Clinical medicine

16,563 views

Published on

clinical medicine

Published in: Health & Medicine
0 Comments
95 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
16,563
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
1,268
Comments
0
Likes
95
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Clinical medicine

  1. 1. TOP SI 117  Clinical Medicine        N. Srikanchanawat 1
  2. 2. TOP  SI 117    Cardiology Electrocardiography (EKG) Rate - นับชองใหญของ R-R interval ทองวา 300-150-100-75-60-50 /min (เรียงตามจํานวนชองใหญที่นับได) หรือใชสูตร HR = 300/ชองใหญ หรือ 1,500/ชองเล็ก 1 ชองเล็ก = 0.04 s, 1 ชองใหญ = 0.2 s (มี 5 ชองเล็ก) Rhythm - แปลผลโดยดู 5 ขั้นตอนตามลําดับ คือ 1. Rate – ถา < 60/min = Bradycardia, ถา > 100/min = Tachycardia 2. QRS complex – ปกติกวาง ≤ 0.1 s (2.5 ชองเล็ก) - Narrow QRS – origin มาจาก supraventricular - Wide QRS (≥ 3 ชองเล็ก) – origin มาจาก ventricle หรือ supraventricular ที่มี BBB หรือมี aberrant conduction 3. Regularity Regular 1) Precisely regular – NSR, SVT, VT 2) Almost regular (เกือบจะ regular, มีเปลี่ยนแปลงแค beat ตอ beat) – Sinus arrhythmia 3) Irregularly regular - Premature beat (มาเร็ว) – PAC, PVC - Escape beat (มาชา) – atrial/ventricular escape beat Irregular 1) Irregularly irregular - เร็ว – AF, MAT, VF - ชา – AF with show AV conduction (ไมถึงกับ complete AV block) 2) Regularly irregular – Heart block (SA/AV block) 4. P wave – ดูวามีหรือไม, ดูที่ lead II เปนหลัก - ถา P wave เปน +ve ใน lead II sinus (หรืออาจมาจาก high atrium) - ถา P wave เปน –ve ใน lead II ไมใช sinus แนนอน (ยกเวน dextrocardia, ติด lead ผิด) - ถาไมมี P wave – AF, VT, VF, P wave ซอนอยูใน QRS complex 5. P wave & QRS complex – ดูวาสัมพันธกันหรือไม (บอกวาไฟฟาจาก atrium ลงไปกระตุน ventricle ไดหรือไม) - สัมพันธกัน – origin มาจาก supraventricular - ไมสัมพันธกัน – origin ของ QRS มาจาก ventricle (มี AV dissociation) (e.g. 3rd degree AV block) - Normal sinus rhythm (NSR) ตองประกอบดวย 1. Rate: 60-100/min 2. Rhythm: Regular  
  3. 3. TOP  SI 117    3. 4. 5. P wave: รูปรางเหมือนกันสม่ําเสมอ เปน + ใน Lt. lateral & Inferior leads (เปน + มากสุดใน lead II) เปน - ใน lead aVR เปน biphasic ใน lead III, V1 PR interval: 3-5 ชองเล็ก สม่ําเสมอ QRS complex: ≤ 2.5 ชองเล็ก Axis - หาคา R-S ใน lead I กับ aVF เอาไป plot แลวหา mean axis ถาอยูใน -30° ถึง +90° คือ normal axis (แตเพื่อความ รวดเร็วก็ใช 0-90° ไปเลย คืออยูใน quadrant เดียว ทั้ง lead I & aVF จะเปน +) - RAD = มากกวา +90° lead I เปน -, lead aVF เปน +; เจอในคนปกติได (esp. elderly, thin), emphysema, RVH, dextrocardia, lt. posterior hemiblock - LAD = นอยกวา 0° lead I เปน +, lead aVF เปน -; เจอในคนปกติได (esp. elderly, obese), diaphragm ยกตัว สูง (e.g. pregnancy, ascites, carcinomatosis peritonei), LVH, lt. anterior hemiblock, hyperK+ - ในทางปฏิบัติ ดูเร็วๆ คือดูที่ lead I, aVF I +ve, aVF +ve Normal axis I +ve, aVF –ve LAD I –ve, aVF +ve RAD I –ve, aVF -ve Indertermined axis (Extreme RAD) Enlargement/Hypertrophy - Atrial enlargement ดูที่ lead II & V1 เปนหลัก เพราะปกติ P wave เปน + มากสุดใน lead II (ดูงาย), เปน biphasic ใน lead V1 (แยก RA portion กับ LA portion งาย: RA portion มากอน เปน +, LA portion มาหลัง เปน -) - RAE – criteria: P wave มี amplitude > 2.5 mm ใน Inferior leads (II, III, aVF) หมายเหตุ 1) P wave pattern ที่เห็นใน RAE เรียกวา P pulmonale (เพราะมักเกิดจาก severe lung disease e.g. severe COPD resistance ที่ lung เพิ่มขึ้น) 2) RAE อาจมี RAD ดวยได 3) RAE ไมทําให duration นานขึ้นเพราะ RA depolarize กอน LA, การที่ RA depolarize นานขึ้น จะถูกบดบัง อยูในชวงที่ LA depolarize - LAE – criteria: 1. P wave มี duration > 3 ชองเล็ก & LA portion กวาง ≥ 1 ชองเล็ก 2. P wave สวน LA portion (ดูใน V1) มี amplitude เพิ่มขึ้น คือจะ drop จาก isoelectric line ลงไป ≥ 1 mm หมายเหตุ 1) P wave pattern ที่เห็นใน LAE เรียกวา P mitrale (เพราะมักเกิดจาก mitral valve disease) 2) LAE จะไมทําใหเกิด LAD (ยังเปน normal axis อยู) 3) LAE ทําให duration นานขึ้น เพราะ LA portion อยูสวนครึ่งหลังของ P wave, ถา LA depolarize นานขึ้น ก็ จะทําให duration ของ P wave กวางขึ้น  
  4. 4. TOP  SI 117    - RVH – criteria: 1. RAD (QRS axis ควร > 100°) 2. Tall R (R > S) ใน lead V1, Large S (S > R) ใน lead V6 (กลับกับ normal) - RVH แยก pressure overload กับ volume overload โดยถา volume overload (e.g. ASD, VSD, PDA, TR) จะมี RSR’ (rabbit ear) ใน lead V1 (คลาย RBBB) - LVH (pressure overload) – criteria: 1. R ใน lead aVL > 13 mm (most specific) 2. R ใน lead V5 หรือ V6 + S ใน lead V1 หรือ V2 > 35 mm หมายเหตุ 1. LVH 2 criteria เปน criteria ที่ดีที่สุด แตจริงๆ แลวมี criteria เยอะมาก 2. LVH มักมี LAD แตก็ไมจําเปน 3. EKG ที่เปน pattern ของ LVH มี sense ต่ํา (เจอไดแค 50% ของผูปวยที่มี LVH), แต spec สูง (ถาเจอ EKG เปน LVH pattern 90% จะเปน LVH จริง) - ใน severe LVH (มาดวย symtoms ของ CHF) จะพบ amplitude ของ R wave ใน lead aVL สูงมากๆ, มี 2° Repolarization abnormalities (Down-sloping ST depression, Asymmetric TWI) - LVH แยก pressure overload กับ volume overload โดย - Pressure overload – มี 2° Repolarization abnormalities (Down-sloping ST depression, Asymmetric TWI) - Volume overload – ไมมี ST depression, เปน Symmetric TWI, lead V5-V6 จะมี deep Q wave กวา - HOCM (IHSS) – เปน genetic disease; ถายทอดแบบ AD; EKG จะพบลักษณะตอไปนี้ 1. LVH 2. 2° Repolarization abnormalities ใน leads ที่มี tall R wave 3. Q wave ใน Inferior & Lt. lateral leads (บอกวามี significant septal hypertrophy) HOCM = hypertrophic obstructive cardiomyopathy; IHSS = idiopathic hypertrophic subaortic stenosis เปนโรคที่มี disorganized proliferation ของ muscle fibers ใน septum; เปนสาเหตุการตายสําคัญที่ทําใหเกิด sudden death in the young healthy athletes ผูปวยจะตายไดจาก 1) LV outflow obstruction 2) LV มี impaired diastolic filling (เพราะ stiff มาก) 3) Cardiac arrhythmia Management: Verapamil (ลด strength ของ ventricular contraction ลด obstruction), β-blocker Ischemia/Infarction - แบงเปน 3 zones คือ 1. Zone of ischemia – รอบนอกสุด, depolarization ปกติ, repolarization ชาลง prolong QT, T change - Anterior subendocardial & posterior subepicardial ischemia Symmetrical peaked positive T - Anterior subepicardial & posterior subendocardial ischemia Symmetrical peaked inverted T 2. Zone of injury – อยูตรงกลาง, depolarization ไมสมบูรณ, repolarization ชา ST change  
  5. 5. TOP  SI 117    - - Subepicardial injury ST elevation (สูงอยางนอย 1 mm) ใน lead ทิศเดียวกับบริเวณนั้น, แตใน lead ที่แสดงผนังดานตรงขามของบริเวณนั้นจะเปน ST depression = Reciprocal change - Subendocardial injury ST depression 3. Zone of infarction – เกิด necrosis บวม, มีเลือดออก, บันทึก EKG ได 4 ระยะ 1) Hr. 2-3 (มีทั้ง injury, ischemia, อาจมี necrosis) - ST elevation (subepicardial injury) - Giant & peaked T (subendocardial ischemia) - อาจมี Q wave (บอกถึง necrosis เล็กๆ) 2) Wk. 2-3 (ลักษณะ injury จะหายไป) - Q wave ลึกขึ้น - เริ่มมี Biphasic T (จะ turn ไปเปน TWI) 3) Wk. 3 (ลักษณะ injury หายไปหมดแลว ยกเวนคนที่มี LV aneurysm จะยังมี ST elevation อยู) - เหลือแตลักษณะของ necrosis (Q wave) & ischemia (TWI) 4) Long-term (ลักษณะ ischemia หายไปดวย > 50% ของผูปวย) - เหลือแตลักษณะของ necrosis Pathological (Significant) Q wave = Q wave ที่กวาง ≥ 1 ชองเล็ก, ลึก ≥ 1/3 ของ QRS complex Chronic ischemia: T wave จะตองเปน Symmetric TWI (ตองแยกจาก strain pattern ซึ่งเปน Asymmetrical TWI) ถามี Persistent ST elevation (ผานไป 2 wk. แลวก็ไมยอมลง) แสดงวามี LV aneurysm (เพราะเกิด remodeling ของตําแหนงที่ infarct) lead ที่ใชดู location ของ ischemia/infarction Septal wall: V1-V2 Anterior wall: V3-V4 Extensive anterior wall: V1-V5 (LAD) Anteroseptal wall: V1-V4 Apical wall: V5-V6 Lateral wall: I, aVL Inferior wall: II, III, aVF RV: V1-V2, V3R-V4R Posterior wall: ST depression V1-V2 (ดู reciprocal change ใน precordial leads แทน) Atrial fibrillation (AF) - CHA2DS2-VASc score (ป 2010) – ใชประเมิน risk ของ stroke ในผูปวย AF เพื่อดูวาควรไดรับ Antiplatelet (ASA) หรือ Anticoagulant (Warfarin) ในการปองกัน stroke ดังนี้ 1. CHF หรือ LVEF ≤ 35% (+1) 2. HT or on medication (+1) 3. Age ≥ 75 (+2) 4. DM (+1) 5. Prior Stroke or TIA or Thromboembolism (+2) 6. Vascular disease (Prior MI / Peripheral artery disease / Aortic plaque) (+1) 7. Age 65-74 (+1) 8. Sex category: Female (+1) Score = 0 – Low risk ใช ASA 325 mg OD  
  6. 6. TOP  SI 117    - Score = 1 (Stroke rate = 1.3%/yr.) – Moderate risk ขึ้นกับดุลยพินิจ, counseling ใหผูปวย + ญาติตัดสินใจ Score ≥ 2 – High risk ใช Warfarin, keep INR 2-3 (Score = 2: Stroke rate = 2.2%/yr.; Score = 3: Stroke rate = 3.2%/yr.; Score = 4: Stroke rate = 4%/yr.) Digoxin (Digitalis, Lanoxin®) ไปทําให delay AV conduction ทําให HR ชาลง C/I: 2nd degree AV block, VT, VF, HOCM Digitalis toxicity ทําใหเกิด arrhythmia (ไดทุกรูปแบบ), SE: N/V, Xanthopsia, Bradycardia ปจจัยที่ทําใหเกิด Digitalis toxicity ไดงายคือ อายุมาก, กลามเนื้อนอย, ไตเสื่อม, K+ , Ca+ (จึงหามใหรวมกับ HCTZ) เมื่อเกิด Digitalis toxicity แลว แกโดย 1. หยุดให Digoxin 2. แก HypoK+ 3. ให Digoxin specific sheep Fab fragments Coronary artery disease (CAD) - Risk factors for CAD มี 6 ขอ ดังนี้ 1. Age ≥ 45 (male), ≥ 55 (female) หรือนับตั้งแต menopause ในหญิง (รวม surgical menopause ดวย) 2. Family history of premature CAD (1st degree relative): Age < 55 (male), < 65 (female) (ตองซัก Hx ใหแนใจวาเปน CAD จริงๆ เชน หมอเคยบอกวาเปนกลามเนื้อหัวใจตาย, เคยฉีดสีแลวหมอบอกวา ตีบ, เคยทํา balloon, เคยทํา CABG, Hx SCD) 3. DM 4. HT (BP ≥ 140/90) 5. HDL < 40 (หรือ on treatment); ถา > 60 จะชวยหักลบ risk factor ได 6. Active smoker; ถาหยุดสูบแลว ½-1 ป จะไมนับ (เพราะจาก study พบวาคนที่หยุดสูบแลว 1 ป risk ของการ เกิด CAD จะไมตางกับคนที่ไมไดสูบ) - Angina pectoris – definition: Chest discomfort ที่เกิดจาก cardiac ischemia - Typical angina – มี characteristic 3 ขอ ไดแก 1. Retrosternal chest pain (± referred pain) 2. Precipitated by exertion/emotional stress 3. Relieved by rest/NTG ถามี 2 ขอ = Atypical angina; ถามี 1 ขอ = Non-angina (นาจะไมไดเกิดจาก cardiac) - ถาเปน chest pain ที่ไมรูวาเกิดจากอะไร ใหใชคําวา Non-diagnostic chest pain - Acute myocardial infarction (AMI) Dx จาก criteria ดังนี้ (เอา 2/3 ขอ) 1. มี Angina 2. EKG เขาไดกับ myocardial ischemia 3. Cardiac enzyme +ve Acute Coronary Syndrome (ACS) Initial management  
  7. 7. TOP  SI 117    - เมื่อผูปวยมาถึง จะให MONA กอน Morphine sulfate 2-4 mg IV add 2-8 mg q 5-15 min O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. > 90% (ปกติมักไมคอย impaired O2 เพราะ lung ยังดี ยกเวนมี HF รวมดวย) NTG 0.4 mg 1 tab SL q 5 min ถาไมดีขึ้น (ไมควรใหเกิน 3 ครั้ง) (C/I: BP drop esp. มี RV infarct รวมดวย) ASA gr. V (325 mg) 1 tab “เคี้ยว” stat + Clopidogrel - หลังจากให MONA ทํา 12-lead EKG w/in 10 min แรก เพื่อแยกกลุม ST elevation (STEMI) กับ Non-ST elevation (UA/NSTEMI); monitor EKG ตลอด ถาไมเปลี่ยนแปลง ให repeat q 5-10 min, แตถาเจอ ST elevation หรือ new LBBB เมื่อไหร ใหรักษาแบบ AMI เลย - หลังจากแยกกลุม STEMI กับ UA/NSTEMI แลว จะให Clopidogrel (Plavix®) ตอ มีหลักการให ดังนี้ 1. If plan TT - Age < 75 ป loading dose 300 mg (4 tab) - Age > 75 ป loading dose 75 mg (1 tab) 2. If plan 1° PCI loading dose 600 mg (8 tab) 3. If no reperfusion therapy loading dose 300 mg (4 tab) - ให β1-blocker ทุกรายถาไมมี C/I แตระวังเกิด cardiogenic shock ยาที่ใชไดมีอยู 3 ชนิด คือ AME 1. Atenolol 5 mg IV, repeat q 5 min 2. Metoprolol 5 mg IV drip (ชาๆ) in 1-2 min, repeat q 5 min (max = 15 mg) 3. Esmolol 50 μg/kg (up to 200-300 μg/kg ถามีความจําเปนตองใช ultrashort action ของ β-blocker) - หลังจากใหยาตางๆ เบื้องตนไปเต็มที่แลว ถาอาการ chest pain ยังไมดีขึ้นอีก / มี CHF / HT ให NTG IV drip rate 5-10 μg/min add 5-20 μg q 5 min จนอาการดีขึ้น โดย SBP ตอง ≥ 90 mmHg - ถา plan 1° PCI จะให GPIIb/IIIa inhibitor (GPI) (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) กอนสงไปทํา หลังทํา 1° PCI แลว ให continue ตออีก 12 hr. (Abciximab) หรือ 24 hr. (Eptifibatide, Tirofiban) STEMI - ตองทํา Reperfusion therapy w/in 12 hr. – Thrombolytic therapy (TT) / 1° Percutaneous coronary intervention (1° PCI) - ถามาถึง ร.พ. ใน 3 hr. TT (ถาไมมี C/I): SK 1.5 MU (in 5%D/W 100 cc) IV drip in 1 hr. Door-to-needle time (ระยะเวลาตั้งแตมาถึง ร.พ. แหงแรกจนไดรับ TT) ไมควรเกิน 30 min - ถามาถึงหลังจาก 3 hr. 1° PCI (CAG + stent/balloon) Door-to-balloon time (ระยะเวลาตั้งแตมาถึง ร.พ. แหงแรกจนไดรับการขยายดวย balloon) ไมควรเกิน 90 min สังเกต Door to needle/balloon time จะรวมเวลาที่ตองใชในการ transfer ผูปวยไป ร.พ. อื่นที่พรอมรักษาดวย  - ปกติ Door-to-balloon time มักจะเกิน 90 min (ซึ่งไมควร) เพราะมัก transfer ผูปวยไปไมทันเวลา จึงควรให TT ไป กอน แลวจึง transfer เฉพาะในรายที่ high risk (ใช TIMI risk score for STEMI ประเมินก็ได) - TIMI risk score for STEMI ใชประเมิน mortality rate ใน 30 วันของผูปวย STEMI หลังไดรับ TT เบื้องตนไปแลว ถา high risk ตอง transfer ไปทํา PCI ตอ (= Facilitated PCI) - ผูปวยรายไหนบางที่ควรทํา PCI 1. อยูใน ร.พ. ที่สามารถทํา PCI ไดเลย (Door-to-balloon time < 90 min)  
  8. 8. TOP  SI 117    2. มาชาเกิน 3 hr. 3. มี C/I ในการให TT 4. Killip class ≥ 3 - Killip class – ประเมิน mortality rate ในคนไขทมาดวย STEMI (ถา Killip class ≥ 3 ควรทํา PCI) ี่ Class Definition Mortality rate 1 No CHF 6% 2 S3 gallop / Basal lung crepitation 17% 3 Pulmonary edema 30-40% 4 Cardiogenic shock 60-80% - กรณีถา CAG เจอวาเปน TVD / DVD with Proximal LAD stenosis with LV dysfunction / LM disease ก็ plan ทํา CABG UA/NSTEMI - เจาะ Cardiac enzyme Risk stratification ตาม ACC/AHA guidelines Cardiac enzyme CK-MB: +ve เมื่อ > 3x UNL, ขึ้นหลังจากเกิด MI ไปแลว 6 hr., peak ตอน 24 hr., ลดลงจนถึง baseline ใน 72 hr. Troponin (Tn): sense กวา CK-MB, ขึ้นเร็วกวา CK-MB, +ve บอกวามี suspected MI - High risk (ควรทํา PCI) เมื่อผูปวยมีลักษณะตอไปนี้ 1. Recurrent angina หรือมี ischemia at rest แมวาจะไดรับ full medication 2. TnT/TnI สูงขึ้น 3. New ST depression 4. HF / New MR / MR เปนมากขึ้น 5. Cardiac stress test – High risk 6. Hemodynamic unstable 7. Sustained VT 8. S/P PCI w/in 6 mo. / S/P CABG 10. TIMI risk score/GRACE score – High risk 11. LVEF < 40% - TIMI risk score (TRS) for UA/NSTEMI – บอกวาผูปวยควรทํา PCI หรือไม Score 0-2 – Low risk; Score ≥ 3 – High risk History 1. Age ≥ 65 2. Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ (จาก 6 ขอ) 3. Known CAD: stenosis ≥ 50% 4. ASA use in past 7d Presentation 5. Severe angina ≥ 2 episodes in past 24 hr.  
  9. 9. TOP  SI 117    6. ST changes ≥ 0.5 mm 7. Cardiac enzyme +ve - High risk Invasive strategy – plan PCI - Low risk Conservative strategy – Repeat Troponin - ถาสูง plan PCI (รักษาเหมือน high risk) - ถาปกติทั้ง 2 ครั้ง Cardiac stress test (threadmill / dobutamine stress echo.) - ถามี myocardial ischemia มาก plan PCI - ถามี myocardial ischemia ไมมาก ใหเฉพาะ Medication (ASA, Clopidogrel, LMWH (Enoxaparin), ACEI, β-blocker, Statin, Nitrate, Omeprazole, Senokot, Ativan) Home medication - ASA 75-162 mg/d ตลอดชีวิต - Clopidogrel (Plavix®) 75 mg OD จะใหอยางนอย 1 mo. หลังจากนั้นมาพิจารณาดูอีกที; กรณีที่ทํา 1° PCI with drug eluting stent จะใหตอไปจนครบ 1 ป - β1-blocker (cardioselective) ใหทุกรายถาไมมี C/I; ตัวที่นิยมใชกับผูปวย MI มี 2 ตัวคือ AM 1. Atenolol 50-100 mg/d (ถาเลือกใช ไตตองดี) 2. Metoprolol 25-50 mg bid (up to 100 mg/d) - ACEI ใหทุกราย เพราะชวย reverse LV remodeling; เริ่มดวย Captopril กอนเพราะเปน short-acting ถามี SE (เชน BP drop มากไป) พอหยุดยา SE จะหมดไปเร็วกวาตัวอื่น เริ่มใน ร.พ. ดวย Captopril 6.25 mg (แลวคอย x2 ไปเรื่อยๆ) then 12.5 mg in next 2 hr. then 25 mg in next 12 hr., then 50 mg bid สรุป H/M คือ Captopril 50 mg bid; ถาคนไข stable ดีแลว ก็พิจารณาเปลี่ยนเปน long-acting ตัวอื่นได เพื่อความ สะดวก พิจารณาไมตองให ACEI เฉพาะในคนที่ไตปกติ, LVEF ปกติ, คุม risk factors for CAD ดี, ไมเปน DM - SE ของ ACEI ที่สําคัญคือ non-productive cough (ไอมาก พบบอย), angioedema (ที่อันตรายคือ laryngeal edema) ถาคนไขทน SE ไมไหว ใหเปลี่ยนเปน ARB แทน เชน Losartan (Cozaar®), Valsartan (Diovan®) - Spironolactone (Aldactone®) 25-50 mg/d ใหทุกรายที่มี LVEF < 40%, มี HF, เปน DM ระวัง จะให Spironolactone ได ตองมี Cr ≤ 2.5 mg/dl (ชาย), ≤ 2 mg/dl (หญิง), K+ < 5 mmol/L - Atorvastatin (Lipitor®) 80 mg/d ใหอยางนอย 2 mo. แลวนัด F/U ปรับยา Goal: LDL < 100 (must) หรือ LDL < 70 (optional; ดีที่สุด) - Advice เรื่อง Lifestyle modification (ออกกําลังกาย, งดสูบบุหรี่, ลดน้ําหนักถาน้ําหนักเกิน); กรณีถาไมไดผล พิจารณา add Fibrate หรือ Nicotinic acid - Medication ที่ใหเพื่อปองกัน จะให aggressive ที่สุดเมื่อ 1. Previous CAD 2. CAD equivalence (เทียบเทาเคยเปน CAD) มี 3 โรค คือ DM, AAA, PVD Heart failure (HF)  
  10. 10. TOP  SI 117    - HF แบงตาม EF เปน 2 ชนิด คือ 1. Systolic HF: EF < 40-50% 2. Diastolic HF (HF with preserved EF, HFPEF): EF > 40-50% - HF สามารถ Dx ไดจาก S&S + CXR เปนหลัก โดยสรุป สามารถ Dx HF ได 3 ทาง คือ 1. S&S – dyspnea, PND, orthopnea, fatigue, abdominal discomfort, ascites, anasarca, engorged neck vein, gallop, crepitation, pitting edema 2. Investigation 1) CXR – cardiomegaly, pulmonary edema, pleural effusion (ตองแยกกับ ARDS) 2) EKG – STEMI, NSTEMI (ถาสงสัยใหสง cardiac enzyme ดวย) 3) Echocardiography – EF, chamber size 4) Serum BNP & NT-pro BNP – สนับสนุน HF เมื่อ NT-pro BNP > 400 (BNP ขับทางไต ถาไตไมดี BNP ก็สูงได จึงใช BNP สําหรับ R/O ถาผล –ve แตถาผล +ve จะบอกอะไร ไมคอยได จึงไมนิยมใช มักใชเฉพาะในผูปวย emergency) 3. Therapeutic diagnosis - NYHA Functional class (FC) FC Definition 1 Asymptomatic 2 Symptomatic with moderate exertion 3 Symptomatic with minimal exertion 4 Symptomatic at rest - การรักษา HF แบงเปนการรักษา acute & chronic HF - Acute HF เกิดได 2 กรณี 1. Acute cardiogenic pulmonary edema – กอนหนานี้ไมมีโรคหัวใจมากอน 2. Acute decompensation of chronic HF – มี chronic HF อยูกอน แลวมี precipitate ใหเกิด acute HF - HF ในชวงที่ไมมี S&S เลย = Compensated HF จนกระทั่งมี precipitate มาทําให decompensate เชน Infection, Na+ intake , ขาดยา, arrhythmia, MI, stress, PE, drug (ที่ทําให Na+ ), anemia, thyrotoxicosis, IE, RF, pregnancy - Initial management for acute HF – “LMNOP” 1. Lasix® (Furosemide) 20-80 mg IV (ขึ้นกับ severity & renal function); ถา urine ยังไมออกภายใน 15-30 min ให double dose 2. Morphine sulfate 3-5 mg IV in 2-3 min; repeat in 3-5 min ระวัง ถากดการหายใจมาก ให Naloxone 2 mg IV; ถาไมตอบสนอง add 2 mg จนได total 10 mg 3. Nitrates ถาฉุกเฉิน ให NTG 0.6 mg SL q 5-10 min 3-4 ครั้ง ระหวางนี้เตรียม NTG หรือ Nitroprusside IV drip ใหเร็วที่สุด 4. O2 cannula 3-5 L/min; ถา Po2 ยังไมดี จะให O2 mask with bag 8-10 L/min, keep O2 sat. > 90% 5. Position: Fowler’s position (นอนหัว+ลําตัวสูง) หรือนั่ง Lasix® ชวยลด preload & pulmonary congestion; MO & NTG เปน venodilator ชวยลด preload  
  11. 11. TOP  SI 117    การจัด position ใหอยูในทา Fowler’s position หรือนั่งเพื่อลด V.R. เพื่อลด preload Hypertension (HT) - แบงเปน 1. Essential (1°) HT (95%) – ไมรูสาเหตุ 2. 2° HT (5%) – มี organic cause - Cause of 2° HT 1. Renal – Parenchyma (DM, PKD, GN), Renovascular (Atherosclerosis, FMD, PAN, Scleroderma) 2. Endocrine – Hyperaldosteronism, Cushing’s, Pheochromocytoma, Myxedema, HyperCa2+ 3. Other – Medication, OSA , CoA, Polycythema vera - JNC 7 Classification – มี SBP หรือ DBP ถึงเกณฑ ก็เขา category แลว Category BP Normal < 120/80 Pre-HT ≥ 120/80 HT stage 1 ≥ 140/90 HT stage 2 ≥ 160/100 - แบงตาม severity ไดเปน 1. Mild HT = BP ≥ 140/90 (HT stage 1) 2. Moderate HT = BP ≥ 160/100 (HT stage 2) 3. Severe HT = BP ≥ 180/110 - วิธีวัด BP เพื่อ Dx HT 1. กอนวัด BP ใหนั่งพัก 5-10 min กอน แลววัด BP 2 ครั้ง หางกัน 1 min คิดคาเฉลี่ย 2. ถาได BP สูง นัดมาวัดซ้ําอีก 1-2 ครั้งใน 1 wk. ถายังได BP สูงอยู Dx HT - Target organ damage (TOD) – มีดังนี้ 1. LVH – จาก Echo. / EKG 2. Microalbuminuria (20-300 mg/d) 3. Extensive atherosclerotic plaque – จาก Radiological / U/S 4. HT retinopathy grade 3, 4 - Management - Mild HT - ไมมี TOD, มี Risk factors for CAD < 3 ขอ LSM 1-3 mo. F/U: ถา BP > 140/90 mmHg Monotherapy (start ยา 1 ตัว) - มี TOD and/or มี Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ Monotherapy (start ยา 1 ตัว) - Moderate HT - ไมมี TOD, มี Risk factors for CAD < 3 ขอ LSM 1 mo. F/U: ถา BP > 140/90 mmHg ให Drug combination (start ยา 2 ตัว) - มี TOD and/or มี Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ Drug combination (start ยา 2 ตัว)  
  12. 12. TOP  SI 117    - Severe HT Drug combination - การ start ยา Anti-HT (A = ACEI, C = CCB, D = Diuretics) Step1 (ยา 1 ตัว) – ถาอายุ < 55 yr. ให A, ถาอายุ ≥ 55 yr. ให C or D Step 2 (ยา 2 ตัว) – A+C or A+D Step 3 (ยา 3 ตัว) – A+C+D Step 4 (Persistent HT) – add ยาตัวใดตัวหนึ่งตอไปนี้เพิ่ม: β-blocker, α-blocker, Spironolactone, Diuretic ตัว อื่น, consult ผูเชี่ยวชาญทางดาน HT - Elderly มีภาวะ Isolated systolic HT – 1st line Anti-HT คือ Diuretics (e.g. HCTZ) แตก็ตองดู electrolyte ดวย ถามี condition ที่ SE ของยาทําใหแยลง (e.g. เคยมี HypoNa+, HypoK+) หรือเปน Gout ก็ไมควรให - Goal: - General: BP ≤ 140/90 mmHg - DM / Renal disease รวมดวย: BP ≤ 130/80 mmHg - Urine protein ≥ 1 g/d: BP ≤ 125/75 mmHg - Age ≥ 80 yr. (มีภาวะ ISH): BP ≤ 150/80 mmHg Hypertensive crisis - HT crisis จะหมายรวมทั้ง HT emergency & HT urgency - HT emergency = HT + Acute TOD Acute TOD ที่เมื่อพบรวมกับ HT จะจัดวาเปน HT emergency 1. Aorta – Acute aortic dissection, Symptomatic aortic aneurysm 2. Heart – Acute LV failure, AMI, UA 3. Brain – HT encephalopathy, ICH, SAH, Cerebral infarction 4. Kidney – Renal insufficiency 5. Placenta (ใน pregnancy) – Severe preeclampsia, Eclampsia 6. Other – Accelerated-malignant HT บางราย, Severe burn, Severe epistaxis, Surgically related conditions (Severe HT in patients requiring immediate Sx, Postoperative bleeding from vascular suture sites, After CABG, After Kidney transplantation), Catecholamine excess state PE: คลํา Pulse ที่แขน-ขา 2 ขาง, วัด BP แขน 2 ขาง (ถาตางกันชัดเจน บอกถึง Aortic dissection), Fundoscopy, ตรวจ CVS, Neuro. ดู TOD Ix: CBC (ดู MAHA: พบใน Accelerated-malignant HT), U/A, BUN/Cr, Electrolytes, CXR, EKG Management: ใช IV short-acting anti-HT ลด MAP 25% ภายใน min-2 hr. ยาที่ใชได (มีในไทย) 1. Sodium nitroprusside (SNP) 0.25-10 μg/kg/min: (onset ทันที, duration 1-2 min, ถาให max dose ไมควรใหนานเกิน 10 min) 2. Nitroglycerin (NTG) 5-100 μg/kg/min (onset 2-5 min, duration 5-10 min, ดีในผูปวยที่เปน CAD) 3. Nicardipine 5-15 mg/hr (onset 5-10 min, duration 1-4 hr.)  
  13. 13. TOP  SI 117    กรณีเปน pregnancy (severe preeclampsia / eclampsia) ให Hydralazine 10-20 mg q 20-30 min (ไมใช Hydralazine มารักษา HT emergency ในคนทั่วไป เพราะ duration นาน, คุม BP ไดไมแนนอน) - HT urgency = BP สูงมาก ในผูปวยที่เคยมี Hx HF, CAD, CVD, Renal disease แตมี minimal / no TOD (บางตํารา ใหเอา BP ≥ 180/120 และ minimal / no TOD) Management: ใช Oral anti-HT ลด BP in hr. ยาที่ใชได (มีในไทย) 1. Captopril 12.5-50 mg 2. Clonidine 0.2 mg load, then 0.1 mg q 1 hr. - Accelerated-malignant HT = BP สูงมาก รวมกับมี Retinal exudate/hemorrhage และ/หรือ Papilledema ถาพบรวมกับ Retinal exudate/hemorrhage = Accelerated HT ถาพบรวมกับ Papilledema = Malignant HT อาจพบการเปลี่ยนแปลงในระดับ microvascular ที่ organ ตางๆ รวมดวยได (e.g. ปวดศีรษะ, ตามัว, สับสน, ชัก, coma, oliguria, renal failure, N/V) - HT encephalopathy = BP สูงมากจนเกิด neurological symptoms (e.g. alteration of consciousness, ปวด ศีรษะมาก) Rheumatic fever (RF) - Rheumatic fever (RF) – เจอบอยที่ Mitral valve - Dx โดยใช Modified Jones criteria: เปน RF เมื่อมี 2 Major หรือ 1 Major + 2 Minor Major criteria (ขอ-คิว-คา-ขอ-ผิวแดง) 1. Chorea 2. Subcutaneous nodule 3. Carditis (Endo/Myo/Peri) Endocarditis – Murmur Myocarditis – Clinical HF, TnT, CK-MB Pericarditis – Pericardial effusion Pericardial rub, Distant heart sound, Cardiac tamponade 4. Polyarthritis 5. Erythema margitanum Minor criteria Clinical 1. Fever 2. Arthralgia 3. Hx of RF of RHD Laboratory 1. ESR, CRP (Acute phase reaction) 2. Prolonged PR interval - Ix: CXR, EKG, Echo. - Management: PGS 1.2 MU IM OD x 10 d  
  14. 14. TOP  SI 117    I/C for ATB prophylaxis กอนการหัตถการที่ invade mucosa ของ RS/GI/GU tract (ให Amoxicillin 2 g ใน adult, 50 mg/kg ใน children) 1. Prosthetic heart valve 2. Previous IE 3. Valvular heart disease 4. CHD Valvular Heart Disease - ทอง signs ที่ตรวจไดใน valvular heart disease: “MR-Pan, MS-Rumb, AS-Eject, AR-Blow” Mitral regurgitation (MR) - Cause: Chronic RHD, IE, Trauma - Symptoms: HF - Signs: 1. Pansystolic murmur (PSM) at apex, radiate to Lt. axilla 2. Wide splitting S2 3. Prominent V wave 4. PMI shift to the Lt. 5. Lt. atrial thrust, อาจพบ sterna heaving ของ LV (ถามี PHT) - ในระยะทายของโรค ผูปวยอาจมี AF รวมดวย (ตรวจพบ total irregularity) - EKG: LAE, LVH, ± AF - I/C for Sx: 1. Symptomatic severe MR 2. Asymptomatic ที่มี EF ≤ 55% Mitral stenosis (MS) - Cause: RHD (> 90%), IE, Congenital, SLE, RA, Mucopolysaccharidosis, etc. - Symptoms: HF, Palpitation (จาก AF), Stroke (cardioembolism จาก AF) - Signs: 1. Diastolic rumbling murmur (DRM) at apex, radiate to Lt. axilla or Lt. sternal border 2. Diastolic thrill at apex 3. Presystolic accentuation murmur 4. Palpable P2 & Lt. parasternal heaving (ในรายที่มี PHT) MS ตองไมมี Apical heaving 5. Loud S1 (ยกเวนรายที่ mitral valve หนา หรือ calcified มาก), Loud P2 (ในรายที่มี PHT) 6. Opening snap (ยกเวนรายที่ mitral valve หนา หรือ calcified มาก) 7. Prominent A wave (ในรายที่มี PHT), Prominent V wave (ในรายเกิด RV failure แลวทําใหเกิด TR) 8. Mitral facies, Cachexia, Edema (หรือ Anasarca ถา severe) - EKG: LAE, ± AF  
  15. 15. TOP  SI 117    - I/C for Sx: 1. Symptomatic severe MS, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 3-4, สภาพ valve ไมเหมาะที่จะใช PBMV 2. Asymptomatic ที่มี PHT รุนแรง (PASP > 60 mmHg), สภาพ valve ไมเหมาะที่จะใช PBMV (PASP = Pulmonary a. systolic pressure) - Sx in MS มี 3 วิธี ไดแก 1. Closed mitral commissurotomy (CMC) 2. Open mitral commissurotomy (OMC) 3. Mitral valve replacement (MVR) - I/C for PBMV: (PBMV = Percutaneous balloon mitral valvotomy) 1. Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 2-4, สภาพ valve เหมาะสม, ไมมี clot ใน RA 2. Asymptomatic, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, มี PHT (PASP > 50 mmHg ขณะพัก หรือ > 60 mmHg ขณะ ออกกําลัง), สภาพ valve เหมาะสม 3. Symptomatic severe MS, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 3-4 แตสภาพผูปวยไมเหมาะที่จะ Sx Aortic stenosis (AS) - Cause: Congenital, Degenerative, RHD (มักมี AS รวมกับ AR หรือมี MS หรือ MR รวมดวย) - Symptoms: จําวา “ASD 5, 3, 2” 1. Angina pectoris – survival period 5 yr. 2. Syncope (from hypotension) – survival period 3 yr. 3. Diastolic HF (จาก concentric LVH) – survival period 2 yr. - Signs: 1. Systolic ejection murmur (SEM) at RUPSB, radiate ไปตาม carotid a., suprasternal notch ถา severe จะไดยินเปนเสียง late-peaking murmur (เสียงดัง peak สุดชวงทายของ murmur) 2. Pulsus parvus et tardus (carotid pulse เบา, amplitude ขึ้นชาลงชา; พบใน severe AS แตอาจไมชัดในผูที่ มี HF ดวย) 3. Carotid shudder (Carotid thrill) (carotid pulse สั่นในชวง systole) 4. Gallavardin phenomenon (ไดยิน murmur ที่ apex ดวย; พบในบางราย) 5. Apical heaving 6. Prominent A wave (เพราะ compliance ของ LV นอยลงจาก interventricular septum หนาขึ้น) 7. Bernheim effect (ใน severe AS ที่ interventricular septum หนาขึ้นจนยื่นเขาไปใน RV ทําใหเกิด Rt. sided HF นํามากอน Lt. sided HF) - EKG: LVH with strain - I/C for Sx: 1. Symptomatic severe AS 2. Asymptomatic ที่ EF ≤ 50% Aortic regurgitation (AR) - แบงเปน 2 กลุมคือ AR ที่เกิด lesion ที่ Valve & lesion ที่ Aortic root  
  16. 16. TOP  SI 117    - Cause: ที่พบบอย มีดังนี้ 1. Valve 1) Acute – IE, Trauma 2) Chronic – RHD, Bicuspid aortic valve, Myxomatous degeneration, Degenerative calcified aortic valve 2. Aortic root 1) Acute – Aortic dissection, Trauma 2) Chronic – Marfan syndrome, Annulo-aortic ectasia, HT, Age-related aortic dilatation - Symptoms: 1. Acute onset: HF with Cardiogenic shock 2. Chronic: HF - Signs: 1. Diastolic blowing murmur (DBM) at LLPSB 2. Austin-Flint murmur (mid-late diastolic rumble) at apex (พบใน severe AR) 3. Apical heaving 4. RV heaving ในรายที่มี PHT (มักเกิดในระยะทาย, มี Rt. sided HF รวมดวย) 5. Peripheral signs ที่ตรวจเจอไดในผูที่เปน chronic AR 1) Water-hammer pulse (เมื่อยกแขนจะคลําได radial pulse แรงขึ้น) 2) Corrigan’s sign (เห็น pulse ที่คอ & suprasternal notch เตนไดชัดเจน; visible carotid pulse) 3) Quincke’s sign (กดที่เล็บเบาๆ จะเห็นการ dilate & constrict ของ capillary สลับกัน เห็นเปน refill สลับ กับชวงที่เล็บเปนสีขาว) 4) De Musset sign (หัวผงกตามจังหวะ HR; พบใน severe AR) 5) Muller’s sign (uvula เตนตามจังหวะ HR) 6) Landolfi’s sign (ขนาด pupil เปลี่ยนตามจังหวะ HR; pulsatile pupil) 7) Bisferiens pulse (pulse เตนกระแทกนิ้วที่ตรวจ 2 ครั้งติดกัน = double systolic impulse ที่ carotid a.) 8) Carotid shudder (Carotid thrill) (carotid pulse สั่นในชวง systole) 9) Palmar click (palpable, abrupt flushing ที่ฝามือในระยะ systole) 10) Rosenbach’s sign (liver เตนตามจังหวะ HR) 11) Gerhardt’s sign (spleen เตนตามจังหวะ HR) 12) Traube’s sign (ฟง Femoral a. ไดยินเสียงตุบๆ ในระยะ systole & diastole) 13) Duroziez’s sign (อานวา ดู-โร-สิ-เย) (ไดยิน systolic & diastolic bruit เมื่อใชขอบ chest piece กดเบาๆ ที่ femoral a. โดยถาใชนิ้วกดเบาๆ เหนือตอ chest piece จะไดยิน systolic bruit, ถาใชนิ้วกดเบาๆ ใตตอ chest piece จะไดยิน diastolic bruit; เกิดจากการมี SV ในชวง systole & reversal flow ในชวง diastole เพิ่มขึ้น) 14) Hill’s sign (วัด BP ที่ popliteal a. ไดมากกวา radial a. ≥ 20 mmHg; พบใน severe AR) - EKG: LAE, LVH - I/C for Sx:  
  17. 17. TOP  SI 117    1. 2. Symptomatic severe AR Asymptomatic ที่ EF ≤ 50% หรือ ESD > 55 mm หรือ EDD > 75 mm (ESD = End-systolic dimension; EDD = End-diastolic dimension)  
  18. 18. TOP  SI 117    Chest Medicine Chest X-ray (CXR) - แยกวาเปน PA หรือ AP งายๆ โดยดูที่ “scapula” ถากางออกชัด เปน PA, ถาหุบเขาเปน AP - Heart – CT ratio < 0.5, ถามี hyperinflation อาจเปน tubular heart - Pulmonary infiltration – แบงเปน 1. Alveolar infiltration – pneumonia, pulmonary edema, ARDS, pulmonary hemorrhage, BAC (จุดขาวๆ = Acinar shadow, ปนขาวๆ = Patchy infiltration, ขาวเปน segment/lobe = Consolidation) 2. Interstitial infiltration 1) Nodular infiltration – miliary TB, pneumoconiosis, CA, infection 2) Reticular infiltration – interstitial lung disease, fibrosis, pulmonary congestion 3) Reticulonodular infiltration – PCP, miliary TB, Toxoplasma, CMV 4) Linear infiltration – CHF (พบ cardiomegaly, linear infiltration ที่ peripheral lung = Kerley’s B line) - Nodule = กอนขนาด < 3 cm; Mass = กอนขนาด > 3 cm - Intrapulmonary mass – irregular border, acute angle Extrapulmonary mass – sharp border, obtuse angle - Mediastinal mass Anterior – 3T 1L: Thyroid (goiter, neoplasm), Thymoma, Teratoma, Lymphoma Middle – 3A: Adenopathy (infection, tumor, sarcoidosis), Aneurysm, Abnormalities of development (bronchogenic cyst, pericardial cyst, esophageal duplication cyst) Posterior – Neurogenic (neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioblastoma), Nerve root tumor (Schwannoma, malignant Schwannoma, neurofibroma) Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - COPD มี criteria ในการ Dx 2 ขอ คือ 1. Risk factor: smoking (esp. > 20 pack-yr) หรือไดรับ air pollution 2. FEV1/FVC < 70% - อาการที่เดนที่สุดคือ chronic productive cough, เปนมากขึ้นตอนเชา (เพราะสะสมมาจากตอนนอน), รองลงมาคือ dyspnea on exertion (DOE) - PE พบ expiratory wheezing, increased AP diameter (barrel-shaped chest), decreased breath sounds, accessory muscle use, hypertrophy of M.Scalene & M.Sternocleidomastoid, pursed lip breathing (หอปาก เวลาหายใจออก เพื่อเพิ่มเวลาหายใจออกใหตัวเอง), cyanosis - ใน advanced COPD อาจมี right-sided HF = Cor pulmonale (จาก chronic PHT จน decompensate) ตรวจพบ neck vein engorged, RV heaving, S3, ascites, edema; กรณีถาเจอ clubbing อาจมี CA lung ดวย Acute exacerbation of COPD (AECOPD) - precipitating cause สวนใหญคือ infection (viral/bacterial), air pollution, อีก 1/3 ไมสามารถหาสาเหตุได - AECOPD ตาม Anthonisen NR มีอาการสําคัญ 3 ขอ  
  19. 19. TOP  SI 117    - - - - 1. DOE มากขึ้น 2. sputum มากขึ้น 3. sputum เปลี่ยนเปนสีคลาย pus แบง severity ออกเปน 3 types Type 1 (severe) – มีอาการ 3 ขอ Type 2 (moderate) – มีอาการ 2 ขอ Type 3 (mild) – มีอาการ 1 ขอ + มี 1 ขอตอไปนี้: 1) มี URI ใน 5 วันกอน, 2) Fever ที่ไมไดเกิดจากสาเหตุอื่น, 3) Wheezing เพิ่มขึ้น, 4) ไอเพิมขึ้น, 5) HR เร็วกวาปกติ 20% ่ นิยามที่ใชงายคือของ GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease): AECOPD = COPD ที่มี การเปลี่ยนแปลงอาการ DOE / cough / sputum มากเกินกวา variation ปกติในแตละวัน อาการเปนแบบ acute, อาจ ทําใหตองเปลี่ยนยาที่เคยใชประจํา การรักษา เมื่อมีผูปวย AECOPD มา กอนอื่นใหดู severity วามี 4 ขอตอไปนี้หรือไม 1. ซึม/สับสน 2. ใช accessory m. อยางมาก และ/หรือ มี paradoxical abdominal movement 3. ขณะ on O2 supplement ยังมี O2 sat. < 85% หรือ Pao2 < 50 mmHg 4. Arterial pH < 7.3 ถามี 1/4 ขอนี้ เขา RCU ให ventilator (non-invasive กอน) ถาไมมี ให Ix เพิ่มเติม: CXR, CBC, Sputum G/S, C/S, EKG ถาไมใช AECOPD ก็ใหการรักษาตาม Dx ใหม การรักษา AECOPD จะให 4 อยาง 1. O2 supplement – keep O2 sat. 88-92% เทานั้น ไมใหสูงเกินไป เพื่อ 1) ไมใหไปลด hypoxic drive 2) ไมใหเกิด V/Q mismatch 3) Haldane effect – deoxygenated Hb จะจับ CO2 ไดดีกวา HbO2 2. Bronchodilator – Berodual® (Fenoterol/Ipratropium) NB หรือ Ventolin® (Salbutamol) NB q 4 hr. and prn for dyspnea 3. Corticosteriod – Dexamethasone 5 mg IV q 6 hr. 4. ATB – ในคนที่มี bacterial infection เปน precipitate (มีเสมหะมากขึ้น/เปลี่ยนสี: infected bronchitis) เชื้อที่เจอบอยมี 4 ตัว คือ S. pneumonia, H. influenzae, M. catarrhalis, K. pneumonia หลังรักษาแลว ถาอาการดีขึ้น จะ D/C ไดเมื่อ 1) ใช bronchodilator พนไมบอยกวา q 4 hr., 2) O2 sat. (RA) ≥ 90% ใน 24 hr. ที่ผานมา, 3) สามารถใชยาสูดไดถูกตอง กรณี O2 sat. (RA) < 88% พิจารณาให home O2 D/C ให H/M + Prednisolone 30-40 mg/d กินตอจนครบ 7-14 วัน เพื่อชวยลดการเกิด acute exacerbation ซ้ํา การปองกันแบงเปน 1. Pharmacological - หลัง acute exacerbation ดีขึ้น ให Prednisolone 30-40 mg/d กินตอจนครบ 7-14 วัน - กรณีคนที่เกิด acute exacerbation > 1 ครั้ง/ป หรือ severe COPD จะใหยา 3 กลุมไปปองกัน คือ  
  20. 20. TOP  SI 117    1) Symbicort® (Formoterol/Budesonide) หรือ Seretide® (Salmeterol/Fluticasone) เปน LABA/ICS พน 1 puff bid 2) Spiriva® (Tiotropium) เปน long-acting anticholinergic พน 1 puff OD 3) Nuelin® SR (Theophylline) 1x2 pc เริ่มจากยากลุม 1) หรือ 2) กอนก็ได ถา control ไมดี คอย add อีกตัว + add 3) 2. Non-pharmacological - Influenza vaccine – ฉีดปละครั้ง กอนเดือน พ.ค. (กอนเขาฤดูฝน) - Chest PT Acute respiratory distress syndrome (ARDS) - ARDS – เปนภาวะ ไมใชโรค; surfactant หาย ทําใหปอดฝดขึ้น ขยายยาก; มี criteria ในการ Dx 4 ขอ คือ 1. A – Acute 2. R – Ratio Pao2/Fio2 ≤ 200 3. D – Diffuse alveolar infiltration (Bilateral patchy infiltration) 4. S – Swan-Ganz catheter: PCWP < 18 mmHg (บอกวา volume status ไมเกิน, ใชแยกกับ Cardiogenic pulmonary edema ที่ PCWP สูง) - ถา Pao2:Fio2 ratio ≤ 300 = Acute lung injury (ALI) - ในคนปกติ TV = 7 cc/kg - Ventilator setting ในคนไขทั่วไป: TV = 8 cc/kg, แตในคนไข ALI / ARDS: Low TV = 6 cc/kg (ไมใหเกิด lung injury เพิ่ม), RR 20/min, Normal I:E, Therapeutic PEEP (> 5 cmH2O)  
  21. 21. TOP  SI 117    Nephrology - GFR คํานวณจากคา CrCl ตาม Cockcroft-Gault formula CrCl Sodium disorders BW C (x 0.85 if female) Hyponatremia - การแก hypoNa+ เร็วๆ (rapid correction of hyponatremia: แกเร็วเกิน 12 mmol/L/d) จะทําใหเกิด Central pontine myelinolysis (CPM, Osmotic demyelination syndrome) มาดวย Locked-in syndrome ได Potassium disorders Hyperkalemia - EKG พบ Tall peaked T - การรักษา: ให 1. 10% Calcium gluconate 10 cc IV drip in 10 min (Ca2+ จะไปเพิ่ม threshold ของการกระตุน ปองกัน arrhythmia; ควรให esp. เมื่อมี EKG change) 2. RI 10 U + 50% glucose 50 cc (RI ไป shift K+ เขา cell; ควรใหเมื่อ K+ > 6.5) Hypokalemia - EKG พบ U wave - Vomiting จะทําใหเกิด K+ ดวยกลไก คือ vomiting เสีย H+ Metabolic alkalosis เพิ่ม filter load ของ HCO3- ที่ไต excrete NaHCO3- ออก ทางไต (Na+ เปนประจุบวกออกไปพรอมกับ HCO3-) Na+ เกิด volume contraction Aldosterone (2° hyperaldosteronism) secrete K+ ทางไต K+ Acute kidney injury (AKI) - Acute kidney injury (AKI) = spectrum ของโรคที่มี renal function ลดลงเฉียบพลัน w/in 48 hr.; มี criteria ในการ Dx โดย AKIN (AKI network) ดังนี้ (เอา RIFLE criteria มา modified) Stage Creatinine criteria Urine output criteria Cr > 0.3 mg/dl or Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 6 hr. Stage 1 Cr 1.5x Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 12 hr. Stage 2 Cr 2x  Cr 3x or Urine output < 0.3 cc/kg/hr x 24 hr. Stage 3 Cr ≥ 4 mg/dl  (oliguria) or Anuria x 12 hr. หมายเหตุ 1. จะใช criteria ได ก็ตอเมื่อมีการให fluid อยางเพียงพอแลว 2. Creatinine criteria ใชการเปลี่ยนแปลงของ serum Cr 2 คา ภายในเวลา 48 hr. (สังเกตวา criteria ใหมสําหรับ Dx AKI มีเพียงคา Cr 2 ครั้ง หางกันไมเกิน 48 hr. ก็ Dx ไดโดยไมตองรู Cr baseline เดิมเหมือน RIFLE criteria)  
  22. 22. TOP  SI 117    - - - 3. ถาเปนผูปวยที่ตองทํา RRT (Renal replacement therapy) ใหจัดเปน Stage 3 ไปเลย RIFLE criteria – เปน criteria เกา ใชในสมัยที่ AKI ยังเรียกวา Acute renal failure (ARF); ตองเทียบ Cr ที่ไดกับ baseline เดิม ดังนี้ (RIF เปน severity, LE เปน outcome) Stage GFR criteria Urine output criteria Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 6 hr. Cr 1.5x or Risk (Stage 1) GFR > 25% Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 12 hr. Cr 2x or Injury (Stage 2) GFR > 50% Cr 3x or Urine output < 0.3 cc/kg/hr x 24 hr. Failure (Stage 3) Cr ≥ 4 mg/dl or (oliguria) or Anuria x 12 hr. (ARF) GFR > 75% Persistent ARF > 4 wk. Loss ESRD (CKD stage 5) ESRD ถา RIFLE criteria ถึง Stage 3 ตองทํา RRT ผูปวย AKI อาจเปน Asymptomatic (ตรวจเจอ BUN/Cr โดยบังเอิญ) หรือเปน Symptomatic: มี S&S 2 อยาง คือ 1. Volume overload 2. Uremia – มาดวย anorexia, N/V, metallic taste, ซึม, คัน AKI แบงตาม cause เปน 3 กลุม คือ 1. Prerenal – Volume depletion (e.g. diarrhea), CHF 2. Renal (Intrinsic) – ATN, Glomerular disease, Vascular disease, Interstitial disease 3. Postrenal – BPH, Gynecologic malignancy, Ureteric stone; อาการที่สําคัญคือ Anuria, Urinary retention, มี Polyuria สลับกับ Oliguria/Anuria (บอกถึง intermittent obstruction in urinary tract) Chronic kidney disease (CKD) - CKD มี criteria ในการ Dx 2 ขอ เอา 1/2 ขอ เกิดนาน > 3 mo. 1. GFR < 60 mL/min/1.73m2 2. Evidence of kidney damage – e.g. proteinuria, hematuria, urine sediment (cellular cast), radiologic (abnormal kidney on plain KUB/IVP/U/S/MRI), pathologic - Lab: CBC พบ NCNC anemia; E’lyte พบ K+ , PO43- , ( 2° hyperPTH ) Ca2+ (มี renal osteodystrophy ไดจากการสราง vit.D ลดลง), acidosis - เกิดจาก DM (diabetic nephropathy) เปน most common, HT (hypertensive nephropathy), Prerenal (HF, cirrhosis, chronic diarrhea), GN, drug-induced, MM, urinary tract obstruction, PKD, ARF, HIV - แบงออกเปน 5 stage ตาม GFR – เหมือนหนาปดนาฬิกา 120  1 5  4 15  90  2 3 30  60   
  23. 23. TOP  SI 117    - - - - (กรณีถา on Dialysis อยู ก็ถือเปน stage 5 ดวยทันที) Goal ของการรักษา CKD Stage 1 – Dx & Rx U/D, slow progression, ลด CVS risk Stage 2 – Estimate progression Stage 3 – Evaluate & Rx complications Stage 4 – เตรียม RRT Stage 5 – Dialysis (if uremia) ผูปวย CKD ตองให management ทั่วไปดังนี้ 1. Restrict salt (< 2 g/d), protein (0.7-0.8 g/kg/d), K+, Mg2+, PO432. Control BP (goal: 130/80 mmHg) โดยให ACEI (เปน 1st line, ถาคุมไมดี add ARB) 3. Control blood sugar (HbA1C < 7) 4. Metabolic: แกเรื่องตอไปนี้ - Volume overload, Azotemia (BUN/Cr ) - Metabolic acidosis – ให NaHCO3- if HCO3- < 22 - K+ – ให Kalimate 30 g q 1-2 hr. - PO43- – ให CaCO3 (tab 625 mg) 1-2 tab tid with meal (max = 8 tab/d) If [Ca2+][PO43-] > 55 – ให Al(OH)3 short term ใหไดไมเกิน 1 mo. 5. Anemia (goal: Hb 11-12 g/dl) โดยให EPO 80-120 U/kg SC (แบงให wk. ละ 2-3 ครั้ง), ให Fe (ถามี I/C), กรณีถามี uremic bleeding ให DDVAP (Desmopressin) 0.3 μg/kg 6. Vitamin D supplement (ใน stage 3-4) 7. Dialysis (I/C: AEIOU) / Kidney transplantation สาเหตุที่ทําใหเกิด Acute on top CKD = AEIOU + 4Hyper + 1Hypo Agents – Aminoglycoside, Iodine contrast, NSAIDs ECF deficit (volume depletion), CHF Infection Obstructive nephropathy Uric acid HyperCa2+, Mg2+, PO43-, HT HypoK+ Life-threatening complication ใน CKD มี 3 อยาง (HIV) คือ 1) HyperK+, 2) Infection (pneumonia, UTI, sepsis), 3) Volume overload (เกิด pulmonary edema) ผูปวย Renal failure ที่ไตขนาดไมเล็ก = Dr. SOPHA (ดร.โสภา) DM RPGN Sarcoidosis, Scleroderma Obstructive nephropathy Polycystic kidney disease (PKD)  
  24. 24. TOP  SI 117    Hydronephrosis, HIVAN Amyloidosis Acute tubular necrosis (ATN) - ATN มี 2 ชนิด คือ 1. Ischemic ATN – hypovolemia, hypotension, sepsis, shock, prolonged prerenal state, HF, DIC 2. Nephrotoxic ATN – Aminoglycosides, Vancomycin, Amphotericin B, Cisplatin, contrast media - ATN มี 3 phase คือ 1. Oliguric phase – urine output < 400 mL/d; azotemia & uremia 2. Diuretic phase – urine output > 500 mL/d; fluid overload, osmotic dieresis (จาก Na+ & water retention ใน oliguric phase), tubular cell damage 3. Recovery phase - เสีย tubular function isosmolar urine Glomerulonephritis (GN) Rapid progressive glomerulonephritis (RPGN) - RPGN เกิดไดจากโรค 3 กลุม คือ 1. Anti-GBM – รางกายสราง Ab ขึ้นมาตอตาน GBM; เปน Hypersensitivity type 2; ไดแก Goodpasture syndrome: สามารถ involve RS เกิด Pulmonary hemorrhage ได 2. Immune complex – เปน Hypersensitivity type 3; ไดแก APSGN, IgA nephropathy, SLE 3. Pauci-immune (ANCA associated) (ANCA = Anti-neutrophil cytoplasmic Ab) – เปน Hypersensitivity type 2; ไดแก 1) Wegener granulomatosis – คลายๆ Goodpasture syndrome, involve RS ได 2) Microscopic polyangiitis – มี inflammation ของ bl. vv. 3) Churg-Strauss syndrome – คลาย 2 โรคแรก แตผูปวยมักมี Hx Asthma & ชวงที่มีอาการ CBC จะพบมี Eosinophil ในเลือดสูง - ยาที่ทําใหเกิด RPGN ไดแก Rifampicin, Penicillamine, Gout (Allopurinol), Nepresol (Hydralazine) - Pathology: cell ใน Bowman’s capsule จะเพิ่มจํานวนขึ้นมาก จากการมี glomerular injury รุนแรง เห็นเปน Crescent GFR กรองไมได มี volume overload ตองให Lasix® (แตก็อาจชวยไดไมมาก เพราะจาก pathology จะทําให urine ออกไมคอยได) & ให Anti-HT กลุม long-acting CCB คือ Amlodipine  
  25. 25. TOP  SI 117    Gastroenterology Acute diarrhea - ถายเหลวบอย ≥ 3 ครั้ง/วัน (feces > 200 g/d) 90% เกิดจาก infection (70% เปน virus, 5% เปน bacteria) ถาเปน mucous bloody diarrhea – การรักษา: Norfloxacin 400 mg bid x 3d ถาเปน severe watery diarrhea, C/S ขึ้น V. cholerae – การรักษา: Tetracycline 2 g/d x 3d ถา stool exam เจอ trophozoite ของ E. histolytica – การรักษา: Metronidazole 500 mg tid x 7d ถาเปน AAC (ATB-associated diarrhea) จาก C. difficile – การรักษา: Metronidazole 500 mg tid x 7d หรือ Vancomycin 125-500 mg qid x 7d - ถาหลังจากแก volume และ electrolyte จน V/S ปกติดีแลว แต urine ยังออกนอย แสดงวาเกิด ischemic ATN GI bleeding - S&S ที่พบไดคือ hematemesis (เลือดแดง, coffee-ground), melena, hematochezia, FOBT +ve, มีอาการของ blood loss (เหนื่อยงาย, dysnea, angina, syncope, shock) - เมื่อเจอ hematemesis หรือ melena มาที่ ER ตอง resuscitation กอน จากนั้น ประเมิน risk (adapt โดยใช 3 สวน แรกจาก 5 สวนของ Rockall score) เปน pre-endoscopy score ดังนี้ A. Age ≥ 80 – score = 2 60-79 – score = 1 B. Shock BP drop, SBP < 100 mmHg – score = 2 Tachycardia, SBP ≥ 100 mmHg, P > 100/min – score = 1 C. Comorbid Renal/Liver failure, Disseminated CA – score = 3 HF, IHD, any major comorbid – score = 2 A+B+C: score ≥ 6 – High risk; score ≤ 2 – Low risk High risk – ให PPI (ใน non-variceal) / Octreotide (ใน variceal) EGD (& stop bleed) w/in 24 hr. Low risk – ให supportive Rx Elective EGD w/in 72 hr. - PPI ที่ใหกอนทํา EGD: Omeprazole 40 mg IV q 12 hr. - Rockall score (ตัดที่ 2 กับ 6) เอามาใชประเมินได หลังทํา endoscopy เอาคะแนนจาก 5 สวนคือ age, shock, comorbid, Dx, lesion ที่เจอจาก scope (major stigmata of recurrent hemorrhage (major SRH)) รวมกัน Rockall score ≥ 6 – High risk; Rockall score ≤ 2 – Low risk; Rockall score 3-5 – Intermediate risk - High risk ถา endoscopy success: Omeprazole 40 mg IV q 12 hr. หรือถากินไดให Omeprazole (20) 2x2 for 3 d, then H/M: Omeprazole (20) 1x1 ac for 8 wk. - Low risk: ให Omeprazole (20) 1x1 ac - ประเมินวาเปน variceal หรือ non-variceal bleeding  
  26. 26. TOP  SI 117    Variceal Non-variceal Painless Pain/Painless Hematemesis (usually) Hematemesis, Coffee-ground, Melena Hemodynamic change, Hct < 30% Vary Portal HT No portal HT - ใน variceal bleeding ให Octreotide 50 mcg IV bolus then 50 mcg/hr หลังจากนั้น สามารถ scope เขาไปทํา endoscopic variceal band ligation (EVL) โดยใช rubber band หรือ endoscopic variceal sclerotherapy (EVS) โดยใช sclerosing agent ได Liver function test (LFT) - AST (SGOT) – ปกติ 5-40 U/L, อยูในทั้ง cytoplasm & mitochondria, พบทั้งใน liver, heart, kidney, RBC; ไม specific - ALT (SPPT) – ปกติ 0-40 U/L, อยูเฉพาะใน cytoplasm ของ liver cell, specific ตอ liver - ALP – ปกติ 40-117 U/L, อยูที่ canalicular membrane ที่ liver, เจอที่ bone (esp. bone formation มากๆ), intestine, placenta ดวย - Conditions ตางๆ ที่นึกถึงไดจาก LFT 1. Viral hepatitis (เปน Acute hepatocellular damage) ALT ≥ AST (AST:ALT ≤ 1) 2. Alcoholic liver disease, Cirrhosis AST > ALT เกิน 2x 3. Cholestasis ALP > 4x UNML; ควร confirm วามาจาก liver จริงโดยเจาะ GGT จะสูงดวย เพราะ GGT ไมมีใน bone 4. Infiltrative lesion (Tumor, Granuloma) ALP > 4x UNML แต LFT อื่นๆ normal Hepatitis Viral hepatitis profile - Hepatitis A virus (HAV) – เปน Acute, ชวงเวลาที่มี viremia สั้น (จึงไมตรวจ Ag) Anti-HAV IgG Anti-HAV IgM Interpretation กําลังติดเชื้อ + + เคยติดเชื้อ (มีภูมิอยูจากการ + ติดเชื้อ) / เคยฉีด vaccine - Hepatitis B (HBV) – เปนชนิดเดียวที่เปน DNA virus, เปนไดทั้ง Acute & Chronic HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgG Anti-HBc IgM Interpretation Acute + + + Chronic (เปน carrier) + + Past infection (มีภูมิ + + อยูจากการเคยติดเชื้อ) เคยฉีด vaccine + Occult infection +  
  27. 27. TOP  SI 117    หลักการดู 1. ดูที่ HBsAg & Anti-HBs กอน 2 ชองนี้ จะไม +ve พรอมกัน (ถามี Ag อยู ก็จะยังไมมี Ab) ใชแยกกอนวามี เชื้ออยูในตัวหรือเปลา 2. ถา HBsAg +ve แยกวาเปน Acute หรือ Chronic hepatitis จาก Anti-HBc IgM 3. ถา Anti-HBs +ve ดู Anti-HBc IgG (core Ag; มีเฉพาะใน virus จริงๆ เทานั้น ไมมีใน vaccine) แยกวาภูมิที่ ขึ้นมาจากเชื้อจริงๆ ที่เคยติด หรือมาจาก vaccine - Hepatitis C virus (HCV) – สวนใหญเปน Chronic; ทําใหเกิด Cirrhosis turn เปน HCC Anti-HCV IgG HCV RNA Interpretation Acute / Chronic แยกโดยนัดอีก 6 mo. มาเจาะ HCV RNA ใหม ถา HCV RNA +ve Chronic + + ถา HCV RNA –ve Past infection (ตอนนั้นเปน Acute) Anti-HCV IgG จะมีอยูตลอดไป แต “มีนอย” ยังติดเชื้อใหมได (HCV เปนชนิดเดียวที่เคยเปนแลว ยังเปนอีกได) HBV & HBC ติดตอทางเลือดได เทียบกับ HIV ติดตอไดดังนี้: HIV 0.3%, HBV 30%, HCV 3-10% - Hepatitis D virus (HDV) – ติดรวมกับ HBV เสมอ (เพราะตองการ HBsAg มาใช); ชวงเวลาที่มี viremia สั้น (เหมือน HAV จึงไมตรวจ Ag); ตรวจ Anti-HDV ถา +ve ในคนที่เปน Acute hepatitis B Co-infection ถา +ve ในคนที่เปน Chronic hepatitis B Superinfection Cirrhosis - Signs of chronic liver disease 1. Parotid gland enlargement 2. Spider nevi – ที่ V-shaped area 3. Palmar erythema 4. Clubbing 5. Terry’s (white) nail 6. Dupuytren contracture – ใน alcoholic cirrhosis 7. Gynaecomastia 8. Testicular atrophy - Signs of portal HT 1. Splenomegaly 2. Abdominal vein dilatation 3. Ascites - Child-Pugh classification – บอก prognosis Score 1 2 2.8-3.5 Albumin > 3.5 2-3 Bilirubin (TB) <2 4-6 Coagulopathy (PT) <4   3 < 2.8 >3 >6
  28. 28. TOP  SI 117    Distended abdomen (Ascites) Easily controlled Poorly controlled (suppressed with medication) (refractory) Grade 1-2 Grade 3-4 Encephalopathy No (or suppressed with (or refractory) medication) วิธีจํา Albumin – สูตรคูณแม 7 (7x4=28, 7x5=35), Bilirubin 2-3, Coagulopathy (PT) เอา bilirubin x2 Prognosis – ตัด score ที่ 7 กับ 10 Survival 1-year 2-year Child A (score 5-6) 100% 85% Child B (score 7-9) 80% 60% Child C (score 10-15) 45% 35% - การรักษา cirrhosis – symptomatic, Rx complication ที่เกิดขึ้น (e.g. SBP, HE), ทํา liver transplant ใน Child B-C No Ascites - SAAG ≥ 1.1 g/dl (wide SAAG) – เกิดจาก Portal HT (e.g. Cirrhosis) - SAAG < 1.1 g/dl, AFTP > 2.5 g/dl – เกิดจาก Peritoneal disease (e.g. TB peritonitis, Carcinomatosis peritonei) - Complication ของ ascites มีดังนี้ (CHEST) 1. Cellulitis 2. Hepatorenal syndrome (HRS), Umbilical Hernia 3. Effusion (rt. pleural effusion) 4. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) 5. Tense ascites Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) - Classification of ascitic fluid infection C/S Type PMN (/mm3) MNB (Monomicrobial non< 250 +ve Monomicrobial neutrocytic bacterascites) SBP (Spontaneous bacterial > 250 +ve Monomicrobial peritonitis) CNNA (Culture-negative > 250 -ve neutrocytic ascites) 2° peritonitis > 250 +ve Polymicrobial - SBP จะมี S&S คือ Abdominal pain (60%), Fever (50%), Rebound tenderness (10%), HE (10%) - SBP เกิดจาก bact. ในลําไส หรือจาก infection ที่ urinary/respiratory tract แลวเกิด sepsis ทําใหมี bacteria ผาน เขามาใน ascitic fluid ชวงแรกๆ จะ C/S ขึ้น แต immune response ยังนอยอยู จะเปนแบบ MNB ตอมา immune response เพิ่มขึ้น กลายเปน SBP ตอมาเมื่อกําจัด bacteria ไดหมด ก็จะกลายเปน CNNA สรุป MNB SBP CNNA  
  29. 29. TOP  SI 117    - 60% เปน E. coli, ที่เหลือจะเปน Klepsiella, Streptococcus - การรักษา SBP – ให Cefotaxime 2 g IV q 12 hr. for 5 d – ให F/U โดยสงตรวจ ascitic fluid หลัง start ยา day 2 - Risk factors for SBP 1. UGIB 2. Previous SBP 3. AFTP < 1 g/dl ถามี Risk factor 1/3 ขอนี้ ตอง Prophylaxis: Norfloxacin (400) 1x2 for 7 d (ในคนที่หายจาก SBP แลวจะทํา liver transplant จะให Norfloxacin ตอไป โดยลดขนาดเปน 400 mg 1x1 จนกวา จะทํา liver transplant) Liver failure - Acute liver failure = Acute liver disease + Coagulopathy + HE - Signs of liver failure 1. Flapping tremor (Asterixis) 2. Fetor hepaticus – กลิ่น dimethylsulfide - ถา F/U LFT ของผูปวยที่มี acute liver failure แลว ถา Liver enzyme นอยลง ไมไดแปลวาดีขึ้น (เพราะตับปลอย enzyme ออกไปแลว และไมสามารถ regenerate ใหมได, confirm จากผล coagulogram ที่แยมากๆ) Hepatic encephalopathy (HE) - HE มี 4 grade ดังนี้ Grade 1 – ΔMS (behavior/mood เปลี่ยน, มี sleep disturbance เชน reverse sleep pattern) Grade 2 – Lethargy (drowsy, slurred speech), Confusion, Disorientation Grade 3 – Stupor, Persistent disorientation Grade 4 – Coma; ถา response to pain = 4a, ถา no response = 4b ใน Grade 3, 4 เปน severe case พิจารณาใส ET tube (ปองกัน aspiration) - Minimal HE (MHE) = HE Grade 0 – Subclinical (เฉพาะคนใกลชิดเทานั้นถึงจะ detect ได) - Precipitating factors of HE มีดังนี้ (BIG SCALP) Blood transfusion, BUN Infection GI bleeding Sedation – จาก BDZ; แกโดยให Flumazenil IV Constipation – แกโดยให Lactulose Alkalosis (metabolic) Low K+, Na+, glucose (HypoK+, HypoNa+, Hypoglycemia) – แกโดย correct metabolic Protein intake (ทําให waste product เพิ่ม) – แกโดย restrict protein - การรักษา HE 1. Restrict protein – เริ่มจาก 0.5-0.8 g/kg/d แลวคอยๆ เพิ่มทีละ 0.25-0.5 g/kg/d q 3-5 d จนได 1-1.5 g/kg/d 2. Lactulose – start ที่ 30-45 g/d จนถายนิ่มวันละ 2-3 ครั้ง  
  30. 30. TOP  SI 117    3. 4. 5. ถาใช Lactulose ไมไดผล พิจารณาให short-term ATB 1-2 wk. เปน Neomycin 3-6 g/d 2-3d แลวลดขนาด เหลือ 1-2 g/d หรือ Metronidazole 400 mg/d (200 mg bid) Zn 600 mg/d – เฉพาะใน chronic HE Ornithine 9-18 g/d – เพื่อลด NH3 ในรางกาย Flumazenil IV – เฉพาะในรายที่ซึมจาก BDZ Hepatocellular carcinoma (HCC) - HCC มี criteria ในการ Dx 2 อยาง (ใชกับคนไขที่เปน cirrhosis อยูเดิมเทานั้น), เอาขอใดขอหนึ่ง 1. Radiological criteria – 2 imaging techniques +ve (liver mass > 2 cm with arterial hypervascularization) 2. Combined criteria – 1 imaging technique +ve + AFP > 200 ng/ml Pancreatitis - Acute pancreatitis – 40% เกิดจาก alcohol (ผูชายมากกวา), 40% เกิดจาก gallstone (ผูหญิงมากกวา) Chronic pancreatitis – > 80% เกิดจาก chronic alcoholism Cholecystitis - Risk factors for cholecystits = 4F 1. Female 2. Forty 3. Fertile 4. Fat  
  31. 31. TOP  SI 117    Endocrinology Diabetes Mellitus (DM) Classification and diagnosis of DM - DM มี 4 types ใหญๆ ไดแก 1. Type 1 DM (IDDM) – ขาด endogenous insulin, เปนแตเด็ก, มาดวย polyuria, polydipsia, unexplained weight loss, DKA แบบรวดเร็ว รุนแรง, ตองใช insulin รักษาตลอดชีวิต, มี HLA association (associate กับ autoimmune disease อื่นๆ ดวย) 2. Type 2 DM (NIDDM) – เกิด insulin resistance, มีภาวะ β cell dysfunction, เพิ่ม gluconeogenesis ที่ตับ, พบในคนอายุมากกวา มักจะ asymptomatic, จะมาดวย micro-/macrovascular complication เลย 3. Other specific types 4. GDM – พบใน pregnancy ได 2-4%, เกิดตอน 2nd/3rd trimester (เปนชวงที่ HPL & P สูง กระตุนการหลั่ง insulin มาก จนเกิด insulin resistance) - อาการที่พบ เชน polyuria, polydipsia, unexplained weight loss, fatigue, weakness, blurred vision (water content ใน lens เปลี่ยนไป), vaginitis, fungal skin infection, แผลหายชา - ADA Diagnostic criteria for DM (ADA = American Diabetes Association) 1. Symptoms of DM + CPG ≥ 200 mg/dl 2. FPG ≥ 126 mg/dl (x2 ครั้งกรณีไมมี symptoms) 3. 2-hr PG in 75 g OGTT ≥ 200 mg/dl (ปกติใช OGTT ในการ Dx GDM ยกเวนคนที่มี symptoms หรือ high risk แตตรวจ FPG แลวปกติ) - ในคนปกติจะมี FPG < 100 mg/dl, 2-hr PG < 140 mg/dl - ถา FPG ≥ 100 mg/dl แต < 126 mg/dl จะเรียกวา Impaired fasting glucose (IFG) - ถา 2-hr PG ≥ 140 mg/dl แต < 200 mg/dl จะเรียกวา Impaired glucose tolerance (IGT) - ในคนที่มี IFG หรือ IGT จะใหการ Dx เปน Prediabetes Complications of DM - แบงเปน 1. Acute complication (Hyperglycemic crisis) – DKA, HHS 2. Chronic complication – มี 3 อยาง คือ 1) Macrovascular – CAD (MI), CVD (stroke), PVD 2) Microvascular – DN (glomerular capillary), DR (retinal capillary) 3) Diabetic neuropathy – sensory, motor, autonomic Treatments of DM - FPG < 200 mg/dl หรือ HbA1C < 8% – Lifestyle modification 1-3 mo. FPG 200-300 mg/dl – Lifestyle modification + ยากิน 1 ชนิด FPG 250-350 mg/dl หรือ HbA1C > 9% – Lifestyle modification + ยากิน 2 ชนิด FPG > 300 mg/dl หรือ HbA1C > 11% + มีอาการ – Lifestyle modification + ฉีด Insulin  
  32. 32. TOP  SI 117    - ยากิน 1 ชนิดที่เลือกใชตอนแรก Metformin (safe ที่สุด มักใชเปนยาตัวแรกเสมอ) – ใชในคนที่ BMI ≥ 23, BP ≥ 130/85 mmHg (หรือ on treatment), TG สูง, HDL ต่ํา C/I ในการให Metformin คือ Cr > 1.5 (ชาย), > 1.4 (หญิง), GFR < 70 ml/min (ทําใหเกิด volume overload) SU – ใชในคนที่ BMI < 23, มิอาการชัดเจน หรือระดับน้ําตาลสูงมาก; ใชแลวเกิด hypoglycemia งาย ตองระวัง! - 2nd drug: ถาใช 1st เปน Metformin ก็เพิ่ม SU หรือ TZD; ถา 1st เปน SU ก็เพิ่ม Metformin หรือ TZD - dose ยากิน Glibenclamide (SU) (tab 5 mg) ac (max = 4 tab) Glipizide (SU) (tab 5 mg) ac start ที่ 1 tab, เพิ่ม dose ทีละ ½-1 tab/d (max = 8 tab) Metformin (tab 500 mg) pc (max = 6 tab) - I/C ในการฉีด insulin (= C/I ในการใหยากิน) 1. Type 1 DM 2. Hyperglycemic crisis – DKA, HHS 3. Pregnancy 4. Surgical condition 5. Severe infection (and other stress) 6. Liver failure, Renal failure 7. Failure/Allergy ตอยากิน Onset Peak Duration RI ½-1 hr. 2-4 hr. 6-10 hr. NPH 1-2 hr. 4-8 hr. 10-20 hr. Diabetes care - Advice - เรื่อง stop smoking, diet, exercise; keep BMI 18.5-22.9 BP < 130/80 mmHg (แตถามี CKD ดวยให keep BP < 125/75 mmHg) LDL < 100 mg/dl (แตถามี CKD/CAD/CVD ดวย ให keep LDL < 70 mg/dl), TG < 150 mg/dl HbA1C < 7%, FPG < 130 mg/dl, PP < 140 mg/dl ตรวจการทํางานของไต (BUN/Cr, urine microalbumin), ตา (ตรวจ DR), เทา (microfilament testing; ตรวจ 10 จุด ถาเสีย ≥ 4 จุด (กรณีตรวจ 4 จุด เอาจุดใดจุดหนึ่ง) ถือวาเสีย protective sense เสี่ยงตอการเกิด DM foot) ปละครั้ง ในการตรวจเทา จะดู 5 อยาง คือ 1. Wound 2. Callus (ตาปลา จากการโดน pressure มาก) 3. Monofilament test (ดู protective sense) 4. Peripheral pulse 5. Infection - ใหยาปองกัน – ASA, ACEI, statins Hyperglycemic crisis  
  33. 33. TOP  SI 117    - DKA (Diabetic ketoacidosis) – มักเจอใน type 1 DM; มี criteria ในการ Dx ดังนี้ Diabetic  1. Plasma glucose > 250 mg/dl 2. Wide anion gap metabolic acidosis Ketoacidosis  3. Serum/Urine ketone positive (moderate to large) - DKA จะเปน acute onset, มีอาการ N/V, abdominal distension, abdominal pain, polydipsia, polyuria, Kussmaul breathing (หายใจหอบลึก) - HHS (Hyperglycemic hyperosmolar state) – มักเจอใน type 2 DM; มี criteria ในการ Dx ดังนี้ Hyperglycemic  1. Plasma glucose > 600 mg/dl + 2. Effective serum osmolarity (2Na + Glucose/18) > 320 mOsm/kg Hyperosmolar  (ไมตอง correct Na+ กอน ใชคาที่วัดไดเลย) 3. HCO3- > 15 mmol/L Nonketotic  4. Serum ketone negative (หรือ mild) - HHS จะเปน gradual onset, มีอาการทาง neuro. (stupor, unconscious, seizure, chorea), CVD - การรักษา DKA, HHS เหมือนกัน ตองทําไปพรอมๆ กัน 4 อยาง คือ แก volume depletion, drip RI, add K+, ดู pH 1.6) 1. IV fluid (ตองคิด + ให NSS 250-500 cc/hr - ถา BP drop, low Na - ถา high/normal Na+ ให N/2 (0.45% NaCl) 250-500 cc/hr 2. Insulin drip RI ทาง IM หรือ IV; ถา BP drop ตองใหทาง IV เทานั้น (ถาไมแนใจก็ใหทาง IV ไปเลย) - ถาใหทาง IV RI 0.1 U/kg stat then 0.1 U/kg/hr - ถาใหทาง IM RI 10 U IV + 10 U IM stat then 10 U/hr IM Goal: Plasma glucose ลดลง 50 mg/dl in 1st hour ถายังไมถึง goal ใน ชม.แรก ให double dose q 1 hr. จน plasma glucose ลดลง 50-75 mg/dl 3. K+ (ตัดที่ ± 0.2 จากคาปกติคือ 3.5-5 3.3-5.2) - ถา K+ < 3.3 หาม drip RI ให add K+ 20-30 mmol/hr เขาไปกับ IV fluid จนกวา K+ ≥ 3.3 mmol/L แลวคอย drip RI - ถา K+ > 5.2 หามให K+, check K+ q 2 hr. - ถา K+ 3.3-5.2, renal function ดี ให add K+ 20-30 mmol เขาไปกับ IV fluid ที่ให, keep K+ 4-5 mmol/L 4. pH (ดูความตองการ HCO3-) - ถา pH < 6.9 ให NaHCO3 100 cc, repeat q 2 hr. จนกวา pH > 7 - ถา pH > 6.9 ไมตองให - เมื่อ plasma glucose ลงมาถึง 250 mg/dl แลว 1. Add 5% dextrose เขาไป (เปน 5%D/NSS หรือ 5%D/N/2) – หามลืม add! เพราะยัง drip RI อยู ถาไม add จะเกิด hypoglycemia ได 2. Switch RI จาก IV เปน SC premeal (0.1 U/kg เหมือน IV) แตอยาเพิ่ง off IV หลังฉีด SC ครั้งแรกตองให IV ไป ดวยพรอมกันกอน อีก 1-2 hr. คอย off IVเพราะการให SC กวา RI จะออกฤทธิ์ตองใชเวลาพอสมควร ถา off IV ไปตอนแรก จะมีชวงที่ขาด insulin ไป เกิด rebound DKA ได; keep plasma glucose 150-200 mg/dl  
  34. 34. TOP  SI 117    Hypoglycemia - เมื่อสงสัย เจาะ DTX: Plasma glucose ชาย < 55 mg/dl, หญิง < 45 mg/dl - ใช Whipple’s triad เปนเกณฑในการ Dx วาเปน true hypoglycemia ดังนี้ 1. มีอาการของ hypoglycemia 1) Autonomic symptoms (Sympathetic overactivity): มือสั่น (tremor), ใจสั่น (palpitation), เหงื่อออก มาก (sweating), หิว (hunger), anxiety 2) Neuroglycopenic symptoms: ซึม, เรียกไมรูสึกตัว (alteration of consciousness), พูดไมชัด, มองเห็น ไมชัด, ชัก, behavior แปลกๆ 2. Plasma glucose < 50 mg/dl (คนปกติ), < 70 mg/dl (คนไข DM) 3. ให glucose แลวอาการดีขึ้น - มี 2 types ไดแก 1. Fasting hypoglycemia เกิดจาก - Drugs: insulin, oral hypoglycemic drugs - Pituitary insufficiency: GH ลดลง - Adrenal insufficiency (Addison’s disease): cortisol ลดลง - Malignancy - Islets cell tumor (Insulinoma) – look well - Non-islets cell tumor (HCC, RCC, retroperitoneal fibrosarcoma, MM, HL) – look sick ใน HL มีการหลั่ง anti-insulin receptor Ab (จับ receptor แบบกระตุน) = Autoimmune hypoglycemia - Severe critically ill (เชนคนไข sepsis, malaria) - Liver failure (เสียกลไก glycogenolysis, gluconeogenesis; เชนกิน alcohol มากๆ) - Renal failure (กําจัดยาไดนอยลง) - Iatrogenic 2. Postprandial hypoglycemia (อยูเฉยๆ ไมเปนไร แตพอกินอาหารเขาไปแลวเกิด hypoglycemia เพราะอาหาร ไปกระตุนใหหลั่ง insulin แตดัน absorb glucose จากอาหารไมได) เจอใน S/P Gastric surgery, เปน Short bowel syndrome - แบง severity เปน mild (มี autonomic), moderate (มีทั้ง autonomic & neuroglycopenic), severe (unconscious) - เมื่อเจอ hypoglycemia ใหแกโดยดูวาคนไข conscious OK มั้ย - conscious ดี (mild to moderate hypoglycemia) ให Oral Glucose 15-30 g (ประมาณน้ําผลไม 100 cc หรือน้ําอัดลม 150 cc) - conscious ไมดี (severe hypoglycemia) ให IV 50% Glucose 50 cc (push) - DTX ซ้ํา ตอน 15 min ถาคนไข no recovery ให IV 50% glucose 50 cc ตอ DTX ซ้ํา ถาไมดีขึ้นอีก ก็ใหไป เรื่อยๆ จนคนไข recovery - เมื่อคนไข recovery แลว ใหกินอาหารทันที ถากินไมได จะให 10% D/W rate 80 cc/hr แลวเจาะ DTX ซ้ํา q 2-4 hr. ใน 24 hr., keep DTX > 100 mg/dl - Goal: DTX 150-200 mg/dl, พอ clinical stable ก็หา cause, ใหความรูคนไข, ปรับยา, etc. ไมใหเกิดอีก  
  35. 35. TOP  SI 117    Thyroid disorders Thyrotoxicosis - Thyrotoxicosis = มี thyroid hormone สูง - Hyperthyroidism = thyrotoxicosis ที่เกิดจาก hyperfunctioning ของ thyroid gland - Graves’ disease = เปน autoimmune disease ที่ทําใหเกิด hyperthyroidism โดยเกิดจากรางกายสราง thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) มากระตุน TSH receptor; มี signs เปน triad คือ 1. Exophthalmos – eyeball ยื่นออกมาเลย supraorbital margin, อาจทําให limit EOM ได 2. Pretibial myxedema 3. Thyroid bruit - ปกติ thyroid gland หนัก 15-20 g เวลาคลํา thyroid โต จะดูวาโตที่เทา รายงานวากี่ g (e.g. คลําไดโต 3 เทา = 60 g) - S&S ที่พบใน thyrotoxicosis เชน exophthalmos (ทําใหหลับตาไมสนิท ทําใหตาแหง = lagophthalmos; ระวังเกิด keratitis), chemosis (conjunctiva บวมน้ํา), lid lag (มองจากบนลงลางแลว upper lid เลื่อนลงมาคลุม cornea ชา จะเห็น sclera ดานบน), lid retraction (upper/lower เห็น sclera บน/ใตตาดํา), onycholysis (nail bed แยกตัวออก; เปน sign ของ long-standing hyperthyroidism เปนปๆ), thyroid acropachy (clubbing of finger), warm & moist skin, tremor, palpitation, new AF, weight loss, systolic HT, PHT, proximal muscle weakness (มี hypoK+ periodic paralysis ได), เหนื่อยงาย, ถายบอย, หงุดหงิดงาย, ในผูหญิงอาจมี amenorrhea/oligomenorrhea, ผูชาย อาจมี gynaecomastia/ED - specific eye signs ตางๆ ที่บอกวาเปน Graves’ disease เรียกรวมวา Graves’ ophthalmopathy - การรักษา Graves’ disease แนะนําใหใช Methimazole (MMI) มากกวา Propylthiouracil (PTU) เพราะ SE 3 ขอ SE PTU MMI 1. Agranulocytosis idiosyncracy dose-related (ถาใหไมเกิน 30 mg/d ก็จะไมเกิด) 2. Hepatotoxicity hepatitis (เกิดใน 3 เดือน) Cholestasis 3. ANCA-associated เกิดบอยกวา MMI, จะมี acute renal เกิดนอยกวา PTU vasculitis dysfunction, arthritis, skin ulcer, rash, TEN, sinusitis, hemoptysis, ANCA +ve - กรณีที่ PTU จะดีกวา MMI คือใน pregnancy (เพราะ MMI ทําใหเกิด scalp defect, aplasia cutis ได) และ thyroid storm (เพราะ PTU ยับยั้ง peripheral conversion จาก T4 T3 ได) - เวลา start Antithyroid drug จะเริ่ม start dose เยอะๆ ไปกอน (ตรงขามกับ DM) เพื่อใหกลายเปน euthyroid เร็ว ที่สุดกอน เริ่มใหเปน 1. MMI 30 mg/d (tab 5 mg 3 tab bid) หรือ 2. PTU 150-300 mg/d (tab 50 mg tid) - คนไข hyperthyroid ทองไดมั้ย? ได แตตองรอใหลด dose ยาลงมาต่ําๆ กอน (เพราะสงผานไปถึงเด็กได เด็กจะมี goiter ได; ถากิน MMI อยู ก็ใหเปลี่ยนเปน PTU กอน) พอใกลคลอด (เดือนที่ 8) จะหยุดยา เพื่อไมใหเกิด neonatal hypothyroidism (ทําใหมี RDS ได)  
  36. 36. TOP  SI 117    - กอนให Antithyroid drug ตองเจาะ CBC ไวกอนเปน baseline (เพราะคนที่เปน thyrotoxicosis บางคนจะมี transient neutropenia อยูกอนได ถาไมเจาะ CBC ไวกอน ตอไปเวลาสงสัย agranulocytosis จะไมรูวาเกิดจากยา หรือเปลา) เวลามา F/U แตละครั้ง ไมตองเจาะ CBC, จะเจาะเมื่อสงสัย agranulocytosis เทานั้น - เวลา F/U ใหดูทั้ง T3 & T4 (ไมเหมือน hypothyroid ที่ดูเฉพาะ T4 ได), หลังกินยา 2 เดือน จะตองลงเปน euthyroid แนนอน ทุกครั้งที่ F/U แลวพบ euthyroid ลดยาลง ½ ถาจะให MMI 20 mg/d ก็ให 2 tab bid, ถาให MMI 15 mg/d ก็ให 3 tab OD - สิ่งสําคัญที่ตอง F/U ทุกครั้ง นอกจากอาการของ hyperthyroidism แลวคือเรื่อง “Body weight” (น้ําหนักจะขึ้น) - หยุดยาไดเมื่อกินยานาน 18 mo. (1½ ป) โดย TFT ปกติทั้ง T3, T4, TSH หลังหยุดยาจะ relapse ไดบอย ตองมา F/U TFT q 2 mo. ใน 6 mo. แรก แลว F/U TFT q 1 yr. - Fail medication เมื่อลด dose ยาลงแลวกลับเปน thyrotoxicosis อีก, ให dose เทาเดิมแต TFT แยลง, เจอ major SE ของยา: Agranulocytosis, Hepatitis, TEN I-131 / Sx จะทํา I-131 เมื่อ fail medication, เปน heart disease, มี hypoK+ periodic paralysis, relapse หลังหยุดยาไปแลว - Pregnancy 1. TBG ทําให total T3, T4 มี N/V, TSH ได (แตจะเปนแบบ low normal ไมต่ํามาก) 2. β-HCG (มี subunit เหมือน TSH) ทํางานแทน TSH ได - ในคน pregnancy ที่มี thyrotoxicosis กอนที่จะบอกวาเปน Graves’ disease ตอง R/O 2 โรคนี้ออกไปกอน 1. Molar pregnancy – N/V มาก, HT, uterus โตกวา GA, U/S: snowstorm, bleeding ออกมาเปนไขปลาอุก; มี β-HCG กระตุน thyroid gland ทําให TSH ได 2. Hyperemesis gravidarum – N/V มากจนกินไมไดเลย, U/A พบ ketosis; สราง β-HCG กระตุน thyroid gland เหมือน molar pregnancy ถาอาการไมมาก ใหรอจน GA 20 wk. แลวประเมินอีกที อาการจะหายไปเอง - Graves’ disease จะ remission ในชวง 2nd/3rd trimester (TSH receptor ลดลง) ถามาชวงนี้ ไมตอง treat; ถามาชวง 1st trimester ตอง treat; ถาคนไขไมมี symptom มาก จะไมให β-blocker เพราะจะทําใหเกิด IUGR ได - Precipitating factor ที่ทําใหเกิด Thyroid crisis ได มีดังนี้ (GOITER) Graves’ disease Operation (Sx) Infection Trauma Exogenous thyroid hormone Radioactive iodine Subacute thyroiditis - เปน thyrotoxicosis ที่ไมมี hyperthyroidism - S&S: มี URI นํามากอน, tenderness ที่ thyroid, เจ็บเวลากลืน, อาจ refer ไปหู/กราม - มี 3 phases คือ 1. Thyrotoxic phase – ชวงแรก มีอาการของ thyrotoxicosis 2. Hypothyroid phase  
  37. 37. TOP  SI 117    3. Recovery phase - Management: NSAIDs (แกปวด), β-blocker (treat แบบ hyperthyroid), Corticosteroid Hypothyroidism - screen – เจาะเฉพาะ TSH; แตถาจะ Dx (e.g. คนไขมา full อาการแบบ hypothyroid ชัดเจน: เชื่องชา, อวนฉุ, ทองผูก) ตองเจาะ TFT ครบ - ใน 1° hypothyroid T4 ต่ํากอน ทําให TSH (ใช TSH screen) คิด: ถาเจาะได TSH ปกติ แต T3, T4 ต่ํา ไมใช 1° hypothyroid แนนอน ตองเปน 2° (central) hypothyroid - การรักษา 1° hypothyroid ให Eltroxin 50-100 μg (tab 50, 100 μg) ถาไมแกมากๆ, ไมมี heart disease: start ดวย 100 μg OD เลย F/U 1 mo. (เพราะ T1/2 ของ T4 = 5-7 วัน ตอง รอใหผานไป 5T1/2 กอน แลวมาดูผลเลือด ถาดีขึ้นคอยปรับลดยา) F/U เรื่อง “Body weight” (คนไขจะผอมลงเร็วมาก) - กรณีถาแกมากๆ, มี heart disease: start ดวย 25 μg OD แลวเพิ่ม q 1 mo. (ถาให dose มากจะกลายเปน hyperthyroid กระตุนใหเกิด IHD ได) - เวลา F/U ดูเฉพาะ T4 ถา T4 ขึ้นมาปกติแลว คอยเจาะ TSH ดวยเพื่อ normalize TSH ตอ (ใชเวลา 3 mo.) หลังจาก TSH ปกติแลว ก็ F/U q 6 mo. กินยา life-long! - กรณีให Eltroxin ไป 1 mo. แลว T4 ยังไมขึ้น แสดงวา 1. Poor compliance 2. กินยาอื่นที่ไปลด absorption ของ Eltroxin ที่สําคัญคือ Fe & Ca (ตองกินหางจาก Eltroxin อยางนอย 2 hr.) 3. Dose ไมพอ - Pregnancy: ตองเพิ่ม dose ของ Eltroxin เพราะลูกจะไดรับ thyroid hormone สงผานจากแม (esp. 1st trimester: organogenesis) เพิ่มจนเกือบถึง upper limit, ถาไมเพิ่ม dose ลูกจะกลายเปน cretinism (โรคเออ) ได ระวัง ใน pregnancy ทั่วไปจะกิน Fe, Ca เสริมดวย ตอง advice เรื่องใหกินหางจาก Eltroxin อยางนอย 2 hr. - Hypothyroid เปนสาเหตุของ 2° DLP ได (เปน DLP จะสงสัยวาเกิดจาก hypothyroid ในคนอายุนอย, ไมมี FHx DLP) Hypothyroid – Chol Alcohol – TG Sex hormone – TG & Chol - Hypothyroid ทําใหเกิด HypoNa+ ได (ถาสงสัยวาเกิดจาก hypothyroid ตองเจาะ TFT ครบเพื่อ Dx) SIADH – กอนจะ Dx ตอง R/O Hypothyroid & Adrenal insufficiency ออกไปกอนเสมอ Hypothyroid ทําให TRH , Adrenal insufficiency ทําให CRH TRH & CRH สามารถไปกระตุนการหลั่ง ADH ออกมามากได ทําใหเกิด HypoNa+ ไดแบบเดียวกับ SIADH Thyroid nodule - ถาไมมีอาการ – screen ดวย TSH; ถามีอาการ – เจาะ TFT ทุกตัว ถา screen แลว TSH ก็แสดงวาเปน hyperthyroid แตถา TSH ปกติ pressure) - ถาผล +ve หรือ suspicious for malignancy Sx เลย - ถาผล –ve for malignancy นัด F/U   ทํา FNA ตอ (เจาะ 4 ตําแหนง, negative

×