Step3 Tutorial by SWU book1

25,439 views

Published on

83 Comments
162 Likes
Statistics
Notes
  • รบกวนขอ ไฟล์ Step3 Tutorial by SWU book 1 and 2 ได้ไหมครับ sanmonellapong@gmail.com ขอบคุณครับ
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • รบกวนขอ ไฟล์ Step3 Tutorial by SWU book 1 and 2 ได้ไหมคะ duck fool_phai@hotmail.com ขอบคุณค่ะ
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • รบกวนขอไฟล์เล่ม 1 และ 2 หน่อยได้ไหมค่ะ fon_danothai@hotmail.com ขอบคุณค่ะ
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • รบกวนขอไฟล์หน่อยครับ pratya10@gmail.com ขอบคุณครับ
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • รบกวน ขอไฟล์ค่ะ เนื้อหาดีมากค่ะ nichareepair@gmail.com ขอบคุณค่ะ
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total views
25,439
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
21
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
83
Likes
162
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Step3 Tutorial by SWU book1

  1. 1. บทนํา คูมือการซักประวัติและหัตถการนี้จัดทําขึ้นเพื่อเปนการทบทวน เตรียมความพรอม ในการ สอบภาคปฏิบัติเพื่อสอบอนุมัติวุฒิบัตรวิชาชีพเวชกรรม (Thai National License-3) ประจําปการศึกษา 2551 นิ สิ ต ควรทํ า การศึ ก ษาเพิ่ ม เติ ม ตามข อ กํ า หนดของศู น ย ก ารประเมิ น และรั บ รองความรู ความสามารถในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) ตามที่แพทยสภากําหนดไวตั้งแตปการศึกษา 2546 เนื่องจากไมสามารถสรุปการซักประวัติและตรวจรางกายทั้งหมด ดั้งนั้น นิสิตควรใหความสําคัญ กับการนัดสอนเสริมตามตารางเรียน ที่กําหนด ในสวนการซักประวัติและหัตถการของงานสูตินารีวิทยาและกุมารเวชศาสตร ใหนิสิตทบทวน จากคูมื อหั ต ถการ ซึ่งจั ด ทํ า โดยภาควิ ช าทั้ ง สองเมื่อ เรี ย นในชั้ น ป 4 และ 5 ตามลํา ดับ หากคูมื อ หัตถการดังกลาวสูญหายและชํารุดใหติดตอผานธุรการภาควิชาทั้งสองเพื่อติดตอขอคูมือดังกลาวมา ศึกษาใหมอีกครั้ง นอกจากนี้นิสิตสามารถฝกปฏิบัติหัตถการนอกเวลาในหองฝกปฏิบัติการที่งานแพทยศาสตร ศึกษาไดจัดเตรียมไวโดยเฉพาะ บริเวณชั้น 14 ศูนยการแพทยสมเด็จพระเทพฯ โดยสามรถติดตอ ขอรับกุญแจนอกเวลาไดที่ อาจารยฉัตรชัย กรีพละ ขอสิ่งศักดิ์สิทธิ์ทั้งหลายในสากลโลก บุญบารมีของหมอมหลวงปน มาลากุล ดลบันดาลให นิสิตแพทย มศว ประสบความสําเร็จในการสอบและการประกอบวิชาชีพเวชกรรมในอนาคตตอไป แพทยศาสตรศึกษา 1 ธันวาคม 2551 ติว National License PIII OSCE SWU 1
  2. 2. สารบัญ ตารางติวเตรียมสอบ OSCE National Licese PIII ลักษณะขอสอบที่ใชในการสอบ ศ.ร.ว. ขั้นตอนที่ 3 หมวดการตรวจรางกาย (Physical examination) หมวดการทําหัตถการ (Procedures skills) หมวดทักษะการสื่อสาร Communication skills หมวดการซักประวัติ (History taking) หมวด Interpretation skills หมวด Management Key Clinical Skills (10 แบบ ทักษะทางคลินิก ) การแจงขาวราย สาธิต วิธีการปฏิบัติตัวแกผปวย หรือ ญาติ ู การใหขอมูล และคําแนะนําแกผูปวย การซักประวัติ (History taking) การใหคําปรึกษา อธิบายโรค และการรักษา ทักษะการขอ Consent การขอใหเซ็นใบยินยอมการผาตัด ตรวจรางกาย และการทําหัตถการที่มีผูปวยอยูดวย การใหกําลังใจ ติว National License PIII OSCE SWU 2
  3. 3. ลักษณะขอสอบที่ใชในการสอบ ศ.ร.ว. ขั้นตอนที่ 3 ตามที่แพทยสภา ไดกําหนดไววาผูที่เขาศึกษาในหลักสูตรแพทยศาสตรของทุกสถาบัน ตั้งแต ปการศึกษา 2546 จะตองผานการสอบเพื่อรับใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภาจึงไดมอบหมาย ใหศูนยประเมิน และรับรองความรูความสามารถ ในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) เปน ผูดําเนินการโดยไดตั้งเกณฑผูที่จะไดรับใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมจะตองผานการสอบทั้ง3 ขั้นตอน ดังนี้ คือ ขั้นตอนที่ 1 (Basic science - MCQ) สอบเมื่อผานการเรียนชั้นปที่ 3 แลว ขั้นตอนที่ 2 (Clinical science - MCQ) สอบเมื่อผานการเรียนชั้นปที่ 5 แลว ขั้นตอนที่ 3 (Clinical competence – MEQ ,Long cases และ OSCE) สอบเมื่อผานขั้นตอนที่ 1 และ 2 แลว ในการสอบขั้นตอนที่ 3 (OSCE) ศูนยประเมินและรับรองความรูความสามารถในการ ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) ไดกาหนดลักษณะขอสอบที่จะใชในการสอบขั้นตอนที่ 3  ทั้งหมด ํ 20 ขอ แบงเปน - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการซักประวัติ 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการตรวจรางกาย 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการทําหัตถการ 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดทักษะการสื่อสาร 3 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ 5 ข ขอสอบทั้งหมดในแตละหมวดจะอางอิงตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอสอบในหมวดการซักประวัติและการตรวจรางกายตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 2.1 นักศึกษาตองสามารถซักประวัติ และตรวจรางกายไดอยางเหมาะสม เมื่อพบผูปวยที่มีอาการ สําคัญ ดังตอไปนี้ 1. ไข 2. ออนเพลีย ไมมีแรง 3. ภาวะผิดรูป 4. อวน น้ําหนักตัวลดลง 5. อุบัติเหตุ สัตวมีพิษกัดตอย ติว National License PIII OSCE SWU 3
  4. 4. 6. ปวดฟน เลือดออกตามไรฟน 7. ปวดทอง แนนทอง ทองอืด 8. ตาเหลือง ตัวเหลือง 9. เบื่ออาหาร คลื่นไส อาเจียน อาเจียนเปนเลือด 10. สะอึก สําลัก กลืนลําบาก 11. ทองเดิน ทองผูก อุจจาระเปนเลือด อุจจาระ 12. กอนในทอง 13. ปวดศีรษะ มึนศีรษะ เวียนศีรษะ หนามืด เปนลม 14. กลามเนื้อออนแรง ชัก สั่น กระตุก ชา ซึม ไมรูสติ 15. ปวดหลัง ปวดคอ ปวดเมื่อย ปวดกระดูก ปวดขอ ปวดแขน ปวดขา 16. เจ็บคอ คัดจมูก น้ํามูกไหล จาม เลือดกําเดาออก 17. ไอ ไอเปนเลือด หอบเหนื่อย หายใจขัด หายใจไมอิ่ม เจ็บหนาอก ใจสั่น เขียวคล้ํา 18. บวม ปสสาวะลําบาก มีปสสาวะขัด ปสสาวะบอย ปสสาวะสีผดปกติ ิ กลั้นปสสาวะไมได 19. ปสสาวะมีเลือดปน ปสสาวะเปนกรวดทราย 20. หนองจากทอปสสาวะ 21. แผลบริเวณอวัยวะเพศ 22. ผื่น คัน แผล ฝ สิว ผิวหนังเปลี่ยนสี ผมรวง 23. กอนที่คอ กอนในผิวหนัง กอนที่เตานม 24. ซีด ตอมน้ําเหลืองโต 25. ตั้งครรภ แทงบุตร ครรภผดปกติ ไมอยากมีบุตร มีบุตรยาก ิ 26. ตกขาว คันชองคลอด 27. เลือดออกทางชองคลอด 28. ประจําเดือนผิดปกติ ปวดประจําเดือน 29. คลอดกอนกําหนด เกินกําหนด 30. เคืองตา ตาแดง ปวดตา มองเห็นไมชัด ตาบอด ตาโปน ตาเหล 31. หูอื้อ การไดยินลดลง 32. หงุดหงิด คลุมคลั่ง ประสาทหลอน นอนไมหลับ เครียด วิตกกังวล ซึมเศรา ติดสารเสพติด ฆาตัวตาย 33. ถูกลวงละเมิดทางเพศ 34. การเจริญเติบโตไมสมวัย ติว National License PIII OSCE SWU 4
  5. 5. ขอสอบในหมวดการทําหัตถการตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.5.1 นักศึกษาตองสามารถทําไดดวยตนเอง ในหัตถการพื้นฐานทางคลินิกตอไปนี้ ติว National License PIII OSCE SWU 5
  6. 6. ขอสอบในหมวดทักษะการสื่อสารตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 1.4 - 1.7 นักศึกษาตองมีความสามารถในการสื่อสารดังตอไปนี้ ทางการบันทึก 1. เขียนใบรับรองแพทย/หนังสือรับรองความพิการ 2. บันทึกขอมูลผูปวยคดี 3. การออกความเห็นทางนิติเวช 4. ใบสงผูปวย 5. ใบตอบรับผูปวย 6. รายงานการผาตัด 7. บันทึกรอยโรคตางๆ 8. บันทึกลักษณะบาดแผล 9. ขอมูลการซักประวัติและตรวจรางกาย ทางวาจา 1. การแจงโรคและการรักษา 2. การใหเลือกการรักษา 3. การแจงขาวราย 4. การแจงขาวตายและการเตรียมญาติ 5. การสาธิต การแนะนําการปฏิบัตตัว ิ 6. Counseling 7. การใหกําลังใจ 8. การขอ autopsy 9. การพูดแนะนําชุมชน 10. การขอคํายินยอมการรักษา/ผาตัด ติว National License PIII OSCE SWU 6
  7. 7. ขอสอบในหมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ ตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.2 - 3.4 นักศึกษาตองสามารถอานและแปลผลการตรวจ/รายงานการตรวจไดถูกตอง ดังตอไปนี้ ติว National License PIII OSCE SWU 7
  8. 8. History taking Medicine I. ประวัติผื่นผิวหนัง 1. ผื่นเริ่มเมื่อไหร 2. คันหรือไม 3. ผื่นเริ่มที่ไหน 4. ลักษณะการกระจาย 5. การเปลี่ยนแปลงของผื่น 6. ปจจัยที่มาสงเสริมการเกิดผื่น 7. การรักษาที่ไดรับมากอน 8. การซักประวัตตามระบบ โดยเฉพาะอยางยิงในกรณีที่สงสัยระบบนั้น ๆ ิ ่ 9. ประวัติอดีตและประวัติครอบครัว การตรวจรางกาย ซี่งจะรวมเอาการตรวจทางผิวหนัง ผม เล็บ และเยื่อเมือกตา ๆ สําหรับการพิจารณาผื่นแยกออกเปน 3 สวน ดวยกันดังนี้ ลักษณะของผื่น รูปรางแลกการเรียงตัวของผืน ่ การกระจายของผื่น ขั้นตอนนี้เปนขั้นตอนที่สําคัญที่สุดในการตรวจทางผิวหนังจากคุณลักษณะที่สําคัญ 3 ประการที่กลาวมาแลว เราควรพิจารณาลักษณะประกอบอื่นๆ เพิ่มอีก เชน สีสัน แบะความนุมหรือ ความแข็งของผื่น การซักประวัตตามระบบ โดยเฉพาะอยางยิงในกรณีที่สงสัยระบบนั้นๆ ิ ่ ประวัติอดีตและประวัติครอบครัว II. การซักประวัติและการตราจรางกายดวยอาการ dyspnea 1. อาการเกิดขึ้นขณะพักหรือออกกําลังกาย ถาเกิดขณะออกกําลังกาย เกิดขึ้นขณะออกกําลังกาย มากแคไหน เชน ขึ้นบันไดกี่ขั้น ยกของหนัก ทํางานบาน 2. อาการเกิดขึ้นทันทีทันใด หรือคอยๆเกิด 3. อาการเปนมากขึ้นเมื่อเกิดภาวะใด 4. อาการดีขึ้น เมื่อทําอยางไร 5. มีอาการหายใจลําบากขณะนอนราบ แตดีขึ้นเมื่อนอนยกหัวสูงหรือไม นอนหนุนหมอนกี่ใบ 6. มีอาการตื่นขึ้นมาหอบในเวลากลางคืนหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 8
  9. 9. 7. มีเสียง wheezing รวมดวยหรือไม 8. มีอาการบวมกดบุมรวมดวยหรือไม 9. มีอาการไอรวมดวยหรือไม มีเสมหะหรือไม จํานวนนอยมาก แคไหน 10. มีอาการไอเปนเลือดรวมดวยหรือไม ปริมาณมากนอยแคไหน 11. สูบบุหรี่มากนอยเพียงใด 12. มีไขรวมดวยหรือไม 13. มีอาการแนนหนาอกรวมดวยหรือไม 14. มีอากรเจ็บปวยใดนํามากอนหรือไม III. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการ syncope (เปนลม) 1. เกิดขึ้นขณะทําอะไรอยู 2. มีอาการรวมดวยหรือไม เชน ชัก หัวใจเตนผิดจังหวะ มีอาการหอบเหนื่อย 3. เปนอยูนานเทาไร 4. ทําอยางไรอาการถึงจะดีขึ้น 5. เคยเปนมากอนหรือไม 6. มีโรคประจําตัวหรือไม เชน โรคเบาหวาน 7. ไดรับยาลดความดันโลหิตอยูหรือไม 8. มีภาวะอื่นรวมดวย หรือไม เชน ทองเดิน ตกเลือก อาเจียน IV. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการไอ 1. เปนมานานเทาใด 2. เปนบอยแคไหน 3. มีภาวะอะไรที่กระตุนการไอหรือทําใหการไอนอยลง 4. มีเสมหะหรือไม เสมหะสีอะไร กลิ่นเหม็นหรือไม ลักษณะเปนอยาไร จํานวนมากแคไหน 5. มีไอเปนเลือกรวมดวยหรือไม 6. มีน้ํามูกไหล เจ็บคอรวมดวยหรือไม เสียงเปลี่ยนหรือไม 7. มีไขรวมดวยหรือไม เปนมานานเทาไร 8. มีเหนื่อยหอบและแนนหนาอกรวมดวยหรือไม 9. สูบบุหรี่หรือไม 10. มีหอบหืดรวมดวยหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 9
  10. 10. 11. มีอาการน้ําหนักลดรวมดวยหรือไม 12. มี่ orthopnea PND รวมดวยหรือไม V. การซักประวัติในผูปวยที่มีอาการไอเปนเลือด 1. เลือดออกมาปนเล็กนอย เปนกอน หรือจํานวนมาก 2. เลือดออกมาจากการไอ หรือจากการอาเจียน หรือมาจากชองปาก 3. เปนมานานเทาไร 4. มีอาการไอเรื้อรังรวมดวยหรือไม 5. มีอาการไอมีเสมหะจํานวนมากรวมดวยหรือไม 6. มีไข น้ําหนักลดรวมดวยหรือไม 7. มีประวัติสูบบุหรี่หรือไม 8. มี orthopnea PND รวมดวยหรือไม VI. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการปสสาวะเปนเลือด 1. ประวัติรับประทานยาที่ทําใหปสสาวะเปลียนเปนสีคลายสีเลือด เชน ยาระบาย ่ 2. ลักษณะปสสาวะเปนสีน้ําลางเนื้อ หรือสีแดงสด หรือสีโคคาโคลา 3. ปสสาวะเปนเลือด สวนแรก สวนกลางหรือสวนทาย 4. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน มีอาการปวดทองแบบ colicky pain ปสสาวะแสบขัด 5. มีประวัติเปนนิ่วมากอนหรือไม 6. มีประวัติบวม หรือความดันโลหิตสูงรวมดวยหรือไม VII. การซักประวัติผูปวยที่ดวยอาการปสสาวะนอยลง หรือปสสาวะไมออกเลย 1. มีปสสาวะออกนอยกวาปกติ หรือไมออกเลย 2. มีประวัตการเสียน้ํา เชน อุจจาระรวง อาเจียน หรือไม ิ 3. มีประวัติเคยเปนนิ่วในไต นิ่วในกระเพาะปสสาวะมากอนหรือไม 4. เคยปสสาวะเปนเลือด เปนโรคไตมากอนหรือไม 5. ไดรับยาอะไรหรือไม 6. มีอาการปวดทองรวมดวยหรือไม 7. มีอาการเปนโรคหัวใจรวมดวยหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 10
  11. 11. VIII. การซักประวัติผปวยที่มาดวยอาการบวม ู 1. บวมสวนใดหรือบวมทั้งตัว 2. บวมมากตอนไหน ตอนเชา หรือตอนกลางคืน 3. บวมกดบุมหรือไม 4. ใสแหวนแลวคับขึ้นหรือไม 5. หนังตาบวมหรือไม 6. ทองโตดวยหรือไม 7. มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไมได หรือลุกขึ้นมาหอบเหนื่อยตอนกลางคืน 8. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน ปสสาวะนอย ซีด คลื่นไสอาเจียน ซึม 9. เคยมีตัวเหลืองตาเหลือง เปนโรคตับอักเสบดื่มสุราเรื้อรังมากอนหรือไม IX. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยเรื่องซีด 1. มีอาการเวียนศีรษะ หนามืด ใจสั่น เหงื่อออก มือเทาเย็นหรือไม 2. มีอาการออนเพลีย ไมมีแรง เหนื่อยหอบหรือไม 3. มีอาการเลือดออกงายรวมดวยหรือไม 4. มีอาการตัวเหลือง ตาเหลืองรวมดวยหรือไม 5. มีอาการแสบลิ้น เล็บเปราะรวมดวยหรือไม 6. มีอาการตามัวรวมดวยหรือไม 7. มีอาการเบื่ออาหาร แนนทอง ทองอืด ทองผูก กลืนลําบาก รวมดวยหรือไม 8. มีอาการถายอุจจาระดํา ถายอุจจาระเปนเลือด ประจําเดือนมามากผิดปกติ 9. มีกอนในทองหรือไม มีไขรวมดวยหรือไม 10. มีปสสาวะเปนสีโคคาโคลาหรือไม 11. มีน้ําหนักลดหรือไม X. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยเรื่องเลือดออกผิดปกติ 1. เลือดออกไดเองโดยไมมีการกระทบกระแทกหรือไม เชน จ้ําเลือด เลือดออกตามไรฟน โดย ไมมีเหงือกอักเสบ เลือดกําเดาไหลเอง ประจําเดือนมามากและนาน เลือดออกในขอ 2. มีเลือดออกหลังจากการกระทบกระแทก จํานวนไมไดสัดสวนกับความรุนแรงของการกระทบ กระแทก เชน เดินชนขอบโตะ แตมีจ้ําเลือดใหญมาก ถอนฟนแลวเลือดออกไมหยุด 3. มีเลือดออกมากกวาแหงเดียวหรือไม 4. มีประวัติครอบครัวมีเลือดออกงายหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 11
  12. 12. 5. ประวัติผาตัดในอดีตแลวเลือดออกไมหยุด 6. ประวัติการใชยามี่มีผลตอกลไกการหามเลือดหรือไม เขน ยาเคมีบําบัด ยาแกปวด ยาปฏิชีวนะ ยาตานเกร็ดเลือด ยาหามการแข็งตัวของเลือด 7. มีประวัติโรคตับ โรคไต ภาวะshock ภาวะแทรกซอนจากการตั้งครรภหรือไม XI. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยเรื่องไข 1. มีไขมานานเทาไหร 2. มีไขหนาวสั่นหรือไม 3. ลักษณะเปนไขแบบใด เปนตลอดเวลา เปนๆหายๆ เปนตน 4. มีน้ํามูกไหล ไอ เจ็บคอ มีเสมหะ หอบหรือไม 5. มีปสสาวะแสบขัด ปวดหลังหรือไม 6. มีปวดทอง แนนทอง หรือทองเดินหรือไม 7. มีตัวเหลือง ตาเหลืองรวมดวยหรือไม 8. มีผื่นขึ้นตามตัวหรือไม 9. ประวัติไปตางจังหวัด 10. รับประทานยาอะไรหรือไม 11. ติดยาเสพติดเขาเสนหรือไม 12. มีผูใกลชิดไดรับ เลือดหรือสวนประกอบของเลือดหรือไม 13. เปนโรคเบาหวาน เปนพิษสุราเรื้อรัง ไดรับยา steroid เปนโรค AIDS หรือไม XII. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการกลืนลําบาก 1. กลืนไมลงบริเวณไหน 2. เกิดขึ้นเมื่อไร เปนๆหายๆ หรือเปนตลอดเวลา เปนมากขึ้นหรือไม เปนมากขึ้นเร็วแคไหน 3. กลืนลําบากเฉพาะอาหารแข็ง หรือของเหลว หรือทั้งสองอยาง 4. มีประวัติผิดปกติทางระบบประสาทเชน เปนอัมพาตหรือไม 5. มีแนนบริเวณหนาอกหรือไม 6. มีน้ําหนักตัวลดรวมดวยยหรือไม 7. มี regurgitation ออกมาขณะนอนราบหรือไม 8. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน ซีด แสบลิ้น 9. มีอาการ heart burn รวมดวยหรือไม เริ่มจากบริเวณ epigastrium ขึ้นมา ติว National License PIII OSCE SWU 12
  13. 13. XIII. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการคลื่นไสอาเจียน 1. ลักษณะที่อาเจียนออกมากเปนอาหารหรือน้ํา จํานวนมากนอยแคไหน 2. เปนมานานเทาไร 3. อาเจียนเปนแบบ อาเจียนพุงหรือไม  4. มีอาการปวดทอง แนนทองรวมดวยหรือไม 5. มีอาการทองเดินรวมดวยหรือไม 6. น้ําหนักตัวลดลงหรือไม 7. ประจําเดือนขาดหรือไม 8. ไดรับยาหรือดืมสุราหรือไม ่ 9. ปวดศีรษะรวมดวยหรือไม 10. มีอาการบวม ตาเหลือง ตัวเหลือง รวมดวยหรือไม XIV. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการปวดทอง 1. ลักษณะ ปวดอยางไรตื้อๆ หรือ จี๊ดๆ หรือยาง colic 2. ความรุนแรง ปวดมากนอยแคไหน 3. ตําแหนง ที่ๆปวดและ ลึกหรือตื้น 4. ปวดอยูกับที่ ปวดจุดเล็กๆจุดเดียว หรือจุดใหญ  5. อาการปวดราว ปวดราวไปไหนบาง 6. ระยะเวลาที่ปวด ปวดนานแคไหน 7. ความบอยของการปวด ปวดบอยแคไหน 8. ปวดเวลาไหนเปนพิเศษ หรือเปลา 9. อะไรทําใหอาการปวดเกิดขึน ้ 10. อะไรทําใหอาการปวดหายไป 11. มีอาการอะไรเกิดรวมกับอาการปวดบาง เชน อาการคลื่นไส ปวดหัว ไข ทองเสีย ทองแนน ทองอืด หรือมีเสียงในทองมากขึ้น มีน้ําลายไหล เหงือออกหนาซีดเปนลม หรือมีอาการทาง ่ ปสสาวะ เชน ถาผูปวยมีปวดทอง ควรถามถึงอาการทางระบบปสสาวะ รวมถึงอาการทาง ระบบขับถาย ติว National License PIII OSCE SWU 13
  14. 14. XV. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการทองเสีย 1. จํานวนที่ถายอุจจาระวันละกี่ครั้ง ครั้งละจํานวนมากหรือทีละนอย 2. ลักษณะอุจจาระเปนอยาไร เปนน้ําเหลว เปนมูกเลือด เปนน้ําปนเนื้อ หรือเปนกอนธรรมดา สี อุจจาระเปนอยาไร กลิ่นเหม็นผิดปกติหรือไม 3. เปนมานานเทาไร เพิ่งเปน เปนนาน หรือเปนๆ หายๆ 4. ถายอุจจาระทั้งกลางวัน กลางคืน หรือไม 5. มีปวดเบงรวมดวยหรือไม 6. ไดรับยาอะไรอยูหรือไม 7. มีคนอื่นเปนดวยหรือไม 8. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน ไข อาเจียน น้ําหนักตัวลดลงมาก ใจสั่น ประจําเดือนผิดปกติ XVI. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาเจียนเปนเลือดหรือ ถายดํา 1. จํานวนเลือดทีออกมานอยแคไหน ่ 2. มีอาการเปนลม เวียนศรีษะ คลื่นไสเหงื่อออกรวมดวยหรือไม 3. มีประวัติทากอนหรือไม 4. มีประวัติโรคกระเพาะมากอนหรือไม 5. มีประวัติปวดทองเปนๆหาย ๆมากอนหรือไม 6. ไดรับยา NSAID มาหรือไม 7. มีภาวะ stress เชน หลังผาตัด ชอค 8. ดื่มสุรา มากนอยแคไหน นานเทาไร 9. มีประวัติโรคตับแข็งมากอนหรือไม 10. มีประวัติอาเจียนนํามากอน หรือไม 11. ไดรับยาบํารุงเลือดหรือไม XVII. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการตาเหลือง ตัวเหลือง 1. เปนมานานเทาไร มีอาการไขนํามากอนหรือไม 2. ปสสาวะสีอะไร 3. ถายอุจจาระสีอะไร ซีดลงหรือไม 4. มีอาการคัยรวมดวยหรือไม 5. มีอาการปวดทองรวมดวยหรือไม ปวดที่ไหน เคยปวดมากอนหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 14
  15. 15. 6. ไดสัมผัสตัวผูปวยที่มีตวเหลืองตาเหลืองหรือไม ั 7. ไดรับเลือดหรือไม 8. ติดยาเสพติดเขาเสนหรือไม 9. ดื่มสุราหรือไมจํานวนเทาไร 10. ไดรับยาอะไรอยูบาง 11. มีใครในครอบครัวตัวเหลืองตาเหลืองหรือไม XVIII. Headace ตัวอยาง ผูปวยหญิงอายุ 25 ป มาพบแพทยดวยอาการปวดศีรษะ 3 วัน จงซักประวัติเพื่อใหไดขอมูลที่ชวยใน  การวินิจฉัยและคนหาสาเหตุ 1 Age of onset (อาการเปนแบบเฉียบพลัน คือเกิดขึ้นทันที, กึ่งเฉียบพลัน หรือ เรื้อรัง) 2 ความถี่ของอาการปวดศีรษะ(จํานวนครั้งตอวัน/สัปดาห/เดือน) 3 ระยะเวลาของอาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นในแตละครั้ง(นาที/ชั่วโมง/วัน) 4 ชวงเวลาหรือกิจกรรมที่กําลังปฏิบัติขณะเกิดอาการเชน อาการเปนในชวงบาย ขณะทํางาน, ไอหรือจาม, หรือตองตื่นนอนกลางดึกเพราะปวดศีรษะ 5 อาการนํากอนปวดศีรษะ เชน หิวมาก ทานมาก หาวบอย งวงนอนมากผิดปกติ 6 Aura 7 บริเวณที่มีอาการปวดศีรษะและบริเวณทีมอาการปวดราว เชน ปวดทั่วทั้งศีรษะ, ปวดครึง ่ ี ่ ปวดบริเวณขมับ, ปวดรางรอบกระบอกตา, หรือ ปวดทายทอยลงมายังตนคอ 8 ลักษณะของอาการปวดศีรษะ เชน ปวดตุบๆ(throbbing pain), ปวดเหมือนถูกมีดหรือเข็ม  แทง (stabbing pain), ปวดทันทีเหมือนมีอะไรระเบิดในศีรษะ(thunderclap headache), หรือปวดแบบตื้อๆ 9 อาการอื่นที่มีรวมเชน คลื่นไส อาเจียน, ถายเหลว, ปวดหรือแสบตาดานเดียวกับที่ปวด ศีรษะ, ชาบริเวณรอบปากและแขน, เวียนศีรษะบานหมุน, เดินเซ, ปวดเมื่อยตามตัว 10 ปจจัยทีกระตุนใหเกิดอาการปวดศีรษะ เชน ความเครียด, สุราหรือยาบางชนิด, กาแฟ, ออก ่  กําลังกาย, การมีเพศสัมพันธ 11 ปจจัยที่ทําใหอาการปวดศีรษะรุนแรงขึ้น เชน ไอ, จาม, เบง หรือ การเปลี่ยนทาทาง 12 ปจจัยที่ชวยบรรเทาอาการปวดศีรษะ เชน การประคบเย็น หรือ บีบนวด  13 ประวัติการรักษาและยาที่เคยไดรับ 14 โรคประจําตัว, การบาดเจ็บบริเวณศีรษะ, และการแพยา 15 ประวัติการมีเพศสัมพันธที่มีความเสี่ยงสูง เชน multiple partners, homosexual ติว National License PIII OSCE SWU 15
  16. 16. 16 ประวัติโรคทางพันธุกรรมและความผิดปกติในครอบครัว 17 ขอมูลสวนบุคคลและขอมูลทางสังคมของผูปวย เชน อาชีพ, สถานะทางการเงิน, ปญหา การหยาราง, นิสัยสวนตัว และอารมณ ติว National License PIII OSCE SWU 16
  17. 17. Surgery I. Abdominal pain ตัวอยาง .ผูปวยชายไทยอายุ 40 ป มาตรวจที่หองฉุกเฉินดวยอาการปวดทอง คําสั่งปฏิบติ จงซักประวัติ ตรวจรางกาย (เฉพาะระบบที่เกี่ยวของ) และใหการวินิจฉัย ั สวนที่ 1 ทักษะการซักประวัติ แนะนําตนเองแกผูปวย 1. site / location of pain 2. progression of pain/ shifting of pain 3. characteristic of pain 4. refer pain 5. associated symptoms 6. aggravating/ releasing 7. co-morbidity สวนที่ 2 ทักษะการตรวจรางกาย 1. general appearance of abdomen 2. auscultation 3. palpation - McBurney point - Psoas sign - Obturator sign - rebound tenderness - Rovsing sign 4. Digital rectal examination สวนที่ 3 การวินิจฉัย 1. Acute appendicitis 2. Acute diverticulitis 3. Peritonitis ติว National License PIII OSCE SWU 17
  18. 18. Psychiatry I. Suicide ตัวอยาง ผูปวยหญิง ไทย โสด อายุ 30 ป จบ ปวส.ดานการชาง/บัญชี ทํางานชางเชื่อม/ บัญชี (ปจจุบันตกงาน) อยูคนเดียว มารพ.เนื่องจากกินยา Paracetamol 120 เม็ด ผูปวย กินเนื่องจากเบื่อหนายทอแท ไมอยากมีชีวิตอยู 1.ถาม Demographic data เพศ อายุ สถานะ การศึกษา การทํางาน ที่อยู 2.ถามเรื่องสาเหตุที่ฆาตัวตาย เรื่องที่ เครียด เชน ตกงาน หนี้สิน 3.ถาม intention to die คือ หวังผลในการกินยาอยางไร มีความคิดอยากตายอยูหรือไม คิด  เรื่องฆาตัวตายบอยหรือไม 4.ถาม suicidal act & plan เรื่องแผนการ การเตรียมตัว กินอะไรไปบาง หลังกินเปน อยางไร มีใครมาชวย แผนหลังจากออกจากรพ. เรื่องจดหมายลาตาย 5.ถามอาการของโรคซึมเศราดานอารมณเศรา เบื่อหนาย ทอแท หมดความสนใจ ไมอยาก ทําอะไร รองไห 6.ถามอาการของโรคซึมเศราดานรางกาย เชน ออนเพลีย เบื่ออาหาร น้ําหนักลด นอนไม หลับ 7.ถามอาการของโรคซึมเศราดานความคิด เชน สมาธิไมดี หลงลืม มองตนเองไมมีคา ไมมี อนาคตไมมีใครชวยได 8.ถามประวัตโรคทางจิตเวชอื่นๆ เชน psychosis ,mania, anxiety ิ 9.ถามประวัตการฆาตัวตาย ทํารายตนเองมากอน หรือประวัติโรคทางจิตเวช ิ 10.ถามประวัตโรคทางจิตเวชในครอบครัว ิ 11.ถามประวัตโรคทางกาย หรือ การใชสารเสพติด ิ 12.ถามถึง supporting system เชน ครอบครัว เพื่อน 13.วินิจฉัยเปน Major depressive disorder 14.ประเมินไดวาเปน high risk suicide ติว National License PIII OSCE SWU 18
  19. 19. Physical examination Medicine 1.vital signs : Temperature, BP, PR , RR 2.Cardiovascular system ขั้นตอนการตรวจ 1. ดู general appearance (edema, cyanosis, clubbing,etc.) 2. คลํา pulse 2.1 คลําครบทั้ง 4 extremities 2.2 คลํา pulse ทั้งซายและขวาไปพรอมกัน 2.3 คลํา radial และ femoral pulse พรอมกัน 3. คลํา carotid pulse 3.1 กอนคลํา carotid pulse ตองฟงหาดูวามี carotid bruits ไหม? โดยเฉพาะในผูปวยสูงอายุ 3.2 คลําทีละขาง, หามคลําพรอมกัน 4. ดู JVP 4.1 ดูในทา 30 – 45 เพื่อตรวจหาระดับของ JVP โดยเทียบระดับกับ sternal angle 4.2 ดูในทาใดก็ได เพื่อตรวจหาลักษณะและความแรงของ a และ v waves ทั้งนี้ตองแสดงทาทางเปรียบเทียบกับ carotid pulse หรือ heart sound 5. การตรวจ precordium 5.1 ดูเพื่อสังเกตรูปรางและความผิดปกติในรูปราง หรือ impulse ที่แรงหรือผิดตําแหนง 5.2 คลําโดยวางมือขวาบนทรวงอกดานซายใตตอราวนม เพื่อหา apical impulse หรือ PMI, abnormal impulse หรือ heart sound 5.3 ตรวจตําแหนงของ apical impulse ใหแนนอนโดยใชปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางแยงที่ตําแหนงนั้นใน ทานอนหงาย 5.4 ตรวจแบบเดียวกับ 5.3 เพื่อหาลักษณะของ apical contour วาเปน normal thrust, tap, slap, heave หรือ double apical impulse หากคลําไมไดชัดเจน ใหผูปวยนอนตะแคงไปทางซาย (left lateral decubitus) แลว คลําดูใหม 5.5 ตรวจ RV heaving โดยวางฝามือขวาที่บริเวณ sternum ใหลําแขนตั้งฉากกับฝามือและออกแรงกดเล็กนอย 5.6 ฟงโดย stethoscope ทั้ง precordiumเริ่มที่ apex หรือ base รวมทั้งบริเวณ Lt parasternal aea 5.6.1 ฟงโดยใช bell หรือ diaphragm ตามความเหมาะสม 5.6.2 ฟงในทาที่ผูปวยนอนตะแคงซาย 5.6.3 ฟงในทาที่ผูปวยลุกนั่งโนมตัวไปขางหนา ติว National License PIII OSCE SWU 19
  20. 20. 3.Respiratory System ขั้นตอนการตรวจ Inspection 1. Cyanosis ลิ้นและปลายมือปลายเทา 2. Clubbing นิ้วมือนิ้วเทา 3 Plethora, venous distension ของบริเวณใบหนาและลําคอ 4 Chest contour ใหถอดเสื้อและตรวจในทานั่งดูความผิดปกติโดยรอบ 5. Breathing movement ดู rate. depth. rhythm, equality presence of paradox. accessory muscle use Palpation 1. Lymph node คลําที่บริเวณคอและรักแร(ในกรณีสงสัยมะเร็ง) 2. Trache คลําบริเวณ supasternàl fossa โดยใหหนาตรงและคางอยูในแนวกลางใชนิ้งชี้ทั้งสองขางกับนิ้วกลางคลํา จากดานหนาหรือดานหลัง 3. Chest expansion - Apical วางนิ้วมือบนไหปลาราใหนิ้วหัวแมมือสองขางมาชิดกันในแนวกลางขณะหายใจออกสุด - Base ทําเหมือนกันแตกางนิ้วไปตามแนวชี่โครง ตรวจทั้งหนาและหลัง . Vocal fremitus วางฝามือแนบกับทรวงอกในตําแหนง เหมือนตรวจ expansion แลวใหคนไขนับ 1 2 3 4. อื่นๆเชน subcutaneous emphysema Percussion 1. ดานหนาเคาะไหลจากบนไหปลาราลงมาตามชองซี่โครงเปรียบเทียบ 2 ขาง 2. ดานหลังเคาะไลจากดานบนระหวางสะบักลงมาดานลางเปรียบเทียบ 2 ขาง Auscultation 1. Breath sound ฟงเทียบกัน 2 ขาง มีการลดลงในตําแหนงใดหรือไม 2. มี abnormal bronchial breathi sounds ในตําแหนงใดหรือไม 3.ฟงวามี adventitious sounds ในตําแหนงใดหรือไม ไดแก crackles, wheezes. stridor. pleural rub. mediastinal crunch 4. Voice-generated sounds - Vocal resonance (นับ1.2.3ฟงเปรียบเทียบ 2 ขางวามีตําแหนงใดเสียงดังหรือเบากวากันหรือไม) หรือ- Whispering pectoriloquy (พูดเบาๆแลวฟง 2 ขางเปรียบเทียบกันวามีตําแหนงใดฟงไดชัดกวาหรือไม) หรือEgophony (ออกเสียง E ฟงไดเปน A ในตําแหนงใดหรือไม) ติว National License PIII OSCE SWU 20
  21. 21. 4.Gastroenterology ขั้นตอนการตรวจ 1. Observation: - general appearance including leg edema - ตา (anemia. jaundice) - oral cavity - signs of chronic liver disease (spider nevi. palmar erthrerna. gynecomastia etc.) - signs of hepatic encephalopathy(flapping fetor hepaticus) - abdominal contour and superficial dilated veins (หนาและหลัง) 2.ฟง - bowel sound - (bruit or venous hum) 3. คลํา-เคาะ - light palpation (all quadrants) - deep palpation (all quadrants) - examination of liver (describe size. span liver dullness, consistency, edge surface, tender. etc.) - examination of spleen (supine and right lateral decubitus ) - bimanual palpation of kidney - examination of hernia 4. ExamInation of ascites - fluid thrill - shifting dullness 5. Rectal examination 5.วิธีการตรวจ Cranial Nerve CN I - อธิบายใหผูปวยปดรูจมูกทีละขางสูดลมหายใจเขาทางจมูกอีกขางสลับกันเพื่อตรวจสอบวารูจมูกไมอุดตัน - เลือกวัตถุที่ใชทดสอบ(เลือกกาแฟ, ยาเสน)ใหผูปวยอุดรูจมูกขางหนึ่ง ถามผูปวยวาไดกลิ่นหรือไมและเปนกลิ่นอะไร - ใหผูปวยสูดกลิ่นทางรูจมูกอีกขาง โดยมีวิธีเดียวกัน ถามวาผูปวยไดกลิ่นหรือไมและเปนกลิ่นเดียวกันหรือไม CN II 1. Visual acuity (Pocket near vision chart) - ถือ chart หางตาผูปวยประมาณ 14 นิ้ว - ใหผูปวยใชมือปดตาทีละขางแลวใหอานตัวเลขบน Chart ตั้งแตแถวแรก 2. Visual field (Confrontation test) - ใหผูปวยและผูตรวจหันหนาเขาหากันโดยอยูหางกันประมาณ 1 เมตร ระดับสายตาเทากัน - ตรวจ VF ทีละขางโดยใหผูปวยและผูตรวจปดตาขางที่อยูตรงขามกัน - ใหผูปวยมองที่ตาผูตรวจ - เลื่อนนิ้วมือของผูตรวจจาก peripheral field เขามาทดสอบทีละ quadrant โดยกะระยใหนิ้วมืออยูหางจากผูตรวจและ   ผูปวยระยะเทาๆกัน 3. Fundoscopic examination - ใหผูปวยมองไปขางหนา จองมองวัตถุที่อยูไกลๆ ถาผูปวยใสแวนใหถอดออก ติว National License PIII OSCE SWU 21
  22. 22. - ผูตรวจปรับ lens ใหเหมาะสม ถาผูตรวจใสแวนใหถอดกอน* ถาผูตรวจใสแวนใหบันทึกดวย - แนบ ophthalmoscope เขากับกระบอกตาแลวตรวจตาผูปวยขางเดียวกันถือ ophthalmoscope ดวยมือขางเดียวกับ ตาที่ใช ใหนิ้วชี้อยูที่ disk ปรับ refraction และนิ้วกลางแตะใบหนาผูปวย ดู potic fundi ใหทั่วโดยเปลี่ยนมุมมอง* ถา ผูสอบทําสิ่งตอไปนี้ใหบันทึกไวดวย(ไมเหมาะสม) - ผูตรวจปดตาผูปวย โดยที่ผูปวยไมไดมีหนังตาตก* -ผูตรวจวางมือบนศีรษะของผูปวย* CN III. IV. VI 1. Exophthalmos - สังเกต exophthalmos โดยการมองจากดานบนของศีรษะผูปวยแลวเปรียเทียบกัน 2. Puplliary - ใหผูปวยมองตรง เปรียบเทียบขนาด pupil สองไฟฉายขางทางดานขาง - สังเกต direct reflex ของตาขาวนั้น และ consensual reflex ของตาอีกขาง 3. Extraocular movement - ใหผูปวยมองตามวัตถุไปทิศทางตางๆ: ซาย ขวา บน ลาง โดยแตละทิศทางใหผูปวยมองคางนิ่งในทิศนั้นอยานอย 5 วินาที 4. Ptosis - สังเกตเปรียบเทียบระดับหนังตา 2 ขางแลวบอกผลที่เห็น 5.Accommodation - ใหผูปวยมองตามวัตถุที่เลื่อนเขาหาผูปวยในแนวกลาง: สังเกต convergence และ miosis CNV 1. Motors 1.1 Temporalis muscle - สังเกต temporal fossa 2 ขางเพื่อดูวามี muscle atrophy หรือไม - ใหผูปวยอาปากแลวกัดกรามโดยผูตรวจใชมือคลําบนกลามเนื้อเปรียบเทียบกัน 2 ขาง 1.2 Masseter muscle - สังเกตบริเวณ mandible 2 ขาง เพื่อดูวามี muscle atrophy หรือไม - ใหผูปวยอาปากแลวกัดกราม โดยผูตรวจใชมือคลําบนกลามเนื้อเปรียบเทียบกัน 2 ขาง 1.3 Latefal pterygoid muscle - ใหผูปวยอาปากและหุบปากหลายๆครั้งเพื่อดูวามี jaw deviation ไปดานที่ออนแรงหรือไม - ใหผูปวยอาปาก โดยผูตรวจพยายามดันคางไว ใชมือหนึ่งวางบนศีรษะผูปวยโดยตองขอโทษกอนเสมอ - ใหผูปวยโยคางไปดานขางทีละดานโดยผูตรวจพยายามตานแรงไว 2 Facial sensation 2.1 skin sensation - ผูตรวจทดสอบความรูสึกดวย เข็มและสําลีที่บริเวณหนาผาก(V1) แกม(V2) และคาง(V3) เปรียบเทียบกัน 2 ขาง 2.2 corneal reflex วิธีการตรวจ - อธิบายวัตถุประสงคและวิธีการตรวจ - ผูตรวจใชสําลีปนปลายใหแหลม แตะที่ cornea อาจตองใหผูปวยมอง upward, medial 3. Jaw jerk - ใหผูปวยอาปากหยอนเล็กนอย ผูตรวจวางนิ้วชี้ลงบนคางผูปวย โดยใชไมเคาะ reflex เคาะลงทางดานลาง ติว National License PIII OSCE SWU 22
  23. 23. 6.Motor Function ขั้นตอนการตรวจ. 1. Observe : มองหาabnormal movement muscle wasting. fasciculation. กระตุนใหเกิด fasciculation โดยเคาะลงบนกลามเนื้อ 2. Pronator drift : ใหเหยียดแขนตรงยื่นมาขางหนาระดับไหล forearm flexion และ pronation. finger flexion แลวลองตบบนมือ 2 ขางเร็วๆดู rebound 3. Muscle tone ใหผูปวยนังตามสสบายไมเกร็ง ทํา passive movement ของ joint ตางๆ ่ - Shoulder joint มือหนึ่งจับใหลอีกมือหนึ่งจับบริเวณ forearm ขยับตนแขนไปขางหนา-ขางหลัง-หมุนรอบขอไหล -Elbow joint ใชมือหนึ่งจับไหล อีกมือหนึ่งจับทา shake hand ใหงอ-เหยียดศอก - Radio-ulnar joint ใชทาเดิมใหคว่ํามือ-หงายมือ -Wrist joint มือหนึ่งจับ forearm อีกมือจับทา shake hand กระดกมือขึ้น-ลง. 4. ตรวจ power ทีละแขนเปรียบเทียบกัน - deltoid ตรวจพรอมกันทั้งสองขาง - biceps - triceps - brachioradialis - pronator - supinator - wrist flexion -wrist extension - hand grip (ตรวจพรอมกันทั้ง 2 ขาง) -finger extension - finger abduction (ตรวจพรอมกันทั้ง 2 ขาง) - finger adduction - opponens 5. Deep tendon reflex - Biceps ผูปวยงอแขนพอประมาณ ใชนิ้ววางบน biceps tendon เคาะบนนิ้ว -Triceps ผูปวยงอแขนพอประมาณ เคาะบน triceps tendon (2” เหนือศอก) - Brachioradialis เคาะบน brachioradialis tendon (2 ” เหนือขอมือ) - Finger วางนิ้วบนมือของผูปวยระดับ PIP joint เคาะบนนิ้วมือผูตรวจ 6.ตรวจ Hoffmann หรือ Trommer sign ทีละมือ - จับมือผูปวยให extend wrist MCP. PIP joint ของนิ้วกลางดีด distal phalanx ลงหรือขึ้นเร็วๆดู palmar flexion ของนิ้วอื่นๆโดยเฉพาะนิ้วหัวแมมือ ติว National License PIII OSCE SWU 23
  24. 24. ขั้นตอนการตรวจ ขา ตรวจในทานอน 1.Observatlon ควรถลกขากางเกง มองหา wasting. fasciculation etc. 2.Muscle tone ใหผูปวยนอนตามสบายไมเกร็ง - roll วางมือบนตนขาผูปวยแลวexternal และ internal rotate ตนขา สังเกตดู movement ของปลายขา - lift สอดมือ 2 ขางใตเขาทีละขางจับยกเขาขึ้นมาเร็วๆ สังเกตmovement ของปลายขา 3.ตรวจ power ทีละขา - hip flexion - hip extension - hip abduction - knee flexion - knee extension - ankle dorsiflexion - ankle plantar flexion -eversion - inversion - toe dorsiflexion - toe flexion 4. ตรวจ deep tendon reflex ทีละขา - Knee สอดแขนซายพยุงใตเขาของผูปวยใหอยูในทา flex เคาะบน patellar tendon -Ankle ใหผูปวยงอสะโพกและเขาพรอมทั้งทํา external rotation ใชมือซายแตะฝาเทาผูปวยเพื่อทําdorsiflexion เลกนอยเคาะบน Archiles tendon 5.ตรวจ plantar reflex ขีดฝาเทาไปตาม lateral aspect ของฝาเทาจนถึงใตนวหัวแมเทา ิ้ 6. ตรวจ ankle clonus มือหนึ่งจับเหนือขอเทา อีกมือดันฝาเทาเพื่อทํา dorsiflexion เร็วๆ 7. ตรวจ gait 7. Deep Tendon Reflex ในทานอน ขั้นตอนการตรวจ 1.การแนะนําผูปวย -ขอใบอนุญาตและบอกวาจะตรวจอะไร -บอกผูปวยใหนอนราบตามสบายไมตองเกร็ง 2.Bicetp jerk -จัดทาใหผูปวยวางตนแขนบนที่นอนปลายแขนและมือวางบนหนาทองในทา pronation -ผูตรวจวางนิ้วหัวแมมือหรือนิ้วชี้ลงบน biceps tendon 3.Brahiosradialis jerk -จัดทาใหผูปวยวางตนแขนบนที่นอนปลายแขนและมือวางบนหนาทองในทา pronation -ใชไมเคาะ เคาะ ปลายลางของกระดูก radius ที่ตําแหนงประมาณ 2 นิ้วเหนือขอมือ 4.Triceps jerk -จัดทาใหแขนของผูปวยวางบนลําตัว -ใชไมเคาะ เคาะ triceps ใชไมเคาะที่ตําแหนงประมาณ 2” เหนือขอศอก ติว National License PIII OSCE SWU 24
  25. 25. 5.Finger jerk -ใหผูปวย supinate แบมือและปลอยใหนิ้วมืองอตามสบาย -ผูตรวจวางมือบนนิ้วผูปวย ใชไมเคาะเคาะบนนิ้วผูตรวจ 6.Knee jerk -ผูตรวจใชแขนขางซายสอดและพยุงใตเขาของผูปวยซึ่งอยูในทา flexion เล็กนอย -ใชไมเคาะ เคาะ pateliar tendon 7.Ankle jerk -จัดทาใหผูปวยงอสะโพกและเขาพรอมทั้งทํา externa; rotation -ผูตรวจใชมือขางซายแตะที่ฝาเทาของผูปวยเพื่อ dorsiflex ขอเทาเล็กนอย -ใชไมเคาะ เคาะที่ Archilles tendon 8.การใชไมเคาะรีเฟล็กซ(ประเมินรวม) -การจับไมเคาะ -ใชขอมือเหวี่ยงไมเคาะโดยการใชน้ําหนักของไมเคาะเปนการกําหนดความแรงของการเคาะ 8. Cerebellar Function ขั้นตอนการตรวจ 1. Nystagmus ใหผูปวยกลอกตาไปมาทางซาย-ขวา, บน-ลาง 2. Tone ของกลามเนื้อ - shoulder joint - elbow joint - radlo—ulnar joint - wrist joint 3. Co-ordination ของแขน(วิธใดวิธีหนึ่ง) ี 3.1 Finge-to-finger ใหผูปวยหลับตากางแขนแลวใหเอานิ้วชี้ทั้ง 2 ขางมาแตะกันตรงกลาง 3.2Finger-to-nose ใหผูปวยหลับตากางแขนแลวใหเอานิ้วชี้มาแตะปลายจมูกตนเอง 3.3 Finger-to-nose-to-finger ใหผูปวยลืมตาเอานิ้วแตะนิ้วชี้ผูตรวจแลวกลับไปแตะปลายจมูกผูปวยเอง 4. Co-ordination ของขา Heel-to-knee ใหผูปวยกสนเทาขึ้นวางบนหัวเขาดานตรงขามแลวไถสนเทาไปตามสันหนาแขง 5. Alternate movement ของแขน(วิธีใดวิธีหนึง) ่ 5.1 ใหผูปวยใชปลายนิ้วชี้แตะปลายนิ้วหัวแมมืออยางเร็วหรือแตะทุนิ้วเรียงกันไปอยางเร็วพรอมกัน 2 มือ 5.2 .ใชมือขางหนึ่งตบคว่ํา-หงายบนมืออีกขางหนึ่งหรือเขาของตนเองเปนจังหวะ 6. Alternate movement ของขา ใหผูปวยตบปลายเทาลงบนพื้น(ทานัง)หรือมือของผูปวยตรวจ(ทานอน)เปนจังหวะ ่ 7. Tandem walking ใหผูปวยเดินตอเทาเปนเสนตรงโดยผูตรวจตองระวังไมใหผูปวยหกลม ติว National License PIII OSCE SWU 25
  26. 26. 9. Sign of Meningeal Irrigation ขั้นตอนการตรวจ 1.Stiff neck(nuchal rigidity) 1.1บอกผูปวยวาตรวจอะไรและขออนุญาต 1.2ใชมือสอดใตศีรษะผูปวยบริเวณทายทอยและคอยๆยกศีรษะใหคางแตะกับอก 1.3 ใชมือจับศีรษะของผูปวยหันไปทางซาย-ขวา 1.4จับไหล 2 ขางของผูปวยยกขึ้น โดยไมตองยกศีรษะตามสังเกตวาคอหงายไปดานหลังไกหรือไม 1.5แปลผล Positive เมื่อเจ็บตึงตนคอ ดานหลัง หรือ กลามเนื้อ Extensor ของคอเกร็ง กมหรือเงยไมได 2.Kernig’s Sign 2.1บอกผูปวยวาตรวจอะไรและขออนุญาต 2.2 งอสะโพกและขอเขาของผูปวยทีละชางใหทํามุมประมาณ 90o 2.3คอยๆเหยียดขอเขาของผูปวยจนตึง 2.4แปลผล Positive เมื่อ ยึดเขาทั้ง 2 ขาง ไดไมเต็มที่(หรือนอยกวา 135 o)หรือเจ็บตึงกลามเนื้อ Hamstring ทั้ง 2 ขาง 10.Vibration and Position Sensation (Lower Extremities) ขั้นตอนการตรวจ การตรวจ Vibration sensation 1.พฤติกรรมทัวไป ่ -เลือกสอมเสียงขนาดความถี่ 128 Hz - จับสอมเสียงที่ดาม - อธิบายใหผูปวยทราบวาความรูสึกจากสอมเปนอยางไร(เชนเอาโคนสอมเสียงที่ทําใหสั่นแตะทีกระดูก sternum หรือ ่ clavicle ของผูปวย)  2.การตรวจ Vibratory ของขอเทา - ใหผูปวยหลับตาและใชโคนสอมเสียงที่ทําใหสั่นแตะทีดานหลังของกระดูกนิ้วหัวแมเทา โดยใหผูปวยบอกวาสั่นหรือไม หยุดสั่น ่ เมื่อใดเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง - ทดสอบวาคําตอบของผูปวยเชื่อถือไดหรือไม โดยทําใหสอมเสียงสั่งและหยุดสั่นสลับกันอยางสุมเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง) การตรวจ position sensation 1.พฤติกรรมทัวไป่ -อธิบายวิธีตรวจใหผูปวยเขาใจกอน 2. การตรวจ position sensation ของเทา - ใชนิ้วมือจับดานขางกระดูก proximal phalanx ของนิ้วหัวแมเทาใหแนน และใหนัวมืออีกขางหนึ่งจับที่ดานขางกระดูก distal phalanx นิ้วนั้นคอยๆ extend หรือ reflex ขอนิ้วเทาทีละนอยแบบสุมโดใหผูปวยบอกวาปลายนิ้วเทาเคลื่อนขึ้น หรือลง - ทดสอบดังกลาวหลายๆครั้งเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง ติว National License PIII OSCE SWU 26
  27. 27. 11.Hearing ขั้นตอนการตรวจ 1.พฤติกรรมทั่วไป - เลือกสอมเสียงความถี่ 256 Hz - จับสอมเสียงทีดาม ่ - เคาะสอมเสียงกับวัสดุที่ไมแข็ง ทดสอบความเขาใจโดยถือสอมเสียงหนาหูทีละขางแลวถามวาไดยินเสียงหรือไม 2.การตรวจ Weber’s test - วางดามสอมเสียงบนกระหมอมดวยแรงพอประมาณ - ถามผูถูกตรวจวาไดยินเสียงหรือไม - ถามผูถูกตรวจวาหูขางใดไดยินเสียงดังกวา แปลผล lateralization to the……………..(left or right) 3.การตรวจ Rinne’s test - วางดามสอมเสียงที่สั่นอยูหลังหูบนกระดูก mastoid กดดวยแรงพอประมาณ - ถามผูถูกตรวจวาไดยินเสียงหรือไม - ขอใหผูถูกตรวจบอกเมื่อไมไดยินเสียง - ถามผูถูกตรวจวาไดยินเสียงอีกหรือไม 12.การตรวจตอมไทรอยด ขั้นตอนการตรวจ ใหผูปวยนั่งมองตรงในระดับสายตาหรือเงยหนาขึ้นพอประมาณ ผูตรวจสังเกตลักษณะของตอมธัยรอยดจากทาง ดานหนาผูปวยและบรรยายลักษณะตอไปนี้ - ขนาดของตอมธัยรอยด - มีการอักเสบของผิวหนังบริเวณตอมธัยรอยดหรือไม - มีอาการเจ็บขณะกลืนหรือไม การตรวจจากทางดานหลังของผูปวย - ผูตรวจยืนอยูดานหลังของผูปวยโดยใชนิ้วชี้, นิ้วกลางและนิ้วนาง ทั้ง 2 ขางคลําบริเวณตอมธัยรอยดแตละกลีบ (lobe) โดยนิ้วหัวแมมือวางอยูบริเวณ trapezius muscle - ในระหวางนี้ใหผูปวยกลืนเปนระยะ การตรวจจากทางดานหนาของผูปวย - ผูตรวจยืนอยูดานหนาเยื้องไปทางดานซายหรือขวาของผูปวย - ตรวจตอมธัยรอยดกลีบซาย โดยใชนิ้วแมมือดันตอมธัยรอยดกลีบขวาเบาๆไปทางซาย และใชนิ้วชี้ นิ้วกลาง และ นิ้วนางขางขวา คลําตอมกลีบซาย - ตรวจตอมธัยรอยดกลีบขวา โดยใชนิ้วแมมือดันตอมธัยรอยดกลีบซายเบาๆไปทางขวา และใชนิ้วชี้ นิ้วกลาง และ นิ้วนางขางซาย คลําตอมกลีบขวา ติว National License PIII OSCE SWU 27
  28. 28. ในขณะตรวจทั้งทางดานหนาและดานหลังของผูปวย ใหบรรยายลลักษณะตอไปนี้ - ขนาดของตอมธัยรอยด - ผิวเรียบหรือไมเรียบหรือมีกอน - อาการเจ็บขณะคลํา - ความแข็ง, นุม - ในกรณีที่มีกอนที่ตอมธัยรอยด - จํานวนกอน - ขนาดของแตละกอน - ตําแหนงของแตละกอน - ความแข็งนุม - อาการเจ็บขณะคลํา คลําตอมน้ําเหลืองที่คอและบรรยายตําแหนงและจํานวนตอมน้ําเหลือที่คลําได ฟงเสียง bruit ที่ตอมธัยรอยดโดยใชหูฟง 13.การตรวจ Trousseau วัตถุประสงค ทดสอบวาผูปวยมีภาวะแคลเซียมต่ําในเลือดหรือไม ขั้นตอนการตรวจ วิธีการและขั้นตอนการตรวจ 1.ผูปวยอยูในทานั่งหรือนอน 2. วัดความดันเลือดโดยวิธีมาตรฐานและบันทึกคาที่วัดได 3. ใช arm cuff ของเครื่องวัดความดันเลือดรัดที่ตนแขนเชนเดียวกับการวัดความดันเลือด 4. Apply pressure จนถึงระดับประมาณ 10-20 มม.ปรอท เหนือความดันซิสโตลิก คงไวนาน 2-3 นาทีและดูการ ตอบสนอง เมื่อมีการตอบสนองใหสิ้นสุดการทดสอบได บรรยายการตอบสนองและแปลผล 1. การทดสอบใหผลบวกเมื่อมีการเกร็งของกลามเนื้อ (carpal spasm)ซึ่งเกิดขึ้นตามลําดับดังนี้ - adduction ของ thumb - fIexoim ของ metacarpophalangeal joints และนิ้วที่จีบเขาหากัน -flexion ของ wrist joint -flexion ของ elbow joint ของมือซึ่งมีการเกร็งของกลามเนื้อมือในลักษณะดังกลาวเรียกวาaccoucheur’s hand 2. การเกิด carpal spasm แบงไดเปน 4 ระดับ Grade 1 ผูถูกทดสอบสามารถฝนไดดวยตนเอง Grade 2 ผูถูกทดสอบไมสามารถฝนไดดวยตนเอง แตผูตรวจสามารถชวยฝนได Grade 3 เชนเดียวกับ grade 2 และเกิดขึ้นหลังเริ่มการทดสอบนานกวา 1 นาที Grade 4 เชนเดียวกับ grade 2 และเกิดขึ้นหลังเริ่มการทดสอบภายใน 1 นาที ติว National License PIII OSCE SWU 28
  29. 29. 3.การทดสอบใหผลลบเมื่อไมมีการตอบสนองใดๆดังกลาวภายใน 5 นาที การแปลผลทางคลินิก 1.การทดสอบใหผลบวกแสดงวาผูปวยมีภาวะตอไปนี้ - แคลเซียมต่ําในเลือด (สําคัญที่สุด) - ดางเมตาบอลิค - โปแตสเซียมสูงหรือต่ําในเลือด - แมกนีเซียมต่ําในเลือด 2.การตอบสนอง grade 1 และ 2 สามารถพบไดประมาณรอยละ 4 ของคนปกติ, grade 3 และ 4 บงชี้ถึงพยาธิ สภาพ 14.การตรวจ Chvostek วัตถุประสงค ทดสอบวาผูปวยมีภาวะแคลเซียมต่ําในเลือดหรือไม วิธีการและขั้นตอนการตรวจ 1.ผูปวยอยูในทานั่งหรือนอน 2. การตรวจ Chvostek I (เปนการกระตุน facial nerve โดยตรง) ใชนิ้วกลางเคาะที่ facial nerve โดยการเคลื่อน ขอมือเชนเดียวดันกับการเคาะปอดหรือทองในตําแหนง 2-3 ซ.ม. หนาตอใบหูและใตตอ zvgomatic arch กับมุม ปากโดยการเคลื่อนขอมือ 3. การตรวจ Chvostek II (เปนการกระตุนระหวาง facial never โดยรีเฟล็กซ ) ใชนิ้วกลางเคาะที่ตําแหนงระหวา zygomatic arch กับมุมปากโดยการเคลื่อนขอมือ บรรยายการตอบสนองและแปลผล 1.การทดสอบใหผลลบเมื่อไมมีการตอบสนองดังกลาว 2.ทดสอบใหผลบวกเมื่อมีการตอบสนองดังนี้ Grade 1 มีการกระตุกของมุมปากขางที่ทดสอบ Grade 2 มีการกระตุกของมุมปากและ alae nasi ขางที่ทดสอบ Grade 3 มีการกระตุกของมุมปาก alae nasi และ orbicularis oculi Grade 4 มีการกระตุกของกลามเนื้อทุกมัดของใบหนาขางทดสอบ การแปลผลทางคลินิก 1.การทดสอบใหผลบวกแสดงวาผูปวยมีภาวะตอไปรี้ - แคลเซียมต่ําในเลือด (สําคัญที่สุด) - ดางเมตะบอลิค - โปแตสเซียมสูงหรือต่ําในเลือด - แมกนีเซียมต่ําในเลือด 2. การตอบสนอง grade 1 สามารถพบไดประมาณรอยละ 25 ของคนปกติโดยเฉพาะในเด็ก ติว National License PIII OSCE SWU 29
  30. 30. 15.การตรวจดู Deep Vein Thrombosis ของขา ขั้นตอนการตรวจ 1.ดูวามีการบวมขางใดขางหนึ่งมากกวาอีกขางหนึ่งหรือไม 2.คลําวามีการกดเจ็บของขาขางใดขางหนึ่งมากกวาอีกขางหนึ่งหรือไม 3.วัดเสนรอบวงเปรียบเทียบกันของตนขาและนองของขาสองขาในตําแหนงที่ตรง 4.ตรวจ Homan’s sign โดยการทํา active หรีอ passive dorsiflexion ถือวาใหผลบวกเมื่อมีขอใดขอหนึ่งหรือ มากกวา 4.1เจ็บบริเวณนอง 4.2ไมสามารถทํา dorsiflexion ไดเต็มที่ 4.3มีการงอเขาเพื่อลดการเจ็บที่บริเวณนอง 16.Musculoskeletal System ขั้นตอนการตรวจ Inspection 1.Posture:ใหผูปวยยืนตรง สังเกตตําแหนงศีรษะคอและไหล 2.Gait: ใหผูปวยเดินสังเกตลักษณะทาทางการเดินและการเคลื่อนไหว 3.Derfromity และ Sign on inflammation: สังเกตความผิดรูปหรืออาการอักเสบของนิ้วมือ, นิ้วเทาและหลังควรให ผูปวยถอดถุงเทาหรือรองเทา หรือถอดเสื้อ(หากจําเปน)สังเกตวาขอมีบวมแดงหรือไม Palpation 1.คลําตําแหนงขอวามีอุณหภูมิผิดปกติหรือไม เปรียบเทียบระหวางขอกับผิวหนังที่อยูใกลเคียง 2.การตรวจการบวมของขอswelling): ใชนิ้วคลําและกดบริเวณรอบขอเพื่อแยกน้ําในขอหรือการหนาตัวของ synovium 3.การตรวจ การเจ็บของขอ(tenderness):ใชนิ้วกดตามแนวขอและถามวามีการเก็บหรือไม 4.การตรวจการเคลื่อนไหวของขอ(range of motion) :ดูองศาวาขอเคลื่อนไหวไดเทาปกติหรือไม :ถามผูปวยวามีปวดในขอขณะเคลื่อนไหวขอหรือไม Special tests (ถามี) 1. Carpal tunnel syndrome 1.1 Tinesl’s test: ใหผูปวยแบมือ เคาะที่ขอมือของผูปวย ถามอาการชาตาม median nerve distribution หรือไม 1.2 Phalen’s test: ใหผูปวยงอมือเปนเวลา 1 นาที ถามวามีอาการชาตาม median nerve distribution หรือไม 2. Sacroiliitis : Sign of 4: ผูปวยนอนหงายงอสะโพกและเขาดานหนึ่งไวโดยวางเทาบนเขาดานตรงขามผูตรวจใชมือขางหนึ่ง  fix กระดูกเชิงกรานของสะโพกดานตรงขามไวขณะเดียวกันใชมืออีกขางหนึ่งกดบนเขาดานที่งอถามอาการปวดที่ SI joint ดานตรงขาม ติว National License PIII OSCE SWU 30
  31. 31. 3. Spondyloarthropathy 3.1 Schobers testjModified Schobers test: ขณะที่ผูปวยยืนตรงหาตําแหนง L5โดยหาจุดตัดระหวางเสนที่ลากจาก posterior iliac spine 2 ขางและกระดูกสันหลังทําเครื่องหมายไวที่จุดดังกลาวและเหนือจุดนั้น 10 ซ.ม. (ถาเปน modfied Schobers test ทําตําแหนงไวต่ํากวา L5 5 ซ.ม.รวมดวย) ใหผูปวยกมตัวลงทางดานหนามากที่สุด เทาที่ทําไดแลววัดระยะระหวาง ถามีคาต่ํากวา 13 ซ.ม.ในSchobers test หรือ 20 ซ.ม. ใน modified Schobers test ถือวาผิดปกติ 3.2Occiput to-wall: ใหผูปวยยืนตรงหลังชิดฝาผนังวัดระยะหางระหวางสวนหลังของOcciput และ ผนัง 3.3 Chest expansion: วัดรอบอกที่ระดับ 4th intercostals spale ในทาà

×