, рефлюксметеоризм, рефлюкс
жёлчи, горечь во вру, тошнота, снижение аппетитажёлчи, горечь во вру, тошнота, снижение аппетита
Нарушения стулаНарушения стула – чаще запоры, кишечная брадиаритмия– чаще запоры, кишечная брадиаритмия
Кардиальная рефлекторная стенокардияКардиальная рефлекторная стенокардия – 25-57%– 25-57% (пожилые,(пожилые,
атеросклероз)атеросклероз)
Билиарный «панкреатит»Билиарный «панкреатит» – панкреатическая недостаточность– панкреатическая недостаточность
Аллергический синдромАллергический синдром – может развиваться:– может развиваться: крапивница, поллиноз,крапивница, поллиноз,
бромхоспазм,лекарственная и пищевая аллергия, артралгия, эозинофилиябромхоспазм,лекарственная и пищевая аллергия, артралгия, эозинофилия
«Жёлчный характер»«Жёлчный характер» –– ипохондрия, депрессия, фобии, астения, раздражительностьипохондрия, депрессия, фобии, астения, раздражительность
Вегетативная дистонияВегетативная дистония –– гипотония, утомляемость, потливость, головные боли,гипотония, утомляемость, потливость, головные боли,

10. Динамика развития событий при ЖКБДинамика развития событий при ЖКБ 10
II СТАДИЯСТАДИЯ – начальная или предкаменная– начальная или предкаменная
 Густая неоднородная жёлч – формирование билиарногоГустая неоднородная жёлч – формирование билиарного
сладжа с наличием микролитов и замазкообразной жёлчисладжа с наличием микролитов и замазкообразной жёлчи
 На начальной стадии ЖКБНа начальной стадии ЖКБ часто жалоб НЕТчасто жалоб НЕТ
IIII СТАДИЯСТАДИЯ – формирование жёлчных камней, могут находиться– формирование жёлчных камней, могут находиться
в:в:
 Жёлчном пузыреЖёлчном пузыре
 Общем жёлчном протокеОбщем жёлчном протоке
 Печеночных протокахПеченочных протоках
Камни могут быть единичными или множественными и разнымиКамни могут быть единичными или множественными и разными
по составупо составу
На второй бессимптомной стадии ЖКБНа второй бессимптомной стадии ЖКБ – камни, которые могут– камни, которые могут
находиться на дне жёлчного пузыря и никак себя ненаходиться на дне жёлчного пузыря и никак себя не
проявляютпроявляют
Вторая стадия ЖКБВторая стадия ЖКБ может развиваться с клиническимиможет развиваться с клиническими
симптомами:симптомами:
 Болевая форма с типичными жёлчными коликамиБолевая форма с типичными жёлчными коликами
 Диспептическая формаДиспептическая форма
 Атипичная форма под маской других заболеванийАтипичная форма под маской других заболеваний
IIIIII СТАДИЯСТАДИЯ – хронический рецидивирующий калькулезный– хронический рецидивирующий калькулезный
холециститхолецистит
На третьей стадии ЖКБНа третьей стадии ЖКБ – появляются клинические симптомы,– появляются клинические симптомы,
связанные ссвязанные с продвижениемпродвижением камней в пузырный проток или с егокамней в пузырный проток или с его
закупоркой –закупоркой – КОЛИКАКОЛИКА , холецистит – частые желчные колики, холецистит – частые желчные колики
IVIV СТАДИЯСТАДИЯ – возникновение осложнений– возникновение осложнений
 Механическая желтухаМеханическая желтуха
 Острый холецистит. ХолангитОстрый холецистит. Холангит

11. Что такое билиарный сладж?Что такое билиарный сладж? 11
БИЛИАРНЫЙ СЛАДЖ (осадок)БИЛИАРНЫЙ СЛАДЖ (осадок) – наличие в просвете– наличие в просвете
желчного пузыря взвеси кристаллов холестерина,желчного пузыря взвеси кристаллов холестерина,
солей билирубината кальция и слизи, которыесолей билирубината кальция и слизи, которые
выявляются при УЗИвыявляются при УЗИ
Причины образованияПричины образования билиарного сладжабилиарного сладжа ::
 Нарушение соотношения желчь : холестерин / желчь :Нарушение соотношения желчь : холестерин / желчь :
фосфолипидыфосфолипиды
 Увеличение поступления в желчь холестерина и билирубинаУвеличение поступления в желчь холестерина и билирубина
 Инфекция желчного пузыряИнфекция желчного пузыря
 Полное парентеральное питаниеПолное парентеральное питание
 Разгрузочные диеты и голоданиеРазгрузочные диеты и голодание
 ГИПОКИНЕЗИЯ и застой желчи в желчном пузыре –ГИПОКИНЕЗИЯ и застой желчи в желчном пузыре –
способствуют выпадениюспособствуют выпадению сладжасладжа в осадок и образованиюв осадок и образованию
холестериновыххолестериновых микромикро камнейкамней, которые могут стать основой, которые могут стать основой
для формирования настоящихдля формирования настоящих жёлчных камнейжёлчных камней
ОбычноОбычно сладжсладж удаляется из желчного пузыря при егоудаляется из желчного пузыря при его
сокращениисокращении
Желчные кислоты и фосфолипиды способствуют растворениюЖелчные кислоты и фосфолипиды способствуют растворению
сладжасладжа
©© Лысиков Ю..А., 2015Лысиков Ю..А., 2015

12. Диагностика ЖКБДиагностика ЖКБ 12
 ОценкаОценка АНАМНЕЗААНАМНЕЗА – наличие специфических жалоб –– наличие специфических жалоб –
часто на начальной стадии заболеваниячасто на начальной стадии заболевания жалоб НЕТжалоб НЕТ
 Провокация жёлчной коликиПровокация жёлчной колики – употребление жирной,– употребление жирной,
жареной, острой пищи, прием алкоголя, а такжежареной, острой пищи, прием алкоголя, а также
эмоциональный стресс, физическая нагрузка, работа вэмоциональный стресс, физическая нагрузка, работа в
наклонном положениинаклонном положении
 ОценкаОценка ФАКТОРОВ РИСКАФАКТОРОВ РИСКА ЖКБЖКБ (дыма без огня не(дыма без огня не
бываетбывает), которые определяют характер и последствия), которые определяют характер и последствия
развития ЖКБ – ожирение, ксантомыразвития ЖКБ – ожирение, ксантомы
 Клинические (лабораторыные) МАРКЕРЫКлинические (лабораторыные) МАРКЕРЫ ЖКБЖКБ: общий: общий
холестерин, триглицериды, билирубин, кальций вхолестерин, триглицериды, билирубин, кальций в
крови, печеночные пробы (АЛТ, АСТ,крови, печеночные пробы (АЛТ, АСТ, γγ-ГТП), маркеры-ГТП), маркеры
воспаления (СРБ)воспаления (СРБ)
 УЗИ желчного пузыряУЗИ желчного пузыря – лучше функциональная – до и– лучше функциональная – до и
после пробного завтрака – определить тип камнейпосле пробного завтрака – определить тип камней
невозможноневозможно
 Пероральная РЕНТГЕНОВСКАЯ холецистографияПероральная РЕНТГЕНОВСКАЯ холецистография ––
определяются только кальцифицированныеопределяются только кальцифицированные
(рентгеноконтрастные) камни(рентгеноконтрастные) камни
 Компьютерная томографияКомпьютерная томография с оценкой плотности камнейс оценкой плотности камней
©© Лысиков Ю..А., 2015Лысиков Ю..А., 2015