Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Step3 Tutorial by SWU book1

  • Be the first to comment

Step3 Tutorial by SWU book1

  1. 1. บทนํา คูมือการซักประวัติและหัตถการนี้จัดทําขึ้นเพื่อเปนการทบทวน เตรียมความพรอม ในการ สอบภาคปฏิบัติเพื่อสอบอนุมัติวุฒิบัตรวิชาชีพเวชกรรม (Thai National License-3) ประจําปการศึกษา 2551 นิ สิ ต ควรทํ า การศึ ก ษาเพิ่ ม เติ ม ตามข อ กํ า หนดของศู น ย ก ารประเมิ น และรั บ รองความรู ความสามารถในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) ตามที่แพทยสภากําหนดไวตั้งแตปการศึกษา 2546 เนื่องจากไมสามารถสรุปการซักประวัติและตรวจรางกายทั้งหมด ดั้งนั้น นิสิตควรใหความสําคัญ กับการนัดสอนเสริมตามตารางเรียน ที่กําหนด ในสวนการซักประวัติและหัตถการของงานสูตินารีวิทยาและกุมารเวชศาสตร ใหนิสิตทบทวน จากคูมื อหั ต ถการ ซึ่งจั ด ทํ า โดยภาควิ ช าทั้ ง สองเมื่อ เรี ย นในชั้ น ป 4 และ 5 ตามลํา ดับ หากคูมื อ หัตถการดังกลาวสูญหายและชํารุดใหติดตอผานธุรการภาควิชาทั้งสองเพื่อติดตอขอคูมือดังกลาวมา ศึกษาใหมอีกครั้ง นอกจากนี้นิสิตสามารถฝกปฏิบัติหัตถการนอกเวลาในหองฝกปฏิบัติการที่งานแพทยศาสตร ศึกษาไดจัดเตรียมไวโดยเฉพาะ บริเวณชั้น 14 ศูนยการแพทยสมเด็จพระเทพฯ โดยสามรถติดตอ ขอรับกุญแจนอกเวลาไดที่ อาจารยฉัตรชัย กรีพละ ขอสิ่งศักดิ์สิทธิ์ทั้งหลายในสากลโลก บุญบารมีของหมอมหลวงปน มาลากุล ดลบันดาลให นิสิตแพทย มศว ประสบความสําเร็จในการสอบและการประกอบวิชาชีพเวชกรรมในอนาคตตอไป แพทยศาสตรศึกษา 1 ธันวาคม 2551 ติว National License PIII OSCE SWU 1
  2. 2. สารบัญ ตารางติวเตรียมสอบ OSCE National Licese PIII ลักษณะขอสอบที่ใชในการสอบ ศ.ร.ว. ขั้นตอนที่ 3 หมวดการตรวจรางกาย (Physical examination) หมวดการทําหัตถการ (Procedures skills) หมวดทักษะการสื่อสาร Communication skills หมวดการซักประวัติ (History taking) หมวด Interpretation skills หมวด Management Key Clinical Skills (10 แบบ ทักษะทางคลินิก ) การแจงขาวราย สาธิต วิธีการปฏิบัติตัวแกผปวย หรือ ญาติ ู การใหขอมูล และคําแนะนําแกผูปวย การซักประวัติ (History taking) การใหคําปรึกษา อธิบายโรค และการรักษา ทักษะการขอ Consent การขอใหเซ็นใบยินยอมการผาตัด ตรวจรางกาย และการทําหัตถการที่มีผูปวยอยูดวย การใหกําลังใจ ติว National License PIII OSCE SWU 2
  3. 3. ลักษณะขอสอบที่ใชในการสอบ ศ.ร.ว. ขั้นตอนที่ 3 ตามที่แพทยสภา ไดกําหนดไววาผูที่เขาศึกษาในหลักสูตรแพทยศาสตรของทุกสถาบัน ตั้งแต ปการศึกษา 2546 จะตองผานการสอบเพื่อรับใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภาจึงไดมอบหมาย ใหศูนยประเมิน และรับรองความรูความสามารถ ในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) เปน ผูดําเนินการโดยไดตั้งเกณฑผูที่จะไดรับใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมจะตองผานการสอบทั้ง3 ขั้นตอน ดังนี้ คือ ขั้นตอนที่ 1 (Basic science - MCQ) สอบเมื่อผานการเรียนชั้นปที่ 3 แลว ขั้นตอนที่ 2 (Clinical science - MCQ) สอบเมื่อผานการเรียนชั้นปที่ 5 แลว ขั้นตอนที่ 3 (Clinical competence – MEQ ,Long cases และ OSCE) สอบเมื่อผานขั้นตอนที่ 1 และ 2 แลว ในการสอบขั้นตอนที่ 3 (OSCE) ศูนยประเมินและรับรองความรูความสามารถในการ ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) ไดกาหนดลักษณะขอสอบที่จะใชในการสอบขั้นตอนที่ 3  ทั้งหมด ํ 20 ขอ แบงเปน - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการซักประวัติ 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการตรวจรางกาย 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการทําหัตถการ 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดทักษะการสื่อสาร 3 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ 5 ข ขอสอบทั้งหมดในแตละหมวดจะอางอิงตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอสอบในหมวดการซักประวัติและการตรวจรางกายตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 2.1 นักศึกษาตองสามารถซักประวัติ และตรวจรางกายไดอยางเหมาะสม เมื่อพบผูปวยที่มีอาการ สําคัญ ดังตอไปนี้ 1. ไข 2. ออนเพลีย ไมมีแรง 3. ภาวะผิดรูป 4. อวน น้ําหนักตัวลดลง 5. อุบัติเหตุ สัตวมีพิษกัดตอย ติว National License PIII OSCE SWU 3
  4. 4. 6. ปวดฟน เลือดออกตามไรฟน 7. ปวดทอง แนนทอง ทองอืด 8. ตาเหลือง ตัวเหลือง 9. เบื่ออาหาร คลื่นไส อาเจียน อาเจียนเปนเลือด 10. สะอึก สําลัก กลืนลําบาก 11. ทองเดิน ทองผูก อุจจาระเปนเลือด อุจจาระ 12. กอนในทอง 13. ปวดศีรษะ มึนศีรษะ เวียนศีรษะ หนามืด เปนลม 14. กลามเนื้อออนแรง ชัก สั่น กระตุก ชา ซึม ไมรูสติ 15. ปวดหลัง ปวดคอ ปวดเมื่อย ปวดกระดูก ปวดขอ ปวดแขน ปวดขา 16. เจ็บคอ คัดจมูก น้ํามูกไหล จาม เลือดกําเดาออก 17. ไอ ไอเปนเลือด หอบเหนื่อย หายใจขัด หายใจไมอิ่ม เจ็บหนาอก ใจสั่น เขียวคล้ํา 18. บวม ปสสาวะลําบาก มีปสสาวะขัด ปสสาวะบอย ปสสาวะสีผดปกติ ิ กลั้นปสสาวะไมได 19. ปสสาวะมีเลือดปน ปสสาวะเปนกรวดทราย 20. หนองจากทอปสสาวะ 21. แผลบริเวณอวัยวะเพศ 22. ผื่น คัน แผล ฝ สิว ผิวหนังเปลี่ยนสี ผมรวง 23. กอนที่คอ กอนในผิวหนัง กอนที่เตานม 24. ซีด ตอมน้ําเหลืองโต 25. ตั้งครรภ แทงบุตร ครรภผดปกติ ไมอยากมีบุตร มีบุตรยาก ิ 26. ตกขาว คันชองคลอด 27. เลือดออกทางชองคลอด 28. ประจําเดือนผิดปกติ ปวดประจําเดือน 29. คลอดกอนกําหนด เกินกําหนด 30. เคืองตา ตาแดง ปวดตา มองเห็นไมชัด ตาบอด ตาโปน ตาเหล 31. หูอื้อ การไดยินลดลง 32. หงุดหงิด คลุมคลั่ง ประสาทหลอน นอนไมหลับ เครียด วิตกกังวล ซึมเศรา ติดสารเสพติด ฆาตัวตาย 33. ถูกลวงละเมิดทางเพศ 34. การเจริญเติบโตไมสมวัย ติว National License PIII OSCE SWU 4
  5. 5. ขอสอบในหมวดการทําหัตถการตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.5.1 นักศึกษาตองสามารถทําไดดวยตนเอง ในหัตถการพื้นฐานทางคลินิกตอไปนี้ ติว National License PIII OSCE SWU 5
  6. 6. ขอสอบในหมวดทักษะการสื่อสารตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 1.4 - 1.7 นักศึกษาตองมีความสามารถในการสื่อสารดังตอไปนี้ ทางการบันทึก 1. เขียนใบรับรองแพทย/หนังสือรับรองความพิการ 2. บันทึกขอมูลผูปวยคดี 3. การออกความเห็นทางนิติเวช 4. ใบสงผูปวย 5. ใบตอบรับผูปวย 6. รายงานการผาตัด 7. บันทึกรอยโรคตางๆ 8. บันทึกลักษณะบาดแผล 9. ขอมูลการซักประวัติและตรวจรางกาย ทางวาจา 1. การแจงโรคและการรักษา 2. การใหเลือกการรักษา 3. การแจงขาวราย 4. การแจงขาวตายและการเตรียมญาติ 5. การสาธิต การแนะนําการปฏิบัตตัว ิ 6. Counseling 7. การใหกําลังใจ 8. การขอ autopsy 9. การพูดแนะนําชุมชน 10. การขอคํายินยอมการรักษา/ผาตัด ติว National License PIII OSCE SWU 6
  7. 7. ขอสอบในหมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ ตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.2 - 3.4 นักศึกษาตองสามารถอานและแปลผลการตรวจ/รายงานการตรวจไดถูกตอง ดังตอไปนี้ ติว National License PIII OSCE SWU 7
  8. 8. History taking Medicine I. ประวัติผื่นผิวหนัง 1. ผื่นเริ่มเมื่อไหร 2. คันหรือไม 3. ผื่นเริ่มที่ไหน 4. ลักษณะการกระจาย 5. การเปลี่ยนแปลงของผื่น 6. ปจจัยที่มาสงเสริมการเกิดผื่น 7. การรักษาที่ไดรับมากอน 8. การซักประวัตตามระบบ โดยเฉพาะอยางยิงในกรณีที่สงสัยระบบนั้น ๆ ิ ่ 9. ประวัติอดีตและประวัติครอบครัว การตรวจรางกาย ซี่งจะรวมเอาการตรวจทางผิวหนัง ผม เล็บ และเยื่อเมือกตา ๆ สําหรับการพิจารณาผื่นแยกออกเปน 3 สวน ดวยกันดังนี้ ลักษณะของผื่น รูปรางแลกการเรียงตัวของผืน ่ การกระจายของผื่น ขั้นตอนนี้เปนขั้นตอนที่สําคัญที่สุดในการตรวจทางผิวหนังจากคุณลักษณะที่สําคัญ 3 ประการที่กลาวมาแลว เราควรพิจารณาลักษณะประกอบอื่นๆ เพิ่มอีก เชน สีสัน แบะความนุมหรือ ความแข็งของผื่น การซักประวัตตามระบบ โดยเฉพาะอยางยิงในกรณีที่สงสัยระบบนั้นๆ ิ ่ ประวัติอดีตและประวัติครอบครัว II. การซักประวัติและการตราจรางกายดวยอาการ dyspnea 1. อาการเกิดขึ้นขณะพักหรือออกกําลังกาย ถาเกิดขณะออกกําลังกาย เกิดขึ้นขณะออกกําลังกาย มากแคไหน เชน ขึ้นบันไดกี่ขั้น ยกของหนัก ทํางานบาน 2. อาการเกิดขึ้นทันทีทันใด หรือคอยๆเกิด 3. อาการเปนมากขึ้นเมื่อเกิดภาวะใด 4. อาการดีขึ้น เมื่อทําอยางไร 5. มีอาการหายใจลําบากขณะนอนราบ แตดีขึ้นเมื่อนอนยกหัวสูงหรือไม นอนหนุนหมอนกี่ใบ 6. มีอาการตื่นขึ้นมาหอบในเวลากลางคืนหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 8
  9. 9. 7. มีเสียง wheezing รวมดวยหรือไม 8. มีอาการบวมกดบุมรวมดวยหรือไม 9. มีอาการไอรวมดวยหรือไม มีเสมหะหรือไม จํานวนนอยมาก แคไหน 10. มีอาการไอเปนเลือดรวมดวยหรือไม ปริมาณมากนอยแคไหน 11. สูบบุหรี่มากนอยเพียงใด 12. มีไขรวมดวยหรือไม 13. มีอาการแนนหนาอกรวมดวยหรือไม 14. มีอากรเจ็บปวยใดนํามากอนหรือไม III. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการ syncope (เปนลม) 1. เกิดขึ้นขณะทําอะไรอยู 2. มีอาการรวมดวยหรือไม เชน ชัก หัวใจเตนผิดจังหวะ มีอาการหอบเหนื่อย 3. เปนอยูนานเทาไร 4. ทําอยางไรอาการถึงจะดีขึ้น 5. เคยเปนมากอนหรือไม 6. มีโรคประจําตัวหรือไม เชน โรคเบาหวาน 7. ไดรับยาลดความดันโลหิตอยูหรือไม 8. มีภาวะอื่นรวมดวย หรือไม เชน ทองเดิน ตกเลือก อาเจียน IV. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการไอ 1. เปนมานานเทาใด 2. เปนบอยแคไหน 3. มีภาวะอะไรที่กระตุนการไอหรือทําใหการไอนอยลง 4. มีเสมหะหรือไม เสมหะสีอะไร กลิ่นเหม็นหรือไม ลักษณะเปนอยาไร จํานวนมากแคไหน 5. มีไอเปนเลือกรวมดวยหรือไม 6. มีน้ํามูกไหล เจ็บคอรวมดวยหรือไม เสียงเปลี่ยนหรือไม 7. มีไขรวมดวยหรือไม เปนมานานเทาไร 8. มีเหนื่อยหอบและแนนหนาอกรวมดวยหรือไม 9. สูบบุหรี่หรือไม 10. มีหอบหืดรวมดวยหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 9
  10. 10. 11. มีอาการน้ําหนักลดรวมดวยหรือไม 12. มี่ orthopnea PND รวมดวยหรือไม V. การซักประวัติในผูปวยที่มีอาการไอเปนเลือด 1. เลือดออกมาปนเล็กนอย เปนกอน หรือจํานวนมาก 2. เลือดออกมาจากการไอ หรือจากการอาเจียน หรือมาจากชองปาก 3. เปนมานานเทาไร 4. มีอาการไอเรื้อรังรวมดวยหรือไม 5. มีอาการไอมีเสมหะจํานวนมากรวมดวยหรือไม 6. มีไข น้ําหนักลดรวมดวยหรือไม 7. มีประวัติสูบบุหรี่หรือไม 8. มี orthopnea PND รวมดวยหรือไม VI. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการปสสาวะเปนเลือด 1. ประวัติรับประทานยาที่ทําใหปสสาวะเปลียนเปนสีคลายสีเลือด เชน ยาระบาย ่ 2. ลักษณะปสสาวะเปนสีน้ําลางเนื้อ หรือสีแดงสด หรือสีโคคาโคลา 3. ปสสาวะเปนเลือด สวนแรก สวนกลางหรือสวนทาย 4. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน มีอาการปวดทองแบบ colicky pain ปสสาวะแสบขัด 5. มีประวัติเปนนิ่วมากอนหรือไม 6. มีประวัติบวม หรือความดันโลหิตสูงรวมดวยหรือไม VII. การซักประวัติผูปวยที่ดวยอาการปสสาวะนอยลง หรือปสสาวะไมออกเลย 1. มีปสสาวะออกนอยกวาปกติ หรือไมออกเลย 2. มีประวัตการเสียน้ํา เชน อุจจาระรวง อาเจียน หรือไม ิ 3. มีประวัติเคยเปนนิ่วในไต นิ่วในกระเพาะปสสาวะมากอนหรือไม 4. เคยปสสาวะเปนเลือด เปนโรคไตมากอนหรือไม 5. ไดรับยาอะไรหรือไม 6. มีอาการปวดทองรวมดวยหรือไม 7. มีอาการเปนโรคหัวใจรวมดวยหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 10
  11. 11. VIII. การซักประวัติผปวยที่มาดวยอาการบวม ู 1. บวมสวนใดหรือบวมทั้งตัว 2. บวมมากตอนไหน ตอนเชา หรือตอนกลางคืน 3. บวมกดบุมหรือไม 4. ใสแหวนแลวคับขึ้นหรือไม 5. หนังตาบวมหรือไม 6. ทองโตดวยหรือไม 7. มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไมได หรือลุกขึ้นมาหอบเหนื่อยตอนกลางคืน 8. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน ปสสาวะนอย ซีด คลื่นไสอาเจียน ซึม 9. เคยมีตัวเหลืองตาเหลือง เปนโรคตับอักเสบดื่มสุราเรื้อรังมากอนหรือไม IX. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยเรื่องซีด 1. มีอาการเวียนศีรษะ หนามืด ใจสั่น เหงื่อออก มือเทาเย็นหรือไม 2. มีอาการออนเพลีย ไมมีแรง เหนื่อยหอบหรือไม 3. มีอาการเลือดออกงายรวมดวยหรือไม 4. มีอาการตัวเหลือง ตาเหลืองรวมดวยหรือไม 5. มีอาการแสบลิ้น เล็บเปราะรวมดวยหรือไม 6. มีอาการตามัวรวมดวยหรือไม 7. มีอาการเบื่ออาหาร แนนทอง ทองอืด ทองผูก กลืนลําบาก รวมดวยหรือไม 8. มีอาการถายอุจจาระดํา ถายอุจจาระเปนเลือด ประจําเดือนมามากผิดปกติ 9. มีกอนในทองหรือไม มีไขรวมดวยหรือไม 10. มีปสสาวะเปนสีโคคาโคลาหรือไม 11. มีน้ําหนักลดหรือไม X. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยเรื่องเลือดออกผิดปกติ 1. เลือดออกไดเองโดยไมมีการกระทบกระแทกหรือไม เชน จ้ําเลือด เลือดออกตามไรฟน โดย ไมมีเหงือกอักเสบ เลือดกําเดาไหลเอง ประจําเดือนมามากและนาน เลือดออกในขอ 2. มีเลือดออกหลังจากการกระทบกระแทก จํานวนไมไดสัดสวนกับความรุนแรงของการกระทบ กระแทก เชน เดินชนขอบโตะ แตมีจ้ําเลือดใหญมาก ถอนฟนแลวเลือดออกไมหยุด 3. มีเลือดออกมากกวาแหงเดียวหรือไม 4. มีประวัติครอบครัวมีเลือดออกงายหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 11
  12. 12. 5. ประวัติผาตัดในอดีตแลวเลือดออกไมหยุด 6. ประวัติการใชยามี่มีผลตอกลไกการหามเลือดหรือไม เขน ยาเคมีบําบัด ยาแกปวด ยาปฏิชีวนะ ยาตานเกร็ดเลือด ยาหามการแข็งตัวของเลือด 7. มีประวัติโรคตับ โรคไต ภาวะshock ภาวะแทรกซอนจากการตั้งครรภหรือไม XI. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยเรื่องไข 1. มีไขมานานเทาไหร 2. มีไขหนาวสั่นหรือไม 3. ลักษณะเปนไขแบบใด เปนตลอดเวลา เปนๆหายๆ เปนตน 4. มีน้ํามูกไหล ไอ เจ็บคอ มีเสมหะ หอบหรือไม 5. มีปสสาวะแสบขัด ปวดหลังหรือไม 6. มีปวดทอง แนนทอง หรือทองเดินหรือไม 7. มีตัวเหลือง ตาเหลืองรวมดวยหรือไม 8. มีผื่นขึ้นตามตัวหรือไม 9. ประวัติไปตางจังหวัด 10. รับประทานยาอะไรหรือไม 11. ติดยาเสพติดเขาเสนหรือไม 12. มีผูใกลชิดไดรับ เลือดหรือสวนประกอบของเลือดหรือไม 13. เปนโรคเบาหวาน เปนพิษสุราเรื้อรัง ไดรับยา steroid เปนโรค AIDS หรือไม XII. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการกลืนลําบาก 1. กลืนไมลงบริเวณไหน 2. เกิดขึ้นเมื่อไร เปนๆหายๆ หรือเปนตลอดเวลา เปนมากขึ้นหรือไม เปนมากขึ้นเร็วแคไหน 3. กลืนลําบากเฉพาะอาหารแข็ง หรือของเหลว หรือทั้งสองอยาง 4. มีประวัติผิดปกติทางระบบประสาทเชน เปนอัมพาตหรือไม 5. มีแนนบริเวณหนาอกหรือไม 6. มีน้ําหนักตัวลดรวมดวยยหรือไม 7. มี regurgitation ออกมาขณะนอนราบหรือไม 8. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน ซีด แสบลิ้น 9. มีอาการ heart burn รวมดวยหรือไม เริ่มจากบริเวณ epigastrium ขึ้นมา ติว National License PIII OSCE SWU 12
  13. 13. XIII. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการคลื่นไสอาเจียน 1. ลักษณะที่อาเจียนออกมากเปนอาหารหรือน้ํา จํานวนมากนอยแคไหน 2. เปนมานานเทาไร 3. อาเจียนเปนแบบ อาเจียนพุงหรือไม  4. มีอาการปวดทอง แนนทองรวมดวยหรือไม 5. มีอาการทองเดินรวมดวยหรือไม 6. น้ําหนักตัวลดลงหรือไม 7. ประจําเดือนขาดหรือไม 8. ไดรับยาหรือดืมสุราหรือไม ่ 9. ปวดศีรษะรวมดวยหรือไม 10. มีอาการบวม ตาเหลือง ตัวเหลือง รวมดวยหรือไม XIV. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการปวดทอง 1. ลักษณะ ปวดอยางไรตื้อๆ หรือ จี๊ดๆ หรือยาง colic 2. ความรุนแรง ปวดมากนอยแคไหน 3. ตําแหนง ที่ๆปวดและ ลึกหรือตื้น 4. ปวดอยูกับที่ ปวดจุดเล็กๆจุดเดียว หรือจุดใหญ  5. อาการปวดราว ปวดราวไปไหนบาง 6. ระยะเวลาที่ปวด ปวดนานแคไหน 7. ความบอยของการปวด ปวดบอยแคไหน 8. ปวดเวลาไหนเปนพิเศษ หรือเปลา 9. อะไรทําใหอาการปวดเกิดขึน ้ 10. อะไรทําใหอาการปวดหายไป 11. มีอาการอะไรเกิดรวมกับอาการปวดบาง เชน อาการคลื่นไส ปวดหัว ไข ทองเสีย ทองแนน ทองอืด หรือมีเสียงในทองมากขึ้น มีน้ําลายไหล เหงือออกหนาซีดเปนลม หรือมีอาการทาง ่ ปสสาวะ เชน ถาผูปวยมีปวดทอง ควรถามถึงอาการทางระบบปสสาวะ รวมถึงอาการทาง ระบบขับถาย ติว National License PIII OSCE SWU 13
  14. 14. XV. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการทองเสีย 1. จํานวนที่ถายอุจจาระวันละกี่ครั้ง ครั้งละจํานวนมากหรือทีละนอย 2. ลักษณะอุจจาระเปนอยาไร เปนน้ําเหลว เปนมูกเลือด เปนน้ําปนเนื้อ หรือเปนกอนธรรมดา สี อุจจาระเปนอยาไร กลิ่นเหม็นผิดปกติหรือไม 3. เปนมานานเทาไร เพิ่งเปน เปนนาน หรือเปนๆ หายๆ 4. ถายอุจจาระทั้งกลางวัน กลางคืน หรือไม 5. มีปวดเบงรวมดวยหรือไม 6. ไดรับยาอะไรอยูหรือไม 7. มีคนอื่นเปนดวยหรือไม 8. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน ไข อาเจียน น้ําหนักตัวลดลงมาก ใจสั่น ประจําเดือนผิดปกติ XVI. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาเจียนเปนเลือดหรือ ถายดํา 1. จํานวนเลือดทีออกมานอยแคไหน ่ 2. มีอาการเปนลม เวียนศรีษะ คลื่นไสเหงื่อออกรวมดวยหรือไม 3. มีประวัติทากอนหรือไม 4. มีประวัติโรคกระเพาะมากอนหรือไม 5. มีประวัติปวดทองเปนๆหาย ๆมากอนหรือไม 6. ไดรับยา NSAID มาหรือไม 7. มีภาวะ stress เชน หลังผาตัด ชอค 8. ดื่มสุรา มากนอยแคไหน นานเทาไร 9. มีประวัติโรคตับแข็งมากอนหรือไม 10. มีประวัติอาเจียนนํามากอน หรือไม 11. ไดรับยาบํารุงเลือดหรือไม XVII. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการตาเหลือง ตัวเหลือง 1. เปนมานานเทาไร มีอาการไขนํามากอนหรือไม 2. ปสสาวะสีอะไร 3. ถายอุจจาระสีอะไร ซีดลงหรือไม 4. มีอาการคัยรวมดวยหรือไม 5. มีอาการปวดทองรวมดวยหรือไม ปวดที่ไหน เคยปวดมากอนหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 14
  15. 15. 6. ไดสัมผัสตัวผูปวยที่มีตวเหลืองตาเหลืองหรือไม ั 7. ไดรับเลือดหรือไม 8. ติดยาเสพติดเขาเสนหรือไม 9. ดื่มสุราหรือไมจํานวนเทาไร 10. ไดรับยาอะไรอยูบาง 11. มีใครในครอบครัวตัวเหลืองตาเหลืองหรือไม XVIII. Headace ตัวอยาง ผูปวยหญิงอายุ 25 ป มาพบแพทยดวยอาการปวดศีรษะ 3 วัน จงซักประวัติเพื่อใหไดขอมูลที่ชวยใน  การวินิจฉัยและคนหาสาเหตุ 1 Age of onset (อาการเปนแบบเฉียบพลัน คือเกิดขึ้นทันที, กึ่งเฉียบพลัน หรือ เรื้อรัง) 2 ความถี่ของอาการปวดศีรษะ(จํานวนครั้งตอวัน/สัปดาห/เดือน) 3 ระยะเวลาของอาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นในแตละครั้ง(นาที/ชั่วโมง/วัน) 4 ชวงเวลาหรือกิจกรรมที่กําลังปฏิบัติขณะเกิดอาการเชน อาการเปนในชวงบาย ขณะทํางาน, ไอหรือจาม, หรือตองตื่นนอนกลางดึกเพราะปวดศีรษะ 5 อาการนํากอนปวดศีรษะ เชน หิวมาก ทานมาก หาวบอย งวงนอนมากผิดปกติ 6 Aura 7 บริเวณที่มีอาการปวดศีรษะและบริเวณทีมอาการปวดราว เชน ปวดทั่วทั้งศีรษะ, ปวดครึง ่ ี ่ ปวดบริเวณขมับ, ปวดรางรอบกระบอกตา, หรือ ปวดทายทอยลงมายังตนคอ 8 ลักษณะของอาการปวดศีรษะ เชน ปวดตุบๆ(throbbing pain), ปวดเหมือนถูกมีดหรือเข็ม  แทง (stabbing pain), ปวดทันทีเหมือนมีอะไรระเบิดในศีรษะ(thunderclap headache), หรือปวดแบบตื้อๆ 9 อาการอื่นที่มีรวมเชน คลื่นไส อาเจียน, ถายเหลว, ปวดหรือแสบตาดานเดียวกับที่ปวด ศีรษะ, ชาบริเวณรอบปากและแขน, เวียนศีรษะบานหมุน, เดินเซ, ปวดเมื่อยตามตัว 10 ปจจัยทีกระตุนใหเกิดอาการปวดศีรษะ เชน ความเครียด, สุราหรือยาบางชนิด, กาแฟ, ออก ่  กําลังกาย, การมีเพศสัมพันธ 11 ปจจัยที่ทําใหอาการปวดศีรษะรุนแรงขึ้น เชน ไอ, จาม, เบง หรือ การเปลี่ยนทาทาง 12 ปจจัยที่ชวยบรรเทาอาการปวดศีรษะ เชน การประคบเย็น หรือ บีบนวด  13 ประวัติการรักษาและยาที่เคยไดรับ 14 โรคประจําตัว, การบาดเจ็บบริเวณศีรษะ, และการแพยา 15 ประวัติการมีเพศสัมพันธที่มีความเสี่ยงสูง เชน multiple partners, homosexual ติว National License PIII OSCE SWU 15
  16. 16. 16 ประวัติโรคทางพันธุกรรมและความผิดปกติในครอบครัว 17 ขอมูลสวนบุคคลและขอมูลทางสังคมของผูปวย เชน อาชีพ, สถานะทางการเงิน, ปญหา การหยาราง, นิสัยสวนตัว และอารมณ ติว National License PIII OSCE SWU 16
  17. 17. Surgery I. Abdominal pain ตัวอยาง .ผูปวยชายไทยอายุ 40 ป มาตรวจที่หองฉุกเฉินดวยอาการปวดทอง คําสั่งปฏิบติ จงซักประวัติ ตรวจรางกาย (เฉพาะระบบที่เกี่ยวของ) และใหการวินิจฉัย ั สวนที่ 1 ทักษะการซักประวัติ แนะนําตนเองแกผูปวย 1. site / location of pain 2. progression of pain/ shifting of pain 3. characteristic of pain 4. refer pain 5. associated symptoms 6. aggravating/ releasing 7. co-morbidity สวนที่ 2 ทักษะการตรวจรางกาย 1. general appearance of abdomen 2. auscultation 3. palpation - McBurney point - Psoas sign - Obturator sign - rebound tenderness - Rovsing sign 4. Digital rectal examination สวนที่ 3 การวินิจฉัย 1. Acute appendicitis 2. Acute diverticulitis 3. Peritonitis ติว National License PIII OSCE SWU 17
  18. 18. Psychiatry I. Suicide ตัวอยาง ผูปวยหญิง ไทย โสด อายุ 30 ป จบ ปวส.ดานการชาง/บัญชี ทํางานชางเชื่อม/ บัญชี (ปจจุบันตกงาน) อยูคนเดียว มารพ.เนื่องจากกินยา Paracetamol 120 เม็ด ผูปวย กินเนื่องจากเบื่อหนายทอแท ไมอยากมีชีวิตอยู 1.ถาม Demographic data เพศ อายุ สถานะ การศึกษา การทํางาน ที่อยู 2.ถามเรื่องสาเหตุที่ฆาตัวตาย เรื่องที่ เครียด เชน ตกงาน หนี้สิน 3.ถาม intention to die คือ หวังผลในการกินยาอยางไร มีความคิดอยากตายอยูหรือไม คิด  เรื่องฆาตัวตายบอยหรือไม 4.ถาม suicidal act & plan เรื่องแผนการ การเตรียมตัว กินอะไรไปบาง หลังกินเปน อยางไร มีใครมาชวย แผนหลังจากออกจากรพ. เรื่องจดหมายลาตาย 5.ถามอาการของโรคซึมเศราดานอารมณเศรา เบื่อหนาย ทอแท หมดความสนใจ ไมอยาก ทําอะไร รองไห 6.ถามอาการของโรคซึมเศราดานรางกาย เชน ออนเพลีย เบื่ออาหาร น้ําหนักลด นอนไม หลับ 7.ถามอาการของโรคซึมเศราดานความคิด เชน สมาธิไมดี หลงลืม มองตนเองไมมีคา ไมมี อนาคตไมมีใครชวยได 8.ถามประวัตโรคทางจิตเวชอื่นๆ เชน psychosis ,mania, anxiety ิ 9.ถามประวัตการฆาตัวตาย ทํารายตนเองมากอน หรือประวัติโรคทางจิตเวช ิ 10.ถามประวัตโรคทางจิตเวชในครอบครัว ิ 11.ถามประวัตโรคทางกาย หรือ การใชสารเสพติด ิ 12.ถามถึง supporting system เชน ครอบครัว เพื่อน 13.วินิจฉัยเปน Major depressive disorder 14.ประเมินไดวาเปน high risk suicide ติว National License PIII OSCE SWU 18
  19. 19. Physical examination Medicine 1.vital signs : Temperature, BP, PR , RR 2.Cardiovascular system ขั้นตอนการตรวจ 1. ดู general appearance (edema, cyanosis, clubbing,etc.) 2. คลํา pulse 2.1 คลําครบทั้ง 4 extremities 2.2 คลํา pulse ทั้งซายและขวาไปพรอมกัน 2.3 คลํา radial และ femoral pulse พรอมกัน 3. คลํา carotid pulse 3.1 กอนคลํา carotid pulse ตองฟงหาดูวามี carotid bruits ไหม? โดยเฉพาะในผูปวยสูงอายุ 3.2 คลําทีละขาง, หามคลําพรอมกัน 4. ดู JVP 4.1 ดูในทา 30 – 45 เพื่อตรวจหาระดับของ JVP โดยเทียบระดับกับ sternal angle 4.2 ดูในทาใดก็ได เพื่อตรวจหาลักษณะและความแรงของ a และ v waves ทั้งนี้ตองแสดงทาทางเปรียบเทียบกับ carotid pulse หรือ heart sound 5. การตรวจ precordium 5.1 ดูเพื่อสังเกตรูปรางและความผิดปกติในรูปราง หรือ impulse ที่แรงหรือผิดตําแหนง 5.2 คลําโดยวางมือขวาบนทรวงอกดานซายใตตอราวนม เพื่อหา apical impulse หรือ PMI, abnormal impulse หรือ heart sound 5.3 ตรวจตําแหนงของ apical impulse ใหแนนอนโดยใชปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางแยงที่ตําแหนงนั้นใน ทานอนหงาย 5.4 ตรวจแบบเดียวกับ 5.3 เพื่อหาลักษณะของ apical contour วาเปน normal thrust, tap, slap, heave หรือ double apical impulse หากคลําไมไดชัดเจน ใหผูปวยนอนตะแคงไปทางซาย (left lateral decubitus) แลว คลําดูใหม 5.5 ตรวจ RV heaving โดยวางฝามือขวาที่บริเวณ sternum ใหลําแขนตั้งฉากกับฝามือและออกแรงกดเล็กนอย 5.6 ฟงโดย stethoscope ทั้ง precordiumเริ่มที่ apex หรือ base รวมทั้งบริเวณ Lt parasternal aea 5.6.1 ฟงโดยใช bell หรือ diaphragm ตามความเหมาะสม 5.6.2 ฟงในทาที่ผูปวยนอนตะแคงซาย 5.6.3 ฟงในทาที่ผูปวยลุกนั่งโนมตัวไปขางหนา ติว National License PIII OSCE SWU 19
  20. 20. 3.Respiratory System ขั้นตอนการตรวจ Inspection 1. Cyanosis ลิ้นและปลายมือปลายเทา 2. Clubbing นิ้วมือนิ้วเทา 3 Plethora, venous distension ของบริเวณใบหนาและลําคอ 4 Chest contour ใหถอดเสื้อและตรวจในทานั่งดูความผิดปกติโดยรอบ 5. Breathing movement ดู rate. depth. rhythm, equality presence of paradox. accessory muscle use Palpation 1. Lymph node คลําที่บริเวณคอและรักแร(ในกรณีสงสัยมะเร็ง) 2. Trache คลําบริเวณ supasternàl fossa โดยใหหนาตรงและคางอยูในแนวกลางใชนิ้งชี้ทั้งสองขางกับนิ้วกลางคลํา จากดานหนาหรือดานหลัง 3. Chest expansion - Apical วางนิ้วมือบนไหปลาราใหนิ้วหัวแมมือสองขางมาชิดกันในแนวกลางขณะหายใจออกสุด - Base ทําเหมือนกันแตกางนิ้วไปตามแนวชี่โครง ตรวจทั้งหนาและหลัง . Vocal fremitus วางฝามือแนบกับทรวงอกในตําแหนง เหมือนตรวจ expansion แลวใหคนไขนับ 1 2 3 4. อื่นๆเชน subcutaneous emphysema Percussion 1. ดานหนาเคาะไหลจากบนไหปลาราลงมาตามชองซี่โครงเปรียบเทียบ 2 ขาง 2. ดานหลังเคาะไลจากดานบนระหวางสะบักลงมาดานลางเปรียบเทียบ 2 ขาง Auscultation 1. Breath sound ฟงเทียบกัน 2 ขาง มีการลดลงในตําแหนงใดหรือไม 2. มี abnormal bronchial breathi sounds ในตําแหนงใดหรือไม 3.ฟงวามี adventitious sounds ในตําแหนงใดหรือไม ไดแก crackles, wheezes. stridor. pleural rub. mediastinal crunch 4. Voice-generated sounds - Vocal resonance (นับ1.2.3ฟงเปรียบเทียบ 2 ขางวามีตําแหนงใดเสียงดังหรือเบากวากันหรือไม) หรือ- Whispering pectoriloquy (พูดเบาๆแลวฟง 2 ขางเปรียบเทียบกันวามีตําแหนงใดฟงไดชัดกวาหรือไม) หรือEgophony (ออกเสียง E ฟงไดเปน A ในตําแหนงใดหรือไม) ติว National License PIII OSCE SWU 20
  21. 21. 4.Gastroenterology ขั้นตอนการตรวจ 1. Observation: - general appearance including leg edema - ตา (anemia. jaundice) - oral cavity - signs of chronic liver disease (spider nevi. palmar erthrerna. gynecomastia etc.) - signs of hepatic encephalopathy(flapping fetor hepaticus) - abdominal contour and superficial dilated veins (หนาและหลัง) 2.ฟง - bowel sound - (bruit or venous hum) 3. คลํา-เคาะ - light palpation (all quadrants) - deep palpation (all quadrants) - examination of liver (describe size. span liver dullness, consistency, edge surface, tender. etc.) - examination of spleen (supine and right lateral decubitus ) - bimanual palpation of kidney - examination of hernia 4. ExamInation of ascites - fluid thrill - shifting dullness 5. Rectal examination 5.วิธีการตรวจ Cranial Nerve CN I - อธิบายใหผูปวยปดรูจมูกทีละขางสูดลมหายใจเขาทางจมูกอีกขางสลับกันเพื่อตรวจสอบวารูจมูกไมอุดตัน - เลือกวัตถุที่ใชทดสอบ(เลือกกาแฟ, ยาเสน)ใหผูปวยอุดรูจมูกขางหนึ่ง ถามผูปวยวาไดกลิ่นหรือไมและเปนกลิ่นอะไร - ใหผูปวยสูดกลิ่นทางรูจมูกอีกขาง โดยมีวิธีเดียวกัน ถามวาผูปวยไดกลิ่นหรือไมและเปนกลิ่นเดียวกันหรือไม CN II 1. Visual acuity (Pocket near vision chart) - ถือ chart หางตาผูปวยประมาณ 14 นิ้ว - ใหผูปวยใชมือปดตาทีละขางแลวใหอานตัวเลขบน Chart ตั้งแตแถวแรก 2. Visual field (Confrontation test) - ใหผูปวยและผูตรวจหันหนาเขาหากันโดยอยูหางกันประมาณ 1 เมตร ระดับสายตาเทากัน - ตรวจ VF ทีละขางโดยใหผูปวยและผูตรวจปดตาขางที่อยูตรงขามกัน - ใหผูปวยมองที่ตาผูตรวจ - เลื่อนนิ้วมือของผูตรวจจาก peripheral field เขามาทดสอบทีละ quadrant โดยกะระยใหนิ้วมืออยูหางจากผูตรวจและ   ผูปวยระยะเทาๆกัน 3. Fundoscopic examination - ใหผูปวยมองไปขางหนา จองมองวัตถุที่อยูไกลๆ ถาผูปวยใสแวนใหถอดออก ติว National License PIII OSCE SWU 21
  22. 22. - ผูตรวจปรับ lens ใหเหมาะสม ถาผูตรวจใสแวนใหถอดกอน* ถาผูตรวจใสแวนใหบันทึกดวย - แนบ ophthalmoscope เขากับกระบอกตาแลวตรวจตาผูปวยขางเดียวกันถือ ophthalmoscope ดวยมือขางเดียวกับ ตาที่ใช ใหนิ้วชี้อยูที่ disk ปรับ refraction และนิ้วกลางแตะใบหนาผูปวย ดู potic fundi ใหทั่วโดยเปลี่ยนมุมมอง* ถา ผูสอบทําสิ่งตอไปนี้ใหบันทึกไวดวย(ไมเหมาะสม) - ผูตรวจปดตาผูปวย โดยที่ผูปวยไมไดมีหนังตาตก* -ผูตรวจวางมือบนศีรษะของผูปวย* CN III. IV. VI 1. Exophthalmos - สังเกต exophthalmos โดยการมองจากดานบนของศีรษะผูปวยแลวเปรียเทียบกัน 2. Puplliary - ใหผูปวยมองตรง เปรียบเทียบขนาด pupil สองไฟฉายขางทางดานขาง - สังเกต direct reflex ของตาขาวนั้น และ consensual reflex ของตาอีกขาง 3. Extraocular movement - ใหผูปวยมองตามวัตถุไปทิศทางตางๆ: ซาย ขวา บน ลาง โดยแตละทิศทางใหผูปวยมองคางนิ่งในทิศนั้นอยานอย 5 วินาที 4. Ptosis - สังเกตเปรียบเทียบระดับหนังตา 2 ขางแลวบอกผลที่เห็น 5.Accommodation - ใหผูปวยมองตามวัตถุที่เลื่อนเขาหาผูปวยในแนวกลาง: สังเกต convergence และ miosis CNV 1. Motors 1.1 Temporalis muscle - สังเกต temporal fossa 2 ขางเพื่อดูวามี muscle atrophy หรือไม - ใหผูปวยอาปากแลวกัดกรามโดยผูตรวจใชมือคลําบนกลามเนื้อเปรียบเทียบกัน 2 ขาง 1.2 Masseter muscle - สังเกตบริเวณ mandible 2 ขาง เพื่อดูวามี muscle atrophy หรือไม - ใหผูปวยอาปากแลวกัดกราม โดยผูตรวจใชมือคลําบนกลามเนื้อเปรียบเทียบกัน 2 ขาง 1.3 Latefal pterygoid muscle - ใหผูปวยอาปากและหุบปากหลายๆครั้งเพื่อดูวามี jaw deviation ไปดานที่ออนแรงหรือไม - ใหผูปวยอาปาก โดยผูตรวจพยายามดันคางไว ใชมือหนึ่งวางบนศีรษะผูปวยโดยตองขอโทษกอนเสมอ - ใหผูปวยโยคางไปดานขางทีละดานโดยผูตรวจพยายามตานแรงไว 2 Facial sensation 2.1 skin sensation - ผูตรวจทดสอบความรูสึกดวย เข็มและสําลีที่บริเวณหนาผาก(V1) แกม(V2) และคาง(V3) เปรียบเทียบกัน 2 ขาง 2.2 corneal reflex วิธีการตรวจ - อธิบายวัตถุประสงคและวิธีการตรวจ - ผูตรวจใชสําลีปนปลายใหแหลม แตะที่ cornea อาจตองใหผูปวยมอง upward, medial 3. Jaw jerk - ใหผูปวยอาปากหยอนเล็กนอย ผูตรวจวางนิ้วชี้ลงบนคางผูปวย โดยใชไมเคาะ reflex เคาะลงทางดานลาง ติว National License PIII OSCE SWU 22
  23. 23. 6.Motor Function ขั้นตอนการตรวจ. 1. Observe : มองหาabnormal movement muscle wasting. fasciculation. กระตุนใหเกิด fasciculation โดยเคาะลงบนกลามเนื้อ 2. Pronator drift : ใหเหยียดแขนตรงยื่นมาขางหนาระดับไหล forearm flexion และ pronation. finger flexion แลวลองตบบนมือ 2 ขางเร็วๆดู rebound 3. Muscle tone ใหผูปวยนังตามสสบายไมเกร็ง ทํา passive movement ของ joint ตางๆ ่ - Shoulder joint มือหนึ่งจับใหลอีกมือหนึ่งจับบริเวณ forearm ขยับตนแขนไปขางหนา-ขางหลัง-หมุนรอบขอไหล -Elbow joint ใชมือหนึ่งจับไหล อีกมือหนึ่งจับทา shake hand ใหงอ-เหยียดศอก - Radio-ulnar joint ใชทาเดิมใหคว่ํามือ-หงายมือ -Wrist joint มือหนึ่งจับ forearm อีกมือจับทา shake hand กระดกมือขึ้น-ลง. 4. ตรวจ power ทีละแขนเปรียบเทียบกัน - deltoid ตรวจพรอมกันทั้งสองขาง - biceps - triceps - brachioradialis - pronator - supinator - wrist flexion -wrist extension - hand grip (ตรวจพรอมกันทั้ง 2 ขาง) -finger extension - finger abduction (ตรวจพรอมกันทั้ง 2 ขาง) - finger adduction - opponens 5. Deep tendon reflex - Biceps ผูปวยงอแขนพอประมาณ ใชนิ้ววางบน biceps tendon เคาะบนนิ้ว -Triceps ผูปวยงอแขนพอประมาณ เคาะบน triceps tendon (2” เหนือศอก) - Brachioradialis เคาะบน brachioradialis tendon (2 ” เหนือขอมือ) - Finger วางนิ้วบนมือของผูปวยระดับ PIP joint เคาะบนนิ้วมือผูตรวจ 6.ตรวจ Hoffmann หรือ Trommer sign ทีละมือ - จับมือผูปวยให extend wrist MCP. PIP joint ของนิ้วกลางดีด distal phalanx ลงหรือขึ้นเร็วๆดู palmar flexion ของนิ้วอื่นๆโดยเฉพาะนิ้วหัวแมมือ ติว National License PIII OSCE SWU 23
  24. 24. ขั้นตอนการตรวจ ขา ตรวจในทานอน 1.Observatlon ควรถลกขากางเกง มองหา wasting. fasciculation etc. 2.Muscle tone ใหผูปวยนอนตามสบายไมเกร็ง - roll วางมือบนตนขาผูปวยแลวexternal และ internal rotate ตนขา สังเกตดู movement ของปลายขา - lift สอดมือ 2 ขางใตเขาทีละขางจับยกเขาขึ้นมาเร็วๆ สังเกตmovement ของปลายขา 3.ตรวจ power ทีละขา - hip flexion - hip extension - hip abduction - knee flexion - knee extension - ankle dorsiflexion - ankle plantar flexion -eversion - inversion - toe dorsiflexion - toe flexion 4. ตรวจ deep tendon reflex ทีละขา - Knee สอดแขนซายพยุงใตเขาของผูปวยใหอยูในทา flex เคาะบน patellar tendon -Ankle ใหผูปวยงอสะโพกและเขาพรอมทั้งทํา external rotation ใชมือซายแตะฝาเทาผูปวยเพื่อทําdorsiflexion เลกนอยเคาะบน Archiles tendon 5.ตรวจ plantar reflex ขีดฝาเทาไปตาม lateral aspect ของฝาเทาจนถึงใตนวหัวแมเทา ิ้ 6. ตรวจ ankle clonus มือหนึ่งจับเหนือขอเทา อีกมือดันฝาเทาเพื่อทํา dorsiflexion เร็วๆ 7. ตรวจ gait 7. Deep Tendon Reflex ในทานอน ขั้นตอนการตรวจ 1.การแนะนําผูปวย -ขอใบอนุญาตและบอกวาจะตรวจอะไร -บอกผูปวยใหนอนราบตามสบายไมตองเกร็ง 2.Bicetp jerk -จัดทาใหผูปวยวางตนแขนบนที่นอนปลายแขนและมือวางบนหนาทองในทา pronation -ผูตรวจวางนิ้วหัวแมมือหรือนิ้วชี้ลงบน biceps tendon 3.Brahiosradialis jerk -จัดทาใหผูปวยวางตนแขนบนที่นอนปลายแขนและมือวางบนหนาทองในทา pronation -ใชไมเคาะ เคาะ ปลายลางของกระดูก radius ที่ตําแหนงประมาณ 2 นิ้วเหนือขอมือ 4.Triceps jerk -จัดทาใหแขนของผูปวยวางบนลําตัว -ใชไมเคาะ เคาะ triceps ใชไมเคาะที่ตําแหนงประมาณ 2” เหนือขอศอก ติว National License PIII OSCE SWU 24
  25. 25. 5.Finger jerk -ใหผูปวย supinate แบมือและปลอยใหนิ้วมืองอตามสบาย -ผูตรวจวางมือบนนิ้วผูปวย ใชไมเคาะเคาะบนนิ้วผูตรวจ 6.Knee jerk -ผูตรวจใชแขนขางซายสอดและพยุงใตเขาของผูปวยซึ่งอยูในทา flexion เล็กนอย -ใชไมเคาะ เคาะ pateliar tendon 7.Ankle jerk -จัดทาใหผูปวยงอสะโพกและเขาพรอมทั้งทํา externa; rotation -ผูตรวจใชมือขางซายแตะที่ฝาเทาของผูปวยเพื่อ dorsiflex ขอเทาเล็กนอย -ใชไมเคาะ เคาะที่ Archilles tendon 8.การใชไมเคาะรีเฟล็กซ(ประเมินรวม) -การจับไมเคาะ -ใชขอมือเหวี่ยงไมเคาะโดยการใชน้ําหนักของไมเคาะเปนการกําหนดความแรงของการเคาะ 8. Cerebellar Function ขั้นตอนการตรวจ 1. Nystagmus ใหผูปวยกลอกตาไปมาทางซาย-ขวา, บน-ลาง 2. Tone ของกลามเนื้อ - shoulder joint - elbow joint - radlo—ulnar joint - wrist joint 3. Co-ordination ของแขน(วิธใดวิธีหนึ่ง) ี 3.1 Finge-to-finger ใหผูปวยหลับตากางแขนแลวใหเอานิ้วชี้ทั้ง 2 ขางมาแตะกันตรงกลาง 3.2Finger-to-nose ใหผูปวยหลับตากางแขนแลวใหเอานิ้วชี้มาแตะปลายจมูกตนเอง 3.3 Finger-to-nose-to-finger ใหผูปวยลืมตาเอานิ้วแตะนิ้วชี้ผูตรวจแลวกลับไปแตะปลายจมูกผูปวยเอง 4. Co-ordination ของขา Heel-to-knee ใหผูปวยกสนเทาขึ้นวางบนหัวเขาดานตรงขามแลวไถสนเทาไปตามสันหนาแขง 5. Alternate movement ของแขน(วิธีใดวิธีหนึง) ่ 5.1 ใหผูปวยใชปลายนิ้วชี้แตะปลายนิ้วหัวแมมืออยางเร็วหรือแตะทุนิ้วเรียงกันไปอยางเร็วพรอมกัน 2 มือ 5.2 .ใชมือขางหนึ่งตบคว่ํา-หงายบนมืออีกขางหนึ่งหรือเขาของตนเองเปนจังหวะ 6. Alternate movement ของขา ใหผูปวยตบปลายเทาลงบนพื้น(ทานัง)หรือมือของผูปวยตรวจ(ทานอน)เปนจังหวะ ่ 7. Tandem walking ใหผูปวยเดินตอเทาเปนเสนตรงโดยผูตรวจตองระวังไมใหผูปวยหกลม ติว National License PIII OSCE SWU 25
  26. 26. 9. Sign of Meningeal Irrigation ขั้นตอนการตรวจ 1.Stiff neck(nuchal rigidity) 1.1บอกผูปวยวาตรวจอะไรและขออนุญาต 1.2ใชมือสอดใตศีรษะผูปวยบริเวณทายทอยและคอยๆยกศีรษะใหคางแตะกับอก 1.3 ใชมือจับศีรษะของผูปวยหันไปทางซาย-ขวา 1.4จับไหล 2 ขางของผูปวยยกขึ้น โดยไมตองยกศีรษะตามสังเกตวาคอหงายไปดานหลังไกหรือไม 1.5แปลผล Positive เมื่อเจ็บตึงตนคอ ดานหลัง หรือ กลามเนื้อ Extensor ของคอเกร็ง กมหรือเงยไมได 2.Kernig’s Sign 2.1บอกผูปวยวาตรวจอะไรและขออนุญาต 2.2 งอสะโพกและขอเขาของผูปวยทีละชางใหทํามุมประมาณ 90o 2.3คอยๆเหยียดขอเขาของผูปวยจนตึง 2.4แปลผล Positive เมื่อ ยึดเขาทั้ง 2 ขาง ไดไมเต็มที่(หรือนอยกวา 135 o)หรือเจ็บตึงกลามเนื้อ Hamstring ทั้ง 2 ขาง 10.Vibration and Position Sensation (Lower Extremities) ขั้นตอนการตรวจ การตรวจ Vibration sensation 1.พฤติกรรมทัวไป ่ -เลือกสอมเสียงขนาดความถี่ 128 Hz - จับสอมเสียงที่ดาม - อธิบายใหผูปวยทราบวาความรูสึกจากสอมเปนอยางไร(เชนเอาโคนสอมเสียงที่ทําใหสั่นแตะทีกระดูก sternum หรือ ่ clavicle ของผูปวย)  2.การตรวจ Vibratory ของขอเทา - ใหผูปวยหลับตาและใชโคนสอมเสียงที่ทําใหสั่นแตะทีดานหลังของกระดูกนิ้วหัวแมเทา โดยใหผูปวยบอกวาสั่นหรือไม หยุดสั่น ่ เมื่อใดเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง - ทดสอบวาคําตอบของผูปวยเชื่อถือไดหรือไม โดยทําใหสอมเสียงสั่งและหยุดสั่นสลับกันอยางสุมเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง) การตรวจ position sensation 1.พฤติกรรมทัวไป่ -อธิบายวิธีตรวจใหผูปวยเขาใจกอน 2. การตรวจ position sensation ของเทา - ใชนิ้วมือจับดานขางกระดูก proximal phalanx ของนิ้วหัวแมเทาใหแนน และใหนัวมืออีกขางหนึ่งจับที่ดานขางกระดูก distal phalanx นิ้วนั้นคอยๆ extend หรือ reflex ขอนิ้วเทาทีละนอยแบบสุมโดใหผูปวยบอกวาปลายนิ้วเทาเคลื่อนขึ้น หรือลง - ทดสอบดังกลาวหลายๆครั้งเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง ติว National License PIII OSCE SWU 26
  27. 27. 11.Hearing ขั้นตอนการตรวจ 1.พฤติกรรมทั่วไป - เลือกสอมเสียงความถี่ 256 Hz - จับสอมเสียงทีดาม ่ - เคาะสอมเสียงกับวัสดุที่ไมแข็ง ทดสอบความเขาใจโดยถือสอมเสียงหนาหูทีละขางแลวถามวาไดยินเสียงหรือไม 2.การตรวจ Weber’s test - วางดามสอมเสียงบนกระหมอมดวยแรงพอประมาณ - ถามผูถูกตรวจวาไดยินเสียงหรือไม - ถามผูถูกตรวจวาหูขางใดไดยินเสียงดังกวา แปลผล lateralization to the……………..(left or right) 3.การตรวจ Rinne’s test - วางดามสอมเสียงที่สั่นอยูหลังหูบนกระดูก mastoid กดดวยแรงพอประมาณ - ถามผูถูกตรวจวาไดยินเสียงหรือไม - ขอใหผูถูกตรวจบอกเมื่อไมไดยินเสียง - ถามผูถูกตรวจวาไดยินเสียงอีกหรือไม 12.การตรวจตอมไทรอยด ขั้นตอนการตรวจ ใหผูปวยนั่งมองตรงในระดับสายตาหรือเงยหนาขึ้นพอประมาณ ผูตรวจสังเกตลักษณะของตอมธัยรอยดจากทาง ดานหนาผูปวยและบรรยายลักษณะตอไปนี้ - ขนาดของตอมธัยรอยด - มีการอักเสบของผิวหนังบริเวณตอมธัยรอยดหรือไม - มีอาการเจ็บขณะกลืนหรือไม การตรวจจากทางดานหลังของผูปวย - ผูตรวจยืนอยูดานหลังของผูปวยโดยใชนิ้วชี้, นิ้วกลางและนิ้วนาง ทั้ง 2 ขางคลําบริเวณตอมธัยรอยดแตละกลีบ (lobe) โดยนิ้วหัวแมมือวางอยูบริเวณ trapezius muscle - ในระหวางนี้ใหผูปวยกลืนเปนระยะ การตรวจจากทางดานหนาของผูปวย - ผูตรวจยืนอยูดานหนาเยื้องไปทางดานซายหรือขวาของผูปวย - ตรวจตอมธัยรอยดกลีบซาย โดยใชนิ้วแมมือดันตอมธัยรอยดกลีบขวาเบาๆไปทางซาย และใชนิ้วชี้ นิ้วกลาง และ นิ้วนางขางขวา คลําตอมกลีบซาย - ตรวจตอมธัยรอยดกลีบขวา โดยใชนิ้วแมมือดันตอมธัยรอยดกลีบซายเบาๆไปทางขวา และใชนิ้วชี้ นิ้วกลาง และ นิ้วนางขางซาย คลําตอมกลีบขวา ติว National License PIII OSCE SWU 27
  28. 28. ในขณะตรวจทั้งทางดานหนาและดานหลังของผูปวย ใหบรรยายลลักษณะตอไปนี้ - ขนาดของตอมธัยรอยด - ผิวเรียบหรือไมเรียบหรือมีกอน - อาการเจ็บขณะคลํา - ความแข็ง, นุม - ในกรณีที่มีกอนที่ตอมธัยรอยด - จํานวนกอน - ขนาดของแตละกอน - ตําแหนงของแตละกอน - ความแข็งนุม - อาการเจ็บขณะคลํา คลําตอมน้ําเหลืองที่คอและบรรยายตําแหนงและจํานวนตอมน้ําเหลือที่คลําได ฟงเสียง bruit ที่ตอมธัยรอยดโดยใชหูฟง 13.การตรวจ Trousseau วัตถุประสงค ทดสอบวาผูปวยมีภาวะแคลเซียมต่ําในเลือดหรือไม ขั้นตอนการตรวจ วิธีการและขั้นตอนการตรวจ 1.ผูปวยอยูในทานั่งหรือนอน 2. วัดความดันเลือดโดยวิธีมาตรฐานและบันทึกคาที่วัดได 3. ใช arm cuff ของเครื่องวัดความดันเลือดรัดที่ตนแขนเชนเดียวกับการวัดความดันเลือด 4. Apply pressure จนถึงระดับประมาณ 10-20 มม.ปรอท เหนือความดันซิสโตลิก คงไวนาน 2-3 นาทีและดูการ ตอบสนอง เมื่อมีการตอบสนองใหสิ้นสุดการทดสอบได บรรยายการตอบสนองและแปลผล 1. การทดสอบใหผลบวกเมื่อมีการเกร็งของกลามเนื้อ (carpal spasm)ซึ่งเกิดขึ้นตามลําดับดังนี้ - adduction ของ thumb - fIexoim ของ metacarpophalangeal joints และนิ้วที่จีบเขาหากัน -flexion ของ wrist joint -flexion ของ elbow joint ของมือซึ่งมีการเกร็งของกลามเนื้อมือในลักษณะดังกลาวเรียกวาaccoucheur’s hand 2. การเกิด carpal spasm แบงไดเปน 4 ระดับ Grade 1 ผูถูกทดสอบสามารถฝนไดดวยตนเอง Grade 2 ผูถูกทดสอบไมสามารถฝนไดดวยตนเอง แตผูตรวจสามารถชวยฝนได Grade 3 เชนเดียวกับ grade 2 และเกิดขึ้นหลังเริ่มการทดสอบนานกวา 1 นาที Grade 4 เชนเดียวกับ grade 2 และเกิดขึ้นหลังเริ่มการทดสอบภายใน 1 นาที ติว National License PIII OSCE SWU 28
  29. 29. 3.การทดสอบใหผลลบเมื่อไมมีการตอบสนองใดๆดังกลาวภายใน 5 นาที การแปลผลทางคลินิก 1.การทดสอบใหผลบวกแสดงวาผูปวยมีภาวะตอไปนี้ - แคลเซียมต่ําในเลือด (สําคัญที่สุด) - ดางเมตาบอลิค - โปแตสเซียมสูงหรือต่ําในเลือด - แมกนีเซียมต่ําในเลือด 2.การตอบสนอง grade 1 และ 2 สามารถพบไดประมาณรอยละ 4 ของคนปกติ, grade 3 และ 4 บงชี้ถึงพยาธิ สภาพ 14.การตรวจ Chvostek วัตถุประสงค ทดสอบวาผูปวยมีภาวะแคลเซียมต่ําในเลือดหรือไม วิธีการและขั้นตอนการตรวจ 1.ผูปวยอยูในทานั่งหรือนอน 2. การตรวจ Chvostek I (เปนการกระตุน facial nerve โดยตรง) ใชนิ้วกลางเคาะที่ facial nerve โดยการเคลื่อน ขอมือเชนเดียวดันกับการเคาะปอดหรือทองในตําแหนง 2-3 ซ.ม. หนาตอใบหูและใตตอ zvgomatic arch กับมุม ปากโดยการเคลื่อนขอมือ 3. การตรวจ Chvostek II (เปนการกระตุนระหวาง facial never โดยรีเฟล็กซ ) ใชนิ้วกลางเคาะที่ตําแหนงระหวา zygomatic arch กับมุมปากโดยการเคลื่อนขอมือ บรรยายการตอบสนองและแปลผล 1.การทดสอบใหผลลบเมื่อไมมีการตอบสนองดังกลาว 2.ทดสอบใหผลบวกเมื่อมีการตอบสนองดังนี้ Grade 1 มีการกระตุกของมุมปากขางที่ทดสอบ Grade 2 มีการกระตุกของมุมปากและ alae nasi ขางที่ทดสอบ Grade 3 มีการกระตุกของมุมปาก alae nasi และ orbicularis oculi Grade 4 มีการกระตุกของกลามเนื้อทุกมัดของใบหนาขางทดสอบ การแปลผลทางคลินิก 1.การทดสอบใหผลบวกแสดงวาผูปวยมีภาวะตอไปรี้ - แคลเซียมต่ําในเลือด (สําคัญที่สุด) - ดางเมตะบอลิค - โปแตสเซียมสูงหรือต่ําในเลือด - แมกนีเซียมต่ําในเลือด 2. การตอบสนอง grade 1 สามารถพบไดประมาณรอยละ 25 ของคนปกติโดยเฉพาะในเด็ก ติว National License PIII OSCE SWU 29
  30. 30. 15.การตรวจดู Deep Vein Thrombosis ของขา ขั้นตอนการตรวจ 1.ดูวามีการบวมขางใดขางหนึ่งมากกวาอีกขางหนึ่งหรือไม 2.คลําวามีการกดเจ็บของขาขางใดขางหนึ่งมากกวาอีกขางหนึ่งหรือไม 3.วัดเสนรอบวงเปรียบเทียบกันของตนขาและนองของขาสองขาในตําแหนงที่ตรง 4.ตรวจ Homan’s sign โดยการทํา active หรีอ passive dorsiflexion ถือวาใหผลบวกเมื่อมีขอใดขอหนึ่งหรือ มากกวา 4.1เจ็บบริเวณนอง 4.2ไมสามารถทํา dorsiflexion ไดเต็มที่ 4.3มีการงอเขาเพื่อลดการเจ็บที่บริเวณนอง 16.Musculoskeletal System ขั้นตอนการตรวจ Inspection 1.Posture:ใหผูปวยยืนตรง สังเกตตําแหนงศีรษะคอและไหล 2.Gait: ใหผูปวยเดินสังเกตลักษณะทาทางการเดินและการเคลื่อนไหว 3.Derfromity และ Sign on inflammation: สังเกตความผิดรูปหรืออาการอักเสบของนิ้วมือ, นิ้วเทาและหลังควรให ผูปวยถอดถุงเทาหรือรองเทา หรือถอดเสื้อ(หากจําเปน)สังเกตวาขอมีบวมแดงหรือไม Palpation 1.คลําตําแหนงขอวามีอุณหภูมิผิดปกติหรือไม เปรียบเทียบระหวางขอกับผิวหนังที่อยูใกลเคียง 2.การตรวจการบวมของขอswelling): ใชนิ้วคลําและกดบริเวณรอบขอเพื่อแยกน้ําในขอหรือการหนาตัวของ synovium 3.การตรวจ การเจ็บของขอ(tenderness):ใชนิ้วกดตามแนวขอและถามวามีการเก็บหรือไม 4.การตรวจการเคลื่อนไหวของขอ(range of motion) :ดูองศาวาขอเคลื่อนไหวไดเทาปกติหรือไม :ถามผูปวยวามีปวดในขอขณะเคลื่อนไหวขอหรือไม Special tests (ถามี) 1. Carpal tunnel syndrome 1.1 Tinesl’s test: ใหผูปวยแบมือ เคาะที่ขอมือของผูปวย ถามอาการชาตาม median nerve distribution หรือไม 1.2 Phalen’s test: ใหผูปวยงอมือเปนเวลา 1 นาที ถามวามีอาการชาตาม median nerve distribution หรือไม 2. Sacroiliitis : Sign of 4: ผูปวยนอนหงายงอสะโพกและเขาดานหนึ่งไวโดยวางเทาบนเขาดานตรงขามผูตรวจใชมือขางหนึ่ง  fix กระดูกเชิงกรานของสะโพกดานตรงขามไวขณะเดียวกันใชมืออีกขางหนึ่งกดบนเขาดานที่งอถามอาการปวดที่ SI joint ดานตรงขาม ติว National License PIII OSCE SWU 30

    Be the first to comment

    Login to see the comments

  • VisouphaBounthavimarn

    Dec. 7, 2017
  • JessadapornKongnunta

    Dec. 20, 2017
  • NuttineeUdomporntawe

    Jun. 28, 2018
  • navindapinijpanich

    Jul. 21, 2018
  • bass330

    Aug. 15, 2018
  • BeeSasiwimon

    Sep. 20, 2018
  • Pojmon

    Nov. 19, 2018
  • lertunaluk

    Feb. 4, 2019
  • PattSinth

    Feb. 7, 2019
  • ThitapaPanthong

    Mar. 13, 2019
  • chawisapratoommas

    Mar. 20, 2019
  • SuchatWat

    Apr. 19, 2019
  • umikosadoyo

    Jun. 27, 2019
  • SajjapatThapatiwong

    Jun. 28, 2019
  • ssuseradea74

    Jul. 23, 2019
  • AmontepJanjeen

    Sep. 6, 2019
  • THAKOON

    May. 17, 2020
  • MimieNura

    Jul. 1, 2020
  • DrDeeDrSriprai

    Dec. 18, 2020
  • PragueVarichanan

    Mar. 14, 2021

Views

Total views

32,062

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

22

Actions

Downloads

0

Shares

0

Comments

0

Likes

189

×