Rheumatoid arthritis easy summary and practical point for GP

1. INT. TEERAPHAN KHAMJAROEN
KCHOSP AUG 2018
Ref. :Essential of clinical Rheumatology 2017, CPG Thai 2557

2. causes
1. Hereditary : FHx of RA increased risk for 3 – 5 times, HLA-DR4 genes (Chr 6, MHC),
Allele HLA-DRB1*0405 in Eastern Asia include Thailand (increase risk 3.84x)
2. Epigenetics (กระบวนการเหนือพันธุกรรม) : การปป.ของ gene ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม โดยไม่มีการปป.ของลาดับ
หรือตน.ของ DNA มีผลต่อ DNA methylation, microRNA
3. Environment:
• Smoking – ชายที่มี RF+ และสูบบุหรี่จะมีโอกาสเป็น RA มากกว่าอีกกลุ่ม 2x และในหญิงจะมีความเสี่ยงมากกว่า 1.3x , smoking จะ
การสร้าง Ab ต่อ citrullinated peptide  ACPA, เพิ่ม oxidative stress, เพิ่ม apoptosis, เพิ่ม cytokine และเพิ่ม
severity ของโรค RA มากกว่าคนที่ไม่สูบ
• Infection – Virus (EBV, Parvovirus B19, Rubella, CMV, HSV, Retrovirus), Bacteria (Chlamydia,
Mycloplasma, Proteus mirabilis, E.coli, Porphyromonas gingialis <ก่อให้เกิด periodontal dz>) เชื้อพวกนี้จะมี
molecular mimicry โดยทีส่วน amino QKRAA เรียงตัวเหมือนที่อยู่บนยีน HLA-DRB1 กระตุ้นให้ข้ออักเสบ
4. Hormone: F > M : 2x – 3x , elder > younger, peak 45 – 49 yrs (postmenopause), โรค
สงบในช่วง E และ P สูง, มีรายงานว่าการใช้ OCP ช่วยป้ องกัน RA ได้

3. Clinical S&S
• “เช้า-3-เท่า-มือ-ตุ่ม-ตอย-ฟิล์ม”
• Symmetrical, M/C small jt.
• Morning jt. Stiffness > 1 hr
• Flexion contracture
• Ulnar deviation
• Swan neck deformity
• Boutonniere deformity
• Extensor tendon rupture
• Joint ankylosis (Late)
• Cock up toe deformity
: M/C, extensor surface
• : keratoconjunctivitis sicca (15-20%) ถ้ามี
xerosomia (ปากแห้ง น้าลายน้อย) ด้วย = Sjoren’s syndrome
ซึ่งจัดเป็น 2o Sjoren ในกลุ่มนี้, Episcleritis, scleromalacia
perforans
: ACD (75%), IDA (15%), Megaloblastic
anemia ในคนที่ได้ MTX, Thrombocytosis, eosinophilia ใน
ระยะกาเริบ, Felty’s syndrome (1%) พบใน chronic RA มี
neutropenia < 1500, thrombocytopenia,
splenomegaly มีกมี RN, vasculitis, chronic wound ที่ขา
เพิ่ม risk infxn และสัมพันธ์กับ HLA-DR4, lymphadenopathy
ใกล้บริเวณข้อที่อักเสบ, paraproteinemia
• : Pleuritis, Interstitial pneumonitis (ILD) เป็น UIP หรือ
NSIP ก็ได้, pulmonary nodule, PHT (30%)
: pericarditis, pericardial effusion (30%),
atherosclerosis
• : rare, มักพบในคนไข้ที่ได้ยา gold salt, penicillamine ทา
ให้เกิด MN, ในกลุ่มที่ได้ NSAIDs อาจมี AIN, amyloidosis,
papillary necrosis
: พบได้น้อย แต่พบได้หลากหลายแบบ
: พบได้บ่อย โดยเฉพาะใน end-stage dz
• : บริเวณรอบข้อและพบ muscle atrophy,
steroid myopathy
Film: marginal erosion, joint space narrowing, juxta-articular
osteopenia, malalignment, joint subluxation

4. Boutonniere deformity
Swan neck deformity
Ulnar deviation
Rheumatoid nodule

6. ACR-EULAR 2010: Se 58-85%, Sp 44-89%
Se. ดีกว่า จึงนิยมกว่า และ Rx ได้เร็วกว่า ทาให้ประสิทธิภาพในการรักษาดีกว่า

9. :
- เป็น TOC ให้ใช้ สัปดาห์ละครั้ง, ออกฤทธิ์ที่ 6-8 wk ควรให้ folic ร่วม 1-5
mg/d เพื่อลด SE, ห้ามในขณะ infxn, Pregnancy, Lactation
- แบ่งให้ bid มี GI SE ค่อนข้างมากจึงควรให้ folic ร่วม, peak ที่ 2-3 mo.,
ห้ามให้ในคนที่แพ้ Sulfa, ASA,G6PDD, Lactation แต่ให้ใน pregnancy ได้
- effectiveness ต่าสุดในกลุ่ม มักใช้เสริม MTX, peak ที่ 2-3 mo.,
ยาจะสะสมที่ skin และ macula ทาให้เกิด Bull’s eye maculopathy ตามัว
หรือบอดได้ irreversible ใช้ได้ใน pregnancy, Renal/Liver dz แต่ควรปรับ
dose, ไม่ควรใช้ใน Lactation

10. F/U assessment
• Clinical
• SE of Tx
• Pain and Severity of dz: PAS, PAS II, RAPID3, CDAI, SDAI, DAS28 ,DAS28-ESR, DAS28-CRP แต่ที่แนะนาให้ใช้คือ
ACR/EULAR Boolean หรือ index base
definition:
• โรคสงบ คือ จานวนข้อกดเจ็บ ≤ 1 ข้อ, จานวนข้อบวม ≤ 1 ข้อ, CRP < 1 mg/dL และ
• PGA < 1 ใน visual analog scale
: โรคสงบ คือ SDAI ≤ 3.3

11. : เพื่อบรรเทาอาการปวด และลด joint stiffness เพิ่ม
ROM และ muscle strengthening
- การแช่น้าอุ่น พาราฟิน
- คลื่น ultrasound
- QD exercise

12. Conclusion: Rheumatoid arthritis
Chronic polyarthritis: อาการและตาแหน่งเข้าได้กับ RA
Criteria dx:
ACR/EULAR 2010
ACR 1987
RF, ACPA
ESR or CRP
Film hands or feet
DDx อย่างอื่น: Gout, Septic arthritis, CNT dz อื่นๆ
-Uric, CBC, UA, ANA, HBsAg, AntiHCV, AntiHIV
-Synovial fluid profiles
Definite Treatment modality
Pain control:
-NSAIDs
-Tramol
-Tramol+Para
Pred 7.5 mg/d
เมื่อมีข้อบ่งชี้:
-อาการรุนแรงจนทากิจวัตรประจาวัน/ทางาน ไม่ได้
-ไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs
-มีข้อห้ามในการให้ NSAIDs เช่น โรคไต, โรคตับ
DMARDs: MTX, SSZ, HCQ, CQ
Start Max ปรับทีละ ปรับยาทุก
MTX (mg/wk)
ให้ยา wkly
5 – 7.5 10 2.5 4 – 12 wk
SSZ (mg/d) 1000 2000 500 4 – 12 wk
CQ (mg/d) 125 – 250 250 125 12 wk
HCQ (mg/d) 200 400 200 12 wk
PT
มี poor prognostic factors?:
-ข้อบวมหลายข้อ
-ROM ของข้อจากัดมากๆ
-มี extra-articular sx : rheumatoid nodule,
vasculitis
-RF หรือ ACPA +ve
-ESR หรือ CRP สูง
-มี erosion,osteopenia จาก film
ใช้ combinationติดตามอาการ และ SE ของยา ทุก 1 – 3 เดือน
Remission นานอย่างน้อย 6 เดือน: SDAI ≤3.3 หรือ PGA < 1
และมีข้อกดเจ็บและบวมไม่เกิน 1 ข้อและ CRP < 1 (ถ้าไม่มี CRP ให้ใช้
ESR แทน)  ให้ลดยา
มีข้อบ่งชี้ในการ refer?:
-ไม่แน่ใจ dx
-มี comp จาก dz หรือ extra-articular sx ที่รุนแรง
-multiple co-morbidity
-ไม่ตอบสนองต่อ high dose DMARD นานอย่างน้อย 3 – 6 เดือน
-off Pred ไม่ได้ภายใน 6 -12 เดือน
-มี comp จากการรักษา
-Pregnancy or Lactation
หลังเริ่มยา ก่อนเริ่มยา
ไม่เข้าเกณฑ์