Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

การดูแลผู้ป่วยแน่นหน้าอก สงสัย Ischemiaxxx

18,762 views

Published on

xxx

Published in: Education, Health & Medicine

การดูแลผู้ป่วยแน่นหน้าอก สงสัย Ischemiaxxx

  1. 1. โรงพยาบาลลาดบัวหลวง แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยเลขที่ CPG.001 เรื่อง แนวทางการดูแลรักษาผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบเฉียบพลัน ชื่อ/สกุล หรือคณะ วัน/เดือน/ปี กรรมการ/ทีม จัดทำาโดย อนุมัติโดย ผู้อำานวยการโรงพยาบาล โรงพยาบาลลาดบัวหลวง หน้าที่ 1/2 แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย ( Clinical Practice แก้ไขครั้งที่ Guideline ) เลขทีCPG.001 00
  2. 2. เรื่อง : แนวทางการดูแลรักษาผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาด วันที่เริ่มใช้ เลือดแบบเฉียบพลัน หน่วยงาน : เวชปฏิบัติ หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง : ห้อง อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ผู้อนุมติ ั ผูเรียบเรียง : ้ ผู้อำานวยการโรง พยาบาล ลาดบัวหลวง บันทึกการประกาศใช้ ฉบับที่ วัน/เดือน/ ราย แก้ไขโดย อนุมัตโดย ิ ปี ละเอียด 1 1. วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผูป่วยได้รับการประเมิน การตรวจวินิจฉัยทันที และการ ดูแลรักษาตามมาตรฐานไปในแนวทางเดียวกัน 2. ขอบข่าย
  3. 3. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยนี้ใช้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย ที่มารับบริการที่โรงพยาบาลลาดบัวหลวง ที่ห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน แผนกผู้ป่วยนอก แผนกผู้ป่วยใน 3. นิยามศัพท์ Acute Myocardial Infarction =AMI 4. เอกสารอ้างอิง 1. Harrison's Principles of Internal Medicine - 17ed ,Part9 Disorders of the cardiovascular system, Chapter 239 ST- Segment Elevation Myocardial Infarction 2. จักพันธ์ ชัยพรหมประสิทธิ์ Acute Coronary Syndrome ใน: วิทยา ศรีดามา Emergency Medicine อายุรศาสตร์ฉุกเฉิน กรุงเทพมหานคร : โครงการตำาราจุฬาอายุรศาสตร์ ภาควิชา อายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2545. 304-326 3. วสิน พุทธารี แนวทางการศึกษา Unstable Angina Non- ST-Elevation Myocardial Infarction ใน: วิทยา ศรีดามา , ธานินทร์ อินทรกำาธรชัย Evidence Based Clinical Practice Guidline ทางอายุรกรรม เวชศาสตร์ ร่วมสมัย 2546 การประชุม วิชาการประจำาปี ครังที่ 44 คณะแพทย์ศาสตร์จุฬาลงกรณ์ ้ มหาวิทยาลัย 23-27 พฤศจิกายน 2546 406-421 4. อรสา พันธ์ภักดี การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน Cardiopulmonary Emergencies การประชุมวิชาการ การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน สำาหรับ พยาบาล โรงแรมดิเอมเมอรัลด์ กรุงเทพ วันที่ 1-4 กรกฎาคม 2546 5. สุพจน์ ศรีมหาโชตะ แนวทางการรักษากล้ามเนื้อหัวใจตาย เฉียบพลันที่มี ST-ELEVATION ใน: วิทยา ศรีดามา , ธานินทร์ อินทร กำาธรชัย Evidence Based Clinical Practice Guidline ทางอายุร กรรม เวชศาสตร์ ร่วมสมัย 2546 การประชุมวิชาการประจำาปี ครั้งที่ 44 คณะแพทย์ศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 23-27 พฤศจิกายน 2546 . 422-433 5. นโยบาย ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการแน่นหน้าอก/เจ็บหน้าอกได้รับการประเมิน และวางแผนการดูแลรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสม
  4. 4. 6. ความรับผิดชอบ พยาบาลมีหน้าที่ในการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ให้การดูแล ี รักษาเบื้องต้น เตรียมการ Resuscitation , เตรยม IV Fluid (0.9% ี NSS ) เตรยมรถ Emergency แพทย์ มีหน้าที่ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมินและวางแผน การดูแลผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย และส่งต่อผู้ป่วยตามความเหมาะ สม 7. วิธีปฏิบัติ ปฏิบัติตามแผนภูมิการดูแลรักษาผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด แบบเฉียบพลัน 8. เครื่องชี้วัดคุณภาพ อัตราการวินิจฉัยผิดพลาดในผู้ป่วย Acute Myocardial Infarction อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย Acute Myocardial Infarction
  5. 5. แผนภูมิการดูแลรักษาผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด แบบเฉียบพลัน ผู้ป่วยที่มีภาวะแน่นหน้าอก มีลักษณะเข้าได้กับภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบ เฉียบพลัน Goal = 10 นาที ซักประวัติและตรวจร่างกาย -Rapid care -ให้สารนำ้าแก่ผู้ป่วยตามความเหมาะสม -Aspirin gr V เคี้ยว stat -เก็บเลือดผู้ป่วยส่งตรวจทางห้อง -Nitroglycerine( Isordil R ) 5 mg SL ปฏิบัติการ ส่ง Serum cardiac ทันทีและให้ซำ้าได้ทุก 5-10 นาที (Max biomarkers ด้วย 3 dose) บรรเทาอาการปวด -Monitor EKG -Morphine 2-5 mg dilute v push -On O2 canular 3 lit / min ทุกราย ช้าๆ ถ้าอาการไม่ดีขึ้น(ตามคำาสั่ง -รายงานแพทย์ EKG 12 lead EKG 12 lead ถ้าไม่สามารถ วินิจฉัยโรคได้ทำา EKG 12 lead ซำ้าได้ทุก 5-10 นาที ST elevation or new -ST depression > 1 -Normal EKG LBBB mm -O rNon diagnosis EKG ( New left หรือ dynamic T -Or Or Trop –T : negative bundlebranch Block) wave inversion -Or Ongoing pain -Or Trop –T positive Admit Observe -Continues Evaluation -Observe chest pain Refer โรงพยาบาล -Hemodynamic เสนา หรือ -Repeat Trop –T q 6 โรงพยาบาลศูนย์ ั้ hr x1ครง , -Repeat พระนครศรีอยุธยา -recurrent pain EKG -+EKG/markers -unstable Hemodynamic
  6. 6. No recurrent pain,- EKG/markers Acute Coronary Syndromes จารณา Discharge พิ คำาจำากัดความ Acute Coronary syndromes (ACS) หมายถึงกลุ่ม อาการที่เกิดขึ้นเมื่อรอยโรค (plaque) ทีผนังหลอดเลือดแดง ่ โคโรนารีมีการเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพอย่างเฉียบพลัน เกิดการปริ แตกและกระตุ้นให้เกิดการก่อตัวของลิ่มเลือด จนทำาให้หลอดเลือด อุดตันอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้เกิดการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ อย่างรุนแรง ซึงหากรุนแรงมากและเป็นระยะเวลานานพอ สามารถ ่ ทำาให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายฉับพลัน (Acute myocardial infarction) ได้ อาจแบ่ง Acute Coronary syndromes ออกได้ เป็น 1. Acute Coronary syndromes with out persistent ST elevation ได้แก่กลุ่มผู้ป่วยที่เกิดอาการกล้าม เนื้อหัวใจขาดเลือดอย่างรุนแรงแต่ยังไม่เกิดการตายของกล้ามเนื้อ หัวใจ หรือเกิดการตายเพียงปริมาณไม่มากนัก ทั้งนีเนื่องจากการปริ ้ แตก และการก่อตัวของลิ่มเลือดยังไม่ค่อยรุนแรง หลอดเลือดอุดตัน ไม่สนิทหรืออาจอุดตันสนิทแต่เป็นเพียงชั่วระยะเวลาสั้นๆ อาจถือได้ ว่าเป็นกลุ่มอาการที่เป็น “สัญญาณเตือนภัย” เพราะอันตรายที่จะเกิด กับผู้ป่วยกลุ่มนี้คือการที่ลิ่มเลือดก่อตัวเพิ่มขึ้นอีก จนกระทั่งอุดตัน หลอดเลือดสนิทและถาวร ทำาให้เกิดการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ ( เพิ่มขึ้น) เป็นปริมาณมาก และเสียชีวิตได้ในที่สุด กลุมอาการนี้อาจ ่ แบ่งออกเป็น 1.1 Unstable angina ได้แก่อาการ acute coronary syndromes ที่ผู้ป่วยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อย่างเฉียบพลัน แต่ยังไม่มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ ( ค่า Biochemical marker ทีแสดงถึง myocardial ่ necrosis เช่น cardiac troponin หรือ CKMB อยู่ใน เกณฑ์ปกติ ) ( biochemical marker ส่งตรวจที่โรง พยาบาลชัยภูมิ )
  7. 7. 1.2 Non ST elevation myocardial infarction ( NSTEMI ) ได้แก่กลุ่มอาการ acute coronary syndromes ที่ผู้ป่วยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อย่างรุนแรงจนกระทั่งมีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจเกิด ขึ้นวินิจฉัยได้จาก การที่ biochemical marker ที่แสดง ถึง myocardial necrosis เช่น cardiac tropnin หรือ CKMB มีค่าสูงขึ้น 2. Acute coronary syndromes with persistent ST elevation หรือ acute ST elevation myocardial infarction ได้แก่กลุ่มอาการ acute coronary syndromes ที่ เกิดจากการปริแตกของรอยโรคอย่างรุนแรง นำาไปสู่การก่อตัว ของลิ่มเลือดจำานวนมาก ทำาให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือด อย่างสมบูรณ์และถาวร เป็นผลทำาให้เกิดการตายของกล้าม เนื้อหัวใจเป็นบริเวณกว้าง และรุนแรง เกณฑ์การวินิจฉัย WHO ได้กำาหนดการวินิจฉัย acute MI โดยอาศัย 2 ใน 3 ข้อต่อ ไปนี้ 1. อาการเจ็บหน้าอก ( เข้าได้กับกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ) มากกว่า 20 นาที 2. การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ( มี ST segment elevation , Q-wave ) 3. การเพิ่มขึ้นของ serum cardiac markers ในระยะหลังได้มีการใช้เกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ โดยอาจแบ่งได้เป็น 1. Acute evolving MI โดยอาศัยหลังเกณฑ์อาการเจ็บหน้าอกที่ เข้าได้กับกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ร่วมกับการมี EKG ที่ผิด ปกติแบ่งเป็น 1) ST segment elevation > 0.2 mV ใน V1-V3 หรือ > 0.1 mV ใน lead อื่นหรือ 2) ST segment depression หรือ T wave abnormality 2. Established MI โดยตรวจพบ Q wave ใน lead V1-V3 หรือ Q wave>0.03 s ใน lead I, II, AVL, AVF, V4-V6 ร่วมกับมี biological markers ทีผิดปกติซึ่งอาจเป็น troponin หรือ ่ CKMB
  8. 8. จุดประสงค์ของการรักษา จุดประสงค์ของการรักษาผู้ป่วย acute ST elevation MI คือ ทำาให้เส้นเลือดที่อุดตันนั้น กลับมามีเลือดไหลได้ตามปกติอีกครั้งหนึง ่ ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำาได้ เพื่อช่วยรักษาเซลล์กล้ามเนื้อที่ขาดเลือดให้ ฟื้นกลับมาทำางานได้ตามปกติ ยิ่งให้การรักษาเร็วเท่าใดก็จะมี ประโยชน์ต่อผู้ป่วยมากเท่านั้น การดูแลผู้ป่วยที่ฉุกเฉินตั้งแต่ผู้ป่วยเข้า มาถึง จึงมีความสำาคัญมาก ทังนี้เพื่อให้ได้การวินิจฉัยได้เร็วที่สุดและ ้ เริ่มให้การรักษาเร็วที่สุดเท่าที่จะทำาได้ ลักษณะอาการเจ็บหน้าอกจากหัวใจ 1. ตำาแหน่งที่เจ็บ เจ็บลึก ๆ บริเวณกลางอก ลิ้นปี่ สะบัดไหล่ สะบัดขากรรไกรล่าง ชายโครง 2. ลักษณะอาการ เจ็บ ปวด อึดอัด จุกแสบอก หายใจไม่สะดวก เหนื่อย 3. การเกิดอาการ ขณะเครียดหรือหลังเครียดทันที เครียดทางกาย : ออกกำาลังกาย เครียดทางอารมณ์ : โกรธ ตืนเต้น ตกใจ ่ 4. ระยะเวลาที่มีอาการ Stable angina : 10-15 นาที หยุดพักหรือหยุดทำากิจกรรมจะ หายปวด Unstable angina : เจ็บนาน เจ็บถี่ เจ็บขณะพัก AMI : เจ็บนานเกิน 30 นาที ร่วมกับมีอาการหน้าซีด มือเท้า เย็น เหงื่อแตก แน่นหน้าอก กระสับกระส่าย หายใจลำาบาก เหนื่อย หน้ามือ หรือเป็นลม 5. การหายของอาการ Stable angina : นอนพัก หยุดทำากิจกรรม หรืออมยา NTG Unstable angina : ไม่หายโดยการนอนพัก AMI : ไม่หายโดยการนอนพัก 6. ลักษณะของผู้ป่วย / ประวัติ อายุมาก : มากกว่า 30 ปี พบในผู้ป่วยชายมากกว่า 40 ปี ในผู้ หญิงมีโรคประจำาตัว DM HT ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่จัด เครียดเป็นประจำา ขาดการออกกำาลังกาย
  9. 9. สาเหตุของอาการ Chest pain ที่พบบ่อย ลำาดั โรค อาการและอาการแสดง บ 1. โรคระบบประสา เกิดจากความเครียด ลักษณะไม่แน่นอน ท (Nurosis) มักเจ็บใต้ราวนม กระพริบตาถี่ ลอกแลก เรียกร้องความสนใจ ไม่สัมพันธ์กับการ ออกแรง 2. กลุ่มอาการทาง เช่นเดียวกับข้อ 1 ร่วมกับ เย็นขาหรือเป็น เดินหายใจเกิน เหน็บที่ปาก และมือเท้า แขนขาเกร็ง มือ (Hyperventilati จีบ จนถึงชัก on)
  10. 10. 3. โรคผนังอก ( เจ็บมากเวลาบิดตัว แบไหล่ ห่ออก ก้ม กระดูกและกล้าม หรือแอ่นอก มักเจ็บนาน และมักกดเจ็บ เนื้อ) บริเวณที่มีอาการ 4. โรคปอด เจ็บมากขึ้นเวลาไอ จามหรือหายใจลึกๆ จึงมักหยุดทำาทันทีเพราะเจ็บ ตรวจพบ ปอดผิดปกติ 5. หลอดอาหาร มักแสบร้อนกลางอก เรอเปรี้ยว มักเกิด อักเสบ หลังอาหารเย็น และเมื่อนอนราบลง หลัง อาหารดีขึ้นเมื่อกินอาหารหรือยาลดกรด และอาจดีขึ้นเมื่อพักหรืออมยาไนโตรกลีเซ อรีน 6. โรคกระเพาะ มักเจ็บบริเวณท้องส่วนเดิน (ชายโครง อาหาร (แผล ยอดอกหรือลิ้นปี) เวลาหิวหรือท้องว่าง ดี ่ เพพติค) ขึ้นเมื่อกินอาหารหรือยาลดกรด 7. โรคถุงหรือท่อ มักเจ็บใต้ชายโครงขวา และใต้สะบักขวา นำ้าดี เจ็บนาน กดเจ็บใต้ชายโครงขวา ไม่มีไข้ ตาเหลือง 8. โรคกระดูกคอ มักเกิดหลังอุบัติเหตุหรือใช้คอเวลาเงยคอ อาจเจ็บมากขึ้น อาจกดเจ็บบริเวณกระดูก คอ 9. Angina ลักษณะการปวด ปวดเหมือนทรวงอก Pectoris บีบรัดโดยรอบ เจ็บแบบแน่นๆหรือแน่น สัมพันธ์กับการออกกำาลังกาย ตำาแหน่ง เจ็บหน้าอกและบริเวณด้านล่าง ของกระดูกอก (Sternum )อาจอธิบาย อาการโดย กำามือวางไว้บริเวณกลางอก อาจเจ็บร้าวไปที่ไหล่ มักเป็นด้านซ้าย บ่อยกว่าร้าวไปที่แขน ข้อศอก ปวดกราม ปวดนิ้วมือ ระยะเวลาทีปวด ส่วนใหญ่มักสั้น 2-10 ่ นาที และหายไป 2-3 นาที หลังจากหยุด พัก ทุเลาไวขึ้นถ้าอม Nitroglycerine ปัจจัยกระตุ้น อารมณ์โกรธ ตื่นเต้น หวาด กลัว ออกกำาลังกาย อากาศเย็น หลัง อาหารมื้อหนักๆ
  11. 11. ยาที่ใช้ในการรักษาอาการเจ็บหน้าอก ที่มีในโรง พยาบาล ยา ข้อบ่งชี้ ข้อห้าม/ข้อควร ขนาดและวิธีใช้ ระวัง Aspirin ผู้ป่วยทุกราย - Hypersensitivii - 160-325 mg ty เคี้ยวทันที ตาม - Active ด้วย 75-160 mg Bleeding ตลอดชีวิต - มีภาวะเลือดออก ง่าย Nitrate ผู้ป่วยทุกราย - Hypotention - Sublingual 5 (Isordil R) ทียังมีอาการ ่ Systolic B.P. < mg 1-3 dose เจ็บแน่น 90 mmHg ทุก 15 นาที หรือ หน้าอก เมื่อ ใช้ IV drip (ถ้า มาถึงโรง พยาบาล มี) เปลี่ยนเป็น Oral nitrate หลัง 24 ชม. Betablocker ผู้ป่วยทุกราย - Second หรือ เริ่มด้วยขนาดตำ่า Third degree และปรับขนาดขึ้น AV block จนชีพจรอยู่ระหว่าง - Heart rate < 50-60 ครั้ง/นาที 50 ครั้ง/นาที เช่น Propanolol - Systolic B.P. < 90 mmHg 10-40 mg ทุก - Shock 8-12 ชม. - Severe congestive Heart failure - Severe reactive airway disease เช่น asthma รุนแรง Morphine ผู้ป่วยที่มี - ควรหลีกเลี่ยงใน Morphine sulfate อาการ ผู้ปวยที่แพทย์ ่ 2-5 mg dilute v Chest pain ต้องการประเมิน
  12. 12. รุนแรง หรือมี การตอบสนอง push ช้าๆ Pulmonary ของอาการเจ็บ congestion หน้าอกต่อการ หรือมี รักษาที่ได้ให้ไป severe แล้ว agitation ( - Hypotention เอะอะโวยวาย - Respiratory มาก) failure - Altered mental status EKG 12 Lead ที่ควรทราบ 1. Normal EKG 2.ST-Elevation 3.ST-Depress
  13. 13. 4.LBBB & RBBB

×