Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
รายงานการศึกษารายกรณี                    เรื่อง Dengue fever                          จัดทําโดย                นางสาวทิพาพ...
1.ขอมูลทั่วไปผูรับบริการโรงพยาบาล สามโคกชื่อผูรับบริการ ....ชายชาวลาว.....         เพศชาย HN 59646                 อายุ...
3.4 ประวัติสวนตัว (Personal History)        -ประกอบอาชีพทําสวน        - ในระยะ 1 สัปดาหที่ผานมามีเพื่อนบานปวยเปนโรคไ...
ระบบหายใจ : ไมเคยมีอาการไอเรื้อรังหรือไอเปนเลือด ไมมีอาการหอบเหนื่อยหรือหายใจลําบากเวลากลางคืน เคยเปนหวัดบางปละ 1-2 ...
4.2 Psychosocial assessment         Normal body build ,good conscious ,well orientation ,no pale,look weak and tried,well ...
Mouth          Normal shape and size , Moisture lips ,pink oral mucosa and gingival ,normal salivation ,nolesionTongue    ...
Abdomen        Normal size and shape ,no distension ,no ascites ,no scar ,no lesion , normal active bowelsound ,Soft , no ...
5.1.2 จากการตรวจรางกาย                 - Vital sign แรกรับ BT = 39 °c P = 104ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที BP = 130/72mmHg...
พยาธิสภาพของผูรับบริการ    คนแถวบ้านป่วยเป็น                          ผู้รับบริ การเพศชายอายุ 24 ปี            มีไข้ หนาว...
6.การวินิจฉัยโรคเบื้องตนของนักศึกษา และการวินิจฉัยของแพทย กอนการตรวจพิเศษเพิ่มเติมการวินิจฉัยโรคเบื้องตนของนักศึกษา   ...
โรค                                  ทฤษฎี                                     ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน          ขอ...
โรค                                      ทฤษฎี                                 ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน         ขอม...
โรค                              ทฤษฎี                                  ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน ขอมูลอาการและอาการ...
โรค                               ทฤษฎี                                  ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน         ขอมูลอากา...
โรค                                ทฤษฎี                                  ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน     ขอมูลอาการแล...
โรค                               ทฤษฎี                                  ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน         ขอมูลอากา...
โรค                               ทฤษฎี                                  ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน ขอมูลอาการและอากา...
โรค                              ทฤษฎี                                ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน     ขอมูลอาการและอาก...
การรักษาของนักศึกษา/การรักษาของแพทย               การรักษาของนักศึกษา                                 การรักษาของแพทย- T...
การพยาบาล ใหการดูแลและแนะนําดังนี้            1. ควรดื่มน้ํา เครื่องดื่ม หรือรับประทานอาหารเหลวๆบอยๆ เพื่อชวยลดความรอน...
ขอบงใช รักษาผูปวยที่มีอาการปวดกลามเนื้อกลไกการออกฤทธิ์ ตาน Cholinergicอาการขางเคียง งวงซึม เวียนศีรษะ ออนเพลีย ค...
Assessment ไขเปนอาการซึ่งรางกายมีอุณหภูมิสูงขึ้นกวาปกติ เพื่อตอบสนองตอการติดเชื้อโรค หรือมีการ           เจ็บปวยจากบ...
1.ประเมินอาการปวดศีรษะโดยใช Pain scale             2. แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอนProblem #3 Mild DehydrationSubje...
Plan         Diagnotic plan : วินิจฉัยหาสาเหตุ โดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อ             ประเมินหาการติดเชื...
Problem #6 DiarrheaSubjective     - ผูรับบริการบอกวา 1 วัน กอนมารพ. ถายเหลว 3ครั้งObjective      -Assessment     ปฏิกิ...
3. แนะนําใหผูรับบริการสังเกตอาการของภาวะชอค คือ หนามืด ใจสั่น หายใจเหนื่อยหอบ และบอกใหญาติสังเกตอาการที่เปนสัญญาณอัน...
การติดตามเยี่ยม (Visiting Progression note)เยี่ยมครั้งที่ 1 วันที่ 23 /11/2555 การตรวจพิเศษ/ตรวจทางหองปฏิบัติการ         ...
Progress NoteProblem #1 FeverSubjective      ผูรับบริการบอกวาหลังการรักษา ยังคงมีไขต่ําๆ ออนเพลียเล็กนอย เวียนศีรษะ โ...
(CBC )             Treatment plan: -Paracetamal (500 mg) 2 tab  q 4-6 hr prn. for pain (ยาเดิม)             Nursing plan ...
2. แนะนําใหผูรับบริการจิบสารละลายเกลือแรบอยๆ ดื่มน้ํามากขึ้นจากเดิม เปนวันละ             2000-2500 ml.Problem #4 Appe...
Problem #6 DiarrheaSubjective     - ผูรับบริการบอกวา ถายอุจจาระเปนปกติ ไมมีถายเหลวแลวObjective      -Assessment    ...
3) ไมอยากอาหาร ( Appetite )                 4) ปวดเมื่อยกลามเนื้อบริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง (Muscle aches )          ...
Case study : dengue fever
Case study : dengue fever
Case study : dengue fever
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Case study : dengue fever

87,650 views

Published on

  • Be the first to comment

Case study : dengue fever

  1. 1. รายงานการศึกษารายกรณี เรื่อง Dengue fever จัดทําโดย นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ นักศึกษาคณะพยาบาลศาสตร ชันปที่ 4 ้ เลขทะเบียน 5214680067 เสนอ อาจารยประกายเพชร สุภะเกษรายงานนี้เปนสวนหนึ่งของรายวิชาการรักษาพยาบาลขั้นตน (พย.482) คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร ภาคเรียนที่ 2 ปการศึกษา 2555 นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  2. 2. 1.ขอมูลทั่วไปผูรับบริการโรงพยาบาล สามโคกชื่อผูรับบริการ ....ชายชาวลาว..... เพศชาย HN 59646 อายุ 24 ปสถานภาพสมรส โสด เชื้อชาติ ลาว สัญชาติ ลาว ศาสนา พุทธ อาชีพ ทําสวน ระดับการศึกษา ปวส.ที่อยู 16/3 หมู 10 ตําบลหนาไม อําเภอลาดหลุมแกว จังหวัดปทุมธานีวันที่ตรวจ 21 พฤศจิกายน 2555(แหลงขอมูล จากผูรับบริการ และฐานขอมูลของโรงพยาบาลสามโคก )2.อาการสําคัญ (Chief complaint)มีไข ตัวรอน หนาวสั่น 2 วันกอนมาโรงพยาบาล3. การซักประวัติ (History Interview) 3.1 ประวัติการเจ็บปวยปจจุบัน (Present Illness) 2วันกอนมา รพ.เวียนศีรษะ มีไขสูงหนาวสั่นมักจะเปนไขในชวงบาย ไมไอ ไมเจ็บคอ มีน้ํามูกใสๆเล็กนอย ปวดเมื่อยที่บริเวณหลังและตนขาทั้งสองขางรับประทานยาพาราไป 3 เม็ด อาการทุเลาลง แตกลับมามีไขสูงอีก รูสึกขมในปาก เบื่ออาหาร รับประทานอาหารไดนอย 1วันกอนมา รพ. มีไขสูงรวมกับถายเหลวประมาณ 3 ครั้ง ไมไดสังเกตลักษณะลักษณะอุจจาระปวดหนวงบริเวณทองนอย ปสสาวะสีเหลืองเขม ไมแสบขัด 3.2 ประวัติการเจ็บปวยในอดีต (Past History) ปฏิเสธโรคประจําตัวรายแรงใดๆ และไมเคยไดรับอุบัติเหตุที่รุนแรงหรือผาตัด 3.3 ประวัติครอบครัว (Family History) ปฏิเสธโรคประจําตัวหรือโรคเรื้อรังของบุคคลในครอบครัว ปฏิเสธโรคติดตอรายแรงในครอบครัว นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  3. 3. 3.4 ประวัติสวนตัว (Personal History) -ประกอบอาชีพทําสวน - ในระยะ 1 สัปดาหที่ผานมามีเพื่อนบานปวยเปนโรคไขเลือดออก - บานอยูใกลลําคลองและบอน้ํา นอนอยูบานไมไดกางมุง ใชมุงลวด 3.5 ประวัติการแพยา (History of drug allergy) -ยังไมเคยแพยาหรืออาหารใดๆ 3.6 การซักประวัติตามระบบ (History of system ; ROS)ลักษณะทั่วไป : ชาวชาวลาว วัยผูใหญ รูปรางสัดทัด ทาทางออนเพลีย โดยทั่วไปแข็งแรงดีไมคอยเจ็บปวยหนัก ไมคอยเปนหวัดเปนหวัดปละ 1-2 ครั้ง เปนคนอารมณดี ไมคอยหงุดงายหรือคิดมาก ไมคอยไดออกกําลังกายแตทุกวันจะทําสวนอยูแลว ชวงนี้รูสึกหนามืด ออนเพลีย ไมมีแรง เวียนศีรษะ มีไขสูงหนาวสั่นใหความรวมมือในการตอบคําถามและการตรวจรางกายดีผิวหนัง : ไมเคยมีอาการคัน ผื่น หรือโรคทางผิวหนังมากอนศีรษะ : ไมเคยมีแผล หรือผื่นคัน ไมเคยไดรับอุบัติเหตุรุนแรงกระทบกระแทกที่ศีรษะ ชวง2 วันมานี้มีอาการเวียนศีรษะ หนามืดใบหนา : เคยมีสิวที่ใบหนา ไมเคยไดรับอุบัติเหตุที่ใบหนา ชวงสองวันนี้รูสึกหนาแดง สัมผัสรอนตา :มองเห็นชัดเจนไมตองใชแวนตา ไมเคยมีหนังตาตก ไมเคยเปนโรคเกี่ยวกับตาหู :ไดยินเสียงชัดเจนดี ไมเคยมีสิ่งคัดหลั่งไหลออกมา ไมเคยมีโรคเกี่ยวหูและชองหูจมูกและโพรงจมูก : เคยเปนหวัดนานๆครั้ง จะมีน้ํามูกใสๆ ไมเคยปะสบอุบัติเหตุเกี่ยวกับโพรงจมูก สองวันมานี้มีน้ํามูกใสๆเล็กนอยปากและคอ : ไมเคยมีแผลที่ปากและคอ กลืนอาหารไดปกติ ชวงสองวันนี้รูสึกขมปาก ไมอยากรับประทานอาหาร ไมมีกดเจ็บบริเวณลําคอ ไมเคยมีโรคเกี่ยวกับตอมไทรอยด นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  4. 4. ระบบหายใจ : ไมเคยมีอาการไอเรื้อรังหรือไอเปนเลือด ไมมีอาการหอบเหนื่อยหรือหายใจลําบากเวลากลางคืน เคยเปนหวัดบางปละ 1-2 ครั้งระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจ : ไมเคยมีอาการใจสั่น หรือเจ็บหนาอก ไมมีปลายมือปลายเทาเขียว ชวงสองวันนี้รูสึกหนามืดบอย วิงเวียนศีรษะระบบทางเดินอาหาร : รับประทานอาหารเวลา วันละ 3 มื้อ ไมมีอาการเจ็บแสบบริเวณลิ้นป ไมมีอาการคลื่นไสอาเจียนไมมีอาการทองอืด ไมมีตัวตาเหลือง ไมมีถายเปนเลือด ชวงสองวันนี้มีอาการขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหาร รวมกับมีถายเปนเนื้อเหลวๆ ประมาณ 3 ครั้ง ไมไดสังเกตลักษณะอุจจาระระบบทางเดินปสสาวะ : ถายปสสาวะปกติดี สีเหลืองเขม ปสสาวะรอน ไมมีอาการแสบขัด ไมเคยเปนโรคในระบบทางเดินปสสาวะระบบอวัยวะเพศ : ไมเคยเปนโรคทางเพศสัมพันธระบบกระดูกและกลามเนื้อ : ไมเคยมีการบาดเจ็บที่กระดูกและขอ เคยมีอาการปวดเมื่อยกลามเนื้อเนื่องจากการทํางาน ชวงสองวันที่ผานมารูสึกปวดบั้นเอว และตนขาทั้งสองขางระบบประสาท : ไมเคยมีประวัติชัก ปาดเบี้ยว ไมเคยมีอาการชา หรืออาการออนแรงของกลามเนื้อระบบตอมไรทอ : ไมเคยมีอาการของเบาหวาน ตอมไทรอยด ไมมีประวัติใจสั่น น้ําหนักลด4. การตรวจรางกาย (Physical Examination)แรกรับวันที่ 21 พฤศจิกายน 2555 4.1 Vital signs BT = 39 °c P = 104ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที BP = 130/72 mmHgWeight 58 Kgs Height 166 cmsภาวะโภชนาการ อยูในเกณฑปกติ BMI = 21.04 Kg/m2 นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  5. 5. 4.2 Psychosocial assessment Normal body build ,good conscious ,well orientation ,no pale,look weak and tried,well participateand coordination ,well co-orperation 4.3 Physical assessmentSkin Red skin and warm to touch ,no cyanosis ,no jaundice ,no abnormal pigment ,good skin turgor,rare papule at both arms and numerous papule at chestNails Pink in color ,normal shape , clean and short nails , no clubbing fingers, no spoon nails,capillaryrefill <2 s.Head and Neck Normal shape and size, Symmetry , no lesion ,no evidence of trauma , no enlargement oflympnodes ,no distented vein ,Full range of motionEyes Normal eye contour , eyebrows and eyelids no edema , No icteric sclera ,no injection , normalconjunctivas , normal extra ocular movement ,pupil 3 mm. react to light both eyes.Ears Normal external structure ,normal ear canal ,no ear wax ,no abnormal discharge , normal hearing,no enlargement of post auticular lympnodes.Nose Normal external configuration,symmetry, midline septum , Turbinate-pink,normal nasalmucosa,no polyps,no swelling,no bleeding ,no tenderness at maxillary and frontal sinus. นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  6. 6. Mouth Normal shape and size , Moisture lips ,pink oral mucosa and gingival ,normal salivation ,nolesionTongue Normal papillae, no glossitis ,frenulum intract .normal size and texture,Intact hard and softpalate.Throat Pharynx and tonsil not inject , tonsil 1+, uvala in midline ,no lymphadenopathyNeck Normal shape and size ,Symmetrical from all angles ,no disteneded vein ,full range of motion.nomassand cysts,Trachea in midline, no enlargement of thyroid glandChest Normal chest contour and symmetry.A-P diameter:transverse diameter = 1:2 nokyphosis,scoliosis and lordosis,Rt=Lt.Respiratory rate 20 bpm rhythm regular.No mass and tenderness,Rtand Lt axially lymph node no mass and tendernseeLung Normal lung expansion ,normal air entry ,Lung sound clear ,no adventitious sound.Heart Normal S 1 S 2 ,no splitting ,heart rate 115 bpm. ,no murmur and thrill. นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  7. 7. Abdomen Normal size and shape ,no distension ,no ascites ,no scar ,no lesion , normal active bowelsound ,Soft , no mass ,no tenderness , liver and spleen not palpable ,Abdomen tympanic percussion ,,CVA not tenderness.Genitalia Not doneRectal Examination Not doneMusculoskeletal system No deformities of arms and legs ,normal movement joint , not swelling , Full rang of motion,muscle power grade Lt= 5 ,Rt=5Neurologic system Good conscious ,E4V5M6 ,sensation normal, pupil react to light 3 mm. both eyes5 .การวินิจฉัยแยกโรค ( Differential Diagnosis ) พรอมเหตุผล 5.1 รายการปญหา (Problem lists) 5.1.1 จากการซักประวัติ 1) มีไข ( Fever ) 2) ปวดศีรษะมาก ( Severe headache ) 3) ไมอยากอาหาร ( Appetite ) 4) ปวดเมื่อยกลามเนื้อบริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง (Muscle aches ) 5) ถายเหลว ( Diarrhea ) นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  8. 8. 5.1.2 จากการตรวจรางกาย - Vital sign แรกรับ BT = 39 °c P = 104ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที BP = 130/72mmHg - ขาดน้ํา ( dehydration ) - Tourniquet test :Positiveจากขอมูล Problem list อาจลําดับเหตุการณ ( sequence of event ) ทําใหนึกถึงโรคไดดังนี้ 1) ไขเลือดออก ( Dengue fever ) 2) กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน ( Acute pyelonephritis ) 3) ไขหวัดใหญ ( Influenza ) 4) ไขมาลาเรีย (Malaria) นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  9. 9. พยาธิสภาพของผูรับบริการ คนแถวบ้านป่วยเป็น ผู้รับบริ การเพศชายอายุ 24 ปี มีไข้ หนาวสัน 2วันก่อนมารพ. ่ ไข้ เลือดออก ผู้รับบริ การถูกยุงลายทีมีเชื ้อ Dengue ่ เกิดปฏิกิริยาตอบสนอง virus กด เชื ้อฟักตว 3-15 วัน ั ั กระตุ้น macrophage หลง ั่ กระตุ้นการทํางานของ Endrogenous pyrogen hypothalamus เชื ้อแบ่งตัวเพิ่มจํานวน ปวดศีรษะ 2วันก่อน เกิดจากร่างกายมีการหลง ั่ มารพ. กระตุ้น antibodyมาจับกินเชื ้อ และปล่อยสาร สารบางอย่าง เช่น cytokines , maidiators มากระตุ้นระบบ complement prostaglandins Metabolism rate สูง ของร่างกาย เพิ่มpermeability ของ หลอดเลือดต่างๆหดตัวสารประกอบเกาะที่ผิวเกล็ดเลือดทําให้ หลอดเลือดเกลดเลอดเกาะกลม และถกทําลาย ็ ื ุ่ ู กล้ามเนื ้อเกร็งตว ั Plasma ออกนอกหลอดเลือด ปริมาณเกลดเลอดลดลง ็ ื เสียงต่อภาวะ hypovolemic shock ่ ปวดเมื่อยกล้ามเนื ้อ เสียงต่อภาวะเลือดออกง่าย ่ ORS จิบบ่อยๆTourniquet test ผล Positive - แนะนําระวังกิจกรรมที่ทาให้ ํ เลือดออก และสังเกตภาวะ เลอดออกผิดปกติ ื นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  10. 10. 6.การวินิจฉัยโรคเบื้องตนของนักศึกษา และการวินิจฉัยของแพทย กอนการตรวจพิเศษเพิ่มเติมการวินิจฉัยโรคเบื้องตนของนักศึกษา การวินิจฉัยโรคเบื้องตนของแพทยDengue fever Dengue fever เมื่อวันที่ 21 /11/2555 ไดมีการตรวจพิเศษดังนี้ การตรวจพิเศษ/ตรวจทางหองปฏิบัติการ คาปกติ ผลการตรวจ แปลผลTouniquet test PositiveCBC : WBC 5000-10,900 12700 cell/mm3 สูงกวาปกติ Hct 37-54 % 38% ปกติ Hb 14-18 12.7 มีภาวะซีดเล็กนอย MCV 80-92 49.5 ต่ํากวาปกติ MCH 27-31 16.7 มีภาวะซีด MCHC 32-42 33.8 g/dL ปกติ PLT 140000-440000 203,000 ปกติ Lymphocyte 10-59 44% ปกติ Monocyte 2-10 2% ปกติ Neutrophill 40-75 42%(band 12%) Band สูง มีการติดเชื้อ Eosinophile 1.0-6.0 0% ปกติ‘ Basophils 0-1 0% ปกติUA : Color Yellow ,clear Yellow ,clear ปกติ Sp.gr. 1.021 1.003-1.030 ปกติ pH 5.6 4.6-8 ปกติ WBC 1-2 0-2 ปกติ RBC 1-2 0-2 ปกติ Protien Negative Negative ปกติ Sugar Negative Negative ปกติ Ketone 1+ Negative ผิดปกติ(อาจมาจากภาวะ อดอาหาร) Bacteria Negative Negative ปกติ นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  11. 11. โรค ทฤษฎี ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน ขอมูลอาการและอาการแสดงที่ ผูปวย (Positive data) พบในผูปวย (Negative data)Dengue fever สาเหตุ ไวรัสเดงกีซึ่งมีอยู 4 สายพันธุ ติดเชื้อครั้งแรกมักจะมี - ผูรับบริการบอกวา คนแถวบานปวย - ไมมีอาการปวดทอง/ กดเจ็บ อาการไมรุนแรง แตถาติดเชื้อครั้งที่ 2 โดยเชื้อที่ตางสายพันธุกับ เปนไขเลือดออก , บริเวณบานมีคลอง บริเวณตับ มาม ครั้งแรก อาการมักจะรุนแรงถึงขั้นเลือดออกหรือช็อค และบอน้ํา -ไมอาเจียน การติดตอ มียุงลาย (Aedes aegypt ) เปนพาหะที่สําคัญ -ผูรับบริการมาดวยอาการมีไขสูงหนาว - liver and spleen not palpable อาการ การติดเชื้อไวรัสแดงกีครั้งแรก ผูปวยสวนใหญ (80- สั่น 2 วันกอนมารพ. เบื่ออาหาร - ผล CBC: Hct 38% 90%) จะไมแสดงอาการ จะมีไขสูง ปวดศีรษะ ปวดกลามเนื้อ คลื่นไส ปวดเมื่อยที่หลังและขาทั้งสอง PLT 203,000cell/mm3 ปวดกระดูก และมีผื่นที่ผิวหนังได แตถาติดเชื้อครั้งที่สอง โดย ขาง เชื้อที่ตางสายพันธุกับครั้งแรก อาจเปนไขเลือดออก ซึ่งมีอาการ -Body temperature 39˚c P = 104ครั้ง/ สําคัญแบงแบงออกได 3 ระยะ คือ นาที 1. ระยะไข ผูปวยจะมีไขสูงเกือบตลอดเวลา เด็กบางคนอาจชัก - look weak and tried เนื่องจากไขสูง เบื่ออาหาร คลื่นไส อาเจียน ปวดทอง มักมีหนา - Red skin and warm to touch แดง และอาจมีผื่นหรือจุดเลือดออกตามลําตัว แขน ขา ระยะนี้ - Rare papule at both arms and จะเปนอยูราว 2-7 วัน numerous papule at chest 2. ระยะช็อค ระยะนี้ไขจะเริ่มลดลง ผูปวยจะซึม เหงื่อออก มือ -Tourniquet test ผล Positive เทาเย็น ชีพจรเตนเบาแตเร็ว ปวดทอง โดยเฉพาะบริเวณใตชาย - ผล CBC :WBC 12700 cell/mm3 โครงขวา ปสสาวะออกนอย อาจมีเลือดออกงาย เชน มีเลือด Neutrophill 42%(band 12%) กําเดาไหล อาเจียนเปนเลือด อุจจาระมีสีดํา ในรายที่รุนแรง จะ มีความดันโลหิตต่ํา ช็อค และอาจถึงตายได ระยะนี้กินเวลา 24- นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  12. 12. โรค ทฤษฎี ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน ขอมูลอาการและอาการแสดงที่ ผูปวย (Positive data) พบในผูปวย (Negative data) 48 ชั่วโมง 3.ระยะพักฟน อาการตางๆจะเริ่มดีขึ้น ผูปวยรูสึกอยาก รับประทานอาหาร ความดันโลหิตสูงขึ้น ชีพจรเตนแรงขึ้นและ ชาลง ปสสาวะมากขึ้น บางรายมีผื่นแดงและมีจุดเลือดออก เล็กๆ ตามลําตัว สิ่งที่ตรวจพบ มีไขสูง มีเลือดออกงาย (ทดสอบโดย Tourniquet test , พบจุดเลือดออกตามรางกาย เชน เลือดกําเดา เลือดออก ตามไรฟน) เจ็บชายโครงขวาเนื่องจากตับโต ช็อค ตรวจเลือด พบเกล็ดเลือดต่ํา เลือดขนขึ้น และอาจตรวจน้ําเหลืองหรือเพาะ เชื้อไวรัสจากเลือด เพื่อยืนยันการวินิจฉัย อยางไรก็ตาม ใน ระยะ 1-2 วันของไข อาจมีอาการไมชัดเจน ผลเลือดอาจจะยัง ปกติ จึงตองสังเกตอาการอยางใกลชิดและเจาะเลือดซ้ําถา อาการไมดีขึ้นAcute Pyelonephytis สาเหตุ เกิดจากการติดเชื้ออักเสบเฉียบพลันในบริเวณกรวยไต -ผูรับบริการมาดวยอาการมีไขสูงหนาว - ผูรับบริการอายุ 24 ป สวนมากเชื้อโรคมักจะแพรกระจายมาจากบริเวณผิวหนังรอบ ๆ สั่น 2 วันกอนมารพ. เบื่ออาหาร -ผูรับบริการปฏิเสธโรคประจําตัว ทอปสสาวะ เขามาในทอปสสาวะ กระเพาะปสสาวะ และผาน คลื่นไส - ผูรับบริการปฏิเสธยาที่ ทอไตขึ้นมาที่ไต การอุดกั้นของทางเดินปสสาวะมักเปนปจจัย -ผูรับบริการบอกวาชวงสองวันที่ผาน รับประทานประจํา เสริม ใหเกิดการติดเชื้อไดงายขึ้น เชน นิ่วในทางเดินปสสาวะ มารูสึกปวดบั้นเอว และตนขาทั้งสอง -ผูรับบริการบอกวามักมีไขสูง นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  13. 13. โรค ทฤษฎี ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน ขอมูลอาการและอาการแสดงที่ ผูปวย (Positive data) พบในผูปวย (Negative data) ตอมลูกหมากโต กระเพาะปสสาวะไมทํางานในผูปวยอัมพาต ขาง ชวงบาย การตั้งครรภหรือมีกอนในชองทอง เปนตน เชื้อที่พบไดบอย -Body temperature 39˚c P = 104ครั้ง/ - ผูรับบริการบอกวาไมไดสังเกต เปนเชื้อแบคทีเรียกลุมแกรมลบ ไดแก อีโคไล (Escherichia นาที สีของปสสาวะ แตไมมีอาการ coli), เคลบซิลลา (Klebsiella), สูโดโมแนส (Pseudomonas) ปสสาวะแสบขัด นอกจากนี้ ในบางรายเชื้อโรคอาจแพรกระจายจากสวนอื่น ๆ - CVA not tenderness ของรางกาย โดยทางกระแสเลือดก็ได โรคนี้พบในผูหญิง UA : Color Yellow, clear มากกวาผูชายประมาณ 4 เทา มักพบในผูหญิงในวัยเด็กหรือ WBC 1-2 cell/HP ขณะตั้งครรภ, ในคนที่เปนนิ่วในทางเดินปสสาวะ, ตอม RBC 1-2 cell/HP ลูกหมากโต, เนื้องอก หรือมะเร็งของกระเพาะปสสาวะ, Bacteria Negative กระเพาะปสสาวะอักเสบ หรือผูปวยที่เคยสวนปสสาวะมากอน (เชน ผูปวยหนักที่นอนพักรักษาอยูในโรงพยาบาล) ผูปวยที่เปน เบาหวาน หรือกินสเตียรอยด นาน ๆ ก็อาจมีโอกาสเปนโรคนี้ ไดงายขึ้น อาการ ผูปวยจะมีอาการไขสูง หนาวสั่นมาก ตองหมผาหนาวๆ หรือหลายๆ ผืน ปวดศีรษะ ออนเพลีย เบื่ออาหาร อาจมีอาการ คลื่นไสอาเจียนรวมดวย มักมีอาการปวดทอง ปวดบั้นเอวขาง ใดขางหนึ่ง และปสสาวะขุน บางรายอาจมีอาการถายปสสาวะแสบขัด และออก นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  14. 14. โรค ทฤษฎี ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน ขอมูลอาการและอาการแสดงที่ ผูปวย (Positive data) พบในผูปวย (Negative data) กะปริดกะปรอยรวมดวย สิ่งที่ตรวจพบไขสูง 39-40 ํซ ไขสูงไมเปนเวลาแนนอน ถาใช กําปนทุบเบา ๆ ที่สีขางตรงที่ปวด ผูปวยจะรูสึกเจ็บจนสะดุง หนาทองอาจมีอาการกดเจ็บ หรือทองเกร็งแข็งเล็กนอย ปสสาวะมีลักษณะขุนInfluenza สาเหตุ เกิดจากเชื้อ DNA ไวรัสในกลุม influenza virus type -ผูรับบริการมาดวยอาการมีไขสูงหนาว - ผูรับบริการอายุ 24 ป A,B,C สําหรับ influenza type A เปนชนิดที่พบบอยที่สุด สวน สั่น 2 วันกอนมารพ. เบื่ออาหาร -ผูรับบริการปฏิเสธโรคประจําตัว Type B มีเพียงกลุมเดียว ภูมิคุมกันที่สรางขึ้นจะปองกันได คลื่นไส -ผูรับบริการปฏิเสธการสัมผัส เฉพาะกลุม -ผูรับบริการบอกวาชวงสองวันที่ผาน หรือใกลชิดบุคคลที่ปวยเปน การติดตอ ติดตอไดงายโดยการหายใจไดรับน้ํามูก หรือเสมหะ มารูสึกปวดบั้นเอว และตนขาทั้งสอง ไขหวัด ของผูปวยโดยเชื้อจะผานเขาทางเยื่อบุตา จมูกและปาก ขาง - ผูรับบริการไมไดบอกวาปวด การที่คนไดสัมผัสสิ่งที่ปนเชื้อโรคเชนผาเช็ดหนา ชอน แกวน้ํา - 1วันกอนมา รพ. มีไขสูงรวมกับถาย เมื่อยกลามเนื้อมาก การจูบ การที่มือไปสัมผัสเชื้อแลวขยี้ตาหรือเอาเขาปาก เหลวประมาณ 3 ครั้ง - ผูรับบริการไมไอ ไมเจ็บคอ อาการของโรค - มีน้ํามูกใสๆเล็กนอย - Pharynx and tonsil not inject , 1.ไขหวัดใหญที่ไมมีโรคแทรกซอน ระยะฟกตัว 1-4วัน โดย -Body temperature 39˚c P = 104ครั้ง/ tonsil 1+, no lymphadenopathy เฉลี่ย 2 วัน นาที -Tourniquet test ผล Positive • ผูปวยจะมีอาการออนเพลียอยางฉับพลัน - look weak and tried • เบื่ออาหาร คลื่นไส - Red skin and warm to touch นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  15. 15. โรค ทฤษฎี ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน ขอมูลอาการและอาการแสดงที่ ผูปวย (Positive data) พบในผูปวย (Negative data) • ปวดศีรษะอยางรุนแรง • ปวดตามแขนขา ปวดขอ ปวดรอบตา • ไขสูง 39-40 ํ c • เจ็บคอและคอแดงมีน้ํามูกใสไหล • ไอแหงๆ • ตามตัวจะรอน แดง ตาแดง • อาการอาเจียน หรือทองเดิน ไขเปน 2-4 วันแลวคอยๆ ลดลงแตอาการคัดจมูก และแสบคอยังคงอยูโดยทั่วไป จะหายใน 1 สัปดาห 2.สําหรับรายที่เปนรุนแรงมักเกิดในผูปวยที่มีโรคเรื้อรังอยูกอน มักจะเกิดโรคแทรกซอนที่ระบบอื่นดวยเชน • อาจพบการอักเสบของเยื่อหุมหัวใจ ผูปวยจะมีอาการ เจ็บหนาอก หรืออาการหัวใจวาย ผูปวยจะเหนื่อยหอบ • ระบบประสาท พบเยื่อหุมสมองอักเสบ และสมอง อักเสบผูปวยจะปวดศีรษะมาก และซึมลง • ระบบหายใจ มีหลอดลมอักเสบ และปอดบวมผูปวยจะ แนนหนาอก และเหนื่อย ผูปวยที่เปนกลุมเสี่ยงควรพบแพทยทันทีที่เปนไขหวัดใหญ นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  16. 16. โรค ทฤษฎี ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน ขอมูลอาการและอาการแสดงที่ ผูปวย (Positive data) พบในผูปวย (Negative data) เนื่องจากโอกาสเกิดโรคแทรกซอนไดแกผูที่มีโรคเรื้อรัง ประจําตัวเชน โรคหัวใจ โรคตับ โรคไต เบาหวาน หอบหืด มะเร็งเปนตน ,คนทอง , ผูปวยโรคเอดส , ผูที่พักในสถานเลี้ยง คนชรา , ผูปวยอายุมากกวา 65 ป สิ่งที่ตรวจพบ ไข 38.5-40 ˚c หนาแดง เปลือกตาแดง อาจมี น้ํามูกใส คอแดงเล็กนอยหรือไมแดงเลย (ทั้งๆที่ผูปวยอาจรูสึก เจ็บคอ ) สวนมากมักตรวจไมพบอาการผิดปกติอื่นๆMalaria สาเหตุ เกิดจากเชื้อโปรโตซัวพลาสโมเดียม เชื้อที่ทําใหเกิดโรค -ผูรับบริการมาดวยอาการมีไขสูงหนาว - ผูรับบริการอายุ 24 ป ในคนมี 4 ชนิด คือ ฟลซิปารัม ไวแวกซ มาลาเรียอี และโอวาเล สั่น 2 วันกอนมารพ. เบื่ออาหาร -ผูรับบริการปฏิเสธโรคประจําตัว เชื้อมาลาเรียที่พบบอยในประเทศไทย คือ ชนิดฟลซิปารัม และ คลื่นไส -ปฏิเสธประวัตการเขาปาในชวง ไวแวกซ -ผูรับบริการบอกวาชวงสองวันที่ผาน 2 สัปดาหที่ผานมา  การติดตอติดตอสูคนโดยการถูกยุงกนปลองตัวเมียที่มีเชื้อ มารูสึกปวดบั้นเอว และตนขาทั้งสอง - ปฏิเสธประวัติการถายดํา มาลาเรียกัด ขาง - ไมมีอาการปวดทอง/ กดเจ็บ อาการ - 1วันกอนมา รพ. มีไขสูงรวมกับถาย บริเวณตับ มาม ไมมีลักษณะพิเศษบงเฉพาะ โดยมากจะมีอาการนําคลายกับคน เหลวประมาณ 3 ครั้ง -ไมอาเจียน เปนไขหวัด คือ มีไขต่ํา ๆ ปวดศีรษะ ปวดตามตัว และกลามเนื้อ - มีน้ํามูกใสๆเล็กนอย -ระยะเวลาที่มีไขสูงลอยเปนมา อาจมีอาการคลื่นไสเบื่ออาหารได อาการนี้จะเปนเพียงระยะสั้น -Body temperature 39˚c P = 104ครั้ง/ นานกวา 2วัน เปนวัน หรือหลายวันได ขึ้นอยูกับระยะฟกตัวของเชื้อ ชนิดของ นาที - BP = 130/72 mmHg นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  17. 17. โรค ทฤษฎี ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน ขอมูลอาการและอาการแสดงที่ ผูปวย (Positive data) พบในผูปวย (Negative data) เชื้อ จํานวนของสปอโรซอยตที่ผูปวยไดรับเขาไป ภาวะภูมิ - Red skin and warm to touch - liver and spleen not palpable ตานทานตอเชื้อมาลาเรียของผูปวย ภาวะที่ผูปวยไดรับยา - look weak and tried ปองกันมาลาเรียมากอน หรือไดรับยารักษามาลาเรียมาบางแลว ในระยะ 2-3 วันแรก ไขยังจับไมเปนเวลา ประมาณปลาย สัปดาหที่หนึ่งจะเริ่มจับไขเปนเวลา 2-3 วันแลวแตชนิดของเชื้อ อาการของไขจะมี 3 รยะ คือ ระยะหนาวสั่นและเกร็ง ขณะนี้อุณหภูมิของรางกายจะเพิ่มขึ้น ชีพขจรจะเร็วและเบา แรงดันโลหิตเพิ่ม ผิวเย็นซีด อาจจะมี อาการคลื่นไส อาเจียน และปสสาวะบอย ระยะนี้อาจจะนาน 15-60 นาที ระยะรอน อุณหภูมิรางกายจะสูง ชีพจรแรง แรงดันโลหิตจะสูง ลมหายใจรอนผิวจะแดง กระหายน้ํา มีอาการกระสับกระสาย บางคนไมคอยรูตัว ชวงนี้ใชเวลา 2 ชั่วโมง ระยะเหงื่อออก ระยะนี้เหงื่อจะเริ่มออกที่ขมับกอนแลวจึงออก ทั้งตัว อุณหภูมิและชีพขจรจะกลับสูปกติ ผูปวยจะเพลียและ หลับไป ระยะพัก คือระยะที่ไมมีไข ผูปวยจะสบายดี ปจจุบันนี้จะพบลักษณะทั้ง 3 ระยะไดนอยมาก ผูปวยจะมี นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  18. 18. โรค ทฤษฎี ขอมูลอาการและอาการแสดงที่พบใน ขอมูลอาการและอาการแสดงที่ ผูปวย (Positive data) พบในผูปวย (Negative data) ไขสูงลอยตลอดเวลา โดยเฉพาะในผูปวยที่เปนมาลาเรียครั้ง แรก เนื่องจากในระยะแรกของการติดเชื้อมาลาเรีย เชื้ออาจ เจริญถึงระยะแกไมพรอมกัน ซึ่งอาจเปนผลมาจากไดรับเชื้อใน เวลาตางกัน เชื้อจึงเจริญในเม็ดเลือดแดงไมพรอมกัน ทําใหเกิด มีเชื้อหลายระยะ การแตกของเม็ดเลือดแดงจึงไมพรอมกัน ผูปวยมาลาเรียในระยะแรกอาจมีไขสูงลอยตลอดวันแตเมื่อผาน ไประยะหนึ่งแลว การแตกของเม็ดเลือดแดงเกิดขึ้นพรอมกัน จะเห็นผูปวยมีการจับไขหนาวสั่นเปนเวลา แยกไดชัดเจนตาม ชนิดของเชื้อมาลาเรีย เชื้อไวแวกซ ฟสซิพารัม และโอวัลเล ใช เวลาในการแบงตัว 48 ชั่วโมง จึงทําใหเกิดไขทุกวันที่ 3 สวน มาลาริอี ใชเวลา 72 ชั่วโมง อาการไขจึงเกิดทุกวันที่ 4 ภายหลังที่เปนมาลาเรียไดระยะหนึ่ง จะตรวจพบวาผูปวย ซีด บางคนมีตัวเหลือง ตาเหลือง ตับและมามโต บางรายกดเจ็บ ถาเม็ดเลือดแดงแตกมากๆ จะพบวาผูปวยมีปสสาวะดํา สิ่งที่ตรวจพบ อาการสําคัญของมาลาเรีย ไขมากกวา 40 องศา หนาวสั่น คลื่นไสอาเจียน ออนเพลีย ปวดกลามเนื้อ เหงื่อออก นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  19. 19. การรักษาของนักศึกษา/การรักษาของแพทย การรักษาของนักศึกษา การรักษาของแพทย- Tourniquet test ,CBC , UA Tourniquet test- Paracetamal (500 mg) 2 tab prn for fever q 4-6 - Paracetamal (500 mg) 2 tab prn for fever q 4-6hr hr #20- Oral rehydration salt - Oral rehydration salt #10 ซอง- Tolperisone HCl (50 mg)1x3  pc - Tolperisone HCl (50 mg)1x3  pc #20 - นัด F/U 23 พย. 2555 + เจาะ CBCยาและสารน้ําที่ไดรับParacetamalชื่อสามัญ Paracetamolประเภท ระงับปวด ลดไขขอบงใช ควบคุมอาการปวดศีรษะ ปวดหู ปวดประจําเดือน ปวดขอ ปวดกลามเนื้อ ปวดฟน ลดไขจากการติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส ใชในผูปวยที่แพแอสไพริน มีปญหาเลือดออก ไดรับยาตานการแข็งตัวของเลือดกลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้งการสังเคราะห Prostaglandins ในระบบประสาทสวนกลางไดดี ไมมีฤทธิ์ยังกยั้งการเคลื่อนตัวของ Neutrophill จึงมีฤทธิ์ตานการอักเสบต่ํามาก ไมทําใหเกิดแผลในกระเพาะอาหารและไมมีผลตอการเกาะกลุมของเกล็ดเลือด ออกฤทธิ์สูงสุด 30-60 นาที หลังไดรับยา หากไดรับเกินขนาดจะมีพิษตอตับและไต จึงไมควรไดรับยาเกิน 7วันอาการขางเคียง ปวดศีรษะ ปวดหรือไมสบายทอง คลื่นไส อาเจียน มีอาการแพ เชน ผื่นคัน ผื่นลมพิษ บวมตามอวัยวะตางๆ เชน ใบหนา คอ ตา ริมฝปาก ลิ้น มือ แขน นอง ขา ขอเทา หายใจหรือกลืนลําบาก มีปญหาเกี่ยวกับการหายใจ มีไข เจ็บคอ เสียงแหบ ปสสาวะลําบากหรือมีปริมาณเปลี่ยนแปลงไป มีเลือดออกหรือมีรอยช้ําอยางผิดปกติ ออนเพลียหรือไมมีแรงอยางผิดปกติ ตาหรือผิวหนังเปลี่ยนเปนสีเหลืองอยางผิดปกติ นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  20. 20. การพยาบาล ใหการดูแลและแนะนําดังนี้ 1. ควรดื่มน้ํา เครื่องดื่ม หรือรับประทานอาหารเหลวๆบอยๆ เพื่อชวยลดความรอน ไมควรดื่ม น้ําผลไม หรือเครื่องเดื่มที่มีฟทธิ์เปนกรดหลังรับประทานยา 2. ไมซื้อยารับประทานเองหรือใชยาติดตอกันเปนเวลานาน เพราะอาจทําใหไดรับยาเกิน ขนาด เกิดพิษและผลขางเคียง 3. ระวังการใชยาในผูปวยโรคตับหรือผูติดแอลกอฮอรOral rehydration saltชื่อสามัญ Oral rehydration salt (ORS)ประเภท สารละลายน้ําตาลและเกลือแรขอบงใช ใชทดแทนการเสียน้ําในรายที่มีอาการทองเสีย หรือในรายที่อาเจียนมากๆ และปองกันการช็อคเนื่องจากการที่รางกายขาดน้ํากลไกการออกฤทธิ์ ทดแทนน้ําและเกลือแร เชน โซเดียม โปแตสเซียม เปนตน ที่สูญเสียไปจากอาการทองเสีย หรือขาดน้ําอาการขางเคียง คลื่นไส อาเจียนการพยาบาล 1. ดูแลใหผูรับบริการไดรับสารละลายน้ําตาลและเกลือแรอยางถูกตองเหมาะสมไมใหมาก หรือนอย เกินไป 2. ควรมีการประเมินอาการของภาวะขาดน้ํา และประเมินจากผลตรวจ Hct ทางหองปฏิบัติการ 3. สังเกตอาการทองเสีย หากมีอาการรุนแรงมากขึ้น ควรรายงานแพทย เพื่อใหสารน้ําทางหลอดเลือดTolperisone HClชื่อสามัญ Tolperisoneประเภท ยาคลายกลามเนื้อ นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  21. 21. ขอบงใช รักษาผูปวยที่มีอาการปวดกลามเนื้อกลไกการออกฤทธิ์ ตาน Cholinergicอาการขางเคียง งวงซึม เวียนศีรษะ ออนเพลีย คลื่นไส ตามัว เบื่ออาหาร หัวใจเตนชาการพยาบาล 1. แนะนําใหผูรับบริการงดกิจกรรมที่เกี่ยวของกับงานควบคุมเครื่องจักร หรือการขับขี่ยานพาหนะ 2. แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอนใหเพียงพอการติดตามผลการรักษาจากผลการรักษาที่ทําใหเปนปญหาของผูปวย (permanent problem list ) ที่มีอยูมีดังนี้ Problem No. 21/11/2555 23/11/2555 Activity1). Fever Fever Active2). Severe headache Severe headache Inactive3). Mild Dehydration Mild Dehydration Active4). Appetite Appetite Active5). Muscle aches Muscle aches Active6). Diarrhea Diarrhea InactivePlan of ManagementProblem #1 FeverSubjectiv ผูรับบริการบอกวาอาการมีไขสูงหนาวสั่น 2 วันกอนมารพ. ออนเพลีย เวียนศีรษะeObjective - Body temperature 39˚c PR = 104ครั้ง/นาที - look weak and tried - Red skin and warm to touch นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  22. 22. Assessment ไขเปนอาการซึ่งรางกายมีอุณหภูมิสูงขึ้นกวาปกติ เพื่อตอบสนองตอการติดเชื้อโรค หรือมีการ เจ็บปวยจากบางสาเหตุ เชน การอักเสบของเนื้อเยื่อจากโรคภูมิแพตนเอง โดยไขจะเกิดอยู เพียงชั่วคราว เฉพาะในชวงเกิดโรค หรือมีการเจ็บปวย เมื่อรางกายเกิดการติดเชื้อ หรือจากบาง สาเหตุ จะสงผลกระตุนใหสมองไฮโปธาลามัส ตอบสนองดวยการปรับอุณหภูมิรางกายให สูงขึ้น เนื้อเยื่อที่จะทําหนา ที่เพิ่มอุณหภูมิของรางกายตามคําสั่งของสมอง คือ กลามเนื้อ และ หลอดเลือด โดยหลอดเลือดจะหดตัวเพื่อปองกันไมใหความรอนแพรกระจายออกทางผิวหนัง และทางปอด ซึ่งการหดตัวของหลอดเลือดนอกจากสงผลใหอุณหภูมิของรางกายสูงขึ้นแลว จะ สงผลใหผูมีไขรูสึกหนาว จากมีการลดปริมาณของเลือดที่หลอเลี้ยง นอกจากนั้นกลามเนื้อ ตางๆจะหดเกร็ง จึงกออาการหนาวสั่น ทั้งหมด คือ อาการไขขึ้นPlan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาสาเหตุของอาการไขสูงหนาวสั่น โดยการตรวจเลือดทาง หองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อประเมินหาการติดเชื้อ , Tourniquet test Treatment plan: -Advice force oral fluid 2000-2500 ml/day -Paracetamal (500 mg) 2 tab  q 4-6 hr prn. for fever Nursing plan : 1.Observe body temperature 2. ดูแลใหไดรับ Paracetamal (500 mg) 2 tab  stat 3. หัตถการเพื่อการวินิจฉัย Tourniquet test นาน 5 นาที 4. การเจาะเลือดสงตรวจทางหองปฏิบัติการ (CBC) 5.แนะนําใหผูรับบริการเช็ดตัวลดไขรวมดวยProblem #2 Severe headacheSubjective ปวดศีรษะมาก เวียนศีรษะ 2 วันกอนมา รพ.Objective -Assessment เปนการตอบสนองตอการติดเชื้อโรค หรือมีการเจ็บปวยจากบางสาเหตุ เมื่อรางกายเกิดการ ติดเชื้อ หรือจากบางสาเหตุ จะสงผลกระตุนเกิดการหลั่งสาร mediator ตางๆ ตอบสนองดวย การปรับอุณหภูมิรางกายใหสูงขึ้น เนื้อเยื่อที่จะทําหนาที่เพิ่มอุณหภูมิของรางกายตามคําสั่ง ของสมอง คือ กลามเนื้อ และหลอดเลือด โดยหลอดเลือดจะหดตัวรวมทั้งหลอดเลือดที่ สมอง ทําใหเกิดอาการปวดศีรษะPlan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาสาเหตุ โดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อ ประเมินหาการติดเชื้อ , Tourniquet test Treatment plan: -Paracetamal (500 mg) 2 tab  q 4-6 hr prn. for pain Nursing plan : นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  23. 23. 1.ประเมินอาการปวดศีรษะโดยใช Pain scale 2. แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอนProblem #3 Mild DehydrationSubjective - ผูรับบริการบอกวา มีไขสูงหนาวสั่นมานาน 2 วัน รวมกับ 1 วันกอนมา รพ. มีถายเหลว 3  ครั้ง รูสึกคลื่นไส ขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหาร -ผูรับบริการบอกวา ปสสาวะมีสีเหลืองเขมObjective - Body temperature 39˚c PR=104 ครั้ง/นาที - look weak and tried - Red skin and warm to touchAssessment ภาวะขาดน้ําเกิดขึ้นไดจากการสูญเสียน้ําจาก invisible loss เนื่องจากภาวะไข , อาการถาย เหลว ,และการที่ plasma ออกนอกหลอดเลือดจากอาการของไขเลือดออกPlan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาสาเหตุ โดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อ ประเมินหาการติดเชื้อ , Tourniquet test Treatment plan: Oral rehydration salt Nursing plan : 1.ประเมินอาการแสดงของภาวะขาดน้ํา เชน ริมฝปากแหง ผิวแหง ออนเพลีย ไมมีแรง กระหายน้ํา หัวใจเตนเร็ว ปสสาวะออกนอย มีสีเขมขึ้น เปนตน 2. แนะนําใหผูรับบริการจิบสารละลายเกลือแรบอยๆ ดื่มน้ํามากขึ้นจากเดิม เปนวันละ 2000-2500 ml.Problem #4 AppetiteSubjective - ผูรับบริการบอกวา มีไขสูงหนาวสั่นมานาน 2 วัน รวมกับ 1 วันกอนมา รพ. มีถายเหลว 3 ครั้ง รูสึกคลื่นไส ขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหารObjective - look weak and triedAssessment อาการเบื่ออาหารเปนอาการหนึ่งที่พบเนื่องจากการติดเชื้อไวรัส Dengue virus นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  24. 24. Plan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาสาเหตุ โดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อ ประเมินหาการติดเชื้อ , Tourniquet test Treatment plan: - Nursing plan : 1.อธิบายใหผูรับบริการเขาใจถึงการดําเนินของโรคไขเลือดออก วาจะสามารถหายไดเอง แตอาการจะรุนแรงไดเนื่องจากภาวะแทรกซอน ดังนั้นแผนการรักษาจะรักษาตามอาการ โดยผูรับบริการจะตองพยายามรับประทานอาหารเพื่อใหรางกายมีพลังงาน และกลับสูภาวะ ปกติ 2.อธิบายใหทราบความสําคัญของการรับประทานอาหารตอการดําเนินของโรคไขเลือดออกProblem #5 Muscle achesSubjective 2วันกอนมา รพ.เวียนศีรษะ มีไขสูงหนาวสั่นมักจะเปนไขในชวงบาย ไมไอ ไมเจ็บคอ มี น้ํามูกใสๆเล็กนอย ปวดเมื่อยที่บริเวณหลังและตนขาทั้งสองขางObjective - look weak and triedAssessment อาการปวดเมื่อยกลามเนื้อเกิดขึ้นไดจากปฏิกิริยาตอบสนองของรางกาย โดยการหดตัวของ หลอดเลือดตางๆทําใหกลามเนื้อหดเกร็งเปนเวลานาน กลามเนื้อตางๆอาจไดรับสารอาหาร และพลังงานไมเพียงพอ เกิดการเผาผลาญกลามเนื้อโดยไมใชออกซิเจน เกิดการคั่งของกรด แลคติคทําใหเกิดอาการปวดเมื่อยกลามเนื้อPlan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาสาเหตุการเจ็บปวย โดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อประเมินหาการติดเชื้อ , Tourniquet test Treatment plan: - Tolperisone HCl (50 mg)1x3  pc Nursing plan : 1.ประเมินอาการปวดโดยใช Pain scale 2.อธิบายใหผูรับบริการทราบวาอาการปวดเมื่อยตามรางกายเปนอาการที่เกิดไดจากการติด เชื้อไขเลือดออก และจะหายไดเอง นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  25. 25. Problem #6 DiarrheaSubjective - ผูรับบริการบอกวา 1 วัน กอนมารพ. ถายเหลว 3ครั้งObjective -Assessment ปฏิกิริยาการตอบสนองตอการติดเชื้อของรางกาย กอใหเกิดการหลั่งสาร mediator ตางๆ เปนผลทําใหหลอดเลือกหดตัว รวมทั้งหลอดเลือดที่เลี้ยงระบบทางเดินอาหารสงผลใหการ ทํางานของระบบทางเดินอาหารผิดปกติได กอใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียน ถายเหลวไดPlan Diagnotic plan : - Treatment plan: Oral rehydration salt Nursing plan : 1.ประเมินอาการแสดงของภาวะขาดน้ําจากภาวะทองเสีย เชน ริมฝปากแหง ผิวแหง ออนเพลีย ไมมีแรง กระหายน้ํา หัวใจเตนเร็ว ปสสาวะออกนอย มีสีเขมขึ้น เปนตน 2. แนะนําใหผูรับบริการจิบสารละลายเกลือแรบอยๆ ดื่มน้ํามากขึ้นจากเดิม เปนวันละ 2000-2500 ml. 3. แนะนําใหผูรับบริการทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธและซับใหแหงหลังการขับถายPatient education plan1.อธิบายใหผูรับบริการทราบเกี่ยวกับการดําเนินโรคและอาการจากไขเลือดออก อธิบายใหผูรับบริการทราบตอนนี้ผูรับบริการอยูในระยะไข ระยะวิกฤตของโรคนี้คือวันที่ 3-7 ของไข ซึ่งอาจมีภาวะช็อกหรือเลือดออกได ดังนั้นจึงควรเฝาสังเกตอาการอยางใกลชิด ถาพนระยะนี้ไปได ก็ถือวาปลอดภัย2. อธิบายแผนการรักษาใหผูรับบริการทราบวา ไขเลือดออกยังไมมียาที่รักษาหายขาดได ปจจุบันรักษาตามอาการ นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  26. 26. 3. แนะนําใหผูรับบริการสังเกตอาการของภาวะชอค คือ หนามืด ใจสั่น หายใจเหนื่อยหอบ และบอกใหญาติสังเกตอาการที่เปนสัญญาณอันตรายดังนี้คือ กระสับกระสาย หรือซึมมาก ควรมาพบแพทยโดยเร็ว4.แนะนําใหผูรับบริการสังเกตอาการของภาวะเลือดออก คือมีเลือดออก เชน เลือดกําเดาไหล อาเจียนเปนเลือด ถายอุจาระเปนเลือด ถาพบอาการดังกลาวเพียงอยางใดอยางหนึ่ง ควรพาไปพบแพทยโดยเร็ว5.แนะนําใหผูรับบริการรับประทานอาหารที่มีประโยชนครบ 5 หมู ตรงตามเวลา ไมปลอยใหทองวาง6.แนะนําใหผูรับบริการดื่มน้ํา/ น้ําผลไมมากขึ้นจากที่ดื่มปกติในแตละวัน7.แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอนใหเพียงพอวันละ 8-10 ชั่วโมง8. แนะนําการรับประทานยา Paracetamal (500 mg) รับประทาน 2เม็ดเมื่อมีไขหรือปวดศีรษะทุก 4- 6 ชม. หากรับประทานแลวไขอาจไมลดใหเช็ดตัวลดไขรวมดวย Oral rehydration salt ละลายน้ําตมสุกสะอาดตามปริมาตรที่ระบุขางซอง จิบบอยๆ หากละลายแลวควรดื่มใหหมดภายใน 24 ชม. Tolperisone HCl คลายกลามเนื้อ ลดอาการปวดเมื่อยกลามเนื้อ รับประทานครั้งละ 1 เม็ด หลังอาหารเชา-กลางวัน - เย็น หลังอาหารทันที9. เนนย้ําใหผูรับบริการมาพบแพทยเพื่อติดตามอาการ ในวันที่ 23 พย. 2555 นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  27. 27. การติดตามเยี่ยม (Visiting Progression note)เยี่ยมครั้งที่ 1 วันที่ 23 /11/2555 การตรวจพิเศษ/ตรวจทางหองปฏิบัติการ คาปกติ ผลการตรวจ แปลผลCBC : WBC 5000-10,900 2700 cell/mm3 ต่ํากวาปกติ(มีการติด เชื้อ) Hct 37-54 % 37% ปกติ Hb 14-18 12.8 มีภาวะซีดเล็กนอย MCV 80-92 49.1 ต่ํากวาปกติ MCH 27-31 16.7 มีภาวะซีด MCHC 32-42 34.2 g/dL ปกติ PLT 140000-440000 270,000 ปกติ Lymphocyte 10-59 54% ปกติ Monocyte 2-10 1% ปกติ Neutrophill 40-75 40%(band 57%) Band สูง มีการติดเชื้อ Eosinophile 1.0-6.0 0% ปกติ‘ Basophils 0-1 0% ปกติ นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  28. 28. Progress NoteProblem #1 FeverSubjective ผูรับบริการบอกวาหลังการรักษา ยังคงมีไขต่ําๆ ออนเพลียเล็กนอย เวียนศีรษะ โดยรวม อาการไขดีขึ้น ลุกปฏิบัติกิจวัตรประจําวันไดObjective - Body temperature 37.8˚c PR = 96 ครั้ง/นาที - look weak and tried - Red skin and warm to touchAssessment เมื่อไดรับยา อุณหภูมิกายลดลงPlan Diagnotic plan : ตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC )เพื่อประเมินระยะของไขเลือดออก Treatment plan: -Paracetamal (500 mg) 2 tab  q 4-6 hr prn. for fever (ยาเดิม) Nursing plan : 1.Observe body temperature 2. การเจาะเลือดสงตรวจทางหองปฏิบัติการ (CBC) 3. ทบทวนคําแนะนําเดิมในการดูแลตนเองเพื่อลดไขProblem #2 Severe headacheSubjective อาการปวดศีรษะลดลง ไมคอยปวดศีรษะแลวObjective -Assessment เมื่อไดรับยา Paracetamol มีผลลดการสราง Prostaglandin บรรเทาอาการปวดศีรษะไดPlan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาระยะการดําเนินของโรคโดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  29. 29. (CBC ) Treatment plan: -Paracetamal (500 mg) 2 tab  q 4-6 hr prn. for pain (ยาเดิม) Nursing plan : 1.ประเมินอาการปวดศีรษะโดยใช Pain scale และแนะนําใหรับประทานยาบรรเทาอาการ ปวดศีรษะ หากมีอาการมาก 2. แนะนําใหผูรับบริการนอนหลับพักผอนProblem #3 Mild DehydrationSubjective - ผูรับบริการบอกวา ไมมีถายเหลวแลว ถายอุจจาระปกติ -ยังรูสึกคลื่นไส ขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหาร แตพยายามรับประทานอาหาร -ผูรับบริการบอกวา ปสสาวะมีสีเหลืองเขมObjective - Body temperature 37.8 ˚c PR=96ครั้ง/นาที - look weak and tried - Red skin and warm to touch - Hct 37% (ปกติ)Assessment ภาวะขาดน้ําเกิดขึ้นไดจากการสูญเสียน้ําจาก invisible loss เนื่องจากภาวะไข , อาการถาย เหลว ,และการที่ plasma ออกนอกหลอดเลือดจากอาการของไขเลือดออกPlan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาระยะการดําเนินของโรคโดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC ) Treatment plan: Oral rehydration salt Nursing plan : 1.ประเมินอาการแสดงของภาวะขาดน้ํา เชน ริมฝปากแหง ผิวแหง ออนเพลีย ไมมีแรง กระหายน้ํา หัวใจเตนเร็ว ปสสาวะออกนอย มีสีเขมขึ้น เปนตน นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  30. 30. 2. แนะนําใหผูรับบริการจิบสารละลายเกลือแรบอยๆ ดื่มน้ํามากขึ้นจากเดิม เปนวันละ 2000-2500 ml.Problem #4 AppetiteSubjective - ผูรับบริการบอกวายังรูสึกคลื่นไส ขมในปาก ไมอยากรับประทานอาหารObjective - mild look weak and triedAssessment อาการเบื่ออาหารเปนอาการหนึ่งที่พบเนื่องจากการติดเชื้อไวรัส Dengue virusPlan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาระยะการดําเนินของโรคโดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC ) Treatment plan: - Nursing plan : 1.อธิบายใหผูรับบริการเขาใจถึงการดําเนินของโรคไขเลือดออก 2.เนนย้ําใหผูรับบริการพยายามรับประทานอาหารProblem #5 Muscle achesSubjective - ผูรับบริการบอกวา ยังคงมีปวดเมื่อกลามเนื้อบาง แตไมรุนแรงObjective - look weak and triedAssessment หลังไดรับยาPlan Diagnotic plan : วินิจฉัยหาระยะการดําเนินของโรคโดยการตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการ (CBC ) Treatment plan: - Tolperisone HCl (50 mg)1x3  pc นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  31. 31. Problem #6 DiarrheaSubjective - ผูรับบริการบอกวา ถายอุจจาระเปนปกติ ไมมีถายเหลวแลวObjective -Assessment ปฏิกิริยาการตอบสนองตอการติดเชื้อของรางกาย กอใหเกิดการหลั่งสาร mediator ตางๆ เปนผลทําใหหลอดเลือกหดตัว รวมทั้งหลอดเลือดที่เลี้ยงระบบทางเดินอาหารสงผลใหการ ทํางานของระบบทางเดินอาหารผิดปกติได กอใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียน ถายเหลวไดPlan Diagnotic plan : - Treatment plan: Oral rehydration saltสรุปรายงานการศึกษาผูปวย ผูรับบริการชายชาวลาว วัยผูใหญ อายุ 24 ป รูปรางสมสวน ผิวขาวเหลือง ทาทางออนเพลีย มาดวยมีไขสูงหนาวสั่น ไมไอ ไมเจ็บคอ มีน้ํามูกใสๆเล็กนอย ปวดเมื่อยที่บริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง2วันกอนมา รพ.เวียนศีรษะ รับประทานยาพาราไป 3 เม็ด อาการทุเลาลง แตกลับมามีไขสูงอีก รูสึกขมในปากเบื่ออาหาร รับประทานอาหารไดนอย รวมกับ 1วันกอนมา รพ. มีไขสูงรวมกับถายเหลวประมาณ 3 ครั้งปวดหนวงบริเวณทองนอย ปสสาวะสีเหลืองเขม ไมแสบขัด ปวดศีรษะมาก จึงตัดสินใจมา รพ.มาพบแพทยที่แผนกผูปวยนอกในวันที่ 21 /11/2555 เวลา 10.00 น.สรุปปญหาสําคัญปญหาแรกรับ 1) มีไข ( Fever ) 2) ปวดศีรษะมาก ( Severe headache ) 3) ขาดน้ํา (dehydration) นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
  32. 32. 3) ไมอยากอาหาร ( Appetite ) 4) ปวดเมื่อยกลามเนื้อบริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง (Muscle aches ) 5) ถายเหลว ( Diarrhea )การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมVital sign แรกรับ : BT = 39 ˚c P = 104ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที BP = 130/72 mmHg Dengue virus infectionTourniquet test : PositiveCBC พบ WBC 2700 cell/mm3, Neutrophill 40%(band 57%) , PLT 270000 cell/mm3,Hct 37%การวินิจฉัยแยกโรค Caseนี้ตรวจพบอาการแสดงของภาวะไขเลือดออกคือ มีไขสูง 39 องศาเซลเซียส PR 104 ครั้ง/นาทีตัวแดงหนาแดง ออนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดเมื่อยกลามเนื้อ ใหขอมูลทางระบาดวิทยาเกี่ยวกับการเจ็บปวยเปนไขเลือดออกของเพื่อนบาน ทํา Tourniquet test ผล Positive อยูในระยะไข แพทยไมไดรับไวในโรงพยาบาล แตอธิบายเกี่ยวกับการดําเนินของโรคและแผนการรักษา เมื่อมาตรวจตามนัดเพื่อติดตามอาการในวันที่ 23 /11/2555 สงตรวจ CBC ผล CBC พบ WBC 2700 cell/mm3, Neutrophill 40%(band 57%) , PLT270000 cell/mm3,Hct 37% พบวายังอยูในระยะไข จึงเนนย้ําเกี่ยวกับการดูแลตนเองและสังเกตอาการของภาวะชอคและภาวะเลือดออกที่ควรมา รพ.Final Diagnosis : Dengue fever , Thalassemia trait นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever

×