Pasien perempuan berusia 16 tahun menderita tuberkulosis resisten obat yang sedang menjalani terapi. Ia mengalami ruam merah di seluruh tubuh selama dua hari yang diduga sindrom Steven Johnson sebagai efek samping dari obat. Pasien dirawat di rumah sakit untuk menghentikan obat-obatan dan mengobati gejala sindrom Steven Johnson. Berbagai konsultasi dilakukan untuk menangani kondisi pasien.

1. Tuberkulosis
Resisten Obat
dengan Steven
Johnson Syndrom
Oleh :
dr. Dya Mulya Lestari
Pembimbing :
DR. dr. Finny Fitry Yani Sp. A (K)
Kasus Sulit

2. I, Pr, 16 tahun,
01.12.22.87
Pasien telah dirawat di Pinere selama
6 hari

3. Irma, Pr, 16 tahun,
01.12.22.87
Pasien telah dikenal menderita Tuberkulosis Resisten
Obat, dan sedang dalam terapi OAT Lini 2 selama 3
minggu
Keluhan Utama :
Ruam merah di seluruh tubuh sejak 2 hari SMRS

4. • Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan
4 bulan
3 Minggu
Batuk berdahak.
Demam.
Berkeringat
terutama malam
hari
Pasien dirawat di RSUP
Dr. M. Djamil selama 2
minggu, mendapatkan
OAT TB RO
Levofloxaxin 1x750
mg, Bedaquilin 1x200
mg, Linizolid 1x450 mg
dan Clofazimin 1x200
mg
Ruam kemerahan
seluruh tubuh, semakin
bertambah banyak
meluas ke leher, dada,
perut, punggung,
tangan dan kaki.
Sulit menelan, luka lecet
di bibir
2 hari
Pasien dilakukan
pemeriksaan Gene
Expert  MTB
Low Detected
Rifampisin
Resistant
Teraba benjolan sebesar
telur puyuh di leher
kanan  dibiopsi
dengan hasil TB
Dirujuk ke RSUP Dr. M.
Djamil Padang
Hasil biopsy KGB
 Kapsul jaringan
ikat terdapat
jaringan nekrosis,
adanya tuberkel
terdiri dari
histiosit-epiteloid,
dan sel Datia
Langhans

5. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat batuk lama, demam lama dan sesak nafas sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
8 tahun yang lalu, ayah pasien menderita TB Paru dan tuntas berobat 9 bulan dan
dinyatakan sembuh
Riwayat Persalinan
Anak lahir spontan pervaginam, ditolong Bidan, berat badan lahir 3400 gram,
langsung menangis.

6. Riwayat Imunisasi
Anak belum pernah mendapatkan imunisasi BCG sejak lahir dan imunisasi disangkal. Anak belum
pernah mendapatkan vaksin Covid-19
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Anak merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara, 2 orang kakak laki-laki, 2 orang kakak perempuan,
dan seorang adik laki-laki.
Anak sudah dapat tengkurap usia 3 bulan, duduk usia 6 bulan, berdiri sendiri usia 11 bulan,
berjalan usia 12 tahun, dan berbicara usia 13 tahun. Kesan : Perkembangan normal
Riwayat Nutrisi
ASI ekslusif sejak lahir – 6 bulan. ASI + Bubur susu usia 6– 12 bulan. Nasi tim usia 12 – 18 bulan.
Makanan keluarga sejak usia 1,5 tahun dengan lauk pauk bervariasi, makan 3x perhari
menghabiskan 1 porsi. Kesan : Asupan makan baik secara kualitas dan kuantitas.

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Sakit sedang
Kesadaran Compos Mentis
Tekanan darah 106/71 mmHg (P50-
P90)
Nadi 90 x/menit
Suhu 37 C
Pernafasan 22 x/menit
Sianosis Tidak ada
Edema Tidak ada
Ikterik Tidak ada
Anemia Tidak ada
Tinggi badan 158 cm
Berat badan 48kg
BB/U 87,2 %
TB/U 96 %
BB/TB 104 %
Kesan : Gizi Baik

8. PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Teraba hangat, tampak makula eritem di seluruh badan, wajah,
tangan dan kaki
Kelenjar Getah Bening : Teraba pembesaran KGB coli dextra diameter 2,5 cm
Kepala : Bulat, simetris, terdapat makula eritem kemerahan di wajah
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Edema palpebra tidak ada, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor 3 mm/3 mm
Hidung : Nafas cuping hidung tidak ada
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah, pada bibir terdapat luka
berkrusta
Leher : Teraba perbesaran KGB coli dextra diameter 2,5 cm

9. PEMERIKSAAN FISIK
Thorax : Inspeksi : Bentuk dada normochest, gerakan dada simetris, retraksi tidak ada
: Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri
: Perkusi : Sonor semua lapang paru
: Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Jantung : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari media LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung 1-2 regular, bising jantung tidak ada
Abdomen : Inspeksi : distensi tidak ada
: Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
: Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
: Auskultasi: bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema tidak ada.
Ruam kemerahan (macula eritem) di seluruh badan, wajah, tangan dan kaki, ada
beberapa bagian vesikel berisi air

10. Ro Thorax
Trakea tampak di tengah
Tampak infiltrate dikedua lapang paru
Sinus costofrenikus lancip
Kesan : Susp Bronkopneumonia

11. EKG

12. Daftar masalah :

13. Diagnosis Kerja
• Tuberkulosis Resisten Obat
• Susp Steven Johnson Syndrome

14. • Diet : ML TKTP 2000 kkal
• Stop semua obat
Tata Laksana
Rencana:
• Periksa DK
• Periksa Bilirubin, SGOT, SGPT
• Periksa Ureum, Kreatinin
• EKG
• Konsul Bagian Pulmonologi
• Konsul Bagian Kulit
• Konsul Bagian Farmakologi Kedokteran
• Konsul Subbagian Alergi dan Imunologi Anak
• Konsul Subbagian Nutrisi dan Penyakit Metabolik

15. Pemantauan
Follow up hari 1-2 (8-9 Januari 2022)

16. Darah 8 Januari 2022
Hb 12,3 gr/dl
Leukosit 9.130 /mm3
Trombosit 219.000 /mm3
Ht 38 %
Eritrosit 5,10 juta/µL
Retikulosit 0,80 %
MCV 75 fL
MCH 24 pg
MCHC 32 %
Diff count 0/0/0/65/23/12
Kesan :
Hasil laboratorium dalam batas normal.
Belum ada tanda-tanda gangguan faal hepar.
Hasil Pemeriksaan Labororatorium
:
Darah 8 Januari 2022
Bil. Total 0,4 mg/dl
Bil. Direk 0,2 mg/dl
Bil. Indirek 0,2 mg/dl
SGOT 22 U/L
SGPT 13 U/L
Ureum 15 mg/dl
Creatinin 0,5 mg/dl

17. Pemantauan
Follow up hari 1-2 (8-9 Januari 2022)

18. Klinis Pasien

19. Pemantauan
Follow up hari 3-4 (10-11 Januari 2022)

20. Pemantauan
Follow up hari 3-4 (10-11 Januari 2022)

21. Konsultasi Bagian Kulit
WD/ Sindrom Steven Johnson ec Susp Levofloxaxin dd/ Obat TB
Anjuran :
- Stop obat tersangka
- Berikan Dexametason 3x5 mg iv, Ranitidin 2x1 amp, Kompres di bibir NaCl
0,9% 2x sehari pada luka lecet, Gentamicin (sesuai dengan dosis anak)
- Periksa ureum, creatinine, SGOT, SGPT, AGD, GDR

22. Konsultasi Bagian Pulmonologi
WD/ TB Paru MDR dalam terapi, SSJ
Anjuran :
- Atasi SSJ
- Rencana desentisasi ulang

23. Konsultasi Subbagian Alergi dan Imunologi Anak
WD/ Drug erupsi
Anjuran :
- Stop pemberian OAT
- Bila lesi terasa gatal, dapat diberikan antihistamin

24. Konsultasi Subbagian Nutrisi dan Penyakit Metabolik
Anak
WD/ Gizi baik, Feeding difficulties
Anjuran :
- Anak sulit untuk menelan jenis makanan bubur atau nasi lunak 
Ensure 8x225 cc (1440 kkal = 80% dari RDA)

25. Klinis Pasien

26. Pemantauan
Follow up hari 5-6 (12-13 Januari 2022)

27. Pemantauan
Follow up hari 5-6 (12-13 Januari 2022)

28. Klinis Pasien

29. Masalah

30. Rencana
Selanjutnya

31. DISKUSI KASUS

32. DEFINISI TB RO Berdasarkan Uji Kepekaan Obat

33. Terduga TB RO Anak
Adalah anak bergejala TB dengan minimal salah satu kondisi berikut:

34. KONFIRMASI BAKTERIOLOGIS
Mikroskopik Kultur/ Uji kepekaan Obat Line Probe Assay Xpert
LOD: 10,000cfu/ml 10-100cfu/ml 5000- 10,000 cfu/ml 150cfu/ml
ULTRA 10cfu/ml

35. Tindak Lanjut Hasil Diskordan
• Hasil akhir : Bukan TB, kemungkinan
MOTT atau cemaran BTA lingkungan
TCM negatif, mikroskopis positif
• Obati sesuai hasil TCM
• Kemungkinan biakan negatif
pada pasien yang telah diobati
TCM positif biakan negatif
• Obati sesuai hasil TCM
• Kemungkinan sensitif palsu di MGIT
• Sangat jarang adanya resistan palsu di
TCM, terutama terjadi pada kelompok
prevalensi TB RO rendah, pada hasil
Mtb detected very low.
TCM Rifampisin Resisten, DST
Rifampisin Sensitif
• Obati sesuai hasil biakan
• Kemungkinan positif palsu karena
kontaminasi silang atau transcription error
• Jika pasien telah diobati sesuai kondisi
klinis, evaluasi pengobatan
TCM negatif, biakan positif
• Obati sesuai hasil DST
• Hasil sensitif palsu sangat jarang (1-
5%)  lokasi mutasi berada di luar
regio rpoB
TCM Rifampisin Sensitif, DST
Rifampisin Resisten

36. Alur
diagnosis
dan tata
laksana TB
RO pada
anak
(dalam Bab TB RO
pada Anak di Juknis
Tata Laksana TB RO
revisi tahun 2018)

37. SIDE EFFECTS OF DRUGS USED
FOR TREATMENT OF MDR-TB IN CHILDREN
(Mukherjee, Lodha, and Kabra, 2017)
9/27/2023

38. Type of adverse event Likely culprit drugs Identification Management
Diarrhea PAS Clinically Split dose of granules to give small doses throughout day;
Reduce dose;
Consider loperamide.
Neuropsychiatric
problems
INH, OFX, LVX, MFX,
TZD, CS
Seizures, headache,
behaviour changes, sleep
disturbances
Verify correct doseing;
Stop likely culprit drug;
If smptoms persist, reintroduce and stop next most likely drug;
If symptoms severe or persistent, stop all likely drugs or reduce dose.
Joint problems PZA, OFX, LVX, MFX Clinically Verify correct dosing;
Consider reducing dose/stopping possible culprit drug;
Consider trial of allopurinol
Painful injection sites AMk, KM, CM Clinically Add local anesthetic to drug in equal volumes;
Vary sile of injection on a daily basis;
Consider stopping injection and adding DLM;
If severe, consider splitting dose and giving half into two different
sites.
QTc prolongation BDQ, MFX, CFZ, DLM Monthly assessment by ECG
Fainting, racing heart, and
severe chest pain
A QTc interval is considered
prolonged if it is > 500msec
or if it is > 50msec and the
patient has symptoms
Repeat the ECG;
Check electrolytes, repeat as needed;
Review ancillary drugs to see if any prolong the QTc interval; if so, stop
likely culprit drug;
Check thyroid;
Discontinue MFX and reassess; if still prolonged, discontinue CFZ or
BDQ.
Skin pigmentation/
discoloration
CFZ Skin turns a darker brown or
orange color while on the
medication, and may also
become very dry
Reassure patient that this will improve 2-3 months after treatment
stops and skin will return to normal color
(Furin et al., 2016)

39. Type of adverse
event
Likely culprit drugs Identification Management
Hepatotoxicity INH, PZA, RIF, THA,
Bedaquiline (BDQ), PAS,
Clofazimine (CFZ),
Delamanid (DLM)
Tender liver, visible jaundice Stop all drugs;
Wait for liver function to return tonormal;
Re-introduce drugs one
Visual problems EMB, LZD Regular testing with Ishihara
Chart
Stop EMB or substitute for alternative drug.
Hearing problems AMK, KM, CM Identified through audiometry
or problems in communication
Consider stopping the injectable drug, substituting for an
alternative drug such as delamanid, reducing dose or
increasing dose interval.
Thyroid dysfunction THA, PAS Regular blood testing, clinical
hypothyroidism or goitre
Consider thyroxine supplementation (0.05mg daily) if (a)
clinical hypothyroidism, or (b) raised TSH and decreased fT4;
If raised TSH and normal fT4 repeat test in 1 month.
Renal impairment AMK, KM, CM Regular blood testing,
symptoms of high potassium
If creatinine rises or potassium is elevated, stop injectable,
substitute for alternative drug, dose three times a week or
reduce dose.
Severe rash (SJS) Any drug Severe rash, peeling mucus
membranes, child unwell
Stop all drugs;
Wait until clinical condition has improved;
Re-introduce drugs one-by-one sequentially, every 2 days ,
monitoring clinically
Nausea and vomiting THA, EMB, PAS Clinically Consider separating the dosing of THA from the other drugs
by giving it in the evening;
Consider reducing the dose of THA and building the dose up
to full dose over 2 weeks
Peripheral
neuropathy
INH, LZD Clinically Give or increase pyridoxine;
If persistent or severse, stop INH
(Furin et al., 2016)

40. Drug Eruption

41. Diagnosis dan Tatalaksana
Darah rutin,
Fungsi Hepar,
Fungsi Ginjal,
Urinalisis
Pada pasien
masih dalam
batas normal

42. Diagnosis dan Tatalaksana

43. Tatalaksana untuk
pasien ini :
STOP OAT ?
Ganti dengan
jenis OAT lain
?
Berikan
Kortikosteroid
?
Desensitisasi
ulang ?