• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Nt2009 Complete Ans
 

Nt2009 Complete Ans

on

  • 11,614 views

 

Statistics

Views

Total Views
11,614
Views on SlideShare
11,597
Embed Views
17

Actions

Likes
10
Downloads
67
Comments
6

2 Embeds 17

http://www.slideshare.net 15
http://health.medicbd.com 2

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel

16 of 6 previous next Post a comment

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Nt2009 Complete Ans Nt2009 Complete Ans Presentation Transcript

    • ชุดที่ 1 Medicine 1.) ตอบ 4. Defibillation Ventricular fibrillation - EKG : no p wave ,no QRS cpx can be identified, irregular rhythm ,rate >300 RA J Management : VF and pulseless : Defibillation เพิ่มเติม VF และคลํา pulseได RI 1.vital sign stable : amiodarone SI 2.vital sign unstable(shock) : cardioversion 2.) ตอบ 1. 3rd heart block AJ 3rd heart block พบวา P กับ QRS จะไมสัมพันธกัน และจะมีอาการไดบอย, 2nd IR mobitz I พบวา PR ยาวขึ้นเรื่อยๆ จน QRS หายไปเปนบางครั้งแลวจึงกลับมาเปนปกติ ไม IR คอยมีอาการ, 2nd mobitz II พบวา PR ยาวเทาๆเดิม แตอยูๆ QRS ก็หายไป พบอาการได บาง, 1st degree พบ PR ยาวขึ้นเฉยๆ แลวก็ไมมีอาการ S 3.) ตอบ 4. adrenaline im AJ Anaphylaxis criteria dx มี 3วิธี IR 1.มีอาการทางskin + Rs dysfn or BP drop IR 2.มี Hx สัมผัสสารที่นาจะเปน allergen + อาการ 2/4 (1.skin or mucosa 2.RS dysfn 3. BP drop 4.GI) S 3.มี Hx สัมผัส known allergen + SBP < 90 หรือ ลดลงจาก30% baseline Management : adrenaline im 1:1000 dose 0.01 ml/kg ( child max 0.3ml, adult 0.5ml) ใหซ้ําได 1-2 ครั้ง หางกัน 10-15 นาที 4.) ตอบ 5. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria(PNH) PBS : NCNC / เปน intravascular hemolysis (ปสสาวะมีสีชาหรือโคลา) , อาการ แสดง : pancytopenia
    • การวินิจฉัยจะตองทํา Ham’s test (acid serum test) หรือ sucrose hemolysis test 7.) ตอบ 2. Prostigmine test choice ขออื่น AIHA , HS ,Thalassemia เปน extravascular hemolysis เนื่องจากนึกถึง Myasthenia gravis / Hx&PE : fluctuating weakness increased by G-6-PD เปน intravascular hemolysis / PBS : bite cell ,Heinz bodies exertion, Weakness increases during the day and improves with rest, proximal weakness มักเปนผูชาย(XR) และมักมีประวัติ drug-induced greater than distal muscle weakness, ptosis, limited to the EOM J 5.) ตอบ 3. AIHA Ix : NEOSTIGMINE TEST ( Prostigmin test) 1-2 mg im evaluate 20-40 mins RA จาก ญ วัยรุน ซีด เหลืองเล็กนอย ตับไมโต มามโตเล็กนอย reti ขึ้น (แตทําไมMVC Rx : Anticholinesterase medication (oral pyridostigmine) เปน symptomatic RI เล็ก ซึ่งจะนึกถึง thalassemia, iron def. หากจะตอบ thalassemia ตองเปน H disease ที่ treatment; onset 15-30 mins, last for 3-4 hrs; begin with moderate dose 60mg 3-5 times SI สามารถมี reti ขึ้นไดประมาณ 5 %) per day, maximal dose 120mg every 3 hrs during daytime; adverse effect : increased Thalassemia ไมมีอาการ จนถึง ซีดเหลืองรุนแรง ตับมามโต chipmuck face muscle weakness and muscarinic effect, antidote is propantheline bromide AJ hyperpigmentation MCV เล็ก 8.) ตอบ 1. ขอความยินยอมพอแมเพื่อ LP IR Iron def ซีด เหนื่อย มีประวัติเสียเลือดเรื้อรัง glossitis, koilonychias, angular ผูปวยเด็กอายุ 8 เดือน มีอาการไขสูง มี Brudzinski’s sign positive จากโจทยทําใหนึก stomatitis,Wbc,plt ปกติ พบ serum ferritin, Serum Iron, Transferrin Saturation ต่ํา TIBC ถึงภาวะ meningitis มากที่สุดผูปวยรายนี้ อาการที่พบไดบอยของภาวะนี้คือ ไข ปวดศีรษะ IR สูง MVC เล็ก ซึม สับสน คลื่นไสอาเจียน ปวดคอ คอแข็ง ตรวจรางกายอาจพบ ระดับความรูสึกตัวที่ S G6PD มักพบใน ช> ญ ไมพบมามโต ซีดฉับพลันและเปนชั่วคราว อาจเหลือง ลดลง และอาการแสดงของ Meningeal irritation ทั้ง Kernig’s และ Brudzinski’s sign อาจ AJ เล็กนอย อาจมีปสสาวะดํา พบ Heinz body, ghost cell มี nuchal rigidity นอกจากนี้ยังอาจพบความผิดปกติของ CN รวมดวย เชน III ,IV, VIII / HS มีอาการรุนแรงเมื่อมีภาวะติดเชื้อหรือมีไข มาพบแพทยดวย เหลือง มักพบมามโต IR การวินิจฉัย gold standard ในผูปวยที่สงสัยภาวะนี้ตองทํา Lumbar puncture เพื่อดู CSF มักพบภาวะแทรกซอนเปนนิ่วในถุงน้ําดี พบ spherocyte, reticulocyte มากขึ้น profile วาเปนmeningitis หรือไม และเกิดจากเชื้อกลุมใด อยางไรก็ตาม มีขอหามในการทํา IR AIHA warm type – ญ>ช อายุ 20-40 ตรวจพบโลหิตจาง เหลืองเล็กนอย อาจจบมาม LP ถาผูปวยมี Focal neurologic sign,มี Evidence of space-occupying lesion with S หรือตับโตเล็กนอย reticulocyte มากขึ้น wbc ต่ํา หรือ สูงขึ้น plt ปกติ increased ICP , Immunocompromised host, , มี new onset of seizure ภายใน 1 สัปดาห 6.) ตอบ 5. FFP และมี papilledema ผูที่มีขอหามขอใดขอหนึ่ง ควรไดรับการทํา CT brain กอน เนื่องจาก I/C of FFP - 1.replace of multiple coagulation factors ex. liver disease , DIC , กลัว brain herniation ถาพบรอยโรคใน brain จริง จะไมทํา LP แลว treat ไปเลย massive transfusion(Pt,APTT ratio>1.5x normal) การรักษาคือ การให Empirical antibiotics ทันทีหลังจากการทํา LP และ Hemoculture 2.Treatment of TTP, HUS แลว นอกจากนี้การให dexamethasone ยังมีประโยชนในผูปวยที่เปน pneumococcal meningitis
    • กลับมาพูดถึงผูปวยรายนี้ มีปญหาคือมี anterior fontanelle โปง เขาใจวานาจะหมายถึง including sleepiness and impulse control disorders, these side effects resolve upon มี ICP สูง เราไมแนใจวาเทาที่โจทยใหมาเปน C/I ในการทํา LP หรือไม แตคิดวาไมนาจะ lowering the dose or discontinuing the medication หามทํา LP เพราะเด็กยังไมมีอาการ focal neurologic sign ที่ชัดเจน (มั้ง?) ดังนั้นขอตอบขอ - For patients younger than 65 years, use a dopamine agonist and then add 1 คือขอความยินยอมจากพอแมเพื่อ LP (แตไมแนใจวาตอง CT กอนรึปาวนะ แตหลักการ levodopa/PDI when the dopamine agonist (with or without an MAO-B inhibitor) no J ตามนี้ละ) longer provides good control of motor symptoms. Dopamine agonists may provide good RA 9.) ตอบ 5. ให amitriptyline symptom control for several years. RI อาการปวดศีรษะแบบตุบๆขางเดียว เปนๆหายๆ คิดถึง Migraine without aura ซึ่ง - For patients who are demented or older than 70 years (those who may be prone to SI หลักการรักษาคือ 1. หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุน & 2. Medication โดย adverse effects, such as hallucinations, from dopamine agonists), and for those likely to Acute : paracetamol, NSAIDs; Ergotamine tartrate; Triptans ( 5HT agonists) require treatment for only a few years, not to use a dopamine agonist and depend on AJ Chronic : ใหยา : β blocker, CCB, TCA, SSRIs เพื่อปองกันเมื่อ levodopa/PDI as primary symptomatic therapy IR 1. ปวดบอยมากกวา 2 ครั้งตอเดือน ซึ่งทําใหเกิด disability มากกวา 3 วัน - benhexal(Anticholinergic) medications provide good tremor relief in 2. ปวดแตละครั้งรุนแรงมาก approximately 50% of patients but do not improve bradykinesia or rigidity IR 3. ปวดมากกวา 2 ครั้งตอสัปดาห - Selegiline (MAO-B inhibitors) provide mild symptomatic benefit, have excellent S 4. ไมสามารถใชยา acute medication ได side effect profiles, and may improve long-term outcomes, a good choice as initial AJ 5. ใชยา acute medication มากเกินไป treatment for many patients, delays the need for levodopa therapy in early Parkinson 10.) ตอบ 2. levodopa IR disease Parkinson disease is a progressive neurodegenerative disorder associated with a 11.) ตอบ 1. Phenytoin IR loss of dopaminergic neurons in the substantia nigra / Cardinal signs : resting tremor, คิดถึงภาวะ generalized tonic-clonic seizures ยาหลักในการรักษาก็คือ Phenytoin S cogwheel rigidity, bradykinesia, Postural instability Phenobarbital Carbamazepine สวน diazepam นั้นมักเลือกใชเปนยาชนิดแรกในกรณี - levodopa: standard of symptomatic treatment for Parkinson disease, fewest status epilepticus adverse effects in the short term, its chronic use is associated with the development of 12.) ตอบ 1. Hypokalemia fluctuations and dyskinesias. แขนขาออนแรง ตองคิดถึง hypokalemia ซึ่งรายนี้มีประวัติได HCTZ ซึ่งทําให - Bromocriptine(Dopamine agonists): provide moderate symptomatic benefit and hypokalemia ได rarely cause fluctuations and dyskinesias , but more side effects than levodopa,
    • 13.) ตอบ 4. Ceftriaxone ชวงอายุประมาณ 30-40 yrs อาจพบ IgA nepropathy, postinfectious, lupus ..... / การรักษา เนื่องจากผูปวยมีภาวะ urosepsis กลาวคือมีอาการไขสูง หนาวสั่น ปสสาวะแสบขัด ใหเปน ACEI or ARB , steroid ผล U/A พบ WBC 50-60 จึงเขาไดกับภาวะ UTI รวมกับมี sign of SIRS > 2ใน 4 ขอ ไดแก 17.) ตอบ 5. Primary polydipsia 1. T > 38 or < 36 C 2. RR > 24 3. P > 90 4. WBC > 12000 or < 4000 or band form > 10 ขอนี้บอกตามตรงวา ขอสอบมันงงๆนะ คือถาโจทยจําตัวเลขมาถูกแลว ก็ตองมาแปล J % จึงควรใหการรักษาดวย IV quinolone / ampicillin + gentamicin / ceftriaxone ผล lab กันนะ คนนี้มี hyponatremia แลว urine Na ต่ํา (ปกติ 15-250 mEq/L/day) และ RA 14.) ตอบ 1. urineVMA urine osmol. ต่ํา (ปกติ 500-800 mOsm/kg) มาตัด choice กัน RI Pheochromocytoma SIADH คือ รางกายหลั่ง ADH ซึ่งทําหนาที่ดูดกลับน้ํา มากเกินไป ก็ทําให SI อาการและอาการแสดง 1. Headache 2.Diaphoresis 3.Palpitations 4.Severe hyponatremia ได แต urine ก็จะตอง เขมขนสิ ควรมี urine osmol และ urine Na สูง จึงไม hypertension (These 4 characteristics together are strongly suggestive of a ตอบขอนี้ AJ pheochromocytoma) 5.Tremor 6.Nausea 7.Weakness 8.Anxiety 9.Epigastric pain Low salt intake กินเกลือนอยไมใชสาเหตุที่ทําให hyponatremia ไดมากขนาดนี้ IR 10.Flank pain 11.Constipation 12.weight loss Renal wasting คือ เสีย Na ไปทางไต ก็ควรมี urine Na สูงสินะ Dx 1.Plasma metanephrine testing has the highest sensitivity (96%) for detecting a Thiazide มี side effect ทําให hyponatremia ไดจากการที่ขับ Na ทางปสสาวะเพิ่มขึ้น IR pheochromocytoma, lower specificity (85%). ก็นาจะมี urine Na สูงดวย S 2.24-hour urinary collection for catecholamines ,vanillylmandelic acid and Primary polydipsia เขาไดมากสุด เพราะทําใหมี hyponatremia , urine Na ต่ํา และ AJ metanephrines has a sensitivity of 87.5% and a specificity of 99.7% urine osmol. ต่ํา ; แตก็ไมเขาใจวาเกี่ยวอะไรกับประวัติ CA lung ตอนแรกคิดวาจะให 3.CT , MRI abdomen คิดถึง SIADH ที่พบไดใน Small cell lung cancer แต lab ไมเขาอะ IR 15.) ตอบ 3. Serum electrolyte 18.) ตอบ 1. Calcium gluconate IR ในผูปวยรายนี้จากประวัติและการตรวจรางกายทําใหนึกถึงภาวะ primary เนื่องจากมีภาวะ hyperkalemia (K =6.0)ทําใหเกิด cardiac arrhythmia ได ; อาการ S hyperaldosteronism เนื่องจากมี muscle weakness จาก potassium ต่ํา ไมมีอาการใจสั่น ไดแก Generalized fatigue,Weakness ,Paresthesias ,Paralysis ,Palpitations หรืออาจ เหงื่อ ออกหนาแดง อันจะพบไดใน pheochromocytoma ดังนั้นการสง Ix ที่เหมาะสมที่สุด asymptomatic / Risk ไดแก Acute or chronic renal failure, Trauma including crush ในผูปวยรายนี้ นาจะเปน serum electrolyte มากที่สุด injuries (rhabdomyolysis) or burns ,Ingestion of foods high in potassium (eg, bananas, 16.) ตอบ 4. Prednisolone oranges, high-protein diets, tomatoes, salt substitutes) ,ยา - Potassium supplements, ผูปวยมี nephrotic nephritic symdrome คิดถึง glomerular disease : primary or potassium-sparing diuretics, NSAIDs, beta-blockers, digoxin, succinylcholine, and secondary จากโจทยไมไดบอก clue ที่สงสัยวามีโรคประจําตัวใดๆ / คิดถึง primary กอน digitalis glycoside ,Redistribution - Metabolic acidosis (diabetic ketoacidosis [DKA]),
    • catabolic state Rx : สงตรวจEKG,หยุดpotassium sparing drug, ให Calcium chloride or HRCT ; CXR : Cystic shadow, bronchial wall thickening (Tramline and ring shadows); calcium gluconate (Kalcinate) Treatment : postural drainage, ATB, Bronchodilator (ถามี asthma, COPD รวมดวย) Adult 21.) ตอบ 1. Sputum AFB - Calcium chloride: 5 mL of 10% sol IV over 2 min (stop infusion if bradycardia ) เนื่องจาก อาการที่เขาไดกับ pulmonary TB คือ ไขตอนเย็นๆ ไอมีเสมหะ 3 wk ตรวจ J - Calcium gluconate: 10 mL of 10% sol IV over 2 min (stop infusion if bradycardia ) film พบ alveolar infiltration และ Cavity ที่ RUL (suggest actibe TB) การตรวจพบ AFB RA Pediatric positive ก็จะชวยยืนยันผลได (แตถาตรวจไมพบก็คง treat as TB อยูดี?) Regimen ที่ควร RI - Calcium chloride: 0.2 mL/kg/dose of 10% sol IV over 5 min; not to exceed 5 mL (stop ไดรับในการรักษาคือ 2 IRZE + 4 IR [Co-amoxiclav และ levofloxacin จริงๆแลวก็ SI infusion if bradycardia ) สามารถใชในการรักษา TB ไดเชนกัน โดยใชรักษาในกลุม multidrug resistance TB ซึ่ง - Calcium gluconate: 100 mg/kg (1 mL/kg) of 10% sol IV over 3-5 min; not to exceed 10 ตองใหรวมกับยาอื่นๆอีก คือ Clofazimene Moxifloxacin และ Amikacin] AJ mL (stop infusion if bradycardia ) ในผูปวย HIV จะมีโอกาสตรวจพบเชื้อจากเสมหะไดนอย ดังนั้นในผูปวย HIV เพื่อ IR 19.) ตอบ 1. Hypo K การวินิจฉัยอาจตรวจโดย bronchoscopy, tissue biopsy, blood culture ก็ขอนี้ ถาม S-E ของ HCTZนะ ไดแก 22.) ตอบ 2. วินิจฉัยใหไดวาเปนมะเร็งจริง IR Hypo “ขนม” K Na Mg แลวก แตสําหรับโจทยขอนี้ คิดวา เนื่องจากแคสงสัยวาเปนมะเร็งปอดกอนอื่นก็ตองวินิจฉัย S Hyper Ca glycemia lipidemia uricemia ใหไดวาเปนมะเร็งปอดจริง จึงคิดวานาจะตอบขอ 2 นะ ขางลางนี้เปนความรูที่ไปหามาให AJ สําหรับอาการแขนขาออนแรง เนี่ยกcommon จาก Hypo K แหละ ไมเกี่ยวกับการตอบขอนี้เลย Hypo Na N/V fatique ซึม ชัก โรคมะเร็งปอด : มีสาเหตุจากสารเคมีอนุภาคหลายชนิดไดแก แอสเบสตอส เรดอน IR Hypo Ca Neuromuscular irritability คลอโรเมธินอีเธอร โพลีอะโรมาติก ไฮโดรคารบอน อารเซนิก โครเมียม นิกเกิล อยางไรก็ IR HypoMg N/V CNS suppression hyporeflexia (คลายๆ preeclampsiaที่ตอง ใหMg ตามจากประวัติการสัมผัสทําใหสามารถวินิจฉัยวาเกิดจากการทํางาน ประวัติที่ทําให S แกเรยเนอะ ^^) วินิจฉัยยากคือ ประวัติการสูบบุหรี่ สวนใหญเมื่อวินิจฉัยกอนจะโตมากแลว และผูปวยจะ 20.) ตอบ 2. Bronchiectasis ถึงแกกรรมในเวลาไมนาน อาการคือมีอาการของการระคายเคืองของเยื่อหุมปอด เนื่องจากไอเรื้อรังมานาน มีเสมหะเขียว และ peribronchial thickening ** หลอดลม ถุงลมในปอด ทําใหมีอาการหอบเหนื่อย ไอเปนเลือด นอกจากนี้มะเร็งปอดยัง Bronchiectasis เปน chronic infection ทําใหbronchus+bronchiole dilate อยางถาวร (เปน สามารถแพรกระจายไปยังอวัยวะอื่นทําใหมีอาการของอวัยวะนั้นๆ การสูบบุหรี่ทําใหเปน Obstructive lung) , เกิดจากเชื้อ : H. influenzae, S. pneumo, S. aureus, P. aeruginosa; มะเร็งปอดไดและมีโอกาสที่จะเปนจากบุหรี่มากกวาการประกอบอาชีพหลายเทา อาการ : ไอเรื้อรัง, เสมหะเขียวปริมาณมาก (อาจมีเลือดปน); Ix: CXR, Sputum culture,
    • 23.) ตอบ 4. Bronchogenic carcinoma Complicated pleural effusion มีลักษณะดังนี้ อาการแนนหนาอก เหนื่อย หนาและแขนบวม มี face and upper extremity edema , 1.Frank pus or empyema thoracis superficial vein dilatation at chest wall เขาไดกับ SVC (ในระยะแรกอาจจะ ไมแสดง 2.มีorganisim (พบในผูปวยรายนี้) อาการใด ๆ โดยเฉพาะเปน partial obstruction แตโดยสวนใหญจะมีอาการ และอาการ 3.pH<7.2 J แสดงเล็ก ๆ นอย ๆ ใหเห็นบาง แตหาก total obstruction จะแสดงอาการตางๆโดย 4.Sugar<60mg/dl (พบในผูปวยรายนี้) RA Dyspnea เปนอาการที่พบมากที่สุด อาการอื่นๆ ประกอบดวย facial swelling, head 5.Loculate parapneumonic effusion RI fullness, cough, arm swelling, chest pain, dysphagia, orthopnea, distorted vision, Transudate Exudate Empyema I hoarseness, stridor, headache, nasal stuffiness, nausea, pleural effusions, and light- thoracis S headedness). pH 7.4-7.6 <7.4 <7.2 J สาเหตุของ SVC obstruction Cell <1,000 1,000-5,000 >5,000 PMN RA มากกวา 80% เกิดจาก malignant mediastinal tumors : Bronchogenic carcinomas L,Mo PMN RI พบ 75-80% ในภาวะนี้ โดยสวนใหญเปน small-cell carcinomas ; Non-Hodgkin Specific gravity <0.015 >0.015 SI lymphoma (โดยเฉพาะ large cell type) พบประมาณ 10-15% ; Malignant อื่นๆที่พบนอย LDH <200 200-1,000 >1,000 ประกอบดวย Hodgkin disease, metastatic cancers, primary leiomyosarcomas of the LDH ratio <0.6 >0.6 AJ mediastinal vessels, and plasmocytomas. Protein ratio <0.5 >0.5 Nonmalignant อื่นๆที่เปนสาเหตุของ SVC obstruction ประกอบดวย mediastinal IR Serum pleural-albumin >1.2 <1.2 fibrosis; vascular diseases เชน aortic aneurysm, vasculitis, and arteriovenous fistulas ; gradient (serum albumin- IR infections such as histoplasmosis, tuberculosis, syphilis, and actinomycosis ; benign pleural albumin) S mediastinal tumors เชน teratoma, cystic hygroma, thymoma, and dermoid cyst ; cardiac 25.) ตอบ 3. Organophosphate causes, เชน pericarditis and atrial myxoma; and thrombosis related to the presence of Organophosphate กระตุน Parasym นะ อาการกคือ SLUDGE 3B central vein catheters. S Sweating + Salivation 24.) ตอบ 4. ใหยาเดิม + ใส ICD L Lacrimation ขอนี้คิดวาเปนaspiration pneumonia เชื้อที่พบนาจะเปนพวก anaerobe จาก GI tract U Urination การใหยา co-amoxyclav ก็สามารถคลุมเชื้อได แตควรใสICDเพื่อระบาย pleural effusion D Diarrhea ดวยเพราะเปน complicated pleural effusion (เปน indicationใหใสICD) G GI ปวดทอง ( จาก motility เยอะมั้ง)
    • E Emesis 31.) ตอบ 2. มีโอกาสเกิด embolic stroke มากกวาคนทั่วไป 15-20% B Bradycardia Diactolic rumbling murmur นึกถึง MS ซึ่งมักเกิดจาก Rheumatic heart disease B Bronchorhea ( secretion เยอะ) หลังจาก Rheumatic fever / MS ทําใหมีความเสี่ยงตอ embolic stroke มากขึ้น/ ขอ3ผิด B Bronchospasm เพราะ MS ทําใหเกิด pulmonary hypertension ไดจริง แตเนื่องจากลิ้นหัวใจตีบ ไมใชรั่ว J + miosis + Nicotinic effect เชน M.fasiculation Resp M paralysis + 32.) ตอบ 3. Bacterial endocarditis RA CNS effect เชน seizure Coma CNS depression ขอนี้ผูปวยมาดวย ไข + HF จึงสงสัย bacterial endocarditis โดยวินิจฉัยตาม Duke RI 26.) ตอบ 1. Botulinum toxin criteria (ลองไปหาดูเองนะ) ซึ่งในรายนี้ มี valvular regurgitation, conjuctival hemorrhage, SI กตอบขอนี้แหละมีอยูขอเดียว อาการเปนไดตั้งแต หายไดเอง จนถึง เสียชีวิต อาการคือ fever, Osler’s node(ตุมดําแดงกดเจ็บที่ปลายนิ้ว) ครบ 1 major + 3 minor criteria symmetrical descending paralysis ,abd cramp ,N/V ,diarrhea ,Resp failure การรักษาคือ atrial myxoma อาจจะไมมีอาการเลย หรือ มาดวยอาการจาก mass effect หรือ จากการ AJ admit observe cli , +-gastric lavage ที่ tumor ไป involve muscle ปกติ ทําใหเกิด heart failure IR 27.) คือ ขอนี้ มันเปนลักษณะ typical ของ Arsenic poisoning เรยแหละ แลว antidote กคือ Acute rheumatoid carditis (= acute rheumatic fever) มีอาการไดดังตอไปนี้ carditis, Dimercaprol (BAL in Oil) หรือ Succimer (DMSA) หรือ Dimerval (DMPS) ไมเห็นมีตํา polyarthritis, chorea, erythema marginatum, and subcutaneous nodules เปนตน IR ตอบเรยอะ งง Rupture chordae tendinae ก็จะมีอาการของ mitral valve regurgitation, acute left- S 29.) ตอบ 1. Acute thyroiditis sided CHF, pulmonary edema, tachypnoea and coughing เปนตน AJ ผูปวยรายนี้เขาไดกับ Thyrotoxicosis (ภาวะที่รางกายมี thyroid h. มากกวาปกติ) มี 33.) ตอบ 2. Epinephrine อาการเหนื่อยงาย, ใจสั่น, sweating, tremor, diarrhea, กินเยอะแตน้ําหนักลด; PE : fine Pulseless Arrest Algorithm : ผูปวยไมมี pulse แตมี electrical activity จึงจัดอยูใน IR tremor (hand), lid lag & lid retraction, onycholysis PEA ขั้นตอไปจึง ให epinephrine 1 mg. IV/IO repeat every 3-5 min IR พิจารณาลักษณะของกอน เปนได 3 แบบ คือ 1. Diffuse goiter ; 2. Solitary nodule ; 3. 35.) ตอบ 3. Eisenmenger Syndrome S Multinodular goiter รายนี้เขาไดกับ diffused goiter โดย ซึ่งเปนภาวะที่พบไดในผูปวยที่มี large congenital cardiac หรือ surgically created 1. Grave’s dis. : thyrotoxicosis, exopthalmos, pretibial myxedema, คลําได thrill extracardiac left-to-right shunts เปนผลใหเกิดincreased pulmonary blood flowตามมา. 2. Thyroiditis : แบงเปน acute, subacute, chronic (depend on duration and course of ตรสจรางกายสามารถพลลักษณะตางๆไดดังนี้ Central cyanosis (differential cyanosis in disease) คิดวานาจะตอบ acute thyroiditis เพราะมี pain, neck swelling, fever (สวน the case of a PDA) , Clubbing , Jugular venous pulse (wave may be A-wave dominant, suppurative thyroiditis นาจะ Unilateral neck pain และจะบวมแดงกดเจ็บบริเวณนั้นดวย) and, in the presence of a significant tricuspid regurgitation, the V wave may be 3. อื่นๆ เชน thyrotoxicosis factitious prominent; central venous pressure may be elevated) , Precordial palpation reveals a กรณีที่ประวัติแยกไดไมชัดเจนจะสงตรวจ I131 ดูการ uptake เพื่อแยกโรคตอไป right ventricular heave and, frequently, a palpable S2. , Loud P2 , High-pitched early
    • diastolic murmur of pulmonic insufficiency , Right-sided fourth heart sound , Pulmonary 38.) ตอบ 5. U/S whole abdomen ejection click , Single S2 คิดวาเปน ruptured AAA with decompensated shock Ix ทํา U/S เพื่อ diagnosis and 36.) EKG F/U CT if plan surgery แตถา shock อยูหามทํา ดังนั้น จึงสง U/S whole abdomen 39.) ตอบ 5. NSS J ผูปวย shock (tachycardia, BP drop) แบบ hypovolemic (flat neck v.) ตอง resuscitate RA Sinus arrest ดวย isotonic solution คือ NSS RI 40.) ตอบ 4. Stool occult blood (จากชีทอ.กมล recommendation for Thai adults) SI Sinus bradycardia - grade ก.(ควรทํา) แนะนําตรวจ stool occult blood/colonoscopy ทุก 5 ปแนะนําใน ทุกอายุ ถามีประวัติ family history of colorectal CA, colonic polyp AJ - grade ข. (นาทํา) แนะนําตรวจ stool occult blood ทุก 5 ป ที่อายุ> 40 ป จากที่คนนี้ IR ไมมีประวัติครอบครัวจึงนาจะตรวจแค stool occult blood 41.) ตอบ 5. ตรวจ HBs Ag ซ้ําอีก 6 เดือน IR Complete heart block ขอนี้มันมีในขอสอบชุดที่ 3 สถาบันจํามา แตไมตรงกันงะ โจทยวา หญิงจะมาสมัคร S พยาบาล ตรวจเลือดพบ HBsAg + และ HBsAb – (นาจะหมายถึง anti-HBs -ve) สวนชุด AJ ของคณะเราเปน anti-HBc IgM –ve LBBB การแปลผล คือ HBsAg + แสดงวา มีการติดเชื้อ HBV IR anti-HBc IgM –ve แสดงวา ไมใช recent infection IR anti- HBs -ve แสดงวา ไมมีภูมิ มาตัด choice กัน S ขอ 1 ให HBV vaccine ผิดแหงๆ เพราะติดเชื้อไปแลว จะมาให vaccine อะไรกัน Premature atrial beat ขอ 2 ให IFN ผิด เพราะจากโจทยบอกวา LFT normal ซึ่งถา ALT ปกติ หรือ 37.) ตอบ 5. C.difficile เพิ่มขึ้นนอยกวา 2 เทาของคาปกติ ก็ให follow up ยังไมตองรักษา การ follow up ยังไงก็ เนื่องจากมีประวัติเขาไดกับ antibiotic associated diarrhea และมีลักษณะเปน mucous ขึ้นกับวาHBeAg +veหรือ–ve [จะให IFN เมื่อ HBV DNA>20000 หรือ ALT > 2X ULN] diarrhea ขอ 3 และ 4 ผิดคูกัน เพราะการตรวจ AFP ,U/S liver เปนการตรวจ HCC surveillance ใน high risk group ซึ่งไดแก ชาย >40 ป , หญิง >50 ป, มี advanced fibrosis/ cirrhosis, มี family Hx of HCC ซึ่งจะตรวจทุก 6 เดือน
    • จึงตอบ ขอ 5 ตรวจ HBs Ag ซ้ําอีก 6 เดือน ถายังมี HBsAg +ve อยู แสดงวาเปน Lubricant eg. Mineral oil หลอลื่น แตใขอเสีย คือ ลดการดูดซึมวิตามินที่ละลายใน HBV carrier เพราะวาสวนใหญรางกายจะสามารถกําจัดเชื้อไปไดเอง ไขมัน เพราะมันจะไหลออกมากับอุจจาระเลย หามใชรวมกับ surfactant laxatives 42.) ตอบ 4. delirium tremens Note stimulants, lubricant มีการใชเพื่อลดนน. ถือเปน laxatives abuse และมีผล เนื่องจากผูปวยมีประวัติดื่มเหลามานาน และหลังเขารักษาในรพ. แพทยไดNPOทันที รบกวน normal bowel habit J จึงเกิดอาการอาละวาดดึงสายน้ําเกลือ Surfactant laxatives eg. castor oil ทําให stool นุมออกงายขึ้น castor oil ใชเตรียม RA อาการDT ไดแก confusion, diarrhea, disorientation and agitation, perceptual bowel เพราะออกฤทธิ์เร็ว (1-3 hr) แตมีขอเสียคือ electrolyte imbalance ได RI disturbance(visual), autonomic hyperactivity (high pulse, blood pressure, and rate of Saline and Osmotics laxatives eg. MOM ; milk of Magnesia, Unison suppository SI breathing) (Na) ออกฤทธิ์เร็วใน 3 hr ทําให osmolarity in colon สูงขึ้นจึงดึงน้ําออกมาคลุกเคลากับ สาเหตุ: ผูปวยมักมีประวัติดื่มalcoholมานาน และมีการหยุดดื่มทันที ทําใหเกิดอาการ อุจจาระ ซึ่งมันก็จะดึงน้ําออกมาพรอมกับ electrolyte ดวย ดังนั้นจึงมีขอเสีย คือ electrolyte AJ withdrawal Delirium tremens มักเกิด3-7 วัน หลังการดื่มครั้งสุดทาย หากไมไดรับการ imbalance และอาจมีการดูดซึม Mg เขากระแสเลือดได เกิด SE ของ Mg, ไมควรใชใน IR รักษาอาจทําใหเสียชีวิตได(mortality rate35%) สําหรับผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงไดแก ผูปวยโรคไต extreme fever, fluid and electrolyte imbalance, or intercurrent illness such as occult 44.) ตอบ 1. ENT exam IR trauma, pneumonia, hepatitis, pancreatitis,alcoholic ketoacidosis,Wernicke-korsakoff neck mass ที่ นานกวา 2 wk ควร refer เพื่อตรวจ ENT exam ทุกราย S syndrome 45.) ตอบ 2. Plasmodium vivax AJ การรักษา : ใหยาในกลุมbenzodiazepines P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale 43.) ตอบ 1. bulk forming agent Form ที่พบได - Ring form พบไดทุกระยะ พบไดทุกระยะ พบไดทุกระยะ IR ยาระบาย (laxatives) มีดังนี้ ใน peripheral (Trophozoites) IR Fiber supplements or bulk laxatives eg.Metamucil เปน laxatives ที่ปลอดภัยที่สุด blood smear - Gametocyte S กลไกคือ fiber จะดูดน้ําทําใหอุจาระขยายขนาดใหญขึ้นไปกระตุน reflex ใน colon ดังนั้น ลักษณะของ - normal - ขนาดใหญ สี - ขนาดปกติ - ขนาดปกติ จึงตองกินน้ําตามเยอะๆ ถากินน้ําไมพอก็จะอุดตันลําไสได ขอเสียคือใชเวลาหลายวันกวา RBC size&shape จางลง หรือเล็กกวา หรือใหญ สีจาง จะไดผล และพวก fiber จะลดการดูดซึมของยาและวิตามิน - Maurer’s dots - Schuffner’s ปกติ ลง Stimulants eg. Bisacodil (Dulcolax), Senokot กระตุน n.plexus ในลําไสทําให colon dots - ziemann’s - tear drop RBC m. หดตัว(กระตุน reflex โดยตรง) แตถาใชนานๆ n.plexus จะถูกทําลายทําใหตอมาทองผูก dots - Schuffner’s ไปเลย จึงไมควรสั่งใหคนไขที่ทองผูกเปนประจําใช dots จํานวน 20 (16-32) 16 (12-24) 8 (6-12) 8 (6-12)
    • merozoites 46.) ตอบ 4. artisunate + mefloquine ใน RBC 47.) ตอบ 1. Acyclovir รูปรางของ Crescent form Spherical Spherical Spherical shape ขอนี้หลัก ๆ คือใหดู CSF profile ซึ่งพบวา glucose และ protein ไมตางจากคา Gametocyte shape shape ปกติมากนัก และ wbc ก็มี Lymphocytosis ถึง 95% (มันไมมีคา wbc มาให แตคิดวาคงไม J (มี growing สูงมาก) G/S ก็ไมพบ จึง R/O bacteria ออกไปไดเลย สวน fungus , TB มี lymphocytosis RA trophozoites ได แตควรมีการเปลี่ยนแปลงของระดับ glucose และ protein ที่ชัดเจนกวานี้ จึงคิดถึงนอย RI เปน band (Indian ink ก็ไมเจอ crypto , choice ก็ไมมี TB) นาจะเปน viral มากที่สุดนะจะ SI form) 48.) ตอบ ไมมีรูปอะ เลยไมรูจะเฉลยอะไรแตจะสรุปใหแลวกันนะ Complication cerebral malaria ลักษณะ P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale AJ Treatment infected rbc ปกติ ใหญ ติดสีจาง ปกติหรือเล็ก ใหญ,รี. IR 1. P. falciparum fimbriation - with complication : IR ระยะของเชื้อที่ มักพบเฉพาะ พบทุกระยะ พบทุกระยะ พบทุกระยะ - Quinine dihydrochloride 20 mg/kg IV drip in 4 hr (loading dose) then ตรวจพบ ring form S 10mg/kg IV drip in 2 hr q 8 hr for 7 days Ring form 1/6-1/5 of rbc 1/3 of rbc 1/3 of rbc 1/3 of rbc AJ - Artesunate 2.4 mg/kg IV then 1.2 mg/kg q 12 hr จนครบ 600 mg วงบางมาก วงบาง วงหนา วงคอนขางหนา IR - no complication : - 2 chromatins - Quinine sulfate 600 mg oral q 8 hr + Tetracycline 250 mg oral q 6 hr for 7 IR - multiple days (ในเด็กให quinine sulfate 10 mg/kg oral q 8 hr ใน 4 วันแรก then 15-20 mg/kg infection S q 8 hr for 4 days) - marginal - Artesunate 100 mg oral then 50 mg oral q 12 hr จนครบ 600 mg then form Mefloquine 750 mg oral then 500 mg oral หลัง dose แรก 6 hr Growing เหมือน ring คลายอะมีบา Band form Cytoplasm เปน 2. P. vivax & P. ovale trophozoite form Pseudopod compact form วงหนา, - Chloroquine + Primaquine oral for 14 days (หากเปน G-6-PD จะลด dose มาก pseudopod primaquine) Vacuole ชัด นอย. Vacuole 3. P. malariae - Chloroquine 600 mg (10 mg/kg ในเด็ก) oral
    • ไมชัด สาเหตุ แต the most common cause of erythema nodosum คือ Bacterial infections Schizont 8-32(24) 12-24(16) 6-12(8), 4-12(8) โดยเฉพาะ Streptococcal infections พบทั้งในเด็กและผูใหญ ในผุใหญที่พบบอยอีกอันคือ rosette sarcoidosis เพราะThe most common cutaneous manifestation of sarcoidosis is erythema Gametocyte Crescent กลม กลม กลม nodosumนั่นเอง นอกจากนี้ infectionsในผูใหญ(โดยเฉพาะใน developing countries อยาง J ประเทศเรา) ตองคิดถึง Tuberculosisดวย(จริงๆยังมีอีกหลายเชื้อเลย สามารถคนดูใน RA 49.) ตอบ 1. branching septate hyphae Tinea cruris (ขาหนีบ) การติดเชื้อราในกลุม dermatophytes หรือ กลาก ลักษณะ หนังสือ หรือ emedicineได) RI lesion เปน erythematous active border with central clearing, scaly (ขุยๆ) pruritic (คันๆ) ดังนั้น investigationในรายนี้ คือการหาการติดเชื้อนั่นเอง ซึ่งอาจทําไดหลายอยาง เชน SI Ix คือ KOH พบ branching septate hyphae with arthrospore Rx คือ clotrimazole ทา bid throat culture,stool examination, blood cultures ตามเชื้อที่สงสัย ซึ่งในผูใหญเราสงสัย 2-3 wk (Tinea ใชยาทาก็พอ ยกเวน Tinea capitis (หนังหัว) และ Tinea unguim (เล็บ) ตอง Tuberculosis กับ sarcoidosis ดังนั้นตองสง film chest x-ray ดวย จึงตอบขอ 1 AJ ใหยากินดวย เชน griseofulvin, itraconazole) 51.) ตอบ 4. Praziquantel (จากภาพเปนไขของ Opisthorchis viverrini) IR Pseudohyphae with budding yeast = Candida 52.) ตอบ 2. Euglobulin test Bleeding time I/C : ผูปวยที่มีเลือดออกผิดปกติ ที่นาจะเกิดจาก primary IR Short septate hyphae with oval yeast (spaghetti and meatball) = Malassezia furfur (โรคเกลื้อน Pityriasis versicolor) hemostatic defect แตมีจํานวนเกร็ดเลือดปกติ S 50.) ตอบ 1. CXR patient preparation : AJ จากโจทย นึกถึง Erythema nodosum (EN) มากที่สุดเนื่องจากอาการแสดงของผูปวย - แขนของคนไขขางที่จะตรวจ ตองไมไดอยูระหวางการได IV fluid ใดๆ ทั้งสิ้น IR เขาไดdefinitionของโรคนี้เลย คือ - คนไขที่รับประทานยา Aspirin ตองหยุดยา 7 วันขึ้นไป กอนรับการตรวจ Erythema nodosum (EN) is an acute, nodular, erythematous eruption that usually - ไมตรวจในผูปวยที่มี Hct ต่ํากวา 30 % IR is limited to the extensor aspects of the lower legs. วิธีการวิเคราะห (methodology) : Modified Ivy method โดยควบคุมความดันเลือด S โดยมีclinical presentation คือ The eruptive phase of erythema nodosum begins ของแขน ผูปวยดวย เครื่องวัดความดันโลหิต ที่ 40 มิลลิเมตรปรอท และใชมีดปลายแหลม with flulike symptoms of fever and generalized aching ก็คือมี Febrile illness with เจาะผิวหนังใหเปนแผลลึก 3 มิลลิเมตร กวาง 2 มิลลิเมตร จับเวลาตั้งแตเลือดเริ่มไหลจน dermatologic findings includes abrupt onset of illness with initial fever, followed by เลือดหยุดไหล โดยใช กระดาษกรองซับเลือด a painful rash within 1-2 days. ก็เหมือนในโจทยนั่นเอง ----> ผูปวย Dengue มี thrombocytopenia อยูแลว โดยโรคนี้เปน delayed hypersensitivity reaction and may occur in association with Euglobulin lysis time I/C : ผูปวยที่สงสัยภาวะ increased fibrinolysis several systemic diseases or drug therapies, or it may be idiopathic. โดยมีสาเหตุไดหลาย ----> Hemostasis depends on the balance between coagulation and fibrinolysis Laboratory tests for assessment of the coagulation system
    • - Coagulation Screening tests , Activated partial thromboplastin Time , เชื้อ Naegleria fowleri เขาสูรายกายทางโพรงจมูก มักจะเกิดเมื่อมีอากรสําลักน้ํา และ Prothrombin time , Thrombin time , Fibrinogen , Fibrinolysis , Screening tests , เชื้อจะขึ้นสมองโดยผานทางเสนประสาทรับกลิ่น (olfactory nerve) ทําใหเกิดเยื้อหุมสมอง Euglobulin clot-lysis time , Dilute-whole-blood clot-lysis time อักเสบ (Primary amoebic meningo-encephalitis หรือ PAM) N. fowleri มีรูปรางลักษณะ 2 ผลแทรกซอนของโรค Dengue ระยะ ไดแกระยะ trophozoite ซึ่งอาจมีรูปรางแบบอะมีบา (ameboid form) กับแบบมี J 1. Prolonged shock หนวดสําหรับวายน้ํา (flagellate form) และระยะ cyst เชื้อเจริญเติบโตไดดีที่อุณหภูมิสูง RA 2. Fluid overload ระยะฟกตัวของโรค 3-7 วัน ผูปวยจะมีอาการปวดศีรษะมาก เจ็บคอ คลื่นไส อาเจียน RI 3. Massive bleeding เพอ ไขสูง คอแข็ง งวงซึม อาการจะทรุดอยางรวดเร็ว และมักจะเสียชีวิตภายใน 10 วัน SI 4. Encephalopathy จาก hepatic encephalopathy โรคนี้สวนใหญพบในคนวัยหนุมสาวทีมีสุขภาพ 53.) ตอบ 1. Melioidosis 56.) ตอบ 2. Chikungunya AJ เนื่องจาก fever 2wk, FBS 260 (นาจะมี U/D เปน DM), BUN/Cr สูง (อาจมี renal ติดตอโดยยุงลาย Aedes aegypti อาการไดแก ไขสูงเฉียบพลัน ผื่นแดงตามรางกาย อาจ IR impairment อยูเดิม), ตับโต มามโต ; u/s พบ hypoechoic ก็นาจะบงถึง abscess ซึ่งมี คันรวมดวย conjunctival injection,migratory polyarthritis โดยมักเปนที่ขอเล็กๆ เชน multiple ที่มาม ; จากประวัติทั้งหมดนี้เปน typical natural Hx of “ Melioidosis ” ขอมือ ขอเทา อาการหายภายใน 1-2 wk ไมรุนแรงถึงshock อาจพบpetechiae หรือ IR Hx : ผูปวยมี U/D เชน DM, renal fail, thalassemia อาชีพที่สัมผัสดิน เชนทํานา ตรวจ tourniquet +ได ขอแตกตางจาก Dengue คือ ไขสูงเฉียบพลันกวา และระยะไขเพียง 2 วัน, S พบบาดแผลที่ขา/เทา มาพบแพทยโดยไขสูง จํานวนpetechiaeใน tourniquet testนอยกวา,ไมพบconvalescent rash,พบMP AJ Ix : พบ abscess ตาม organ ตางๆ ที่พบบอย : liver, spleen, skin rash,conjunctival infection,myalgia,arthalgiaไดบอยกวา,ชักจากไข15%ซึ่งมากกวา Rx :1. Acute : Ceftazidime iv or Imipenem or Meropenem นาน 2 wks dengue3เทา ระบาดชวงฤดูฝน เปนไดทุกกลุมอายุ รักษาโดย supportive treatment IR 2. ตอมา : Co-trimoxazole + Doxycline (ในเด็กให Augmentin แทน) นานรวม Rickettsial infection แบงเปน3กลุมไดแก spotted fever,typhus,scrub typhus อาการ IR ระยะ acute = 20 wks เดนคือไขสูงหลายวัน อาการอื่นๆ เชน ปวดหัว ปวดกลามเนื้อ ออกผื่น คลื่นไส อาจมี S 54.) ตอบ 3. Strongyloides stercolaris eschar diag โดย serology รักษาโดย doxycycline ผูปวยที่มีการติดเชื้อ stongyloid อยูกอน เมื่อไดยา steroids ซึ่งกดภูมิคุมกันทําใหเกิด Rheumatic heart diseaseลิ้นหัวใจถูกทําลายจากกระบวนการเกิดโรคซึ่งเริ่มตนจาก disseminated strongyloidiasis คือแพรกระจายไปหลาย system ผูปวยอาจมาดวย การเจ็บคอจากการติดเชื้อ streptococcus เปนการดําเนินโรคหนึ่งของ RF acuteมักมาดวย abdominal pain, distension, shock, pulmonary and neurologic complications, septicemia carditis(ไมคอยมีผลตอ hemodynamic) chronicมักมาดวยmitral stenosis ดังนั้นจึงควรตรวจอุจจาระหา larva ของมันกอนเริ่มยาเสมอ 55.) ตอบ 1. N. fowleri
    • 57.) ตอบ 2. xertic eczema ‐ ถาไมเสี่ยง ให NG หรือ PEG โดยถาตองใหนานเกิน 1 เดือน พิจารณาใหทาง อาจเรียก asteatotic eczema หรือคนทั่วไปเรียก winter itch พบมากในผูสูงอายุ PEG โดยเฉพาะชวงอากาศหนาวหรือแหงกวาปกติ สามารถพบบริเวณหนาแขงไดบอย เนื่องจากรายนี้ ทางเดินอาหารใชได แตกินอาหารเองไดนอย มีความเสี่ยงต่ําในการ เนื่องจากเปนบริเวณที่มี subcutaneous tissue นอยกวาสวนอื่นๆ ของรางกาย aspirate ดังนั้นสามารถใหผาน NG / PEGได แตเนื่องจากรายนี้นาจะตองใหอาหารทางนี้ J 58.) ตอบ ? เกิน 1 เดือนดังนั้น นาจะใหทาง PEG RA Zinc deficiency: Abnormal Growth, Hypogonadism, Skin Problems, Weight Loss, 61.) ตอบ 5. ควบคุมอาหาร + ลดน้ําหนัก RI Diarrhea, Emotional Instability, Hair Loss เนื่องจาก primary hypertension ควรใหการรักษาดวย life-style modifications (weight SI Retinol deficiency: Bitot spots, nyctalopia, Dry skin, Dry hair, Pruritus, Broken loss, smoking cessation, salt reduction) กอนหากยังไมสามารถควบคุมระดับความดัน fingernails, Keratomalacia, Xerophthalmia, Follicular hyperkeratosis โลหิตไดตามเปาหมายจึงจะพิจารณาใหยา anti-hypertensive drugs ตอไป AJ Selenium deficiency:keshan disease, Kashin-Beck disease,(myocardial necrosis, Pediatrics IR atrophy, degeneration and necrosis of cartilage tissue), hypothyroidism 1.) ตอบ 2. พาไปพบจิตแพทย 59.) ตอบ 1. thiamine IR คิดถึง ADHD (Attention deficit hyperactive disorder) มี 3 กลุมอาการหลัก กอน Wet beriberi (cardiac beriberi) โดยพบในผูที่ไดรับวิตามิน บี1 นอยกวา 0.2 อายุ 7 ป ( แตเด็กคนนี้ 8 ป อานะ) คือ 1. ซน (Hyperactive) , 2. ขาดสมาธิ (Inattentivit) , S มก./1,000 กิโลแคลอรี่ มีอาการสําคัญคือบวม ระยะแรกจะรูสึกขาหนัก เดินลําบาก บวม 3. หุนหันพลันแลน (Impulsivity) AJ เล็กนอยที่ขาและหนา เนื่องจากมี lactic acid และ pyruvic acid คั่ง เพราะ oxidative Rx. Medication (stimulant;Methylphenidate) + Behavior modification IR decarboxylation นอยลง ทําใหเซลลอักเสบและมีสารน้ํารั่วออกมา และหัวใจขาดพลังงาน Impact . การเรียน สังคม การปรับตัว self esteem เพราะใชสารทั้งสองไดลดลง IR 2.) ตอบ 3. stranger anxiety 60.) ตอบ 4. PEG (Percutaneous endoscopic gastrostomy) เพราะเด็กอายุ 9 mo นาจะมี stranger anxiety เพราะฉะนั้นมักจะกลัวคนแปลก S เรื่อง nutrition ตองประเมินกอนวา GI function ไดหรือไม ถาได ก็ดูวากินเองไดมาก หนา ไมไดยอมใหทุกคนอุม จึงคิดวาขอนี้เปนพัฒนาการที่ผิดปกติสําหรับเด็ก 9 mo นอยแคไหน เด็กอายุ 9 mo : Gross&fine motor -> pull to stand,peek- a- boo (จะเอ), mature - กินไดเองมากกวา 75% ใหกินเอง pincer grasp, นั่งไดมั่นคง, คลาน / Language-> immature jagoning / Social-> จะเอ, - กินได 50-75% ใหกินเองและ oral supplement object permanent / Stranger anxiety เริ่มตอนอายุ 6-9 mo ถึง 2 yr เดนตอนอายุ 9 mo - กินไดเองนอยกวา 50% ให enteral feeding 3.) ตอบ 4. ลดนมเหลือวันละ 2 มื้อ ซึ่ง enteral feeding ตองพิจารณาวามีความเสี่ยงตอ aspiration ไหม เด็ก 2-6 ขวบ คิดน้ําหนักโดย 2x+8 คนนี้ 2ขวบ ได 12 Kg น้ําหนักเกินนะ เพราะหนัก ‐ ถาเสี่ยง ให ND/ NJ tube
    • 16 Kg สวนสูง ใช 6x+77 กอเกือบพอดีเลย -> คิดวาขอนี้นาจะตอบไปในทางลด จะลดมือ ที่ไมตองใชทักษะฝมือ หรือกึ่งใชฝมือ แตอาจตองการคําแนะนํา และการชวยเหลือบางเมื่อ อาหารก็ไมได เพราะเด็กจะไดรับสารอาหารไมครบ แตถาลด นมก็พอได ประสบความเครียด 4.) ตอบ 3. รับ OPV, DTP IQ 35-49 moderate MR สามรถเรียนจบ ป.1-ป.2 สามารถฝกอบรมได (trainable) ใน ทักษะการชวยเหลือ ดูแลตนเอง เรียนรูที่จะเดินทางไดดวยตนเองในสถานที่ที่คุนเคย และ J Birth 1mo 2mo 4mo 6mo 9mo 12mo 18mo 4-6yr >4- ฝกอาชีพไดบาง สามารถทํางานที่ไมตองใชทักษะฝมือ แตควรอยูภายใตการกํากับดูแล RA 6yr อยางใกลชิด RI BCG IQ20-34พอจะฝกฝนทักษะการดูแล ตนเองเบื้องตนไดบางแตนอย ดํารงชีวิตอยูใน SI HBV1 HBV2 HBV3 สังคมภายใตการควบคุมดูแลอยางเต็มที่ การทํางานตองการโปรแกรมในชุมชน หรือการ ใหความชวยเหลือที่พิเศษเปนการเฉพาะ DTP1& DTP2& DTP3& DTP4& DTP5& AJ IQ <20 พัฒนาการลาชาอยางชัดเจนในทุกๆดาน มักมีพัฒนาการดานการเคลื่อนไหว OPV1 OPV2 OPV3 OPV4 OPV5 IR และฝกการชวยเหลือตนเองไดบาง มีขีดจํากัดในการเขาใจและการใชภาษาอยางมาก MMR1 MMR2 ตองการความชวยเหลือ ดูแลอยางใกลชิดตลอดเวลา IR JE1&2 7.) ตอบ 3. Amblyopia S หางกัน จากโจทยผูปวยมีภาวะ misalignment ของ rt eye (internal strabismus) complication ที่ AJ 1-4 อาจเกิดขึ้นไดคือ เนื่องจากวาเด็กนั้นนารัก มีการปรับตัวอยางดีเยี่ยม พอตา 2 ขางมองได ไมเหมือนกัน จากอะไรก็ตาม... สมองก็เลยมีการปรับใหตาที่มีปญหานั้นลดการมองเห็นลง IR สัปดาห DT ไป เลยกลายเปนตาขี้เกียจ amblyopia นั่นเอง IR คําอธิบาย Expanded program of immunization (EPI) Key อยูที่วา เราตอง detect กอนอายุ 7-8 ป แลวรีบรักษาซะ เพราะถาเปนแรวจะ รักษา S 5.) ตอบ 1. TORCH titer ไมได เพราะ เด็กมี increase muscle tone , hyperreflexia , delay development (6เดือน ยังชัน Amblyopia หมายถึงภาวะที่ตามี visual acuity ลดลงโดยไมมี organic lesion คอไมได) head circumference มากผิดปกติ ทําใหนึกถึง involve CNS จึงคิดถึง TORCH ถาตาขางหนึ่งมี VA ที่แกไขแลว (ดวย pinhole หรือแวน) นอยกวาตาอีกขางหนึ่ง เทากับ infection 2 แถวของ Snellen Chart ขึ้นไป 6.) ตอบ 2.ออกใบรับรองเขาเรียนไดโดยมีอาจารยพิเศษ 8.) ตอบ 1. Viral croup IQ 50-69 (60) เปน mild MR สามารถเรียนรูได (educable) สามารถเรียนจนจบชั้น Viral croup (laryngotracheobronchitis) common ในเด็กอายุ 6 เดือน – 4 ป ประถมปลายได สามารถฝกทักษะดานสังคมและอาชีพ พอที่จะเลี้ยงตัวเองได เปนแรงงาน
    • เปน Inflammation and edema of the subglottic area causing airway obstruction in the 11.) ตอบ 3. CXR PA, lateral larynx, trachea, or bronchi. ตรวจรางกายมี inspiratory stridor มี sign ของ upper airway เด็กมี inspiratory stridor ซึ่งเปนลักษณะของ upper airway obstruction และมี rhonchi obstruction ; สาเหตุสวนใหญเกิดจากเชื้อไวรัส(Parainfluenza virus) แตก็อาจเกิดจาก ซึ่งเปนลักษณะของ lower respiratory tract obstruction โรคที่ทําใหเกิดลักษณะเชนนิ้ คือ bacterial infection ได เชน S. aureus, Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, S. Croup = Viral laryngotracheobronchitis (larynx = upper, bronchus = lower) การตรวจ X- J pyogenes, Hib (bacterial croup จะ present ดวย high fever & more severe resp. distress) ray ที่ neck AP พบ pencil sign, steeple sign Lateral พบ ballooning of hypopharynx จึง RA acute epiglottitis มักเกิดในเด็กอายุ 2-7 ป ทําใหเกิด supraglottic stenosis มี sign ของ ตอบ CXR PA,lateral เพราะสามารถดูสวนคอไดดวย RI upper airway obstruction ไดเชนกัน และลักษณะ stridor เปน inspiratory stridor ผูปวยจะ 12.) ตอบ 3. SVC obstruction SI มีไขสูง, muffle voice + 4Ds symptoms (drooling, dyspnea, dysphagia, dysphonia) classic symptoms and signs become more obvious. Dyspnea is the most common Whooping cough (pertussis) เปนการอักเสบของทางเดินหายใจสวน bronchus มัก symptom , Other symptoms include facial swelling, head fullness, cough, arm swelling, AJ เปน expiratory stridor มีอาการไอมาก อาจตรวจพบ subconjuctival hemorrhage, rectal chest pain, dysphagia, orthopnea, distorted vision, hoarseness, stridor, headache, nasal IR prolapsed ได lung มี croase crepitation, ไมคอยตรวจพบวามี tachypnea การตรวจ CXR stuffiness, nausea, pleural effusions, and light-headedness. อาจพบ peribronchial thickening findings : venous distension of the neck and chest wall, facial edema, upper IR 9.) ตอบ 3. Retropharyngeal abscess extremity edema, mental changes, plethora, cyanosis, papilledema, stupor, and even S ตรวจรางกายพบ Bulging posterior pharynx coma. AJ 10.) ตอบ 2. ICD 13.) ตอบ 2. Acute Renal Failure ผูปวยนาจะมี Pneumonia with parapneumonic effusion เยอะพอสมควร trachea ถึง จากโจทย นาจะเปน MAHA ที่พบบอยในเด็กคือ HUS โดยจะมีอาการนําคือ มีไข IR จะshift ไมแนใจนาจะ 2. ICD นะ เพราะถา 1. mycoplasma titer จาก mycoplasma ถายปนมูกเลือด โรคนี้เปน vascular-occlusive disorder จึงมีการแตกของเม็ดเลือดแดง IR pneumomiae จะเปนแบบ walking pneumonia คืออาการไมคอยมาก แต CXR ดู severe อะ เกล็ดเลือดต่ําได & จาก U/A แสดงวานาจะมี intravascular hemolysis ก็ควรระวัง Acute S ก็พบวาทําใหเกิด pleural effusionได แต rare อะ อาการของ mycoplasma จะ non-specific Renal Failure onset - insidious, with fever, malaise, headache, and cough. Cough is a hallmark of M 14.) ตอบ 4. ANA pneumoniae infection และก็มี extrapulmonary manifestation ได เชน มีผื่น maculo เหมือนมี multiorgan involvement ( Hematology, mucosal involvement , kidney papular, erythema multiforme, bullous myringitis, musculoskeletal เชน ปวดขอ etc. [ involvement) เหลืออีกหนึ่งอยางจะครบ criteria SLE แลว ก็ตรวจANA ไปเลยดิจะได nasopharyngeal swab ไมรูนะวาขอนี้เคาตั้งใจจะใหเปน Flu เพราะชวงนั้น Fluระบาด] วินิจฉัย
    • 15.) ตอบ 2. Hypokalemia 18.) ตอบ 2. TFT ตามเทาที่โจทยใหมานะ ไมรูวาอาเจียนเพราะวาอะไร ตอนแรกคิดวาถาเปนพวก นาจะเปนภาวะ congenital hypothyroidism ซึ่งมีอาการไดแก obstruction ตางๆ มันก็จะขึ้นกับตําแหนงที่มีการอุดกั้น เพราะสวนประกอบที่ออกมาก็จะ 1. ตัวเหลืองนาน (Prolonged Jaundice) ตางกัน แตจาก choice ที่ใหมาเนี่ย ก็คงเห็นแลววามันก็เปนไดทุกอันนั่นแหละ เอาแบบไม 2. ถายอุจจาระแรกเกิดชา (Delayed passage of stools) J 3. อุณหภูมิกายต่ํา (Hypothermia) RA คิดมาก ก็คิดวานาจะเปน hypokalemia นะ เพราะโจทยบอกวาอาเจียนคอนขางมาก เหตุผล 4. ความตึงตัวของกลามเนื้อลดลง (Poor muscle tone) RI ก็คือ การอาเจียนหรือถายเหลวมาก ๆ จะทําใหมี volume depletion และเกิด metabolic 5. ตัวลาย (Mottled skin) alkalosis (ยังกอน ๆ ) ทั้งสองอันเนี่ยมันจะไปมีผลใหมีการขับ K ทิ้งที่ไตเพื่อเก็บ Na กลับ SI 6. ดูดนมไมดี (Poor feeding) มาก (volume depletion ทําใหเกิด secondary hyperaldosteronism สวน metabolic alkalosis 7. มื่ออายุมากขึ้นจะพบมี สะดือจุน ลิ้นจุกปาก กระหมอมปดชา และไอคิวจะลดลงไป AJ จะไปมีผลตอ Na/K/H channel ที่ collecting tubule อะ พอมันเปน alkalosis ก็เลยตอง เรื่อยๆ ตามวันเวลาที่เพิ่มขึ้น IR พยายามเก็บทั้ง H , Na ดวยเลยตองขับ K ทิ้งไป) 19.) ตอบ 4. กลับบานไมได ให Observe นาจะเปนเด็กคลอดครบกําหนด ดูจากน้ําหนัก กินนมไดดี เหลือง 12 mg/dl ที่วันที่ 3 IR จริง ๆ ในสวนประกอบของอาเจียนมันก็มี K นอยมาก 10 mEq/L แตดวยความบาบอ คงเปน breast milk jaundice ถือเปน physiologic jaundice มี S ของกลไกขางตน เลยตอบขอสองนะจะ 1. ไมใชเพราะกินไดดี ไมนามี dehydration, Hct ก็ไมขนไป AJ 16.) ตอบ 4. hypochloremic hypokalemic metabolic alkalosis 2. ไมใช เพราะเหลืองไมมาก ไมควรไปหยุดนมแม เดี๋ยวเกิด breast feeding jaundice เปลาๆ IR ภายหลังการอาเจียนรางกายจะเสีย proton และ chloride ไปโดยตรง ทําใหเกิด hypochloremic metabolic alkalosis รางกาย compensate จากการเสีย proton โดย แลก K 3. ตากแดดออนๆ สู photo ไมงายกวารึ IR กับ H+ ในเลือด ทําใหพบ hypokalemia รวมดวย 4. เกณฑ on photo day 3 อยูที่ >20 mg/dl แถมยังไมไดตรวจวาเปน direct หรือ S 17.นาจะตอบ K diet ลดลงนะ.... indirect ดวย - ขอนี้คิดถึง chronic renal failure เพราะมีการติดเชื้อที่ urinary tract บอยๆและ BUN 20.) ตอบ 5. เหลือง Cr ขึ้นเรื่อยๆ Risk factor ของ neonatal SNHL ไดแก - familial Hx , ToRCHeS infection , วิธีการรักษา CRF craniofacial anomalies , BW<1500g , Jx with exchange transfusion , ototoxics with - 1. Phosphate restriction starting early in chronic kidney disease loop diuretics , viral/bact. Meningitis , APGAR 0-4@1min, 0-6@5min - associated - 2.Potassium restriction syndrome , on mechanical ventilator/ admit NICU > 5day - 3.Sodium and water restriction as needed to avoid volume overload
    • -late complication ของ neonatal jaundice - - > chronic kernicterus: athetoid cerebral ออกซิเจนเพราะรกทํางานไดไมดี ทารกตัวเล็กกวาอายุ,ครรภเกินกําหนด,ยาบางอยางเชน palsy, delayed motor skill, mental retardation, SNHL Propanplol ? ภาวะผิดปกติของตอมไรทอ เชนมารดาเปนเบาหวาน ตอมหมวกไตทํางาน 21.) ตอบ 4. perinatal asphyxia ผิดปกติ อื่นๆเชน Trisomy 21,13 หรือ 18 ฯลฯ มี Hx postterm, meconium stained, Apgar แย, มีชัก โดย glucose กับ Hct กอโอเค อาการ อาจพบ 2-6 ชม.หลังคลอด และพบกอนอายุ 48 ชม. อาการที่พบคือตัวแดง ตัวเขียว J สาเหตุชัก จึงคิดถึง perinatal asphyxia มากสุด ( meningitis นาจะเปนประวัติติดเชื้อ เด็ก หายใจลําบาก สั่นหรือชักกระตุก นอกจากนี้อาจมีอาการซึม อาเจียน ตัวเหลือง รองกวน RA preterm, low BW / สวน IVH ควรเปน preterm premature เชนเดียวกัน ) หรือหยุดหายใจเปนตน อาการที่อาจพบรวมกับภาวะเลือดขน RI 22.) ตอบ 3. RDS การรักษา รักษาตามอาการ ถาขนมากตองทําการเปลี่ยนถายเลือด SI Respiratory distress syndrome (RDS), หรือ hyaline membrane disease (HMD) มัก ปริมาตรที่ใช = น้ําหนักตัว(กก.)x90(Hct เริ่มตน-Hct ที่ตองการ) Hct เริ่มตน เกิดใน premature infants riskที่สาคัญคือ GDM ผลทําใหขาดสารลดแรงตึงผิว เกิดภาวะถุง ํ Hypoglycemia DTX < 40 mg% AJ ลมแฟบไมขยายตัว ผุปวยตองใชแรงการหายใจมาก ทําใหเกิด V/Q mismatchขึ้น จะทํา Partial exchange เมื่อ Hct>70 or Hct>65+มีอาการ IR ตรวจรางกายพบ Tachypnea , Expiratory grunting (from partial closure of Screening BS in infants with risk factors : Premature infants , SGA , Infant of glottis) , Subcostal and intercostal retractions , Cyanosis , Nasal flaring diabetic mother , LGA , Sepsis , Respiratory distress , Asphyxia IR CXR พบ bilateral, diffuse reticular granular or ground-glass appearances, air Symptoms : Lethargy, apathy, and limpness , Apnea , Cyanosis , Weak or high- S bronchograms, and poor lung expansion pitched cry , Seizures, coma , Poor feeding, vomiting , Tremors, jitteriness, or AJ 23.) ตอบ 2. Patau’s (midline defect ตองคิดถึงโรคนี้) irritability , Seizures สวน Down syndrome (trisomy 21) , Turner’s (45xo) , Klinefelter’s (47xxy) , Asymptomatic hypoglycemic infants IR Edward’s(Trisomy 18) มีลักษณะเดนคือ Rocker bottom เทาคลายเกาอี้โยก ,clench hand - No contraindication for feeding - Early feeding IR ผิดปกติ - With contraindication for feeding - IV fluid S 24.) ตอบ 5. Pulmonary arterial hypertension Symptomatic hypoglycemic infants - IV fluid start with เนื่องจากทารกที่มีภาวะ meconium aspiration syndrome มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะ Minibolus : 200 mg/kg over 1 min / 10% D/W 2 ml/kg persistent pulmonary hypertension of the newborn ตามมา Maintenance : Start with GPR 4-8 mg/kg/min & Increase by 2 mg/kg/min 25.) ตอบ 1. early feeding (ไมแนใจวา 4. ดวยปาว) 27.) ตอบ 1. INH 9 mo ภาวะเลือดขนในทารก ( Neonatal Polycythemia) = ภาวะที่ทารกแรกเกิดมี Hct เด็ก< 5 yr ที่มีประวัติ contact TB ทุกราย ถึงแมจะไมมีอาการ ให Ix PPD, CXR (ทั้ง >65% พบในทารกเพศชายมากกวาเพศหญิง , สาเหตุ Placenta Transfusion เชนผูกสาย เด็กและfamily) สะดือชา ,Transfusion ระหวางทารกคูแฝด,Transfusion เลือดจากมารดาสูทารก ภาวะขาด ถา Ix neg TB prophylaxis : INH 9 mo
    • ถา asymptomatic + Ix pos Rx INH 9 mo. If INH resistant : rifampicin 6 mo The rash of roseola appears as the fever abates. It starts on the neck and trunk and PPD (purified protein derivative) positive when spreads to the extremities. As depicted above, it is erythematous, blanching, and macular >5 mm if ไมเคยได BCG และcontact ผูปวย TB ที่ AFB pos, ผล CXR เขาไดกับ or maculopapular. TB, immucocompromised host (HIV,CMT Rx) 30.) ตอบ 1. Naegleria fowleri J > 10 mm if immune ต่ํา เชน DM, chronic renal failure, อายุ <4 yr, เด็กที่ contact ประวัติเลนน้ํา/น้ําตก + meningitis นึกถึง Naegleria fowleri ซึ่งเปน amoeba ทําใหเกิด RA ผูใหญที่มีความเสี่ยงสูง primary amebic meningoencephalitis ผานทางการสําลักน้ํา แลวเชื้อเขาสูรางกายทาง RI >15 mm if อายุ >4 yr, no risk olfactory epithelium ขึ้นสมองโดยตรง ผูปวยมาดวย sudden onset of bifrontal or SI 28.) ตอบ 1. OPV , DTP bitemporal headache, fever, nausea, vomiting, stiff neck, progress rapidly to lethargy, ดูตามตารางวัคซีนขอ 4 สวน Hib เปน optional vaccine ถาตองการให จะให confusion, and coma ถาไมรักษามักตายใน 48 to 72 hours AJ ตอนอายุ 2,4,6 mo เพื่อปองกันเยื่อหุมสมองอักเสบ อาการแยกจาก acute pyogenic bacterial meningoencephalitis ไมได อาจนํา CSF มา IR แนะนําใหฉีดในเด็กที่อยูบานเดียวกับผูปวยที่ติดเชื้อ Hib รุนแรง และเด็กทุกคนที่ สองกลองหาเชื้อ, Rx โดยเร็วดวย high dose Amphotericin B หรือ miconazole อายุนอยกวา 2 ป แมเคยเปน Hib มากอน โดยเฉพาะเด็กที่อยูในชุมชนแออัด หรือสถานรับ 31.) ตอบ 1. D-Dimer IR เลี้ยงเด็ก เด็กที่ภูมิคุมกันบกพรองและเสี่ยงตอ invasive Hib เชน Thalassemia, asplenia, ซึ่ง ผูปวยมี clinical ของ decompensated DIC (Plt decreased, PT/APTT prolong, S ควรใหในทุกอายุ fibrinogen level decrease) with impending shock ; สาเหตุ อาจมาจากการติดเชื้อบางอยาง AJ 29.) ตอบ 2. เกิดจาก HSV 16 (lymphocyte เดน แต WBC ต่ํา) ไมรูอะโจทยไมสมบูรณนะเธอว Roseola infantum หรือ Sixth disease เชื้อกอโรค คือ HHV6 สวนใหญมักติดเชื้อใน Investigation d-dimer, FDP เปนสวนของ cross-link fibrin degradation IR เด็กอายุต่ํากวา 2 ขวบ โดยจะมีอาการ คือ ไขประมาณ 3-5 วัน หลังไขลงจะมี MP rash ขึ้น 32.) ตอบ 3. Platelet IR เริ่มจากตัว ไปยังลําคอ และแขนขา (self limited disease) ในผูปวยรายนี้มีไขสูง (นาจะมี infection) รวมกับมี petechiae ที่แขนขา ซึ่งเปน sign ที่ S บอกวานาจะมี thrombocytopenia สําหรับ BP ในผูปวยรายนี้ยังอยูในชวงปกติ เนื่องจาก SBP ในเด็กปกติเทากับ 70 + (yr x 2) 33.) ตอบ 5. Tympanocenthesis อาการที่ใหมาทําใหนึกถึงวาเด็กมีภาวะ AOM มากที่สุด คือ มีอาการปวดหู มีไข การ ไดยินเสื่อมลง รอยละ 90 จะมีประวัติของ URI symptoms นํามากอน ถาตรวจ TM จะพบ แกวหูบวมแดงหรืออาจจะโปงนูน ถามีหนองขังจะมีอาการปวดหูมากขึ้น เมื่อตรวจดวย pneumatic otoscope พบแกวหูขยับไดนอยลง ตรวจไมพบ light reflex บนแกวหู มีคราบ
    • เลือดหรือหนอง เมื่อหนองในหูชั้นกลางแตกออกมาแลวจะพบวาอาการปวดหูลดลง โดยที่ - Hoarse cry รูเล็กๆนี้จะสามารถปดเองไดใน 2-3 สัปดาหเมื่อหายจากการอักเสบ มักเกิดจากเชื้อ - Poor feeding S.pneumoniae, Hib, M.catarrhalis - Functional constipation (ทองผูกจาก m. ไมบีบตัว) การรักษา : เริ่มตน first choice ควรใหเปน amoxicillin แลว F/U 48-72 hr. ถายังไมดี - Hypotonia J ขึ้นใหเปลี่ยนยาเปน second line drug เชน amoxicillin/clavulanate, cefuroxime, - Delayed closure of fontanelle RA ceftriaxzone หรืออาจใชวิธีการผาตัด ถาF/U first drug ไปแลวผูปวยไมดีขึ้นเชน ยังมีไข - FTT RI สูง ปวดหูมาก ยังมีอาการไมสบายมาก มีไขซึมลง มีอาการแทรกซอนเกิดขึ้นหรือเปน - Coarse facies (หนาหยาบหนา), macroglossia SI ผูปวยที่มีภูมิคุมกันบกพรอง สิ่งเหลานี้เปนindication ในการทํา เพราะ จะชวยบรรเทา - Umbilical hernia อาการปวดและ สามารถนําหนองหรือของเหลวไปเพาะเชื้อได - Anemia AJ ในรายนี้คิดวามีอาการปวดหูมากขึ้น การรักษาโดยการเจาะเยื่อแกวหูนาจะมีประโยชน - Hypothermia IR มากกวา (อานเพิ่ม จากหนังสือ ENT ของรามา หนา 83-86 ดูเพิ่มเติมละกัน) - Bone age ชา 34.) ตอบ 3. สงเสริมใหกินเกลือผสม iodine ทั้งหมูบาน Rx Levothyroxine (T4) IR ผูปวยมีอาการของภาวะ hypothyroidism (อาการของ hypothyroidism ในเด็ก ไดแก 36.) ตอบ 1. Apt test S prolong jaundice after birth, constipation, poor feeding, lethargy, delayed development, Common Upper Gastrointestinal Tract Bleeding in Neonates มี AJ failure to thrive, hypothermia, delayed closure of AF&PF, macroglossia, hypotonia, - Hemorrhagic disease of the newborn self-limited bleeding disorder resulting slowly response reflex, umbilical hernia) ที่ขีดเสนใตคือที่ตรงกับโจทย from a deficiency in vitamin K–dependent coagulation factors. IR เนื่องจากมีประวัติเด็กในหมูบานเปนกันหลายคน คิดวาสาเหตุอาจเกิดจาก Acquire - Swallowed maternal blood hematemesis during the first few days of life. This IR hypothyroidism จากการขาด iodine ซึ่งเปนสาเหตุที่พบไดบอยที่สุด การปองกัน diagnosis is confirmed using the Apt test, S (primary prevention) คือ สงเสริมใหกินเกลือผสม iodine ทั้งหมูบาน - Stress gastritis Stress gastritis occurs in up to 20% of patients cared for in the 35.) ตอบ 1. Hypothyroidism neonatal intensive care unit. Prematurity, neonatal distress, and mechanical ventilation เด็ก 2 ปควรหนัก = 2(wt)+8 = 12 kg , ยาว = 6(wt)+77 = 89 cm เด็กคนนี้หนัก 6 kg, 37. ตอบ Acute rheumatic fever ยาว 55 cm = failure to thrive, PF ปกติปด 1 ½ mo, AF ปด 1 ½ yr คนนี้ปดชา ชันคอไมได GAS (gr.A Strep) strep sore throat, scarlet fever พบในอายุ 5-15 ป = hypotonia Criteria dx = Modified Jones criteria : 2 major or 1 major+2minor รวมกับ อาการของ congenital hypothyroid ไดแก supportive evidence วามี strep inf ~3 wk กอนหนานี้ or ASO titer/anti-DNaseB positive - Prolonged neonatal jaundice Major 1. Carditis เปนอาการแรกที่พบ มักมี MR or AR ตอมาอาจกลายเปน stenosis แทน
    • 2. ขอ migratory polyarthritis, large jt หายไดเอง response anti-inflam. Drug ดี ซายขวา shunt จนกวา ความดันทาง pulmonary จะมากกวา systemic ทําใหเกิดขวาซาย 3. Chorea ; unpurposeful irreg. rapid mm., m. weakness, emotional instability shunt ขึ้น มีเขียวและหอบเหนื่อยมากขึ้นจากการมี pulmonary hypertension ซึ่งตรวจ 4. subcutaneous nodule กอนแข็งไมเจ็บอยูตามแนว spine, extensor surface, scalp รางกายได diastolic blowing murmur ที่ left second and third intercostal space 5. ผิวแดง erythema marginatum ขอบนูนแดงหยัก ไมคัน หายไดเอง แตอิหนูนี่มันอาจจะซับซอนกวาที่คิด เพราะมันอาจเปน TOF ไดเชนกัน อาการก็ดูเขา J Minor 1. Fever 2. Arthralgia 3. 1st degree AV block 4. Increased ESR. CRP ได ไมรูวามันได RA Rx 1. Eradicate strep inf : Benzathine peniciliin/PenV/erythromycin ผาตัดไปกอนหนานี้ปาว เพราะมันควรผาตอนอายุ 1 ป ถามันยังไมผา อิหนูคงเดดไป RI 2. Supportive –Rx heart failure แลวหละ ถาผาแลวถามวามันจะมี hypoxic spell อีกอะปาว อันนี้ไมรูอะ เพราะดูอายุปาเขา SI - anti-inflam. Drug ใหตาม severity of arthritis ตย.ยา prednisolone, ASA ไปสิบขวบ ดูไมคอยจะเปนเลย อิหนูพี่ยอมแพ ตอบขอหนึ่งละกันนะ คิดไดแคนี้แหละ - F/U ESR, CRP q 4-6 wk 40.) ตอบ (ไมแนใจอะ) AJ 3. Secondary prophylaxis : Benzathine penicillin 1.2 mU q 4 wk / PenV/sulfadiazine จากประวัติยังไมสามารถบอกไดชัดเจนวา dyspnea และ cyanosis เกิดจากอะไร IR oral - s carditis 5 yr สาเหตุที่นึกถึงหลักๆ คือ Pulmonary cause (R/O TTNB จากประวัติ เหนื่อยแลวเขียว) - c carditis 10 yr or ตลอดชีวิต และ Cardiac cause (R/O congenital heart disease + hypoxic spell) IR 38.) ตอบ 4. ASD Mx : 1.Pul.cause : TTNB : adequate oxygenation (ตรงนี้เราวานาจะใช hood ก็พอ S เนื่องจาก ฟงได widely fixed split S2 ตําแหนงของ murmur ที่ Lt.upper sternal border PPV ไมแนใจ) AJ และปกติแข็งแรงดี 2. Cardiac : ตรงนี้เนื่องจาก congen. heart ที่เขียวแตแรกเกิดมักตองการ การผาตัดทุก AS - mid-systolic ejection murmur, heard best over the “aortic area” or right second ราย จึงควรสงตอ อยางรวดเร็ว โดยการดูแลเบื้องตนคือการแกไขอาการเบื้องตนที่มีกอน IR intercostal space, with radiation into the right neck การสงตอ เราคิดวาผูปวยอาจมีปญหาที่สามารถแกไดคือความดันที่ลดลงการให NSS อาจ IR VSD – pansystolic murmur at Lt.lower sternal border ชวยได (อาจตองดูโจทยเพิ่มเติมวา ตอนนี้มีปญหาใดเปนหลักและเราคิดวา ในคําตอบขอ S 39.) ตอบ 1. Eisenmenger อื่นไมนาจะแกไขสาเหตุไดชัดเจน) จากโจทย ตอนแรกก็เดากอนวาเด็กมันจะเปนหัวใจแบบไหน เคยเขียว หอบเหนื่อยมา คิดวาให O2 ไดแตไมถึงกับ PPV เพราะบาง congen heart จะ keep O2-sat ไมสูงนัก กอน และมี clubbing finger แสดงวามี chronic hypoxemia มาตลอดตั้งแต 2-3 ป แปลวา Hypoxic spell ยังไมแนใจจากประวัติ เพราะสวนใหญพบในเด็ก 6mo-2yrs แตเด็กแรก นาจะเปนหัวใจไมเขียวที่เปนไมมาก ทําใหสามารถ compensate ไดนานขนาดนี้ คิดวาอิ เกิดก็พบได การให O2 จึงนาจะเกิดประโยชนในเด็กกลุมนี้ หนูนี่นาจะมี VSD คือตอนแรก ๆ เกิดมาที่มีอาการหอบเหนื่อย 41.) ตอบ 1. 0.9% NaCl 20 ml/kg นาจะเปน 2-3 เดือนมากกวานะ ยังมี pulmonary pressure สูงอยูทําใหไมมีอาการ การใหสารน้ําเบื้องตนใน DKA พิจารณาจาก degree of dehydration หลังจากเริ่มหายใจ เริ่มมี pulmonary resistance เพิ่มขี้น flow ก็เลยเขายากขึ้น VSD จะเปน - <7% dehydration : BW ลด < 7%, HCO3 >17 mmol/L
    • -7-10% dehydration : BW ลด 7-10%,HCO3>10 mmol/L โรคแทรกซอนในเด็กที่มีผลตอการชักไดคือ neonatal hypoglycemia และ neonatal -10-15% dehydration: BW ลด 10-15%,HCO3<10 mmol/L hypocalcemia ดังนั้น investigation ที่เหมาะสมควรจะทํากอนคือ bedside glucose หรือ ผูปวยรายนี้มี HCO3 = 10mmol/L ~7-10% dehydration เริ่มให 0.9%NSS 10cc/kg. in เจาะหา capillary blood sugar และสงตรวจ lab กลาง serum blood sugar, electrolyte เพื่อ 30min if shock ให bolus 0.9%NSS 20 cc/kg. เปนการยืนยันนั่นเองครับ J กรณี < 7% dehydration : ให 0.45%NSS 3000 ml/m2/24 hr. + K 40 mmol/L start K: 44.) ตอบ 5. สงตอ neuro Pred. RA when < 6 mmol/L & urine flow ดี คิดวานาจะเปน infantile spasms (West syndrome) ลักษณะอาการในโจทยก็เขา RI 42.) ตอบ 5. Bonchoscopy ไดอะนะ คือมี ผงกศีรษะ เกร็งแขนขา เปนชุดๆ ไมเกิน 2-3 นาที และก็มักเปนหลังตื่นนอน SI นาจะเปน Foreign body obstruction เนื่องจาก...1. อาการหายใจลําบากเกิดขึ้น ดวย(ไมเปนตอนหลับ) ทันทีทันใด , 2. เด็ก เปนวัยที่ชอบควาสิ่งของเขาชองปาก ,3. มี stridor และ sign อื่นๆของ โรคนี้การรักษามีดังนี้ : First line drug : vigabatrin ตามที่อ.สอน แตบมีchoice , ยา AJ partial airway obstruction (ปามาณวา ถา complete obstruct นาจะเขียว , อาการดูแยๆ และ อื่นๆ เชน valproic acid, topiramate ก็บมีchoice อีก เลยตอบขอ 5 ละกัน สวนขอ 4 สง IR อาจไมไดยินเสียงการหายใจอะ) กระตุนพัฒนาการก็นาสน เพราะโรคนี้มักเกิด Mental retard. ภายหลัง แตก็คิดวาไมได Rx : 1.Partial obstruct : ใหไอแรงๆ , หามใชนิ้วลวง , ถาไมออกควรสงไปทํา เปนทุกคนเลยไมจําเปนมั้ง สรุปสงหมอเด็ก Neuro. เลยดีกวา IR Bronchoscopy 45.) ตอบ 3. CT brain S 2. Complete obstruct : anterior fontanel โปง แสดงถึง sign of increased intracranial pressure เปน C/I ใน AJ - เด็ก < 1 ป ใหทํา Back blow-chest thrust เพื่อเพิ่ม ความดันในปอดใหสูงขึ้น การ LP / ดังนั้นจึงสง CT brain scan จนสามารถดันสิ่งที่อุดตันใหหลุดออกมาจากทางเดินหายใจ ออกไปได 46.) ตอบ 4. Valproic acid IR - เด็กโต > 1 ป ใหทํา Heimlich maneuvers หรือ sub- diaphragmetic abdominal คิดถึงภาวะ Childhood Absence Epilepsy ซึ่งพบไดในเด็กอายุ4-10ป พบบอยชวง5-7 IR thrusts ดวยการดันบริเวณลิ้นปหรือใตกระบังลม เพื่อเพิ่มความดันในปอดใหสูงขึ้นจน ป ขณะชักมีลักษณะแบบabsence seizure เรียกไมรูตัว เกิดขึ้นทันทีนานประมาณ 4-20 S สามารถ ดันสิ่งที่อุดตันใหหลุดจากทางเดินหายใจ วินาที อาจพบautomatismรวมดวย วินิจฉัยโดยใหผูปวยทําhyperventilation test จะกระตุน 43.) ตอบ 1. Plasma Glucose ใหเกิดอาการ ตรวจคลื่นไฟฟาสมองจะพบ 3Hz generalized spike and wave Neonatal convulsion เกิดไดจากหลายสาเหตุดวยกัน ไดแก perinatal cause (HIE, First line drug คือ Valproate / second line drug คือ Lamotrigine อยางนอย2ป cerebral hemorrhage), CNS malformation, Metabolic disturbance, Infection, Toxic and 47.) ตอบ 1. Diazepam idiopathic newborn convulsion ในเด็กรายนี้พบวา APGAR ดี และมีน้ําหนักตัวที่มากเกิน เปน status epilepticus นิยามคือ ชักนาน 30 นาที หรือชัก 2 ครั้ง โดยชวงหายชักไม ปกติ 4200 gm คาดวาเด็กนาจะมีภาวะ macrosomia (เด็กมีน้ําหนักมากกวา 4000 gm หรือ full recovery การรักษาเบื้องตน ให diazepam 0.3 mg/kg IV *2 then Phenytoin 20mg/kg น้ําหนักมากกวา 90 เปอรเซ็นตไทลของอายุนั้นๆ) ที่เกิดจากมารดาเปนเบาหวาน ทําใหเกิด
    • in 20 min ซึ่งตองใหในสารละลายที่ไมมีน้ําตาล ถาไมไดผลให Phenobarbital ซึ่งตองระวัง สวน Ig หรือ B-cell เนี่ย มันจะ onset ชานะ เกิน 6 เดือน คิดวาเพราะชวงแรกเด็กนอย ยาสามารถกดการหายใจและทําให hypotension ได ยังไดมาจากแมอยูอะ ^^ แลวกจาติดเชื้อประเภท Bronchopulmonary อะคะ พวก 48.) ตอบ 4. Hb typing S.Pneumo อาไรปามานนี้ เนื่องจากผูปวยมี hepatosplenomegaly PBS เปน hypochromic microcytic anemia, Complement นี่ Onset varied คะ จาติดเชื่อพวก N.Gonorhea J anisocytosis poikilocytosis 2+ รวมกับพบ schistocyte,ovalocyte และ target cell Opsonization นี่ไมรูแฮะ แตไมเห็นเคยไดยินเทาไหรเรยอะ ไมนาออกนะ หุหุ RA 49.) ตอบ 2. Iron def 57.) ตอบ 1. ทา E ที่ L minora RI เปน hypochromicmycrocytic anemia เพราะวามีประวัติเลี้ยงดวยนมขนหวานซึ่งไมมี ก็ภาวะนี้คือ Labial Adhesions หายไดเองใน 1 ป ประมาณ 80% ถามี S/S หรือ พอแม SI ธาตุเหล็กอยู ถาหากเปนพวก thalasemia นาจะมีอาการตั้งแตแรกเกิดและมีประวัติอยาง request กทา E bid 2-4 wk จน separate แลวกทา emollient หรือ ATB oint 3-5 ครั้ง/d เพื่อ อื่นดวยเชนตับมามโต หรือ ประวัติครอบครัว G6PDนาจะมีประวัติอยางอื่นเพิ่มเชน complete healing & prevent recur คะ AJ precipitating factor สวน folate def จะเปน megaloblastic anemia OB&GYN1 IR 51.) ตอบ 2. G6PD deficiency 1.) ตอบ 3. DMPA คิดถึง G6PD def มากสุด โดยจากโจทย เปน เด็กชาย , เปน acute ,ไข (infection IR ประเด็นของการคุมกําเนิดผูปวยรายนี้ คือ - ตองการใหนมบุตร >>>> ไมควรใชยาคุม induce ใหเกิด acute hemolysis ในผูปวยโรคนี้ได) , pale, jaundice ไมมีตับมามโด ( ทําให ที่มี estrogen จึงตัดขอ combined pill ออกไป S คิดถึงโรคในกลุม chronic hemolytic anemia เชน Hb H disease, HS ไดนอยกวา) แลวก็ - ตองการคุม 2-3ป >>>> จึงตัด progestogen-only only pill ออกไป เนื่องจากถาใช AJ blood smear อาจพบเปน Heinz bodies, contractec RBC ได จะตองกินนาน ติดตอกัน 2-3 ป ทุกวัน ซึ่งจะมี SE มาก นอกจากนี้ยังตองกินทุกวันและ 52.) ตอบ 5. APDE IR ควรกินตรงเวลาจึงอาจลืมกินได จึงมีโอกาส failed สูง เพราะผูปวยมีแตอาการของ bleeding disorder ผล CBC พบ eosinophil predominate - ตองการลดปวดทองนอย(endometriosis) >>>> ปกติการรักษา endometriosis นิยม IR จํานวน platelet ปกติ ถาดู blood smear จะพบ eosinophilia, giant platelet, pale platelet ใหฉีดDMPA จึงสนับสนุนวาตอบ DMPA S 53.) ซ้ํา ตอบ thalassemia **ยาเม็ดคุมกําเนิด (oral contraceptions) แบงออกเปน 56.) ตอบ 1. T cell - combined pills มี estrogen+progestrogen; SE=N/V, Wt gain, spotting, breast กขอนี้ เปน TB ซึ่งเปน intracellular แลวก onset เร็ว ติดไวรัสอีกตางหาก กนึกถึง T- tenderness, melasma, gallstones, HTN, thromboembolism, CAD cell อยูแลวอะ - minipills (progrstrogen-only pills) มี low dose progestrogen; SE=irregular menses, ถา Phagocytosis มันก onset เร็วเหมือนกัน แตกอาจมีประวัติวา สายสะดือหลุดชา edema, hirsutism, decreased liver func., แตไมคอยมี N/V กับ breast tenderness - postcoitol pills มี high dose progestrogen
    • หลังหยุด oral contraceptions แลวจะ return of fertility ประมาณ 3 เดือน molar pregnancy : present with painless vaginal bleeding ; uterus may be larger **ยาฉีดคุมกําเนิด (injectable contraceptions) เปน long-acting progestogen ไดแก than expected(uterus at pubic symphysis = 12 wk) ; hyperemesis ; Sometimes there is an - DMPA(Depo-medroxyprogesterone acetate) ฉีดIMทุก 12 wks increase in blood pressure along with protein in the urine - NET EN(Norethindrone enanthate) 4.) ตอบ 3. indirect Coombs test J SE=missed menses, spotting, Wt gain จากโจทยครั้งนี้เปนการตั้งครรภครั้งที่2 สิ่งที่ตองระวังคือภาวะRh incompatibility ซึ่ง RA หลังหยุด injectable contraceptions แลวจะ return of fertility ประมาณ 6 เดือน ทําใหเกิดHemolytic disease of the Newborn(HNB) ได โดยปจจัยเสี่ยงคือ แมเปนRh- RI **ยาฝงคุมกําเนิด มี 2 ยี่หอ ไดแก สวนพอเปนRh+ SI - Implanon มี etonogestrel ฝงหลอดเดียว ได 3 ป ถาลูกคนแรกเปน Rh- ก็ไมมีปญหาอะไร เพราะแมวาเลือดลูกจะสัมผัสเลือดแมตอน - Norplants มี levonorgestrel ฝง6หลอด ได 5 ป คลอด ก็ไมมีantigenไปกระตุน แตถาลูกคนแรกเปน Rh+ และมีการสัมผัสกันระหวาง AJ SE=spotting, missed menses เลือดแมและเลื่อดลูกขณะคลอด เม็ดเลือดแดงจากลูกซึ่งมีD antigen จะสัมผัสกับimmune IR หลังถอดหลอดยาออกแลวจะ return of fertility ประมาณ 1 ป (80%) system ในเลือดแมเปนครั้งแรก ทําใหเกิด primary immune response ซึ่งให IgMและ IgGที่ 2.) ตอบ 2. Pelvic Outlet แคบ titerต่ําๆ ซึ่งไมกอใหเกิดอันตรายในการคลอดครั้งแรกนี้ IR คือใหเราประเมิน Clinical Pelvimetry ไดดังนี้ แตถาการตั้งครรภครั้งที่2 ถาลูกเปนRh+อีก และเกิดการสัมผัสกันระหวางเลือดแม S 1. Pelvic Inlet : - Obstetic conjugate (ระยะที่สั้นที่สุดระหวาง promontory of sacrum และเลื่อดลูกอีก คราวนี้จะเกิดresensitization ก็จะเกิด IgM และIgGตอD antigen เดิม แตจะ AJ กับ pubic symphysis) จะ > 10 cm มีปริมาณมากและสามารถผานเขาplacentaไปสูfetusได ทําใหเกิดantigen-antibody complex และเกิด hemolysisในเด็ก (มักเปนชนิด extravascular hemolysis) ทําให เกิดภาวะ IR - Diagonal conjugate(ระหวาง POS กับขอบลาง PS) ควรจะ > 11.5 cm. - ประเมินคราวๆโดย ถาหากคลํา sacrumpromontery ไดก็ใหสงสัยวาอาจจะแคบ ซีด,tissue hypoxia,acidosis ,มีhepatosplenomegalyจากการที่รางกายพยายามชดเชยโดย IR 2. Midpelvic : ดูจาก interspinous diameter ควรจะยาว > 10 cm. การสรางเม็ดเลือดแดงขึ้นทดแทนจากตับและมาม(ที่เรียกวา extramedullary hemopoiesis) S 3. Pelvic Outlet : ดูจาก intertubulous diameter (ระยะระหวาง ischial tuberosity 2 ถารุนแรงมากอาจทําใหเกิดการทํางานของระบบหายใจและหัวใจลมเหลว ทําใหเกิดภาวะ ขาง) ควรจะ > 8 cm. & ดู subpubic angle ควรจะกวางกวา 90 องศา / ซึ่งในรายนี้มี บวมน้ําทั้งตัวที่เรียกวา Hydrop fetalisได หากคลอดออกมาได ภายหลังการคลอด เม็ด intertubulous diameter = 8 cm. เอง เลือดแดงที่แตกในเด็ก จะเกิดเปนunconjugate bilirubinจํานวนมาก(เด็กยังไมสามารถ 3.) ตอบ 4. Trophoblastic disease เปลี่ยนเปนconiugateไดเต็มที่) ซึ่งสามารถซึมผานcell membraneของสมองได ทําใหcell antepartum hemorrhage (1st trimester) - cause: abortion, blighted ovum, ectopic สมองเกิดภาวะanoxia และ encephalopathy เด็กจะมีอาการซึม ไมดูดนม เกร็งหลังแอน pregnancy, molar pregnancy, local cause: polyps, cervicitis, ca cervix และมีความพิการทางสมองซึ่งเรียกวาKerniterus
    • แตโจทยไมบอกอะไรเกี่ยวกับลูกคนแรกเลย ดังนั้น สิ่งที่ควรทําคือ ตรวจดูวา แมมีการ ขอ4. Cordocentesis และ5.Amniocentesis ไมควรเลยเพราะในขั้นตอนการทํามี สรางantibody ตอ D-antigen หรือยัง? โดยทําการตรวจจากเลือดของมารดา ดวยวิธี โอกาสที่เลือดลูกจะไปโดนเลือดแมได ซึ่งเทากับเปนการกระตุนใหเกิดการสรางAnti-Dใน Antibody Screening Test ซึ่งคือ การตรวจหาunexpected antibodies ซึ่งหมายถึง antibody ตัวแมขึ้นมา ตอantigenบนRBCที่ไมใชanti-A หรือ anti-Bและมีความสําคัญทางคลินิก(ซึ่งหมายรวาม ในกรณีที่แมมีanti-Dแลว ลูกคนที่2 นี้อาจจะเปนRh+ การรักษามีหลายทางขึ้นกับGA J ถึงanti-Dที่เราตองการตรวจดวย) โดยวิธีการก็คือการทํา Indirect Combs test นั่นเอง (ยอๆ ความรุนแรงของโรคเชน การทํา Intrauterine blood transfusion of red blood cells into the RA นะ ก็คือนําreagent red cell group O ที่ตรวจวามีantigenครบทุกชนิดก็คือมีD antigenดวย fetus’s circulationอาจจะพิจารณาใหทํา ถาทารกมีการทําลายเม็ดเลือดแดงมากเกินไป RI มาทําปฎิกิริยากับserumของผูปวยคือของแม ที่อุณหภูมิ37องศา แลวตอดวยการใส Early delivery, if the fetus develops complications พิจารณาใหทํา ในกรณีที่ SI antihuman globulin reagent ทารกพรอมที่จะออกมาจากครรภได เนื่องจากอยูไปในครรภ ก็จะไดรับ anti-D จากแมมา ลงไปเพื่อดูการเกาะกลุมของRBC โดยจะเกิดการเกาะกลุมขึ้นเมื่อRBCนั้นมีantibodyมาจับ ทําลาย RBC ไปเรื่อยๆ มีโอกาสเสียชีวิตได สวนมารดาถาตองมีการไดรับเลือด ในขณะที่ AJ อยูที่ผิว ซึ่งนั่นก็แสดงวาserumของผูปวย(แม)มีAnti-D โดยแปลผลเปนระดับtiter จึงตอง ระดับanti-D ยังไมลดลง ตองใหเลือดRh-(ตองไมมีD-antigen)เทานั้น ไมเชนนั้นแลวผูปวย IR มาตรวจซ้ําเพื่อดูวา มีคาสูงขึ้นหรือไม แมวาตรวจครั้งแรกจะมีtiterต่ํา(ดูเหมือนเปน อาจตายจากการที่เลือดที่ใหจะไปจับการ anti-Dในตัวผูปวยแลว ตกตะกอน unsensitized Rh-) ก็ตาม โดย U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) :Screening 5.) ตอบ 1. ตรวจ thalassemia IR for Rh(D) incompatibility แนะนําใหมาตรวจซ้ําตอนGA 24-28 week ถาสูงขึ้น ก็แสดงวา thallsemia screening ถา negative แสดงวาลูกจะไมเปน thallasemia ชนิดรุนแรง S เกิดRh incompatibilityขึ้นแลว ซึ่งคาtiterที่สูงบงบอกวาเปนกรณีที่severe ดังนั้นขอนี้จึง OF+ , DCIP/MCV+ , DCIP(OF ตรวจ alfa,beta thal trait สวน DCIP ตรวจ AJ ตอบขอ3 indirect Coombs test นะ HbE,HbH,HbC) ถา positive ไปตรวจscreening สามี หรือตรวจ Hb typing ตอ แลวถาเปน ขอ1. Anti-D (Rhogram) = anti-D ที่เปน immune Ab แตในที่นี้ RhoGAM เกิดจาก high risk DNA testing ตอ (เมื่อได thal 1 trait กับ thal1 trait เพราะจะR/Oวาไมใช alfa thal IR การเตรียมขึ้นมาพิเศษ RhoGAM มีหนาที่ปองกันแม ไมให develop anti-D ตอลูก โดยมัน 2 homo) IR จะไปจับกับ Rh+ RBC ของลูก ที่เขามาใน maternal circulation แลวกระตุน complement 6.) ตอบ 4. Ultrasound S ใหทําลาย RBC นั้นไป RBC จึงไมทันที่จะกระตุนใหแมสราง anti-D ได ดังนั้นขอนี่ ควร ใช ultrasound ในการ diagnosis -> polyhydramnios is diagnosed if the deepest เปนขั้นตอนตอมาถาตรวจแลวพบวาแมไมมีanti-D โดยการใหจะให28th week of vertical pool is more than 8 cm or amniotic fluid index (AFI) is more than 95th pregnancy and within 72 hours of delivery นะ percentile for the corresponding gestational age ขอ2. Direct Coombs = การตรวจเม็ดเลือดแดงที่ถูก sensitized ดวยแอนติบอดีแลว ในรางกาย ( In vivo sensitized) ซึ่งใชเปนpostnatal investigation โดยตรวจเลือดของทารก ที่สงสัยภาวะHNB ถาpositiveก็เปนการยืนยันวามี antibody-induced hemolytic anemia เกิดขึ้นแลว จึงไมควรตอบขอนี้(เพราะในchoice ผูปวยยังมีทางเลือกที่ควรทํากอน)
    • 1. เปลี่ยนทามารดาเปน trendelenberg 2. หยุดให oxytocin และใหสารน้ําใหเพียงพอ 3. ตรวจภายในเช็คสายสะดือยอย 4. ให O2 100% ดวย face mask J 5. ± amnioinfusion RA 6. ± tocolysis ในรายที่จะผาตัดทําคลอดถาไมไดผล RI 8.) ตอบ 2. Oral tinidazole Graph illustrating amniotic fluid index in a normal singleton pregnancy. The solid line is the mean AFI, the lower SI dotted line is the 5th percentile value, and the upper dotted line is the 95th percentile value เอาที่เดนๆนะ foul smell d/c เนี่ยกเกิดจาก Tricho BV ถาคันก Tricho Candida อันนี้ Polyhydramnios แลวขอนี้กให specific มามากๆ กคือ ตกขาวสีเขียวๆ มีฟอง มี strawberry Cx อีกตางหาก AJ Hx : abdominal swelling out of proportion to the gestational age , with เพื่อนๆกตองนึกถึง Tricho นะ สวนการรักษา มันเปน protozoa กให Metro หรือ IR abdominal discomfort Tinidazole กได เหมือนกันคะ PE : abdomen is distended out of proportion to the gestational age 9.) ตอบ 2. threatened rupture uterus IR Investigation : Ultrasound threatened rupture uterus = อาการคือ มดลูกหดตัวตลอดเวลา (tetanic contraction) , S เรื่องของครรภใหญเกินอายุครรภ นึกถึง... ปวดทองนอยบริเวณเหนือหัวหนาวอยางรุนแรง , Suprapubic tenderness , พบ Bandl’s AJ 1. แมจําวันผิด (pathological retraction) ring คือการตรวจพบรอยคอดที่มดลูก เปนรอยคอดที่อยูระหวาง 2. twin upper และ lower segment of uterus โดยจะเห็นเดนชัดเมื่อมีการคลอดยาก มดลูกไม IR 3. polyhydramnios สามารถบีบไลทารกใหเคลื่อนตัวผานชองเชิงกรานลงไปได ทําใหสวนของ lower IR 4. แมเปนเบาหวาน segment ซึ่งบางกวาขยายตัวยืดออก ในขณะที่สวนบนหดตัวแข็งมากขึ้น [ สาเหตุที่ทําให S 5. กอนใดๆที่ทําใหมดลูกมีขนาดใหญขึ้น เชน myoma เกิดในผูปวยรายนี้คือ multiparity และการได oxytocin ] 7.) ตอบ 3. C/S 10.) ตอบ 3. Ultrasound จากโจทยคิดเปน Variable DC = การลดลงของ FHR ต่ําลงกวา baseline จนถึงจุด โจทยขอนี้เปน Antepartum hemorrhage = abnormal vaginal bleeding เมื่อ GA ต่ําสุดอยางรวดเร็ว (ภายในเวลา 30 วินาที) โดย FHR ลดลงมากกวา 15 bpm และใช >28wk /20 wk ซึ่งทําใหคิดถึงภาวะดังตอไปนี้ , 1.Placenta previa Diag จากultrasound – เวลานานมากกวาหรือเทากับ 15 วินาที แตไมถึง 2 นาที นับจาก onset ดูpositionของplacenta , 2. Placental Abruption =Painful vaginal bleeding , Diagnosis – สาเหตุจาก Umbilical cord compression (most often 2º to oligohydramnios) clinical dx , อยางอื่นแคสนับสนุนUltrasound อาจพบเลือดออกใตเนื้อรกได 25% ภาวะทั้ง Mx Supportive 2 เปน emergencyทั้งคู
    • 11.) ตอบ 2. ขนาด 100 2 tab หางกัน 12 ชม. OB-GYNE 15(4) เนื่องจากคิดถึง threaten abortion ที่ GA 7 wks จึงทํา transvaginal u/s จากการสังเกตจากขนาดของยาขางลางนี้จะเห็นวา ethinyl estradiol ตอง≥ 100 ซึ่งเห็นไดชัดกวา transabdominal u/s microgram/ ครั้ง สวน B HCG ไมชวยเนื่องจาก urine preg test pos 12.) ตอบ 1. VDRL 15.) ตอบ 4. Transvaginal U/S J ในขอนี้คิดถึงวา ผูปวยนาจะเปน hard chancre เพราะเปนแผลขอบนูน คิดวานาจะเปน 16.) ตอบ 3. F&C RA Syphilisไมเจ็บ การinvestigationจึงนาจะสง VDRL กคนนี้นึกถึง E.CA เนอะ เพราะวา หมดประจําเดือนแลว มี Vg bleed ยังไงกตอง R/O RI 13.) ตอบ 1. Herpetic vulva CA กตองไดชิ้นเนื้อมาตรวจ ที่ทํากันเนี่ย กไมได Bx นะ จะใชวิธี F&C คะ SI Genital herpes พบ Lesions usually are vesicular or ulcerative on an erythematous Surgery base,shallow ulcers form after the vesicles rupture on mucous membranes 1.) ตอบ 2. Cholangio CA AJ Molluscum Contagiosum พบ Firm, smooth, umbilicated papules, usually 2-6 mm in จากความคิดของเรานะ ผูปวยนาจะมีการติดเชื้อที่บริเวณ Hepatobiliary system IR diameter (range 1-15 mm), may be present in groups or may be widely disseminated on รวมกับ U/S พบวา CBD dilate และ มี multihypoechoic mass ที่ตับ เราจึงคิดวา โรคนั้น the skin and mucosal surfaces. IR จะตองสามารถแสดง lesion ได 2 ที่ คือที่ CBD และ ที่เนื้อตับ ดวย จึงตัดสินใจตอบขอนี้ vulvovaginal candidiasis พบ Itching, soreness and/or burning discomfort in the ที่ตัดขอแรกเลยคือ Amebic liver abscess เนื่องจากเกิดจากเชื้อ E.his ซึ่งคนกินเขาไป S vagina and vulva ; Heavy white curd-like vaginal discharge ; Bright red rash affecting เพราะฉะนั้น อาการที่จะเกิดรวมจะเปนอาการทองเสียนํามากอน ถายมีมูกเลือด แลวพวก AJ inner and outer parts of the vulva, sometimes spreading widely in the groin to include ที่เปนฝ ๆ เนี่ย กอนมันจะโต เพราะฉะนั้น ตับตองโตแลวก็กดเจ็บดวย pubic areas, inguinal areas and thighs. IR สวนขอตอมาที่ตัดคือ Pyogenic liver abscess เนื่องจากมักเกิดจากเชื้อ E.coli ซึ่งอาการ Primary syphilis พบ painless chancre at the site of transmission after an incubation ไข จะสูงกวา amebic abscess กออยางวาแหละ พยาธิ มีหรอวาจะสู bacteria ได แถมกอ IR period of 3-6 weeks. The lesion has a punched-out base and rolled edges เปน abscess เหมือนกัน ตับโต กดเจ็บ เบื่ออาหาร คลื่นไสอาเจียน เหงื่อออกตอน S secondary syphilis พบ condylomata latum and patchy alopecia. Condylomata latum กลางคืน are painless, highly infectious gray-white lesions that develop in warm, moist sites. สวน Infectious Cyst มันอยูเฉพาะในสวนของตับ มันจะโตชา ๆ กอคลาย ๆ กับซีส 14.) ตอบ 1. anovulation ที่ไต มี 2 แบบ มีตั้งแตแบบ Solitary และ แบบ Polycystic มักมีแคไข ถาติดเชื้อ อาจ รายนี้ อวน มี estrone มาก ซึ่งมาจาก peripheral conversion ที่ไขมัน ทําให hormone ปวดทองถากอนซีสมีการแตก สูงตลอดเวลา ไมมี surge จึงไมมีการตกไข รบกวน HPO axis คิดวารายนี้ ผิดปกติจากการ anovulation
    • Hepatoma มักมีน้ําหนักลด ออนเพลีย ปวดทองตื้อที่ใตชายโครงขาว ราวไปที่ไหล defects( in mother’s serum[ spinabifida, anencephaly, myelomeningocele), fetal death, เนื่องจากตัวกอนไปดันกระบังลม อาจมีภาวะ portal hypertension รวมดวยได คลําตับ multiple gestations, ataxiatelangiecsia, some case of benign hepatic disease( alcoholic จะโต แตกดไมเจ็บ เหมือน 3ขอขางบน cirrhosis,hepatitis,necrosis) ขอที่เราตอบคือ cholangiocarcinoma เนื่องมาจาก สามารถมี lesion ได 2 ที่คือ CEA increased : Carcinoma(colon, pancreas, lungs, stomach), smokers, non J extrahepatic and intrahepatic โดยจะมาพบแพทยดวยอาการที่แตกตางกัน ถาอยูที่ทอ neoplastic liver disease, crohn disease, ulcerative colitis RA น้ําดี กอตองดูวาอุดสมบูรณปาว ถาอุดสมบูรณกอจะทําใหเหลือง แตถาอุดไมสมบูรณกอ CA 19-9 : GI cancer eg. Pancreas, stomach, liver, colorectal, hepatobiliary, some RI จะไมเหลือง รวมกับอาจมีภาวะแทรกซอน เปน cholangitis ได และตัวlesion ที่อยูในตับ case of lungs and prostrate,pancreatitis SI นั้น อาจเปน ฝได จากการที่มี ascending infection จากทอน้ําดีเขาไปในตับได Beta- hCG : PRG, some testicular tumor (nonseminomatous germ cell tumors, but 2.) ตอบ 2. amylase หากระดับสูงมากกวา 1000 IU/ml not seminoma), trophoblastic disease (hydatiform mole, choriocarcinoma levels usually AJ โรคนี้ผูปวยมีอาการ acute pancreatitis อาการปวดทองบริเวณลิ้นป อาการปวดมักราว > 100,000 mlU/ml) IR ทะลุหลัง รวมกับมีอาการคลื่นไส อาเจียน มีไข สาเหตุมักมาจาก การดื่ม alcohol มาก และ ALP increased : biliary obstruction and infiltration liver disease, increased calcium นิ่วในในถุงน้ําดี deposition in bone eg. Childhood, healing fracture IR การตรวจacute abdomen series อาจพบลักษณะ sentinel loop of small bowel จากการ 4.) ตอบ 5. Stricture esophagus S มีlocalized ileus หรือ colon cut off sign จากการเกิด spasm ของ trasverse colon Caustic or corrosive ingestion : Alkaline ingestions = liquefactive necrosis AJ หลักการรักษา- 1. การลดการอักเสบของตับออน โดย NPO เพื่อหลีกเลี่ยงการกระตุน Acid ingestions = coagulation necrosis การหลั่งเอนไซม ใสNG tube ในรายที่ทองอืดมาก - 2. ปองกันโรคแทรกซอน โดย  1- 2% of caustic ingestions results in stricture formation , Mx : - ABC, airway IR พิจารณาให antibiotics - 3. supportive treatment โดยเฉพาะตอ circulatory และ protection (กัน aspirate) , หามทําใหอาเจียน, ไมควร lavage, เนน supportive care IR respiratory systems 7) ตอบ 4. Incarcerated hernia S Indication for surgery Rx - กอนการเกิด incarceration แนะนําใหรีบรักษาโดยการผาตัด ไมควรรอนาน 1. Doubtful diagnosis เกินไปอาจเกิด incarceration และ strangulation ได 2. มี gallstones - ในกรณีที่เกิด incarceration ในเด็กแนะนําใหพยายาม reduce ลําไสหรืออวัยวะที่ 3. Treatment of complications ออกมาใหกลับเขาไป ถาดันกลับเขาไปไมไดควรให sedative เสียกอนแลวพยายามดันให 3.) ตอบ 4. AFP กลับเขาไป ในผูปวยเด็กสวนใหญมักสามารถที่จะดันใหกลับเขาไปไดในที่สุด ถาสําเร็จก็ INCREASED ALPHA FETOPROTEIN – hepatoma(hepatocellular จะรอทําผาตัดในเวลา 48 ชั่วโมงหรือนานกวานั้นหลังจากดันกลับเขาไปแลว แตถาให carcinoma),testicular tumor(embryonal carcinoma, malignant teratoma), neural tube sedative แลวยังไมสามารถดันกอนกลับเขาไปไดก็จําเปนตองทําผาตัดแบบเรงดวน
    • 8.) ตอบ 4. Acute pancreatitis Breast mass จากอาการปวดทองบริเวณลิ้นป แนนมากขึ้นเวลานอน มีปวดราวไปหลัง อาเจียนเปน Age Signs and symptoms Diagnosis management อาหาร แสดงถึง Cardinal sign ของ acute pancreatitis อีกทั้ง ผูปวย เคยเปน Cholecystitis < 30 yr Firm กอนชัด ขางเดียว Fibroadenoma Elective excision โดยที่ไมไดรับการรักษา ซึ่งเปนไปไดวาผูปวยอาจเคยมี ประวัตินาน เปนป J ภาวะ Gall stone ซึ่งก็ถือวาเปนสาเหตุสําคัญทีทําใหเกิด acute pancreatitisได 30-50 yr Cyst เจ็บ โตยุบตามรอบ Fibrocystic Follow up RA 1. acute cholecystitis มักจะมีอาการปวดทองบริเวณ RUQ หรือไมก็ radiate ไปที่ tip เดือน change Aspirate RI of right scapular และอาการมักจะเกิดขึ้นกับผูหญิงที่มีอายุนอย ถาเกิดในผูหญิงอายุมาก Advice recur SI มักจะไมมีอาการ >50 yr Risk CA: ไมมีลูก ลูก CA breast Local: -mastectomy,BCT 2. acute appendicitis มักจะปวดทองที่ RLQ หรือไมก็ RUQ พบนอยมากนะที่จะปวด นอย อวน กินยาคุม -Sentinel, axillary AJ ที่ลิ้นป อีกอยางคือถาเปนที่ไสติ่งจริงคนไขไมนาจะทนไดมาจนถึงวันที่ 4 นะ นาจะมา menopause ชา มีประวัติ dissection IR ตั้งแตวันแรกๆ ครอบครัว -reconstruction 3. peptic perforation จะมีอาการ severe sharp abdominal pain นอนขดเปนกุงอยูนิ่งๆ -radiation IR และจะทนไมไดในวันแรกๆเชนกัน นอกจากนี้ vital sign ก็มักจะไม stable (แนวๆ shock) Systemic:- S 4. Small bowel obstruction คนไขจะมีทองอืด abdominal distention และลักษณะ chemo/hormome AJ อาเจียนอาจมีน้ําดีปน 12.) ตอบ 3. 70% alcohol 9.) ตอบ 1. Hyperstimulation uterus IR การแกพิษแมงกะพรุนเบื้องตน ในเพศหญิงจะมี breast bud ซึ่งเกิดในชวง 8 – 12 ป และเปนลักษณะสําคัญของ sexual เมื่อ ขึ้นจากน้ําแลว หากมีหนวดของแมงกะพรุนขาดติดอยูใหคีบเอาออกให IR maturity rating stage 2 ในเพศหญิง อาจมีอาการเจ็บตึงได หามทําการผาตัดเอา mass ออก หมดกอน หามไปขัดถู เพราะจะทําใหเข็มพิษที่อยูที่หนวดปลอยออกมามากขึ้น การดูแล S โดยเด็ดขาด เพราะจะทําใหเด็กหญิงจะขาด breast tissue เมื่อโตขึ้นได breast 2 ขางไม รักษาเพื่อลดอาการพิษ ของแมงกะพรุนนั้นมีหลายวิธี เชน มีการแนะนําใหแชหรือลางดวย เทากันได โดย menstruation จะเกิดขึ้นหลังจากนั้นประมาณ 2 - 2½ ป (9 – 16 ป) ในชวงที่ น้ําสมสายชูอยางออน ประมาณ 15-30 นาที แตหากไมมีใหลางดวยน้ําทะเล หรือ มี peak height velocity ซึ่งภายในมีการเปลี่ยนแปลง เชน การขยายขนาดของ ovaries, แอลกอฮอลลางแผล หามลางดวยน้ําจืดเพราะจะทําใหถุงพิษของเข็มพิษ (Nematocyst) uterus, labia, และ clitoris, และ มีการหนาตัวขึ้นของ endometrium และ vaginal mucosa แตกออกมามากขึ้น และหามขัดถูบริเวณที่โดนแมงกะพรุน หลังจากนั้นใชน้ําแข็งหรือ 11.) ตอบ 4. F/U 6 mo น้ําอุนประคบ อีก วิธีที่แนะนํา คือการใชครีมโกนหนวดทาลงบริเวณที่โดนแมงกะพรุน ผูปวยอายุนอย Mass เปน cystic consistency นึกถึง benign มากที่สุด นัด F/U ได ถา แลวใชมีดโกนโกนออกหรือใชบัตรพลาสติก เชน บัตรเครดิต ขูดออกเพื่อกําจัดเอาเข็มพิษ กอนโตขึ้น, เจ็บ ก็ aspirate ได ที่ติดอยูออกไป แลวจึงใชน้ําสมสายชูอยางออนหรือแอลกอฮอลลางตอไป
    • 13.) ตอบ 2. trachea shift - ZONE III : above angle of mandible Indication ในการใส ICD ในภาวะ emergency - ZONE II : between cricoid cartilage and angle of mandible 1. Pneumothorax - pneumothorax ขนาดใหญ - ZONE I : below cricoid cartilage - pneumothorax ในผูปวยที่ clinical ไม stable Evaluation J - tension pneumothorax ที่ทํา needle decompression แลว Blunt : ไมตอง explore RA - recurrent หรือ persistent pneumothorax Penetration : local explore wound กอน RI - iatrogenic pneumothorax ขนาดใหญ - depth of wound SI 2.Hemotharax - local anesthesia at ER 3.Esophageal rupture รวมกับมี gastric leak ใน pleural space ถา ลึกกวา platysma ใหไปทํา neck explore AJ จากโจทยนึกถึงวาผูปวยนาจะมีภาวะ Massive hemotharax ซึ่งก็เปน indication ในการ Neck exploration/surgical exploration IR ใส ICD อยูแลว แต sign ที่สําคัญที่คิดวานาจะเปน indication ในการใส ICD มากที่สุด ก็ - treatment general anesthesia in OR นาจะตอบ trachea shift เพราะ เปน sign ที่บอกวามีลม หรือเลือด อยูในปอดปริมาณมาก 17.) ตอบ 2. explor. lap IR จนทําใหเกิดการ shift ของ mediastinum ควรจะ release ออกโดยเร็ว ผูปวยคนนี้นาจะมี sign of peritonitis แลว รวมกับมีประวัติ blunt injury และ vital sign ดี S 14.) ตอบ 5. ประเมินความพรอมและสภาพจิตใจของผูปวย การเลือก investigation อื่นๆมีขอหามดังตอไปนี้ AJ ตามหลัก 6 stages of change : pre-comtemplation>contemplation>determination> 1.DPL มี indication ดังนี้ action>maintainance>relapse ดังนั้นกอนอื่นควรตองประเมินความพรอมของผูปวยกอน - มี blunt injury และมีอาการที่ไมชัดเจนพอที่จะระบุไดวามีการบาดเจ็บของ IR เปนอยางแรก หากผูปวยไมทราบหรือลังเล ตองใหขอมูล ใหบอกขอดีเสีย จนผูปวย อวัยวะในชองทอง IR ตัดสินใจเลิกเอง (ไมบังคับนะ) แลวคอยเสนอวิธีหยุดให สวนในโจทยอะ naltrexone เปน - Unconscious or spinal injury ที่ทําใหอาการและอาการแสดงหนาทองเปลี่ยนไป S pure opioid antagonist ที่ไป block brain pleasure ที่เกิดจากการดื่มเหลา (ก็เลยลดความ - ไมสามารถติดตามอาการได เชน ตองไดรับการดมยานานเพื่อรักษาการบาดเจ็บ อยากลงได) มักใชใน relapse prevention ตําแหนงอื่น 15.) ตอบ 2. Steroid - Shock ที่หาสาเหตุของการเสียเลือดในบริเวณอื่นไมได Mx Scorpion sting - Supportive treatment , Cold pack ประคบ , ใหยาแกปวด , Absolute C/I: มีอาการและอาการแสดงของการบาดเจ็บภายในชองทองชัดเจน เชน ± antihistamine รวมกับ oral steroid ถาแพและบวมมาก peritonitis , มีความจําเปนตองผาตัดชองทองอยูแลว , Pregnancy or previous abdominal 16.) ตอบ 1. ใช clamp แหวกแผล แลว explore (ขอนี้คิดวานาจะเปน zone II) surgery Neck แบงเปน 3 zones Neck wound 
    • 2. Observe สําหรับการบาดเจ็บจาก blunt injury จะปฏิบัติไดก็ตอเมื่อ Vital sign stable 22.) ตอบ 3. Peak flow , มี CT scan ประเมินการบาดเจ็บในชองทอง , ไมมีอาการหรืออาการแสดงของการ งู “จง เหา สาม คลา เปน neurotoxin” ตอง monitor respiration โดยเปา peak flow บาดเจ็บของอวัยวะในชองทอง เชน ทองอืด กดเจ็บ guarding rigidity or rebound 23.) ตอบ 4. Plain abdomen X-ray tenderness , สามารถ observe อยางใกลชิดได และพรอมที่จะผาตัดชองทองไดทันทีถามี เนื่องจากเด็กมีอาการอาเจียนเร็ว อายุ 3 วันหลังคลอด และลักษณะของอาเจียนเปน J ความจําเปน bilious vomiting ทําใหนึกถึง duodenal atresia มากที่สุด การวินิจฉัย ดูจาก Plain abdomen RA 18.) ตอบ 3. Hypovolumic shock X-ray พบ double bubble sign RI ผูปวยมี blunt thoracic injury หลังจากนั้น BP drop คิดวาผูปวยนาจะมี massive blood 24.) ตอบ 3. D 0,3 SI loss จนเกิด hypovolemic shock สวน hemopericardium, tension PTX อาการและตรวจ เพราะเคยไดรับการฉีด Rabies vaccine แลว หากยังไมเคยฉีด ตองฉีด d 0,3,7,14,28 รางกายไมเขา เพราะทั้ง 2 ภาวะนี้ ควรมี engorged neck vein การฉีด d 0,3,7 เปนการฉีดกอนถูกกัด ใชในกลุมเสี่ยง เชน บุรุษไปรษณีย AJ 19.) ตอบ 1. Urgency endoscope removal 25.) ตอบ 1. Diaphragmatic hernia IR ถาแบตเตอรี่นั้นอยูที่ esophagus ใหเอาออกเลยเพราะเสี่ยงที่จะเกิด voltage burn and ที่เลือกคําตอบนี้ เราดูจาก ภาวะที่ทําใหCyanosis มีแค 2 อันคือ Diaphragmatic corrosive effect เนื่องจากผนังหนาหลังของesophagus จะประกบกันเขาขั้วโดยสมบูรณ hernia and tetralogy of falot จุดสําคัญของขอนี้คือ Gurgling มันเปนเสียงของการ IR ถาอยูเลย esophagus ลงไปในกระเพาะแลว paper สวนใหญ(ที่updateหนอย)จะบอกวารอ เคลื่อนไหวของของเหลววะ 555 แลวที่สําคัญ heart ก็ปกติดี ก็เลยตัดสินใจตอบขอนี้ งั้น S ได และให F/U film ถา 2-3 วันไมออกก็คอยเอาออก เนื่องจากเขาเชื่อวา มีแค case report เรามาอธิบายตัวโรคนี้งาย ๆ กันนะ (เราวาโจทย นาจะบอกมากกวานี้ ไมงั้นกอคงตอบขอ AJ เทานั้นที่จะเกิด systemic absorption และถาเกิด burn ก็ไมเปนปญหามากเพราะ กระเพาะมี นี้ไมไดเหมือนกัน) พื้นที่มาก แตในทางปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยตอปญหาฟองรอง ก็แนะนําใหเอาออกเลย ตําแหนงที่พบไดบอยที่สุด คือ บริเวณ posterolateral ที่เรียกวา Bochdalek’s hernia IR ดีกวา เพราะถาเกิด peritonitis แลวจะไมคุม ขางซาย มันทําใหทารกแรกคลอดมีการหายใจลําบาก ทําใหปอดขางที่โดนพวกอวัยวะใน IR ขอนี้ โจทยใหมาวาอยูตรง EG junction แตไมวาอยูตรงไหนก็คิดวาใหเอาออกเลยดีกวา ชองทองแทรกจะไมเจริญเติบโต โดยอาการจะเปน progressive dyspnea, cyanosis , S 20.) ตอบ 2. Needle thoracocentesis apparent dextrocardia ซึ่งเกิดจากหัวใจถูกกระเพาะและลําไสดันไปขางขวา อาการอาจ จากโจทย คิดถึง tension pneumothorax หรือ อาจเปน hemothorax มั้ง เนื่องจาก เกิดขึ้นหลังแรกคลอดประมาณ 2-3 วัน โดยจะเห็นวาหนาทองแฟบ ทรวงอกพองโตกวา decrease breathsound ขวา กับ trachea shift ซาย ตองตรวจรางกายใหละเอียดกอนอีกที จึง ปกติ พอฟงทรวงอกจะไดยินเสียงหัวใจทางดานขวา จะแยกได แลวก็มี shock bp drop 26.) ตอบ 4. Chest tube thoracotomy การรักษา massive hemothorax 1.IV resuscitate or blood transfuse 2.ICD เนื่องจากจากประวัติ และการตรวจรางกายพบBP drop ประกอบกับการตรวจรางกาย การรักษา tension pneumothorax 1.Needle thoracocentesis ICS 2,3 MCL 2.ICD จึงคิดวาผูปวยเปน tension pneumothorax และเนื่องจากภาวะนี้เปนภาวะ emergency และ 21.) ตอบ 1. revise ICD
    • ผูปวยก็ shock ดวย การทํา ICD จึงไมทันเวลา เราตองทําหลังจาก save life ผูปวยใหได cover กอน ซึ่งนั้นก็คือการทํา needle thoracotomy นั้นเอง IIIC Usually greater than As IIIB, with need for Requires soft-tissue 27.) ตอบ 1. ตรวจการไดยิน 10 cm long vascular repair reconstruction for ขอนี้เราไมแนใจนะ แตจากวิเคราะหทางclinical นาจะตอบ 1.ตรวจการไดยินเนื่องจาก cover J วัยนี้เปนวัยที่ตองมีการหัดพูด เมื่อมีปญหาการไดยินก็อาจเกิดปญหาในอนาคตได 2.) ตอบ 1. Wrist extension test RA ในขอนี้เราคิดวาเด็กในโจทยนาจะเปนโรค Fronto-ethmoidal encephalocele ซึ่งเปน ในผูปวยรายนี้คิดถึง Tennis elbow (lateral epicondylitis) RI โรคที่พบบอยในแถบ south east asia ผูปวยมักจะเปนMR ดวย Symptoms - Pain on the outer part of elbow (lateral epicondyle). SI จุดประสงคในการรักษา คือ cosmetic,prevent infection, เพื่อรักษา function จากการที่ - Point tenderness over the lateral epicondyle – a prominent part of the bone on the กอนกดตาและจมูก outside of the elbow. AJ หลักการรักษา คือ การผาตัดปดซอม defect ที่เกิดขึ้น ในกรณีที่มีruptured - Gripping and movements of the wrist hurt, especially wrist extension and lifting IR encephalocele จําเปนตองผาตัดภายใน 24 – 48 ชั่วโมง เพื่อปองกันการติดเชื้อ ถากอน movements. ใหญยื่นรบกวนการมองเห็น ควรรักษากอนอายุประมาณ 6 เดือน กอนมี binocular vision - Activities that use the muscles that extend the wrist (e.g. pouring a pitcher or IR Orthopedics gallon of milk, lifting with the palm down) are characteristically painful. S 1.) ตอบ 3. IIIA - Morning stiffness. AJ Gustilo’s classification of open fractures Physical examination and tests The diagnosis is made by clinical signs and symptoms : point of tenderness over the IR Grade Wound Soft-tissue injury Bone injury I Less than 1 cm long Minimal Simple origin of the extensor carpi radialis brevis muscle from the lateral epicondyle (ECRB IR II Greater than 1 cm Moderate, some muscle Moderate comminution origin). There should also be pain with passive wrist flexion and also with resisted wrist S long damage extension (Cozen's test), both tested with the elbow extended.[7] IIIA Usually greater than Severe deep contusion; High-energy fracture - Yergason’s test ใชตรวจ Biceps tendon pathology (Bicipital tendonitis) 1 cm long ± compartment syndrome patterns; comminuted 3.) ตอบ 4. steroid injection but soft-tissue cover Carpal tunnel syndrome : most common nerve entrapment, awaken night pain possible below elbow ปวดชานิ้วโปง ชี้ กลาง ถาเปนนานๆ thenar muscle จะลีบ IIIB Usually greater than Severe loss of soft-tissue Requires soft-tissue Associated medical disease ที่พบรวม Median Trap, Myxedema, Edema, DM, Idiopathic, 10 cm long cover reconstruction for Acromegaly, Neoplasm, Trauma, Rheumatoid ,Amyloidosis, Pregnancy
    • Test: phalen’s test 60 sec-pain,numbness, Tinel’s sign เคาะที่ volar side of wrist Hemoglobinopathies: sickle cell anemia , 3.Exogenous or endogenous hypercorticsolism joint จะเสียวไปตาม nerve distribution , EMG and NCV help to confirm the diagnosis of : steroid medication, Cushing’s disease , 4. Alcoholism CTS(r/o c spondylosis) ตําแหนงที่พบบอยไดแก Femoral head (most common), humeral head, scaphoid and Rx:Conservative treatment :if onset < 1mo,no thenar muscle atrophy : มักเริ่มดวย talus , อาการของผูปวยมีไดตั้งแต ไมมีอาการในระยะแรกๆ, อาการปวดจะเริ่มมีเล็กนอย J กินNSAIDS PO ถาไมไดผลคอยใช Steroid injection, สําคํญคือ Rest ,immobilization และจะคอยๆปวดมากขึ้นเรื่อยๆ, อาการปวดจะมากขึ้นเมื่อใชงานหรือตองรับน้ําหนัก RA splintดามขอมือเวลานอน ภาพรังสี ในระยะแรกๆจะไมมีลักษณะผิดปกติใดๆ ตอมาอาจพบมี sclerosis ถาเปน RI Surgical decompression of flexor retinaculum: if อาการนานกวา 1 mo, thenar มากขึ้นอาจพบ bone deformities เชน flattening, subchondral radiolucent lines (crescent SI muscle atrophy sign), การยุบตัวลงของกระดูก มันสัมพันธกับเบาหวานดวยก็อาจตองสง FBS แตมันไมใชการรักษาอาการที่นําผูปวย ในขณะที่ OA hip จะมีอาการปวดสะโพก, morning stiffness, limit ROM AJ มา เลยคิดวานาจะตอบ steroid injection ไปเลย 7.) ตอบ 5. ประเมินสุขภาพกอนพิจารณาการรักษา IR 4.) ตอบ 2. External fixator - Intertrochanteric fracture: เปน extracapsular fracture, PE พบ great trochanter นาจะเปน Gustilo’s IIIB - IIIC tenderness, พบ ecchymosis,ขาสั้น และ external rotate ชัดเจนกวา fracture neck of femur IR 5.) ตอบ 2. Short wave diathermy + stretch test เพราะไมมี capsule รั้งไว S อาการปวดสะโพกราวลงขาซาย อาจคิดถึง Herniated nucleus pulposus, spinal Rx - หากสภาพรางกายแข็งแรง ไมมีขอหามในการผาตัด นิยมรักษา โดยการผาตัด ทํา AJ stenosis, lumbar muscular strain, Spondylolysis หรือ spondylolisthesis แตจากการตรวจ internal fixation เชน dynamic hip screw, intramedullary nail เพื่อใหผูปวยสามารถนั่งหรือ รางกายพบวา SLRT negative ไมมีความผิดปกติของระบบประสาทสวนปลาย (sciatica) ยืนไดในชวงสัปดาหแรกหลังการผาตัด IR จึงไมคิดถึง Herniated nucleus pulposus, spinal stenosis นอกจากนี้ผลรังสีพบวา loss of - conservative treatment โดยการทํา skeletal traction 6 สัปดาห IR lordotic curve จึงทําใหนึกถึง lumbar muscular strain มากที่สุด เพราะ Spondylolysis หรือ I/C 1. มีอัตราเสี่ยงมากในการผาตัด S spondylolisthesis จะทําใหมี exaggerated lordosis ดังนั้นการรักษาที่ดีที่สุดคือตามขอ 2. 2. ยืนเดินไมไดตั้งแตกอนกระดูกหักและมีอาการเจ็บปวดที่รอยหักไมมาก สวน Trigger point injection มักทําในคนที่เปน fibromyalgia 3. ผูปวยอยูในระยะสุดทายของโรครายแรง สวน NSAIDs ก็ยังไมมีความจําเปนเพราะคนไขไมไดมีภาวะกลามเนื้ออักเสบ - ตองระวัง venous thrombosis, pressure sore, pneumonia, UTI 6.) ตอบ 2. AVN 8.) ตอบ 1. Spondylosis AVN (avascular necrosis) เกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยง bone ทําใหเกิด cell ตาย Most common cause of low back pain คือ overuse ทําใหเกิด muscle strain, ligament สาเหตุที่พบบอยไดแก 1. Traumatic interruption of arteries : fracture, dislocation , 2. sprain ซึ่งmuscle ที่ spasm จะทําให loss of lordotic curve แตไมมีใน choice ที่เจอบอยรอง มาก็นาจะเปน พวก degenerative change
    • 9.) ตอบ 4. Forearm pronation Spinal stenosis มากที่สุด เพราะเปนประวัติที่เขากับ Intermittent claudication และ SLRT ผูปวยมีอาการปวดแขนและขอมือ ตรวจรางกายพบ Abductor pollicis brevis m. grade neg ทําใหคิดถึง Herniated disc นอยลง ซึ่งการexerciseที่นาจะชวยในโรคนี้ ก็มีทั้งการ IV (Recurrent branch of Median n.) & Loss sensation ที่นิ้วโปงชี้ กลาง (Median บริหารหลังและทอง แตคิดวานาจะเปนการบริหารหลังมากกวานะ n.) = ไมนาใช AIN syndrome ENT & EYE J Tinel test พบวา negative ที่บริเวณขอมือ แสดงไมนาใช Carpal Tunnel Syndrome RA 1. ) ตอบ 3. Miotic drug ก. Cozen’s test ใชตรวจ Tennis elbow (ไมเขากับ clinical) จากประวัติเขาไดกับภาวะ acute angle closure glaucoma การรักษาดวยยาแบงเปน RI ข. Vermitt test ??? (หาไมเจอจริงๆ...โทษที) 1. CAI : เชน Acetazolamide : หามใชในผูปวยที่แพยา sulfa SI ค. Cervical traction ตรวจ lesion ที่ nerve root (นาจะมีอาการปวดขอ มีอาการ 2. Beta-blocker : เชน Timolol : ระวังการใชในผูปวย hypotension, asthma (เพราะไป Radiculopathy, myelopathy รวมดวย) block ทั้ง beta 1,2) AJ ง. Forearm pronation ตรวจการทํางานของ Pronator teres เพื่อ R/O Pronator 3. Miotic : เชน Pilocarpine : หลังใชจะตามัวระยะนึง,ระวังอยาไปขับรถหลังหยอดยา IR teres syndrome (Rare condition) 4. Alpha- adrenergic : หลังใชอาจมี allergic conjunctivitis ได 10.) ตอบ 4. Axillary crutches IR 5. Prostaglandin : เชน Latanoprost : ระวังการใชในผูปวย keratitis เนื่องจากเปนเครื่องค้ํายันที่สามารถรับน้ําหนักหรือ share weight ไดมากที่สุดถึง 80 % : จากประวัติผูปวยเปน asthma และแพ sulfa จึงไมใช CAI , Beta-blocker S ของน้ําหนักตัว และมีจุดที่สัมผัสรางกาย 2 จุด จึงชวยในการทรงตัวไดดี เหมาะกับผูที่ : ไมใช atropine เพราะจะยิ่งขยายไปปด angle มากไปอีก AJ พิการ ที่สําคัญ คือ เวลาใชตองสัมผัสดานขางของทรวงอกต่ํากวารักแรเล็กนอย อยาใหกด : โดยสรุปแลวจึงใช Miotic นั่นเอง รักแรเพราะจะทําใหกด radial nerve เกิดเปน crutch palsy ได IR 4.) ตอบ 2. pressure patch สาเหตุที่ไมเลือกขออื่นเนื่องจากผูปวยรายนี้เกิดขาซายขาด ไมไดเปนเพียงขาซายเจ็บ จากโจทยขอนี้บอกชัดเจนวาผูปวยคนนี้ มีภาวะ corneal abrasion ที่ตาขวา ซึ่งภาวะ IR หรือออนแรง ทําใหเสียแรงพยุงลําตัวของขาขางที่ขาดไป อุปกรณที่ควรแนะนําจึงนาจะ corneal abrasion ก็คือการที่ cornea มีinjury ที่ยังจํากัดอยูในชั้น epithelium โดยสาเหตุสวน S เปนอุปกรณที่ share weight ไดมาก และทรงตัวไดดี ใหญมาจาก อุบัติเหตุ foreign body มาทิ่มตา ที่พบบอย ก็คือ เล็บมือ และ คอนแทคเลนสที่ 11. ) ตอบ 3. Back strengthening exercise ใสนานเกิน(แหง) อาการก็จะมี รูสึกมีอะไรในตา(แตเอาไมออก), เคือง, น้ําตาไหล, ตาแดง จากโจทยผูปวยมีอาการเดินแลวปวดฝาเทา ที่จริงตอนแรกก็คิดวาอาจจะเปนพวก การวินิจฉัย ก็ไดแกการยอม fluorescine ที่ตา แลวเอาไปสอง blue light lamp สวนการ Plantar fasciitis แตก็ไมtypical เพราะโรคนี้มักจะปวดฝาเทาตอนเดินกาวแรกหลังตื่นนอน รักษา ก็คือ ปาย ATB + pressure patch 24hr ยกเวนมีสงสัยการติดเชื้อ ก็ไมตอง pressure หรือหลังจากนั่งพักนานๆ แตพออานโจทยตอ ก็บอกวานั่งพักแลวดีขึ้น และ SLRT neg ซึ่ง patch ใหรักษาโดยการหยอด ATB บอยๆ ก็ทําใหนึกถึงพวก Low back pain ที่จะมีปวดราวลงขาได แตก็แปลกๆที่วาปวดแตฝาเทา อยางเดียว ไมปวดหลัง และไมบอกวาราวลงมาดวย แตถาใชจริงๆ จากประวัติก็คิดถึง
    • 5.) ตอบ 2. refraction 10.) ตอบ 2. ENT exam -ภาวะ physiologic myopia เปนสาเหตุของ visual loss ที่พบไดบอย เกิดจากการที่ เมื่อพบกอนที่คอ ควรทํา ENT exam เพื่อหา primary lesion อาจทํารวมกับFNA กอน ขนาดของ eye globeเจริญ ไมสัมพันธกับ lens ทําใหเกิด refractive error มักเริ่มเปนตอนที่ ที่คอได แตไมควรทํา LN biopsy แบบexcision incision เพราะหากเปนcervical เด็กเขาโรงเรียน และจะหยุดเมื่ออายุ 20 ป โดยจะ < -5.00 (แยกจาก pathologic myopia) lymphadenopathy จากmetastatic CA จะทําใหstagingเปลี่ยนได J ดังนั้นจึงควรประเมิน refractive error โดยตรวจ VA 11.) ตอบ 2. Corneal ulcer RA - ไมแนใจวาขอ1. หมายถึง orthoptist (ชางวัดสายตา) หรือไม แตถาพูดถึง orthoptics เนื่องจากผูปวยมีประวัติ trauma (ถูกไสดินสอเขาตา) มีอาการตามัว ตาแดง และมี RI จะใชตรวจเกี่ยวกับ EOM disorder เชน strabismus ciliary injection แตมี normal pupil จึงทําใหนึกถึง acute glaucoma (fixed dilated pupil) SI 6.) ตอบ 2. Glaucoma และ uveitis (constricted pupil)ลดลง สวน dull corneal reflex นี้ไมแนใจวาหมายถึง จาก Blunt eye injury เปนเหตุใหผูปวยมี Hyphema (คือการที่มี blood in the anterior irregular light reflex หรือวา corneal reflex ที่เปนของ CN V ถาเปน irregular light reflex AJ chamber) ซึ่งตอมาในระยะยาวจะทําใหเกิดเปน traumatic glaucoma ขึ้นได จากการที่มี ก็จะนึกถึง corneal abrasion มากขึ้น แตนาจะมีอาการระคายเคือง เจ็บตา น้ําตาไหล แพแสง IR old red blood cells ที่มีรูปรางผิดปกติไปเนื่องจากสูญเสีย hemoglobin และจะไปรวมตัว มากรวมดวย แตผูปวยรายนี้มีอาการปวดตา ตามัว ตาแดง จึงเขาไดกับ corneal ulcer เปน clot จนอุด trabecular meshwork เปนเหตุใหไมสามารถ drain aqueous humor ออกไป มากกวา IR ได ทําใหมีการเพิ่มขึ้นของ intraocular pressure จนกลายเปน Glaucoma ในที่สุด 12.) ตอบ 5. Excisional biopsy S Complication ของ hyphema คือ corneal blood staining, secondary hemorrhage, โรคที่นาจะนึกถึงไดในผูปวยรายนี้คือ Chalazion ซึ่งเปนการอักเสบเรื้อรังของตอม AJ uncontrolled intraocular hypertension, prolonged duration of anterior chamber clot, meibomian โดยเกิดจากการอุดตันของตอมนี้ ลักษณะที่พบจะเปนกอนที่หนังตาบนหรือ vitreous hemorrhage, retinal detachment, ocular rupture หนังตาลาง กอนจะโตขึ้นชาๆไมเจ็บ ไมมีการอักเสบ ถาใหญขึ้นอาจจะกดลูกตาทําให IR 7.) ตอบ 3. amblyopia ความโคงของกระจกตาผิดไป เกิดภาวะสายตาเอียงได ในบางรายอาจจะมีการติดเชื้อรวม IR คือภาวะการมองเห็นลดลงโดยไมมีความผิดปกติทางกายภาพหรือสมองสวนการ ดวย โดยจะมีอาการแบบเดียวกับ internal hordeolum S มองเห็น เกิดจากตาขางนั้นไมไดรับการกระตุนอยางเหมาะสม ในชวงdevelopment of การรักษา ถาขนาดเล็กและไมมีอาการไมตองรักษาก็ได ถาโตขึ้นหรือมีการอักเสบติด visual function (8-10ปแรก) เชื้อ ใหการรักษาแบบเดียวกับ internal hordeolum โดยการเจาะหนอง รวมกับการใหATB 8.) ตอบ 5. incision & curettage อาจฉีด steroid เขาที่กอนในรายที่ไมมีการอักเสบแลว แตอาจทําใหสีของผิวหนังจางลงได รายนี้ hordeolum เปน abscess แลว เนื่องจากมี pus formation จําเปนตอง I&C ในผูปวยรายนี้กลับเปนซ้ําตรงตําแหนงเดิมบอยๆ ควรตัดชิ้นเนื้อตรวจเพราะอาจเปนมะเร็ง 9.) ตอบ 3. Laser Photocoagulation ของตอม meibomianได เนื่องจากประวัติผูปวยเปน PDR และมี vitreous hemorrhage ดังนั้นการรักษาคือทํา PRP เพื่อปองกัน neovascularization ไมใหมากขึ้น
    • 13.) ตอบ malignant otitis externa 2. เปนถาวร (PTS : Permanent Threshold Shift) มีการเสียหายที่ cochlea ดวย มี2 แบบ ในขอนี้จะเห็นวามีประวัติในเรื่องของ เบาหวานที่คุมไดไมดี ซึ่งถือไดวาอยูในภาวะที่ 1) acoustic trauma เกิดจากไดยินเสียงที่ดังมากเพียงครั้งเดียวในชวงเวลาสั้นๆ ทํา เปน immunocompromise host และก็ตรวจพบมี granulation tissue ที่บริเวณหูชั้นนอก ใหสูญเสียการไดยินทันที มักมีอาการเจ็บหูดวย เปนลักษณะที่เขาไดกับโรคนี้มากที่สุด เนื่องจากมักพบในผูปวยสูงอายุที่มีภูมิตานทานต่ํา 2) NIHL (Noise-induced hearing loss) เกิดจากไดยินเสียงดังปานกลางเปน J โดยเฉพาะในโรคเบาหวาน โรคนี้เปนการอักเสบของหูชั้นนอกและกระดูกตรง skull base เวลานาน (>85dB >8hr/d) ทําใหสูญเสียการไดยินแบบคอยเปนคอยไปในชวง 5-10 ป RA ที่เกิดจากเชื้อ P. aeruginosa ไดบอยที่สุด นอกจากจะพบวามี granulation tissue ที่หู การสูญเสียการไดยินมักเสียที่ความถี่ 3,000-8,000 Hz กอน แลวเสียที่ 2,000 Hz และ RI ชั้นนอกแลว จะมีอาการปวดหูมาก(severe otalgia) และอาจพบมีอาการหูอื้อ/หูตึงไดถามี จะเสียมากที่ 4,000 Hz มักเปนเทาๆกัน 2 ขาง แตก็อาจไมเทากันได เชน ยิงปน SI การอักเสบบวมอุดกั้นในชองหู และอาจมี cranial nerve palsy ไดดวยจากการอักเสบติด แหลงกําเนิดเสียงอยูหางหู 2 ขางไมเทากัน เชื้อกระจายไปตาม skull base (ที่ใชคําวา malignant ไมไดหมายถึงเปนมะเร็ง แตเปนโรคที่ การตรวจเพื่อ early detection ใหทํา OAE (OtoAcoustic Emission) วัดสัญญาณที่สง AJ มีอัตราตายคอนขางสูง อาจเรียกโรคนี้อีกอยางวา”skull base osteomyelitis” ) มาจาก outer hair cell ของ cochlea แม audiogram จะปกติก็ตาม IR นอกจากนี้จะตองแยกโรควาเปน tumor หรือไม เนื่องจากก็สามารถพบ granulation สวน acoustic neuritis เปนการอักเสบของ cochlear division ของ CN 8 เชื่อวาเกิดจาก tissue ไดเชนกัน แต tumor นั้นมักจะมีอาการปวดมากโดยไมสัมพันธกับรอยโรค ซึ่งมะเร็ง viral, vascular cause อาการมักคอนขางเร็ว(sudden) หรือรูตัวตอนตื่นนอน อาจเสียการได IR ที่มักจะพบมักเปน squamous cell carcinoma สวนใหญ ซึ่งมักจะพบ lesion บริเวณ ยินที่ความถี่ต่ําหรือสูงก็ได อาจมีอาการtinnitus, vertigo รวมดวย สามารถหายไดเองภายใน S posterosuperior ของใบหู/concha ดวย และอาจตรวจพบมีตอมน้ําเหลืองบริเวณหนาหูโต 14 วัน AJ ดวย 16.) ตอบ ?? (ตามชีท ENT อ สมุทร,si 115 survivor’s guide) สวน otitis externa นั้นตางจาก malignant otitis externa โดยจะพบมีอาการปวดหู นึกถึง Bell’s palsy or Ramsay Hunt syndrome(โจทยไมครบ??!! ไมรูมี vesicleมั้ย ) IR โดยเฉพาะเมื่อถูกกดที่ tragus และขยับใบหู และมีอาการคัน บวมแดงของผิวหนังที่บุชองหู - Bell’s palsy ตอบ 1 prednisolone ละกัน :disease of exclusion ,r/o โรคอื่น IR ได อาจจะพบลักษณะของ exudate หรือฝหนองได แตจะไมพบลักษณะของ granulation ออกไปแลว ex Malignant otitis externa,ramsay hunt สพ กับ viral infection(HSV1) S tissue ในชองหู และโรคนี้มักจะเจอในผูที่มีประวัติแคะหู ปนหู มีความชื้นหรือน้ําเขาหู - Acute paresis เปนมา < 2 wk : ให Prednisolone 1 MKD for 14 day ,F/U day 5 บอยๆ ดวย ทําใหมีการเปลี่ยนแปลงสภาพในชองหู เกิดการอักเสบของผิวหนังที่บุชองหูได if paresis then f/u 1 mo 14.) ตอบ 1. Acoustic trauma - Other med: vit b complex ,articificial tear,eye oint ดวย อาการ มีการสูญเสียการไดยิน มี2 แบบ คือ เปนชั่วคราวและถาวร - Acute paresis เปนมา เกิน 2 wk ให observe อยางเดียวไมตองใหยา 1. เปนชั่วคราว (TTS : Temporary Threshold Shift) มักมีอาการอื่นรวมดวย เชน เสียง • Acute paralysis เปนมา < 2 wk : ทํา EnoG อื้อในหู ทนเสียงดังๆไมได หู2ขางไดยินเสียงไมเทากัน การหายจาก TTS ขึ้นกับระดับ • if <90% degen ให Prednisolone 1 MKD for 14 day เสียงที่ไดรับ อาจใชเวลานานเปนนาทีถึงชั่วโมง • if >90% degen : surgical decompression เลย
    • • Acute paralysis เปนมา เกิน 2 wk ทํา EMG f/u 5 mo Arytenoid dislocation เกิดตามหลังการใส ET tube พบไมบอย อาการเหมือน Vocal Good prognosis,almost recovery in 1 mo.แต complete paralysis prog แยกวา paresis cord paralysis ตองแยกกันใหได เนื่องจาก ภาวะนี้ ควร early detect and reduction แลวก • If Ramsay’s hunt หาย แต Vocal cord paralysis กทําแค observe กับ voice therapy • Tx:1 acyclovir 800mg po x 5 for 7-10 day Intubation granuloma – hoarseness , globus , + dyspnea เกิดจากchronic irritation J • 2 prednisolone 10 mg po bid for 7-10 day และไมนาจาเกิดทันทีหลังผาตัด ไมนาตอบขอนี้ RA • Pain control :analgesia Vocal cord edema – ไมคอยเกิดจาก ET tube อะ เกิดจาก Anaphylaxis , Quinsy RI • For post herpetic neuralgia :amitriptyline 10 mg po hs / Peritonsil abscess , Retropharyngeal abscess , Serum sickness ดูchoiceมันไมคอย SI 18.) ตอบ 3. bullous myringitis specificอะ ไมนาตอบขอนี้เหมือนกัน Hx : มี URI นํามากอน จากนั้นตื้อๆ หนักในหู ปวดหูรุนแรง 21.) ตอบ 3. decongestant AJ PE : herpes like bleb ที่ Tympanic membrane, TM สีแดงเขมหรือคอนขางมวง ผูปวยมีหูขวาไดยินลดลง + test เปน right conductive hearing loss ตรวจหู พบ IR เชื้อมักเปนพวก virus เชน influenza อาจเปน M. pneumonia ลักษณะของ blood in the middle ear cavity และ negative pressure in the middle ear รักษา: -symptomatic treatment : pain control retracts the ear drum and fills the middle ear with fluid นึกถึง middle ear barotrauma ซึ่ง IR -ถาปวดมากใหเจาะ bleb + ยาแกปวด ear drop แบงไดเปน 4 type คือ S -ถาสงสัยเชื้อ M. pneumonia ให erythromycin or tetracyclin Type I--congestion of umbra , Type II--entire drum red , Type III--hemorrhage and AJ 19.) ตอบ 1. Benign positional vertigo fluid , TypeIV-- perforation ; ขอ 4, 5 ตัดออกกอนเพราะเปน neuro อาการนาจะรุนแรง นามีแขนขาออนแรง แต Treatment with systemic decongestants (Sudafed, 60 mg orally three times a day). IR โจทยไมครบคือเวลาที่เปนอะ แลวก็ไมรูมีอาการอื่นรวมดวยปาว เชน tinnitus hearing loss Topical nasal decongestants should be tried, (no longer than three days to avoid rhinitis IR ถาไมมีก็ตัดขอ 3 ออก แลวก็ไมมีไข ไมมี URI นํา เลยตัดขอ 2 ออก นาจะตอบขอ 1 มาก medicamentosa). S ที่สุดนะเพราะอาการสัมพันธกับทาทาง Antibiotics are used only when there is fluid in the middle ear and there is the 20.) ตอบ 1. Vocal cord paralysis possibility of infection. If perforation is present, oral antibiotics definitely should be Vocal cord paralysis มักเกิดตามหลังผาตัดตอมไทรอยด!! used. Eardrops are definitely contraindicated if there is perforation of the eardrum. - Unilat – low-pitch dysphonia, aspiration 22.) ตอบ 2. ใชเครื่องปองกันเสียงดังขณะทํางาน - Bilat – อาจnormal ไปจน biphasic stridor , aspiration เพราะโจทยถามวาดูแลทุกราย ก็คือคนอื่นยังไมเปน ก็เลยตอง prevention Subglottic edema ไมนาใช นาจะเหนื่อยเยอะ
    • 23.) ตอบ 2. subglottic stenosis -Vocal cord paralysis สวนใหญผิดปกติขางเดียว มักพบในทารกคลอดยาก, กิน Approximately 90% of all cases of acquired subglottic stenosis in children and แลวสําลัก, stridor ชัดตอนรองไห นอนหลับจะเบาลง, มักหายเองตอน 6-9 เดือน adults result from endotracheal intubation. Duration of intubation is the most important -subglottic hemagioma congenital tumor, อาจมีcyanosis dyspnea, 50% มักพบ factor in the development of stenosis. Patients with acquired stenosis are diagnosed from รวมกับ skin lesion , มักหายเองใน 1-2 ป ถาไมหายรักษาโดยผาตัดหรือฉายรังสี J a few days to 10 years or more following initial injury. The majority of cases are ►Reinke’s edema การบวมของ vocal cord ที่ superficial layer of lamina propria RA diagnosed within a year. Symptoms include the following : มักเกิดจาก chronic irritation พบในคนที่สูบบุหรี่จัดมากๆ อาการมักมาดวยเสียงแหบ ถา RI Dyspnea (may be on exertion or with rest, depending on severity of stenosis) , เปนมากอาจมีการอุดกั้นทางเดินหายใจได SI Stridor , Hoarseness , Brassy cough , Recurrent pneumonitis , Cyanosis 25.) ตอบ 1. Oral Amoxycullin + Clavulanic acid intubation granuloma : caused by trauma during intratracheal intubation for general Mx of acute otitis media : AJ anesthesia. S&S: change in voice or speech, distinct hoarseness, difficulties in breathing, 1. Medical : 1st line : Amoxycillin แลว F/O 48-72 hr ถายังไมดีขึ้นหรือแยลง IR or even dyspnea แตยังไมมี stridor เปลี่ยนให 2nd line แตถาดีขึ้นใหตอจนครบ 7-10 วัน unilateral vocal cord paralysis อาการสําคัญที่ผูปวยมักมา คือ เสียงแหบ 2nd line : Amoy-clavulanic acid, Cefotaxime, Ceftriaxone IR Reinke edema สวนใหญผูปวยจะมีประวัติ เปนผูหญิงวัยกลางคน สูบบุหรี่ low- 2. Surgery : ทํา tympanocentesis S pitched voice ; Reinke’s edema, also called ‘polypoid corditis,’ is a swelling of the I/C : 1. อาการไมดีขึ้นหลังได ATB ที่เหมาะสมแลว (ก็คือได 2nd line ไปแลว)48-72hr AJ entire layer of the superficial lamina propria. It occurs exclusively in smokers. Reinke’s 2. ซึมลงหรือมีภาวะแทรกซอน edema causes a very characteristic gravelly, low-pitched voice. 3. immonocompromised host IR foreign body ผูปวยนาจะมีประวัติแบบ acute onset Psychi IR 24.) ตอบ 2. Laryngomalacia 1.) ตอบ 2. Delirium tremens S Laryngomalacia เปน congenital malformation of larynx ที่พบมากที่สุด เกิดจาก เริ่มจากผูปวยมีประวัติหยุดกินเหลามา 2 วัน แลวมีอาการดังกลาว อาการเปนอยาง โครงสราง supraglottis ออนตัว ไมสามารถคงรูปอยูไดขณะหายใจเขา ทําใหมีการยุบตัว รวดเร็ว ไมไดใหประวัติวามีโรคประจําตัวใดๆ ของฝาปดกลองเสียงเขาไปในทางเดินหายใจ เด็กมักมี inspiratory stridor ตั้งแตอายุ 2-3 - ที่ตัดไดขอแรก นาจะเปน dementia เพราะ acute ไปและโจทยไมไดกลาวอางใดๆ สัปดาห ดีขึ้นเมื่อนอนคว่ํา เลวลงเมื่อนอนหงาย,มักไมเขียว,เสียงรองปกติ ควรแนะนําให เกี่ยวกับการเสียทางดาน memory ซึ่งเปนขอเดนขอ dementia ถาไมมีไมครบ criteria เด็กนอนทาตะแคง อาการมักดีขึ้นเองตอนอายุ 2 ป diagnosis (ตองเสียความจํา + 1ขอของ aphasia or apraxia or agnosia or executive function ►Congenital /w stridor + กระทบชีวิตประจําวัน) DDx -Laryngomalacia most common
    • - Alcohol abuse or dependence แมวาผูปวยจะดื่มมากจนหยุดแลวมีอาการ แตโจทย ,attention deficit, fluctuation ,Deliriumมักเกิดจาก organic causes Delirium tremens มัก ไมไดใหรายละเอียดการดื่มของผูปวย ซึ่งถาไมมีก็ วินิจฉัยภาวะขางตนไมไดเชนกัน มีประวัติดื่มสุรา แลวมีการหยุดดื่ม และที่สําคัญคือ จะมี autonomic symptom รวมดวย เชน Abuse คือการใชสารในทางที่ผิด สวน dependence คือการติดสาร 2 อันนี้ แยกกันไดโดย ความดันสูง ชีพจรเร็ว มือสั่น มีไข อาจถึงชักได อาการเปนไดใน 48 ชม.หลังหยุดดื่ม แต dependence ตองมี 1.การดื้อยา เชน ตองการเสพมากขึ้น หรือ เสพเทาเดิมผลของยาลดลง มักเปนมากวันที่ 4-5 ที่ตองแยกกันเพราะ Delirium tremens รักษาดวย benzodiazepine ที่ J 2. withdrawal symptom 3. อยากเลิกเสพแตเลิกไมได รูวาไมดีแตก็ใชเวลาหมดไปกับการ มี half life ยาว เชน diazepam แต ใช haloperidol ซึ่งทําให threshold การชักต่ําลง RA หา เสพ และถอนยา - เพิ่มเติม บางคนอาจคิดวาถาตัวเลือกมี alcohol withdrawal ละ alcohol withdrawal RI - ขอที่นาจะถูกตองมากที่สุด คือ Delirium tremens ผูปวยจะมีอาการเหมือน Delirium ก็ถูกนะแตกวางไป มันเปน spectrum ละ Delirium tremens ก็รวมอยูในนั้นดวย SI คือ cloudy of consciousness , confusion (hallucination ที่เปนมักเปน visual) ,attention - Wernicke encephalopathy ตองมี 3 อยางคือ 1)oculomotor disturbance 2)ataxia deficit, fluctuation ,Deliriumมักเกิดจาก organic causes Delirium tremens มักมีประวัติ 3)confusion AJ ดื่มสุรา แลวมีการหยุดดื่ม และที่สําคัญคือ จะมี autonomic symptom รวมดวย เชน ความ 4.) ตอบ 1. Hyperventilation IR ดันสูง ชีพจรเร็ว มือสั่น มีไข อาจถึงชักได อาการเปนไดใน 48 ชม.หลังหยุดดื่ม แตมักเปน อธิบาย อาการมือจีบ เกิดจาก hypocalcemia ทําให cell ตางๆ มี excitability เพิ่มขึ้น มากวันที่ 4-5 ที่ตองแยกกันเพราะ Delirium tremens รักษาดวย benzodiazepine ที่มี half (เพราะ Ca++ ชวย stabilize พวก voltage-gated ion channel ถา Ca++ ลด voltage-gated IR life ยาว เชน diazepam แต ใช haloperidol ซึ่งทําให threshold การชักต่ําลง ion จะเปดไดงายขึ้น)ที่ neuromuscular junction ก็จะมี excitability เพิ่มเชนกัน กลามเนื้อที่ S 2.) ตอบ 3. Haloperidol จะถูก affect กอน คือ กลามเนื้อขนาดเล็ก เพราะมีปริมาตรนอย depolarization ไมตองมาก AJ จากโจทย มีประวัติการผาตัดสําไล เปน major operation หลังจากผาตัด มีอาการ ก็ตอบสนองไดแลว ดังนั้นกลามเนื้อเล็กๆ จึงเปนกอน เชน กลามเนื้อปลายมือปลายเทา ผิดปกติ มี visual hallucination and perceptual disturbance จึงนึกถึง delirium มากที่สุด โดยเฉพาะ extensor digitorum ทั้งหลาย เลยเกิดเปนมือจีบ แตกลามเนื้อเล็กที่ถา contract IR A. มีความผิดปกติไปของระดับความรูสึกตัว แลวจะตายไดคือ laryngeal muscle ถาเกิด laryngeal spasm คนไขจะ asphyxia ตาย นี่คือ IR B. มีความเปลี่ยนแปลงใน cognition หรือมีความผิดปกติในการรับรู perceptual สาเหตุที่วาทําไมตองรีบ treat คนไขพวกนี้ สําหรับ hyperventilation ทําใหเกิด hypoCa S disturbance เนื่องจากเกิด respi. alkalosis ทําให โปรตีนตางๆ ในเลือดแตกตัวให H+ มากขึ้น Ca จึงไป C. ความผิดปกติในชวงสั้นๆ และ มักจะ fluctuation ระหวางวัน จับกับโปรตีนแทน ทําให free Ca2+ ลดลง D. มีโรคทางกาย -> การรักษา Haloperidol 5.) ตอบ 1. Delirium 3.) ตอบ 2. Delirium tremens ตาม hierarchy principle ผูปวยรายนี้มีอาการเกิดขึ้นหลังจากไดรับอุบัติเหตุที่ศรีษะ ทํา เริ่มจากผูปวยมีประวัติหยุดกินเหลามา 2 วัน แลวมีอาการดังกลาว อาการเปนอยาง ใหคิดถึงภาวะ organic mental disorder กอนโรคอื่น รวดเร็ว - ขอที่นาจะถูกตองมากที่สุด คือ Delirium tremens ผูปวยจะมีอาการเหมือน Delirium คือ cloudy of consciousness , confusion (hallucination ที่เปนมักเปน visual)
    • 6.) ตอบ 2. IV ceftazidine Note! การรักษาตางจาก delirium ที่ให haloperidol ใน delirium tremens หามให คิดถึงภาวะ agranulocytosis ซึ่งเปนผลมาจาก clozapine การรักษาคือ specific haloperidol เนื่องจากวาจะทําใหผูปวยชักได) antibiotic therapy โดยในกรณีผูที่มีไขมาตั้งแต3-5วันคิดถึง กลุมhigh risk ซึ่งผูปวยมีไข 2. ใหยาเพื่อปองกันการเกิด Wernicke-Korsakoff syndrome ดังนี้ 1. Thiamine 100 มากกวา 39 C ในกลุมlow riskอาจใหcipro+amoxi-clav ครอบคลุม pseudomonas mg IV or IM วันละครั้งนาน 3 วัน 2. Thiamine 100 mg กินวันละ 3 ครั้ง 3. Folic acid 1 J 7.) ตอบ 2. Delirium Tremens mg กินวันละครั้ง RA รายนี้ มีภาวะ alcohol withdrawal มีอาการเอะอะโวยวาย คิดถึงภาวะ delirium tremens 10.) ตอบ 3. Diazepam RI อาการจะเดนเรื่อง sympathetic hyperactivity ยังไมใช Wernicke encephalopathy เนื่องจาก จากประวัติและอาการของผูปวย เขาไดกับ Delirium tremens ซึ่งเปนอาการของ SI ภาวะนี้จะมีลักษณะเขาไดกับ CAN คือ Confusion, CN6palsy, Ataxia ,Nystagmus Alcohol withdrawal โดยจะมีอาการ disorientation, ประสาทหลอนเหมือนจริง, นอนไม 8.) ตอบ 2. Wernicke encephalopathy หลับ, confusion, มีไข จะเปนมากในวันที่ 4-5 หลังหยุดเหลา รักษาโดยการใหยาในกลุม AJ มีอาการและอาการแสดงครบ CAN triad ไดแก Confusion Ataxia และ Nystagmus Benzodiazepine (Diazepam, Chlordiazepoxide) IR 9.) ตอบ 3. Delirium tremens **Delirium tremens ไมใช Delirium หามใหการรักษาดวยยา Haloperidol** เนื่องจากในผูปวยรายนี้มีอาการconfusion, visual hallucination, illusion, agitation, 11.) ตอบ 2. Autistic IR tachycardia,hypertension เกิดขึ้นหลังจากที่หยุดกินเหลาเปนเวลา 2 วัน จึงคิดถึงภาวะ มีพฤติกรรมที่อยูในโลกของตนเอง ไมสนใจบุคคลอื่น ไมมองสบตา ไมแสดงอารมณ S delirium tremens มากที่สุด โตตอบหรือสรางความสัมพันธกับผูอื่น สนใจวัตถุมากกวาบุคคล สนใจเฉพาะบางสวน AJ Delirium tremens มักจะเกิดในชวง 48-72 ชั่วโมงหลังหยุดหรือลดแอลกอฮอล อาการ หรือบางดานของวัตถุ มักมาพบแพทยดวยพัฒนาการดานภาษาลาชา มี 3 ดานหลักๆคือ จะเปนมากวันที่ 4-5 หลังหยุดดื่ม โดยมีอาการสูงสุดอยูไดนานประมาณ 72 ชั่วโมง จากนั้น IR    1. Impair social interaction   2. Language  &  3. Repetitive behavior  คอยๆลดลงใน 5-10 วัน โดยผูปวยจะมีอาการ disorientation, confusion, hallucination, 12.) ตอบ 1. Normal grief IR tremor, insomnia, fever, tachycardia, hypertension, agitation ได ผูปวยมักจะมี medical เหตุผล ผูปวยมีอาการซึมเศรา กินไมได นอนไมหลับ เรียนไมได ซึ่งเกิดหลังจากแม S conditions อื่นๆรวมดวย เชน liver failure, pneumonia, GI bleeding, electrolyte imbalance เสียชีวิต และอาการยังเปนไมเกิน 2 เดือน ถือวา เปน Normal reaction เปนตน - MDD: ผูปวยจะตองมีอาการคงอยูตอหลังจากพนระยะเวลาของ normal reaction ไป Note! ขอสอบอาจไมใหประวัติหยุดหรือลดแอลกอฮอลมาก็ได ใหพิจารณาจาก sign แลว หรือมีความคิดอยากตาย โดยการวินิจฉัยตองมีอาการ 5 ขอจาก 9 ขอ (โดยมีขอ 1 หรือ of ANS hyperactivity ขอ 2 อยู 1 ขอ) เปนเวลา 2 สัปดาห – 1.ซึมเศรา 2. ความสนใจในสิ่งตางๆลดลงอยางมาก การรักษา 1. ใหยาในกลุม Benzodiazepines เชน Diazepam 10 mg IV( เนนวา IV) 3. เบื่ออาหาร หรือน้ําหนักลดมากกวา 5% ใน 1 เดือน 4. นอนไมหลับ หรือนอนมากกวา กรณีที่มี liver impairment มากหรือผูสูงอายุ พิจารณาให lorazepam แทน ปกติ 5. psychomotor agitation or retardation 6. ออนเพลีย ไมมีเรี่ยวแรง 7. รูสกตนเอง ึ
    • ไรคา หรือรูสึกผิด 8. สมาธิลดลง ลังเลใจ 9. คิดอยากตาย รวมทั้งไมเคยมีประวัติของ ในการศึกษาผลของการใชยา และการรักษาโดยไมใชยา พบวาทั้งสองวิธี สามารถลด mania or hypomania อาการนอนไมหลับได พอ ๆ กัน ถึงแมวาการใชยาจะไดผลรวดเร็วกวา แตการไมใชยา จะ - Anxiety disorder: จะมีอาการเดนดานวิตกกังวล ตางจาก depression ที่เดนเรื่อง ไดผลนานกวา ; มีการศึกษาเปรียบเทียบ ระหวางการใช triazolam กับการใชวิธี stimulus อารมณเบื่อหนาย control instruction รวมกับ relaxation training พบวา triazolam ไดผลทันที สวนการไมใช J - Adjustment disorder: จะวินิจฉัยเมื่อผูปวยไมเขาเกณฑการวินิจฉัยภาวะอื่น ยา ไดผลเมื่อ 3 สัปดาหตอมา อยางไรก็ตาม เมื่อดูผลที่ 1 เดือนตอมา การไมใชยา มี RA - Dysthymia: อาการคลาย MDD แตรุนแรงนอยกวา โดนเกณฑการวินิจฉัยจะตองมี ประสิทธิภาพมากกวา triazolam ในการคงผลการรักษาใหดีเหมือนเดิม RI อาการซึมเศรานานกวา 2 ป (ในเด็กและวัยรุนอาจมีอารมณหงุดหงิดนานอยางนอย 1 ป) 14.) ตอบ 4. ไมตองทําอะไรเปนอาการปกติ SI โดยตองไมมีชวงที่หายนานเกินกวา 2 เดือน รวมกับมีอาการตอไปนี้ 2 อาการขึ้นไป คือ 1. ผูปวยเปน Hypnagogic hallucination โดยเปนอาการประสาทหลอนที่เกิดขึ้นขณะจะ เบื่ออาหาร หรือกินจุ 2.นอนไมหลับ หรือนอนหลับมาก 3.ออนเพลีย ไมมีแรง 4.low self เคลิ้มหลับ อาจเปน visual,auditoryหรือtactile hallucination ก็ได พบไดในคนปกติ ไม AJ esteem 5.สมาธิไมดี หรือตัดสินใจลําบาก 6.รูสึกทอแท ตองทําอะไร IR 13.) ตอบ 3. sleep hygiene 15.) ตอบ 4. crisis intervention จากโจทยจะเห็นวาผูปวยเปน primary insomnia คือมีอาการนอนไมหลับมานานกวา 1 จากประวัติของผูปวยเขาไดกับภาวะ Major depressive disorder (MDD) ซึ่งในผูปวย IR เดือน โดยไมมีสาเหตุชัดเจน โดยอาการครั้งแรกเกิดขึ้นในชวงที่มีความเครียดอยางหนึ่ง รายนี้มารพ.ดวยเรื่องกินยานอนหลับเกินขนาด ซึ่งอาจเกิดจาก suicidal attempt หรือสาเหตุ S (ในผูปวยรายนี้คือการยายงาน) แลวทําใหผูปวยมี over concern ยิ่งกังวล ยิ่งเครียด ทําใหยิ่ง อื่นก็ได ซึ่งเราตองทําการคนหาสาเหตุตอไปในภายหลัง แมวาอันที่จริงแลว MDD ควร AJ นอนไมหลับ กลายเปนวงจรของการนอนไมหลับ โดยอาการมักเกิดขึ้นในชวงวัย 20 – 40 จะตองใหการรักษาโดยใหยา Antidepressants ซึ่งในขอนี้ก็มีchoice คือ Fluoxetine (ยาใน ป และเปนติดตอกันไดนานเปนสิบป ยิ่งถาใหประวัติวาผูปวยมักออนเพลีย ไมมีสมาธิ กลุม SSRIs) ซึ่งเปน first choice ในการรักษา MDD ในปจจุบัน แตเมื่อพิจารณา setting ใน IR หรือหลับไดงายถาไมไดตั้งใจจะนอนหลับจะยิ่งชวยสนับสนุน โจทยขอนี้ เปนภาวะ Emergency คิดวาคําตอบที่นาจะเหมาะสมกวาคือ crisis intervention  IR หลักการรักษา ขั้นแรกตองแยกโรคอื่นๆไปกอน เชนพวก anxiety, mood d/o, drug ซึ่ง Crisis คือ ภาวะชั่วคราวที่เกิดขึ้นเมื่อบุคคลรับรูวามีสิ่งคุกคามตอตัวเขา ภาพพจนหรือ S โจทยขอนี้ไมไดใหประวัติมา และการรักษาตองเริ่มดวยการปรับพฤติกรรมการนอน เปาหมายในชีวิตของเขา ความสูญเสียหรือความเปลี่ยนแปลงทําใหบุคคลนั้นเกิดการ (sleep hygiene)เปนหลัก รวมกับการรักษาดวยยา เปลี่ยนแปลงโดยที่วิธีการแกปญหาในลักษณะเดิมๆไมเพียงพอที่จะลดความตึงเครียดนั้น สําหรับการใชยานอนหลับใหใชในระยะสั้น(ไมมากกวา 2 สัปดาห) ถาตองใชเปน ทําใหเขาตองเผชิญกับปญหาซึ่งเขาแกไขไมได จนทําใหบุคคลนั้นเสียความสมดุลไป เวลานานตองติดตามอาการผูปวย ยาที่นิยมจะเปน benzodiazepines(ที่นิยมคือ flurazepam, Crisis intervention เปน psychotherapy แบบหนึ่งที่มีเปาหมายอยูที่การแกไข temazepam, triazolam, midazolam, flunitrazepam) กับ zolpidem(imidazopyridine immediate crisis โดยจะชวยปรับcoping ของผูปวยและทําใหผูปวยกลับเขาสูสมดุลเพื่อให สําหรับ sleep hygiene ก็ทั่วๆไป เชนพวกไมดื่มกาแฟหลังเที่ยง ไมนอนกลางวัน ออก มี function ไดดีกวาหรือเทากับชวงกอนมีcrisis กําลังกาย ไมกินอาหารหนักๆกอนนอน ไมคิดอะไรเครียดๆกอนเขานอน
    • Forensic ซึ่งจากโจทย เปนmultiple injury จึงคิดวา นาจะเปน blast injury 2.) ตอบ 5. ไมมีความพิการ Miscellaneous chart นี้ อานเทียบบัญญัติไตรยางศกับ snellen chart เลย OD6/60 OS6/6 1.) ตอบ 1. smoking กับ CA lung ไมมีความสําคัญทางสถิติ นิยามความพิการทางการเห็น “จะใชสายตาขางดีที่สุดเมื่อใชแวนตาธรรมดา” เนื่องจากคา p value > 0.05 โดยถาเปน 1. Visual impairment (สายตาเลือนราง) 6/18 ถึง 3/60 2.) ตอบ 1. Lateral view RA J RI 2. blindness (ตาบอด) นอยกวา 3/60 Conventional sinus X-rays consist of three views: 3.) ตอบ 5. เก็บเลือดผูปวย + คราบเลือดรอบแผล + ผมรอบแผล + ผมหรือขนตามตัว + 1. Waters view -- used to visualize maxillary sinuses SI เนื้อที่ซอกเล็บ 2. Caldwell view -- used to visualize frontal and ethmoid sinuses เพราะเสนผมกับเนื้อที่ซอกเล็บ ที่พบในสถานที่เกิดเหตุอาจไดจากมือผูตายที่เกิดการ 3. Lateral view --- used to visualize sphenoid sinuses AJ ตอสูกันกอนตาย เสนผมถามีรากผมก็ตรวจ DNAได ถาไมมีรากผมก็ตรวจไดแต blood 3.) ตอบ 1. Lt. Mento-posterior IR group สวนเลือดผูตายก็เอาไวตรวจสอบผูตายได ขอนี้ใชเรื่องของ Fetal Position ซึ่งเราจะบอกอางอิงสวนนําของทารกเทียบกับชอง IR 4.) ตอบ 1. ผานการรวมเพศมา คลอดของมารดา โดยขึ้นกับpresentationของทารกดวย ซึ่งในขอนี้จากโจทยนาจะหมายถึง S เนื่องจากเมื่อดูจากสิ่งที่โจทยใหมาไมสามารถระบุลงไปไดวาผูปวยยินยอมหรือไมจึง ทารกที่เปน Face presentation ซึ่งสวนนําหรือ Denominator จะเปนสวนคาง เมื่อคางอยู ไมเลือกขอ4 สวนขออื่นๆมีคําวา “กระทําชําเรา” ซึ่งเปนคําในกฎหมายจึงไมเลือก ดานหลังซายของแมจึงเรียกวาเปน Lt. Mento-posterior นั่นเอง AJ 5.) ตอบ 1. blast injury 4.) ตอบ 2. AST/ALT IR การบาดเจ็บจากระเบิดจะแบงเปน - การวินิจฉัย Paracetamol toxicity อาศัยการตรวจระดับยาในเลือด โดยแปลผลดวย IR - Primary blast injury (PBI) เปนผลโดยตรงจากการเปลี่ยนแปลงแรงกดของอากาศซึ่ง Matthew-Rumack Normogram โดยมีการมีพิจารณารวมกับคา AT/ALT ดวย เกิดจากคลื่นระเบิด (Blast wave) : AST and ALT levels are normal (< 50 IU/L) and the acetaminophen level is < 10 S - Secondary blast injury เกิดจากวัตถุที่ปลิวจากแรงระเบิดหรือสะเก็ดระเบิดปะทะ รางกายทําใหเกิด blunt หรือ Penetration injury - Tertiary blast injury เกิดจากรางกายผูบาดเจ็บกระเด็นหรือปลิวจากแรงระเบิดไป ปะทะกับวัตถุอื่นๆ μg/mL, significant hepatotoxicity is very unlikely. : If AST and ALT levels are normal but the acetaminophen level is ≥ 10 μg/mL, significant hepatotoxicity is possible; AST and ALT levels are remeasured after 24 h. If repeat AST and ALT levels are normal, significant hepatotoxicity is unlikely; if the levels นอกจากนี้อาจมีการบาดเจ็บอื่นๆ จากการระเบิดไดแก การสําลักฝุน ควัน หรือสารเคมี are high, significant hepatotoxicity is assumed. แผลพองไหมจากกาซรอนจากระเบิดและ Crush injury จากวัตถุหรือสิ่งกอสรางลมทับ
    • : If initial AST and ALT levels are high, regardless of the acetaminophen level, o Digitalis*. significant hepatotoxicity is assumed. o Antihypertensives (β-blockers, methyldopa) 5.) คําตอบไมแนใจอะ พิจารณาจากขอมูลที่หามาใหนะ • Miscellaneous: Prescription drugs o Skeletal muscle relaxants., Steroids. J • Central acting agents: RA o Sedative hypnotics (for example, benzodiazepines). RI o Anticonvulsants (for example, barbiturates). SI o Antiparkinsonian agents (for example, benztropine, trihexyphenidyl). • Analgesics: AJ * o Narcotics (NB. meperidine ). IR * o Non-steroidal anti-inflammatory drugs . • Antihistamines (first generation—for example, hydroxyzine). IR • Gastrointestinal agents: S o Antispasmodics. AJ * o H2-blockers . • Antinauseants: IR o Scopolamine. IR o Dimenhydrinate. S • Antibiotics: * o Fluoroquinolones . • Psychotropic medications: o Tricyclic antidepressants. * o Lithium . • Cardiac medications: o Antiarrhythmics.
    • เนื่องจากผูปวยมีประวัติ on steroid มาเปนระยะเวลานาน ชุดที่ 2 Acute infection อาจพบรอยแดงเปนทางคดเคี้ยวที่ผิวหนัง หรือพบ urticarial rash มี Medicine อาการไอ หรือปอดอักเสบ 1.) ตอบ A. Naloxone Chronic infection อาจมีอาการปวดทอง คลื่นไส อาเจียน แนนทอง ถายเหลว J ผูปวยมีอาการที่เขาไดกับภาวะ opioid toxicity กลาวคือมีภาวะ decreased ออนเพลีย น้ําหนักลด หรือมีภาวะ malnutrition RA consciousness, respiratory depression, constricted pupil(miosis) ซึ่ง naloxone เปนยาที่ การวินิจฉัยอาศัยการตรวจพบ rhabditiform larva ปนอยูในอุจจาระ duodenal fluid RI ออกฤทธิ์ตาน opioid หรือ เสมหะ SI ภาวะ hypoglycemia ผูปวยจะมีอาการออนเพลีย วิงเวียน หนามืด ตาลาย ใจหวิว ใจ 8.) ตอบ 3. Chicukunya fever สั่น มือสั่น เหงื่อออก รูสึกหิว บางคนอาจมีอาการปวดศีรษะ ซึม กระสับกระสาย พูดออแอ ผูหญิงรายนี้ไปเที่ยวที่จ.ทางภาคใต มีอาการไข ปวดขอ ผลเลือดดังกลาวจึงคิดถึงโรค AJ แขนขาออนแรง ปากชา มือชา พูดเพอ เอะอะ โวยวาย กาวราว ลืมตัว หรือทําอะไรแปลก ๆ Chicunkunya fever มากที่สุด IR (คลายคนเมาเหลา) ถาเปนรุนแรง อาจมีอาการชักหมดสติ ในรายที่เกิดจากการดื่มเหลา 9.) ตอบ A. Prednisolone ผูปวยอาจมีอาการตัวเย็นชืด แขนขาเกร็ง ขากรรไกรแข็ง สิ่งตรวจพบ คือ เหงื่อออก มือเทา เนื่องจาก ประวัติของผูปวยรายนี้ ทําใหนึกถึง ITP ซึ่ง เปนโรค autoimmune ตอ Plt ที่ IR เย็น อาจมีอาการชักหรือหมดสติ ชีพจรมักเบาเร็ว และความดันเลือดต่ํา (แตก็อาจพบวา พบไดบอยในผูหญิงชวงอายุ 20-40ป การรักษา ขั้นแรกควรใหเปน corticosteroids ถาการ S ปกติก็ได) รูมานตามักจะมีขนาดปกติ และหดลงเมื่อถูกแสง รักษาไมไดผลจึงจะพิจารณาให IV immunoglobulin หรือทําsplenectomy AJ สวน atropine ใชรักษาภาวะพิษจาก organophosphate ซึ่งจะมีอาการ SLUDGE 10.) ตอบ E. ET tube Primary survey- A: airway คนนี้มี inspiratory stridor จึงควรใส endotracheal tube IR (Salivation, Lacrimation, Urination, Diaphoresis, Gastrointestinal motility, Emesis) หรือ DUMBBELSS (Diarrhea, Urination, Miosis, Bradycardia, Bronchoconstriction, กอนในการรักษาเบื้องตน IR Excitation (as of muscle in the form of fasciculations and CNS), Lacrimation, Salivation, B: breathing ดูการหายใจ S and Sweating (only sympathetic innervation using Muscarinic receptors)) ซึ่งฤทธิ์ของ C: circulation ดู pulse,bleeding atropine เปน competitive antagonist ตอ muscarinic acetylcholine receptor D: EVM ประเมิน neuro ดู pupil, concious 5.) ตอบ A. N.menigitides E: exposure&environmental ดูบาดแผลทั้งตัว หลัง,perineum ซึ่งมักพบในเด็กและyoung adult และพบpetechiae or purpura รวมดวยไดเปน 11.) ตอบ A. Prednisolone ลักษณะสําคัญ ถาเปน Bell’s palsy จริง จะใหการรักษาดวย Prednisolone +/- acyclovir และ 6.) ตอบ จากโจทยและจาก choice ที่มีตัวเลือกเดียวจึงคิดวา ตอบ DHF ปองกัน exposure keratitis ; Bell’s palsy จะเปน acute onset , unilateral ผูปวยจะมี 7.) ตอบ A. Strongyloides
    • อาการหลับตาไมสนิท มุมปากตกและขยับใบหนาซีกนั้นไมได ; เปนไดทุกเพศทุกวัย แต เหมือนจะใหหาสาเหตุของ Distal median nerve dysfunctionซึ่งก็ไมไดเขากับสาเหตุของ พบไดบอยขึ้นในผูสูงอายุ , 3 rd trimester pregnancy , DM Distal median nerve dysfunctionเลย ประวัติไมนาจะมี vesicular rash ที่หูนะ ไมงั้นจะคิดถึง Ramsey-Hunt syndrome 13.) ตอบ C. Prednisolone (Herpes zoster oticus) Ramsay Hunt syndrome is defined as an acute peripheral facial neuropathy J 12.) ตอบ ?? associated with erythematous vesicular rash of the skin of the ear canal, auricle (also RA จากการตรวจรางกายคิดถึง Distal median nerve dysfunction ตามdistribution termed herpes zoster oticus), and/or mucous membrane of the oropharynx. RI Cause : - Dysfunction of one nerve group is called a mononeuropathy. although systemic Treatment : Corticosteroids and oral acyclovir are commonly used in the treatment SI disorders may cause isolated nerve damage ex. mononeuritis multiplex of Ramsay Hunt syndrome. - Distal median nerve dysfunction occurs when the nerve is inflamed, trapped, or 15.) ตอบ C. thyroid function test AJ injured by trauma. Carpal Tunnel Syndrome most common Levels of urine VMA ไดแก Pheochromocytoma, Neuroblastoma, Ganglioma ซึ่ง IR - Inflammation of the tendons ( tendonitis) or joints ( arthritis) can also cause nerve นาจะพบบอยกวาในเด็ก compression. 16.) ตอบ B. Bronchial asthma IR -Conditions that affect connective tissue or cause deposits to form in tissue can Bronchiectasis(โรคหลอดลมโปงพอง) S block blood flow and lead to nerve compression พยาธิสรีรวิทยา : เกิดพยาธิสภาพของทั้ง bronchi และ bronchiole จากภาวะติดเชื้อหรือการ AJ - can be remembered using the mnemonic, MEDIAN TRAP for Myxoedema, อักเสบซ้ําๆ ของหลอดลมทําใหเกิดแผลเปนบางสวนหลังการอักเสบ ผนังหลอดลมโปง Edema, Diabetes mellitus, Idiopathic, Acromegaly, Neoplasm, Trauma, Rheumatoid IR พองขึ้น มีการเพิ่มเซลลตอมเมือกผิดปกติในบางบริเวณ มีการงอกของหลอดเลือดแดง arthritis, Amyloidosis and Pregnancy. อยางผิดปกติเกิดพยาธิสภาพที่ถาวร เกิดการติดเชื้อ ณ บริเวณนี้ไดบอยๆ และเกิดการ IR Symptoms : Sensation changes in the thumb and first two fingers, such as: Burning ทําลายหลอมลมมากขึ้นเปวงจร S feeling ,Decreased sensation ,Numbness ,Tingling / Weakness of the hand สาเหตุ : 1 ) การติดเชื้อ 2 ) โรคทางพันธุกรรมหรือโรคทีเ่ ปนแตกําเนิด Ix: - Electromyogram (EMG) : DDx mononeuropathy from polyneuropathy 3 ) ภาวะภูมิคุมกันบกพรอง 4 ) การทําลายของหลอดลมและปอดหลังการสูดสําลัก ,radiculopathy ,myopathy 5 ) โรคขออักเสบเรื้อรังและโรคออโตอิมมูน - Nerve conduction tests : confirm nerve dysfunction 6 ) อื่น เชน inflammatory bowel disease แตมักไมสัมพันธกับการสูบบุหรี่ การที่Tinel’s sign neg.ไมไดบอกวาคนไขไมไดเปน Carpal Tunnel Syndromeเพราะ ลักษณะทางคลินิก : มักมีอาการไอเรื้อรัง ปริมาณเสมหะมักมีปริมาณมากอาจถึงครึ่งถึง 1 sens+specต่ํา ; ขอ C กับ D ดูเหมือนจะไมใชinvestigationนะ= =’’ สวนขอ A กับ B ดู แกวน้ําตอวัน เสมหะมักเหนียวขนหรือเปนเมือก มักมีอาการเหนื่อยหอบเฉพาะเวลาออก
    • แรงหรือเหนื่อยเรื้อรังก็ได ตรวจรางกายมักพบ อัตราการหายใจเร็วกวาปกติ ฟงเสียงปอด การตรวจรางกายมักจะพบลักษณะผิดปกติในชวงที่มีการดําเนินโรคมานานแลวโดยอาจ มักพบเสียง crackles พบ barrel-shaped chest , คลํา apex ของหัวใจไมได , hyperresonance , wheezing Bronchial asthma D ) Pulmonary TB พยาธิสรีรวิทยา : 1 ) การอักเสบของหลอมลม 2 ) การหนาตัวของผนังหลอดลม พยาธิสรีรวิทยา : จากการตอบสนองของรางกายตอเชื้อวัณโรค J สาเหตุ : 1 ) ปจจัยทางพันธุกรรม สาเหตุ : จากการติดเชื้อวัณโรคซึ่งมักพบในผูที่มีภูมิคุมกันบกพรอง RA 2 ) ปจจัยทางสิ่งแวดลอม- ภาวะภูมิแพ , การติดเชื้อ , การสูบบุหรี่ , มลภาวะทาง ลักษณะทางคลินิก : มักพบอาการไอเรื้อรังบอยที่สุดตั้งแตในระยะแรกของโรค อาจไมมี RI อากาศ , โภชนาการ เสมหะตอมาในระยะหลังเมื่อมีการทําลายเนื้อปอดมากขึ้น อาการไอก็จะเปนแบบมีเสมหะ SI ลักษณะทางคลินิก : มักพบในคนอายุนอยกวา 40 ป หายใจดังเสียงวี้ด แนนหนาอก หอบ มักไมมีอาการหอบเหนื่อย เนื่องจากมีอากาคอยเปนคอยไป และอาจพบอาการทางระบบ เหนื่อยและไอ มักมีอาการเปนพักๆและอาการเปลี่ยนกลับไปกลับมาอยางรวดเร็ว อาจ อื่นๆ เชน ไข ออนเพลีย น้ําหนักลด เบื่ออาหาร เปนตน AJ เกิดขึ้นเองหรือจากการกระตุนดวยปจจัยชักนํา เชน อาการเย็น ชวงเวลากลางคืน การออก E ) CA bronchus IR กําลังกาย ถาหากเกิดการกระตุนเซลลมาสตที่แทรกตัวอยูที่ผนังหลอมลมแตเดิมกอาจทําให สาเหตุ : 1 ) Smoking 2 ) Radon gas 3 ) Asbestos 4 ) Viruses 5 ) Particulate เกิดการกระตุนกลามเนื้อเรียบใหเกิดการหดตัวอยางรุนแรงเกิดอาการหอบแบบเฉียบพลัน Matter IR ได ( asthma exacerbation ) ลักษณะทางคลินิก : dyspnea , hemoptysis , chronic coughing or change in regular S C ) Chronic bronchitis coughing pattern , wheezing , chest pain or pain in the abdomen , cachexia , fatigue and AJ พยาธิสรีรวิทยา 1 ) ภาวะหลอมลมอุดกั้นและคางในปอด loss of appetite , dysphonia , clubbing , dysphagia IR 2 ) ความผิดปกติในการแลกเปลี่ยนกาซ 17.) ตอบ C. Mycloplasma pneumoniae 3 ) ภาวการณหลั่งเมือกมากขึ้น ลักษณะไขไมรุนแรง ไอ หอบ รวมกับ ฟงปอดมี crepitation ดานขวา CXR: RLL IR 4 ) ภาวะแรงดันในหลอดเลือดแดงของปอดสูง infiltration เขาไดกับ atypical pneumonia (CXR แบบ patchy infiltration บางครั้งไม S สาเหตุ : 1 ) การสูบบุหรี่ ( 80-90 % ) สามารถแยกระหวางภาวะ typical pneumonia กับ atypical pneumonia ที่เกิดจาก bacteria 2 ) การสัมผัสฝุนและสารเคมีจากการประกอบอาชีพ ( 20% )3 ) มลพิษอื่นๆ ได) โดย atypical pneumonia เชื้อกอในเด็กวัยรุนถึงผูใหญ คิดถึง Mycoplasma ลักษณะทางคลินิก : มีอาการไอแบบมีเสมหะเปนระยะเวลาอยางนอย 3 เดือนใน 1 ป เปน pneumoniae มากที่สุด สวน Chlamydia pneumoniae จะพบในเด็ก infant มากกวา; สวน เวลา 2 ป ติดตอกัน โดยไมพบสาเหตุอื่น มักพบในผูสูงอายุ ในระยะแรกๆมักจะไมมีอาการ typical pneumonia นั้นจะมีอาการไขสูง รุนแรงมากกวานี้ เชน Streptococcus pneumoniae ใดๆ แตในระยะหลังๆ จะมีอาการเหนื่อย ไอเรื้อรัง และมีเสมหะ อาการเหนื่อยพบไดบอย พบไดบอยที่สุดในทุกชวงอายุ, Haemophilus influenza พบในเด็กและนาจะมีประวัติขาด และมักจะมีลักษณะคอยเปนคอยไปและเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ยกเวนมีภาวะ acute exacerbation Hib vaccine, Staphylococcus aureus จะพบในเด็ก infant หรือมีประวัติ pneumatoceles รวมดวย
    • 18.) ตอบ D. Mycoplasma pneumonia - Arthrotomy เปดขอไปลาง Bullous myringitis เปนการอักเสบของหูจาก virus มักเกิดรวมกับหวัด หรือ - Arthroscope สองกลองไปลาง >>> Ortho ชอบทํา mycoplasma / S&S: ตื้อๆในหู-severe otalgia โดยเฉพาะเมื่อมีการเคลื่อนไหวของ - Needle aspiration เรื่อยๆ ตามสไตล หมอ Med tympanic membrane, ตรวจพบ herpetic-like bleb ที่ดานนอกของ tympanic membrane, สรุปก็คือ รายนี้ ที่ไขไมลงเพราะวายังไมมีการทํา drain เลย ยาที่ใหก็นาจะฆาเชื้อไดอยู J tympanic membrane เปนสีคล้ํามวงแดง แลว จึงขอตอบ ขอ D จา RA Rx: เจาะ bleb, ใหยาแกปวด, ยาหยอดหูที่มียาแกปวดผสม, อาจให erythromycin หรือ 23.) ตอบ E. Endotracheal intubation RI tetracycline : จากประวัติมีกอนที่คอ มีการโตขึ้นภายใน 3 M (ยัง + benign or CA) จน 1wk PTA SI 19.) ตอบ C. Tzanck smear หายใจลําบากและตรวจรางกาย RR 24 และมี inspiratory stridor คิดวากอนนาจะโตจน จากlesion คิดถึง bullous pemphigoid จึงคิดวานาจะทําTzanck smear เบียดหรือบังทางผานของอากาศตามปกติ ก็คือเกิด airway obstruction (นึกถึง AJ 21.) ตอบ D. ใหยาเดิม แตเจาะเขา (aspirate) หนอง ออกใหมากที่สุด Upper>lower) IR จากประวัติและการตรวจรางกายของผูปวยรายนี้ เขาไดกับ septic arthritis มากที่สุด Mx od UAO : เจาะหนองออกมายอมแลว คิดวาเกิดจากเชื้อ S.aureus ไดยา cloxa ไปแลวไมดีขึ้น 1. Basic : position (head tilt, chin lift), suction for clear airway IR กอนอื่นขอพูดถึง septic arthritis โดยยอๆกอนนะ : if not improve : oropharyngeal airway or nasopharyngeal airway S septic arthritis = หมายถึงภาวะการอักเสบของขอที่เกิดจากการติดเชื้อ ซึ่งสวนมากมักจะ 2. Advance: ET-tube, Surgical airway (cricothyroidotomy, tracheostomy) AJ หมายถึงเชื้อ bacteria : ในผูปวยรายนี้ประเมินการอุดตันจากกอนไปเบียดเปนหลัก ดังนั้น basic life support ไมนาเพียงพอ (เพราะกอนก็ยังกดอยูดี) ดังนั้นควร advance โดยเริ่มจากการใช ET-tube IR อาการ : - monoarticular involvement - ในadult joint ที่เปนมากคือ knee รองมาไดแก hip และ ankle joint ในขณะที่ กอนไดเลย IR neonate มักจะเปนมากที่ hip joint 25.) ตอบ B. ATB เดิม แลวทํา drainage ใหมากที่สุด S - acute onset ของ joint pain, swelling, warm และ tender ผูปวยจะปวดมากไมวา การระบายหนอง หรือ drainage มีขอบงชี้ในผูปวยเด็กเล็ก, มีการติดเชื้อขอสะโพก, มี จะเปน active หรือ passive movement การเจาะดูดหนองไดขนจํานวนมาก แตในผูปวยเด็กโตหรือผูใหญซึ่งมีการติดเชื้อของขอที่ เชื้อกอโรค : S.aureus มากสุด, Streptococcus อยูตื้น(ไมใชขอสะโพก) และมีอาการในระยะเริ่มแรก(นอยกวา 3 วัน ) อาจเจาะดูดหนอง ในเด็ก < 6 mo. : E.coli , เด็ก 6mo-2yr : H.influ ออกจากขอใหมากที่สุดและใหยาปฏิชีวนะ และใหเจาะดูดซ้ําๆได แตถาอาการไมดีขึ้น การรักษา : Ix : H/C, joint aspiration>>>G/S, C/S, cell count, cell diff ภายใน 48 ชั่วโมง ก็ควรระบายหนองดวยวิธีผาตัด ในปจจุบันมีการใชกลอง arthroscope Antibiotics : cloxacillin for S.aureus (IVประมาณ 2wk oral จนครบ 6-8wk) เพื่อชวยระบายหนองจากขอที่อยูตื้น เชน ขอเขา ขอเทา ซึ่งสามารถระบายหนองไดอยางมี Adequate drainage :**ขอนี้สําคัญอยูแลวในทุกๆ infection ประสิทธิภาพ และยังสามารถลดการยึดติดของขอไดดี
    • 26.) ตอบ E. steroid Rx : There is no agreement on optimal treatment. เพราะวาวาคนนี้เปน atopic dermatitis ซึ่ง เปนโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังชนิดหนึ่ง ซึ่ง อาจให ACEI เพื่อรักษา proteinuria, steroid, fish oil1 พบบอยในเด็ก เกิดจากปฏิกิริยาภูมิแพในรางกาย ไมใชโรคติดตอ (ผูปวยมักมีอาการแพ 28.) ตอบ C. Chronic myeloid leukemia อื่นๆดวยและมักมีประวัติครอบครัว) โดย ถาผิวหนังอักเสบในลักษณะแบบเฉียบพลัน จากโจทย ก็คือ ชายคนหนึ่ง เพลีย มีมามโต bl.smear พบ granulocyte ทุก series และ J จะพบเปนvesicle +ozing โดยมีอาการคันมาก platelet สูง ซึ่งเขาไดกับ chronic myeloid leukemia(CML) มากที่สุด ทีนี้จะมาพูดถึงแต RA ตําแหนงของโรคจะแตกตางตามวัย กลาวคือ วัยทารก จะพบผื่นแดงบริเวณแกม ดาน ละชอยส อยางยอๆนะ RI นอกของแขนขา ขอมือและขอเทา / วัยเด็กโต และผูใหญ ผื่นจะพบบริเวณขอพับตางๆ 1. Acute myelofibrosis เปนโรคในกลุม Idiopathic myelofibrosis (ภาวะที่เซลลตาง SI เชน ขอพับแขนและขาทั้งสองขาง ที่คอ บางครั้งเกาจนเปนปนมีขุยดํา หรือแหงหนา ๆ ในไขกระดูก โดยเฉพาะอยางยิ่ง fibroblasts เจริญเติบโตมากผิดปกติจนทําให บางครั้งถาเปนมากผื่นอาจลามขึ้นไดทั่วรางกาย ไขกระดูกเกิด fibrosis) ประกอบดวยโรคที่สําคัญ 3 ชนิด คือ AJ การรักษา+ปองกัน : - การปองกันความแหงของผิว >>ควรทาโลชั่น ครีมบํารุงผิวชนิดไม 1. Agnogenic myeloid metaplasia and myelofibrosis (AMMM) ขอไมกลาวถึง IR กอผิวแพ หรือ สารเคลือบผิวตางๆ ภายในระยะเวลา 3- 5 นาทีหลังซับผิวหรือเช็ดตัวให 2. Acute myelofibrosis (AMF): มีอาการรุนแรง(ซีด ออนเพลีย น้ําหนักลด) แหง โดยหามเช็ด ขัดหรือถูตัวแรงๆ ผูปวยเสียชีวิตอยางรวดเร็ว ไขกระดูกมี fibrosis แตเซลลไขกระดูกมีรูปรางปกติ IR - ในกรณีทีมีอาการคันมาก แพทยจะพิจารณาการใหยาตานภูมิแพ หรือยาแกคัน บาง ยกเวน megakaryocytes และ megakaryoblasts รูปรางแปลก คลายผูปวย acute S ชนิดอาจมีผลขางเคียงทําใหงวงได, – การใชยาทาเฉพาะที่เพื่อทาผื่น มีการใชยาหลายชนิด megakaryoblastic leukemia (M7) AJ เชนการใชยาสเตียรอยดครีม ซึ่งจะใหผลการรักษาที่ทําใหผื่นยุบไดเร็วไดผลดีมาก แตอาจ 3. Childhood acute myelofibrosis (C-AMF) ขอไมกลาวถึง กลับเปนซ้ําขึ้นไดเร็วเชนกัน ลักษณะ bl.smear : พบลักษณะ leukoerythroblastosis IR 27.) ตอบ C. prednisolone 2. Acute myeloid leukemia - อาการ : pancytopenia , Blood smear : blast มากมาย IR อาการของผูปวยรายนี้เขาไดกับภาวะ Acute nephritic syndrome เพราะมี 3. CML เปนโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่ง ซึ่งจะเห็น proliferation ของ S hypertension, hematuria, red blood cell casts, pyuria, and mild to moderate proteinuria1 granulocyte ที่โตเต็มที่ (neutrophil, eosinophil และ basophil) และเซลลตน Note2: urine dipstick 1+ ≈ 30 mg/dl กําเนิดของเซลลเหลานี้เปนจํานวนมาก Urine dipstick 2+ ≈ 100 mg/dl CML เปนผลจาก neoplastic transformation ของ pluripotential stem cell ซึ่งแม Urine dipstick 3+ ≈ 300 mg/dl จะเปนตนกําเนิดของเซลลหลายชนิด แตมักจะแสดงออกในรูปของ excessive Urine dipstick 4+ > 2 g/dl granulopoiesis อยางเดียว หรือมีเกล็ดเลือดสูงรวมดวย จากการที่ผูปวยมีอาการ acute onset เกิดขึ้นภานในเวลา 2 วัน จึงคิดถึงภาวะ IgA สาเหตุของ CML ที่แทจริงยังไมแนนอน ประมาณรอยละ 90 ของผูปวย CML จะ nephropathy มากที่สุด
    • พบ Philadelphia chromosome (Ph) รวมดวย ซึ่งถือเปน hallmark ของ CML 3.) ตอบ B. atropine Blood smear ก็ตามโจทยเลย จากการตรวจรางกายเขาไดกับ organophosphate poisoning ซึ่งไดแก Salivation, 4. Malignant lymphoma ไมเกี่ยวที่สุด Lacrimation, profund sweating, miosis, vomiting, diarrhea, paralysis และ decreased อาการเริ่มตนของมะเร็งตอมน้ําเหลืองที่พบไดบอย consciousness / สําหรับ antidote คือ Atropine +/- Pralidoxime J - การพบกอนที่บริเวณตางๆ ของรางกาย เชน ที่คอ รักแร หรือ ขาหนีบ โดยกอน Antidote ในตัวเลือกอื่นๆ มีรายละเอียดดังนี้ RA ที่เปนมะเร็งตอมน้ําเหลืองนั้นมักไมเจ็บ ซึ่งตางจากการติดเชื้อที่มักมีอาการเจ็บที่ Antidotes substance Sign & Symptom RI กอน Naloxone Opioids pinpoint pupils, respiratory depression, SI - ไข หนาวสั่น- มีเหงื่อออกมากตอนกลางคืน unconsciousness - เบื่ออาหาร น้ําหนักลด ออนเพลียโดยไมทราบสาเหตุ Ethanol Methanol Headache, visual changes, dizziness AJ - อาการคันทั่วรางกาย Ethylene glycol Ataxia, hallucinations, seizures, sweet breath IR - ปวดศีรษะ (พบในมะเร็งตอมน้ําเหลืองในระบบประสาท) Flumazenil Benzodiazepines Sedation, respiratory depression อาการของมะเร็งตอมน้ําเหลืองในระยะลุกลาม IR 4.) ตอบ B. Beri beri ในผูปวยบางราย จะพบอาการปวดที่ตอมน้ําเหลืองหลังการดื่มเครื่องดื่มที่มี :three or more months of thiamine-deficient diet แบงไดเปน S แอลกอฮอล Wet beri beri : cardiovascular system แบงเปน acute กับ chronic เกิดจากภาวะที่ AJ ในรายที่เปนมะเร็งตอมน้ําเหลืองภายในชองทอง จะพบอาการแนนทอง อาหาร heart ไมสามารถที่จะmaintain function ได อาการจะมี tachycardia, low diastolic pressure, ไมยอย คลําไดกอนในชองทอง อมน้ําเหลืองที่โตจะมีผลกดเบียดอวัยวะขางเคียง IR pulmonary edema ภาวะนี้จะมี lactic acid เพิ่มมากขึ้น ซึ่งภาวะนี้ reverseไดดวย thiamine เชน หลอดเลือด หรือ เสนประสาท อาจทําใหเกิดอาการชา หรือบวมตามแขนขา injection IR ได - Chronic wet beriberi with high-output cardiac failure 3 stages. S 29.) ตอบ A. life style modification นาจะใหผลระยะยาวดีที่สุด 1. peripheral vasodilatation ,high-output cardiac failure. 30.) ตอบ B. ควบคุมอาหารและออกกําลังกาย / รายนี้จัดวาเปน DM เพราะ FBS 2 ครั้ง 2. Then, the progression of vasodilatation . kidney as a relative loss of volume. เกิน 126 แตสามารถให lifestyle modification กอนได Renin angiotensin system produces greater salt and water retention. Pediatrics 3. Fluid overload results in peripheral edema and pulmonary effusions. 1.) ตอบ B. aminoplylline infusion Dry beri beri : neuromuscular เปนลักษณะของ polyneuritis and symmetrical, เนื่องจากใชในการรักษาภาวะ severe asthmatic attack ที่ไมตอบสนองตอ B agonist ascending paralysis of peripheral nerve system โดย sensory system จะ involve กอน
    • ตามมาดวย motorและANS อาการจะเริ่มที่ lower extremitiesกอนแลวจึงไป involve ที่ 10.) ตอบ A. sinusitis upper extremities Sinusitis คือ การอักเสบของ paranasal sinus รวมทั้ง mucosa ของเยื่อบุจมูกเอง รวม Muscular dystrophy มี 2 โรคเดนคือ Duchenne muscular dystrophy(DMD) กับ เรียกวา rhinosinusitis ซึ่งจะมีอาการนานตั้งแต 7-10 วันขึ้นไป แบงตามเวลา Becker muscular dystrophy เปน X-linked recessive disorder 1. Acute phase หรือ acute sinusitis เปนมานาน 7-10 วัน แตไมเกิน 4 สัปดาห J - DMD เปนความผิดปกติจาก deficiency of dystrophin , CK elevate มีผลตอ axial หรือ 30 วัน RA and proximal muscle > distal muscle, pseudohypertrophy of gastrocnemius, waddling 2. Subacute sinusitis ระยะเวลานานประมาณ 4-10 สัปดาห RI gait,scapular wing / มักจะมาดวย progressive weakness ,onset at 3-5 ป, mental 3. Chronic sinusitis คือระยะเวลามากกวา 2 สัปดาห SI retardation is common / ซึ่งตางจาก Becker ตรงที่ Becker จะมี onset ที่ 5-15 ป และ อาการและอาการแสดงของ acute sinusitis ไดแก 1. Nasal discharge, post nasal dystrophin level จะปกติ แต protein จะผิดปกติ drip มักจะมีอาการรุนแรง/มากชวงกลางคืน ทําใหไอบอย ๆ ตอนกลางคืน AJ 5.) ตอบ E. Acute lymphoblastic leukemia 2. ลมหายใจมีกลิ่นเหม็น IR เนื่องจาก อาการเขาไดกับ ALL ซึ่งเปน hematologic malignancy ที่พบบอยสุดในเด็ก 3. ไขต่ํา ๆ ผูปวยมาดวย pancytopenia ซึ่งบอกถึงการมี bone marrow failure (โรคนี้จํานวนเม็ดเลือด 4. บางคนอาจจะมี facial pain หรือปวดศีรษะได IR ขาวอาจจะสูงหรือต่ําก็ได) %Lสูง มีตับโต PE : Inflammed mucosa . turbinate hypertrophy Mucopus d/c , mucopus in middle S สวน Wilm’s tumor มักมาดวยบังเอิญคลําพบกอนที่ทอง ไมขาม midline อาจมาดวย meatus Tenderness at maxillary or frontal sinus AJ ปสสาวะสีแดง - จากประวัติและตรวจรางกายเขาไดกับ sinusitisมากที่สุด Hepatoblastoma ก็ซีดได แตไมไดมี leukopenia และ thrombocytopenia ถามีอาจพบ Bronchiolitis = เปนกลุมอาการที่เกิดจากการอักเสบของหลอดลมฝอย (bronchioles) IR thrombocytosis และจะมี AFP สูง ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ พบในผูปวยเด็กอายุนอยกวา 2 ป โดยเฉพาะอยางยิ่งในชวงอายุ IR Non Hodgkin lymphoma ก็นาจะมาดวย lymph node โต มีไข นน.ลดนะ แลวก็มัก  ระหวาง 2-6 เดือน / สาเหตุสวนใหญเกิดจากไวรัส โดยเฉพาะอยางยิ่ง respiratory S พบในคนสูงอายุและweaked immune syncytial virus (RSV) 6.) ตอบ A. เปนภาวะปกติเพราะเปนผลจากพันธุกรรม อาการและอาการแสดง : ผูปวยมักมีประวัติน้ํามูกใสๆและไอนํามากอน บางรายมีไขต่ําๆ คนนี้เปน failure to thrive จากคา weight or height นอยกวา Percentile ที่ 3 ก็ตอง รวมดวย หลังจากนั้นประมาณ 1-2 วันจะมีอาการหายใจเร็ว อกบุมและหายใจมีเสียงหวีด คิดถึงวาเปน normal variant หาโรคทาง genetic หรือ endocrine ที่อาจเกี่ยวของแตดูจากพอ (wheezing) ตรวจรางกายพบวามีหายใจเร็ว บางรายอาจไมมีไขหรือมีไขสูงถึง 41 เซลเซียส แมแลวนาจะคิดถึงเปน familial มากที่สุด ได และมักตรวจไดยินเสียง wheezing จากการฟงปอด อาการทางคลินิกแยกไมไดระหวาง 9.) ตอบ A. laryngomalacia acute bronchiolitis ที่เกิดจาก RSV, hMPV หรือไวรัสตัวอื่นๆ ผูปวยสวนใหญจะมีอาการดี advice วาสามารถ improve ภายในอายุ 2 ป ขึ้นภายใน 3-4 วันภายหลังจากไดรับการรักษาแบบประคับประคอง ในรายที่มีภาวะการ
    • หายใจลมเหลวและตองใชเครื่องชวยหายใจ พบวาระยะเฉลี่ยของการใชเครื่องชวยหายใจ - ESR is elevated in septic arthritis; it returns to normal levels with resolution of the ประมาณ 5 วัน ผูปวยสวนใหญจะมีอัตราการหายใจและระดับคารบอนไดออกไซดใน infection. นาจะเอาไวเพื่อ follow up มากกวา เลือดเปนปกติภายใน 2 สัปดาห - Radiographs are not helpful in diagnosing acute septic arthritis. 11.) ตอบ A. Choanal atresia 15.) ตอบ c. Athrocentesis J Choanal atresia หรือการอุดตันของโพรงหลังจมูก เปนความผิดปกติแตกําเนิด เด็กจะ ไมแนใจนะ แตคิดวานาจะตอบ Athrocentesis เพราะคิดถึง septic arthritis จึงควรเจาะ RA มีอาการเขียวเนื่องจากเด็กแรกเกิดไมสามารถหายใจทางปากได เด็กจึงมีอาการตัวเขียวแต น้ําจากขอมาเพาะเชื้อ สวนserum uric acid นั้นไมนาใช เพราะอายุแค 17 ป RI อาการจะดีขึ้นเมื่อรองเนื่องจากทําใหหายใจทางปากได 17.) ตอบ C. OPV4, DPT4, JE3 SI TE fistula คือการที่มี tract เชื่อมระหวางหลอดลมกับหลอดอาหาร เด็กจะหายใจได ไปเปดดูตารางวัคซีนที่ใหในแตละชวงอายุดูนะ ตามปกติ แตจะมีอาการสําลักขณะดูดนม อาเจียน สามารถทดสอบไดโดยการรใส NG tube 18.) ตอบ B. atropine AJ แลวพบวามีการอุดตัน อาการจากโจทยเปนกลุมอาการที่ไดรับสาร Cholinergic ซึ่งจะมีอาการ คือ IR PDA เด็กจะมาดวยอาการหัวใจวาย ตรวจพบมี bounding pulse Hypertension and tachycardia (early) hypotension and bradycardia (late) ,alteration of 12.) ตอบ C. แยกจากพอแม แลวคอยซักประวัติ conscious ,diaphoresis ,increased secretion ,diarrhea ,bronchospasm IR Management (child abuse) - 1.Admit การดูแลรักษา ตรวจ Cholinesterase activity และให atropine and pralidoxime S 2.Holisticรางกาย จิตใจ Hx PE film + ตรวจ genitalia 19.) ตอบ D. Plain film abdomen AJ 3.ไมควรโทษผูเลี้ยงดู ควรถามปญหา ชวยเหลือปญหาสุขภาพกายและจิต Plain film abdomen เพื่อดู sign ของภาวะ gut obstruction – ตําแหนง , พยาธิสภาพ , 4. รายงานหนวยงาน IR ลักษณะของsmall bowel obstruction , -dilatation of small bowel , -no air in colon and 5.Consult จิตเวชเด็กทุกราย rectum , -double bubbles sign IR เราวาอะ ควรไดประวัติที่ถูกตองกอนจาDxอะ แลวคอยไปดูเรื่องจิตเวชครอบครัว 20.) ตอบ A. pericardiocentesis S 13.) ตอบ A. insulinเพิ่ม จากผลการตรวจรางกายพบมี hypotension, engored neck vein, distant heart sound -> เพราะacanthrosis nigricanจะพบในคนไขที่hyperinsulinemia ทั้งหมดเขาไดกับ Beck’s triad ที่เปนสิ่งที่ชวยวินิจฉัยวาผูปวยมี cardiac tamponade จึงควร 14.) ตอบ A. arthrocentesis ใหการรักษาโดยการทํา pericardiocentesis สงสัย septic arthritis Rt. Knee (มีLNโต) สง arthrocentesis เลยจะไดเพาะเชื้อดูเพื่อให สวนสาเหตุของการเกิด tamponade นั้น คิดวานาจะเกิดจาก เชื้อ bacteria พวก strep, ATB staph จากบริเวณแผลที่หกลม แลวมี hematogenous spreading ทําใหเชื้อไปที่หัวใจ จนเกิด An aggressive workup is indicated whenever signs and symptoms suggest septic pancarditis และ มี pericardial effusion ตามมาได arthritis. This evaluation must include blood cultures and joint aspiration. 23.) ตอบ A. viral load ไมแนใจ
    • OB GYN 4.) ตอบ A. Ultrasound 1.) ตอบ B. left mento-posterior ในผูปวยรายนี้มีภาวะ antepartum hemorrhage โดยเปน painless bleeding จึงคิดถึง 2.) ตอบ A. emergency C/S ภาวะ placenta previa จึงพิจารณาทํา ultrasonography คนนี้ คิดวาอยูในภาวะ Threaten ruptured uterus หรือคือมดลูกใกลแตก ซึ่งจะพบมดลูกหด 5.) ตอบ E. ฝากครรภตามปกติ J โรคที่มีความรุนแรงตอทารกจนตองทํา prenatal diagnosis ไดแก Hb Bart’s hydrops RA ตัว มีรอยคอด ที่เรียกวา Pathological band of bandle ซึ่งจะอยูสูงกวา รอยคอดของมดลูก ปกติ ซึ่งถาคนนี้ ไมไดรับการดูแลที่เหมาะสม มดลูกก็แตกได โดย sequence จะเปนอยางนี้ fetalis , B thal homozygous , B thal /Hb E จึงตองหา gene ที่มีความเสี่ยง คือ α thal 1 , B RI 1. Hyperstimulation uterus = มีการหดตัวนานมากกวา 2min , มากกวาหรือเทากับ 5 thal , Hb E จากโจทย มารดามี Hb typing AE ซึ่งอาจแปลได 3 ลักษณะคือ SI ครั้งใน10นาที Hb A + E (25-30%) = Hb E trait 2. Threaten ruptured uterus เห็น Pathological band of bandle (แนวขวางอยูต่ํากวา Hb A + E (< 25%) และ MCV < 80 fl ถา Hb ปรกติ = HbE trait รวมกับ αthal1หรือ2 trait AJ สะดือเล็กนอย) รักษาโดย emergency C/S Hb A + E (< 25%) และ MCV < 80 fl ถา Hb ต่ํากวาปรกติ = HbE trait รวมกับ iron IR 3. Uterine rupture มักเกิดใน late pregnancy, previous c/s, augmentation, high deficiency anemia ดั้งนั้นอาจมี gene ที่มีความเสี่ยง คือ α thal 1 , Hb E ซึ่งอาจตรวจสามี วามี gene เหลานี้หรือไม โดยสามีของผูปวยรายนี้ มี Hb typing อยูในเกณฑปกติ คือ Hb IR parity, คลอดยาก S&S : ปวดทอง มีเลือดออกทางvagina, FHRลดลง***, shock, ในที่สุดมดลูกไมหดตัว A+A2 (2-3.5%) ,F~1% ดี ดังนั้นในผูปวยรายนี้เปน non risk couple จึงฝากครรภปกติได S รักษา : hysterectomy, repair +/- tubal sterilization แตถาโจทยบอกวามารดามี anemia อาจตอบ ใหเหล็กกินวันละ 3 ครั้งได AJ 3.) ตอบ A. Ut atony 6.) ตอบ B. herpetic vulvitis จากประวัติและการตรวจรางกายที่เปน vesicle & shallow ulcer at valva คิดถึง IR ขอนี้ เปน Early post partum bleeding (ทางVg >500cc, c/s >1000 cc)ซึ่งมี ddx ดังนี้ Tone : Uterine atony อาการก็ตามโจทยแหละ herpetic vulvitis IR Trauma : รกครบ เห็นแผลฉีกขาด มดลูกหดตัวดี 7.) ตอบ A. ตรวจ chromosome S Tissue : Retained placenta ไมคลอดรกหลัง 30นาที, มดลูกหดตัวดี 8.) ตอบ A. Ascending urethral transmission Thrombin : coagulopathy เหตุผล เพราะผูปวยมีประวัติมีเพศสัมพันธมากอนมีอาการ จึงนาจะทําใหเกิด รักษา uterine atony : call for help, resuscitation, bimanual compression, empty Ascending infection ได ทั้ง PID และ UTI bladder, Med: oxytocin>>methergin>>prostaglandins>>>Sx 9.) ตอบ ไมแนใจ เหตุผล เพราะตองพิจารณาโจทยเพิ่มเติม เพราะมารดามีอายุมากแลว การตั้งครรภก็มี ความเสี่ยงสูงมาก โอกาสเกิดความผิดปกติของโครโมโซมก็มาก เพราะฉะนั้นมีผลเสียทั้ง
    • ตอตัวมารดาและบุตร แตถาความจําเปนในการตองการมีบุตรสูงมาก ก็อยางขอ 10 ก็นาจะ ในขอนี้คิดวา station ยังไมพรอมจะใช F/E คลาย ๆ กัน คือ อาจใหตั้งครรภ โดยทํา amniotomy เปนprenatal diagnosis 12.) ตอบ ??? สรุป ควรอานโจทยใหครบถวน และใชวิจารณญาณเองดวย ขอนี้ติดเชื้อแน ๆ หนังสือบอกตองตัดไหม เปดแผลระบายหนอง ในระยะแรกให 10.) ตอบ ??? ATB+ยาแกปวด เลยไมแนใจวาขอไหนดี B/C ตองรวมกันนะ J Down’s syndrome 13.) ตอบ B. ตรวจพบหลักฐานวาผูปวยถูกกระทําชําเรา RA - Trisomy 21 (47,XX,+21) พบได 95% ของผูปวย down’s syndrome -บาดแผลที่พบไดบอย คือที่ตําแหนง posterior fornix,hymnen at 4-8 o’clock,fossa RI - Robertsonian translocation [45,XX,der(14;21)(q10;q10)] พบได 2-3% navicularis,labia minora SI - Mosaicism (46,XX/47,XX,+21) พบได 1-2% -old tear ที่ 6 o’clock หมายถึง มี evidence of penetration มานานกวา 3 วัน ( 11.) ตอบ A. manual rotation ของแข็งไมมีคม ) โดยปกติทั่วไปบาดแผลจะหายเองใน 3-5 วันมักไมเกิน 7 วันดังนั้น old AJ Mento-posterior tear อาจเกิดจากผูปวยมาพบแพทยชาก็เปนได IR - Second stage: -มี sperm ไมมีหาง แสดงวา sperm อยูใน vagina มานานกวา 16 hr. หางจึงหลุดเหลือ - Wait for long anterior rotation of the mentum 3/8 circle and the head will be แตหัว IR delivered as mento-anterior. During this period oxytocin is used to compete inertia -kiss bite( suction lesion ) at neck หมายถึง มี sexual arousment S which is common in such conditions as long as there is no contraindication. Failure Choice A ผิดเพราะหามบอกวาโดนขมขืน เพราะ ขมขืน ตองมีองคประกอบดังนี้ AJ of this long rotation is more common than in occipito-posterior position so earlier โดยขูเข็ญดวยประการใดๆ -ขมขูกรรโชก ขูวาจะเปดเผยความลับ ขูวาจะทําราย , ใชอาวุธ interference is usually indicated. ขูโดยใชกําลังประทุษราย , ทํารายรางกาย ใชอาวุธทําราย , โดยผูอื่นนั้นไมสามารถขัดขืน IR - Failure of long anterior rotation 3/8 circle or development of foetal or ได , สภาวะบางอยางเชน ถูกมอมดวยยา , โดยทําใหเขาใจผิดวาตนเปนบุคคลอื่นทําให IR maternal distress at any time, is managed by: เขาใจวาเปนบุคคลที่จะยอมมีเพศสัมพันธดวย S - Caesarean section: which is the safest and the current alternative in modern Choice C การกระทําชําเราหมายความวา การกระทําเพื่อสนองความใครของผูกระทํา obstetrics. โดยการใช อวัยวะเพศของผูกระทํากระทํากับอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือชองปากของผูอื่น - Manual rotation and forceps extraction as mento-anterior, or หรือการใชสิ่งอื่นใดกระทํากับอวัยวะเพศหรือทวารหนักของผูอื่น - Rotation and extraction by Kielland forceps. 14.) ตอบ C. ไมทําใหเนื่องจากไมมีขอบงชี้ในการยุติการตั้งครรภทางการแพทย - In the last 2 methods the head should be engaged but they are hazardous to การยุติการตั้งครรภทางการแพทย (therapeutic abortion)มี indication คือ both the mother and foetus so they are nearly out of modern obstetrics. - มีคําสั่งจากศาลใหยุติการตั้งครรภ เชน กรณีโดน rape - Craniotomy: if the foetus is dead - มีผลตอสุขภาพของแมทางรางกายหรือจิตใจ
    • - ลูกมีความพิการ (ในไทยไมใชขอนี้) • Affected areas may include the axillae, periareolar, intermammary zones, pubic 15.) ตอบ A. Uterine rupture area, infraumbilical midline, gluteal folds, genitofemoral areas (top of the รอยแยกระหวางสวนบนกับสวนลางของมดลูกเรียกวา Physiologic retraction ring ซึ่ง thighs in genital area), and the perianal region. จะพบที่สันดานในของโพรงมดลูก ในกรณีที่ตําแหนงของ retraction ring เลื่อนขึ้นไปสูง • As suppuration progresses, surrounding cellulitis may be present. Chronic J กวาปกติและอาจสังเกตเห็นเสนนี้ไดชัดเจนทางหนาทอง เรียกวา Pathological ring of recurrences result in palpable thick sinus tracts under the skin, which may turn RA bandle เปนสัญญาณเตือนวาอาจเกิดภาวะ Uterine rupture ตามมาได into draining fistulas. RI 16.) ตอบ B. set C/S emergency ไมงั้นแตกแน • The patient may present with a chronic condition in which the multiple nodules SI SURGERY have coalesced and are surrounded by a fibrous reaction. This results in scarred and unsightly appearance of the area. 1.) ตอบ C. FNA AJ • Hidradenitis suppurativa may resemble recurrent bacterial folliculitis and ในรายนี้สงสัยวาเปน Fibrocystic change ซึ่งเกิดการเปลี่ยนแปลงไดหลายอยางตาม IR furunculosis รอบเดือน ในรายนี้เปนลักษณะของ cyst ดังนั้นจึงแนะนําใหทําFNA เจาะน้ําออก หากกอน แต Hidradenitis suppurativa มักไมเปนตุมเดียวจะเปนทีละเยอะๆนําเปน area มักไมมี IR ยุบหมดและไมมีเลือดปน ก็ไมจําเปนตองผาตัด แตถามีเลือดปนหรือเจาะไดเลือดหรือกอน รูเปดรูเดียว ยุบไมหมดหรือพบเซลลนาสงสัยในน้ําที่เจาะออกมาหรือกอนrecurบอย ควรตัดเอากอน S จริงๆ คิดวานาจะตอบวาผูปวยเปน Fistula in ano มากกวา เพราะ Chronic เกินกวาจะ ออกมาตรวจ AJ เปน perianal abscess แตอาจมีภาวะดังกลาวที่ไดรับการรักษาไม adequate นํามากอน ทํา 2.) ตอบ A. acute appendicitis ใหเกิดเปน fistula ที่มีรูเปดเดี่ยว บริเวณเดิมที่มีหนองแตกภายหลัง และมีหนองและเลือด IR ตอนแรกเปน visceral pain ตาม dermatome ที่ 10 จึงมีอาการปวดทองรอบๆสะดือ ไม ไหลเปนครั้งคราวได แตตัวเลือกไมมีใหเลือก เพื่อนๆพิจารณาเลือกเอาละกัน IR สามารถบอกตําแหนงไดชัดเจน เมื่อเริ่มมีการ irritate peritoneum (parietal pain) ก็จะมีอาการปวดที่ RLQ ที่ตําแหนง ORTHO S McBurney’s point 1.) ตอบ B. steroid injection 5.) ตอบ A. Hidradenitis suppurativa จากประวัติและการตรวจรางกายคิดถึง carpal tunnel syndrome ลักษณะตรงกับคนไขตามที่ขีดเสนใต ดังนี้ Treatment : Local steroid injection or splinting is suggested when treating patients • The patient may present in considerable pain, with multiple red, hard, raised with carpal tunnel syndrome, before considering surgery nodules in areas where apocrine glands are concentrated.
    • 2.) ตอบ A. ใสเฝอกแขนทอนบนและลาง (Hanging Cast) 3.) ตอบ D. ทํา hyperextension of Rt. Wrist จากผูปวยมาดวยเรื่อง fracture shaft of humerus สิ่งที่ควรทราบคือ radial nerve จะอยู คิดถึงภาวะtennis elbow หรือ lateral epicondylitis testโดย Cozen’s test is performed ชิดกับกระดูก humerus โดยวิ่งออมจากดานหลังมาดานหนาตามแนว spiral groove ดังนั้น by having the patient flex the elbow and extend the wrist against resistance. This will เมื่อมี fracture ของ humerus จึงมีโอกาสเกิด radial nerve palsy ได โดยจะตรวจพบ wrist contract the forearm muscles and usually irritate the insertions on the lateral epicondyle J drop ,ชาหลังมือบริเวณ first web space , finger extension ไมไดซึ่งเขาไดกับผูปวยรายนี้ reproducing the pain felt in the elbow. RA การรักษาสวนมากจะใชวิธี conservative ซึ่งไดผลดี กระดูกติดใน 6-8 สัปดาห โดยจะทํา Yergason test การตรวจเอ็นของกลามเนื้อ Biceps ตรวจโดยการใหผูปวยงอขอศอก 90 RI Coaptation splint (Sugar tong, U-slap) แตมักทําในกรณีกระดูกหักหลายชิ้น หรือมี องศา และคว่ํามือ ใหผูตรวจออกแรงตานการหงายมือของผูปวย และดึงตนแขนลงดานลาง SI distraction ใสนาน 4-6 สัปดาห หรือเลือกทํา Hanging cast ซึ่งเปนการใสเฝอกเหนือ อาการเจ็บที่เอ็น Biceps บริเวณขอไหลแสดงการอักเสบของเอ็นนี้ รอยหัก 1 นิ้วจนถึงขอมือ ใชในกรณีที่มีการเกยกันของกระดูก ดังรูป Valgus test or abduction stress test evaluates the medial collateral ligament of knee AJ โดยไมจําเปนตองทํา EMG เนื่องจากสวนใหญ 75-90 % ของ radial nerve palsy จะ 4.) ตอบ A. Triceps - neck of humerus มี radial n. ทอดผาน ซึ่งเลี้ยง Triceps IR เปน neurapraxia ,สามารถหายไดเองใน 3-4 เดือน 5.) ตอบ B. Spinal stenosis I/C for surgery เนื่องจากอาการปวดสะโพกราวลงขาเวลาเดิน นั่งพักแลวดีขึ้นเปนอาการของ spinal IR 1. Vasucular injury stenosis ซึ่งมักพบในคนที่อายุมาก S 2. Multiple injury มีกระดูหักหลายแหง Spondylosis = ปวดมากขึ้นเวลาเปลี่ยนทา Protrude mucleus pulposus = มักมี AJ 3. Open fracture ประวัติยกของหนัก IR 4. Bilateral humeral fracture 6.) ตอบ D. arthrocentesis 5. Pathological fracture จากประวัติคิดถึง 1) septic arthritis เนื่องจากผูปวยมีไข และมีขอเขาอักเสบ IR 2) fracture เนื่องจากทีประวัติอุบัติเหตุที่หัวเขา และ ปวดเขา แต ไมนาจะมีไข อีกทั้ง 6. ยังมี radial palsy after closed reduction ( ขอนี้ S นาจะมีอาการปวดเมื่อ1 สัปดาหกอนหนานี้แลวมาโรงพยาบาล แหละที่ทําใหงงวาจะตอบ D ดีไม ) เพราะฉะนั้นจึงคิดถึง septic arthritis มากที่สุด การสงตรวจเพิ่มเติมคงเปน arthrocentesis 7. ไมสามารถจัดแนวกระดูกได เพื่อ diagnosis ซึ่งเหมาะสมที่สุดสวนการทํา X ray อาจตองทําเชนกันเพื่อ ดูวามี fracture 8. Non union หรือไม 7.) ตอบ C. resist pronation test คิดถึงโรค Pronator teres syndrome มากที่สุดจึงคิดวานาจะทํา resist pronation test ตอ
    • Pronator teres synd. เกิดจาก median nerve entrapment บริเวณ elbow จะมีอาการ (Argon laser) บริเวณที่มี ischemia เพื่อปองกันการสราง VEGF ซึ่งจะสราง NV ขึนมาใหม ้ tenderness over the pronator teres muscle ที่aggravated by resisted pronation of the อีก แตถาเปน NPDR (ยังไมมี NV เกิดขึ้น) ก็ยังไมตอง PRP forearm มีอาการปวดแขนและขอมือ ตรวจรางกายพบวามี abductor pollicis brevis weak 3.) ตอบ E. SNHL และมีชาสามนิ้วครึ่งดาน radial side ซึ่งทั้งmuscleนั้นและอาการชา เขาไดกับdistribution หูอื้อขวา ตรวจweber lateralization to left แสดงวาขางขวาเสียแบบ SNHL เพราะ J ของ median nerve แต Tinel sign negative at wrist แสดงวาไมนาจะเปนโรค Carpal weber จะ lateralize ขาง conductive หรือ ขางตรงขามกับ SNHL RA tunnel syndrome นอกจากนี้ CTSจะไมมีอาการปวดแขน สวนใหญมักปวดขอมือมากกวา ตรวจ rinne AC>BC ในขางปกติ หรือ SNHL , choice ทุกขอ ยกเวนขอ E เปน conductive RI 8.) ตอบ B. steroid injection hearing lossหมด SI คิดถึง carpal tunnel syndrome ดังนั้นการรักษาที่เหมาะสมคือ steroid injection 4.) ตอบ D. myringotomy 9.) ตอบ B. lumbar stenosis I/C for myringotomy AJ ผูปวยรายนี้มาดวยอาการ back pain with sciatica และมี neurogenic claudication เขา 1. Severe acute otitis media (middle ear infection) IR ไดกับ spinal stenosis ที่ระดับ lumbar มากที่สุด สวนตัวเลือกอื่นๆ D) arterial 2. Hearing loss greater than 30 dB in patients with otitis media with effusion insufficiency ไมนาจะมี sciatica และ claudication ในผูปวยรายนี้เขาไดกับ neurogenic present for greater than three months. IR cause มากกวา vascular cause, A)spinal instability อาการปวดจะมากขึ้นเมื่อขยับตัว 3. Poor response to antibiotics for otitis media. S เปลี่ยนทาทาง ดีขึ้นเมื่ออยูเฉยๆ และไมอธิบาย claudication, สวน C) spondylolisthesis 4. Impending mastoiditis or intracranial complications due to otitis media. AJ เปนสาเหตุหนึ่งของ spinal stenosis จึงสามารถทําใหเกิดอาการทั้งหมดที่กลาวมาไดขึ้นกับ 5. Recurrent episodes of acute otitis media - (more than 3 episodes in 6 months or ระดับความรุนแรงของการเลื่อน แตเนื่องจากในขณะนี้ไมมีขอมูลอื่นๆที่จะสามารถใหการ more than 4 episodes in 12 months). IR วินิจฉัยภาวะนี้ได เชน ประวัติอุบัติเหตุกอนหนานี้, หรือภาพรังสีเพื่อชวยวินิจฉัย จึงคิดวา 6. Chronic retraction of tympanic membrane or pars flaccida. (may eventually form IR ในขณะนี้นาจะใหการวินิจฉัยวา lumbar stenosis ไวกอน a cholesteatoma) S Eye & ENT 7. Barotrauma 1.) ตอบ A. Laser 8. Autophony (hear body sounds such as breathing) due to patulous (wide open) eustachian tube. ผูปวยเปน DM มี NV แลว เปน PDR (Proliferative Diabetic Retinopathy) ซึ่ง 9. Craniofacial anomalies that predispose to middle ear dysfunction (e.g. cleft Complication ที่สําคัญที่ตองระวังเมื่อมี NV แลวคือ เกิด tractional retinal detachment Palate ). ตามมาได การรักษาใหควบคุม DM ใหดี และ PRP (PanRetinal Photocoagulation) 10. Middle ear dysfunction due to head and neck radiation and skull base surgery.
    • 5.) ตอบ B. Malignant otitis externa - 3. พิการทางกาย หรือการเคลื่อนไหว : คนที่มีความผิดปกติหรือความบกพรองของ Malignant otitis externa เปน otitis externa + skull base osteomyelitis จาก รางกายเห็นชัดเจน และคนที่สูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหว ทําใหไมสามารถ Pseudomonas พบใน IC host esp. DM ประกอบกิจวัตรในชีวิตประจําวันได S&S: severe otalgia, hearing loss, fever ตรวจหูพบgranulation tissueใน ext ear - 4. พิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม : คนที่มีความผิดปกติ ความบกพรองทางจิตใจ J canal, TM ปกติ หรือสมองในสวนรับรู อารมณ ความคิด จนไมสามารถควบคุมพฤติกรรมที่จําเปนในการ RA ผูปวยอาจมีอาการหูอื้อ หูตึงถามีเนื้อเยื่ออักเสบบวมอุดกั้นในชองหู และเนื่องจาก ดูแลตนเอง หรืออยูรวมกับผูอื่น RI osteomyelitisลามไปตามskull baseจึงinvolve CN ที่โดนบอยสุดคือ CN7 ถาลามถึงjugular - 5. พิการทางสติปญญาหรือการเรียนรู : SI foramen, hypoglossal canal จะโดน CN9, 10, 11, 12ดวย -เด็กเรียนชา IQ 70-90 Cholesteatoma: การสะสมของkeratinizing stratified sq. epi. และมีgramulation -เด็กปญญาออน IQ ต่ํากวา 70 AJ tissue, inflammatory cell การขยายตัวของcholesteatomaจะทําลายกระดูกขางเคียง - 6. พิการซ้ําซอน คือ มีความพิการมากกวา 1 ลักษณะ IR เนื่องจากมีcollagenase, enzอื่น ๆ และinflammatory mediator 2 ตอบ ขอ D) S&S: การไดยินลดลง น้ําหนวกเปน ๆ หาย ๆ ถามีอาการแทรกซอนจะ ปวดหู, ไข, ปวด เหตุผล เพราะผูปวยอยูในเกณฑ mild MR (IQ 55-69) ซึ่งสามารถเรียนจนจบประถม 6 IR ศีรษะ, เวียนหัวรุนแรง, อัมพาตของใบหนา ถายังไมมีภาวะแทรกซอนก็จะมีแตอาการทาง ได โดยเรียนรวมกับเด็กปกติได สามารถฝกใหปรับตัวเขากับสังคมได ฝกอาชีพได เลี้ยง S หูเทานั้น นอกจากนี้ cholesteatoma มักจะไมทําใหมี ear canal edema ตนเองได แตตองการคําแนะนําและการชวยเหลือบาง เพราะฉะนั้นก็นาจะใหเขาเรียนได AJ Psychi แตอาจตองมีครูชวยดูแลพิเศษ 4.) ตอบ B. ไมตองทําอะไร IR 1.) ตอบ C. ขาขวาถูกตัดขาด 2 ขาง หลังอุบัติเหตุมา 6 เดือน ในการตรวจวินิจฉัยคัดกรองมะเร็งลําไสใหญ ไดมีการแบงปจจัยในการเกิดโรคมะเร็ง IR ประเภทของความพิการ ลําไสใหญ เปน 3 กลุม ดังนี้ - 1.พิการทางการมองเห็น : คนที่มีสายตาขางที่ดีกวาเมื่อใชแวนสายตาธรรมดา แลว S กลุมที่ 1 คนที่มีความเสี่ยงเทากับประชากรทั่วไป (Average risk) คือ กลุมคนที่ มองเห็นนอยกวา 6/18 หรือ 20/70 จนมองไมเห็นแมแตแสงสวาง หรือมีลานสายตาแคบ อายุมากกวา 50 ป โดยไมมีประวัติมะเร็งลําไสใหญในครอบครัว กลุมนี้ควรตรวจคัดกรอง กวา 30 องศา ดวยการตรวจหาเลือดในอุจจาระหรือไดรับการสองกลอง ลําไสใหญหลังอายุ 50 ป - 2. พิการทางการไดยินและสื่อความหมาย : กลุม ที่ 2 กลุมที่มีความเสี่ยงสูงกวาประชากรทั่วไป กลุมคนที่ เคยวินิจฉัยวาเปน - เด็กอายุนอยกวา 7 ป คือ ความดังเฉลี่ยเกิน 40 เดซิเบล ติ่งเนื้อลําไสใหญ ควรไดรับการตรวจดวยการสองกลองทุก 3 - 5 ป กลุมคนที่เคยไดรับการ - เด็กอายุเกิน 7 ป ถึงผูใหญ คือ ความดัง 55 เดซิเบลขึ้นไป ตรวจรักษาดวยการผาตัดมะเร็งลําไสใหญ ควรไดรับการตรวจดวยการสองกลองทุก2 - 3 ป
    • สําหรับผูปวยโรคลําไสอักเสบเรื้อรัง (Ulchative colitis, Crohn’s disease) จะ มีความ 6.) ตอบ C. เพิ่มยา diazepam เสี่ยงตอมะเร็งลําไสใหญเพิ่มมากขึ้น หลังจากปวยเปนโรคลําไสอักเสบเรื้อรังประมาณ 8 - ในผูปวยรายนี้มีอาการของ mood disorder รวมกับมี psychosis จึงไดรับยา 10 ป จึงควรไดรับการสองกลองทุก 1 - 2 ป สวนคนที่มีญาติเปนมะเร็งลําไสใหญควร Haloperidol ซึ่งเปนยาในกลุม typical antipsychotics (high potency) ที่มักเกิด side effect ไดรับการตรวจคัดกรองดวยการ สองกลองเริ่มที่อายุ 40 ป หรือ 10 ป กอนอายุของญาติที่ คือ EPS ไดมาก ( EPS is a cluster of symptoms consisting of akathisia, parkinsonism, J ปวยเปนมะเร็งลําไสใหญ dystonias.) นอกจากนี้ยังพบ common side effect อื่นไดแก anticholinergic effect เชน dry RA กลุมที่ 3 กลุมที่มีความผิดปกติทางพันธุกรรมที่เสี่ยงตอการเปนโรคมะเร็งลําไส mouth ,weight gain, tremor,muscle stiffness,muscle cramping และมี serious side effects RI ใหญ คือ คนที่มีญาติหลายคนเปนมะเร็งลําไสใหญ มะเร็งรังไข มะเร็งมดลูก หรือมีญาติ คือ tardive dyskinesia Neuroleptic malignant syndrome ในผูปวยรายนี้หลังไดรับยา SI เปนมะเร็งลําไสใหญ เมื่ออายุนอยกวา 50 ป หรือมีติ่งเนื้อที่ไมใชมะเร็งมากกวา 10 ปใน haloperidolมากินแลวมีอาการกระสับกระสาย นั่งนิ่งไมได เดินทั้งวัน เขาไดกับ akathisia ลําไสใหญ กลุมนี้ควรไดรับการตรวจอยางละเอียด เพื่อหาความผิดปกติทางพันธุกรรมจาก (ความรูสึกกระวนกระวายในใจ จนผูปวยอยูนิ่งไมได นั่งไมติด ผุดลุก ผุดนั่ง เดินไปเดินมา AJ แพทยผูเชี่ยวชาญดานมะเร็งวิทยา ตองขยับแขนขา หรือ เคลื่อนไหวตลอดเวลา) การรักษามี 2 วิธี คือ วิธีที่หนึ่ง การรักษาโดย IR 5.) ตอบ A. ใหยาคลายกังวล การหยุดยาหรือลดยาที่เปนสาเหตุ (ในโจทยขอนี้ คือ Haloperidol แตไมมี choice อิอิ) วิธี นาจะเปน Acute stress disorder อาการนาน 2 วัน-4 สัปดาห(ถาเปน posttraumatic stress ที่สอง คือ การรักษาโดยการใชยาโดยจะใชยาในกลุม B-Blocker เชน Propranolol,Atenolol IR disorder) เปนโรควิตกกังวัลที่เกิดภายหลังที่ผูปวยเผชิญเหตุการณรุนแรง หรือ ยาในกลุม benzodiazepines เชน lorazepam ,diazepam หรือยาในกลุมAnticholinergic S การวินิจฉัย เชน Trihexyphenidyl hydrochloride(Benzhexol) AJ 1. ผูปวยเผชิญเหตุการณรุนแรง หรือทําใหรูสึกไมปลอดภัย Fluoxetine เปนยา anti-depressants กลุม SSRIs 2. เหตุการณนั้นทําใหเกิดความกลัวที่รุนแรง หรือรูสึกสิ้นหวัง 7.) ตอบ A.social phobia IR 3. คิดถึงเหตุการณนั้นทั้งขณะตื่นและหลับ(ฝน) เพราะเปนความกลัวตอการตองไปอยูในสถานการณที่ผูปวยอาจถูกจองมองจากผูอื่น IR 4. มีพฤติกรรมหลีกเลี่ยงเหตุการณนั้น หรือสิ่งที่เกี่ยวพันกับเหตุการณนั้น และผูปวยพยายามหลีกเลี่ยงหรือหลบหนีจากสิ่งที่ทําใหกลัว มีอาการอยางนอย 6 เดือน S 5. มีอาการตื่นเตนตกใจงาย ทั้งๆที่ไมเคยเปนมากอน : ไมเขากับ panic disorder ที่จะเกิดขึ้นเองโดยไมมีสิ่งใดมากระตุนและ มี recurrent 6. อาการรุนแรงจนเกิดปญหากับหนาที่การงานความสัมพันธระหวางบุคคล และ panic attack ชีวิตประจําวัน : สําหรับ adjustment disorder ตองวินิจฉัยโดย rule outภาวะอื่นๆออกกอน การรักษา 8.) ตอบ C. แนะนําปรึกษาจิตแพทย - Ventilation and support,relaxation technique เพราะเด็กคนนี้ เขาไดกับเกณฑวินิจฉัย ดังนี้ ... จึงควรไดรับการดูแลจากจิตแพทยเด็ก - ใหยา amitriptyline/imipramine ลดซึมเศรา,alprazolam คลายกังวล,propanolol ลด และวัยรุน อาการตื่นเตน ADHD เกณฑการวินิจฉัย (ตาม DSM-IV-TR criteria)
    • ก. มีอาการตามขอ ๑ หรือ ๒ นานอยางนอย ๖ เดือน โดยอาการรุนแรงจนเปนปญหา ๒.๗ มักพูดโพลง (blurts out) คําตอบกอนคําถามจะจบ (maladaptive) และไมตรงกับระดับพัฒนาการ (developmental level) ๒.๘ มักทนรอคิวไมได ๑. มีอาการสมาธิสั้น (Inattention) อยางนอย ๖ อาการ ๒.๙ ชอบขัดจังหวะ (interrupt) หรือ แทรก (intrude) ผูอื่นในวงสนทนาหรือการเลน ๑.๑ ไมมีสมาธิสนใจรายละเอียด หรือทําผิดพลาดดวยความเลินเลอ (careless ข. เกิดกอนอายุ ๗ ป J mistakes) ในการเรียนหรือกิจกรรมตางๆ ค. อาการเหลานี้ปรากฏใหเห็นในชีวิตประจําวันอยางนอย ๒ สถานที่หรือมากกวา เชน ที่ RA ๑.๒ มักไมมีสมาธิตอเนื่อง (sustaining attention) กับงานหรือการเลน บาน RI ๑.๓ ดูเหมือนไมฟงเมื่อคนพูดดวย ที่โรงเรียน ที่ทํางาน ฯลฯ SI ๑.๔ มักทําตามคําสั่งไมจบหรือทํางานไมเสร็จ ซึ่งไมไดเกิดจากการดื้อ หรือไม ง. เห็นผลกระทบของอาการดังกลาวชัดเจนตอการเขาสังคม การเรียน หรือการงาน เขาใจคําสั่ง จ. อาการดังกลาวไมไดเปนอาการของโรคจิต หรือโรคที่มีพัฒนาการผิดปกติ AJ ๑.๕ มักมีปญหาในการจัดระบบงานหรือกิจกรรม 9.) ตอบ D. normal grief reaction (ไมแนใจ) IR ๑.๖ มักหลีกเลี่ยงหรือไมชอบที่จะทําสิ่งที่ตองใชความพยายาม เชนทําการบาน จากอาการของผูปวย ที่รูสึกเศราโศกเสียใจหลังจากที่มารดาเสียชีวิต นอนไมหลับ ไป ๑.๗ ทําของหายบอยๆ เรียนหนังสือไมได กินไมได มา 2 สัปดาห คิดวาเปนอาการของ normal grief reaction IR ๑.๘ วอกแวก (distract) งาย เพราะอาการตางๆยังเขาไมไดกับ criteria ของ MDD S ๑.๙ ลืมกิจวัตรบอยๆ MDD : ตองมีอาการมาเทากับหรือนานกวา 2 week โดยที่มีอาการเกือบทุกวัน AJ ๒. มีอาการซน - หุนหัน (hyperactivity - impulsivity) อยางนอย ๖ อาการนานอยาง มี อยางนอย 5 ขอตอไปนี้ โดยตองมีขอ 1 หรือ 2 อยางใดอยางนึง นอย ๖ เดือน โดยอาการรุนแรงจนเปนปญหา (maladaptive) และไมตรงกับระดับ 1. ซึมเศรา IR พัฒนาการ (developmental level) 2. Anhedonia ความสนใจในสิ่งตางๆลดลงอยางมาก IR โรคสมาธิสั้ซุกซนอยูไมนิ่ง (Hyperactivity) 3. เบื่ออาหารหรือน้ําหนักลดมากกวารอยละ 5 ใน 1 เดือน S ๒.๑ มักยุกยิก (figets) มือเทาไมนิ่ง หรือ squirms in seat 4. นอนไมหลับ หรือนอนมากกวาปกติ ๒.๒ มักลุกจากที่นั่งขณะอยูในหองเรียนหรือสถานที่ที่ควรนั่งกับที่ 5. psychomotor agitation or retardarion ๒.๓ มักวิ่งหรือปนปายในสถานการณที่ไมเหมาะสม 6. ออนเพลีย ไมมีแรง ๒.๔ มักเลนหรือทํากิจกรรมเงียบๆ ไมได 7. รูสึกตนเองไรคา หรือรูสึกผิด ๒.๕ มักเคลื่อนไหวตลอดเวลา (on to go) ราวกับติดเครื่องยนต 8. สมาธิลดลง ลังเลใจ ๒.๖ มักพูดมาก 9. คิดเรื่องการตาย หรือ ฆาตัวตาย หุนหันพลันแลน (Impulsivity) อาการตางๆเหลานี้ ตองทําให เสีย function !!!!!!!
    • Normal grief reaction ตอง DDx กับ MDD แตจะไม Dx MDD หากอาการยังไมถึง 1 เดือน CO inhalation เปนสาเหตุที่พบมากที่สุดใน smoke inhalation การตรวจดวยตาเปลาจะ Forensic พบวา hypostasis, กลามเนื้อ, อวัยวะภายในและเลือด มีสีแดงสด (cherry red) แตเนื่องจาก 2.) ตอบ b. เบรกไมทัน สีแดงดังกลาวสามารถเกิดจากสารอื่นก็ได เชน cyanide หรือในศพที่แชเย็นเปนเวลานาน กําหนดใหระดับอางอิงคือพื้นถนน ดังนั้นจึงตองตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อยืนยันระดับของ COHb อีกครั้ง ในกรณีตรงกัน J ขาม เราอาจตรวจพบระดับของ COHb ในเลือดสูงถึงจุดที่ทํ าใหถึงแกความตายได แมวา RA - ถาคนขับเบรกทันแลวชนพอดี ดานหนารถที่เบรกกะทันหันจะมีลักษณะที่ต่ําลง ดังนั้นตําแหนงกระดูกหักของผูตายและตําแหนงของกันชนรถที่บุบควรมีระดับความสูงที่ จะตรวจไมพบวาศพมีสีแดงก็ตาม RI ไมตรงกัน โดยความสูงของกันชนที่บุบจะมีระดับสูงกวาความสูงของตําแหนงกระดูกที่ ในหลายรายที่ไดรับการสรุปวาตายจาก CO intoxication นั้น ในความเปนจริง SI หัก ( ถาเทียบกับตัวเลขที่โจทยใหมาก็จะประมาณวา กันชนที่บุบสูงจากพื้น 15 cm. เทา แลวการตายดังกลาวนาจะเกิดจากการผสมผสานของกระบวนการที่ซับซอนหลายๆ เดิม แตตําแหนงกระดูกหักควรจะต่ํากวานั้นเชน 10 cm. เปนตน) กระบวนการ มากกวาจาก CO เพียงอยางเดียว เนื่องจากระดับของ COHb AJ - ถาคนขับเบรกไมทัน รถจะชนกับผูตายตรงๆ ดังนั้นตําแหนงที่กันชนบุบและ ที่พบในเลือดของศพที่ตายในกองเพลิงแมจะอยูในระดับที่เปนพิษแตมักจะไมสูงถึงระดับ IR ตําแหนงที่กระดูกหักควรตรงกัน จากโจทย ระดับของกันชนที่บุบและกระดูกที่หักสูงจาก ที่ทําใหตายไดโดยตัวของมันเอง โดยมักจะตํ่ากวาระดับที่พบในการตายที่เกิดจากการสูด CO โดยตรง (เชนการตายโดยสูดควันจากทอไอเสียรถยนต)ประมาณ 20% โดยพบวา ใน IR พื้น 15 cm. เทากัน ( ดังเชนรูป A ระดับสูงจากพื้นตรงกับตําแหนงที่ 1เทากัน ถา กําหนดใหตําแหนงที่ 1 สูงจากพื้น 15 cm.) ดังนั้นขอนี้จึงสรุปไดวา คนขับเบรกไมทัน ศพที่ตายจากการไดรับ CO โดยตรงนั้น สวนใหญระดับ COHb ในเลือดจะมากกวา 70% S หรืออีกกรณีนึงคือรถขับมาดวยความเรงและไมไดเบรก ดานหนารถจะลอยขึ้นขณะที่ชน สวนกรณีที่ตายในกองเพลิงนั้นคาเฉลี่ยของ COHb ในเลือดจะประมาณ 57% และชวงที่ AJ ดังนั้นตําแหนงกระดูกที่หักจะอยูสูงกวาตําแหนงที่กันชนบุบ พบบอยที่สุดคือ 30-40 % ระดับของ COHb ในเลือดที่ทําใหตาย จะแปรผันตามสุขภาพ และอายุของผูตายเปนสําคัญดังนั้น ในกรณีที่ผูตายมีโรคประจําตัวอยูกอน เชนโรคหลอด IR สวนบาดแผลถลอกอื่นๆ อาจเกิดจาก secondary injury ดังรูป B เลือดหัวใจ ก็อาจตายไดแมจะตรวจพบ COHb ในเลือดตํ่ากวาระดับที่ทําใหตายโดยทั่วไป IR ซึ่งในคนหนุมสาวที่มีสุขภาพดีนั้น ระดับ COHb ที่ทําใหตายคือ 50-60% สวนในเด็กนั้น S ระดับที่จะทําใหถึงแกความตายจะมีคาสูงขึ้นไปอีก ทั้งนี้เนื่องจากมีอัตราการเผาผลาญที่สูง กวาผูใหญ 4.) ตอบ a. Domestic violence 3.) ตอบ A. carbon monoxide poisoning จากการตรวจรางกายที่พบรอบฟกช้ําทั้งเกาและใหมมีหลายstageแสดงถึงการโดนทํา deaths from carbon monoxide poisoning often result in a cherry red / pink coloration รายหลายครั้ง และตําแหนงที่พบรอยช้ําเปนตําแหนงที่ไมนาจะเกิดจากการหกลมได จึงคิด 1 to the skin, lips and internal body organs วาควรตอบขอนี้