1. ชุดที่ 1 Medicine
1.) ตอบ 4. Defibillation
Ventricular fibrillation - EKG : no p wave ,no QRS cpx can be identified, irregular
rhythm ,rate >300
RA J
Management : VF and pulseless : Defibillation
เพิ่มเติม VF และคลํา pulseได
RI
1.vital sign stable : amiodarone
SI
2.vital sign unstable(shock) : cardioversion
2.) ตอบ 1. 3rd heart block
AJ
3rd heart block พบวา P กับ QRS จะไมสัมพันธกัน และจะมีอาการไดบอย, 2nd
IR
mobitz I พบวา PR ยาวขึ้นเรื่อยๆ จน QRS หายไปเปนบางครั้งแลวจึงกลับมาเปนปกติ ไม
IR
คอยมีอาการ, 2nd mobitz II พบวา PR ยาวเทาๆเดิม แตอยูๆ QRS ก็หายไป พบอาการได
บาง, 1st degree พบ PR ยาวขึ้นเฉยๆ แลวก็ไมมีอาการ
S 3.) ตอบ 4. adrenaline im
AJ
Anaphylaxis criteria dx มี 3วิธี
IR
1.มีอาการทางskin + Rs dysfn or BP drop
IR
2.มี Hx สัมผัสสารที่นาจะเปน allergen + อาการ 2/4 (1.skin or mucosa 2.RS dysfn 3.
BP drop 4.GI)
S 3.มี Hx สัมผัส known allergen + SBP < 90 หรือ ลดลงจาก30% baseline
Management : adrenaline im 1:1000 dose 0.01 ml/kg
( child max 0.3ml, adult 0.5ml) ใหซ้ําได 1-2 ครั้ง หางกัน 10-15 นาที
4.) ตอบ 5. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria(PNH)
PBS : NCNC / เปน intravascular hemolysis (ปสสาวะมีสีชาหรือโคลา) , อาการ
แสดง : pancytopenia
2. การวินิจฉัยจะตองทํา Ham’s test (acid serum test) หรือ sucrose hemolysis test 7.) ตอบ 2. Prostigmine test
choice ขออื่น AIHA , HS ,Thalassemia เปน extravascular hemolysis เนื่องจากนึกถึง Myasthenia gravis / Hx&PE : fluctuating weakness increased by
G-6-PD เปน intravascular hemolysis / PBS : bite cell ,Heinz bodies exertion, Weakness increases during the day and improves with rest, proximal weakness
มักเปนผูชาย(XR) และมักมีประวัติ drug-induced greater than distal muscle weakness, ptosis, limited to the EOM
J
5.) ตอบ 3. AIHA Ix : NEOSTIGMINE TEST ( Prostigmin test) 1-2 mg im evaluate 20-40 mins
RA
จาก ญ วัยรุน ซีด เหลืองเล็กนอย ตับไมโต มามโตเล็กนอย reti ขึ้น (แตทําไมMVC Rx : Anticholinesterase medication (oral pyridostigmine) เปน symptomatic
RI
เล็ก ซึ่งจะนึกถึง thalassemia, iron def. หากจะตอบ thalassemia ตองเปน H disease ที่ treatment; onset 15-30 mins, last for 3-4 hrs; begin with moderate dose 60mg 3-5 times
SI
สามารถมี reti ขึ้นไดประมาณ 5 %) per day, maximal dose 120mg every 3 hrs during daytime; adverse effect : increased
Thalassemia ไมมีอาการ จนถึง ซีดเหลืองรุนแรง ตับมามโต chipmuck face muscle weakness and muscarinic effect, antidote is propantheline bromide
AJ
hyperpigmentation MCV เล็ก 8.) ตอบ 1. ขอความยินยอมพอแมเพื่อ LP
IR
Iron def ซีด เหนื่อย มีประวัติเสียเลือดเรื้อรัง glossitis, koilonychias, angular ผูปวยเด็กอายุ 8 เดือน มีอาการไขสูง มี Brudzinski’s sign positive จากโจทยทําใหนึก
stomatitis,Wbc,plt ปกติ พบ serum ferritin, Serum Iron, Transferrin Saturation ต่ํา TIBC ถึงภาวะ meningitis มากที่สุดผูปวยรายนี้ อาการที่พบไดบอยของภาวะนี้คือ ไข ปวดศีรษะ
IR
สูง MVC เล็ก ซึม สับสน คลื่นไสอาเจียน ปวดคอ คอแข็ง ตรวจรางกายอาจพบ ระดับความรูสึกตัวที่
S
G6PD มักพบใน ช> ญ ไมพบมามโต ซีดฉับพลันและเปนชั่วคราว อาจเหลือง ลดลง และอาการแสดงของ Meningeal irritation ทั้ง Kernig’s และ Brudzinski’s sign อาจ
AJ
เล็กนอย อาจมีปสสาวะดํา พบ Heinz body, ghost cell มี nuchal rigidity นอกจากนี้ยังอาจพบความผิดปกติของ CN รวมดวย เชน III ,IV, VIII /
HS มีอาการรุนแรงเมื่อมีภาวะติดเชื้อหรือมีไข มาพบแพทยดวย เหลือง มักพบมามโต
IR
การวินิจฉัย gold standard ในผูปวยที่สงสัยภาวะนี้ตองทํา Lumbar puncture เพื่อดู CSF
มักพบภาวะแทรกซอนเปนนิ่วในถุงน้ําดี พบ spherocyte, reticulocyte มากขึ้น profile วาเปนmeningitis หรือไม และเกิดจากเชื้อกลุมใด อยางไรก็ตาม มีขอหามในการทํา
IR
AIHA warm type – ญ>ช อายุ 20-40 ตรวจพบโลหิตจาง เหลืองเล็กนอย อาจจบมาม LP ถาผูปวยมี Focal neurologic sign,มี Evidence of space-occupying lesion with
S
หรือตับโตเล็กนอย reticulocyte มากขึ้น wbc ต่ํา หรือ สูงขึ้น plt ปกติ increased ICP , Immunocompromised host, , มี new onset of seizure ภายใน 1 สัปดาห
6.) ตอบ 5. FFP และมี papilledema ผูที่มีขอหามขอใดขอหนึ่ง ควรไดรับการทํา CT brain กอน เนื่องจาก
I/C of FFP - 1.replace of multiple coagulation factors ex. liver disease , DIC , กลัว brain herniation ถาพบรอยโรคใน brain จริง จะไมทํา LP แลว treat ไปเลย
massive transfusion(Pt,APTT ratio>1.5x normal) การรักษาคือ การให Empirical antibiotics ทันทีหลังจากการทํา LP และ Hemoculture
2.Treatment of TTP, HUS แลว นอกจากนี้การให dexamethasone ยังมีประโยชนในผูปวยที่เปน pneumococcal
meningitis
3. กลับมาพูดถึงผูปวยรายนี้ มีปญหาคือมี anterior fontanelle โปง เขาใจวานาจะหมายถึง including sleepiness and impulse control disorders, these side effects resolve upon
มี ICP สูง เราไมแนใจวาเทาที่โจทยใหมาเปน C/I ในการทํา LP หรือไม แตคิดวาไมนาจะ lowering the dose or discontinuing the medication
หามทํา LP เพราะเด็กยังไมมีอาการ focal neurologic sign ที่ชัดเจน (มั้ง?) ดังนั้นขอตอบขอ - For patients younger than 65 years, use a dopamine agonist and then add
1 คือขอความยินยอมจากพอแมเพื่อ LP (แตไมแนใจวาตอง CT กอนรึปาวนะ แตหลักการ levodopa/PDI when the dopamine agonist (with or without an MAO-B inhibitor) no
J
ตามนี้ละ) longer provides good control of motor symptoms. Dopamine agonists may provide good
RA
9.) ตอบ 5. ให amitriptyline symptom control for several years.
RI
อาการปวดศีรษะแบบตุบๆขางเดียว เปนๆหายๆ คิดถึง Migraine without aura ซึ่ง - For patients who are demented or older than 70 years (those who may be prone to
SI
หลักการรักษาคือ 1. หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุน & 2. Medication โดย adverse effects, such as hallucinations, from dopamine agonists), and for those likely to
Acute : paracetamol, NSAIDs; Ergotamine tartrate; Triptans ( 5HT agonists) require treatment for only a few years, not to use a dopamine agonist and depend on
AJ
Chronic : ใหยา : β blocker, CCB, TCA, SSRIs เพื่อปองกันเมื่อ levodopa/PDI as primary symptomatic therapy
IR
1. ปวดบอยมากกวา 2 ครั้งตอเดือน ซึ่งทําใหเกิด disability มากกวา 3 วัน - benhexal(Anticholinergic) medications provide good tremor relief in
2. ปวดแตละครั้งรุนแรงมาก approximately 50% of patients but do not improve bradykinesia or rigidity
IR
3. ปวดมากกวา 2 ครั้งตอสัปดาห - Selegiline (MAO-B inhibitors) provide mild symptomatic benefit, have excellent
S
4. ไมสามารถใชยา acute medication ได side effect profiles, and may improve long-term outcomes, a good choice as initial
AJ
5. ใชยา acute medication มากเกินไป treatment for many patients, delays the need for levodopa therapy in early Parkinson
10.) ตอบ 2. levodopa
IR
disease
Parkinson disease is a progressive neurodegenerative disorder associated with a 11.) ตอบ 1. Phenytoin
IR
loss of dopaminergic neurons in the substantia nigra / Cardinal signs : resting tremor, คิดถึงภาวะ generalized tonic-clonic seizures ยาหลักในการรักษาก็คือ Phenytoin
S
cogwheel rigidity, bradykinesia, Postural instability Phenobarbital Carbamazepine สวน diazepam นั้นมักเลือกใชเปนยาชนิดแรกในกรณี
- levodopa: standard of symptomatic treatment for Parkinson disease, fewest status epilepticus
adverse effects in the short term, its chronic use is associated with the development of 12.) ตอบ 1. Hypokalemia
fluctuations and dyskinesias. แขนขาออนแรง ตองคิดถึง hypokalemia ซึ่งรายนี้มีประวัติได HCTZ ซึ่งทําให
- Bromocriptine(Dopamine agonists): provide moderate symptomatic benefit and hypokalemia ได
rarely cause fluctuations and dyskinesias , but more side effects than levodopa,
4. 13.) ตอบ 4. Ceftriaxone ชวงอายุประมาณ 30-40 yrs อาจพบ IgA nepropathy, postinfectious, lupus ..... / การรักษา
เนื่องจากผูปวยมีภาวะ urosepsis กลาวคือมีอาการไขสูง หนาวสั่น ปสสาวะแสบขัด ใหเปน ACEI or ARB , steroid
ผล U/A พบ WBC 50-60 จึงเขาไดกับภาวะ UTI รวมกับมี sign of SIRS > 2ใน 4 ขอ ไดแก 17.) ตอบ 5. Primary polydipsia
1. T > 38 or < 36 C 2. RR > 24 3. P > 90 4. WBC > 12000 or < 4000 or band form > 10 ขอนี้บอกตามตรงวา ขอสอบมันงงๆนะ คือถาโจทยจําตัวเลขมาถูกแลว ก็ตองมาแปล
J
% จึงควรใหการรักษาดวย IV quinolone / ampicillin + gentamicin / ceftriaxone ผล lab กันนะ คนนี้มี hyponatremia แลว urine Na ต่ํา (ปกติ 15-250 mEq/L/day) และ
RA
14.) ตอบ 1. urineVMA urine osmol. ต่ํา (ปกติ 500-800 mOsm/kg) มาตัด choice กัน
RI
Pheochromocytoma SIADH คือ รางกายหลั่ง ADH ซึ่งทําหนาที่ดูดกลับน้ํา มากเกินไป ก็ทําให
SI
อาการและอาการแสดง 1. Headache 2.Diaphoresis 3.Palpitations 4.Severe hyponatremia ได แต urine ก็จะตอง เขมขนสิ ควรมี urine osmol และ urine Na สูง จึงไม
hypertension (These 4 characteristics together are strongly suggestive of a ตอบขอนี้
AJ
pheochromocytoma) 5.Tremor 6.Nausea 7.Weakness 8.Anxiety 9.Epigastric pain Low salt intake กินเกลือนอยไมใชสาเหตุที่ทําให hyponatremia ไดมากขนาดนี้
IR
10.Flank pain 11.Constipation 12.weight loss Renal wasting คือ เสีย Na ไปทางไต ก็ควรมี urine Na สูงสินะ
Dx 1.Plasma metanephrine testing has the highest sensitivity (96%) for detecting a Thiazide มี side effect ทําให hyponatremia ไดจากการที่ขับ Na ทางปสสาวะเพิ่มขึ้น
IR
pheochromocytoma, lower specificity (85%). ก็นาจะมี urine Na สูงดวย
S
2.24-hour urinary collection for catecholamines ,vanillylmandelic acid and Primary polydipsia เขาไดมากสุด เพราะทําใหมี hyponatremia , urine Na ต่ํา และ
AJ
metanephrines has a sensitivity of 87.5% and a specificity of 99.7% urine osmol. ต่ํา ; แตก็ไมเขาใจวาเกี่ยวอะไรกับประวัติ CA lung ตอนแรกคิดวาจะให
3.CT , MRI abdomen คิดถึง SIADH ที่พบไดใน Small cell lung cancer แต lab ไมเขาอะ
IR
15.) ตอบ 3. Serum electrolyte 18.) ตอบ 1. Calcium gluconate
IR
ในผูปวยรายนี้จากประวัติและการตรวจรางกายทําใหนึกถึงภาวะ primary เนื่องจากมีภาวะ hyperkalemia (K =6.0)ทําใหเกิด cardiac arrhythmia ได ; อาการ
S
hyperaldosteronism เนื่องจากมี muscle weakness จาก potassium ต่ํา ไมมีอาการใจสั่น ไดแก Generalized fatigue,Weakness ,Paresthesias ,Paralysis ,Palpitations หรืออาจ
เหงื่อ ออกหนาแดง อันจะพบไดใน pheochromocytoma ดังนั้นการสง Ix ที่เหมาะสมที่สุด asymptomatic / Risk ไดแก Acute or chronic renal failure, Trauma including crush
ในผูปวยรายนี้ นาจะเปน serum electrolyte มากที่สุด injuries (rhabdomyolysis) or burns ,Ingestion of foods high in potassium (eg, bananas,
16.) ตอบ 4. Prednisolone oranges, high-protein diets, tomatoes, salt substitutes) ,ยา - Potassium supplements,
ผูปวยมี nephrotic nephritic symdrome คิดถึง glomerular disease : primary or potassium-sparing diuretics, NSAIDs, beta-blockers, digoxin, succinylcholine, and
secondary จากโจทยไมไดบอก clue ที่สงสัยวามีโรคประจําตัวใดๆ / คิดถึง primary กอน digitalis glycoside ,Redistribution - Metabolic acidosis (diabetic ketoacidosis [DKA]),
5. catabolic state Rx : สงตรวจEKG,หยุดpotassium sparing drug, ให Calcium chloride or HRCT ; CXR : Cystic shadow, bronchial wall thickening (Tramline and ring shadows);
calcium gluconate (Kalcinate) Treatment : postural drainage, ATB, Bronchodilator (ถามี asthma, COPD รวมดวย)
Adult 21.) ตอบ 1. Sputum AFB
- Calcium chloride: 5 mL of 10% sol IV over 2 min (stop infusion if bradycardia ) เนื่องจาก อาการที่เขาไดกับ pulmonary TB คือ ไขตอนเย็นๆ ไอมีเสมหะ 3 wk ตรวจ
J
- Calcium gluconate: 10 mL of 10% sol IV over 2 min (stop infusion if bradycardia ) film พบ alveolar infiltration และ Cavity ที่ RUL (suggest actibe TB) การตรวจพบ AFB
RA
Pediatric positive ก็จะชวยยืนยันผลได (แตถาตรวจไมพบก็คง treat as TB อยูดี?) Regimen ที่ควร
RI
- Calcium chloride: 0.2 mL/kg/dose of 10% sol IV over 5 min; not to exceed 5 mL (stop ไดรับในการรักษาคือ 2 IRZE + 4 IR [Co-amoxiclav และ levofloxacin จริงๆแลวก็
SI
infusion if bradycardia ) สามารถใชในการรักษา TB ไดเชนกัน โดยใชรักษาในกลุม multidrug resistance TB ซึ่ง
- Calcium gluconate: 100 mg/kg (1 mL/kg) of 10% sol IV over 3-5 min; not to exceed 10 ตองใหรวมกับยาอื่นๆอีก คือ Clofazimene Moxifloxacin และ Amikacin]
AJ
mL (stop infusion if bradycardia ) ในผูปวย HIV จะมีโอกาสตรวจพบเชื้อจากเสมหะไดนอย ดังนั้นในผูปวย HIV เพื่อ
IR
19.) ตอบ 1. Hypo K การวินิจฉัยอาจตรวจโดย bronchoscopy, tissue biopsy, blood culture
ก็ขอนี้ ถาม S-E ของ HCTZนะ ไดแก 22.) ตอบ 2. วินิจฉัยใหไดวาเปนมะเร็งจริง
IR
Hypo “ขนม” K Na Mg แลวก แตสําหรับโจทยขอนี้ คิดวา เนื่องจากแคสงสัยวาเปนมะเร็งปอดกอนอื่นก็ตองวินิจฉัย
S
Hyper Ca glycemia lipidemia uricemia ใหไดวาเปนมะเร็งปอดจริง จึงคิดวานาจะตอบขอ 2 นะ ขางลางนี้เปนความรูที่ไปหามาให
AJ
สําหรับอาการแขนขาออนแรง เนี่ยกcommon จาก Hypo K แหละ ไมเกี่ยวกับการตอบขอนี้เลย
Hypo Na N/V fatique ซึม ชัก โรคมะเร็งปอด : มีสาเหตุจากสารเคมีอนุภาคหลายชนิดไดแก แอสเบสตอส เรดอน
IR
Hypo Ca Neuromuscular irritability คลอโรเมธินอีเธอร โพลีอะโรมาติก ไฮโดรคารบอน อารเซนิก โครเมียม นิกเกิล อยางไรก็
IR
HypoMg N/V CNS suppression hyporeflexia (คลายๆ preeclampsiaที่ตอง ใหMg ตามจากประวัติการสัมผัสทําใหสามารถวินิจฉัยวาเกิดจากการทํางาน ประวัติที่ทําให
S
แกเรยเนอะ ^^) วินิจฉัยยากคือ ประวัติการสูบบุหรี่ สวนใหญเมื่อวินิจฉัยกอนจะโตมากแลว และผูปวยจะ
20.) ตอบ 2. Bronchiectasis ถึงแกกรรมในเวลาไมนาน อาการคือมีอาการของการระคายเคืองของเยื่อหุมปอด
เนื่องจากไอเรื้อรังมานาน มีเสมหะเขียว และ peribronchial thickening ** หลอดลม ถุงลมในปอด ทําใหมีอาการหอบเหนื่อย ไอเปนเลือด นอกจากนี้มะเร็งปอดยัง
Bronchiectasis เปน chronic infection ทําใหbronchus+bronchiole dilate อยางถาวร (เปน สามารถแพรกระจายไปยังอวัยวะอื่นทําใหมีอาการของอวัยวะนั้นๆ การสูบบุหรี่ทําใหเปน
Obstructive lung) , เกิดจากเชื้อ : H. influenzae, S. pneumo, S. aureus, P. aeruginosa; มะเร็งปอดไดและมีโอกาสที่จะเปนจากบุหรี่มากกวาการประกอบอาชีพหลายเทา
อาการ : ไอเรื้อรัง, เสมหะเขียวปริมาณมาก (อาจมีเลือดปน); Ix: CXR, Sputum culture,
6. 23.) ตอบ 4. Bronchogenic carcinoma Complicated pleural effusion มีลักษณะดังนี้
อาการแนนหนาอก เหนื่อย หนาและแขนบวม มี face and upper extremity edema , 1.Frank pus or empyema thoracis
superficial vein dilatation at chest wall เขาไดกับ SVC (ในระยะแรกอาจจะ ไมแสดง 2.มีorganisim (พบในผูปวยรายนี้)
อาการใด ๆ โดยเฉพาะเปน partial obstruction แตโดยสวนใหญจะมีอาการ และอาการ 3.pH<7.2
J
แสดงเล็ก ๆ นอย ๆ ใหเห็นบาง แตหาก total obstruction จะแสดงอาการตางๆโดย 4.Sugar<60mg/dl (พบในผูปวยรายนี้)
RA
Dyspnea เปนอาการที่พบมากที่สุด อาการอื่นๆ ประกอบดวย facial swelling, head 5.Loculate parapneumonic effusion
RI
fullness, cough, arm swelling, chest pain, dysphagia, orthopnea, distorted vision, Transudate Exudate Empyema
I
hoarseness, stridor, headache, nasal stuffiness, nausea, pleural effusions, and light- thoracis
S
headedness). pH 7.4-7.6 <7.4 <7.2
J
สาเหตุของ SVC obstruction Cell <1,000 1,000-5,000 >5,000 PMN
RA
มากกวา 80% เกิดจาก malignant mediastinal tumors : Bronchogenic carcinomas L,Mo PMN
RI
พบ 75-80% ในภาวะนี้ โดยสวนใหญเปน small-cell carcinomas ; Non-Hodgkin Specific gravity <0.015 >0.015
SI
lymphoma (โดยเฉพาะ large cell type) พบประมาณ 10-15% ; Malignant อื่นๆที่พบนอย LDH <200 200-1,000 >1,000
ประกอบดวย Hodgkin disease, metastatic cancers, primary leiomyosarcomas of the LDH ratio <0.6 >0.6
AJ
mediastinal vessels, and plasmocytomas. Protein ratio <0.5 >0.5
Nonmalignant อื่นๆที่เปนสาเหตุของ SVC obstruction ประกอบดวย mediastinal
IR
Serum pleural-albumin >1.2 <1.2
fibrosis; vascular diseases เชน aortic aneurysm, vasculitis, and arteriovenous fistulas ; gradient (serum albumin-
IR
infections such as histoplasmosis, tuberculosis, syphilis, and actinomycosis ; benign pleural albumin)
S
mediastinal tumors เชน teratoma, cystic hygroma, thymoma, and dermoid cyst ; cardiac 25.) ตอบ 3. Organophosphate
causes, เชน pericarditis and atrial myxoma; and thrombosis related to the presence of Organophosphate กระตุน Parasym นะ อาการกคือ SLUDGE 3B
central vein catheters. S Sweating + Salivation
24.) ตอบ 4. ใหยาเดิม + ใส ICD L Lacrimation
ขอนี้คิดวาเปนaspiration pneumonia เชื้อที่พบนาจะเปนพวก anaerobe จาก GI tract U Urination
การใหยา co-amoxyclav ก็สามารถคลุมเชื้อได แตควรใสICDเพื่อระบาย pleural effusion D Diarrhea
ดวยเพราะเปน complicated pleural effusion (เปน indicationใหใสICD) G GI ปวดทอง ( จาก motility เยอะมั้ง)
7. E Emesis 31.) ตอบ 2. มีโอกาสเกิด embolic stroke มากกวาคนทั่วไป 15-20%
B Bradycardia Diactolic rumbling murmur นึกถึง MS ซึ่งมักเกิดจาก Rheumatic heart disease
B Bronchorhea ( secretion เยอะ) หลังจาก Rheumatic fever / MS ทําใหมีความเสี่ยงตอ embolic stroke มากขึ้น/ ขอ3ผิด
B Bronchospasm เพราะ MS ทําใหเกิด pulmonary hypertension ไดจริง แตเนื่องจากลิ้นหัวใจตีบ ไมใชรั่ว
J
+ miosis + Nicotinic effect เชน M.fasiculation Resp M paralysis + 32.) ตอบ 3. Bacterial endocarditis
RA
CNS effect เชน seizure Coma CNS depression ขอนี้ผูปวยมาดวย ไข + HF จึงสงสัย bacterial endocarditis โดยวินิจฉัยตาม Duke
RI
26.) ตอบ 1. Botulinum toxin criteria (ลองไปหาดูเองนะ) ซึ่งในรายนี้ มี valvular regurgitation, conjuctival hemorrhage,
SI
กตอบขอนี้แหละมีอยูขอเดียว อาการเปนไดตั้งแต หายไดเอง จนถึง เสียชีวิต อาการคือ fever, Osler’s node(ตุมดําแดงกดเจ็บที่ปลายนิ้ว) ครบ 1 major + 3 minor criteria
symmetrical descending paralysis ,abd cramp ,N/V ,diarrhea ,Resp failure การรักษาคือ atrial myxoma อาจจะไมมีอาการเลย หรือ มาดวยอาการจาก mass effect หรือ จากการ
AJ
admit observe cli , +-gastric lavage ที่ tumor ไป involve muscle ปกติ ทําใหเกิด heart failure
IR
27.) คือ ขอนี้ มันเปนลักษณะ typical ของ Arsenic poisoning เรยแหละ แลว antidote กคือ Acute rheumatoid carditis (= acute rheumatic fever) มีอาการไดดังตอไปนี้ carditis,
Dimercaprol (BAL in Oil) หรือ Succimer (DMSA) หรือ Dimerval (DMPS) ไมเห็นมีตํา polyarthritis, chorea, erythema marginatum, and subcutaneous nodules เปนตน
IR
ตอบเรยอะ งง Rupture chordae tendinae ก็จะมีอาการของ mitral valve regurgitation, acute left-
S
29.) ตอบ 1. Acute thyroiditis sided CHF, pulmonary edema, tachypnoea and coughing เปนตน
AJ
ผูปวยรายนี้เขาไดกับ Thyrotoxicosis (ภาวะที่รางกายมี thyroid h. มากกวาปกติ) มี 33.) ตอบ 2. Epinephrine
อาการเหนื่อยงาย, ใจสั่น, sweating, tremor, diarrhea, กินเยอะแตน้ําหนักลด; PE : fine Pulseless Arrest Algorithm : ผูปวยไมมี pulse แตมี electrical activity จึงจัดอยูใน
IR
tremor (hand), lid lag & lid retraction, onycholysis PEA ขั้นตอไปจึง ให epinephrine 1 mg. IV/IO repeat every 3-5 min
IR
พิจารณาลักษณะของกอน เปนได 3 แบบ คือ 1. Diffuse goiter ; 2. Solitary nodule ; 3. 35.) ตอบ 3. Eisenmenger Syndrome
S
Multinodular goiter รายนี้เขาไดกับ diffused goiter โดย ซึ่งเปนภาวะที่พบไดในผูปวยที่มี large congenital cardiac หรือ surgically created
1. Grave’s dis. : thyrotoxicosis, exopthalmos, pretibial myxedema, คลําได thrill extracardiac left-to-right shunts เปนผลใหเกิดincreased pulmonary blood flowตามมา.
2. Thyroiditis : แบงเปน acute, subacute, chronic (depend on duration and course of ตรสจรางกายสามารถพลลักษณะตางๆไดดังนี้ Central cyanosis (differential cyanosis in
disease) คิดวานาจะตอบ acute thyroiditis เพราะมี pain, neck swelling, fever (สวน the case of a PDA) , Clubbing , Jugular venous pulse (wave may be A-wave dominant,
suppurative thyroiditis นาจะ Unilateral neck pain และจะบวมแดงกดเจ็บบริเวณนั้นดวย) and, in the presence of a significant tricuspid regurgitation, the V wave may be
3. อื่นๆ เชน thyrotoxicosis factitious prominent; central venous pressure may be elevated) , Precordial palpation reveals a
กรณีที่ประวัติแยกไดไมชัดเจนจะสงตรวจ I131 ดูการ uptake เพื่อแยกโรคตอไป right ventricular heave and, frequently, a palpable S2. , Loud P2 , High-pitched early
8. diastolic murmur of pulmonic insufficiency , Right-sided fourth heart sound , Pulmonary 38.) ตอบ 5. U/S whole abdomen
ejection click , Single S2 คิดวาเปน ruptured AAA with decompensated shock Ix ทํา U/S เพื่อ diagnosis and
36.) EKG F/U CT if plan surgery แตถา shock อยูหามทํา ดังนั้น จึงสง U/S whole abdomen
39.) ตอบ 5. NSS
J
ผูปวย shock (tachycardia, BP drop) แบบ hypovolemic (flat neck v.) ตอง resuscitate
RA
Sinus arrest
ดวย isotonic solution คือ NSS
RI
40.) ตอบ 4. Stool occult blood (จากชีทอ.กมล recommendation for Thai adults)
SI
Sinus bradycardia - grade ก.(ควรทํา) แนะนําตรวจ stool occult blood/colonoscopy ทุก 5 ปแนะนําใน
ทุกอายุ ถามีประวัติ family history of colorectal CA, colonic polyp
AJ
- grade ข. (นาทํา) แนะนําตรวจ stool occult blood ทุก 5 ป ที่อายุ> 40 ป จากที่คนนี้
IR
ไมมีประวัติครอบครัวจึงนาจะตรวจแค stool occult blood
41.) ตอบ 5. ตรวจ HBs Ag ซ้ําอีก 6 เดือน
IR
Complete heart block
ขอนี้มันมีในขอสอบชุดที่ 3 สถาบันจํามา แตไมตรงกันงะ โจทยวา หญิงจะมาสมัคร
S
พยาบาล ตรวจเลือดพบ HBsAg + และ HBsAb – (นาจะหมายถึง anti-HBs -ve) สวนชุด
AJ
ของคณะเราเปน anti-HBc IgM –ve
LBBB การแปลผล คือ HBsAg + แสดงวา มีการติดเชื้อ HBV
IR
anti-HBc IgM –ve แสดงวา ไมใช recent infection
IR
anti- HBs -ve แสดงวา ไมมีภูมิ มาตัด choice กัน
S
ขอ 1 ให HBV vaccine ผิดแหงๆ เพราะติดเชื้อไปแลว จะมาให vaccine อะไรกัน
Premature atrial beat ขอ 2 ให IFN ผิด เพราะจากโจทยบอกวา LFT normal ซึ่งถา ALT ปกติ หรือ
37.) ตอบ 5. C.difficile เพิ่มขึ้นนอยกวา 2 เทาของคาปกติ ก็ให follow up ยังไมตองรักษา การ follow up ยังไงก็
เนื่องจากมีประวัติเขาไดกับ antibiotic associated diarrhea และมีลักษณะเปน mucous ขึ้นกับวาHBeAg +veหรือ–ve [จะให IFN เมื่อ HBV DNA>20000 หรือ ALT > 2X ULN]
diarrhea ขอ 3 และ 4 ผิดคูกัน เพราะการตรวจ AFP ,U/S liver เปนการตรวจ HCC
surveillance ใน high risk group ซึ่งไดแก ชาย >40 ป , หญิง >50 ป, มี advanced fibrosis/
cirrhosis, มี family Hx of HCC ซึ่งจะตรวจทุก 6 เดือน
9. จึงตอบ ขอ 5 ตรวจ HBs Ag ซ้ําอีก 6 เดือน ถายังมี HBsAg +ve อยู แสดงวาเปน Lubricant eg. Mineral oil หลอลื่น แตใขอเสีย คือ ลดการดูดซึมวิตามินที่ละลายใน
HBV carrier เพราะวาสวนใหญรางกายจะสามารถกําจัดเชื้อไปไดเอง ไขมัน เพราะมันจะไหลออกมากับอุจจาระเลย หามใชรวมกับ surfactant laxatives
42.) ตอบ 4. delirium tremens Note stimulants, lubricant มีการใชเพื่อลดนน. ถือเปน laxatives abuse และมีผล
เนื่องจากผูปวยมีประวัติดื่มเหลามานาน และหลังเขารักษาในรพ. แพทยไดNPOทันที รบกวน normal bowel habit
J
จึงเกิดอาการอาละวาดดึงสายน้ําเกลือ Surfactant laxatives eg. castor oil ทําให stool นุมออกงายขึ้น castor oil ใชเตรียม
RA
อาการDT ไดแก confusion, diarrhea, disorientation and agitation, perceptual bowel เพราะออกฤทธิ์เร็ว (1-3 hr) แตมีขอเสียคือ electrolyte imbalance ได
RI
disturbance(visual), autonomic hyperactivity (high pulse, blood pressure, and rate of Saline and Osmotics laxatives eg. MOM ; milk of Magnesia, Unison suppository
SI
breathing) (Na) ออกฤทธิ์เร็วใน 3 hr ทําให osmolarity in colon สูงขึ้นจึงดึงน้ําออกมาคลุกเคลากับ
สาเหตุ: ผูปวยมักมีประวัติดื่มalcoholมานาน และมีการหยุดดื่มทันที ทําใหเกิดอาการ อุจจาระ ซึ่งมันก็จะดึงน้ําออกมาพรอมกับ electrolyte ดวย ดังนั้นจึงมีขอเสีย คือ electrolyte
AJ
withdrawal Delirium tremens มักเกิด3-7 วัน หลังการดื่มครั้งสุดทาย หากไมไดรับการ imbalance และอาจมีการดูดซึม Mg เขากระแสเลือดได เกิด SE ของ Mg, ไมควรใชใน
IR
รักษาอาจทําใหเสียชีวิตได(mortality rate35%) สําหรับผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงไดแก ผูปวยโรคไต
extreme fever, fluid and electrolyte imbalance, or intercurrent illness such as occult 44.) ตอบ 1. ENT exam
IR
trauma, pneumonia, hepatitis, pancreatitis,alcoholic ketoacidosis,Wernicke-korsakoff neck mass ที่ นานกวา 2 wk ควร refer เพื่อตรวจ ENT exam ทุกราย
S
syndrome 45.) ตอบ 2. Plasmodium vivax
AJ
การรักษา : ใหยาในกลุมbenzodiazepines P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale
43.) ตอบ 1. bulk forming agent Form ที่พบได - Ring form พบไดทุกระยะ พบไดทุกระยะ พบไดทุกระยะ
IR
ยาระบาย (laxatives) มีดังนี้ ใน peripheral (Trophozoites)
IR
Fiber supplements or bulk laxatives eg.Metamucil เปน laxatives ที่ปลอดภัยที่สุด blood smear - Gametocyte
S
กลไกคือ fiber จะดูดน้ําทําใหอุจาระขยายขนาดใหญขึ้นไปกระตุน reflex ใน colon ดังนั้น ลักษณะของ - normal - ขนาดใหญ สี - ขนาดปกติ - ขนาดปกติ
จึงตองกินน้ําตามเยอะๆ ถากินน้ําไมพอก็จะอุดตันลําไสได ขอเสียคือใชเวลาหลายวันกวา RBC size&shape จางลง หรือเล็กกวา หรือใหญ สีจาง
จะไดผล และพวก fiber จะลดการดูดซึมของยาและวิตามิน - Maurer’s dots - Schuffner’s ปกติ ลง
Stimulants eg. Bisacodil (Dulcolax), Senokot กระตุน n.plexus ในลําไสทําให colon dots - ziemann’s - tear drop RBC
m. หดตัว(กระตุน reflex โดยตรง) แตถาใชนานๆ n.plexus จะถูกทําลายทําใหตอมาทองผูก dots - Schuffner’s
ไปเลย จึงไมควรสั่งใหคนไขที่ทองผูกเปนประจําใช dots
จํานวน 20 (16-32) 16 (12-24) 8 (6-12) 8 (6-12)
10. merozoites 46.) ตอบ 4. artisunate + mefloquine
ใน RBC 47.) ตอบ 1. Acyclovir
รูปรางของ Crescent form Spherical Spherical Spherical shape ขอนี้หลัก ๆ คือใหดู CSF profile ซึ่งพบวา glucose และ protein ไมตางจากคา
Gametocyte shape shape ปกติมากนัก และ wbc ก็มี Lymphocytosis ถึง 95% (มันไมมีคา wbc มาให แตคิดวาคงไม
J
(มี growing สูงมาก) G/S ก็ไมพบ จึง R/O bacteria ออกไปไดเลย สวน fungus , TB มี lymphocytosis
RA
trophozoites ได แตควรมีการเปลี่ยนแปลงของระดับ glucose และ protein ที่ชัดเจนกวานี้ จึงคิดถึงนอย
RI
เปน band (Indian ink ก็ไมเจอ crypto , choice ก็ไมมี TB) นาจะเปน viral มากที่สุดนะจะ
SI
form) 48.) ตอบ ไมมีรูปอะ เลยไมรูจะเฉลยอะไรแตจะสรุปใหแลวกันนะ
Complication cerebral malaria ลักษณะ P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale
AJ
Treatment infected rbc ปกติ ใหญ ติดสีจาง ปกติหรือเล็ก ใหญ,รี.
IR
1. P. falciparum fimbriation
- with complication :
IR
ระยะของเชื้อที่ มักพบเฉพาะ พบทุกระยะ พบทุกระยะ พบทุกระยะ
- Quinine dihydrochloride 20 mg/kg IV drip in 4 hr (loading dose) then ตรวจพบ ring form
S
10mg/kg IV drip in 2 hr q 8 hr for 7 days Ring form 1/6-1/5 of rbc 1/3 of rbc 1/3 of rbc 1/3 of rbc
AJ
- Artesunate 2.4 mg/kg IV then 1.2 mg/kg q 12 hr จนครบ 600 mg วงบางมาก วงบาง วงหนา วงคอนขางหนา
IR
- no complication :
- 2 chromatins
- Quinine sulfate 600 mg oral q 8 hr + Tetracycline 250 mg oral q 6 hr for 7
IR
- multiple
days (ในเด็กให quinine sulfate 10 mg/kg oral q 8 hr ใน 4 วันแรก then 15-20 mg/kg
infection
S
q 8 hr for 4 days)
- marginal
- Artesunate 100 mg oral then 50 mg oral q 12 hr จนครบ 600 mg then
form
Mefloquine 750 mg oral then 500 mg oral หลัง dose แรก 6 hr
Growing เหมือน ring คลายอะมีบา Band form Cytoplasm เปน
2. P. vivax & P. ovale
trophozoite form Pseudopod compact form วงหนา,
- Chloroquine + Primaquine oral for 14 days (หากเปน G-6-PD จะลด dose
มาก pseudopod
primaquine)
Vacuole ชัด นอย. Vacuole
3. P. malariae - Chloroquine 600 mg (10 mg/kg ในเด็ก) oral
11. ไมชัด สาเหตุ แต the most common cause of erythema nodosum คือ Bacterial infections
Schizont 8-32(24) 12-24(16) 6-12(8), 4-12(8) โดยเฉพาะ Streptococcal infections พบทั้งในเด็กและผูใหญ ในผุใหญที่พบบอยอีกอันคือ
rosette sarcoidosis เพราะThe most common cutaneous manifestation of sarcoidosis is erythema
Gametocyte Crescent กลม กลม กลม nodosumนั่นเอง นอกจากนี้ infectionsในผูใหญ(โดยเฉพาะใน developing countries อยาง
J
ประเทศเรา) ตองคิดถึง Tuberculosisดวย(จริงๆยังมีอีกหลายเชื้อเลย สามารถคนดูใน
RA
49.) ตอบ 1. branching septate hyphae
Tinea cruris (ขาหนีบ) การติดเชื้อราในกลุม dermatophytes หรือ กลาก ลักษณะ หนังสือ หรือ emedicineได)
RI
lesion เปน erythematous active border with central clearing, scaly (ขุยๆ) pruritic (คันๆ) ดังนั้น investigationในรายนี้ คือการหาการติดเชื้อนั่นเอง ซึ่งอาจทําไดหลายอยาง เชน
SI
Ix คือ KOH พบ branching septate hyphae with arthrospore Rx คือ clotrimazole ทา bid throat culture,stool examination, blood cultures ตามเชื้อที่สงสัย ซึ่งในผูใหญเราสงสัย
2-3 wk (Tinea ใชยาทาก็พอ ยกเวน Tinea capitis (หนังหัว) และ Tinea unguim (เล็บ) ตอง Tuberculosis กับ sarcoidosis ดังนั้นตองสง film chest x-ray ดวย จึงตอบขอ 1
AJ
ใหยากินดวย เชน griseofulvin, itraconazole) 51.) ตอบ 4. Praziquantel (จากภาพเปนไขของ Opisthorchis viverrini)
IR
Pseudohyphae with budding yeast = Candida 52.) ตอบ 2. Euglobulin test
Bleeding time I/C : ผูปวยที่มีเลือดออกผิดปกติ ที่นาจะเกิดจาก primary
IR
Short septate hyphae with oval yeast (spaghetti and meatball) = Malassezia furfur
(โรคเกลื้อน Pityriasis versicolor) hemostatic defect แตมีจํานวนเกร็ดเลือดปกติ
S
50.) ตอบ 1. CXR patient preparation :
AJ
จากโจทย นึกถึง Erythema nodosum (EN) มากที่สุดเนื่องจากอาการแสดงของผูปวย - แขนของคนไขขางที่จะตรวจ ตองไมไดอยูระหวางการได IV fluid ใดๆ ทั้งสิ้น
IR
เขาไดdefinitionของโรคนี้เลย คือ - คนไขที่รับประทานยา Aspirin ตองหยุดยา 7 วันขึ้นไป กอนรับการตรวจ
Erythema nodosum (EN) is an acute, nodular, erythematous eruption that usually - ไมตรวจในผูปวยที่มี Hct ต่ํากวา 30 %
IR
is limited to the extensor aspects of the lower legs. วิธีการวิเคราะห (methodology) : Modified Ivy method โดยควบคุมความดันเลือด
S
โดยมีclinical presentation คือ The eruptive phase of erythema nodosum begins ของแขน ผูปวยดวย เครื่องวัดความดันโลหิต ที่ 40 มิลลิเมตรปรอท และใชมีดปลายแหลม
with flulike symptoms of fever and generalized aching ก็คือมี Febrile illness with เจาะผิวหนังใหเปนแผลลึก 3 มิลลิเมตร กวาง 2 มิลลิเมตร จับเวลาตั้งแตเลือดเริ่มไหลจน
dermatologic findings includes abrupt onset of illness with initial fever, followed by เลือดหยุดไหล โดยใช กระดาษกรองซับเลือด
a painful rash within 1-2 days. ก็เหมือนในโจทยนั่นเอง ----> ผูปวย Dengue มี thrombocytopenia อยูแลว
โดยโรคนี้เปน delayed hypersensitivity reaction and may occur in association with Euglobulin lysis time I/C : ผูปวยที่สงสัยภาวะ increased fibrinolysis
several systemic diseases or drug therapies, or it may be idiopathic. โดยมีสาเหตุไดหลาย ----> Hemostasis depends on the balance between coagulation and fibrinolysis
Laboratory tests for assessment of the coagulation system
