Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Survival for all draft 1 - 3

13,874 views

Published on

Published in: Education
  • ขออนุญาตครับผม ...ถ้าหากจะรบกวนขอ File - Survival for All 1-1, 1-2, และ 1-3 ได้หรือไม่ครับผม เพื่อใช้เป็นเอกสารอ้างอิงประกอบในการบรรยายน่ะครับผม ขอบคุณมากครับ...ธรรมทานเป็นกุศลที่สืบต่อเนื่องไม่รู้จบ ขอบพระคุณคณะผู้จัดทำทุกท่านครับผม ... E - mail address: dr.dokdin@gmail.com ครับผม
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • สวัสดีครับ ขอไฟล์ Survival for all draft 1-1, 1-2, 1-3 ครับ ขอบคุณครับ art.syndrome@gmail.com
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • รบกวนขอไฟล์ Survival for all draft 1-1, 1-2, 1-3ค่ะ owls_bagels012@hotmail.com
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • สวัสดีครับ ขอไฟล์ Survival for all draft 1-1, 1-2, 1-3 ครับ ขอบคุณครับ sobree211@hotmail.com
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • สวัสดีครับ ขอไฟล์ Survival for all draft 1-1, 1-2, 1-3 ครับ ขอบคุณครับ real.jsfriend@gmail.com
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

Survival for all draft 1 - 3

  1. 1. Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  2. 2. Gynaecology, 2 เกริ่ นนำ . . . . สวัสดีค่ะทุกคน ในที ่สด survival for all draft นี ้ก็ได้ส่งถึ งมื อพวกน้องๆและเพือนๆทุกคนแล้ว บอกตาม ุ ่ ตรงค่ะ ฉันในฐานะผูทางานก็ ดีใจมาก ไม่ ต่างจากพวกคุณ ...draft ที ่ทุกคนได้รับในวันนี ้ เกิ ดจากความร่ วมแรงร่ วมใจ ้ ของที ม ศิริราช SI รุ่น 115 ร่ วมกับที มใหม่ ของ survival for all ที ่ประกอบไปด้วยอาจารย์ และเพือนแพทย์ จากหลาย ่ คณะ หลายชั้นปี เป็ นผลิตผลจากแพทย์ ร่ นพีซึ่งยังไม่ ได้มีประสบการณ์อะไรมากมายนักแต่ก็ ทำสิ่งนี้ ข้ึนด้ วยใ”จใจ ” ุ ่ ที่โวีงจงสร้ ำงสิ่งดีวาดยที่่ัี ่ง่นท่ี ทด้ โวีงง่ิรงายรนะ ใดัวห่ทน หนังสือของพวกเราในวันนี ้ อาจไม่ ดี เท่ าที ่อาจารย์ แพทย์ เขี ยน แต่ในวันนึ ง ทุกๆคนสามารถทาให้มันดีขึ้นๆได้ค่ะ.... หลายคนคงคิดว่ า คนที ่เป็ นบรรณาธิ การของหนังสือชุดนี ้ edit นี ้ก็คงเป็ นเด็กระดับเหรี ยญเป็ นแน่ บอกเลย... ารแพทย์ มากมายอะไร ขณะที ่ฉันนั่งทางานในตาแหน่งว่ า คุณคิดผิดค่ะ ตัวฉันเองไม่ ใช่ หมอที ่เก่ งกาจวิ ชาก บรรณาธิ การบริ หาร ฉันก็ เป็ นเพียงแพทย์ ใช้ทุนธรรมดาๆคนนึง ไม่ ได้ธดดเด่น ไม่ ได้เป็ นลูกรักที ่ถูกกล่าวขานชื ่นชม รี มือจากบรรดาครูู พีเ่ ลียง ขณะฉันเป็ นนศพวธรรมดาๆคนนึ ง แต่เหตุผลที ่ทาให้ฉันได้มาเป็ นตั.ฉันก็ เป็ นเพียงนศพ . ้ ตังตัวตีในการปรับปรุงหนังสือsurvival ชุดนี ้...นั่นคือเพราะใจล้วนๆเลยคะ...จาก 1 ปี กว่ า ้ ที ่ทากับที มมาตลอดก็ เพราะหัวใจทีอยากจะช่ วยเพือนแพทย์ ทอาจประสบชะตากรรม ... ่ ่ ี่ เหมูื อนฉัน เหตุผลก็ ย้อนกลับไปสมัยเรี ยนจบใหม่ เพราะฉันเองเป็ นเพียงหมอจบใหม่ ที่ .... .ๆงงๆคนนึ งที ่ตองออกมาเผชิ ญธลกแห่ งความจริ ง แม้ว่าการศึกทาในรั้วรร ธง่)ออกจะ( ้ แพทย์ 5-6 ปี นั้น อาจารย์ และพีๆจะพยายามถ่ ายทอดวิ ชาเพือให้เราสามารถพร้อมเป็ นหมอที ่ดูแลผูป่วยได้ แต่ความ ่ ่ ้ จริ งก็ คือมี แพทย์ จบใหม่ จานวนไม่ น้อยยังมี ความรู ้และประสบการณ์ไม่ พร้อมในการดูแลผูป่วย ตัวฉันเองก็ เช่ นกัน ้ แม้ว่าจะเป็ นบัณฑิ ตเกี ยรตินิยมจากสถาบันเก่ าแก่ เพือนคนที(่ แต่ฉันก็ กลับรู ้สึกว่ าฉันเองยังขาดทักทะและความรู ้อยู่ ... ่ เค้าพร้อมก็ มีเยอะนะคะ แต่ฉันไม่ พร้อมนี ่หน่ า หนังสือ )si115 survival เป็ นหนังสือชุดหนึ่ งที ่ฉัน หยิ บติดมื อไปด้วยทุกครั้งที ่ไปตรวจหรื ออยู่ เวร บ่ อยครั้งที ่ตองเปิ ดหนังสือซึ่ งนั่นก็ ช่วยฉันได้หลาย ้ ครั้ง แต่หลายครั้งก็ พบว่ า ไม่ มีเนื ้อหาที ่ตองการ ไม่ มีเนื ้อหาที ่ทาให้รักทาผูป่วยได้ และนี ่....คือแรง ้ ้ บันดาลใจของฉันที ่จะสานต่อพัฒนา project ของเพือนศิริราชรุ่น 115 ให้เดินหน้าต่อไป เพือนศิริ ่ ่ ราชในวันนั้นอาจไม่ คิดว่ าหนังสือของรุ่นเราจะได้รับความนิ ยมขนาดนี ้ ความดีในการทาที ่ผ่านมา ชักนาให้พๆเพือนๆน้องๆแพทย์ ทีมใหม่ เดินเข้ามาร่ วมกันสรรสร้างหนังสือชุดนี ้ขึ้นใหม่ ธดยหนังสือเล่มนี ้ ขอใช้ชื่อ ี่ ่ “survival for allส่งต่อด้วยความหวังดีสู่ร่ นน้อง หนังสือนี ้อาจไม่ ได้ถูกต้องทั้งหมด หนังสือที ่พยายามความรู ้จากรุ่นพี ่ ” ุ แต่ก็ดีที่สดเท่ าที ่ทีมจะกระทาได้ในขณะนี ้ ถ้าทุกๆคนอยากมี ส่วนร่ วมในการช่ วย อย่ าลืมนะคะ ไป comment ที ่ ุ Facebook page : survival club ได้เลย ไม่ ว่าจะเสนอเป็ นประเด็นสันๆ หรื ออาจแก้ไขให้ ทงเรื ่อง มาเถอะนะคะ มา ้ ั้ Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  3. 3. Gynaecology, 3 ช่ วยกัน เรามาทาหนังสือ จาก ให้ดีกันยิ่ งๆขึ้ น เพือเพือนร่ วมวิ ชาชี พ เพือผูป่วยของเรา หวังว่ า ”ผูใช้“ เพือ ”ผูใช้“ ่ ่ ่ ้ ้ ่ ้ หนังสือชุดนี ้จะพอชูวยบรรเทาฤดูใบไม้ร่วงได้ ไม่ มากก็ น้อย หากผิดพลาดประการใด ขออภัยมา ณ ที ่นี้ค่ะ ่ พญ.ภัทราภรณ์ พุ่มเรื อง แพทย์ ประจาบ้านชันปี ที ่ 2 เวชศาสตร์ ครอบครัว In-service training มนเรศวร.-รพพุทธชินราช. ้ นายแพทย์ ปฏิบติการ ธรงพยาบาลสมเด็ จพระยุพราชด่ านซ้าย จ เลย. ั เลขาธิ การเครือข่ายแพทย์ ยคใหม่ ุ ศิ ทย์ เก่ าศิ ริราช รุ่น 115 ปล. ขอบคุณเพ็ญนภาและพี่หมู ผู้เ ป็ นคนหลักในการริ เริ่ ม Si115 survival ขึ ้นมาและร่ วมกั นสานต่อใน edition นี ้ ขอบคุณเพื่อนศิริราชรุ่ น 115 และเพื่อนในกลุ่มของดาวและพี่น้องรหัส 142 ที่มาช่วยเหลือกั น ขอบคุณเพื่อนๆพี่ๆน้ องๆผู้เขียนทุกคนไม่ว่าจะมาจากคณะไหน โดยเฉพาะอย่างยิ่งพีจุ๋มและต้น ่ ที่ ทา fam med และนิติเวชแทบจะคนเดียวจนเสร็ จ ขอบใจน้ องเอและเพื่อนๆชาวมช ที่ช่วยทา. URO ด้ วยความสามัคคี ขอบใจน้ องต้ นที่ช่วยทา และมาถามไถ่ ตลอด ขอบคุณมิวที่เป็ น ธุระติดต่อเพื่อนๆ med ให้ ขอบคุณอาจารย์สรรั ตน์ อาจารย์นิลวรรณ พี่ปอม ทิพพาวดี รวมทั ้งอาจารย์แพทย์หลายท่านที่ ้ ช่วยตรวจทานทั ้งจากศิริราช รามา มศว และที่อื่นๆ. ขอบคุณตัวแทนทีมประสานทั ้งหมดที่ทาให้ ข่าวและสิงดีๆส่งต่อกระจายไปให้ คณะต่างๆได้ โดยเฉพาะน้ องสรและน้ องป๊ อป ่ ขอบคุณน้ องปั่ น น้ องอุ๋ม น้ องเปที่ช่วยกั นออกแบบปกสวยๆน่ารั กๆให้ , ขอบคุณน้ องวิช สาหรั บการจัดหน้ าและทา header ้ ขอบคุณอีกหลายๆคนที่ไม่สามารถเอ่ยถึ งได้ ทั ้งหมดมา ณ ที่นี ้นะคะ ไว้ เจอกั นในเล่มจริ งอีกทั ้ง หวังว่าจะไม่เกิ น(1 ปี ^^) Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  4. 4. Table of Contents Gynaecology ............................................................................................................................... 11 Acute Pelvic Pain ................................................................................................................... 11 Acute PID................................................................................................................................. 11 Dysmenorrhea ........................................................................................................................ 12 Adnexal accident .................................................................................................................... 13 Abnormal Vaginal Bleeding (Non-pregnancy related causes) ........................................ 14 Amenorrhea............................................................................................................................. 16 STDs......................................................................................................................................... 17 Vaginitis................................................................................................................................ 17 Gonorrhea (หนองใน) ............................................................................................................... 18 Non-gonococcal urethritis/ cervicitis................................................................................ 19 Herpes genitalia (Most common cause of genial ulcers) ........................................... 19 Chancroid (แผลริมอ่ อน) .......................................................................................................... 20 Syphilis ................................................................................................................................. 20 Lymphogranuloma Venereum .......................................................................................... 21 Condyloma acuminate (หูดหงอนไก่ ) ...................................................................................... 22 Molluscum contagiosum (หูดข้าวสุก) ...................................................................................... 22 Scabies (หิ ด) ............................................................................................................................. 22 Pediculosis Pubis (โลน)........................................................................................................... 23 Menopausal clinic ................................................................................................................... 24 Contraception.......................................................................................................................... 24 Permanent contraception .................................................................................................. 24 Temporary contraception .................................................................................................. 25 Emergency contraception ................................................................................................. 26 Obsetrics...................................................................................................................................... 28 Approach Abnormal Vaginal Bleeding ................................................................................ 28 Bleeding in First Half of pregnancy ..................................................................................... 29 Ectopic pregnancy (EP)..................................................................................................... 29 Spontaneous Abortion ....................................................................................................... 30 Septic Abortion ................................................................................................................... 32 Molar Pregnancy (Hydatidiform mole ) ............................................................................ 33 Antepartum Hemorrhage....................................................................................................... 35 Placenta Previa................................................................................................................... 35 Abruptio Placenta ............................................................................................................... 37 Hypertensive disorder in pregnancy.................................................................................... 38 Mild Preeclampsia: ไม่ จาเป็ นต้อง Termination ทันที ให้พจารณาตาม GA .......................................... 39 ิ Severe pre-eclampsia........................................................................................................ 40 Eclampsia ............................................................................................................................ 43 Postpartum Management.................................................................................................. 43 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  5. 5. Gynaecology, 5 Premature contraction ........................................................................................................... 44 Tocolytic drugs.................................................................................................................... 45 Premature rupture of membrane (PROM) / Preterm premature rupture of membrane (PPROM) ................................................................................................................................. 47 Emergency condition in labor room ..................................................................................... 49 Medications ......................................................................................................................... 50 Procedure detail ................................................................................................................. 50 Antepartum care (ANC) ......................................................................................................... 52 First trimester care (GA 0-14 wk)..................................................................................... 52 Second trimester care (GA 15-28 wk)............................................................................. 53 Third trimester care (GA 29-42 wk) ................................................................................. 53 Morning Sickness แพ้ท้อง ...................................................................................................... 54 Evaluation of Gestational Age by Ultrasound .................................................................... 55 Thalassemia Screening and Interpretation ........................................................................ 56 การแปลผล Hb typing ................................................................................................................. 57 Counseling........................................................................................................................... 57 Gestational Diabetes Mellitus (GDM).................................................................................. 58 Antepartum screening and diagnosis.............................................................................. 58 Antepartum care ................................................................................................................. 60 Intrapartum care ................................................................................................................. 61 Postpartum care ................................................................................................................. 62 Pregnancy with HIV infection ............................................................................................... 62 Antepartum care ................................................................................................................. 63 แนวทางที่ใช้ในประเทศไทย ................................................................................................................. 65 Intrapartum care ................................................................................................................. 65 Postpartum care ................................................................................................................. 65 Fetal Surveillance ................................................................................................................... 66 High risk pregnancy ........................................................................................................... 66 สรุป management.................................................................................................................. 69 การดูแลที่ ห้องคลอด (intrapartum care) ............................................................................................ 70 Labor Curve (WHO Partograph) .......................................................................................... 72 Early postpartum care ........................................................................................................... 74 Breastfeeding period.............................................................................................................. 76 Drug use in Pregnancy/Breast Feeding .............................................................................. 78 PEDIATRICS............................................................................................................................... 81 Emergency in pediatric .............................................................................................................. 81 Croup Vs Epiglottitis ............................................................................................................. 81 Wheezing ................................................................................................................................. 83 ภาวะหัวใจวาย (Congestive heart failure) ..................................................................................... 85 Neonatal....................................................................................................................................... 87 Neonatal Resuscitation ......................................................................................................... 87 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  6. 6. Gynaecology, 6 ขนาดและความลึกของ Endotracheal tube ..................................................................................... 88 ขนาดของยาในการแก้ไ ขทารก .............................................................................................................. 88 Respiratory Distress Syndrome (RDS) ............................................................................... 88 Meconium Aspiration Syndrome (MAS) ......................................................................... 90 Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) ................................................................. 91 Birth Injury................................................................................................................................ 92 Brachial plexus injury ......................................................................................................... 93 Routine Neonatal Care .......................................................................................................... 93 Neonatal Hypoglycemia ........................................................................................................ 96 Neonatal sepsis(ขาดเนื้อหา) ........................................................................................................ 97 Neonatal Hypothermia ........................................................................................................... 98 Neonatal Hyperbilirubinemia ................................................................................................ 99 Neonatal Hypocalcemia ...................................................................................................... 101 TORCH .................................................................................................................................. 102 Managements of Neonates from Mother with HIV infection .......................................... 103 Development ............................................................................................................................. 105 Pediatric Growth Assessment ............................................................................................ 105 Abnormal Growth ................................................................................................................. 106 Failure to Thrive and Short Stature ................................................................................... 106 Approach to Tall Stature ..................................................................................................... 107 Mental Retardation ............................................................................................................... 107 Down’s Syndrome ................................................................................................................ 110 Cardiology.................................................................................................................................. 111 CONGENITAL HEART DISEASE ..................................................................................... 111 Congenital heart disease ( Cyanotic ) ........................................................................... 112 Congenital heart disease ( Acyanotic ) ......................................................................... 113 IE prophylaxis ....................................................................................................................... 115 Respiratory ................................................................................................................................ 116 Acute Rhinitis , Acute Nasopharyngitis , Common Cold ................................................ 116 Acute Pharyngitis, Tonsillitis, Pharyngotonsillitis ............................................................ 117 Retropharyngeal Abscess ................................................................................................... 119 Bacterial Tracheitis............................................................................................................... 120 Acute Bronchitis.................................................................................................................... 120 Acute Bronchiolitis................................................................................................................ 121 Pneumonia ............................................................................................................................ 122 Nephro........................................................................................................................................ 126 Pediatric Intravenous Fluid Therapy ................................................................................. 126 Pediatric Oral Rehydration Therapy .................................................................................. 127 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  7. 7. Gynaecology, 7 Pediatric Hypertension ........................................................................................................ 127 Pediatric: Urinary Tract Infection ....................................................................................... 130 Acute Pyelonephritis ........................................................................................................ 131 Vesicoureteral Reflux....................................................................................................... 132 Nephrotic Syndrome ............................................................................................................ 132 Acute Post-streptococcal Glomerulonephritis.................................................................. 134 Acute Renal Failure ............................................................................................................. 135 RTA......................................................................................................................................... 137 Infectious ................................................................................................................................... 138 Viral Exanthem ..................................................................................................................... 138 Measles.............................................................................................................................. 138 Rubella ............................................................................................................................... 139 Roseola infantum ............................................................................................................. 139 Erythema infectiosum (Fifth disease)............................................................................ 139 Chicken pox (VZV) ........................................................................................................... 139 Mumps.................................................................................................................................... 140 Infectious Mononucleosis.................................................................................................... 140 Whooping cough (Pertussis ; ไอกรน) ................................................................................... 140 Vaccination ............................................................................................................................ 141 Eye.............................................................................................................................................. 145 Eye injury : Blunt trauma .................................................................................................. 145 Corneal Ulcer ................................................................................................................... 145 Corneal abrasion = การหลุ ดลอกของ corneal epithelium.................................................. 146 Subconjunctival hemorrhage .......................................................................................... 147 Traumatic Hyphema......................................................................................................... 148 Eye injury : Penetrating trauma....................................................................................... 149 Penetrated globe injury ....................................................................................................... 149 Lacrimal canalicular laceration ....................................................................................... 150 Chemical Injury ................................................................................................................. 150 Radiation trauma .............................................................................................................. 150 Approach Blurred vision ...................................................................................................... 151 Acute visual loss ................................................................................................................... 152 Acute angle closure glaucoma ....................................................................................... 152 Vitreous hemorrhage ....................................................................................................... 153 Endophthalmitis ................................................................................................................ 154 Renal detachment ............................................................................................................ 154 Macular degeneration จอประสาทตาเสื่อม ................................................................................ 154 Central retinal artery occlusion....................................................................................... 154 Central retinal vein occlusion ......................................................................................... 155 Progressive visual loss ........................................................................................................ 155 ปัญหาการโฟกัสภาพ ( Refractive error) ...................................................................................... 155 Cataract (ต้อกระจก) ............................................................................................................... 156 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  8. 8. Gynaecology, 8 Approach Irritated eye & red eye ...................................................................................... 157 Cellulitis.............................................................................................................................. 158 Corneal and conjunctival FB........................................................................................... 158 Conjunctivitis ..................................................................................................................... 159 Dry eyes ............................................................................................................................. 159 Pinguecula and Pterygium .............................................................................................. 160 Trichiasis:ภาวะขนตาแยงตา ........................................................................................................ 161 Eye Pain................................................................................................................................. 161 Puffy Eyes ............................................................................................................................. 161 Spots, Flashes and Floaters ............................................................................................... 161 Common Pediatric Eye Problems...................................................................................... 161 Amblyopia (Lazy eye) ...................................................................................................... 162 Strabismus = visual axis ของตา 2 ข้างไม่ ขนานกัน .................................................................... 162 Ophthalmia neonatorum : 0-1 month ............................................................................ 163 Leukocoria : สรุปง่ายๆว่าเจอleukocoria refer ได้เลยคะ (urgency) ............................................. 164 Eye Problems in Systemic Disease................................................................................... 165 Diabetes mellitus .............................................................................................................. 165 Hypertension ..................................................................................................................... 165 Grave’s disease ................................................................................................................ 166 AIDS ................................................................................................................................... 166 ENT............................................................................................................................................. 168 Approach Upper Airway Obstruction................................................................................ 168 Deep neck infection ......................................................................................................... 169 Laryngeal Trauma ............................................................................................................ 169 Foreign body in ENT ............................................................................................................ 170 Foreign body in the airway.............................................................................................. 170 Foreign body in the nose................................................................................................. 171 Foreign body in the pharynx and esophagus ............................................................... 171 Foreign body in the ear ................................................................................................... 172 Procedure .............................................................................................................................. 173 Cricothyroidotomy ............................................................................................................ 173 Tracheostomy ................................................................................................................... 174 Epistaxis................................................................................................................................. 175 Approach Otalgia.................................................................................................................. 177 Primary Otalgia ................................................................................................................. 178 Referred otalgia ................................................................................................................ 178 Approach Tinnitus ................................................................................................................ 179 Approach Hearing Loss ....................................................................................................... 181 Sudden Sensory Neural Hearing Loss ......................................................................... 182 Vertigo .................................................................................................................................... 183 Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) ............................................................. 183 Meniere’s disease ............................................................................................................ 184 Vestibular neuronitis ........................................................................................................ 184 Rhinosinusitis ........................................................................................................................ 185 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  9. 9. Gynaecology, 9 Acute rhinosinusitis .......................................................................................................... 185 Chronic rhinosinusitis....................................................................................................... 187 Approach Sore Throat ......................................................................................................... 189 Viral pharyngitis (most common) ................................................................................... 189 Group A Streptococcal pharyngitis ................................................................................ 190 Infectious mononucleosis................................................................................................ 190 Diphtheria (rare) ............................................................................................................... 190 Fungal infection ................................................................................................................ 191 Aphthous ulcer (แผลร้อนใน) มี 3 forms .................................................................................. 191 Approach to Dysphagia ....................................................................................................... 192 Approach to Hoarseness..................................................................................................... 194 ยาแก้ไอที่ใช้บ่อย............................................................................................................................... 196 Facial Paralysis..................................................................................................................... 197 Bell’s palsy......................................................................................................................... 197 Zoster Oticus (Ramsay-Hunt Syndrome) ..................................................................... 198 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  10. 10. Gynaecology, 10 GYN นรีเวช Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  11. 11. Gynaecology, 11 Gynaecology Acute Pelvic Pain อาการปวดท้องน้อยเป็ นอาการทีพบได้บอยในเพศหญิง ถ้าอาการไม่รุนแรง แค่กนยาพาราทุเ ลา อาจไม่น่ากังวลนัก มี ่ ่ ิ หลายสาเหตุแบ่งคร่าวๆดังนี้ A. Pregnancy-related causes. Ectopic pregnancy, abortion, intrauterine pregnancy with corpus luteum bleeding. B. Gynecologic disorders. PID, endometriosis, ovarian cyst hemorrhage or rupture, adnexal torsion, Mittelschmerz, uterine leiomyoma torsion, primary dysmenorrhea, tumor. C. Nonreproductive tract causes 1. Gastrointestinal. Appendicitis, inflammatory bowel disease, mesenteric adenitis,irritable bowel syndrome, diverticulitis. 2. Urinary tract. Urinary tract infection, renal calculus. ณ ทีนี้จะขอกล่ าวถึง Gynecologic disorders ่ Acute PID PID is a spectrum of infections of the female genital tract that includes endometritis, salpingitis, tuboovarian abscess, and peritonitis Hx, PE, Ix OPD case (14days) IPD case เมื่อ stage 2 ขึ้นไป Minimal criteria 1. Ofloxacin(400) 1 tab PO 1. Cefoxitin 2 g IV q 6 hr + Doxycycline - Cervical motion tenderness OD ± Metronidazole (400) 100 mg PO or IV q 12 hr เมื่อไข้ลดลง - Uterine tenderness 1 tab PO tid pc 24-48 hr จึ งเปลี่ยนเป็ น oral form จนครบ - Adnexal tenderness 14 วัน Other : oral temp >38.3 °c, N/V, 2. Ceftriaxone 250 mg IM 2. ในกรณีเ ป็ น tubo-ovarian abscess อาจ leukorrhea single dose + ให้Clindamycin 450 mg IV qid + Pathogen: Doxycycline (100) 1 tab Gentamicin 2g/kg IV loading then - Neisseria gonorrhea Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  12. 12. Gynaecology, 12 - Chlamydia trachomatis Investigation CBC, HbsAg, VDRL, Anti-HIV, cervical swab G/S and C/S PO bid pc ± Metronidazole (400) 1 tab PO tid pc 1.5mg/kg IV q 8 hr เมื่อไข้ลดลง 24-48 hr จึ งเปลี่ยนเป็ น clindamycin or metronidazole with doxycycline oral form จนครบ 14 วัน 3. NPO and Hydration คู่ นอนทีเ่ คยมีเพศสัมพันธ์ กับผู ้ป่วยทีได้รบการวิ นิจฉัยธรคอุงเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันก่ อนหน้า 60 วันนับจากวันทีแสดง ่ ั ้ ่ อาการ ควรจะได้รับตรวจและการรักทาด้วยยาปฏิชีวนะทีครอบคลุมเชือ Neiserria gonorrhoeae หรื อ Chlamydial ่ ้ trachomatis แม้ว่าจะไม่มีอาการใดๆ เนืองจากการติ ดเชือดังกล่ าวในผูชายมักจะไม่แสดงอาการ ่ ้ ้ Dysmenorrhea Hx & PE Ix Primary - เป็ นมากอายุ 18-24 ปี Clinical - PE & PV normal, free cul-de-sac, diagnosis no nodularity - อาการอาจแยกจาก secondary ไม่ได้ ต้องพยายามหา seconady cause ก่อน Secondary - อายุ 25-30 ปี - Associated symptoms : PID, IUD, dyspareunia แล้วแต่โรคทีนึก ่ ถึง เช่น culture, u/s Treatment 1. NSAIDs - mefenamic acid (Ponstan) 250-500 mg PO tidqid - ibuprofen 400 mg PO tid-qid 2. OCP (E+P) 3. continuous progestin 3. supportive : ออกกาลังกาย, ประคบน้ าอุ่น 4. ถ้าไม่หายควร PV, u/s ใหม่ รักษาตามโรค Endometriosis NSAIDs relieve symptom OCP 1 tabs OD continuous or cyclic regimen, or 3. DMPA 150 mg IM q 1 mo 6-9 mo, then q 3 mo, or 4. Danazol 400-800 mg PO OD, or 5. GnRH analogue,or 6. Levonorgestrel IUD (Mirena) รักษาจนกว่าจะต้องการมีบตรหรืออายุอย่างน้อย 40 ปี ุ หรือจนกว่าจะ menopause 1. 2. Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  13. 13. Gynaecology, 13 Adnexal accident a. Torsion : ปวดท้องรุนแรง, อาจได้ประวัติวาเริ่มปวดขณะออกกาลังกาย กระโดดโลดเต้นอยู่ แต่หากไม่ได้ประวัติ ่ ก็ไม่ rule out, อาจคลาพบก้อนหรือมีอาการคลื่นไส้อาเจี ยนได้ PV : adnexal tenderness, +/- adnexal mass Ix: CBC อาจมี leukocytosis, u/s พบ adnexal mass b. Rupture : hypovolemia, cul-de-sac โป่ งหรือไม่โป่ งก็ได้ (อาจเจาะได้เ ลือด, ของเหลวเป็ นมัน แต่มกไม่เ จาะ ั แล้ว PV : adnexal tenderness, +/- adnexal mass, +/- bulging cul de sac Ix: CBC อาจมี leucicytosis อาจจะมี Hct. drop ได้ถาสิ่งทีแตกเป็ น hemorrhagic mass, u/s, ควรส่ง ้ ่ UPT เพื่อแยก ectopic pregnancy เสมอ ผู ้ป่ วยกลุ่มนี้ ควรให้การดูแลเบืองต้นให้ hemodynamic stable และส่งต่อสูต-นรีแพทย์เ พื่อการรักษาทีเ่ หมาะสมต่อไป ้ ิ Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  14. 14. Gynaecology, 14 Abnormal Vaginal Bleeding (Non-pregnancy related causes) Hemodynamic status Hemodynamic unstable Hemodynamic stable Box 1 until stable Hx+PE+PV Bleeding per os? No Vg dis. Post coital tear Repair or pack &refer Yes Cx dis. Likely to be CA Cx, cervical polyp Non-sexually active adolescents Likely to be DUB, Try medical Rx Reproductive age Peri/post menopausal age DDx by organ: Box2 Most likely to be endometrial dis. +/- pack & refer Response Non-response Review compliance & drugs interaction Ix for pathology e.g. hysteroscopy, u/s pelvis: might be ovarian dis, endometrial dis. Box 1: Treatment when hemodynamic unstable 1. IV resuscitation: isotonic crystalloid, colloid, blood component 2. Temponade effects: transcervical Foley cath insertion with 30 ml balloon 3. High dose IV estrogen: 25 mg IV q 4hr up to 24 hr (Normally, it will respond within 24hr) Fractional currettage CA Hyperplasia Medical Rx Sx staging Medical treatment - Stop massive bleeding: Premarin (1.25 mg) 2 tabs PO q 4 hr (within first 24 hr) then MPA 10 mg/day for 10 days - Medical curettage: MPA 10-20 mg per day, 1x2 PO for 10-14 days (Progesterone withdrawal bleeding); Primolut N (Norethindrone) 5 mg 1x1, 1x2, 1x3 PO (depends on severity) for 5-10 days - Prevent re-bleeding: OCP in regular dosage 4. Dilatation and curettage: perform when non-responsive to 1-3 - Regulate cycle: OCP in regular dosage 5. Refer for hysterectomy - Reduce menstrual blood loss: OCP in regular dosage or ponstan 500 mg PO at the onset of mens then 250-500 mg tid Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  15. 15. Gynaecology, 15 Box 2: DDx AUB by organs 1. Endometrial diseases: hyperplasia, polyp, cancer, endometritis (IPD, IUD) 2. Myometrial diseases: Submucous myoma uteri, adenomyosis 3. Ovarian diseases: ovarian cysts, hormone producing ovarian tumors, PCOS 4. Hormonal related: HPO axis: prolactin excess, Cushing; Excess estrogen (poor clearance of estrogen) e.g. renal disease, liver disease, hyper or hypothyroidism (modify liver function); On oral contraception 5. Medical cause: coagulopathy Treatment: 1. If PE + PV no adnexal/uterine mass detected  try medical treatment 2. Further investigation if medical/hormonal related causes suspected 3. Indication for endometrial biopsy a. Age > 40 with AUB b. Age < 40 with risk (Chronic anovulation, obesity, tamoxifen use, family history of endometrial/ovarian/breast/ colon cancer) c. Failure to respond to medical treatment d. Presence of atypical glandular cells on cervical cytology e. Presence of endometrial cells on cervical cytology f. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  16. 16. Gynaecology, 16 Amenorrhea Hx & PE 2o amenorrhea 1o amenorrhea ดูว่ามีการพัฒนาของเต้ านมหรื อมี มดลูกหรื อไม่ ต้องR/O pregnancy PCT/PRL มีเต้ านม มี มีเต้ านม ไม่ ไม่มีเต้ านม มี ไม่มีเต้ านม ไม่ มดลูก มีมดลูก มดลูก มีมดลูก PCT(+) Karyotyping GD XX XY MA 1o outflow obstruction TFS ระดับ FSH สู ง POF PRL สู ง PRL ปกติ ต่าหรื อปกติ CNS defect ** MA = Mullerian agenesis, TFS = Testicular feminization syndrome, POF = Premature ovarian failure, GD = Gonadal dysgenesis(Turner syndrome), PCOS = Polycystic ovarian syndrome PCT(-) PCOS ระดับ TSH (E+P) CT (+) ระดับ FSH สู ง ปกติ MRI Hypothyroidism (-) Prolactinoma 2o outflow defect สู ง ต่า/ปกติ POF CNS defect PCT (progestin challenge test) = Provera 10 mg/day PO bid, 5 days (E+P)CT (estrogen progestin challenge test) = Premarin 1.25-2.5 mg/day PO, 3 wks followed by Provera 10 mg/day, 5-10 days การรั กษา 1. MA/TFS : สร้ างช่องคลอดเทียม/removal of Y-gonad 2. GD/POF : HRT/oocyte donation 3. CNS defect : HRT/ovulation donation 4. PCOD : OCP/ovulation donation 5. 1o outflow obstruction : immediate drainage and maintenance of outflow passage 6. 2o outflow obstruction : lysis of intra-uterine adhesion 7. Hypothyroidism : thyroid hormone replacement 8. Prolactinoma : dopamine agonist เช่น bromocriptine Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  17. 17. Gynaecology, 17 STDs Vaginitis Bacterial vaginosis Clinical presentation ตกขาวสีขาวปนเทา ไม่คัน กลิ่นเหม็นมาก (fishy amine odor) เหม็นมากขึ ้น หลังมี SI Treatment Metronidazole(400) 1*2 or (200) 2*3 for 7 days Metronidazole 2 g single dose Clindamycin(300) 1*2 for 7 days( recommend in 1st trimester pregnancy) NO NEED TO TREAT PARTNER*** Investigation 3 of 4 criteria - Thin h omogeneous discharge - pH > 4.5 (normal 3.8 – 4.2) - Positive KOH whiff test - Positive clue cells (wet preparation, gram staining, Pap smear) Note: Pathogen: Gardnerella vaginalis Any woman can get BV. Women who have never had sexual intercourse may also be affected by BV, and it is common in pregnant women. Trichomoniasis Clinical presentation - ตกขาวปริ มาณมาก สีเขียวเข้ ม ปนเทา กลิ่นเหม็นและฟองมาก - Strawberry cervix Treatment Metronidazole 2 g single dose 1st trimester pregnancy: clotrimazole vg. tab (100) 1 tab vg suppo* 6 days Investigation - Wet /Pap smear: trichomonads with wbc - pH > 4.5 (normal 3.8 – 4.2) Note: Pathogen: Trichomonas vaginalis Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  18. 18. Gynaecology, 18 Candidiasis Clinical presentation คันช่องคลอดเป็ นอาการเด่น ตกขาวเหมือนแปงเปี ยก ้ (curd–like discharge) ไม่เหม็น, vagina often hyperemic and edematous Treatment: choose one regimen - Clotrimazole vg. tab 100 mg 1*6 days or 200 mg 1*3 days or 500 mg 1*1 day - Fluconazole 150 mg oral single dose or 100 mg 2*1 for 3 days Investigation KOH wet smear: budding yeast with hyphae Note: Pathogen: Candida albicans (most common) Risk factors: Pregnancy, DM, Antibiotic, Steroid, Sexual intercourse, etc. - Itraconazole (200) 1*2 for 1 day - Ketoconazole 200 mg 1*2 for 5 days or 400 mg 1*1 for 5 days กรณี ที่มี cervicitis ร่ วมด้ วยต้ องเป็ นยากินเท่านั ้น Pregnancy/lactation: ห้ ามใช้ ยากิ น ให้ ใช้ ยาทา และยา curd like discharge เหน็บเท่านั ้น Gonorrhea (หนองใน) Clinical presentation Asymptomatic – carrier Symptomatic ** Mucopurulent discharge** - Urethritis, Cervicitis, Proctitis, Anorectal area, Pharyngitis, Conjunctivitis, Bartholinitis, Disseminated Gonococcal infection Treatment: - ceftriaxone 125- 250 mg IM single dose, or - ciprofloxacin (500 mg) 1 tab PO single dose, or - ofloxacin (400 mg) 1 tab PO single dose Investigation Gram stain: intracellular GN-diplococci Note: Pathogen: Neisseria gonorrhoeae Incubation period: 1-14 days ส่วนมากอาการมักปรากฏภายใน 2-5 วันหลังได้ รับเชื ้อ ***ผู้ ป่วยโรคหนองใน 1/3 จะมีการติดเชื ้อหนองในเทียม ร่ วมด้ วย ดังนั ้นจึงควรรั กษาโรคหนองในเทียมร่ วมกั น เลย*** Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  19. 19. Gynaecology, 19 Non-gonococcal urethritis/ cervicitis Clinical presentation -Nongonococcal urethritis: Mild dysuria, mucopurulent discharge -Mucopurulent cervicitis: Abnormal vaginal discharge, Vaginal bleeding after intercourse Pathogen: most often caused by Chlamydia trachomatis. Treatment: เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง (P) for pregnant Doxycycline (100) 1*2 for 14 days Erythromycin (500) 1*4 for 14 days (P) กรณีคลืนไส้อาเจียนมาก อาจลด dose เป็ น 250 mg 1*4 ่ Roxithromycin (150) 1*2 for 7 days Azithromycin (1g) 1 tab oral single dose Herpes genitalia (Most common cause of genial ulcers) Clinical presentation Treatment: วำกำร: 1st episode: ปวดออกแสบร้ อน ปวดตุ้บๆ ที่vulva& genitalia Acyclovir(200) 5/day for 7 days or Acyclovir(400) 3/day for 7 days ก่ อนพบตุ่มขึ ้น, มักพบเป็ นที่เก่ าเวลามี recurrent Recurrent: ัรวจรี ำงกำย: Multi-ring appearance -มักหายได้ เอง โดยไม่ต้องรั กษา Groups of vesicles forming small ulcers -acyclovir cream 5 times/day -in severe case: acyclovir dose เดิม 5 วัน Frequent recurrent: > 6 times/year specialist Note: Pathogen: HSV type 1 (15%), HSV type 2 (85%) Incubation period: 3-7 days Aggrevation factors: stress, menstruation Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  20. 20. Gynaecology, 20 Chancroid (แผลริ มอ่ อน) Clinical presentation แผลหลายแผล เจ็บมาก ขอบรุ่ งริ่ ง Bubo formation Investigation Treatment: เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง (P) for pregnant Ceftriaxone 250 mg IM SingleDose (SD) (P) Ofloxacin (400) 1* SD Ciprofloxacin(500) 1*SD / ciproflox(500)2*3 Erythromycin(500)1*4 for 7 days (P) Azithromycin(1000) 1*SD Pathogen: Hemophilus ducreyi Incubation period: 2-5 days กรณี ต่อมน ้าเหลืองขาหนีบอักเสบและมีหนองชัดเจน (Bubo) ควร aspirate ออก โดยใช้ เข็มเจาะผ่านผิวหนัง ปกติ ไม่ควรใช้ การ I&D เพราะจะทาให้ รอยแผลจากการ ผ่าหายช้ า Syphilis Clinical presentation 1. Early syphilis • Primary syphilis: Hard chancre Investigation Direct examination of lesion material: Darkfield microscope • Secondary syphilis: 3 weeks after hard chancre Serologic test: ควรแปลผลโดยใช้ ทั ้งสองวิธีประกอบกั น 1. Non- treponema: VDRL/ RPR - Influenza-like symptoms - Screening test - Mucocutaneous eruption: non itching - Sensitive but not 100% specific: false positive in - Condyloma lata various conditions - Generalized lymphadenopathy - Used for clinical follow up : titers relate with disease - Alopecia • Early latent syphilis 2. Late syphilis activity     Expect 4-fold decrease in 6 mth Expect 8-fold decrease in 12-18 mth Most pt. with early disease are seroneagtive within 1 yr of Rx 4-fold increase needs re-treatment 2. Treponema: TPHA - Confirmatory test, more specific - Titer in most cases remain reactive for life - Not used to monitor efficacy of treatment or reinfection Treatment Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  21. 21. Gynaecology, 21 1. Early Syphilis Pregnancy Benzathine penicillin 2.4 mU IM single dose or ให้ รักษาตามระยะของโรคเหมือนผู้ป่วยทั่วไป Tetracycline (500) 1 *4 for 14 days, or หากแพ้ยา penicillin Erythomycin (500) 1*4 for 14 days Erythromycin (500) 1*4 for 30 days (ไม่สามารถรั กษาการ 2. Late syphilis ติดเชื ้อของทารกในครรภ์( Benzathine penicillin 2.4 mU IM once a week for 3 weeks or ข้ อบ่ งชีในการรั กษาซาในผู้ป่วยที่เคยรั กษาแล้ ว ้ ้ Tetracycline (500) 1 tab oral qid, 30 days or -มีอาการทางคลินิกไม่ดีขึ ้นหรื อเป็ นซ ้า Erythomycin (500 mg) 1 tab oral qid, 30 days -มีการเพิมระดับของ VDRL/RPR titer ตั ้งแต่ 4 เท่าขึ ้นไป ่ -ระดับ VDRL/RPR titer ลดลงน้ อยกว่า 4 เท่าหรื อยังมี titer ตั ้งแต่ 1:8 หลังการรั กษาเป็ นเวลา 1 ปี Lymphogranuloma Venereum Clinical presentation มักมีตุ่มหรื อแผลตื ้นๆ เกิดขึ ้นที่อวัยวะเพศ อาจหายไปเองภายใน 2-3 วัน ต่อมาต่อน ้าเหลืองที่ขาหนีบจะเป็ นฝี บวม แดง ร้ อน หรื ออักเสบ ฝี อาจยุบและหายไปได้ เอง Pathogen: Chlamydia trachomatis incubation period: 3-30 days Treatment: เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง (P) for pregnant Doxycycline (100) 1*2 for 14 days Erythromycin (500) 1*4 for 14 days (P) -หากให้ ยาครบ 14 วันไม่หาย ควรให้ ต่ออีก 7 วัน -กรณี ต่อมน ้าเหลืองขาหนีบอักเสบและมีหนองชัดเจน (Bubo) ควร aspirate ออก โดยใช้ เข็มเจาะผ่านผิวหนัง ปกติ ไม่ควรใช้ การ I&D เพราะจะทาให้ รอยแผลจากการ ผ่าหายช้ า genital papule(s) (e.g., raised surface or bumps) and or ulcers, and swelling of the lymph glands in the genital area Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  22. 22. Gynaecology, 22 Condyloma acuminate (หูดหงอนไก่ ( Clinical presentation Multiple exophytic painless lesions around labia/ perineum. ถ้ าเป็ นมากๆ จะดูเหมือน cauliflower-like หูดหงอนไก่ที่ลามมากผิดปกติ ควร work up anti-HIV ร่ วมด้ วย Treatment 1. Medication - 25% Podophyllin resin q 1-2 wk ห้ ามใช้ ในpregnancy, ห้ ามทาที่ปากมดลูก ในช่องคลอด และทวารหนัก - 80-100% TCA (trichloracetic acid) q 1-2 wk จนกว่า lesion จะหมด การทายาทั ้งสองควรใช้ วาสลาลินทาป้ องกันเนื ้อเยือรอบๆหูด ่ แนะนาให้ ผ้ป่วยล้างน ้าสบู่หลังจากทายาประมาณ 4 ชม . ู - 5% Imiquimod cream ทาวันเว้ นวัน ( 3ครั ง/wk) นาน ้ 16 wk ทิ ้งไว้ 6-10 hr แล้วล้างออกด้ วยน ้าสบู่ 2. Surgery กรณี หูดขนาดใหญ่ /รั กษาด้ วยยาแล้ วไม่ ได้ ผลใน 1 เดือน - Electrical, laser or cryosurgery Pathogen: HPV (Human papillomavirus) Molluscum contagiosum (หูดข้ าวสุก) Clinical presentation Central umbilication Treatment ใช้ เข็มฉีดยาสะกิด บีบเนื ้อหูดออกให้ หมดด้ วย forceps แล้วป้ ายด้ วย povidine ถ้ าเม็ดเล็กมากอาจจี ้ด้ วย TCA แทน Note: กรณีพบหูดข้ าวสุกจานวนมาก และพบนอกอวัยวะเพศในผู้ใหญ่ แนะนาตรวจ HIV Scabies (หิด) Clinical presentation มักจะวินิจฉัยจากอาการแสดง คือมีตุ่มคันตามง่ามมือ ง่ามเท้ า และลุกลามแพร่ กระจายไปทั่วตัว ร่ วมกับพบว่ามีคนรอบข้ างเป็ น อาการแบบเดียวกันหลายคน ขูดเอารอยโรคไปส่องตรวจด้ วยกล้องจุลทรรศน์ พบตัวหิดหรื อไข่ของหิด Treatment Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  23. 23. Gynaecology, 23 วิธีทายา : ก่อนทาให้ อาบน ้าและเช็ดตัวจนแห้ งทายาให้ ทั่วตัวตั ้งแต่คอลงมาถึงปลายเท้ า เน้ นตรงซอกพับ ทิ ้งไว้ ทั ้งคืนค่อยอาบน ้าล้างออก ตอนเช้ า ยาที่ใช้ : เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง -Gamma benzene hexachloride 1% cream (caution in children<2yr) -Benzyl benzoate 25% emulsion -Sulfur ointment 6-10% ทาติดต่อกัน3วัน Note: รั กษาผู้สมผัสทุกราย แม้ ไม่มีอาการ ั ถ้ ายังมีตุ่มคันเหลืออยู่ ให้ ใช้ mild topical steroid eg. 0.1% TA cream apply bid ควรทาความสะอาดเสื ้อผ้าและเครื่ องนอน ด้ วยน ้าร้ อนหรื อเอาไปตากแดด Pediculosis Pubis (นลน) Clinical presentation Treatment 1% gamma benzene hexachloride cream ทาบางๆ บริ เวณอวัยวะเพศและผิวหนังใกล้เคียง ทิ ้งไว้ 8-12 hr แล้วล้างออก -ปกติทาครั งเดียวก็เห็นผล แต่ถ้าเป็ นมากอาจทาซ ้าอีกประมาณ 3 ้ วันหลังทาครั งแรก ้ คันบริ เวณที่เป็ น เช่น อวัยวะเพศ ขาหนีบ รั กแร้ ตรวจพบตัวโลน หรื อไข่ที่บริ เวณดังกล่าว โดยสามารถมองเห็นด้ วยตาเปล่าหรื อใช้ -กรณีหายจากโรคแล้วยังมีตุ่มคันเหลืออยู่ ให้ ใช้ mild to moderate steroid eg. 0.1% Betamethasone apply bid - รั กษาผู้สมผัสทุกราย แม้ ไม่มีอาการ ติดต่อทางการใช้ สงของเช่น ั ิ่ เสื ้อผ้าร่ วมกันได้ แว่นขยายส่อง Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  24. 24. Gynaecology, 24 Menopausal clinic ความผิดปกติทั ้งหลายเกิดจากขาด estrogen เท่านั ้น แต่ให้ progesterone เพื่อปองกั น CA endometrium ้ ซัก Hx Indication ของการให้ ยาฮอร์ นมน 1. มีมดลูก หรื อ ไม่มีมดลูก )ตัดแล้ ว(  45-60 y ที่มีอาการ 2. อายุ 1. vasomotor 3. U/D ที่เป็ นข้ อห้ ามของการให้ ยาฮอร์ โมน i) hot flush 2-3y ก่ อนหมด ถึ ง 2-3y หลังหมด a. thromboembolic, ii) urogenital (incontinent,UTI ,SI แสบ) b. active liver dis., premarin cream ทา EOD 2-3 ครั ง/w ้ c. estrogen dependent tumor – CA 2. osteoporesis endometrium, CA breast  surgical menopause d. abnormal vaginal bleeding e. pregnancy f. hypertrigyceria วิธีการให้ a. cyclic  combine (cycloprogynova) for perimenopause b. continuous  1. pure E (progynova) for Sx menopause (s/p TAH) 2. combine (cycloprogynova) for postmenopause duration - ไม่ควรนานเกิ น 5-7 y. - ไม่เกิ น 60 y. - Surgical menopause ไม่เกิ น 55 ปี F/U note FBS + lipid yearly, mammogram, bone scan - จริ งๆการให้ cyclic กับ cont ผลไม่ต่างกัน ต่ างกันแค่ มี ปจด.ออกมาหรื อไม่เท่านันเอง ้ - cyclic กิ นยา 28 d แล้วหยุด 7 d เพือให้มีปจด.ออกมา แล้วกิ นต่ อ จะเหมาะสาหรับคน perimenopause เพราะทาให้ ่ รู ้สึก)ทางจิตใจว่ ายังมี ปจด.ปกติ ( - ถ้าไม่มี combine ให้Premarin 1*1 OD อย่ างเดี ยว 14 วันแรกต่ อด้วยการให้ premarin + provera คู่ กัน14 วันหลังแล้ว หยุดยา 5-7 วันค่ อยเริ่ มกิ นต่ อยาเดิ ม Contraception Permanent contraception Male & Female Fertilization ทาเมื่อมีบุตรเพียงพอแล้ว Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  25. 25. Gynaecology, 25 ผู้ชายสามารถทาเป็ น OPD case ได้ ทาได้ ทุกวัน หลังจากทาควรเว้ นการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ ป้องกันประมาณ องจากอาจจะมีตัว วัน เนื่ 7 sperm หลงเหลืออยู่ ส่วนผู้หญิงสามารถทาได้ หลังคลอดใหม่ๆ )หมันเปี ยก(หรื ออาจจะทาเมื่อพ้นระยะหลังคลอดไปแล้วก็ได้ )หมันแห้ ง( Temporary contraception a. Oral combined pill: Estrogen (Ethinyl estradiol/EE) + Progestin Mechanism: suppress ovulation Contraindications: Woman > 35 yrs with smoking Woman with cardiovascular problems (such as thromboemblic diseases, IHD, cerebrovascular diseases) Woman with Breast cancer, liver tumor with undiagnosed vaginal bleeding ** Breast feeding ไม่เป็ น contraindication แต่ยาจะทาให้ แม่ผลิตน ้านมได้ น้อย จึงไม่แนะนาให้ ใช้ ขณะให้ นมบุตร Usage: แผง เม็ด ให้ กินเม็ดแรกในวันแรกของการมีประจาเดือน และเรี ยงต่อไปเรื 82่่ อย ๆ วันละ หนึ่งเม็ดจนหมดแผง แล้วให้ เริ่ ม แผงต่อไปได้ โดยไม่ต้องหยุดยา แนะนาให้ กินเวลาเดียวกัน ทุกวันเพือป้ องกันการลืมกินยา ่ กรณีลืมกินยา กรณีลมกินยาคุมที่มี - EE 30-35 mcg จานวน เม็ด หรื อ ลืมกินยาคุมที่มี 8- 1EE 82 mcg จานวน เม็ด 1 ื ให้ กินเม็ดต่อไปทันทีที่นึกได้ และกินเม็ดต่อ ๆ ไปตามปกติ อื่น ๆ ร่ วมโดยไม่ต้องใช้ วิธีคุมกาเนิด ) เม็ดพร้ อมกัน 8 ซึ่งอาจจะต้ องกิน( กรณีลมกินยาคุมที่มี - EE 30-35 mcg ตั ้งแต่ เม็ดขึ ้นไป หรื อลืมกินยาคุมที่มี 3EE 20 mcg ตั ้งแต่ เม็ดขึ ้นไป 8 ื ให้ ใช้ วิธีคุมกาเนิดอื่นร่ วมด้ วย และเริ่ มต้ นใช้ ยาคุมแผงใหม่ b. Oral progestin only pill: Mechanism: thickening cervical mucus Side effects: irregular bleeding, wt gain, breast tenderness ** no cardiovascular risks & can be used during lactation ** Usage: กินวันละเม็ด เหมือนกัน combined pill มีการใช้ ยาเพือเลือนประจาเดือน โดยให้ กินก่อนประจาเดือนจะมา 1 วัน กิน 3tab bid/tid หลังจากหยุด ยา วันประจาเดือนจะมา 3- 8 ่ ่ c. Injectable hormones : DMPA 150 mg IM every 12 weeks Mechanism: same as progestin only pill Caution: Should not be used in Breast CA/higher risk to breast CA. Used with caution in osteoporosis. d. Implantable hormones : e.g. Etonogestrel (Etopan) Mechanism: same as progestin only pill Caution: Should not be used in Breast CA/higher risk to breast CA. Used with caution in osteoporosis Usage: ให้ ฝังในวันที่ กแท้ งบุตรทันที ควรถอดยาถือเป็ นวันที่ประจาเดือนมาวันแรก สามารถฝังได้ หลังจา 1 ของรอบเดือน โดยวันที่ 5 – 1 ปี 3 แท่งคุมได้ 1 แท่งเดิมออกก่อนฝังแท่งใหม่ e. IUD มีอายุ แล้วแต่แบบ มักอยูไ่ ด้ นานเป็ น ปี 12 Mechanism: stop sperm surviving & stop implantation of fertilized ovum Caution: Should not be used in untreated STI or pelvic inflammation, unexplain bleeding from Vg Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  26. 26. Gynaecology, 26 Usage: สามารถใช้ ได้ ไม่มีผลต่อการให้ นมบุตร โดยใส่ในช่วง 4-6 wk หลังคลอด หรื อใช้ หลังจากแท้ งถ้ าอายุครรภ์ไม่เกิน ไม่ ,สัปดาห์ 82 เพิมrisk ต่อ cancerควรแนะนาให้ ตรวจสอบว่า , IUD ยังอยูปกติ และแนะนาหาก IUD หลุดควรรี บพบแพทย์ ่ ่ ถใช้ เป็ นสามาร **emergency contraception ได้ ภายใน วัน หลังจากมีเพศสัมพันธ์ 5 f. Condoms มีทั ้งแบบที่ใช้ สาหรั บ ผู้ชายและผู้หญิง Mechanism: stop sperm from reaching egg Usage: สาหรั บผู้ชายใส่ก่อนมีเพศสัมพันธ์ ในขณะที่อวัยวะเพศแข็งตัว และถอด condom ก่อนที่อวัยวะเพศจะหดตัว โดยให้ จับส่วน โคนเพือป้ องกันไม่ให้ condom หลุดขณะถอนอวัยวะเพศ ่ **สามารถป้ องกัน STI ได้ **ห้ ามใช้ ร่วมกับ oil-based lubricant เพราะจะทาให้ ถงยางเสือมสภาพ ุ ่ g. การนับวันไข่ ตก นับระยะปลอดภัย ไม่ขอกล่าวในที่นี ้เนื่องจากประสิทธิภาพน้ อย ไม่แนะนาให้ ใช้ ในชีวิตประจาวัน Emergency contraception ใช้ เมื่อต้ องการคุมกาเนิดหลังมีเพศสัมพันธ์ ควรใช้ ในกรณีฉกเฉินเท่านั ้น เช่นมีการป้ องกันการตั ้งครรภ์ด้วยวิธีอื่น แต่เกิดความผิดพลาด ุ เช่น เช่นถุงยางอนามัยรั่ ว หรื อขาด หรื อการลืมทานยาคุมกาเนิดตั ้งแต่ เม็ดขึ ้นไป หรื อใช้ ใน 8กรณี rape a. Morning after pill (ที่วางจาหน่ายในไทย จาหน่ายเป็ นกล่อง กล่องละ แผง 1แผงละ เม็ด ซึ่งประกอบด้ วย 8hormone ขนาดสูง ) Mechanism: stop implantation of fertilized ovum Usage: โดยให้ กินเม็ดแรกให้ เร็ วที่สดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ ภายใน ชั่วโมงหลังจากกิน 18 ดที่สองภายในชั่วโมงแรก และให้ กินเม็ 78 ุ เม็ดแรก ถ้ ากินแล้วอาเจียนออกต้ องกินยาให( ม่ บางตาราอาจจะแนะนาให้ กินสองเม็ดพร้ อมกันได้ แต่เนื่องจากมี **hormone ขนาด สูงจะเกิดอาการคลืนไส้อาเจียนได้ มากกว่า จึงแนะนาให้ กินครั งละเม็ดดีกว่า ควรจะมี สัปดาห์ 1 หลังจากรั บประทานแล้วภายใน ) ่ ้ ประจาเดือนมา ถ้ าประจาเดือนไม่มาต้ องพบแพทย์เพือตรวจว่ามีการตั ้งครรภ์หรื อไม่ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเป็ นการคุมกาเนิดที่ได้ ผล( ่ ) สัปดาห์ด้วย 3 ไม่ดีนักถึงแม้ จะมีเลือดออก ก็ควรทดสอบการตั ้งครรภ์หลังใช้ ** combined-pill สามารถใช้ เป็ นวิธีคุมกาเนิดฉุกเฉินได้ โดยขึ ้นกับขนาดของ )ชั่วโมง 18 กินสองครั งห่างกัน(hormone ดังนั ้นการ ้ ใช้ combined-pill ในกรณีคุมกาเนิดฉุกเฉินให้ ศึกษาในฉลากยาก ถ้ าเป็ น hormone ผสม ต้ องมี EE อย่างน้ อย 2.1mg ร่ วมกับ levonorgestrel 0.5 mg ถ้ าเป็ น progestin-only pill ต้ องมี ระดับ levonorgestrel อย่างน้ อย 0.75 mg b. IUD สามารถใช้ เป็ นวิธีคุมกาเนิดฉุกเฉินได้ ภายใน วันหลังจากมีเพศสัมพันธ์ 5 Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  27. 27. OB สูตกรรม ิ Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  28. 28. Obstetrics, 28 Obsetrics Approach Abnormal Vaginal Bleeding อย่างแรกต้ อง Evaluate ให้ แน่ใจว่า เลือดออกจากช่ องคลอดจริงๆ ไม่ใช่ GI หรื อ Urethra จากนั ้น ต้ องพิจารณาว่าเป็ นจาก obstetric หรื อ non – obstetric cause (ท้ องหรือไม่ ท้อง) ซึ่งแบ่งได้ เป็ นสามกลุมคือ ่ 1. ไม่ได้ ตั ้งครรภ์  Gynecological condition (รายละเอียดดังกล่าวแล้วใน GYN) 2. ตั ้งครรภ์ GA < 28 wk  Bleeding in First Half of pregnancy 3. ตั ้งครรภ์ GA > 28 wk  Antepartum Hemorrhage ดังนั ้น เริ่ มแรกต้ อง Hx + Vital Sign + PE + UPT เพือแยกภาวะอื่นที่ไม่ใช่ของสูติฯ และแยกว่าเกี่ยวกับการตั ้งครรภ์หรื อไม่ ่ รวมถึง การDdx ภาวะ Life Threatening ก่อนอื่น เช่น Ruptured Ectopic Pregnancy, Hemorrhagic Shock etc. และ PV + speculum (ถ้ าไม่มี Contraindication) โดยโรค/ภาวะที่เป็ นสาเหตุของเลือดมีดังนี ้ Investigation ที่สาคัญในการช่วยแยก คือ Ultrasound เช่น  ใน GA < 28 wk : U/S เพือดูว่า การตั ้งครรภ์นั ้น เป็ น Intrauterine หรื อ Extrauterine ่ o ถ้ า Extrauterine  Ectopic preg. จากนั ้นดู Site & Size & Complication  Ruptured EP  Free Fluid in cul – de – sac + Unstable V/S Need Sx o ถ้ า Intrauterine Molar pregnancy vs Abortion ดูจากประวัติ อาการอาเจียนมาก ขนาดมดลูก และ U/S พบ snow storm appearance etc.  ใน GA > 28 wk : ดูตาแหน่งของรก (*ควรทาเพือ R/O Placenta Previa & Vasa Previa ก่ อนที่จะ PV + speculum) ่ Management เบื ้องต้ น ดูว่า V/S stable หรื อไม่ ถ้ าไม่ ให้ resuscitate ก่ อน แล้ วจึงรั กษาตามแต่สาเหตุของเลือดออก ต่อไป Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  29. 29. Obstetrics, 29 Bleeding in First Half of pregnancy Ectopic pregnancy (EP) History - Triad: “AAA” 1. Abdominal pain: sharp pain & colicky pain (peritonitis if ruptured) 2. Abnormal Vaginal Bleeding 3. Amenorrhea - มีประวัติเสี่ยง : Hx PID, Tubal Sx, PE Investigation*** - Abdominal pain (95%) - UPT - Guarding, rebound, peritonitis - Ultrasonography(TAS,TVS) PV: - Serum B-hCG  Discriminating - Chadvic sign zone - Excitation pain - D&C: EP vs Abortion - Uterine enlargement - Laparoscopy (Dx + Tx) Hx of prev. ectopic pregnancy, (ส่วนใหญ่ มักไม่เกิ น 12 wk size  Aassisted reproductive tech, Just palpated suprapubic) Failed contraception, Infertility, Smoking, - Bulging Cul – de – sac DES exposure, เคยทาแท้ งหลายครั ง ้ - Pelvic mass (50%) Management - Medical : Metrotrexate Indication: GA < 6 wk, Hemodynamic stable, reliable, compliance, Tubal diameter < 3 cm., No evidence of rupture or significant bleeding, Serum B – hCG <15000 mU/ml Contraindication: Unstable, Breast feeding, Immune deficiency, Alcoholism, Liver/Kidney/Marrow Dz, Coagulopathy. - Surgical Salpingectomy: ใน pt. shock , uncontrolled bleeding Linear salpingostomy & Salpingotomy: ampullary ectopic, tubal diameter <3 cm., unrupture, hemodynamic stable ***หมายเหตุ รายละเอียด Investigation ที่สาคัญ ดังนี ้ 1. Beta – hCG: สามารถตรวจได้ ทั ้งใน Urine และ Serum แต่ใน Serum (RadioImmunoassay)จะมีความไวมากกว่า คือ 5 – 10 mU/ml ค่านี ้เป็ นเพียงตัวบอกว่า มีการตังครรภ์ ผิดปกติ ซึ่งเป็ นได้ ทั ้ง EP และ Abortion (จาเป็ นต้ องอาศัยการตรวจอื่นประกอบ ้ ก็คือ TAS, TVS) การแปลผล 1.อาศัยหลักการ โดยปกติ B – hCG จะสูงขึ ้นเป็ นสองเท่ าทุกๆ ประมาณสองวัน ถ้ าน้ อยกว่านี ้ให้ สงสัยตั ้งครรภ์ผดปกติ หรื อ 2.อัตราการเพิมขึ ้นของ B – hCG คานวณดังนี ้ ิ ่ ถ้ าคานวณอัตราเพิมได้ น้อยกว่า 66% ให้ สงสัยภาวะตั ้งครรภ์ที่ผดปกติ ่ ิ ( ***แต่พบว่า 1/3 ของผู้ป่วย EP มี Normal B-hCG rising ) 2. ultrasonography: Criteria  ตรวจพบ Gestrational Sac ที่มีหรื อไม่มี Fetal pole นอกโพรงมดลูก  พบก้ อนบริ เวณปี กมดลูก Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  30. 30. Obstetrics, 30  พบของเหลวในอุ้งเชิงกราน Discriminating zone : คือระดับ B-hCG ที่น้อยที่สดที่เริ่ มเห็นการตั ้งครรภ์ในโพรงมดลูกด้ วย U/S ุ - TransAbdominal U/S: 6000 – 6500 mIU/ml - TransVaginal U/S: 1300 – 1500 mIU/ml เมื่อถึ ง Discrimination zone แล้ วยังไม่เห็น Intrauterine sac แปลว่า (1) Abnormal intrauterine pregnancy (2) Ectopic pregnancy , ถ้ าเห็น Mass นอกมดลูกจาก U/S จะสนับสนุน ectopic pregnancy กรณี ที่ไม่เห็น mass สามารถ แยกข้ อ 1 และ 2 ออกจากกั นโดยทา D&C ถ้ าหลังทา B-HCG ลดลง >15% ใน 8-12 hr แสดงว่าเป็ น Abnormal intrauterine pregnancy (ส่งเนื ้อที่ขูดตรวจ patho ด้ วยจะช่วย confirm ถ้ าผลอ่านเป็ น conceptus) ถ้ า B-HCG ไม่ลดลง หรื อผล patho ไม่พบ conceptus คิดถึ ง ectopic pregnancy ให้ ไปทา Diagnostic Laparoscopy Spontaneous Abortion Loss of fetus prior to GA 20th week or BW<500g (In Thailand abortion is prior to GA 28 weeks of gestation or Birth BW < 1000gm) 1st trimester: fetal factors (chromosomal abnormalities) - Congenital anomalies: expose to teratogen, maternal disorders (DM), drugs nd 2 trimester: maternal factors (cervical incompetence, infection, hypercoagulable states), maternal trauma, infection, dietary deficiency, DM, hypothyroidism, anatomical malformation type Description diagnosis Threatened - เลือดออกไม่มาก ไม่มีชิ ้นเนื ้อออกมา - Os closed, - อาจไม่ปวดท้ องหรื อปวดเล็กน้ อยเท่านั ้ - uterine size = GA น - u/s normal Inevitable - มีเลือดออกหรื อน ้าเดิน ออกมา - Os open, ปวดท้ องน้ อย - +/- membrane rupture - พบปากมดลูกขยายและมดลูกหดตัว - ยังไม่มีชิ ้นส่วนใดหลุด Incomplete - มีบางส่วนของทารกรก , - Os open มัก( หลุดออกมา GA>12wk) - อาจเห็นชิ ้นเนื ้อค้ างอยูใ่ น vagina, c - เลือดออกมาก ervix - มีปวดท้ องน้ อยและมัก - มดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์, พบอาการปวดท้ องร่ วม - u/s : retained fetal tissue Complete - ตัวทารก รกและเยือหุ้มทารก ่ - Os closed, ออกมาแล้ว - มดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์, - มีเลือดออกและปวดท้ องมาก - u/s show empty uterus ในช่วงแรก หลังจาก conceptus management - Bed Rest -Psycho support - อาจให้ Hormonal supplements - ระวังเรื่ องการมี SI -Observe+Bed rest -+(/-terminate) -D&C -CBC, blood gr (ABO, Rh) -Doxycyclin(100)bid 5-7 day -Observe bleeding -+(/- u/s) ออกหมดจะปวดท้ องและเลือดออกลด ลง Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  31. 31. Obstetrics, 31 Missed -มีทารกตายในครรภ์โดยไม่)เดือน- วัน( - Os closed, แท้ งออกมา - u/s reveals no fetal cardiac a - อาการของการตั ้งครรภ์จะหายไป,ลูก ctivity, fetal tissue is retained - ระวัง DIC( risk with GA) - D&C or prostaglandin suppository ไม่ดิ ้น และอาจมีเลือดออกได้ Recurrent - แท้ งบุตรเองติดต่อกัน≥3ครั ง ้ - U/S -หาcause - hysterosalpingography -รั กษาตามสาเหตุ -ตรวจkaryotypeของหญิงและสามี Intrauterine - Absence of fetal cardiac acti - มดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์, no fetal h Induce labor and evacuate the fetal demise vity eart tone or movement on u/s uterus to avoid DIC at GA>16 wk Management of inevitable, incomplete and missed abortion Surgical management(GA<12wk) 1.dilatation and curette : นิยมไม่เกิน16 wk (ถ้ า GA>16 wk ทา dilatation and evacuation) 2.vacuum aspiration : ไม่เกิน12 wk 3.menstrual aspiration :ไม่เกิน8wk 4.laparotomy :ทาเมื่อให้ ยากระตุ้นการแท้ งแล้วล้มเหลวในGAระยะ 2nd trimester, หญิงที่ต้องการทาหมัน, รายที่มีข้อบ่งชี ้การทา hysterectomy doxycycline (100 mg 1x2 orally q 12 hours on the day of the surgical procedure) to reduce the risk of postabortal sepsis was recommended Medical treatment(GA>12wk) 1.oxytocin :ใช้ ในช่วง 2nd trimester Oxytocin (100 mU/ 1 ml) 0.5 ml/min IV เพิมทุก 30-40 min และสูงสุดไม่เกิน 2 ml/min ่ 2.intra-amniotic hyperoamotic solution 3.prostaglandin :ใช้ ได้ ทุกระยะ แต่นิยมช่วง 2nd trimester Misoprostol (Cutotec) (a prostaglandin E1 analog) 200 ug/tab Practical use : 2 tabs vaginal suppository every 4-6 hrs 4.mifepristone :ได้ ผลดีในGA<6 wk 600 mg single dose (อาจให้ โดยลาพังหรื อร่ วมกับ Prostaglandin) การแปลผล early pregnancy failure จาก ultrasound 1. Transvaginal U/S Embryonic demise: embryo ขนาด>5mm with no cardiac activity Blighted ovum: Gestational sac>8mm with no yolk sac, or gestational sac>16 mm with no embryo 2. Transabdominal U/S Embryonic demise: embryo ขนาด>9mm with no cardiac activity Blighted ovum: Gestational sac>20mm with no yolk sac, or gestational sac>25 mm with no embryo Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  32. 32. Obstetrics, 32 Septic Abortion History - Infection with abortion. - endometritis septicemia - มักสัมพันธ์กับ criminal abortion, เชื ้อสาคัญคือ E.coli, Management Clinical Presentation Investigation - มักจะมี fever, chills, abdominal pain, v aginal bleeding, discharge (sanguino purulent) +/- shock - PE : tachycardia, tachypnea, lower a bdominal tenderness, a boggy tender uterus with dilated cervix - blood and endometrial culture - เชื ้อที่พบมักเป็ น Staphylococcus aureu s, Gram negative bacilli, or some G ram positive cocci, Mixed infection s, anaerobic organisms, fungus  Admit, NPO ,IV fluid  IV broad spectrum ATB - clindamycin 900 mg q 8 hr + gentamicin 5 mg/kg daily +/- ampicillin 2 g q 4 hr - ampicillin + gentamicin + metro 500 mg q 8 hr  Surgically evacuating the uterine contents after receive ATB (except : impending septic shock should done suddenly)  Laparotomy+ hysterectomy if 1. failure to respond to uterine evacuation and antibiotics 2. pelvic abscess, and clostridial necrotizing myonecrosis (gas gangrene).  TT 0.5ml และ TAT 3000u IM Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  33. 33. Obstetrics, 33 Molar Pregnancy (Hydatidiform mole( History Clinical Presentation - คือการตั ้งครรภ์ที่มีการเจริ ญแบ่ง ตัวผิดปกติของ chorionic villi Investigation - Pelvic ultrasonography : Snow storm app earance (echogenic uterine mass with nu merous cystic spaces ), Theca lutein cyst - B-hCG > 100,000 mlU/ml - Amniocentesis and amniography - ตรวจวินิจฉัยทางพยาธิของเม็ด mole ที่หลุดออกมา Complete hydatidiform mole (46,xy/46,xx) - Vaginal bleeding - สามารถแบ่งได้ ประเภท ดังนี ้8 - Hyperemesis gravidarum 1 Complete hydatidiform mole - Large for date 2 Partial hydatidiform mole - Preeclampsia - Hyperthyroidism - differential diagnosis จาก U/S Missed abortion Myoma uteri Hematometra Placenta - Theca lutein cyst - Passage of molar vesicle Partial hydatidiform mole(69,xxx/69,xxy) อาการคล้ ายกับกลุ่ม complete mole แต่ม ักมา พบแพทย์ เมื่ออายุครรภ์มาก มักไม่พบภาวะ,large for date /ภาวะ preeclampsia การรักษา molar pregnancy 1 Evaluation 2 Prophylactic chemotherapy 3 Evacuation 4 Follow up and contraception Hydatidiform mole Initial assessment Ob-Gyn Hx PE CXR Serum B-HCG Coagulogram Thyroid function test BUN,Cr CBC Liver function test Mole evacuation Dilatation & curettage, Suction curettage, Hysterectomy in situ Surveillance Weekly serum B-HCG เป็ นเวลาประมาณ 8 ตรั ้ง Spontaneous resolution Persistent B-HCG ตรวจ B-HCG ทุก1-2 เดือน เป็ นเวลาอย่างน้ อย 12 เดือน F/U ตลอดชีวิต Rise > 14 days or more Plateau > 21 days or more Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) Investigation & staging Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
  34. 34. Obstetrics, 34 Hydatidiform mole Complete or partial mole Persistent of B-HCG GTN dx from Metastasis and elevation B-HCG Histologically Dx Chorionic CA post full term pregnacy Diagnosis of GTN B-HCG CBC BUN,Cr Liver function test Investigation CXR Pelvic U/S Abdominal U/S CT brain if pos CXR Staging and risk factor scoring (According to FIGO staging and modified WHO risk factor screening) Stage I to III and Risk factor<6 “methotrexate 50 mg IM q 2d สลับกับ folinic acid 15 mg” x 4 ครั ้ง : M F M F M F M F 1 2 3 4 5 67 8D Stage IV or Risk factor >7 resolution Multiple agents chemotherapy : EMA-CO surveillance resistant clinical & B-HCG persistent Change to another single agent or scheduling to 5 days or alternate both agents in 5 days Combination chemotherapy Check ทุก 1-2 wk ถ้ า complete remission แล้ ว ให้ chemo ชุดเดิมอีก Low risk 2 cycles High risk 3 cycles แล้ ว F/U B-HCG ทุก 2 wk/3 mth → q 1mth/1y Change to 2 nd line Chemo EP/EMA Or taxol/5-FU/fosfomide Surgical role in isolateral lesion และ F/U ห่างออกไป จนตลอดชีวิต → q 6 mth Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com

×