Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Cpg ped

Cpg ped

  1. 1. แนวทางในการปฏิบัติงานดูแลผูปวย (Clinical Practice Guideline) กลุมงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก เมษายน 2552 รวบรวมโดย... กลุมงานกุมารเวชกรรมและศูนยคุณภาพ 
  2. 2. สารบัญแนวทางในการปฏิบัติงานดูแลผูปวย (Clinical Practice Guideline)- แนวทางการรักษาผูปวยทีมการติดเชื้อทางเดินปสสาวะ ่ ี- แนวทางปฏิบัติงานดูแลรักษาโรคไขเลือดออก- แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลือง- แนวทางการดูแล Preterm Infants- แนวทางการดูแลรักษาผูปวย Febrile Convulsion- แนวทางการดูแลผูปวย Pneumonia- แนวทางการดูแลผูปวย ALL- แนวทางการดูแลผูปวยที่มี Febrile Neutropenia (FN)- แนวทางในการใหสารลดแรงตึงผิว (“Surfactant”) ในทารกแรกเกิดที่มีภาวะหายใจลําบากจาก การคลอดกอนกําหนด- แนวทางในการลดการใชเครื่องชวยหายใจในทารกแรกเกิดที่มภาวะหายใจลําบากจากการคลอดกอน ี กําหนด- แนวทางในการใหสวนประกอบของเลือดในทารกแรกเกิดที่มภาวะซีด  ี- แนวทางการตรวจจอประสาทตาในทารกคลอดกอนกําหนด- แนวทางการสงปรึกษาเพื่อตรวจหา Retinopathy of Prematurity- แนวทางการใหวคซีนปองกันตับอักเสบบีในทารกแรกเกิด ั- แนวทางการดูแลภาวะ Hypoglycemia
  3. 3. แนวทางการรักษาผูปวยที่มีการติดเชื้อทางเดินปสสาวะ
  4. 4. แนวทางการรักษาผูปวยที่มีการติดเชื้อทางเดินปสสาวะ การติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ อาจเปนอาการและอาการแสดงของความผิดปกติในทางเดินปสสาวะอยางอื่น เชน การอุดกั้นในทางเดินปสสาวะ ภาวะปสสาวะไหลยอนกลับ ( vesicouretreicreflux) เปนตน การดูแลรักษาผูปวยกลุมนี้อยางถูกตองตั้งแตเนิน ๆ จึงมีความสําคัญอยางยิ่ง  ่ เปาหมายการรักษา คือ กําจัดเชื้อที่เปนสาเหตุโดยเร็ว และปองกันไมใหเกิดการติดเชือซ้ํา ้นอกจากนั้น ยังปองกันการเกิดแผลที่ไตอีกดวย1. การซักประวัติ - ไข ซึ่งไมมสาเหตุแนชดในเด็ก ี ั - ปวดหลัง ปวดทองหรือปวดบั้นเอว มักพบในเด็กอายุมากกวา 4-5 ป - ความผิดปกติของการถายปสสาวะ เชน ปสสาวะแสบขัด , ปสสาวะลําบาก , ปสสาวะบอย ,กลั้นปสสาวะไมได , หรือชอบอั้นปสสาวะ - ปสสาวะรดที่นอนแบบทุติยภูมิ - ประวัตการอุดกั้นในทางเดินปสสาวะ เชน ปสสาวะตองเบง , ปสสาวะไมพงและเปนหยด ๆ ิ ุขนาดของลําปสสาวะมีกอนนิ่วหลุดออกมา - เลี้ยงไมโต - ประวัตเิ คยมีการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ - ประวัตการถายอุจจาระ เชน ทองผูกบอย , กลั้นอุจจาระไมได ( encopresis) ิ - ในทารกแรกเกิด อาการและอาการแสดงมักไมจําเพาะ จึงตองซักประวัติเรื่องไมดดนม , ซึม , ูตัวเย็นและติดเชื้อในกระแสเลือด2. การตรวจรางกาย - น้ําหนักและสวนสูง - สัญญาณชีพโดยเฉพาะไขและความดันโลหิต - กอนในทอง เชนบริเวณบันเอว หรือเหนือหัวหนาว ้ - เคาะเจ็บที่ costovertebralangle - lipoma , hair patch dimple , sinus tract บริเวณ lumbosacral - ขาชาหรือออนแรง - อวัยวะเพศผิดปกติ เชน phimosis , vaginitis , labial adhesion - neurogenic bladder
  5. 5. 3. การตรวจทางหองปฏิบติการั - การตรวจปสสาวะ ใชปสสาวะสดที่เก็บอยางถูกตองมาปน ถามีเม็ดเลือดขาวมากกวา 5-10ตัว / HPF สนับสนุนวาจะเปนการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ (แตการวินิจฉัยที่แนนอนตองอาศัยการเพาะเชื้อจากปสสาวะ) - สงปสสาวะเพื่อเพาะเชื้อกอนใหยาปฏิชีวนะทุกรายหมายเหตุ ผลเพาะเชื้อทีถือวามีนัยสําคัญ ไดแก ่ปสสาวะเก็บโดยวิธี suprapubic aspiration เพาะเชื้อขึ้น(ไมวากี่ colony/มล) Catheterized ≥103 colony/มล. Clean-voided ≥105 colony/มล.การเก็บปสสาวะเพื่อเพาะเชือในเด็กอายุนอยกวา 1 ป แนะนําใหใช Suprapubic aspiration หรือ ้ Transurethral catheterization เทานั้น สวนในเด็กโตที่ไมมี pnimosis อาจใช midstreamclean-voided urine ได4. การดูแลรักษา 4.1 แกไขภาวะ dehydration โดยใหสารน้ําทางปากหรือทางหลอดเลือดดํา ถาจําเปน 4.2 empirical antibioticsในทารกแรกเกิดให Ampicillin 50-100 มก./กก./วัน และ Gentamicin 3-5 มก./กก./วัน หรือ3rd generation Cephalosporinsในเด็กโตที่มีอาการรุนแรง แนะนําให aminoglycosides เชน Cefotaxime 100-200 มก./กก./วันCeftriaxone 50-100 มก./กก./วันในเด็กโตที่มีอาการไมรุนแรง และ/หรือ เปนการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะสวนลาง อาจใหยาปฏิชีวนะทางปาก เชน Cotrimoxazole 6-12 มก. ของ trimethoprim /กก./วัน. Amoxycillin-clavulanicacid 30 มก. ของ amoxicillin /กก./วัน หรือยากลุม Cepholosporins ตาง ๆ 4.3 ประเมินผลการรักษาโดยตรวจปสสาวะซ้ําใน 48-72 ชม. 4.4 ระยะเวลาการใหยา 10-14 วันในผูปวย acute pyelonephritis และ 7-10 วันในผูปวยที่ มีการติดเชื้อทางเดินปสสาวะสวนลาง 4.5 แนะนําทํา circumcision ในผูปวยทีมี phimosis ่
  6. 6. 7. ถาผูปวยมีการติดเชื้อซ้ํา (> 3 ครั้ง / ป) แนะนําให prophylaxis ดวยยา Cotrimoxazole 1-2มก. ของ trimethoprim /วัน เปนเวลาอยางนอย 6-12 เดือน รวมแกไขปจจัยเสี่ยงที่พบไดบอย ไดแกแนะนําใหดื่มน้ํามาก ๆ ไมกลั้นปสสาวะ ถายปสสาวะจนสุด หรือ double-void อยาใหทองผูก รักษาโรคพยาธิโดยเฉพาะพยาธิเสนดาย และรักษาความสะอาดบริเวณ perineum
  7. 7. แนวทางปฏิบัติงานดูแลรักษา โรคไขเลือดออก
  8. 8. แนวทางปฏิบติงาน (Clinical Practice Guideline) ดูแลโรคไขเลือดออก ั สําหรับหองตรวจผูปวยนอกและฉุกเฉิน (ก.ค. 2548)การรักษาระยะไข1. ลดไข ปองกันชัก ดวย การเช็ดตัวและหรือใชยา paracetamol รับประทาน เมื่อไขสูงรวมกับดื่มน้ําผสม ORS มาก ๆ หามใช NSAID หรือ Aspirin2. Prevent dehydration ใหอาหารออน ดื่ม ORS และควรงดอาหารที่มีสีดํา สีแดง3. นัด Follow up ทุกวัน เริ่มตั้งแตวนที่ 3 ของไขเพื่อดูวาระยะ Leakage หรือยัง ในรายทีไมได ั ่Admit ตองแนะนํา Warning Sign การ Follow up ทําตาม Dengue Treatment AlgorithmOPD ดังนี้ ไขสูง + หนาแดง ไมมีอาการอื่น ๆ รวมดวย เชน ไมมีไอ น้ํามูก ทองเสีย ปวดหู ฯลฯ Tournique + Test Positive negative Hx : bleed ? vomiting. PE. : VS Liver CBC. สืบคน หาสาเหตุอานของไข นัด Follow Up ทุกวัน ตั้งแตวันที่ 3 ของไข จนกวาจะลงได เชนCBC UA นัด 48 ชม. ในรายที่ไมได admit ตองแนะนํา Warning sign * Follow Up และ repeat ถามีใหรีบนําผูปวยมา รพ. tourniquet test Hct เทาเดิม Hct เพิ่มขึ้น Hct เทาเดิม WBC > 5,000 WBC ลดลง Plt WBC ลดลง Plt Plt ปกติ ปกติ < 100,000 / cumm นัด Force oral intake Admit Folow Up นัด Follow Up ใน รายอาเจียนมาก ให admit
  9. 9. ดัดแปลงมาจากไขเลือดออก : การดูแลและรักษา...พญ.ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจหมายเหตุ. * Warning signs ไดแก - ซึม ออนเพลีย รับประทานไดนอย - มีเลือดออก เชน เลือดกําเดา อาเจียน ถายเปนเลือด - กระหายน้ํามาก รองกวนมากในเด็กเล็ก - ไขลงแลวผูปวยอาการเลวลง  - มีคลื่นไสอาเจียนตลอดเวลา ปวดทองมาก - กระสับกระสายหงุดหงิด พฤติกรรมเปลี่ยน - ตัวเย็น สีผิวคล้ําลง ตัวลาย ๆ ปสสาวะนอยลงการรักษาระยะ Leakage ผูปวยจะมา 2 แบบ 2.1 ไมมี shock ควร admit ตามขอบงชี้ ดังนี้ 1. Platelet count <100,000/cummและหรือ Hct rising 2. มีอาการหรืออาการแสดง ใน Warning Signs 3. Bleeding 4. ผูปกครองกังวล หรือบานไกล หมายเหตุ ในรายที่ไมได admit ควรนัด Follow Up ทุกวันจนไขลงเกิน 48 ชัวโมง ่ 2.2 มี shock - ทําการรักษาทันที เมื่อวินิจฉัยได โดยให O2 ทาง canula , IV Fluidและสง Admit โดยโทรศัพทแจงหอผูปวยกุมาร 1 โทร 1782 ในราย -Impending shock. ให 5% D/NSS1 rate 10-20 ml/kg/hr -Profound shock. (วัด BP,Pulse ไมได) ให NSS2 ml/kg push in 10 minเมื่อ BP วัดไดใหปรับ rate เปน 5% D/NSS1 10-20 ml/kg/hr หมายเหตุ : 1 5% D/NSS หรือ 5% DAR หรือ 5% DLR 2 Nss หรือ Ringer acetate หรือ Ringer lactate ควรใชขวดขนาด 500 ml
  10. 10. แนวทางปฏิบติงาน ( Clinical Practice Guideline) ดูแลรักษาโรคไขเลือดออก ัสําหรับผูปวย ใน รพศ.พุทธชินราช ก.ค. 2548โรคไขเลือดออก รักษาตามระยะของโรค ระยะไข มีหลักการรักษา 3 ขอ 1. ลดไข ปองกันชัก ดวยการเช็ดตัวและหรือใชยา Paracetamol รับประทาน เมือไขสูง ่รวมกับดื่มน้ําผสม ORS มาก ๆ หามใช NSAID หรือ Aspirin 2. ปองกันภาวะขาดน้ํา ควรให IV fluid ในราย อาเจียนมาก และหรือมี dehydration โดยใหประมาณ 50% Maintenance. 3. ตรวจ ติดตาม วาเขาระยะ Leakage หรือยัง โดยดูจาก อาการแสดง และ CBC ระยะ Leakage มีหลักการรักษา 3 ขอ1. Early Detection and early treatment of SHOCK โดยตรวจวัด Vital signs ( BP , pulse Pressure ) ทุก 1-2 hrs , Hct ทุก q 4-6 hrs ,Record intake/output Urine Sp.gr. โดยใชแบบฟอรม DHF flow chart ของ รพ.2. IV FLUID Replacement ชนิดของ IV fluid ในราย Shock : ใหเปน 5% DAR หรือ 5% DLR หรือ 5% D/NSS ในราย Non-shock : อายุ <6 เดือน ใหเปน 5% D/N/3 อายุ 6 เดือน -1 เดือน ใหเปน 5% D/N/2 อายุ > 1 ป ใหเปน 5% D/NSSปริมาณ และอัตราการให IV fluid - ในราย Hct rising >10% และผูปวยไมสามารถรับประทานอาหารควรเริ่มตนใหปริมาณ IV fluid จํานวน M/2 ใน 24 ชั่วโมง - ในราย Hct rising >20% ควรเริ่มตนให IV fluid จํานวน M+5% D ใน 24 ชั่วโมง ตอไปปรับอัตราการใหตามรูปที่ 1 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก - ในราย DHF grade III : ควรเริ่มตนให IV fluid ในอัตรา 10-20 ml/kg/hr. - ในราย DHF grade IV : ควรเริ่มดวยอัตรา 10 ml/kg IV push จนกระทั่งวัด BP & push ไดจึงปรับเปน 10 ml/kg/hr. ตอไปปรับอัตราการใหตามรูปที่ 2 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก
  11. 11. 3. การรักษาประคับประคอง : 3.1 เฝาระวังเปนพิเศษในกรณีผูปวยที่มีลกษณะดังตอไปนี้ (High risk patiement) ั 1. Young infants <1 year old. 2. DHF grade IV or prolonged shock. 3. Overweight patients. 4. Patients with massive bleeding. 5. Patients with changes of cinsciousness.(encephalopathy) 6. Patients with underlying diseases , e.g. Thalassemia , G-6-PD def.,CHD etc. 7. Referred patients. 3.2 ตรวจหาและแกไขความผิดปกติทาง Metabolic โดยเฉพาะใน DHF Grade IV. 3.3 การใหเลือด มีขอบงชี้ดังนี้ - ผูปวยมีเลือดออกมามากเกิน 10% ของ Tital Blood Volume (TBV = 60-80 ซีซี/กก.)โดยใหตามปริมาณเลือดที่ออกมา -ผูปวย Thalassemia, G-6-PD deficiency ที่มีภาวะซีดหรือมี hemolysis - ผูปวยทียงช็อกหรือมี unstable vital signs หรือไมสามารถลด rate ของ IV fluid ลง ่ัไดและมี Hct ลดลง จากระยะที่ช็อก หลังจากไดรบ IV fluid มากเกินพอ (อาจมีเลือดออกภายใน) ั 3.4 การให platelet : มีขอบงชี้เฉพาะในรายที่มี massive bleeging. 3.5 หลีกเลี่ยงการทําหัตถการที่ invasive เชน การใส NG tube.ระยะ Convalescence - ควรหยุดให IV fluid เมื่อผูปวยเขาสูระยะ concalescence. - ในรายที่ผปวยยังออนเพลียเบื่ออาหาร หรือทองอืด และมี bowel sound นอยกวาปกติ ควร ู ตรวจ คา blood electrolyte.ขอบงชีในการจําหนายผูปวยกลับบาน ้  1. ไขลดลงเกินกวา 24 ชั่วโมง (ในรายที่ shock ไขควรลดลงเกินกวา 48 ชั่วโมง) 2. การหายใจปกติ ไมหอบ ไมมีการหายใจลําบาก 3. ไมมี complications.
  12. 12. การใหสารน้าในการรักษาผูปวยไขเลือดออกเดงกีที่มีภาวะช็อกและช็อกรุนแรง ํ NSS หรือ DLR หรือ DAR IV drip free flow 10-15 นาที หรือ 10 ซีซี/กก. IV push ในรายทีเ่ ปน grade IV ออกซิเจน อาการดีขึ้น อาการยังไมดีขึ้น เริ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได ยังวัด BP และจับชีพจรไมไดลด rate เปน 10 ซีซี/กก./ชม. 1-2 ชม. เปลี่ยน IV 10 ซีซ/ี กก. IV bolus (ซ้ําไดอีก 1 ครั้ง)เปน 5% D/NSS หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR อาการดีขึ้น อาการเลวลง อาการดีขึ้น อาการยังไมดีขึ้นคอย ๆ ลด rate เปน 7.5 และ เจาะ blood sogar , blood gas , electrolyte , Ca , LFT ,3 ซีซี/กก./ชม. จนสามารถ off BUN . Cr* (ถาทําได)และแกไขหากมีผลการตรวจที่ผิดปกติ และIV ไดตามแผนภูมิการใหสาร เจาะ Hctน้ําขางตน Hct เพิ่ม Hct ลด Dextran 40. 10 ซีซ/กก./ชม. ี ใหเลือด FWB 10 ซีซี/กก. อาการดีขึ้น อาการเลวลง (ระหวางรอเลือด ให Dextran 40. 10ซีซ/ี กก./ชม.) พิจารณาทํา venous cut down เพื่อวัด CVP และใสสายสวนปสสาวะ CVP สูงเกิน 10 ซม.น้ํา CVP ต่ํากวา 10 ซม. พิจารณาให dopamine , debutec พิจารณาใหเลือดหรือ Dextran 40 อีก อาการดีขึ้น - ถาไมสามารถตรวจได พิจารณาให Vitamin K, Ca, NaHCo, ตามอาการทางคลินิก - ตรวจเช็คผลทางหองปฏิบัติการตาม * และแกไขโดยดวนถาผิดปกติ รูปที่ 2 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก
  13. 13. การใหสารน้ําในการรักษาผูปวยไขเลือดออกเดงกี (น้ําหนัก 15-40 กก.) ที่กําลังอยูในระยะวิกฤต (มีเกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซลล/ลบ.มม. และมี Hct เพิ่มขึ้น 10-20 %) 5% D/NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR 5 ซีซี/กก./ชม. วัด vital signs ทุก 1-2 ชม. และ เจาะ Hct ทุก 4 ชม. Vital signs เปลี่ยนแปลง อาการดีขึ้น อาการไมดี และ/หรือ Hct เพิ่มขึ้น Hct ลดลง stable vital signs Hct เพิ่มขึ้น. ชีพจรเร็วขึ้น ปสสาวะปริมาณมากขึ้น เพิ่ม rate เปน 5-7 ซีซี/กก./ชม. ปสสาวะนอยลง 3-4 ชม. เพิ่ม rate เปน 7 ซีซี/กก./ชม. ลด Rate เปน 3 ซีซี/กก./ชม. อาการดีขึ้น ยังไมดีขึ้น เพิ่ม rate เปน 10 ซีซ/ี กก./ชม. 2 ชม. อาการดีขึ้นอีก ยังคงมี่ชีพจรเร็ว, pulse pressure แคบ, ไมปสสาวะ Hct สูงขึ้น Hct ลดลงลด rate IV ลงอีกจนผูปวยมีvital signs stable, Hct ลดลง, มีปสสาวะ Dextran – 40 พิจารณาใหเลือด FWBมาก fluid ได ภายใน 24-48 ชม. 10 ซีซ/กก./ชม. ี 10 ซีซ/กก./ครั้ง ี อาการดีขึ้น เปลี่ยนเปน crystalloid และคอย ๆ ลด rate เปน 7,5,3 ซีซี/กก./ชม. หมายเหตุ ผูปวยที่มน้ําหนัก นอยกวา 15 กก. ใหเริ่ม IV fluid ที่ rate 6-7 ซีซี/กก./ชม. ี ผูปวยที่มีน้ําหนักเกิน 40 กก. ใหเริ่ม IV fluid ที่ rate 3-4 ซีซี/กก./ชม. รูปที่ 1 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก
  14. 14. แนวทางการดูแลรักษาทารก แรกเกิดตัวเหลือง
  15. 15. แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลืองที่แผนกผูปวยนอกและหองฉุกเฉิน ร.พ.พุทธชินราช (ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1 วันที่ 13 ก.ค. 2548) Visible jaundice Term infant Preterm infant Onset < 24 hr. Onset 24-72 hr. Onset ≥ 24 hr. BW < 2000 gm BW ≥ 2000 gm Hct,MB Hct,MB Hct,MB Admit ทําตามแนวทางของ term infantMB <5mg% MB ≥ 5mg% MB <15mg% MB ≥ 15mg%Advice/อาจนัด Admit Advice Admitตรวจ Hct,MB วันรุงขึ้น MB <5mg% MB 5-13 mg% MB ≥ 13 mg% Advice F/U Hct,MB Admit วันรุงขึ้น หมายเหตุ ใหสงทารกมาเจาะ Hct , MB ที่หอผูปวยกุมาร 3 โดยติดตอลวงหนาที่เบอร 1781 และ 1784 ตลอด 24 ชั่วโมง
  16. 16. แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลืองในหอผูปวย 1. Healthy term infant Visible jaundice Onset < 24 hr Onset 24-72 hr Onset ≥72 hr Hct,MB Hct,MB Hct,MB MB 8-13 mg MB ≥ 13mg%MB <5 mg MB 5-8 mg MB ≥ Smg MB <15 mg% MB ≥ 15mg% F/U Hct,MB Next 12 hr No Rx No Rx F/U Hct,MB ทุก 4-6 hr Rate of rising Rate of rising >0.5 mg%/hr. >0.5 mg%/hr. Investigation : - CBC, blood smeat - Reticuyte count, Heinz body - Blood group, Coombs’teat แม,ลูก - G6PD screening Management : - Consider phototherapy หรือ exchange transfusion ตามตารางที่ 1 - F/U Hct,MB ทุก 4-6 ชั่วโมง กรณีมีหลักฐานแสดงถึงภาวะ hemolysis - F/U Hct,MB ทุก 12-24 ชั่วโมง กรณีมีหลักฐานแสดงถึงภาวะ hemolysis หมายเหตุ กรณีที่มี Prolonged jaundice >7 วันใน term และ > 14 วันใน preterm ใหตรวจ ระดับ TB และ OB >14 วัน ถาไมมีผล thyroid screening ใหตรวจ ภาวะ congenital hypothyroidism
  17. 17. ตาราง แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดครบกําหนดสุขภาพปกติ* (Healthy term newborn) ที่มีภาวะ hyperbilirubinemiaTotal bilirubin (TB) (mg/dl)Age (hrs) Phototherapy Intensive ( 2) Exchange Exchange transfusion and Phototherapy transfusion intensive phototherapy If intensive Phototherapy fail( 3 ) ≤ 24( 1 ) 24-48 ≥12 ≥15 ≥20 ≥25 49-72 ≥15 ≥18 ≥25 ≥30 >72 ≥17 ≥20 ≥25 ≥30 *จะบอกวาเปนทารกปกติไดเมื่อตรวจไมพบสาเหตุตัวเหลือง ถามีสาเหตุจาก hemolysis ให exchange transfusion ที่ระดับ TB > 20 mg/dl (1) อาการตัวเหลืองภายใน 24 ชั่วโมงแรก ถือเปนภาวะผิดปกติ ทารกตองไดรับการตรวจวินิจฉัยและ ไดรับการรักษาตามสาเหตุทกราย ุ (2) การให intensive phototherapy หมายถึง การใหแสงบําบัดดวยหลอดไฟชนิด “ special blue” 2 เครื่อง และทําการใหอยางตอเนื่องไมขาดตอน (3) intensive phototherapy failure หมายถึง คา TB ลดลงนอยกวา 1-2 mg/dl ภายใน 4-6 ชม. หลังไดรับการรักษาและระดับ TB มีแนวโนมไมลดลงตอเนื่อง และมีคาเพิ่มสูงถึงระดับที่ตอง exchange transfusion ดัดแปลงมาจาก : American Academy of Pediatrics. Provisional Committee for Quality Improcement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pracice parameter : management of hyperbilirubinemia in the helthy tem newborn. Pediatricds 1994;94 : 558.
  18. 18. 2. Preterm infant Total bilirubin (TB) (mg/dl) Phototherapy Exchange 500 - 1000 g 3-5 Variable1001 - 1500 g 5 - 10 Variable1501 - 2000 g 10 - 15 Variable2001 - 2500 g > 15 Variable(1) กรณี sick preterm ใหพจารณารักษาตามความเหมาะสม อาจตองทํา phototherapy หรือ ิtotal blood exchang เร็วขึ้น ( sick preterm หมายถึง ทารกแรกเกิดกอนกําหนดทีมี ่APGAR score ที่ 5 นาที < 3, acidosis,sepsis หรือมีภาวะ hemolysis )(2) กรณีที่มีนาหนักแรกเกิด < 1000 g อาจพิจารณาทํา prophylactic photorherapy ตั้งแต ํ้แรกเกิด
  19. 19. แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลืองในหอผูปวย 1. อธิบายใหมารดาหรือญาติทราบถึงผลกระทบของภาวะตัวเหลืองตอสุขภาพของทารก การตรวจ วินิจฉัย การรักษาดวยวิธีตาง ๆ เมื่อมีขอบงชี้ เชน phototherapy , total blood exchange 2. หลังไดผล MB. ถาถึงเกณฑสงตรวจเลือดเพื่อการวินิจฉัยเพิ่มเติม หรือ phototherapy หรือ total blood exchange ใหหอผูปวยเจาะเลือดสงตรวจ หรือใหการรักษาดวย phototherapy เพื่อเตรียม total blood exchange ทันทีพรอมแจงแพทยผูดแลทราบ ู 3. การดูแลทารกที่ตองให phototherapy - จัดทารกนอนใน crib ที่ซอนกัน 2 ชัน ใตเครื่อง phototherapy ที่ปรับความสูงของ ้ เครื่องใหต่ําทีสุด เพื่อใหระยะระหวางทารกแรกและเครื่องนอยกวา 30 ซม. ่ - ปดตาดวยวัสดุทึบแสงและถอดเสื้อผาออก (ยกเวนกรณี on intensive phototherapy ดวย bili-bed ควรใสผาออมหรือ pamper ใหทารกเสมอ) - กั้นขอบไฟดวยผาขาว เพื่อลดการกระจายของแสงโดยใหขอบลางของผาอยูต่ําจากเครื่อง phototherapy 20 ซม. - On continuous phototherapy ยกเวนเวลาที่มารดาใหนมบุตร - เปลี่ยนหลอดไฟทุก 2000 ชม. - แผนพลาสติกปดหลอดไฟ ตองใส ไมมีเขมา ฝุน รอยขีดขวนหรือแตก - เฝาระวังภาวะแทรกซอนจากการรักษา โดยเฉพาะเรื่อง hyperthermia , dehydration , diarrhea - เจาะเลือดตรวจ Hct , MB ตามแนวทางที่กําหนด
  20. 20. แนวทางการดูแลPreterm Infants
  21. 21. Preterm infants ( < 35 wk ) at risk for early onset neonatal sepsis* ( Onset < 72 hr) Signs of neonaltal sepsis** NO Yes Risk ≥ 1 ขอ CBC , H/C, empirical antibiotic*** H/C positive NO Yes Observe ≥ 48 hr CBC , H/C, Yes NO empirical antibiotic*** LP Antibiotic 7-10 วัน H/C positive Yes NO ผิดปกติ ปกติ LP Abnormal CBC Antibiotic Antibiotic 14 วัน for GBS, 7-10 วัน for GBS, ผิดปกติ ปกติ NO 21 วัน for Gram – Yes 14 วัน for Gram – ve Off ABO ve bacilli Antibiotic Antibiotic Antibiotic 14 วัน for GBS, 7-10 วัน for GBS, 7 วัน21 วัน for Gram – ve 14 วัน for Gram – ve bacilli bacilli * แมมไข > 38 oC , prolonged ี rupture of membrane > 18 hr , PROM , chorioaminionitis , HX of previous GBS infection ในครรภกอน , GBS bacteriuria ** apnea , ไข,ชัก,ซึม , shock *** PGS 100,000 mū /kg/dose q 12 hr or ampicillin 100mg/kg/dose q 12 hr plus gentamicin
  22. 22. term infants ( < 35 wk ) at risk for early onset neonatal sepsis* ( Onset < 72 hr) Signs of neonaltal sepsis** NO Yes มารดาไดรับ Intrapartum antibiotic CBC , H/C, empirical antibiotic*** Prophylaxis ( IAP) กอนคลอด > 4 H/C positive Yes NO Observe ≥ 48 hr CBC , H/C, Yes NO LP Antibiotic 7-10 วัน Normal CBC Abnormal CBC empirical antibiotic*** Observe ≥ 48 hr H/C positive ผิดปกติ ปกติ Antibiotic Antibiotic Yes NO 14 วัน for GBS, 7-10 วัน for GBS, 21 วัน for Gram – 14 วัน for Gram – ve LP Antibiotic ve bacilli 7-10 วัน for GBS, ปกติ ผิดปกติ Antibiotic14 วัน for Gram – ve 14 วัน for GBS, bacilli 21 วัน for Gram – ve * แมมไข > 38 C , prolonged rupture of membrane > 18 hr , PROM , chorioaminionitis , ี o HX of previous GBS infection ในครรภกอน , GBS bacteriuria ** apnea , ไข,ชัก,ซึม , shock *** PGS 100,000 mū /kg/dose q 12 hr or ampicillin 100mg/kg/dose q 12 hr plus gentamicin
  23. 23. แนวทางการดูแลรักษาผูปวยFebrile Convulsion
  24. 24. แนวทางการดูแลรักษาผูปวย Febrile Convulsion*แนวทาง1. ผูปวยที่มีอาการชักจากไขครั้งแรกทุกรายควรรับเขารักษาในโรงพยาบาล 2. ตรวจวิเคราะหน้ําไขสันหลังทุกรายในเด็กเล็ก(อายุนอยกวา 18 เดือน ถาไมมีขอหาม)  3. การเจาะเลือดหาความผิดปกติทาง metabolic (electrolyte , calcium , magnesium ,glucose )4. ยังไมจําเปนตองตรวจเพิมเติมทางหองปฏิบัติการอื่น ๆ เชน EEG,CT scan ในผูปวยที่เปน ่simple febrile seizure และ complex febrile seizure ที่มีอาการชัดเพียงระยะเวลาสั้นและไมมีความผิดปกติทางระบบประสาทเพิ่มขึ้นหลักการรักษา1. ใหการรักษาเบื้องตน : คลายเสื้อผาที่รัดตัวเด็กออก จับเด็กนอนตะแคงใหศีรษะต่ําเพื่อไมใหสาลัก ํเสมหะเขาปอด ดูแลทางเดินหายใจใหโลงหาม ใชวัสดุใด ๆ งัด หรือใหยาทางปากในขณะกําลังชัก2. ลดไขทันทีโดยการเช็ดตัว3. ใหยากันชัก ในกรณีกําลังชัก ให Diazepam 0.2-0.3 มก./กก. ทางหลอดเลือดดํา ในกรณีแทงเสนเลือดดําไมไดใหใช Diazepam 0.3-0.5 มก./กก. สวนเก็บทางทวารหนัก4. เมื่อผูปวยหยุดชัก ใหซักประวัตเิ พิ่มเติม ตรวจประเมินรางกายทั้งระบบทั่วไปและระบบประสาท สงCBC U/A และสงตรวจหองปฏิบัติการอื่น ๆ เมื่อมีขอบงชี้ เพื่อหาสาเหตุของไขและรักษาสาเหตุของไข5. นัดผูปวยติดตามอาการในวันรุงขึ้น ทีหองตรวจเด็กผูปวยนอก ในกรณีไมไดรบการรักษาเปนผูปวย ่ ัในโรงพยาบาล6. ใหความรูและคําแนะนํากับผูปกครองทุกรายเกียวกับการชักจากไข  ่7. การใชยากันชักเปนครั้งคราว (intermittent prophylaxis ) เชน Diazepam ในชวงเปนไขในกรณีผูปกครองวิตกกังวลและไมมั่นใจในการดูแลเมื่อมีการชัก ใหใช Diazepam 0.2 มก./กก./ครั้ง ใหทุก 6-8 ชั่วโมง ในชวง 24 ชั่วโมงแรก ของไขเทานั้น8. ไมแนะนะใหใช Phenobarbital หรือ Sodium valproate แบบ continuousprophylaxis เนื่องจากมีขอมูลวา แมอาจจะลดอาการชักซ้ําจากไขได แตไมมีผลในการปองกันไมใหเกิดเปนโรคลมชักในภายหลังได นอกจากนั้นผลขางเคียงของยาทั้ง 2 อาจทําใหเกิดผลเสียตอเด็กมากกวา
  25. 25. ภาคผนวกคําจํากัดความ Febrile convulsion อาการชักจากไข เปนการชักที่เกิดจากไขสูง ในเด็กสวนใหญอายุระหวาง 6 เดือน ถึง 5 ป โดยสาเหตุของไขไมไดเกิดจากการติดเชื้อในสมอง หรือจามความผิดปกติของสมดุลเกลือแร หรือจากภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา หรือจากความผิดปกติของสมองคําแนะนํา 1. ตองอธิบายใหผูปกครองทราบวาอาการชักจากไข ในชวงเวลาสั้น ๆ จะไมกอใหเกิดอันตรายตอระบบประสาท 2. ตองอธิบายใหผูปกครองมั่นใจในการดูแลเบื้องตนที่ถูกตอง ถามีอาการไขครั้งตอไปอยาใหมีไขสูงตั้งแตเริมปวยโดยใหยาลดไข หมั่นเช็ดตัวลดไขเมือไขมีแนวโนมจะสูงมาก ควรดื่มน้ําใหเพียงพอ ่ ่ตั้งแตระยะแรกพรอมกับนําเด็กไปพบแพทยเพื่อตรวจรักษาสาเหตุของไข 3. ตองอธิบายใหผูปกครองเขาใจถึงความสําคัญและสามารถใหการชวยเหลือเบื้องตนใหถูกตองถาเด็กเกิดอาการชักจากไข กอนที่จะนําเด็กมาพบแพทย
  26. 26. การปฏิบัติในการดูแลเด็กที่มีอาการชักจากไข ไขและชักครั้งแรก - ใหการรักษาเบื้องตน - กรวดน้ําไขสันหลังถาอายุนอยกวา 18 เดือน  - อายุมากกวา 18 เดือน พิจารณากรวดน้ําไขสันหลัง เปนราย ๆ * - รักษาสาเหตุของไข ใหคําแนะนํา - ไมใหยากันชัก ชักซ้ําในการเจ็บปวยครั้งตอไป พิจารณาตรวจน้ําไขสันหลัง*และตรวจหาความ สมดุลของเกลือแรถามีขอบงชี้รักษาสาเหตุของไขSimple febrile seizure แนะนํา Complex febrile seizure ใหคําแนะนําอาจพิจารณาใหยา diazepam EEG เปนครั้งคราว CT scan เมื่อมีไข *ขอบงชี้วาที่จําเปนตองกรวดน้ําไขสันหลังกรณีมีอาการชักจากไข แนะนํา* 1. ซึม อาเจียน ไมดูดนม งอแงไมเลนเปนปกติ พิจารณาใหยากันชักตอเนื่อง 2. มีอาการชักซ้ําหรือชักนานกวา 5 นาที 3. ตรวจรางกายมีความผิดปกติของระบบประสาทเกิดขึนเพิ่มเติมจากเดิมหรือมี anterior fontanel ้ โปง
  27. 27. แนวทางการดูแลผูปวย Pneumonia
  28. 28. Clinical practice guideline for treatment Pneumoniaแผนภูมิที่ 1 : แสดงการดูแลผูปวย Pneumonia ที่ OPD หรือ ER ผูปวยที่มีอาการไข ไอ + หอบ History Investigation ( CBC , CXR) Physical exam Pneumonia Other diseaseเปน Immunocompromised host Notmal hostมี Underlying disease : CHD , Degree of illness (ดูหนา 5 )BPD , CP , malnutrition Admit Not severe Severe รักษาแบบ OPD Case Admit ดูแผนภูมิที่ 2 ( ใหการรักษาตาม แผนภูมิที่ 3 )
  29. 29. แผนภูมิที่ 2 แสดงแนวทางการรักษา Pneumonia ( Not severe) Pneumonia ( Not severe) รักษาแบบ OPD case Supportive case (ดูหนา 6 ) Virus Bacteria No specific treatment อายุ 2 เดือน – 5 ป อายุ 5 – 15 ป Amoxycilin Amoxycilin 2 วัน 2 วัน ดีขึ้น ไมดีขึ้น ดีขึ้น ไมดีขึ้น ใหยาครบ 7 วัน ใหยาครบ 7 วัน อาการเลวลง อาการไมเลวลง อาการเลวลง อาการไมเลวลง Admit รักษาแบบ S. pneumoniae Severe pneumonia & H. influenze Admit รักษาแบบ ที่ดื้อตอ Penicillin Severe pneumonia Amoxycillin+clavulanic acid หรือ Cephalosporin Mycoplasma S. pneumoniae หรือ Chlamydia ที่ดื้อยา (2 or 3 generation) nd rd Pneumoniae กินจนครบ 7 วัน (atypical pneumonia) Amoxycillin+clavulanic acid Macrolide หรือ Amoxycillin (double dose)*หมายเหตุ : กรณีไมแนใจวาเปน Pneumonia จากเชือ ้ กินจนครบ 10-14 วันvirus หรือ bacteria ให RX แบบ bacterial pneumonia หรือ Cephalosporin (2nd or 3rd generation) : ผูปวยอายุ < 6 เดือน ที่มีไอ แบบ staccato และเปน afebrile pneumonia ควร กินจนครบ 7 วันerythromycin 14 วัน เพื่อรักษาภาวะปอกอักเสบจาก Chlamydia trachomatis: กรณีแยกไมไดวาเปน atypical pneumonia หรือ bacterial pneumonia ควรให antibiotics ที่สามารถครอบคลุมเชื้อไดทั้งหมด
  30. 30. แผนภูมิที่ 3 : แนวทางการรักษา Severe Pneumonia Severe Pneumonia Admit + Supportive care อายุ 2 เดือน – 5 อายุ 5 – 15 ป อายุ < 2 เดือนPGS หรือ Ampicillin I.V* Ampicillin I.V ขอมูลสนับสนุน Penicillin G IV+ Aminoglycoside วาเปน S.aureusหรือ Cefotaxime I.V 2 วันหรือ Ceftriaxone I.V*ให cloxacillin I.V ถามี 2 วันขอสนับสนุนวาเปนจาก S.aureus ดีขึ้น ไมดีขึ้น ดีขึ้น ไมดีขึ้น Pen V หรือ S. pneumoniae Amoxycillin ที่ดื้อยา จนครบ 7 วัน เปลี่ยน Ampicillin Ceftriaxone I.V หรือ Cefotaxime I.V PGS high dose IV. หริอ Amoxycillin หรือ Cefotaxime Clavulanic acid I.V หรือ Ceftriaxone เปน Amoxycillin กินจนครบ 7 วัน ไขลง 2 วัน ไขลง2 วัน เปลี่ยนเปน oral antibiotic เปลี่ยนเปน oral antibiotic กินตอจนครบ 7 วัน กินตอจนครบ 7 วัน หมายเหตุ : กอนให antibiltics ควรทํา hemoculture : ถาผูปวยใส ET- tube หรือเด็กโตที่สามารถไปเอาเสมหะออกมาไดใหยอม sputum exam และสง culture : ในเด็กอายุ < 6 เดือน ที่มี afebrile pneumonia ควรให macrolide 14 วัน เพื่อรักษา ปอดอักเสบจาก Chlamydia trachomatis : กรณีสงสัย Pneumonia จาก Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia pneumoniae ใหทํา Bed side cold agglutinin และพิจารณา add macrolide
  31. 31. การจําแนกผูปวย Pneumonia ( Degree of illness)1. Not severe pneumonia - ผูปวยที่มีอัตราการหายใจเร็วกวาเกณฑอายุ (Tachypnea) แตไมมปญหา oxygen ีdesaturation dehydration หรือ alteration of mental status - อัตราการหายใจ แบงตามเกณฑของ WHO โดยถือวาผูปวยมี tachypnea เมื่อ อายุ < 2 เดือน หายใจเร็ว ≥ 60 ครั้ง/นาที อายุ 2 เดือน – 1 ป หายใจเร็ว ≥ 50 ครั้ง/นาที อายุ 1- 5 ป หายใจเร็ว ≥ 40 ครั้ง/นาที อายุ > 5 ป หายใจเร็ว ≥ 20 ครั้ง/นาที2. Severe pneumonia - ผูปวยกลุมเสี่ยง ไดแก อายุ < 2 เดือน ( Pneumonia ในเด็กอายุ < 2 เดือนถือวาsevere ทุกราย) ผูปวยที่มี underlying disease เชน BPD, heart disease,malnutrition หรือเปน immunocompromised host - หายใจเร็ว > 70 ครั้ง/นาที ในเด็กเล็ก หรือ > 50 ครั้ง/นาที ในเด็กโต ( > 1 ขวบ) - Marked retraction or cyanosis or apnea - Oxygen saturation < 92 % เมื่อไมไดรับ oxygen ( in room air) - มีภาวะ dehydration , ซึม,ชัก,ไมดูดนมหรือไมรับประทานอาหาร - CXR มี complication of pneumonia เชนมี pleuraleffusion,lung abscess,atelectasis หรือ พบ pneumatocele รวมทั้งรายที่สงสัยpneumonia จากเชื้อ staphylococcus aureus เพราะมักมีการเปลี่ยนแปลงเร็วและรุนแรง
  32. 32. General supportive care for Pneumonia1. ใหสารน้ําใหเพียงพอ แนะนําใหผูปวยดื่มน้ํามาก ๆ ในรายทีหอบมาก ทองอืด กินอาหารไมได  ่พิจารณาใหสารน้ําทางหลอดเลือด และงดอาหารทางปากเพื่อปองกันการสําลัก2. ใหยาขับเสมหะหรือยาละลายเสมหะในกรณีเสมหะเหนียวและขนมาก3. หลีกเลี่ยงการใหยากดการไอและ antihistamine4. ให bronchodilator ในรายที่ wheezing รวมดวย5. ถามีไข แนะนําให Tepid sponge และใหยาลดไขกลุม paracetamol6. ทํากายภาพบําบัดทรวงอก ( chest physiscsal therapy) ไดแก การจัดทาระบายเสมหะและเคาะปอดใหกบเด็กที่มเี สมหะคั่งคางในหลอดลม เพื่อชวยใหเสมหะถูกขับออกจากปอดและ ัหลอดลมไดดข้น ในผูปวยที่อาการหนักใหเพียงการสั่นสะเทือนบริเวณทรวงอก (vibration) และ ีึชวยดูดเสมหะ7. ใหออกซิเจน พิจารณาใหในรายที่มีอาการเขียว,อัตราการหายใจ ≥ 70 ครั้ง/นาที ในเด็กเล็กและ ≥50 ครั้ง/นาที ในเด็กโต (> 1 ขวบ ) , มีชายโครงบุมมาก, กระวนกระวายหรือซึม ในรายที่มีภาวะการหายใจลมเหลว หรือ apnea ใหใส ET –tube และยายเขา ICU
  33. 33. เกณฑการแยก Viral Pneumonia / Bacterial Pneumonia1. ประวัติการเจ็บปวยของคนใกลชิดในครอบครัว ถามีปวยกันหลายคนคิดถึง Virus > Bacteria2. การฟงเสียง breath sound ใน virus pneumonia มักไดเสียง wheezing ดวยแตใน Bacterial pneumonia ไมคอยพบ wheezing3. CBC : Virus Pneumonia WBC อาจสูงเล็กนอยหรืออยูในเกณฑปกติ ,lymphocyte เพิ่มสูงขึ้น : Bacterial pneumonia WBC สูงมักเกิน 15,000 cells /cu.mm , neutrophil เดนและ Band เพิ่ม4. ESR ถามีคาสูงขึ้นกวาปกติ ( ≥ 30 mm. /hr.) คิดถึง bacterial pneumonia5. CXR : ถามี interstitial infiltration หรือ perihilar infiltration คิดถึงViral pneumonia : ถามี alveolar infiltration หรือ consolidation หรือ lobarinfiltration คิดถึง bacterial pneumoniaหมายเหตุ : กรณีไมสามารถแยกไดวาเปน Virus Pneumonia หรือ Bacterial pneumonia และผูปวยมีอาการมากควรรักษา แบบ bacterial pneumonia ไปกอน : reference จาก Update on Pediatric infectious disease2005
  34. 34. Antibiotics ที่ใชรักษา Pneumonia ชนิดกิน ขนาดยา (มก./กก./วัน) ชนิดของเชื้อโรคAmoxycillin 40-50 S.pneumoniaAmoxycillin 80-100 Drug resistant S.pneumonia (DRSP)Erythromycin 30-40 S.pneumonia , Chlamydia , MycoplasmaAmoxycillin+clavulanic 40-50 S.pneumonia , H.influenzaeacid*Clarithromycin 15 S.pneumonia , H. influenzae , Chlamydia , MycoplasmaAzithromycin 10 มก./กก. ในวันที่ 1 S.pneumoniae , H.influenzae , Chlamydia , Mycoplasma จากนั้น 5 มก./กก. ตออีก 4 วันCefprozil 30-40 S.pneumonia , H.influenzaeCefdinir 14 S.pneumoniae , H.influenzaeชนิดฉีด ขนาดยา (มก./กก./วัน) ชนิดของเชื้อโรคAmpicillin 100-200 S.pneumoniaeAmoxycillin+clavulanic 40-50 S.pneumoniae , H.influenzaeacidPenicillin G sodium 1-2 แสนยูนต/กก.วัน ิ S.pneumonia(PGS)Cloxacillin** 100-150 S.aureusGentamicin 5-7 Gram negative bacilliAmikacin 15-30 Gram negative bacilliCefotaxime 100-200 S.pneumonia , H.influenzaeCeftriaxon 50-100 S.pneumonia , H.influenzae*ถาสงสัย DRSP ควรให double dose ( 80-100 mg/kg/day ของ Amoxycillin)**ถามี empyema หรือ pneumatocele ควรให dose 200 mg/kg/day.
  35. 35. แนวทางการดูแลผูปวย ALL 
  36. 36. Pedriatric department Buddhachinaraj Hospital Multidisplinary Carepath ( ALL on Siriraj ALL-03A protocol for Induction of remission phase) Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6 Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ……………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43Expected of ผูดูแลและผูปวย ผูดูแลและผูปวยทราบ ผูดูแลและผูปวยทราบแนว ผูดูแลและผูปวยทราบแนว ผูดูแลและผูปวยทราบแนว ผูดูแลและผูปวยทราบแนว outcome ทราบแนวทางการ แนวทางการ ทางการรักษาพยาบาล ทางการรักษาพยาบาล ทางการรักษาพยาบาล ทางการรักษาพยาบาล รักษาพยาบาลและ รักษาพยาบาลและไดรับ และไดรับการเตรียมความ และไดรับการเตรียมความ และไดรับการเตรียมความ และไดรับการเตรียมความ ไดรับการเตรียม การเตรียมความพรอมใน พรอมในการ พรอมในการ พรอมในการ พรอมในการ ความพรอมในการ การรักษาพยาบาลไดรับ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลไดรับ การรักษาพยาบาลที่ได รักษาพยาบาลที่ได รักษาพยาบาลที่ได รักษาพยาบาลที่ได รักษาพยาบาลที่ได การรักษาพยาบาลที่ มาตรฐานและพึงพอใจ - มาตรฐานและพึงพอใจ - มาตรฐานและพึงพอใจ - มาตรฐานและพึงพอใจ - มาตรฐานและพึงพอใจ ไดมาตรฐานและพึง ลด LOS -ลด cost ลด LOS -ลด cost ลด LOS -ลด cost ลด LOS -ลด cost -ลด LOS -ลด cost พอใจ -ลด LOS - ลด cost
  37. 37. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ……………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 41 42 43 40Assessment ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s physical exam ● N/V, stomatitis ● N/V, stomatitis ● N/V, stomatitis ● N/V, stomatitis ● N/V, stomatitis ● Phepbitis ● Phepbitis ● Phepbitis ● Phepbitis ● Phepbitis ● tissure necrosis ● tissure necrosis ● tissure necrosis ● tissure necrosis ● tissure necrosis ● physical exam ● physical exam ● physical exam ● physical exam ● physical exam
  38. 38. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6 Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ……………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Test CXR ● CBC plt ● CBC plt ● CBC plt ● CBC plt ● CBC plt B CBC plt2ครั้ง/week ทุกวันจันทร พฤหัสบดี ทุกวันจันทร พฤหัสบดี ทุกวันจันทร พฤหัสบดี ทุกวันจันทร พฤหัสบดี ทุกวันจันทร พฤหัสบดี M G/M, A BUN,Cr,Elyte,uric,C aMg,P,LFT (ตามความเหมาะสม) H/C,U/A,U/C, stool exam,stool c/s BMA (หากยังไมไดทํา)Treatment PRC if Hct < 25% PRC if Hct < 25% Plt conc if <20,000 Plt conc if < 20,000 Alkalinization Hydration (Fluid 3,000 ml/m3 day ดวย 5%D/N/5 1,000ml + 7.5% NaHCO3 40 ml iv drip....ml/hr)
  39. 39. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ……………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Medication Albendazole prednisolone sodamit zyloric V V If febrile neutropenia* V If febrile neutropenia* V If febrile neutropenia* V If febrile neutropenia* V C C ดู guideline C Stomatitis** ปฏิบัติตามดู C Stomatitis** ปฏิบัติตามดู C Stomatitis** ปฏิบัติตามดู C R R R guideline R guideline R guideline R A A If febrile neutropenia* A If febrile neutropenia* A If febrile neutropenia* A If febrile neutropenia* A D D ดู guideline D Stomatitis** ปฏิบัติตามดู D Stomatitis** ปฏิบัติตามดู D Stomatitis** ปฏิบัติตามดู D R R R guideline R guideline R guideline R L L L L L L A A A A A A S S S S S S P P P P P P IT IT IT I f pain ตาม guidelinConsult ทันตกรรมActivity ตามสภาพผูปวย*** (กิจกรรมนันทนาการ การฝกจิต)● Diet ตามสภาพ ANC , stomatitis ของผูปวยเนนสุกสะอาด******** ( cryotherapy วันที่ใหยาเคมีบําบัด)
  40. 40. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ……………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43Education Counseling ●สอนและสาธิตการปฏิบัติเกี่ยวกับการติดเชื้อ การปองกัน T ●ทบทวนการปฏิบัติเกี่ยวกับ T ●ทบทวนการปฏิบัติเกี่ยวกับ T ●Pretest bleedingอาหารactivityที่เหมาะสมวิธีลดไขการลดอาการN/V E การติดเชื้อ การปองกัน E การติดเชื้อ การปองกัน E ●สอนและสาธิตการปฏิบัติ การรักษาความสะอาดในชองปากcoping techning S bleeding อาหาร activity ที่ S bleeding อาหาร activity ที่ S เกี่ยวกับการติดเชื้อ การ ♦ ยา T เหมาะสม วิธีลดไข การลด T เหมาะสม วิธีลดไข การลด T ปองกันbleedingอาหาร อาการN/V การรักษาความ อาการN/V การรักษาความ activityที่เหมาะสมวิธีลดไข สะอาดในชองปาก coping สะอาดในชองปาก coping การลดอาการN/Vการรักษา techning techning ความสะอาดในชองปาก coping techning,support group ♦ยา D/C plan ●ประเมินความพรอม ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอeducation ของผูดแลพรอมเศรษ ู ●เตรียมเอกสารสงตอขอมูลใน ฐานะ เรื่องยาการดูแลอาการผิดปกติที่ ●สถานพยาบาลใกลบาน ควรมาโรงพยาบาล เบอรโทร บัตร สถานศึกษา นัดและขั้นตอนการติดตอหมายเหตุ แพทย ●พยาบาล ♦ยา
  41. 41. แนวทางการดูแลผูปวยที่มีFebrile Neutropenia (FN)
  42. 42. ชื่อ..............................................นามสกุล..............................อายุ..........ป HN.........................การวินิจฉัยโรค.................................. แนวทางการดูแลผูปวยที่มี Febrile neutropenia (FN)(1) ของกลุมงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลพุทธชินราช ประวัตและการตรวจรางกายอยางละเอียด ิ CBC , U/A , Stool exam Hemoculture (Bactec) 1 specomen , Urine culture Low risk High risk (2) 1st regimen (3) Modification of regimen (3) 2nd regimen (4) ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ประเมิน 72 ชม. หลังใชยา ___/___/___ ใช เชื้อ..................... ทราบผลเพาะเชื้อ ใช ___/___/___ ไมใช ใหยาตามชนิดของเชื้อ H/C : NG ___/___/___ ไมมีไข __/__/__ มีไข __/__/__ 2nd regimen อาการดีขึ้น อาการไมดีขึ้น ไขเปนซ้ํา Low risk ANC > 100 หรือ high risk ___/___/__ ___/___/__ ___/___/___ ANC < 100 ___/___/___ Hemoculture ซ้ํา เปลี่ยนเปน 3 rd ประเมิน 3-4 วัน generation oral ใหยาตาม regimen เดิม ___/___/__ cephalosporin(6) ตอจนไมมีไข อยางนอย 5 วัน อีก 5-7 วัน ใช ไขเปนซ้ํา repeat CBC อาการดีขึ้น ไมใช ได 1st regimen หาหลักฐานการติดเชื้อราและให ไมใช ANC > 100 ANC < 100 antifungal(7)ถามี FN>7 วัน หยุดยาปฏิชีวนะ เปลี่ยนเปน 3rd generation oral ___/___/___ ประเมินซ้ําภายใน 3-4วัน (6) ___/___/___ cephalosporin อีก 5-7วัน อาการดีขึ้น ไมมีไข ____/____/____ หยุดยาหลังจากไมมีไข5-7วันหรือให ไมใช ใช ATB 2 wks Antifungal 3-2 ประเมินซ้ํา CBC U/A,H/C,MUC wks CXR,U/S abdomen eye exam

×