Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Blunt chest injury

6,499 views

Published on

Chest injury เพื่อการเรียนรู้

Published in: Education, Business, Technology
  • Be the first to comment

Blunt chest injury

  1. 1. BLUNT CHEST INJURY A 22-year old man was transferred to the hospital due to motorcycles accident 20 min ago. His vital signs at arrival were BP 90/60 mmHg,Pulse 110/min,RR 16/min
  2. 2. 1.What is “primary survey” (and secondary survey)
  3. 3. “ primary survey” <ul><li>A irways and C-spine protection </li></ul><ul><ul><li>จัดการทางเดินหายใจให้เปิดโล่ง </li></ul></ul><ul><ul><li>ปกป้องการบาดเจ็บที่กระดูกคอ </li></ul></ul><ul><li>B reathing </li></ul><ul><ul><li>จัดการช่วยหายใจตามความจำเป็น </li></ul></ul><ul><ul><li>ค้นหา / แก้ไขภาวะวิกฤติของระบบหายใจ </li></ul></ul><ul><li>C irculation </li></ul><ul><ul><li>หยุดเลือดออกภายนอก </li></ul></ul><ul><ul><li>วินิจฉัย / แก้ไขภาวะช็อค </li></ul></ul><ul><li>D isability </li></ul><ul><ul><li>ประเมินและให้การช่วยเหลือภาวะกระดูกหัก </li></ul></ul><ul><ul><li>การบาดเจ็บระบบประสาท </li></ul></ul><ul><li>E xposure </li></ul><ul><ul><li>การเปิดผู้บาดเจ็บให้สามารถตรวจได้ทั้งตัว </li></ul></ul><ul><ul><li>ป้องกันภาวะอุณหภูมิต่ำเกินไป </li></ul></ul>
  4. 4. A irways and C-spine protection <ul><li>Airways : ประเมิน </li></ul><ul><ul><li>หยุดหายใจหรือไม่ </li></ul></ul><ul><ul><li>หมดสติหรือไม่ </li></ul></ul><ul><ul><li>มีเสียง Stridor หรือไม่ </li></ul></ul><ul><ul><li>มีสิ่งแปลกปลอมหรือไม่ </li></ul></ul><ul><ul><li>พูดได้หรือไม่ </li></ul></ul><ul><ul><li>สงสัย C-spine Injury หรือไม่ </li></ul></ul><ul><li>Airways : แก้ไข </li></ul><ul><ul><li>Jaw-thrust & Chin Lift </li></ul></ul><ul><ul><li>Remove FB, Suction </li></ul></ul><ul><ul><li>Nasopharyngeal airways </li></ul></ul><ul><ul><li>Oropharyngeal airways </li></ul></ul><ul><ul><li>O 2 supplement </li></ul></ul><ul><ul><li>Endotracheal tubes or surgical airways </li></ul></ul><ul><ul><li>Hard collar </li></ul></ul>
  5. 5. B = BREATHING, VENTILATION <ul><li>ความผิดปกตินอกเหนือจากการอุดตันของทางเดินหายใจ มีผลให้เกิดปัญหาของการหายใจได้ไม่เพียงพอ </li></ul><ul><li>Tention pneumothorax </li></ul><ul><li>Massive hemothorax </li></ul><ul><li>Open pneumothorax or sucking chest wound </li></ul><ul><li>Flail chest </li></ul>
  6. 6. C = CIRCULATION <ul><li>ระบบหมุนเวียนโลหิตผิดปกติ ที่สำคัญคือภาวะ Shock เป็นภาวะทีทำให้ b lood supply ไปยังอวัยวะต่าง ๆ </li></ul><ul><li>inadequate tissue perfusion อาการแสดงที่สำคัญ คือ Hypotension, impairment of consciousness,cyanosis, oliguria </li></ul>
  7. 7. Secondary survey <ul><li>Essential historical elements : </li></ul><ul><li>A : Allergies </li></ul><ul><li>M : Medication currently being taken by the patient </li></ul><ul><li>P : Past illness and operations. </li></ul><ul><li>L : Last meal </li></ul><ul><li>E : Events / Environment related to the injury. </li></ul><ul><li>Physical exam </li></ul><ul><li>“ Head to toe” </li></ul>
  8. 8. 2.How can we know whether or not he had life threatening condition?
  9. 9. Life threatening condition <ul><li>Tension pneumothorax </li></ul><ul><li>Open pneumothorax </li></ul><ul><li>Massive hemothorax </li></ul><ul><li>Flail chest </li></ul><ul><li>Cardiac tamponade </li></ul><ul><li>Airway obstruction </li></ul><ul><li>Respiration, chest movement, RR, tracheal position, breath sound, subcutaneous emphysema, inspection of neck wound. </li></ul>
  10. 10. Tension Pneumothorax <ul><ul><li>ร่องรอยการบาดเจ็บที่ทรวงอก </li></ul></ul><ul><ul><li>การเคลื่อนไหวของทรวงอกน้อยลง </li></ul></ul><ul><ul><li>หอบเหนื่อย หรือหยุดหายใจ </li></ul></ul><ul><ul><li>อยู่ในภาวะช็อก หลอดเลือดดำที่คอโป่ง </li></ul></ul><ul><ul><li>หลอดลมคอถูกดันเยื้องไปตรงข้าม </li></ul></ul><ul><ul><li>คลำได้ Subcutaneous emphysema </li></ul></ul><ul><ul><li>เคาะได้เสียงโปร่ง </li></ul></ul><ul><ul><li>ฟังเสียงปอดเบาลง </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypoxia - dropping O 2 Sat </li></ul></ul>
  11. 11. Open pneumothorax <ul><li>เมื่อมีบาดแผลเปิดที่ผนังของทรวงอกติดต่อถึง Pleural Cavity </li></ul><ul><li>อันตรายจาก Hypoventilation and Hypoxia อาจเกิดขึ้นรวดเร็วในรายที่ </li></ul><ul><ul><li>กลายเป็น Tension Pneumothorax </li></ul></ul><ul><ul><li>Chest wound ขนาดใหญ่กว่า ๗๕ % ของ Trachea </li></ul></ul>
  12. 12. Massive hemothorax <ul><ul><li>ร่องรอยการบาดเจ็บที่ทรวงอก </li></ul></ul><ul><ul><li>การเคลื่อนไหวของทรวงอกน้อยลง </li></ul></ul><ul><ul><li>หอบเหนื่อย หรือหยุดหายใจ </li></ul></ul><ul><ul><li>อยู่ในภาวะช็อก </li></ul></ul><ul><ul><li>หลอดลมคอถูกดันเยื้องไปตรงข้าม </li></ul></ul><ul><ul><li>เคาะได้เสียงทึบ </li></ul></ul><ul><ul><li>ฟังเสียงปอดเบาลง </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypoxia - dropping O2 Sat </li></ul></ul>
  13. 13. Flail chest <ul><li>เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 2 ตำแหน่ง ใน 1 ซี่ เป็นจำนวน 3 ซี่ขึ้นไป หรือผู้ป่วยมีกระดูกซี่โครงหัก 1 ซี่หรือมากกว่าและมี separation ของ costochondral junction หรือมีกระดูก sternum หักร่วมด้วย </li></ul><ul><li>มักจะเกิดจากแรงกระทำที่รุนแรง จึงมักมี lung contusion, pneumo หรือ hemothorax ร่วมด้วย flail chest ทำให้ผนังทรวงอกขาดเสถียรภาพเกิดภาวะที่เรียกว่า paradoxical respiration </li></ul>
  14. 14. Cardiac Tamponade <ul><li>ร่องรอยการบาดเจ็บที่ Anterior chest wall, Lt. lateral chest wall </li></ul><ul><li>ช็อก </li></ul><ul><li>เส้นเลือดดำที่คอโป่ง </li></ul><ul><li>เสียงหัวใจเบา </li></ul><ul><li>การตรวจดู CVP </li></ul><ul><li>การตรวจด้วย Ultrasound </li></ul>
  15. 15. Airway obstruction <ul><li>Physical findings include stridor, hoarseness, subcutaneous emphysema, altered mental status, accessory muscle use, air hunger, apnea, and cyanosis (sign of preterminal hypoxemia) </li></ul>
  16. 16. <ul><li>3.Discuss about his vital sign </li></ul>
  17. 17. 3.Discuss about his vital sign <ul><li>BP 90/60 mmHg,Pulse 110/min,RR 16/min </li></ul><ul><li>Cause </li></ul><ul><li>– Cardiogenic shock : decrease cardiac output </li></ul><ul><li> - Hypovolumic shock </li></ul>
  18. 18. Hypovolemic Shock * ให้ระวังผู้ป่วยรายนี้กำลังเข้าสู่ภาวะ shock ควรได้รับการควรตรวจร่างกายเพิ่มเติม และ resuscitated ตาม sign&symptom Class I Class II Class III Class IV Blood loss Up to 15 % 15 % - 30 % 30 % - 40 % > 40 % Blood loss Up to 750 ml 750 -1500 ml 1500–2000 ml >2000 ml Pulse rate <100 >100 >120 >140 BP Normal Normal Decreased Decreased Pulse pressure Normal increased Decreased Decreased Decreased R.R 14-20 20-30 30-40 >35 Urine output >30 20-30 5-15 Negligible CNS Slightly anxious Mildly anxious Anxious confused Confused lethargy Fluid Rep Crystalloid Crystalloid Crystalloid Blood Crystalloid Blood
  19. 19. <ul><li>By physical examination,there was no external bleeding and the abdomen was flat and soft. His breath sound was significantly decreased in the left side. Otherwise is normal. </li></ul><ul><li>4.Is waiting for CXR appropriate? Why? </li></ul>
  20. 20. 4.Is waiting for CXR appropriate? Why? <ul><li>ไม่รอ ถ้าไม่แน่ใจจะถึงนึกถึงภาวะ Life threatening condition คือ Tension pneumothorax, Massive hemothorax ไว้ก่อน </li></ul>
  21. 21. <ul><li>ควรทำ Needle Thoracocentesis เพื่อ decompression และไว้แยกโรคสองโรคนี้ </li></ul><ul><li>Fast ในกรณีที่ Thoracocentesis แล้วไม่ได้อะไรเพื่อ แยกภาวะ hemothorax จาก pneumothorax </li></ul>
  22. 22. <ul><li>5. Is immediate tapping of the left CXR appropriate? Why? </li></ul>
  23. 23. 5. Is immediate tapping of the left Chest appropriate? Why? <ul><li>เหมาะสม เจาะเพื่อยืนยันการวินิจฉัย Tension pneumothorax, Massive hemothorax อีกทั้งยังช่วย decompression ช่วงต้นด้วย </li></ul>
  24. 24. <ul><li>5.1: fresh blood,what next order ? </li></ul>
  25. 25. 5.1: fresh blood,what next order ? <ul><li>ICD เพื่อประเมินว่าปริมาณเลือดครั้งแรกได้เท่าไรเพื่อแบ่งเป็น mild, moderate,severe แล้วรักษาตามชนิดต่อไป </li></ul>Minimal -blunting costophrenic angle blood 300-500 ml -F/U film absorb in 10-14 days no chest drain Moderate -blood 500 – 1500 ------ ICD Massive -blood 1500-2000 ml ---ICD------ Thoracotomy
  26. 26. <ul><li>5.2 : air , what next order ? </li></ul>
  27. 27. 5.2 : air , what next order ? <ul><li>หลังจากมั่นใจว่าไม่ใช่ tension pneumothorax ควร CXR เพื่อมาประเมินร้อยละ pneumothorax ว่ามีร้อยละของลมต่อช่องอกเป็นเท่าไร จากสูตร </li></ul>Volume of pneumothorax ( A 3 _ B 3 ) / A 3 = % >15% : intercostal tube Drainage <15% : Oxygen + observe หรือถ้าพบว่ามีเลือดออกมาด้วยก็พิจารณาใส่ ICD B A
  28. 28. 5.2 : air , what next order ? <ul><li>ICD เป็น definitive treatment </li></ul><ul><li>หลังจากมั่นใจว่าไม่ใช่ tension pneumothorax ควร CXR เพื่อมาประเมินร้อยละ pneumothorax ว่ามีร้อยละของลมต่อช่องอกเป็นเท่าไร จากสูตร </li></ul>Volume of pneumothorax ( A 3 _ B 3 ) / A 3 = % >15% : intercostal tube Drainage <15% : Oxygen + observe B A
  29. 29. <ul><li>6.Bilateral chest trapping justified in this case? Why? </li></ul>
  30. 30. 6.Bilateral chest trapping justified in this case? Why? <ul><li>ไม่เหมาะสม เพราะ </li></ul><ul><li>- ควรรักษาและวินิจฉัยด้านที่ตรวจร่างกายผิดปกติก่อน </li></ul><ul><li> - อาจเกิด iatrogenic จากการ tap คืออาจเกิด Pneumothorax อีกด้านได้ </li></ul>
  31. 31. <ul><li>Scenario 1 : Lt ICD immediate 300 ml gushing of blood </li></ul>
  32. 32. Scenario 1 : Lt ICD immediate 300 ml gushing of blood <ul><li>Minimal (500 ml or less) </li></ul><ul><ul><li>Observe </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No progression </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Repeat film </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Clearing </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>No treatment </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Increasing hemothorax </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Chest tube </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Bleeding stops. Clearing and no further treatment </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Continued bleeding exceeding 1000 mL requires thoracotomy </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  33. 33. <ul><li>Scenario2: Lt ICD immediate1000 ml gushing of blood </li></ul>
  34. 34. Scenario2: Lt ICD immediate1000 ml gushing of blood <ul><li>น่าจะมี massive hemothorax ร่วมกับมี vital sign unstable ควร Thoracotomy ทันทีเพื่อ stop bleeding </li></ul>
  35. 35. Scenario3 : If wait CXR <ul><li>8.Enough for definitive Tx? </li></ul><ul><li>ยังไม่เพียงพอเนื่องจาก CXR ทราบเพียง massive hemothorax แต่ไม่ทราบว่าเพราะจาก injury ของ organ ใด </li></ul>
  36. 36. <ul><li>9.This CXR,safe for refer to trauma center? </li></ul>
  37. 37. 9.This CXR,safe for refer to trauma center? <ul><li>ไม่ refer : เพราะ ไม่ปลอดภัย ถ้าส่งต่อ เนื่องจาก Massive Hemothorax เป็น Life threatening condition ดังนั้นควรทำตามรักษาตามขั้นตอน </li></ul><ul><li>Refer : tube </li></ul><ul><li> : ICD </li></ul>
  38. 38. WHEN TO TRANSFER TO TRAUMA CENTER? <ul><li>1 IF THE PATIENT HAS A SCORE < 11 CRITERION for direct transport into a TERTIARY HOSPITAL OR A TRAUMA CENTER. </li></ul>

×