Interesting case

4,272 views

Published on

Published in: Travel, Sports
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
4,272
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
17
Actions
Shares
0
Downloads
92
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Interesting case

  1. 1. Interhospital conference Thanin Lokeskrawee MD. R2 PMK hospital 15-12-50
  2. 2. INTERESTING CASE <ul><li>ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 52 ปี </li></ul><ul><li>CC : ขาอ่อนแรงสองข้าง 2 ชั่วโมงก่อนมารพ . </li></ul><ul><li>PI : 2 ชั่วโมงก่อนมารพ . หลังตื่นนอนตอนเช้า มีอาการชาขา ขยับขาไม่ได้ ลุกไม่ขึ้น ไม่เจ็บอก ปวดหน่วงท้องน้อย ร้าวไปขา ปวดหลัง </li></ul><ul><li>ต่อมา 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีอาการอาเจียนเป็นเลือดสด 1 ครั้ง </li></ul><ul><li>ประมาณครึ่งแก้ว ( 50 cc ) ไม่มีถ่ายดำ ไม่มีถ่ายเป็นเลือด ไม่หน้ามืด </li></ul>
  3. 3. PAST HISTORY <ul><li>Underlying HT poor control </li></ul><ul><li>Underlying โรคกระเพาะอาหาร เป็นๆหายๆ </li></ul><ul><li>ทานยาหม้อเป็นประจำเนื่องจากปวดหลังบ่อยๆ </li></ul><ul><li>ดื่มสุราวันละ 1 แก้ว หยุดมา 3 เดือน </li></ul><ul><li>สูบบุหรี่วันละ 1 ซอง หยุดมา 3 เดือน </li></ul>
  4. 4. ซักประวัติเพิ่ม
  5. 5. Physical examination <ul><li>V/S BT 36.5 PR 150 RR 20 BP 190/120 </li></ul><ul><li>Moderate pale , no icteric sclera </li></ul><ul><li>Lung : clear </li></ul><ul><li>Heart : tachycardia ,regular ,no murmur </li></ul><ul><li>Abdomen : ill-defined mass at epigastrium , voluntary guarding , rebound –ve </li></ul><ul><li>No sign chronic liver disease </li></ul>
  6. 6. ตรวจร่างกายเพิ่ม
  7. 7. <ul><li>Abdomen : </li></ul><ul><li>expanding pulsatile mass , </li></ul><ul><li>size10cm at epigastrium , </li></ul><ul><li>bruit&thrill +ve </li></ul>Affected part
  8. 8. Neurological examination <ul><li>DTR </li></ul><ul><li>clonus </li></ul>Cranial nerve : normal Pupil 3 mm RTL BE Motor V V III III <ul><li>BBK </li></ul>Sensory Decrease pinprick & temp sensation below L1 level
  9. 9. ตรวจร่างกายเพิ่ม <ul><li>BP 4 extremities </li></ul>190/120 180/110 วัดไม่ได้ วัดไม่ได้
  10. 10. Pulse <ul><li>Pulse examination Rt Lf </li></ul><ul><li>Carotid 2+ 2+ </li></ul><ul><li>Radial 2+ 2+ </li></ul><ul><li>Femoral 0+ 0+ </li></ul><ul><li>Popliteal 0+ 0+ </li></ul><ul><li>Posterior tibial 0+ 0+ </li></ul><ul><li>Dorsalispedis 0+ 0+ </li></ul>Cyanosis of distal toes & cold skin
  11. 11. Digital examination <ul><li>PR : loose sphincter tone , decrease perianal sensation , melena </li></ul>
  12. 12. Ophthalmoscopy <ul><li>Fundus : no papilledema </li></ul>
  13. 15. Problem list
  14. 16. Problem list <ul><li>Acute paraparesis </li></ul><ul><li>Acute limb ischemia </li></ul><ul><li>UGIH </li></ul><ul><li>Abdominal pulsatile mass </li></ul><ul><li>Malignant HT </li></ul><ul><li>Underlying PU </li></ul>
  15. 17. Differential diagnosis
  16. 18. Differential diagnosis
  17. 19. Approach weakness
  18. 20. Appraoch weakness <ul><li>UMNL </li></ul><ul><ul><li>อ่อนแรงเป็นกลุ่มๆ , ครึ่งซีก หรืออาจ 2 ข้างก็ได้ </li></ul></ul><ul><ul><li>hypertonia, spasticity </li></ul></ul><ul><ul><li>DTR ไว </li></ul></ul><ul><ul><li>BBK, clonus + </li></ul></ul><ul><ul><li>No fasciculation </li></ul></ul><ul><li>LMNL </li></ul><ul><ul><li>อ่อนแรงเฉพาะมัด หรือเป็นกลุ่ม </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypotonia or flaccid </li></ul></ul><ul><ul><li>DTR – </li></ul></ul><ul><ul><li>BBK, clonus – </li></ul></ul><ul><ul><li>Fasciculation </li></ul></ul>
  19. 21. UMNL weakness <ul><li>ถ้ามี cranial nerve involvement </li></ul><ul><ul><li>ให้ดูว่า cranial involve ข้างเดียวกันหรือคนละข้างกับแขนขาที่ weak ถ้าคนละข้าง  brainstem , ถ้าข้างเดียวกัน อาจเป็นได้ทั้ง cortex และ subcortex </li></ul></ul><ul><li>ถ้าไม่มี cranial involvement และมี sensory loss เป็น level  spinal cord lesion </li></ul>
  20. 22. Spinal cord lesion : causes <ul><li>Acute </li></ul><ul><ul><li>Vascular : dissection , emboli </li></ul></ul><ul><ul><li>Rupture AVM </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma </li></ul></ul><ul><li>Subacute/chronic </li></ul><ul><ul><li>Infection : staph, fungus , TB </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumor </li></ul></ul><ul><ul><li>HNP </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasculitis </li></ul></ul>
  21. 23. Vascular lesion of spinal cord <ul><li>Anterior cord ischemia </li></ul><ul><li>Posterior cord ischemia </li></ul>
  22. 24. Anterior spinal cord ischemia <ul><li>Radicular pain at onset </li></ul><ul><li>Sudden paraplegia </li></ul><ul><li>Flaccid  spastic </li></ul><ul><li>Areflexia  hyperreflexia and extensor plantar response </li></ul><ul><li>Loss pain , temp </li></ul><ul><li>Preserved vibration & joint position </li></ul><ul><li>Bowel & bladder symptoms </li></ul>
  23. 25. Progress note <ul><li>10.30 BP = 262/155 mmHg </li></ul><ul><li>PR = 131/min </li></ul><ul><li>RR = 24/min </li></ul>
  24. 26. Management
  25. 27. Management <ul><li>Airway : หายใจได้เอง , no airway obstruction </li></ul><ul><li>Breathing : หายใจเร็วเล็กน้อย , O2 sat 99% (O2 canula 3 LPM) , equal BS </li></ul><ul><li>Circulation : severe HT </li></ul><ul><li>At 10.30 BP 262/155 , PR 131 , RR 24 </li></ul><ul><li>Propanolol (40) 1 tab oral stat </li></ul><ul><li>Then NTG (1:10) 5 ud/min  10 ud/min </li></ul>
  26. 28. Management <ul><li>NPO , retained NG tube </li></ul><ul><li>0.9% NaCl 1000 ml iv KVO x 2 เส้น </li></ul><ul><li>omeprazole 40 mg iv q 12 hr </li></ul><ul><li>G/M PRC 6 unit </li></ul><ul><li>Monitor EKG </li></ul><ul><li>BP q ½ hr </li></ul><ul><li>Hct q 4 hr </li></ul>
  27. 29. Investigation CBC BUN/Cr EKG 12 leads CXR DTX Y x
  28. 30. CBC 7.8 23.7 24,600 N=70 L=25 280,000 Coag : PT 12.7 (ratio 1.08 ) Ptt 25.1 (RATIO 0.84 ) Tt 6.3 ( RATIO 0.9)
  29. 31. BUN/Cr 138 104.4 3.44 10.7 0,9 14.5
  30. 32. LFT <ul><li>TB/DB = 0.2/0.1 </li></ul><ul><li>AST/ALT = 16/12 </li></ul><ul><li>ALP 100 </li></ul><ul><li>A/G = 3.1/4.0 </li></ul>
  31. 33. EKG 12 leads
  32. 34. U/S abdomen <ul><li>No free fluid </li></ul><ul><li>AAA 5 cm </li></ul><ul><li>Can’t seen intimal flap </li></ul>
  33. 44. CT SCAN <ul><li>AAA juxtrareal -> bifurcation </li></ul><ul><li>Size 10*8*4 cm </li></ul><ul><li>Inflamatory tissue around AAA </li></ul><ul><li>Intact renal artery </li></ul><ul><li>Aortic dissection at juxtra renal -> bifurcation </li></ul><ul><li>Bowel wall thickening at 3 rd -4 th part of duodenum </li></ul>
  34. 45. Progress note <ul><li>09.30 : BP 190/110 , PR 150/min </li></ul><ul><li>10.00 : BP 200/120 , PR 136/min </li></ul><ul><li>10.30 : BP 262/155 , PR 131/min </li></ul><ul><li>Start propanolol 40 mg oral & NTG drip </li></ul><ul><li>Consult med , consult surg </li></ul><ul><li>13.45 : BP 126/93 , PR 130 (NTG35ud/min ) </li></ul><ul><li>15.30 : CT abdomen with contrast </li></ul>
  35. 46. Progress note <ul><li>15.45 : consult surg  ให้ความเห็นว่า น่าจะเป็น chronic dissecting aneurysm ของเก่าอยู่แล้ว ส่วนเรื่อง limb คิดว่าเป็น chronic arterial occlusion ให้ med ดูต่อ และถ้า stable ให้ทำ MRI </li></ul><ul><li>16.00 : cardio med : นึกถึง hypertensive emergency with dissecting aneurysm ให้ drip NTG ต่อ และ continue b-blocker </li></ul>
  36. 47. 15/02/50 <ul><li>BP 110/70-140/80 (NTG 60 ud/min , herbessor (1:60) 30 ud/min ) PR 80/min </li></ul><ul><li>Urine 2 ml/kg/hr </li></ul><ul><li>Cr 0.4 </li></ul><ul><li>Hct 27 (PRC 2 unit) , no active bleeding </li></ul>
  37. 48. 16/02/50 <ul><li>BP 130/80 , PR 70 , RR 18 </li></ul><ul><li>Hct 31 , no active bleeding </li></ul><ul><li>Consult surg อีกครั้ง เรื่อง dissecting aneurysm ศัลยกรรมตอนแรก plan ผ่าตัด แต่ต่อมาขอเลื่อน เนื่องจากต้องการรอผล aortogram , CT chest ก่อน </li></ul>
  38. 49. 18/02/50 <ul><li>ย้ายไปศัลยกรรม </li></ul><ul><li>ทำ CT chest </li></ul>
  39. 50. 23/02/50 <ul><li>ระหว่างรอทำ CT angiogram </li></ul><ul><li>ผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือดจำนวนมาก 1 กระโถน </li></ul><ul><li>BP drop 50/30 , PR 130 </li></ul><ul><li>ETT , load iv , G/M </li></ul><ul><li>BP 70/50 หลังได้ iv ~ 5000 ml </li></ul><ul><li>Set OR emergency </li></ul>
  40. 51. Intra operative finding
  41. 55. 23/02/50 (23.00) <ul><li>Cardiac arrest at OR </li></ul><ul><li>Death on table </li></ul>
  42. 56. Aortic Dissection Classification <ul><li>Standford classification </li></ul><ul><li>DeBaKey classification </li></ul>
  43. 58. Dissecting involve descending aorta <ul><li>splanchnic ischemia </li></ul><ul><li>Renal failure </li></ul><ul><li>lower extremity ischemia </li></ul><ul><li>focal neurologic deficits due to spinal artery involvement </li></ul><ul><li>spinal cord ischemia </li></ul>
  44. 63. Blood pressure control <ul><li>labetalol 0.25 mg/kg iv (or 20 mg) over 2 minutes and then nitroprusside 0.3 to 10 μg/kg/min keep HR 60 – 80 beats/min </li></ul><ul><li>reduction of systolic blood pressure to 100 to 120 mmHg or the lowest level that is tolerated </li></ul>
  45. 64. Indication for surgery <ul><li>Involve aortic root (DeBakey I,II) (standford A) </li></ul><ul><li>Descending type with complication </li></ul><ul><ul><li>Rupture </li></ul></ul><ul><ul><li>Limb ischemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Spinal cord ischemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Renal failure </li></ul></ul><ul><ul><li>Bowel ischemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Progressive & expansion </li></ul></ul>
  46. 65. Arigato gozaimashita

×