Successfully reported this slideshow.
Interesting Case<br />Presented by Hong – Sarawoot<br />May 2010<br />
History<br /><ul><li>ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ19ปี
สิทธิ์การรักษา 30บาท รพ.อื่น
อาการสำคัญ : ตาเห็นภาพซ้อน  5 วันก่อนมารพ.</li></li></ul><li>History<br /><ul><li>1 สัปดาห์ก่อนมารพ. ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษ...
ขยับตัว ไอจามแล้วปวดมากขึ้น กลางคืนนอนไม่หลับ </li></li></ul><li>History<br /><ul><li>อาการเป็นมากจนนอนไม่หลับ ไม่มีไข้ กิ...
6วันก่อนไปตรวจที่ clinic ได้ยาฉีดและยามากินอาการดีขึ้น ไม่ทราบชนิดยาอาการปวดศีรษะดีขึ้น pain score เหลือ 5 - 6</li></li></...
อาการเห็นภาพซ้อนเป็นมากขึ้นจึงมารพ. </li></li></ul><li>Past History<br /><ul><li>ปฏิเสธแพ้ยา มีใช้ยาคุมกำเนิดมา 1 ปีชนิด 2...
มีบุตร 1คนแข็งแรงดี ไม่เคยมีประวัติแท้งบุตรมาก่อน
ไม่เคยผ่าตัด
สูบบุหรี่วันละ 1- 10 มวนมา 3 ปี
ปฏิเสธผื่นแพ้แสง หรือปวดข้อ ปฏิเสธโรคเลือดในครอบครัว </li></li></ul><li>Physical Examination<br />V/S T 37o C, P 97/min, R...
CVS: apical impulse at 5 th ICS at Lt.MCL, no apical or parasternal heaving, no murmur<br />Abdomensoft, not tender, liver...
Physical Examination<br />Neurological Examination: <br />Normal motor tone, motor power grade V all extremities, no senso...
Physical Examination<br />CN V, VI, VII, VIII, XI, X, XI, XII<br />Stiff neck positive(terminal)<br />Cerebellar sign norm...
1. Suspected increase intracranial pressure with isolated sixth cranial nerve palsy Rt. for 5 days<br />Problem List<br />
1. Venous Stroke<br />2. Brain parenchyma and Meninges: Chronic meningitis, Brain tumor with complication<br />3. Hydrocep...
CN VI : ABDUCEN  NERVE<br />CN VI: Nerve Lesion vs. Nuclear Lesion<br /><ul><li> Nerve Lesion
Ophthalmoplegia
Esotropia
 Nuclear Lesion
Ophthalmoplegia
Esotropia
Facial Weakness
Altered LOC
 General: diplopia</li></li></ul><li>CN VI : ABDUCEN  NERVE<br />CN VI:<br /><ul><li> Nerve Lesions:
Meningeal tumors
Pituitary Adenoma
Inflammation</li></ul>- Increase intracranial pressure<br /><ul><li> Nuclear Lesions:
Ischemia (pontine infarction)
Central Demyelinating Disorders
Inflammation</li></li></ul><li>CN VI : ABDUCEN  NERVE<br />CLINICAL<br />Pontine lesion : LR palsy + facial palsy<br />   ...
Investigation(16/4/53)<br />CBC: Hb 14.3 g/dl, Hct 45.1%,WBC 13400/cumm3, N 60.8%, L 27.9%, Plt 279,000, MCV 84 fl<br />PT...
Investigation<br />CT Brain with contrast<br />
CT brain with contrast: Empty delta sign<br />
Investigation<br />Lumbar puncture: OP 50 cmH2O, CP 30 cmH2O<br />CSF WC 0, RC 0, Glucose 55 mg/dl, Protein 22.5 mg/dl<br ...
Progress Note<br />17/4/53 หลังจาก LP มีปวดศีรษะเล็กน้อย ไม่มีไข้<br />EOM         100                  100               ...
Investigation<br />ANA speckle 1:160, Peripheral 1:160, Homogenous 1:160<br />ANA CSF homogenous 1:40 homogenous pattern<b...
Investigation<br />Lumbar puncture(19/04/53) OP 34, CP 17<br />CSF RC 25/cumm3, WBC 0, protein 19.6 mg/dl, glucose 51 mg/d...
Progress Note<br />20/4/53 หลังจาก LP ไม่มีปวดศีรษะ ไม่มีไข้<br />EOM         100                 100                   <b...
Progress Note<br />20/4/53 ไม่มีปวดศีรษะ ไม่มีไข้ แขนขาแรงปกติดี<br />EOM         100                  100                ...
MRI and MRV<br />
MRI and MRV<br />Diffuse venous sinus and cortical vein thrombosis. Suspected thrombosis in Lt. upper jugular vein is also...
Treatment<br />Enoxaparin 0.6 cc sc q 12 hr<br />Challenge warfarin(5)1x1-> warfarin(3)1x1 ohs<br />D/C<br />
Conclusion<br /><ul><li>Continue at least 6 mo Repeat  MRV if no evidence thrombosis stop 2 wks for work up hypercoagulabl...
Protein C, Protein S level, antithrombin III level
Lupus anticoagulant
Anti beta2 glycoprotein IgG, IgM
AnticardiolipinIgM, IgG</li></li></ul><li>Warfarin<br />
WarfarinEmbryonopathy(ACC/AHA guideline vulvular heart disease 2006)<br />Incidence 4-10%, lower if dose < 5 mg/day <br />...
Warfarin(ACC/AHA guideline vulvular heart disease 2006)<br />During labor and delivery cause bleeding in the fetus and fet...
During Pregnancy<br />Change to UFH or LMWH during 6-12 wks<br />Stop and change to Heparin during 2-3 wks<br />After 36 w...
Cerebral Venous Sinus Thrombosis<br />nenglj med 352;17 www.nejm.orgapril 28, 2005 <br />
Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses<br />Most affect young adult and children, about 75% are women<br />Incidence...
Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses<br />Pathogenesis venus occlusion -> intracranial hypertension -><br />Enlarg...
Clinical Manifestation<br />Severe headache gradually over a couple day (may a split second on set)<br />Rare unilateral h...
Thrombophilic diseases<br />Hereditary<br /><ul><li>Antithrombin deficiency
Protein C deficiency
Protein S deiciency
Factor V Leiden mutation
Prothrombin G20210A polymorphism
Homocysteinemia (rare)</li></ul>Acquired<br /><ul><li>Antiphospholipid syndrome (APS)
Disseminated intravascular coagulopathy (DIC), chronic
Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis (HIT/T)
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)</li></li></ul><li>Precipitating<br />Head injury <br />Obstetrical delivery ;las...
HYPERCOAGULABLE STATES<br />CONGENITAL<br />Factor V Leiden mutation(APC resistance) 40-60%<br />Prothrombin Gene Mutatuio...
อุบัติการณ์ความผิดปกติในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดดำอุดตัน<br />Angchaisuksiri P, et al. Risk factors of venous thromboembolism...
อุบัติการณ์ความผิดปกติในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดดำอุดตัน<br />
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Cvst 2

1,614 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Cvst 2

  1. 1. Interesting Case<br />Presented by Hong – Sarawoot<br />May 2010<br />
  2. 2. History<br /><ul><li>ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ19ปี
  3. 3. สิทธิ์การรักษา 30บาท รพ.อื่น
  4. 4. อาการสำคัญ : ตาเห็นภาพซ้อน 5 วันก่อนมารพ.</li></li></ul><li>History<br /><ul><li>1 สัปดาห์ก่อนมารพ. ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะทั่วๆ ทั้งศีรษะปวดตื้อๆ ไม่เคยเป็นมาก่อนอาการปวดศีรษะอยู่ๆก็เป็นขึ้นมาตอนทำงาน อาการเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ มีคลื่นไส้อาเจียนตั้งแต่วันแรกที่ปวดศีรษะเป็นวันละ 2-3 ครั้ง pain score 9-10/10 (อาการเป็นจนมากที่สุดในวันเดียวเริ่มจากpainscore 6-7)
  5. 5. ขยับตัว ไอจามแล้วปวดมากขึ้น กลางคืนนอนไม่หลับ </li></li></ul><li>History<br /><ul><li>อาการเป็นมากจนนอนไม่หลับ ไม่มีไข้ กินยาพาราเซตามอล 2 เม็ดทุก 8 ชม.อาการไม่ดีขึ้น
  6. 6. 6วันก่อนไปตรวจที่ clinic ได้ยาฉีดและยามากินอาการดีขึ้น ไม่ทราบชนิดยาอาการปวดศีรษะดีขึ้น pain score เหลือ 5 - 6</li></li></ul><li>History<br /><ul><li>5 วันก่อนมารพ. เริ่มมีตาเหล่ รู้สึกเห็นภาพซ้อนเวลามองไกลๆ ใกล้อ่านหนังสือได้ชัดดี อาการเห็นไม่มีไข้ ไม่มีหน้าเบี้ยว ไม่สำลัก ไม่ชา ไม่อ่อนแรง มองเห็นชัดเจนถ้า ปิดตา 1ข้าง ได้ยินปกติ ไม่ได้ยินเสียงในหู อาการปวดศีรษะยังมีอยู่ pain score ใกล้ๆเดิม = 6-7
  7. 7. อาการเห็นภาพซ้อนเป็นมากขึ้นจึงมารพ. </li></li></ul><li>Past History<br /><ul><li>ปฏิเสธแพ้ยา มีใช้ยาคุมกำเนิดมา 1 ปีชนิด 21 เม็ด
  8. 8. มีบุตร 1คนแข็งแรงดี ไม่เคยมีประวัติแท้งบุตรมาก่อน
  9. 9. ไม่เคยผ่าตัด
  10. 10. สูบบุหรี่วันละ 1- 10 มวนมา 3 ปี
  11. 11. ปฏิเสธผื่นแพ้แสง หรือปวดข้อ ปฏิเสธโรคเลือดในครอบครัว </li></li></ul><li>Physical Examination<br />V/S T 37o C, P 97/min, RR 14/min, BP 136/99 mmHg<br />GA good consciousness, not pale, no jaundice, no pitting edema, no superficial vein dilatation<br />HEENT thyroid gland no enlargement<br />Respiratory system: normal chest movement, normal breath sound, no adventitious sound<br />
  12. 12. CVS: apical impulse at 5 th ICS at Lt.MCL, no apical or parasternal heaving, no murmur<br />Abdomensoft, not tender, liver and spleen cannot be palpated<br />Neurological Examination:<br />Physical Examination<br />
  13. 13. Physical Examination<br />Neurological Examination: <br />Normal motor tone, motor power grade V all extremities, no sensory deficit, <br />Esotropia, VA 20/20 both eyes, pupil 3 mmBRTL, normal visual field<br />EOM 100 100 <br /> 0 + 100 100 + 100<br />100 100<br />Fundoscopic exam: papilledema both disc<br />
  14. 14. Physical Examination<br />CN V, VI, VII, VIII, XI, X, XI, XII<br />Stiff neck positive(terminal)<br />Cerebellar sign normal<br />Deep tendon reflex all 2+<br />Babinski ’s absent<br />
  15. 15. 1. Suspected increase intracranial pressure with isolated sixth cranial nerve palsy Rt. for 5 days<br />Problem List<br />
  16. 16. 1. Venous Stroke<br />2. Brain parenchyma and Meninges: Chronic meningitis, Brain tumor with complication<br />3. Hydrocephalous(obstructive or any cause)<br />4. Idiopathic intracranial hypertension<br />5. Subarachnoid hemorrhage(less likely) <br />DDx<br />
  17. 17. CN VI : ABDUCEN NERVE<br />CN VI: Nerve Lesion vs. Nuclear Lesion<br /><ul><li> Nerve Lesion
  18. 18. Ophthalmoplegia
  19. 19. Esotropia
  20. 20. Nuclear Lesion
  21. 21. Ophthalmoplegia
  22. 22. Esotropia
  23. 23. Facial Weakness
  24. 24. Altered LOC
  25. 25. General: diplopia</li></li></ul><li>CN VI : ABDUCEN NERVE<br />CN VI:<br /><ul><li> Nerve Lesions:
  26. 26. Meningeal tumors
  27. 27. Pituitary Adenoma
  28. 28. Inflammation</li></ul>- Increase intracranial pressure<br /><ul><li> Nuclear Lesions:
  29. 29. Ischemia (pontine infarction)
  30. 30. Central Demyelinating Disorders
  31. 31. Inflammation</li></li></ul><li>CN VI : ABDUCEN NERVE<br />CLINICAL<br />Pontine lesion : LR palsy + facial palsy<br /> : horizontal diplopia<br />Petrous temporal bone : LR palsy + CN V palsy<br /> “ Gardenigo syndrome”<br />Increase intracranial pressure : false localizing sign<br />
  32. 32. Investigation(16/4/53)<br />CBC: Hb 14.3 g/dl, Hct 45.1%,WBC 13400/cumm3, N 60.8%, L 27.9%, Plt 279,000, MCV 84 fl<br />PT 11.3 sec, aPTT 22.3 sec<br />BUN 17 mg/dl,Cr 0.8 mg/dl, Ba 141 mmo/lL, K 4.1 mmol/L, Cl 106 mmol/L, CO2 26 mmol/L <br />
  33. 33. Investigation<br />CT Brain with contrast<br />
  34. 34. CT brain with contrast: Empty delta sign<br />
  35. 35. Investigation<br />Lumbar puncture: OP 50 cmH2O, CP 30 cmH2O<br />CSF WC 0, RC 0, Glucose 55 mg/dl, Protein 22.5 mg/dl<br />CSF gram stain not found, AFB not found, no encapsulated yeast, CryptoAg negative, VDRL negative<br />BS 84 mg/dl<br />AntiHIV negative <br />
  36. 36. Progress Note<br />17/4/53 หลังจาก LP มีปวดศีรษะเล็กน้อย ไม่มีไข้<br />EOM 100 100 <br /> 0 + 100 100 + 100<br />100 100<br />
  37. 37. Investigation<br />ANA speckle 1:160, Peripheral 1:160, Homogenous 1:160<br />ANA CSF homogenous 1:40 homogenous pattern<br />AntiHIV negative<br />
  38. 38. Investigation<br />Lumbar puncture(19/04/53) OP 34, CP 17<br />CSF RC 25/cumm3, WBC 0, protein 19.6 mg/dl, glucose 51 mg/dl, BS 68 mg/dl<br />
  39. 39. Progress Note<br />20/4/53 หลังจาก LP ไม่มีปวดศีรษะ ไม่มีไข้<br />EOM 100 100 <br /> 40 + 100 100 + 100<br />100 100<br />
  40. 40. Progress Note<br />20/4/53 ไม่มีปวดศีรษะ ไม่มีไข้ แขนขาแรงปกติดี<br />EOM 100 100 <br /> 60 + 100 100 + 100<br />100 100<br />
  41. 41. MRI and MRV<br />
  42. 42.
  43. 43.
  44. 44. MRI and MRV<br />Diffuse venous sinus and cortical vein thrombosis. Suspected thrombosis in Lt. upper jugular vein is also present<br />No evidence infarction or hemorrhage<br />
  45. 45. Treatment<br />Enoxaparin 0.6 cc sc q 12 hr<br />Challenge warfarin(5)1x1-> warfarin(3)1x1 ohs<br />D/C<br />
  46. 46. Conclusion<br /><ul><li>Continue at least 6 mo Repeat MRV if no evidence thrombosis stop 2 wks for work up hypercoagulable state if hypercoagulable state present -> life long warfarin
  47. 47. Protein C, Protein S level, antithrombin III level
  48. 48. Lupus anticoagulant
  49. 49. Anti beta2 glycoprotein IgG, IgM
  50. 50. AnticardiolipinIgM, IgG</li></li></ul><li>Warfarin<br />
  51. 51. WarfarinEmbryonopathy(ACC/AHA guideline vulvular heart disease 2006)<br />Incidence 4-10%, lower if dose < 5 mg/day <br />Midfacehypoplasia, stippled chondral calcification,scoliosis, short proximal limbs, and short phalanges<br />Risk at 6-12 wks of pregnancy<br />Safe if first 6 wks and 2nd and 3rd trimester<br />
  52. 52. Warfarin(ACC/AHA guideline vulvular heart disease 2006)<br />During labor and delivery cause bleeding in the fetus and fetal cerebral hemorrhage<br />Increase incidence of spontaneous abortion, prematurity, stillbirth<br />Change to heparin several weeks before delivery<br />
  53. 53. During Pregnancy<br />Change to UFH or LMWH during 6-12 wks<br />Stop and change to Heparin during 2-3 wks<br />After 36 wks discuss risk UFH in low risk for fetus but increase risk of infection, osteoporosis, HIT<br />
  54. 54. Cerebral Venous Sinus Thrombosis<br />nenglj med 352;17 www.nejm.orgapril 28, 2005 <br />
  55. 55.
  56. 56. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses<br />Most affect young adult and children, about 75% are women<br />Incidence 3-4 cases per million, and up to 7 per million in children<br />>80% of all patients ,good neurologic outcome<br />
  57. 57. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses<br />Pathogenesis venus occlusion -> intracranial hypertension -><br />Enlarged, swollen veins, edema, ischemic neuronal damage, and petechial hemorrhages <br />Impaired absorption of CSF <br />1/5 of intracranial hypertension “ No Neuro Sign”<br />
  58. 58. Clinical Manifestation<br />Severe headache gradually over a couple day (may a split second on set)<br />Rare unilateral hemispheric symptoms: hemiparesis, aphasia<br />Coma and seizure<br />Paralysis eye movement<br />
  59. 59.
  60. 60.
  61. 61.
  62. 62. Thrombophilic diseases<br />Hereditary<br /><ul><li>Antithrombin deficiency
  63. 63. Protein C deficiency
  64. 64. Protein S deiciency
  65. 65. Factor V Leiden mutation
  66. 66. Prothrombin G20210A polymorphism
  67. 67. Homocysteinemia (rare)</li></ul>Acquired<br /><ul><li>Antiphospholipid syndrome (APS)
  68. 68. Disseminated intravascular coagulopathy (DIC), chronic
  69. 69. Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis (HIT/T)
  70. 70. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)</li></li></ul><li>Precipitating<br />Head injury <br />Obstetrical delivery ;last trimester, after delivery 12/100,000<br />Oral contraceptive pills<br />Infection: Otitis and mastoiditis-> sigmoid and transverse sinuses <br />
  71. 71. HYPERCOAGULABLE STATES<br />CONGENITAL<br />Factor V Leiden mutation(APC resistance) 40-60%<br />Prothrombin Gene Mutatuion 18-20%<br />Protein C deficiency 5-10%<br />Protein S deficiency 5-10% <br />Antithrombin III deficeincy 3%<br />Dysfibrinogenemia 1%<br />Hyperhomocystinemia<br />
  72. 72. อุบัติการณ์ความผิดปกติในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดดำอุดตัน<br />Angchaisuksiri P, et al. Risk factors of venous thromboembolism in Thai patients. Int J Hematol 2007;86:397-402<br />
  73. 73. อุบัติการณ์ความผิดปกติในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดดำอุดตัน<br />
  74. 74.
  75. 75. HYPERCOAGULABLE STATES<br />CONGENITAL<br />Factor V Leiden<br />- Hereditary resistance to activated protein C<br /> - Factor V unable to degraded activated protein C<br /> - Treatment : long term anticoagulant<br />
  76. 76. HYPERCOAGULABLE STATES<br />CONGENITAL<br />Protein C deficiency<br /> - decreased protein C (activated by thrombin) decreased activated protein C to degrade factor V , VIII.<br />Protein S deficiency<br /> - co-factor for protein C<br />
  77. 77. HYPERCOAGULABLE STATES<br />Plasma protein C level<br />
  78. 78. HYPERCOAGULABLE STATES<br />Clinical manifestation<br /><ul><li>Homozygous (PC or PS < 10%)
  79. 79. present in the early year of life
  80. 80. neonatal purpurafulminans
  81. 81. Heterozygous (PC or PS 10-60%)
  82. 82. thrombosis in teenage
  83. 83. usual or unusual site</li></li></ul><li>Neonatal purpura fulminans in <br />a homozygous protein S deficiency patient<br />
  84. 84. HYPERCOAGULABLE STATES<br />Acquired condition associated with low protein C<br /><ul><li>Increased utilization
  85. 85. DIC
  86. 86. Severe pre-eclampsia
  87. 87. ARDS
  88. 88. Postoperation
  89. 89. IgGparaproteinemia
  90. 90. Decreased synthesis
  91. 91. Hepatocellular disease
  92. 92. Oral anticoagulants
  93. 93. Vitamin k deficiency
  94. 94. L-asparaginase treatment</li></li></ul><li>HYPERCOAGULABLE STATES<br />Acquired condition associated with low free protein S<br /><ul><li>Increased C4BP
  95. 95. pregnancy
  96. 96. oral pill
  97. 97. diabetes milletus
  98. 98. inflammation: SLE, nephrosis, AIDS
  99. 99. smoker
  100. 100. Decreased synthesis (PS or C4BP)
  101. 101. preterm
  102. 102. liver diseases
  103. 103. vitamin K deficiency, cuamadin treatment</li></li></ul><li>HYPERCOAGULABLE STATES<br />Prothrombin G20210A polymorphism<br /><ul><li>In 1996 discover a genetic defect G20210A of prothrombin gene
  104. 104. Elevated plasma prothrombin level
  105. 105. Increased thrombotic risk (2-6 times) due to enhanced thrombin generation </li></li></ul><li>HYPERCOAGULABLE STATES<br />CONGENITAL<br />Hyperhomocysteinemia<br />- autosomal recessive <br /> - endothelial damage leading to increased arteriosclerosis.<br /> - >11 nmol/l increased risk of atherosclerosis<br /> - >18 nmol/l increased risk of venous thrombosis<br /> - both venous & arterial thrombosis<br /> - synergistic risk factor with factor V Leiden<br /> - treatment : vitaminB6 ,12 , folate<br />
  106. 106. HYPERCOAGULABLE STATES<br />Homocysteinemia<br /><ul><li>In 1969 Kilmer McCully suggested homocysteinemia might be associated with premature coronary disease or stroke
  107. 107. Homocysteine is injurious to blood vessels
  108. 108. Convert endothelium from antithrombotic to prothromotic phenotype
  109. 109. Smooth muscle proliferation
  110. 110. Both arterial and venous occlusion</li></li></ul><li>HYPERCOAGULABLE STATES<br />ACQUIRED<br />Oral pills : <br /> - Risk thrombotic stroke 9 times<br /> - Depended on : age>35, duration, high estrogen, smoking ,DM ,HT , DLP, <br /> 1st 2 weeks after delivery<br /> - Mechanism - intimal hyperplasia,<br /> - increased blood viscosity <br /> - decreased protein S,AT III, <br /> - enhanced arterial hypertension<br />
  111. 111. HYPERCOAGULABLE STATES<br />ACQUIRED<br />Pregnancy<br /><ul><li>Decreased protein S,AT III level
  112. 112. Venous stasis
  113. 113. Increased factorVII ,VIII,fibrinogen level</li></li></ul><li>HYPERCOAGULABLE STATES<br />ACQUIRED<br />Nephrotic syndrome<br />Related arterial &venous stroke<br />Mechanism - increased fibrinogen<br /> - thrombocytosis<br />- enhanced platelet aggregrant<br /> - decreased AT III ,protein S level<br /> - DLP,steroid,diuretic used<br />
  114. 114. Antiphospholipid syndrome: <br />“Vascular occlusion and antibodies <br />to anionic phospholipid.”<br />HYPERCOAGULABLE STATES<br />
  115. 115. ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME<br />* Recurrent thromboembolism or pregnancy loss with antibodies <br /> (antiphospholipidAb, LA ,anti-B2 glycoprotein I Ab)<br /> * Increased prevalence associated SLE, type of anticardiolipinAb<br />In a series 1000 pateints the prevalence of feature of APS were :<br />- DVT 32%<br /> - Thrombocytopenia 22%<br /> - Livedoreticularis 20%<br />- Sroke13%<br /> - Superficial thrombophlebitis9%<br /> - Pulmonary embolism 9%<br /> - Fetal loss 8%<br /> - TIA 7%<br />
  116. 116. Sixth CN palsy with other signs<br />
  117. 117. Syndrome<br />Raymond’s syndrome: ipsilateral CN VI and contralateral paresis of the extremities<br />Millard-Gubler syndrome ipsilateral 6th and 7th CN palsy with contralateralhemiplegia<br />Foville’s syndrome: Millard-Gubler syndrome + lateral conjugate gaze palsy <br />
  118. 118.
  119. 119. Syndrome<br />Gradenigo’s syndrome: inflammation of tip of the temporal bone : CN V, VI, greater petrosal nerve -> unilateral paralysis of lateral rectus, pain (CN V), excessive lacrimation<br />
  120. 120.
  121. 121. Syndrome<br />Duane’s syndrome: widening of the palpebral fissure on abduction and narrowing on adduction<br />Gerhardt’s syndrome: bilateral abducens palsy<br />Möbius syndrome: paralysis of extraocular muscles, especially abducens, with paresis of facial muscle<br />Tolosa-Hunt syndrome: recurrent unilateral pain in retro-orbital region with palsy of the extraocular muscles (3rd, 4th, 6th , V1, V2 )<br />
  122. 122.
  123. 123.
  124. 124. CN VI : ABDUCEN NERVE<br />Lying on petrous part of temporal bone with CN V<br />Out of skull by carvernous sinus<br />
  125. 125. Thank you for attention<br />

×