Suthi Sangkarat M.D.  Department of OB-GYN Siriraj Hospital Faculty of Medicine  Mahidol University  Abnormal  Pap smear
Anatomy of Uterine Cervix Ectocervix Metaplasia Endocervix New SCJ Native SCJ
40 % Hypothesis of HPV infection 5-10 % <  1 %
<ul><li>Sexual intercourse </li></ul><ul><li>Younger age at first intercourse </li></ul><ul><li>STD </li></ul><ul><li>Soci...
<ul><li>Genetic factors </li></ul><ul><li>Immune response </li></ul><ul><li>Viral load </li></ul><ul><li>HPV 16 varients <...
Natural History of SCC  5 yrs 10 yrs (Eddy DM. Gynecol Oncol 12:s168,1981) CIN/SIL Normal Cancer HPV
Symptoms of Cervical Cancer <ul><li>No specific symptoms </li></ul><ul><li>Contact bleeding </li></ul><ul><li>Vaginal blee...
How to Prevent Cervical Cancer ???
Prevention of Cervical Cancer <ul><li>1 o  Prevention :   Cancer – causing agents : HPV </li></ul><ul><li>- No sexual acti...
VCE <ul><li>Conventional </li></ul><ul><li>Liquid - based </li></ul>Speculum Exam.& Pap smear 16 Screening - Pap smear
Suboptimal Conditions for Pap smear <ul><li>Sexual intercourse within 1-3 days </li></ul><ul><li>Vaginal douche before exa...
Pap Smear Screening Programme <ul><li>Age to initiate screening </li></ul><ul><li>Frequency of re-screening </li></ul><ul>...
Age to initiate screening <ul><li>18 years old. (Miller AB, et al.  Can Med Assoc J 1991;145:1301-25.) </li></ul><ul><li>>...
Frequency of rescreening <ul><li>After 3 annual normal  </li></ul><ul><li>or negative smears, </li></ul><ul><li>screening ...
Precentage Reduction in Cumulative Rate  of Invasive Cervical Cancer  with Different Frequencies of Screening  (Age Range ...
Age to stop screening <ul><li>64 years up,  </li></ul><ul><li>if follow by regular frequency </li></ul><ul><li>Continue be...
<ul><li>Benign condition  </li></ul><ul><li>Status post </li></ul><ul><li>Hysterectomy  </li></ul><ul><li>Hysterectomy c u...
Comparison of Cytologic Nomenclature Classifications <ul><li>Pap   WHO     Bethesda 2001 </li></ul><ul><li>Class 1  Normal...
Preinvasive Cervical Lesion CIS =  Carcinoma in situ CIN =  Cervical Intraepithelial Neoplasia  SIL =  Squamous Intraepith...
Abnormal Pap smear <ul><li>Squamous      ASC – US & H     SIL  – L : HPV, CIN I    - H : CIN II - III     SCC  </li></u...
How to Manage Abnormal  Pap smear ???
Abnormal Pap Smear  Screening Confirm Diagnosis Counselling Colposcopy Conization (D&T) Appropriate treatment Posttherapy ...
Colposcopy <ul><li>T-zone </li></ul><ul><li>Lesion </li></ul><ul><li>Diagnosis </li></ul><ul><li>Procedure </li></ul>7
Colposcopic Result  <ul><li>Abn.Pap HSIL % Occult Invasive %   </li></ul><ul><li>ASC-US  5-17   0.1-0.2 </li></ul><ul><li>...
<ul><li>ASC  </li></ul>US H <ul><li>Repeat  4-6 mos. </li></ul><ul><li>HPV DNA Testing </li></ul><ul><li>Neg. x 2 </li></u...
<ul><li>SIL  </li></ul>LSIL HSIL or More Repeat 4-6 mos. Neg. x 2 >  LSIL Colposcopy  < IVC  IVC Conization (D & T) Approp...
AGC : NOS,FN & AIS Colposcopy + ECC E/C if > 35 yrs or Abn. bleeding No IVC IVC Initial AGC-NS Initial AGC-FN/AIS CIN or A...
  Suspicious    Obvious  Direct Bx / Colposcopy  Direct Bx   Indefinite Dx  Definite Dx Further Investigation  Appropriate...
Preinvasive Lesion  Cryosurgery LASER  Vaperization Destruction
17 Excision Preinvasive Lesion
Cervical Conization <ul><li>Cold Conization </li></ul><ul><li>- Knife Conization </li></ul><ul><li>Hot Conization </li></u...
Indication for Conization (D) <ul><li>Abnormal Pap   No correlation between    Cytology & Histology   No definite diagno...
Cold VS Hot Conization 3 LEEP/LLETZ Cold Knife (CKC)
Technique, Skill & Experience  Main part Additional part Cowboy Hat 16 Tip
Diagnosis & Margins Upper margin (Endocervical margin) Lateral margin (Stromal margin)  Lower margin (Ectocervical margin)...
CIN S/P Conization <ul><li>Follow up  </li></ul><ul><li>Re-conization </li></ul><ul><li>Hysterectomy </li></ul>
CIN & Hysterectomy <ul><li>Pathology report   </li></ul><ul><li>Additional pathology </li></ul><ul><li>Hemorrhage </li></u...
Pretreatment Clinical Evaluation <ul><li>Physical examination  -  Palpate lymph nodes -  Examine vagina -  Bimanual recto-...
<ul><li>3.  Procedures -  Biopsy   -  Conization -  Hysteroscopy -  Colposcopy   -  ECC   -  Cystoproctoscopy </li></ul><u...
Invasive Cancer <ul><li>Surgery </li></ul><ul><li>Neo-adjuvant Rx </li></ul><ul><li>Concurrent Chemo- </li></ul><ul><li>Ra...
Cervical Cancer in Pregnancy <ul><li>Preinvasive </li></ul><ul><li>Invasive - Early pregnancy - Late pregnancy  </li></ul>
Type of Hysterectomy <ul><li>Type I : Extrafacial Hysterectomy  </li></ul><ul><li>Type II :  Modified Radical Hysterectomy...
<ul><li>Type I V :  Extended Radical Hysterectomy </li></ul><ul><li>-  periureteral tissue, superior vesical artery </li><...
Hyst. Type I  Rad. Hyst.TypeII Rad. Hyst. Type III Type of Hysterectomy ( Piver M, Rutledge F & Smith J.)
1  ปีแรก ตรวจทุก  3-4  เดือน 2-5  ปีต่อมา ตรวจทุก  6  เดือน   >  5  ปี ตรวจทุกๆ  1-2  ปี Posttherapy Surveillance 35
Sexual Behavior Post Management 36
Prognosis <ul><li>Stage  5-year survival rate (%) </li></ul><ul><li>I   79.4 </li></ul><ul><li>II   58.2 </li></ul><ul><li...
5-Year Survival with Postoperative Radiation Therapy After Inappropriate Simple Hysterectomy for Invasive Cervical Carcino...
Recurrent Cervical Cancer <ul><li>Central  – discharge - bleeding   </li></ul><ul><li>Lateral  – uremia  </li></ul><ul><li...
Cause of death <ul><li>Ureteric obstruction  Uremia  </li></ul><ul><li>Bleeding  Hypovolemic </li></ul><ul><li>Fistula  in...
 
 
 
 
Suthi Sangkarat M.D.  Department of OB-GYN Siriraj Hospital Faculty of Medicine  Mahidol University  Test for Abnormal  Pa...
<ul><li>หญิงไทย คู่ อายุ  30  ปี  P 1 A 0  มารับการตรวจภายในด้วยเรื่องตกขาว  ผลการตรวจปกติ  ผล  Pap smear  เป็น  ASC – US ...
<ul><li>ตอบ 1. Counselling  </li></ul><ul><li>2. Work up  ( Confirm)   </li></ul><ul><li>- Follow up </li></ul><ul><li>- C...
<ul><li>ASC – US </li></ul>F/U 4-6 Mo. Neg x 2  >  ASC-US Normal Screening No.Lesion  Lesion F/U q 1 year  Appropriate Rx ...
2.  หญิงไทย คู่ อายุ  32   ปี   P 2 A 0    มารับการตรวจภายในประจำปี    ผล  Pap smear  เป็น  ASC –   H    จงให้การดูแลผู้ป่...
<ul><li>ตอบ 1. Counselling  </li></ul><ul><li>2. Work up  (Confirm) </li></ul><ul><li>- Colposcopy  :  No lesion  </li></u...
<ul><li>ASC-H </li></ul><ul><li>Colposcopy </li></ul><ul><li>No. Lesion   Lesion </li></ul><ul><li>F/U at 6, 12 Mo.  +    ...
3.  หญิงไทย คู่ อายุ  34   ปี  P 2 A 1    มารับการตรวจภายในเรื่องคันช่องคลอด    ผลการตรวจพบเชื้อรา    ผล  Pap smear  เป็น ...
<ul><li>ตอบ   1. Counselling  </li></ul><ul><li>2.  รักษาเชื้อรา   และ  associated disease  </li></ul><ul><li>3 . Work up ...
LSIL Colposcopy F/U 4-6 mo Progress  Persist  Neg <  IVC Neg Conization D&T IVC Normal Screening Appropriate Rx พบ   HSIL ...
4.  หญิงไทย คู่ อายุ  36   ปี  P 2 A 2   มารับการตรวจภายในเรื่องปวดท้องน้อย    ผลการตรวจปกติ    ผล  Pap smear  เป็น  HSIL ...
<ul><li>ตอบ  1. Counselling  </li></ul><ul><li>2. Work up  (Confirm) </li></ul><ul><li>-  Colposcopy </li></ul><ul><li>-  ...
<ul><li>  HSIL or More </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>  </li></ul>IVC <IVC Appropriate Rx พบ   HSIL  70 - 75 % Coni...
5.  หญิงไทย คู่ อายุ  30   ปี  P 1 A 0    มารับการตรวจภายในประจำปี    ผล  Pap smear  เป็น  SCC    ผล  Colposcopy   : Inade...
<ul><li>ตอบ 1.   ผล  biopsy  ได้ชิ้นเนื้อแค่  epithelium  ไม่ได้  stroma  </li></ul><ul><li>ไม่สามารถให้การวินิจฉัยว่ามี  ...
<ul><li>6.  ถ้าผล  conization   เป็น  Microinvasive,  </li></ul><ul><li>depth of invasion is 2.8   mm.  </li></ul><ul><li>...
ตอบ Counselling  ให้มีบุตรได้  โดยมีข้อแม้ดังนี้ -  ต้องมา  Follow up  ตามเกณฑ์ -  ในระหว่าง  Follow up  ถ้าผลการตรวจผิดปก...
7.  หญิงไทย คู่ อายุ  45  ปี  P 1 A 0  มารับการตรวจภายในประจำปี  ผล  Pap smear  เป็น  SCC  ทำ  Colposcopy   : Inadequate T...
<ul><li>ตอบ </li></ul><ul><li>Recolposcopy  อย่างละเอียด  </li></ul><ul><ul><li>ดูบริเวณ  fornix vagina  และ  valva  ด้วย ...
8.  หญิงไทย คู่ อายุ  30   ปี  P 1 A 0    มารับการตรวจภายในประจำปี    ผล  Pap smear  เป็น  Adenocarcinoma    ท่านจะดูแลผู้...
<ul><li>ตอบ   1. Counselling  </li></ul><ul><li>2. Work up  (Confirm) </li></ul><ul><li>- Colposcopy + ECC </li></ul><ul><...
9.  หญิงไทย คู่ อายุ  45   ปี  P 1 A 0    มารับการตรวจภายในประจำปี    ผล  Pap smear  เป็น  Adenocarcinoma    ทำ  Colposcop...
<ul><li>ตอบ 1. Counselling  </li></ul><ul><li>  2. Work up  (Confirm) </li></ul><ul><li>-  Fractional Curettage  </li></ul...
10.  ถ้าผล  F/C  และ  Conization - negative  ท่านจะดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
<ul><li>ตอบ 1. Counselling  </li></ul><ul><li>2. Work up  (Confirm) </li></ul><ul><li>-   Pelvic examination  อย่างรอบคอบอ...
11.  หญิงไทย คู่ อายุ  35   ปี  P 1 A 0  มารับการตรวจภายในประจำปี  ผลการตรวจพบ  cervix  มี รอยแดงๆ ดังรูป  ท่านจะดูแล ผู้ป...
<ul><li>ตอบ 1.  Direct biopsy / Biopsy under vital strain  </li></ul><ul><li>2.  Colposcopy and/or conization </li></ul><u...
12.  หญิงไทย คู่ อายุ  40   ปี  P 1 A 0  มารับการตรวจ   ภายในประจำปี  ตรวจพบ  cervix  เป็น  exophytic growth  ดังรูป
ทำ  biopsy  :  ผลเป็น  Multiple fragments of at least CIN III, devoiding  of stroma -  จงแปลรายงานผลชิ้นเนื้อผู้ป่วยรายนี้...
<ul><li>ตอบ 1.   ผล  biopsy  ได้ชิ้นเนื้อแค่  epithelium  ไม่ได้  stroma  </li></ul><ul><li>  ไม่สามารถให้การวินิจฉัยว่ามี...
<ul><li>13.  หญิงไทย คู่ อายุ  55  ปี มารับการทำ  F/C  เนื่องจาก   PMB   </li></ul><ul><li>ผล  U & C  เป็น  Multiple fragm...
<ul><li>ตอบ  1.   ผล  “ C”  ได้ชิ้นเนื้อแค่  squamous epithelium  ไม่ได้  </li></ul><ul><li>  stroma  ไม่สามารถให้การวินิจ...
<ul><li>14.  หญิงไทย คู่ อายุ  55  ปี มารับการทำ  F/C  เนื่องจาก   PMB   </li></ul><ul><li>ผล  U & C  เป็น   invasive squa...
<ul><li>ตอบ  1.   น่าจะเป็น  cancer of cervix  และมี  extension  ไปตาม    endometrial cavity   </li></ul><ul><li>  หรือ  “...
<ul><li>15.  หญิงไทย คู่ อายุ  35  ปี  P 2  A 0  ได้รับการทำ  TAH  จาก  </li></ul><ul><li>CIN III   เมื่อ  1  ปีก่อน  มารั...
<ul><li>ตอบ 1.   ผล  biopsy  ได้ชิ้นเนื้อแค่  epithelium  ไม่ได้  stroma  </li></ul><ul><li>ไม่สามารถให้การวินิจฉัยว่ามี  ...
16.  หญิงไทย คู่  อายุ  2 5  ปี  G 1 P 0  อายุครรภ์  1 4  สัปดาห์  มาพบ แพทย์เรื่องเลือกออกทางช่องคลอด  ตรวจภายในและ  Pap ...
<ul><li>ตอบ 1.   Counselling  </li></ul><ul><li>2.  Conization  </li></ul><ul><li>–  Preinvasive  </li></ul><ul><li>–  Inv...
<ul><li>17.  หญิงไทย คู่  อายุ  35  ปี  G 1 P 0  อายุครรภ์  24  สัปดาห์  </li></ul><ul><li>มาพบ แพทย์เรื่องเลือกออกทางช่อง...
<ul><li>ตอบ 1.   Counselling  </li></ul><ul><li>2.  Colposcopy  ว่า   Polypoid mass  เป็น  1 o  หรือ  2 o  </li></ul><ul><...
Thank you
 
 
 
 
 
 
Hypothesis of HPV infection to cervical neoplasia
3  ป  2  บ  5  ย ปริ เปรี้ยว โป๊ บาง แบรนด์ ผมยาว รองเท้ายาง สะพายย่าม เสื้อยืด กางเกงยีน
Hypothesis of HPV infection to cervical neoplasia
Progression of  Infected Cell  to Cancer 40 % 5-10 % < 1 % Latent  CIN/SIL Cancer
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Abnormal pap smear ศิริราช ppt

18,826 views

Published on

Published in: Health & Medicine
19 Comments
63 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
18,826
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
15
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
19
Likes
63
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Abnormal pap smear ศิริราช ppt

  1. 1. Suthi Sangkarat M.D. Department of OB-GYN Siriraj Hospital Faculty of Medicine Mahidol University Abnormal Pap smear
  2. 2. Anatomy of Uterine Cervix Ectocervix Metaplasia Endocervix New SCJ Native SCJ
  3. 3. 40 % Hypothesis of HPV infection 5-10 % < 1 %
  4. 4. <ul><li>Sexual intercourse </li></ul><ul><li>Younger age at first intercourse </li></ul><ul><li>STD </li></ul><ul><li>Socioeconomic status </li></ul><ul><li>Smoking </li></ul><ul><li>Male factors </li></ul>External Risk Factors of Cervical Cancer
  5. 5. <ul><li>Genetic factors </li></ul><ul><li>Immune response </li></ul><ul><li>Viral load </li></ul><ul><li>HPV 16 varients </li></ul>Internal Risk Factors of Cervical Cancer
  6. 6. Natural History of SCC 5 yrs 10 yrs (Eddy DM. Gynecol Oncol 12:s168,1981) CIN/SIL Normal Cancer HPV
  7. 7. Symptoms of Cervical Cancer <ul><li>No specific symptoms </li></ul><ul><li>Contact bleeding </li></ul><ul><li>Vaginal bleeding </li></ul><ul><li>(80-90 %) </li></ul>Sangkarat S. 8
  8. 8. How to Prevent Cervical Cancer ???
  9. 9. Prevention of Cervical Cancer <ul><li>1 o Prevention : Cancer – causing agents : HPV </li></ul><ul><li>- No sexual activity </li></ul><ul><li>- Condom </li></ul><ul><li>- Vaccination </li></ul><ul><li>2 o Prevention : Screening for malignancy </li></ul><ul><li>- Early detection & Treatment </li></ul><ul><li>3 o Prevention : Surveillance for recurrence : Quality of life & Sex </li></ul><ul><li>: Vaccination </li></ul>
  10. 10. VCE <ul><li>Conventional </li></ul><ul><li>Liquid - based </li></ul>Speculum Exam.& Pap smear 16 Screening - Pap smear
  11. 11. Suboptimal Conditions for Pap smear <ul><li>Sexual intercourse within 1-3 days </li></ul><ul><li>Vaginal douche before examination </li></ul><ul><li>Using of vaginal suppository </li></ul><ul><li>Heavy vaginal bleeding </li></ul><ul><li>Profuse vaginal discharge </li></ul><ul><li>Immediate abdominal / vaginal surgery </li></ul><ul><li>Abortion / delivery / curettage </li></ul><ul><li>within 1 month </li></ul>
  12. 12. Pap Smear Screening Programme <ul><li>Age to initiate screening </li></ul><ul><li>Frequency of re-screening </li></ul><ul><li>Age to stop screening </li></ul><ul><li>Reporting system </li></ul>Number of Screening
  13. 13. Age to initiate screening <ul><li>18 years old. (Miller AB, et al. Can Med Assoc J 1991;145:1301-25.) </li></ul><ul><li>>20 years old. </li></ul><ul><li>(The intercollegiate Working party 1987.) </li></ul><ul><li>Married women </li></ul>
  14. 14. Frequency of rescreening <ul><li>After 3 annual normal </li></ul><ul><li>or negative smears, </li></ul><ul><li>screening every 3 years </li></ul><ul><li>is appropriated. </li></ul>
  15. 15. Precentage Reduction in Cumulative Rate of Invasive Cervical Cancer with Different Frequencies of Screening (Age Range 35-65 years) Frequency Reduction in No.of Screening (yr) cumulative rate (%) Tests 1 93.3 30 2 92.5 15 3 91.4 10 5 83.9 6 10 64.2 3 * IARC Working Group, 1986
  16. 16. Age to stop screening <ul><li>64 years up, </li></ul><ul><li>if follow by regular frequency </li></ul><ul><li>Continue beyond 65 years of age </li></ul><ul><li>i f not received regular screening </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Benign condition </li></ul><ul><li>Status post </li></ul><ul><li>Hysterectomy </li></ul><ul><li>Hysterectomy c uni SO/BSO </li></ul>Pap Smear Screening Programme
  18. 18. Comparison of Cytologic Nomenclature Classifications <ul><li>Pap WHO Bethesda 2001 </li></ul><ul><li>Class 1 Normal Negative for CIN or malignant lesion </li></ul><ul><li>Class 2 Infammation, Atypia Infection, reactive changes </li></ul><ul><li> ASC-US, ASC-H, AGC </li></ul><ul><li>Class 3 Dysplasia (CIN) Squamous Intraepithelial Lesion (SIL) </li></ul><ul><li> Mild dysplasia, (CINI) Low grade (LSIL) : HPV and/or CIN I </li></ul><ul><li>Mod. dysplasia, (CIN II) High grade (HSIL) : moderate & </li></ul><ul><li> Severe dysplasia (CIN III) severe dysplasia, CIS, CIN II-III </li></ul><ul><li>Class 4 Carcinoma in situ (CIS) HSIL c features Suspicious of invasion </li></ul><ul><li>Class 5 Invasive SCC Invasive SCC </li></ul><ul><li> Adenocarcinoma Adenocarcinoma </li></ul><ul><li> Malignant cells Others malignant neoplasm </li></ul><ul><li> of other tumour types </li></ul>ASC-US = Atypical squamous cell of undetermine significance ASC-H = Atypical squamous cell faver HSIL AGC = Atypical glandular cell
  19. 19. Preinvasive Cervical Lesion CIS = Carcinoma in situ CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia SIL = Squamous Intraepithelial Lesion Dysplasia/CIS CIN SIL Mild I/HPV Low Moderate II Severe, CIS III High
  20. 20. Abnormal Pap smear <ul><li>Squamous  ASC – US & H  SIL – L : HPV, CIN I - H : CIN II - III  SCC </li></ul><ul><li>Glandular  AGC – NOS, FN & AIS </li></ul><ul><li> Adenocarcinoma </li></ul><ul><li>Other malignant neoplasm </li></ul>
  21. 21. How to Manage Abnormal Pap smear ???
  22. 22. Abnormal Pap Smear Screening Confirm Diagnosis Counselling Colposcopy Conization (D&T) Appropriate treatment Posttherapy Surveillance
  23. 23. Colposcopy <ul><li>T-zone </li></ul><ul><li>Lesion </li></ul><ul><li>Diagnosis </li></ul><ul><li>Procedure </li></ul>7
  24. 24. Colposcopic Result <ul><li>Abn.Pap HSIL % Occult Invasive % </li></ul><ul><li>ASC-US 5-17 0.1-0.2 </li></ul><ul><li>ASC-H 24-94 0.1-0.2 </li></ul><ul><li>LSIL 13-30 0.1-0.2 </li></ul><ul><li>HSIL 70-75 1-2 </li></ul>
  25. 25. <ul><li>ASC </li></ul>US H <ul><li>Repeat 4-6 mos. </li></ul><ul><li>HPV DNA Testing </li></ul><ul><li>Neg. x 2 </li></ul><ul><li>HPV - </li></ul>> ASC HPV + Colposcopy No lesion Lesion Repeat q 6 mos. Bx/ECC Appropriate Rx Posttherapy Survelence Routine screening + -
  26. 26. <ul><li>SIL </li></ul>LSIL HSIL or More Repeat 4-6 mos. Neg. x 2 > LSIL Colposcopy < IVC IVC Conization (D & T) Appropriate Rx Posttherapy Survelence Routine screening
  27. 27. AGC : NOS,FN & AIS Colposcopy + ECC E/C if > 35 yrs or Abn. bleeding No IVC IVC Initial AGC-NS Initial AGC-FN/AIS CIN or AIS Conization No neoplasia Appropriate Rx Repeat 4-6 mos.x4 Posttherapy Survilance Appropriate Mx +
  28. 28. Suspicious Obvious Direct Bx / Colposcopy Direct Bx Indefinite Dx Definite Dx Further Investigation Appropriate Rx Posttherapy Surveillance How to Mx Cervical lesion ?
  29. 29. Preinvasive Lesion Cryosurgery LASER Vaperization Destruction
  30. 30. 17 Excision Preinvasive Lesion
  31. 31. Cervical Conization <ul><li>Cold Conization </li></ul><ul><li>- Knife Conization </li></ul><ul><li>Hot Conization </li></ul><ul><li>- Loop Electrosurgical Excision Procedure </li></ul><ul><li>- Large Loop Excision of Transformation Zone </li></ul><ul><li>- Needle Conization </li></ul><ul><li>- LASER Conization </li></ul>
  32. 32. Indication for Conization (D) <ul><li>Abnormal Pap  No correlation between Cytology & Histology  No definite diagnosis obtained </li></ul><ul><li>Chronic Cervicitis </li></ul>
  33. 33. Cold VS Hot Conization 3 LEEP/LLETZ Cold Knife (CKC)
  34. 34. Technique, Skill & Experience Main part Additional part Cowboy Hat 16 Tip
  35. 35. Diagnosis & Margins Upper margin (Endocervical margin) Lateral margin (Stromal margin) Lower margin (Ectocervical margin) 29 Cervical Conization
  36. 36. CIN S/P Conization <ul><li>Follow up </li></ul><ul><li>Re-conization </li></ul><ul><li>Hysterectomy </li></ul>
  37. 37. CIN & Hysterectomy <ul><li>Pathology report </li></ul><ul><li>Additional pathology </li></ul><ul><li>Hemorrhage </li></ul><ul><li>(Cancerphobia) </li></ul>
  38. 38. Pretreatment Clinical Evaluation <ul><li>Physical examination - Palpate lymph nodes - Examine vagina - Bimanual recto-vaginal examination </li></ul><ul><li>Radiologic studies - IVP - Barium enema - CXR, Skeletal x-ray </li></ul>I nvasive Cervical Cancer
  39. 39. <ul><li>3. Procedures - Biopsy - Conization - Hysteroscopy - Colposcopy - ECC - Cystoproctoscopy </li></ul><ul><li>4. Optional studies - CT - Lymphangiography - Ultrasonography - MRI - Radionucleotide scanning - Laparoscopy </li></ul>Pretreatment Clinical Evaluation I nvasive Cervical Cancer
  40. 40. Invasive Cancer <ul><li>Surgery </li></ul><ul><li>Neo-adjuvant Rx </li></ul><ul><li>Concurrent Chemo- </li></ul><ul><li>Radiation Rx </li></ul><ul><li>A djuvant Rx </li></ul>
  41. 41. Cervical Cancer in Pregnancy <ul><li>Preinvasive </li></ul><ul><li>Invasive - Early pregnancy - Late pregnancy </li></ul>
  42. 42. Type of Hysterectomy <ul><li>Type I : Extrafacial Hysterectomy </li></ul><ul><li>Type II : Modified Radical Hysterectomy </li></ul><ul><li>- medial ½ of the cardinal and U-S ligaments </li></ul><ul><li>- selective pelvic lymph nodes </li></ul><ul><li>- Wertheim’s operation </li></ul><ul><li>Type III : Radical Hysterectomy </li></ul><ul><li>- most of the U-S and cardinal ligaments </li></ul><ul><li>- upper 1/3 of the vagina </li></ul><ul><li>- pelvic lymph nodes dissection </li></ul><ul><li>- Meigs’ operation </li></ul>( Piver M, Rutledge F & Smith J.)
  43. 43. <ul><li>Type I V : Extended Radical Hysterectomy </li></ul><ul><li>- periureteral tissue, superior vesical artery </li></ul><ul><li>- up to 3/4 of the vagina </li></ul><ul><li>Type V : Partial Exenteration </li></ul><ul><li>- portions of the distal ureter and bladder </li></ul>Type of Hysterectomy ( Piver M, Rutledge F & Smith J.)
  44. 44. Hyst. Type I Rad. Hyst.TypeII Rad. Hyst. Type III Type of Hysterectomy ( Piver M, Rutledge F & Smith J.)
  45. 45. 1 ปีแรก ตรวจทุก 3-4 เดือน 2-5 ปีต่อมา ตรวจทุก 6 เดือน > 5 ปี ตรวจทุกๆ 1-2 ปี Posttherapy Surveillance 35
  46. 46. Sexual Behavior Post Management 36
  47. 47. Prognosis <ul><li>Stage 5-year survival rate (%) </li></ul><ul><li>I 79.4 </li></ul><ul><li>II 58.2 </li></ul><ul><li>III 31.4 </li></ul><ul><li>IV 8.4 </li></ul>Note : FIGO Annual Report in 1988
  48. 48. 5-Year Survival with Postoperative Radiation Therapy After Inappropriate Simple Hysterectomy for Invasive Cervical Carcinoma <ul><li>Extent of Diseases Total Alive and Well </li></ul><ul><li> Cases At 5 Years N (%) </li></ul><ul><li>Cervix, occult 27 27 (100) </li></ul><ul><li>Cervix, gross 86 79 (92) </li></ul><ul><li>Cut through, no clinical residual 15 13 (87) </li></ul><ul><li>Cut through, with clinical residual 65 26 (40) </li></ul><ul><li>Cut through, radiation therapy </li></ul><ul><li>begun 6 months of more </li></ul><ul><li>postoperation 40 14 (35) </li></ul>SOURCE : Andras et al, 1973 ; and Davy et al, 1977.
  49. 49. Recurrent Cervical Cancer <ul><li>Central – discharge - bleeding </li></ul><ul><li>Lateral – uremia </li></ul><ul><li>Distance </li></ul>
  50. 50. Cause of death <ul><li>Ureteric obstruction Uremia </li></ul><ul><li>Bleeding Hypovolemic </li></ul><ul><li>Fistula infection </li></ul>
  51. 55. Suthi Sangkarat M.D. Department of OB-GYN Siriraj Hospital Faculty of Medicine Mahidol University Test for Abnormal Pap smear
  52. 56. <ul><li>หญิงไทย คู่ อายุ 30 ปี P 1 A 0 มารับการตรวจภายในด้วยเรื่องตกขาว ผลการตรวจปกติ ผล Pap smear เป็น ASC – US จงให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้ </li></ul>
  53. 57. <ul><li>ตอบ 1. Counselling </li></ul><ul><li>2. Work up ( Confirm) </li></ul><ul><li>- Follow up </li></ul><ul><li>- Colposcopy </li></ul><ul><li>- HPV DNA test </li></ul><ul><li>* Colposcopy พบ HSIL 5 – 17 % </li></ul><ul><li> Occult invasive 0.1 – 0.2 % </li></ul>
  54. 58. <ul><li>ASC – US </li></ul>F/U 4-6 Mo. Neg x 2 > ASC-US Normal Screening No.Lesion Lesion F/U q 1 year Appropriate Rx HPV DNA Test. + HR - /LR F/U q 1 Year Colposcopy พบ HSIL 5-17 % พบ occult invasive 0.1-0.2 %
  55. 59. 2. หญิงไทย คู่ อายุ 32 ปี P 2 A 0 มารับการตรวจภายในประจำปี ผล Pap smear เป็น ASC – H จงให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้
  56. 60. <ul><li>ตอบ 1. Counselling </li></ul><ul><li>2. Work up (Confirm) </li></ul><ul><li>- Colposcopy : No lesion </li></ul><ul><li>lesion </li></ul><ul><li>* Colposcopy พบ HSIL 24 – 94 % </li></ul><ul><li>Occult invasive 0.1 – 0.2 % </li></ul>
  57. 61. <ul><li>ASC-H </li></ul><ul><li>Colposcopy </li></ul><ul><li>No. Lesion Lesion </li></ul><ul><li>F/U at 6, 12 Mo. + Appropriate Rx </li></ul>Negative Biopsy พบ HSIL 24-94 % Biopsy พบ occult invasive 0.1-0.2 % Normal Screening
  58. 62. 3. หญิงไทย คู่ อายุ 34 ปี P 2 A 1 มารับการตรวจภายในเรื่องคันช่องคลอด ผลการตรวจพบเชื้อรา ผล Pap smear เป็น LSIL จงให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้
  59. 63. <ul><li>ตอบ 1. Counselling </li></ul><ul><li>2. รักษาเชื้อรา และ associated disease </li></ul><ul><li>3 . Work up (Confirm) </li></ul><ul><li>- Follow up </li></ul><ul><li>- Colposcopy : Negative </li></ul><ul><li> < invasive </li></ul><ul><li> invasive </li></ul><ul><li>* Colposcopy พบ HSIL 15 – 30 % </li></ul><ul><li> Occult invasive 0.1 – 0.2 % </li></ul>
  60. 64. LSIL Colposcopy F/U 4-6 mo Progress Persist Neg < IVC Neg Conization D&T IVC Normal Screening Appropriate Rx พบ HSIL 15-30 % พบ Occult invasive 0.1-0.2 %
  61. 65. 4. หญิงไทย คู่ อายุ 36 ปี P 2 A 2 มารับการตรวจภายในเรื่องปวดท้องน้อย ผลการตรวจปกติ ผล Pap smear เป็น HSIL จงให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้
  62. 66. <ul><li>ตอบ 1. Counselling </li></ul><ul><li>2. Work up (Confirm) </li></ul><ul><li>- Colposcopy </li></ul><ul><li>- < invasive or Negative </li></ul><ul><li> - invasive </li></ul><ul><li>* Colposcopy พบ HSIL 70 – 75 % </li></ul><ul><li>Occult invasive 1 – 2 % </li></ul>
  63. 67. <ul><li> HSIL or More </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li> </li></ul>IVC <IVC Appropriate Rx พบ HSIL 70 - 75 % Conization (D&T) พบ Occult invasive 1 - 2 % Colposcopy or Neg.
  64. 68. 5. หญิงไทย คู่ อายุ 30 ปี P 1 A 0 มารับการตรวจภายในประจำปี ผล Pap smear เป็น SCC ผล Colposcopy : Inadequate TZ, aceto-white lesion ผล Biopsy เป็น Multiple fragments of at least CIN III, devoiding of stroma - จงแปลรายงานผลชิ้นเนื้อผู้ป่วยรายนี้ - จะให้การดูแลรักษาต่ออย่างไร
  65. 69. <ul><li>ตอบ 1. ผล biopsy ได้ชิ้นเนื้อแค่ epithelium ไม่ได้ stroma </li></ul><ul><li>ไม่สามารถให้การวินิจฉัยว่ามี invasive cancer ร่วมด้วยหรือไม่ </li></ul><ul><li>2. ทำ diagnostic conization เพื่อให้ได้ definite diagnosis </li></ul><ul><li> ผล - Negative : Follow up </li></ul><ul><li>- CIN III : Free margin </li></ul><ul><li> Positive Margin </li></ul><ul><li>- Microinvasive : Hysterectomy </li></ul><ul><li>- Invasive - Pretreatment clinical evaluation </li></ul><ul><li>- Clinical staging </li></ul><ul><li>- Appropriate management </li></ul><ul><li>- Posttherapy surveillance </li></ul>
  66. 70. <ul><li>6. ถ้าผล conization เป็น Microinvasive, </li></ul><ul><li>depth of invasion is 2.8 mm. </li></ul><ul><li>all margins are free of disease </li></ul><ul><li>ผู้ป่วยรายนี้ต้องการมีบุตรเนื่องจากแต่งงานใหม่ </li></ul><ul><li>ท่านจะดูแลอย่างไร </li></ul>
  67. 71. ตอบ Counselling ให้มีบุตรได้ โดยมีข้อแม้ดังนี้ - ต้องมา Follow up ตามเกณฑ์ - ในระหว่าง Follow up ถ้าผลการตรวจผิดปกติ ต้องประเมินใหม่ - เมื่อ complete family life แล้ว ให้ทำ Hysterectomy
  68. 72. 7. หญิงไทย คู่ อายุ 45 ปี P 1 A 0 มารับการตรวจภายในประจำปี ผล Pap smear เป็น SCC ทำ Colposcopy : Inadequate TZ เห็น lesion ไม่ชัด ทำ biopsy และ ECC ผล negative ทำ diagnotic conization ผล negative ท่านจะดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
  69. 73. <ul><li>ตอบ </li></ul><ul><li>Recolposcopy อย่างละเอียด </li></ul><ul><ul><li>ดูบริเวณ fornix vagina และ valva ด้วย </li></ul></ul><ul><li>ถ้าผล negative </li></ul><ul><li>ให้ follow up ผู้ป่วย </li></ul><ul><li>นำสามีมาตรวจด้วย </li></ul>
  70. 74. 8. หญิงไทย คู่ อายุ 30 ปี P 1 A 0 มารับการตรวจภายในประจำปี ผล Pap smear เป็น Adenocarcinoma ท่านจะดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
  71. 75. <ul><li>ตอบ 1. Counselling </li></ul><ul><li>2. Work up (Confirm) </li></ul><ul><li>- Colposcopy + ECC </li></ul><ul><li>- negative </li></ul><ul><li>- < invasive </li></ul><ul><li>- invasive </li></ul>
  72. 76. 9. หญิงไทย คู่ อายุ 45 ปี P 1 A 0 มารับการตรวจภายในประจำปี ผล Pap smear เป็น Adenocarcinoma ทำ Colposcopy + ECC ผล negative ท่านจะดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
  73. 77. <ul><li>ตอบ 1. Counselling </li></ul><ul><li> 2. Work up (Confirm) </li></ul><ul><li>- Fractional Curettage </li></ul><ul><li>- Diagnostic Conization </li></ul>
  74. 78. 10. ถ้าผล F/C และ Conization - negative ท่านจะดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
  75. 79. <ul><li>ตอบ 1. Counselling </li></ul><ul><li>2. Work up (Confirm) </li></ul><ul><li>- Pelvic examination อย่างรอบคอบอีกครั้ง </li></ul><ul><li>- Diagnostic laparoscopy เพราะ </li></ul><ul><li> Adenocarcinoma cell อาจหลุดออกมาจาก ovarian cancer, cancer of fallopian tube หรือ Parietal peritoneum cancer ก็ได้ </li></ul>
  76. 80. 11. หญิงไทย คู่ อายุ 35 ปี P 1 A 0 มารับการตรวจภายในประจำปี ผลการตรวจพบ cervix มี รอยแดงๆ ดังรูป ท่านจะดูแล ผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
  77. 81. <ul><li>ตอบ 1. Direct biopsy / Biopsy under vital strain </li></ul><ul><li>2. Colposcopy and/or conization </li></ul><ul><li>- negative </li></ul><ul><li>- < invasive </li></ul><ul><li>- invasive </li></ul><ul><li>- Pretreatment clinical evaluation </li></ul><ul><li>- Clinical staging </li></ul><ul><li>- Appropriate management </li></ul><ul><li>- Posttherapy surveillance </li></ul>
  78. 82. 12. หญิงไทย คู่ อายุ 40 ปี P 1 A 0 มารับการตรวจ ภายในประจำปี ตรวจพบ cervix เป็น exophytic growth ดังรูป
  79. 83. ทำ biopsy : ผลเป็น Multiple fragments of at least CIN III, devoiding of stroma - จงแปลรายงานผลชิ้นเนื้อผู้ป่วยรายนี้ - จะให้การดูแลรักษาต่ออย่างไร
  80. 84. <ul><li>ตอบ 1. ผล biopsy ได้ชิ้นเนื้อแค่ epithelium ไม่ได้ stroma </li></ul><ul><li> ไม่สามารถให้การวินิจฉัยว่ามี invasive cancer ร่วมด้วย </li></ul><ul><li>หรือไม่ </li></ul><ul><li>2. ทำ rebiopsy / biopsy under colposcopy </li></ul><ul><li>ผลเป็น Invasive cancer </li></ul><ul><li>- Pretreatment clinical evaluation </li></ul><ul><li>- Clinical staging </li></ul><ul><li>- Appropriate management </li></ul><ul><li>- Posttherapy surveillance </li></ul><ul><li> ผลเป็น Benign </li></ul>
  81. 85. <ul><li>13. หญิงไทย คู่ อายุ 55 ปี มารับการทำ F/C เนื่องจาก PMB </li></ul><ul><li>ผล U & C เป็น Multiple fragments of at least CIN III, </li></ul><ul><li>devoiding of stroma </li></ul><ul><li>คำถาม 1. จงแปลรายงานผลชิ้นเนื้อผู้ป่วยรายนี้ </li></ul><ul><li>2. จะให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร </li></ul>
  82. 86. <ul><li>ตอบ 1. ผล “ C” ได้ชิ้นเนื้อแค่ squamous epithelium ไม่ได้ </li></ul><ul><li> stroma ไม่สามารถให้การวินิจฉัยว่ามี invasive cancer </li></ul><ul><li>ร่วมด้วหรือไม่ </li></ul><ul><li> ผล “ U” เป็น Contamination จาก “ C” หรือ lesion </li></ul><ul><li> ลามขึ้นไปในโพรงมดลูก </li></ul><ul><li> 2. Colposcopy / Conization </li></ul><ul><li> Appropriate management </li></ul>
  83. 87. <ul><li>14. หญิงไทย คู่ อายุ 55 ปี มารับการทำ F/C เนื่องจาก PMB </li></ul><ul><li>ผล U & C เป็น invasive squamous cell cancer </li></ul><ul><li>คำถาม 1. จงแปลรายงานผลชิ้นเนื้อผู้ป่วยรายนี้ </li></ul><ul><li>2. จะให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร </li></ul>
  84. 88. <ul><li>ตอบ 1. น่าจะเป็น cancer of cervix และมี extension ไปตาม endometrial cavity </li></ul><ul><li> หรือ “ U” มี contamination จาก “ C” </li></ul><ul><li> Endometrial Cancer ชนิด squamous type มีโอกาส </li></ul><ul><li> เป็นได้น้อยมาก </li></ul><ul><li> 2. การรักษา </li></ul><ul><li>- Pretreatment clinical evaluation </li></ul><ul><li>- Clinical staging </li></ul><ul><li> - Appropriate management </li></ul><ul><li> - Posttherapy surveillance </li></ul>
  85. 89. <ul><li>15. หญิงไทย คู่ อายุ 35 ปี P 2 A 0 ได้รับการทำ TAH จาก </li></ul><ul><li>CIN III เมื่อ 1 ปีก่อน มารับการตรวจภายใน พบว่า </li></ul><ul><li>Vaginal stump เป็นรอยแดงๆ ตรงมุมขวา ขนาด 1 x1 cm. </li></ul><ul><li>ทำ biopsy ผล Biopsy เป็น Multiple fragments </li></ul><ul><li> of at least VAIN III, devoiding of stroma </li></ul><ul><li>- จงแปลรายงานผลชิ้นเนื้อผู้ป่วยรายนี้ - จงให้คำอธิบาย VAIN III เกี่ยวข้องกับ CIN III </li></ul><ul><li>เดิมอย่างไร </li></ul><ul><li>- จะให้การดูแลรักษาต่ออย่างไร </li></ul>
  86. 90. <ul><li>ตอบ 1. ผล biopsy ได้ชิ้นเนื้อแค่ epithelium ไม่ได้ stroma </li></ul><ul><li>ไม่สามารถให้การวินิจฉัยว่ามี invasive cancer ร่วมด้วยหรือไม่ </li></ul><ul><li>2. VAIN III น่าจะเป็นเรื่องต่อเนื่องจาก CIN III ซึ่งมี lesion ที่ cervix และอาจลามมาที่ fornix มากกว่าเกิด lesion ใหม่ที่ vaginal stump หลังทำ TAH </li></ul><ul><li>3. Colposcopy </li></ul><ul><li>- Preinvasive </li></ul><ul><li>- Invasive </li></ul>
  87. 91. 16. หญิงไทย คู่ อายุ 2 5 ปี G 1 P 0 อายุครรภ์ 1 4 สัปดาห์ มาพบ แพทย์เรื่องเลือกออกทางช่องคลอด ตรวจภายในและ Pap smear ผลเป็น threatened abortion ผล Pap smear เป็น CIN III ทำ Colposcopy ผลเป็น CIN III with Glandular involvement - ท่านมีขั้นตอนในการดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
  88. 92. <ul><li>ตอบ 1. Counselling </li></ul><ul><li>2. Conization </li></ul><ul><li>– Preinvasive </li></ul><ul><li>– Invasive </li></ul><ul><li>3 . Appropriate management </li></ul><ul><li>- Lesion </li></ul><ul><li>- Pregnancy </li></ul>
  89. 93. <ul><li>17. หญิงไทย คู่ อายุ 35 ปี G 1 P 0 อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ </li></ul><ul><li>มาพบ แพทย์เรื่องเลือกออกทางช่องคลอด </li></ul><ul><li>ตรวจภายในพบ Polypoid mass ขนาด 4 cm. O </li></ul><ul><li>ยื่นออกมาจากปากมดลูก </li></ul><ul><li>ทำ Polypectomy ผลเป็น invasive SCC, </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> angiolymphatic invasion </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>- ท่านมีขั้นตอนในการดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร </li></ul><ul><li> </li></ul>
  90. 94. <ul><li>ตอบ 1. Counselling </li></ul><ul><li>2. Colposcopy ว่า Polypoid mass เป็น 1 o หรือ 2 o </li></ul><ul><li>3. Pretreatment clinical evaluation </li></ul><ul><li>4. Clinical staging </li></ul><ul><li>5. Appropriate management </li></ul><ul><li>- ต้องการบุตร </li></ul><ul><li>- ไม่ต้องการบุตร </li></ul>
  91. 95. Thank you
  92. 102. Hypothesis of HPV infection to cervical neoplasia
  93. 103. 3 ป 2 บ 5 ย ปริ เปรี้ยว โป๊ บาง แบรนด์ ผมยาว รองเท้ายาง สะพายย่าม เสื้อยืด กางเกงยีน
  94. 104. Hypothesis of HPV infection to cervical neoplasia
  95. 105. Progression of Infected Cell to Cancer 40 % 5-10 % < 1 % Latent CIN/SIL Cancer

×