Pasien anak perempuan berusia 2 tahun 10 bulan datang dengan keluhan sembab wajah dan bengkak ekstremitas disertai hipoalbuminemia dan proteinuria. Diagnosis awal sindroma nefrotik inisial ditambah hipokalsemia dan infeksi saluran kemih. Pasien dirawat dan diberi terapi retriksi cairan, diuretik, albumin, kalsium, dan steroid untuk mengobati sindroma nefrotik dan komplikasinya.

1. Case Based Discussion
SINDROME NEFROTIK INISIAL + GIZI KURANG + T.ISK
Oleh:
dr. Annisa Permatasari
Pembimbing:
dr. Hertanti Indah Lestari, SpA (K)
dr. Eka Intan Fitriana, SpA (K)
DEPARTEMEN KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH
SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2020

2. Case Based Discussion
SINDROMA NEFROTIK INISIAL
Identitas Pasien
Nama : EL
Tanggal lahir : 5 Februari 2017
Alamat : Empat Lawang
BB : 10 Kg
TB : 90 Cm
BB/U : -3 < z < -2 SD
TB/U : -2 < z < 0 SD
BB/TB : -3 < z < -2 SD
Kesan : gizi kurang
Anamnesis
Keluhan utama: Wajah sembab
Keluhan tambahan: Bengkak pada kedua lengan dan tungkai
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 1 bulan yang lalu, anak tampak sembab pada wajah. Sembab terutama muncul di pagi hari
dan menghilang di siang hari. Demam tidak ada, batuk dan pilek tidak ada. Mual dan muntah tidak
ada. Bengkak pada lengan dan tungkai tidak ada. BAB tidak ada keluhan. BAK berbusa tidak ada.
BAK seperti air cucian daging tidak ada. Nyeri saat BAK tidak ada. Menurut orang tua frekuensi
BAK dan pola BAK tidak ada perubahan disbanding sebelumnya. Anak belum dibawa berobat
Sejak 2 minggu yang lalu, tampak wajah sembab pada anak semakin sembab dan tidak menghilang
di siang hari. Kedua lengan dan tungkai tampak lebih bengkak. Perut penderita tampak membesar.
Demam tidak ada. batuk dan pilek tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Bengkak pada lengan
dan tungkai tidak ada. BAB tidak ada keluhan. BAK berbusa tidak ada. BAK seperti air cucian
daging tidak ada. Nyeri saat BAK tidak ada.
Anak dibawa ke RSUD setempat, dirawat 5 hari, dikatakan kelainan ginjal. Anak dicek urinalisa
dan dicek darah, namun hasil pemeriksaan tidak disertakan. Selama perawatan bengkak berkurang.
Anak mendapat obat suntik yang membuat BAK banyak dan obat pil. Namun orang tua tidak tahu
nama pil yang diminum.

3. Case Based Discussion
Sejak 3 hari yang lalu, anak kembali tampak sembab pada wajah, bengkak pada kaki dan tangan
serta perut yang membesar. Sesak napas tidak ada. Demam, batuk, pilek tidak ada. BAB tidak ada
keluhan. BAK berbusa tidak ada. BAK seperti air cucian daging tidak ada. Nyeri saat BAK tidak
ada. Anak lalu dibawa ke poli RSMH Palembang dan disarankan rawat inap.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat nyeri tenggorokan berulang disangkal
Riwayat pucat sebelumnya disangkal
Riwayat sembab pada wajah dan bengkak pada tubuh disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat sakit ginjal dalam keluarga disangkal
Riwayat Terapi Sebelumnya
Tidak diketahui
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit ginjal dalam keluarga disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum :
sensorium: Compos mentis
Nadi 100 x/menit, isi dan tegangan cukup
TD 90/60 mmHg,
RR 32 x/menit,
T 36.8oC.

4. Case Based Discussion
Persentil tekanan darah
th Sistole Diastole
50 86 44
90 100 59
95 104 63
99 111 71
Keadaan spesifik :
Kepala: normocephali, nafas cuping hidung tidak ada, konjungtiva pucat tidak ada, edema palpebra
(+/+), sklera ikterik tidak ada, faring hiperemis (-).
Thoraks: simetris, retraksi tidak ada.
Paru : vesikuler normal, Rhonki-/-, Wheezing -/-.
Jantung: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-).
Abdomen: Cembung, lemas, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, undulasi ada,
shifting dullness ada
Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Capillary refill time < 3 detik, edema pretibial (+/+)
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium
04/12/2019
Hemoglobin 12 g/dL, Leukosit 7.630/mm3, Hematokrit 37%, Trombosit 214.000/mm3, DC
0/1/61/32/6, Albumin 1.3 mg/dl, kolesterol total 71 mg/dl, Ureum 20 mg/dl, kreatinin 0.32 mg/dl,
LFG 154,kalsium 6.3 mg/dL, Natrium 129 mEq/L, Kalium 3.3 mEq/L, Komplemen C3 66 mg/dl
Urinalisa :
Kuning, keruh, BJ 1.005 Ph 6.0 ascorbic acid (-) protein (+3) darah (-) keton (+2) lekosit esterase
(+) urobilinogen 1 epitel (+) leu 10-15 Eri 3-5 silinder hyaline (-) Kristal (-) bakteri (+++) mucus
(-) jamur (-)

5. Case Based Discussion
Permasalahan :
 Wajah sembab
 Bengkak pada tangan dan kaki
 Perut membesar
 Hipoalbuminemia
 Proteinuria
 T.ISK
Diagnosis awal: Sindroma nefrotik inisial + Hipokalsemia + T.ISK + Gizi kurang
Terapi :
Pasien dirawat ditatalaksana dengan cairan retriksi ¾ maintenance dengan pemberian
IVFD D5 ½ NS500 ml dalam 24 jam. Tatalaksana injeksi furosemide 3x10 mg iv, IV drip albumin
25% 40 ml habis dalam 4 jam, Callos tab 2x1, methylprednisolone 1x16 mg PO, spironolactone 2
x 6.25 mg PO, amoksisilin syr 3 x 6 ml PO. Pasien dilakukan pemeriksaan kultur urin. Dilakukan
pemantauan balans diuresis tiap 6 jam. Didapatkan balans/24 jam +385 ml dan diuresis 2.8
ml/kgBB/jam. Pasien diberikan diet 1200 kkal, terdiri dari nasi biasa 3x300 kcal, snack 2x100
kcal, susu pertumbuhan 2x100 ml. dengan kadar protein 2 gram/kgBB/hari, dan diet rendah garam
1-2 gram selama edema.
Pada perawatan hari ke-2, sembab pada wajah masih ada, demam tidak ada, batuk dan pilek
tidak ada, sesak napas tidak ada. Infus di aff. Minum dibatasi 750 ml/24 jam. Terapi lain
diteruskan. Didapatkan balans/ 24 jam -550 ml dan diuresis 2.5 ml/kgBB/jam. Pada perawatan hari
ketiga, sembab pada wajah berkurang, demam tidak ada, batuk dan pilek tidak ada, sesak napas
tidak ada. Kultur urin steril. Pasien direncanakan pulang kontrol dengan pemberian furosemide
2x10 mg PO, Callos tab 2x1, methylprednisolone 1x16 mg PO, spironolactone 2 x 6.25 mg PO,
amoksisilin syr 3 x 6 ml PO.
Diagnosa akhir : Sindroma nefrotik inisial + T.ISK + Gizi kurang

6. Case Based Discussion
ANALISIS KASUS
Seorang anak perempuan usia 2 tahun 10 bulan dengan status gizi kurang datang dengan
keluhan utama wajah sembab dan keluhan tambahan bengkak pada kedua lengan dan tungkai.
Sejak 1 bulan yang lalu, anak tampak sembab pada wajah. Sembab terutama muncul di pagi hari
dan menghilang di siang hari. Menurut orang tua frekuensi BAK dan pola BAK tidak ada
perubahan dibanding sebelumnya Sejak 2 minggu yang lalu, tampak wajah sembab pada anak
semakin sembab dan tidak menghilang di siang hari. Kedua lengan dan tungkai tampak lebih
bengkak. Perut penderita tampak membesar. Anak dibawa ke RSUD setempat, dirawat 5 hari,
dikatakan kelainan ginjal. Anak dicek urinalisa dan dicek darah, namun hasil pemeriksaan tidak
disertakan. Selama perawatan bengkak berkurang. Anak mendapat obat suntik yang membuat
BAK banyak dan obat pil. Namun orang tua tidak tahu nama pil yang diminum. Sejak 3 hari yang
lalu, anak kembali tampak sembab pada wajah, bengkak pada kaki dan tangan serta perut yang
membesar. Sesak napas tidak ada
Keluhan kelopak mata sembab dan ekstremitas edema disertai adanya perut yang
membesar, perlu dipikirkan adanya kelainan dari renal maupun nonrenal salah satunya kelaian
pada jantung dan hepar. Pada pemeriksaan fisik, tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan
fisik, terdapat edema palpebra, asites dan edema pretibial. Pada kelainan renal, umumnya
disebabkan oleh hypoalbuminemia, cairan akan menempati jaringan ikat longgar seperti pada
palpebral. Sehingga terjadi edema palpebral. Pada pasien sindroma nefrotik, biasanya akan datang
dengan keluhan edema palpebral atau pretibial. Pada kasus yang lebih berat, akan disertai asites,
efusi pleura, dan edema genitalia.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hypoalbuminemia 1.3, hipokalsemia 6.3 mg/dl
(dengan Ca corrected 8 mg/dl). Pada hasil urinalisa didapatkan kesan proteinuria dan T.ISK,
sedangkan hasil kultur urin menunjukkan hasil normal. Pada SN, terjadi kerusakan gromelurus
sehingga terjadi kebocoran protein dan ditemukan proteinuria dan hypoalbuminemia. Dari hasil
urinalisa didapatkan adanya T.ISK namun hasil kultur urin masih steril. Hal ini dapat disebabkan
beberapa faktor salah satunya pengambilan sampel dan riwayat pemberian antibiotik sebelumnya.
Sindroma nefrotik (SN) ditandai dengan proteinuria massif (>40 mg/m2/LPB/jam atau 50
mg/kgBB/hari atau rasio protein/ kreatinin pada urin sewaktu >2 mg atau dipstick ≥+2),
hypoalbuminemia <2.5 gr/dl, edema dan dapat disertai hiperkolesterolemia >200 mg/dl.

7. Case Based Discussion
Pasien dirawat ditatalaksana dengan cairan retriksi ¾ maintenance dengan pemberian
IVFD D5 ½ NS500 ml dalam 24 jam. Tatalaksana injeksi furosemide 3x10 mg iv, IV drip albumin
25% 40 ml habis dalam 4 jam, Callos tab 2x1, methylprednisolone 1x16 mg PO, spironolactone 2
x 6.25 mg PO, amoksisilin syr 3 x 6 ml PO.
Anak dengan manifestasi SN pertama kali, sebaiknya dirawat di RS dengan tujuan
mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diet, penanggulangan edema, memulai
pengobatan steroid dan edukasi orang tua.
Pada pasien dilakukan retriksi cairan karena adanya edema anasarka. Pada pasien diberikan
Biasanya diberikan loop diuretic seperti furosemid 1-3 mg/kgbb/hari, bila perlu dikombinasikan
dengan spironolakton (antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-4mg/kgbb/hari. Pada pasien
diberikan infus albumin 20-25% dengan dosis 1 g/kgbb selama 2-4 jam untuk menarik cairan dari
jaringan interstisial dan diakhiri dengan pemberian furosemid intravena 1-2 mg/kgbb.
Pada pasien terdapat hipokalsemia. Pada pasien SN, hipokalsemia dapat disebabkan oleh
penggunaan steroid jangka panjang yang menimbulkan osteoporosis dan osteopenia serta
kebocoran metabolit vitamin D. Oleh karena itu pada pasien SN yang mendapat terapi steroid
jangka lama (lebih dari 3 bulan) dianjurkan pemberian suplementasi kalsium 250-500 mg/hari dan
vitamin D (125-250 IU).
Terapi inisial pada anak dengan sindrom nefrotik idiopatik tanpa kontraindikasi steroid
sesuai dengan anjuran ISKDC adalahdiberikan prednison 60 mg/m2 LPB/hari atau 2 mg/kgbb/hari
(maksimal 80 mg/hari) dalam dosis terbagi, untuk menginduksi remisi. Dosis prednison dihitung
sesuai dengan berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi badan). Prednison dosis penuh (full
dose) inisial diberikan selama 4 minggu. Bila terjadi remisi dalam 4 minggu pertama, dilanjutkan
dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40 mg/m2 LPB (2/3 dosis awal) atau 1,5 mg/kgbb/hari,
secara alternating (selang sehari), 1 x sehari setelah makan pagi.