Septic abortion

1,895 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,895
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
37
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Septic abortion

  1. 1. Clinical practice guideline Management of Septic Abortionคําจํากัดความ1. Post abortion infection ( ภาวะติดเชื้อหลังการแทง ) 1.1 เปนปญหาที่สําคัญที่เกิดขึ้นตามหลัง abortion 1.2 เปนสาเหตุที่สําคัญของอัตราการตายและภาวะแทรกซอนตามหลังการแทง 1.3 สามารถเกิดขึ้นไดทั้ง Spontaneous abortion , Criminal abortion และ legal abortion คิดเปน 48 % , 65 % และ 24 % ตามลําดับ ( 1 )2. ความหมายของคําใน Septic abortion definitions 2.1 Sepsis - เปนการตอบสนองแบบ Systemic responses ตอภาวะ การติดเชือรุนแรง เชน ้ Tachypnea ( RR > 20 / min ) , Tachycardia ( > 90 / min ) และหรือ Hyperthermia , Hypothermia ( Rectal T > 38.3 or < 35.6 องศา เซลเซียส) - Altered WBC > 12,000 cell / mm3 , < 4000 cell / mm3 2.2 Shock - ภาวะทีรางกายมี Inadequate perfusion นําไปสูการทํางานในระดับ cells ของ ่ รางกายทีผดปกติ ่ิ 2.3 Septic shock - ภาวะทีรางกายมี sepsis รวมกับ Hypotension และ Organ dysfunction ่ 2.4 Early septic shock - ภาวะ Septic ที่ตอบสนองตอ conventional therapy 2.5 Severe septic shock - มีภาวะแทรกซอนรุนแรงเชนมี Lactic acidosis , oliguria , altered mental status - มี hypotension มากกวา 1 ชม. แมจะให fluid อยางเพียงพอแลว และจําเปนตองใชvasopresser > 6 mcg / kg / min ของ dopamine 3. พยาธิวิทยาการเกิดโรค (Pathophysiology) ( 2 ) - การติดเชื้อตามหลังภาวะ Abortion เกิด Ascending infection เนืองจากมี Retained Conception , ่operative trauma หรือ GI tract injury
  2. 2. 2 Organisms proliferation ( E. coli , group A , B Streptococci , Bacteroides species ,Clostridium perfringens ) Toxins are released Endotoxins Gm -ve bacteria Exotoxins Gm + ve bacteria Toxin “ activate “ monocytes OR macrophages ( Cytokines production ) Cytokines are released ( TNF tumor necrosis Factor ) Interleukin – 1 System activations occur ( TNF , IL -1 , IL -6 , IL – 8 Complex cascades ) Complex cascades PGE2 , PGI2 , leukotricnes , Thromboxans Complenment C5a , Bradykinins GM - CSF , Myocardial depressant factors Organ dysfunction developes Shock developes with Poor tissue perfusion No Tx Refractory hypotension , Multiorgan systems failure Clinical manifestations ( 3,4 )อาการแสดง - Fever , Chill , malaise , Abdominal pain vaginal bleeding , Passage of placenta tissue ,foul odor vaginal discharge , cervical หรือ vaginal laceration ,illegal abortion ) - Uterine tenderness หรือ adnexal tenderness
  3. 3. 3 - Crepitus of the uterus ( Gas gangrene ) - Septic shock ( BP - , agitation , Toxic and disorientation ) ผลการตรวจทางหองปฏิบัตการ ิ Laboratory tests Purpose / Results1. White blood cell counts initially decreased หลังจากนั้น increase2. Hematocrit ขึ้นอยูกับ Blood loss และ Plasma volume3. Platelet count ลดลงในภาวะ DIC*4. Fibrinogen and fibrin, degradation products ลดลงในภาวะ DIC*5. Prothrombin time ( PT ) , Activated เพิ่มขึ้นในภาวะ DIC Partial Thromboplastin time ( PTT ) Thrombin time ( TT )*6. Arterial blood gases เริ่มดวย Respiratory alkalosis หลังจากนั้น เกิดภาวะ metabolic and respiratory acidosis*7. Hemodynamic measures วัดhomodynamic status Via Swan-Ganz catheter,วัด CVP 8. Electrolyte อาจเพิ่มขึ้นในภาวะ acidosis 9. Glucose เพิ่มขึ้นแตมการใชประโยชนไดนอย ี10. Blood urea nitrogen ( BUN), Creatinin เพิ่มขึ้นถามี renal impairment11. Endocervical gram stain , เพื่อหา Source of infection *Hemoculture/sensitivity และ Organism response for septicemia*12. Ches X-ray ประเมินภาวะ Pneumonia และ ARDS*13. Abdominal film ประเมิน perforated viscous , foreign body*14. Electrocardiography คนหาภาวะ arrhythmia or ischemia15. Ultrasound คนหาตําแหนงของ abscess , foreign body และ uterine gangreneหมายเหตุ ที่มเี ครื่องหมาย * ใหทําเฉพาะรายที่มีอาการรุนแรง (Severe septic shock) หรือมีขอบงชี้ การรักษา ( Treatment ) (5,6 ) - ประเมินความรุนแรง Septic Abortion ใหถูกตองวาผูปวยเปน Septic Abortion , sepsis  or Septic shock or severe septic shockSeptic Abortion (Local and systemic infection) - ดูแลผูปวยแบบ Holistic approach - Correct dehydration , raise Hematocrit
  4. 4. 4 - Empirical antibiotics First regimen PGS 2mu v q 4 hrs + Gentamicin 240mg v drip in ½ hr OD + Metronidazole 500 mg v drip q 8 hrs Second regimen ใชในกรณี infection รุนเเรง , renal insufficiency หรือเชื้อดื้อยา PGS 2mu v q 4 hrs + Ceftriazone 1 gm v q 12 hrs + Clindamycin 500 mg v q 8 hrs - ให TT 0.5 cc. , TAT 3000 IU ( Skin test ) (Tetanus immunoglobulin)TIG 250 IU IM ไมตองทํา skin test สําหรับ Tetanus prophylaxis - D&C ถามี Infected uterine content หรือ induced abortion by medication ( Cytotec 1-2 vaginalsuppository every 8 hours or syntocinon ) - ปรับเปลียน ยาปฏิชวนะ ตาม Sensitivity ่ ี - Counselling เรื่อง family planning การรักษาใน Septic ShockA. Correct hemodynamic and metabolic abnormalities - Restore intravascular volume ใช large catheter - Admit to ICU ถาเปนไปได - ใส Swan - Ganz Catheter monitor or Cut down restore Mean arterial pressure(MAP) = 60 mmHg at rest Pulmonary arterial wedge pressure(PAWP) = 14 – 18 mmHg. Central venous pressure(CVP) = 12-14 cmน้ํา - Restore renal , Hepatic , Pulmonary and cardiac function - ถาไมสามารถ Correct Blood pressure ไดใน ชัวโมงใหใช inotropic drug เชน Dopamine ่ or dobutamine Dosage of dopamine ( Dopamine 1: 1) (1 amp=250mg/10ml) Dilute 2 ampule ( 500 mg ) in 5 % D/W 500 ใหมีความเขมขน 1000 mcg /ml เริ่ม dirp ดวย rate 2 . 5 mcg / kg / min (10mcdrop / min ) สําหรับคนไขหนัก 50 kg. tritrate dosage to achieve adequate tissue perfusion max 20 mcg/ kg / min( 60 mcdrop/min)
  5. 5. 5 Dosage of Dobutamine ( Dobutamine 1:1 ) ผสมใน concentration เหมือน dopamine ขนาดที่ใชเหมือนกัน (ใชในกรณีทผูปวย มี severe renal ี่ insufficiency ) - อาจให Digitalize ถาผูปวยมีภาวะ Congestive heart failure รวมดวย  - ไมแนะนําให SteroidB. Treat Underlying infection - Initially , administer antibiotics covering all potential pathogens ( Mixed organisms ) - Determine source- Hysterectomy ถามีขอบงชี้ดังนี้ 1. ไมตอบสนองตอ การขูดมดลูก และ appropriate empirical antibiotics 2. มี Perforation และ มี sepsis 3. Pelvic and adnexal abscess 4. Gas gangrene ( Clostridial necrotizing myometritis ) 5. TetanusC. Support the respiratory system - Administor Oxygen - ติดตามดู blood gas เพื่อวินจฉัย onset of respiratoy failure ิ - Early use of mechanical ventilation with volume Cycled respiratorD. แกไข Coagulation abnormalitiesE. keep records of medication and fluidF. Block effect of mediators of the sepsis cascades - การรักษาอยูในขั้นทดลองยังไมมี RCT researchs รองรับ ( Hyperimmune polyclonal  , Monoclonal Ab to endotoxin , Mab to TNF – 2 TNF -2 resceptor and IL – 1 receptor ) การประเมินการรักษาโดย Empirical antibiotics- คนไขตองมีการปรับเปลี่ยนยาตามผล culture and sensitivity- มีการ review antibiotic ภายใน 24 ชัวโมง ่- ถามี Meningitis ตองให ยา ที่ผาน blood- brain barrier- ระวังเรื่อง Drug Allergy- ถามีภาวะ Drug resistant organism อาจใชยาที่ broad spectums- ตองระวังในกลุม immunocompromised host
  6. 6. 6 พยากรณโรค พยากรณโรคโดยทัวไปดีตั้งแต 1980 Death rate 1 / 100,000 เปนตนมา เนื่องจากมีการพัฒนาของ ่Physician skills , improved surgery methods และมีการทํา legal Abortion ในบางประเทศแตก็มภาวะแทรกซอนหลายอยางตามมาไดหลัง Septic Abortion เชน Asherman ‘ s syndrome , pelvic adhesion ีหรือ incompetent cervix , spontaneous abortion , Prematurity และ Low weight infant ขึ้นอยูกับ Underlyingdiseases ของผูปวย Mortality of septicemia มีประมาณ 40% , septic shock 50 – 80 % การปองกัน Prevention- หลีกเลี่ยง Unwanted pregnancy โดยใชไดถกตองในกลุมเสียง ู ่- ใหความรูกบประชาชนในกลุมเสี่ยง ัReferences1. Centers for disease control Abortion Surveillance Annual summary 1978 U.S departmentof health and human services , 1980 ; 61.2. Parrillo JE pathogenetic mechanisnm of septic shock N Eng J Med 1993 ; 3281471 – 1477.3. Bone RC. Toward on epidemiology and natural history of SIRS ( Systemic inflammatory response syndromic) , JAMA 1992 ; 268 : 3452 – 34554. Martin MA , Silverman HJ . Gram negative sepsis and the adult respiratory distressSyndrome Clin Infect Dis 1992 ; 14 . 1213 – 1218.5. Glauser MP , Heumann D , Baumgartner JD . Pathogensis and potential strategies forprevention and treatment of septic shock : An update Clin infect Dis 1994 ; 18 suppleS205 – 216.6. Fisher CJ , Dhai naut JA , Opal SM , et al. Recombinant human interleulein 1 receptorantagonist in the treatment of patients with sepsis syndrome JAMA 1994 ; 271 : 1836-1843. กลุมงานสูต-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลสงขลา ิ 19 มกราคม 2547

×